Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı, KONYA 2

Transkript

1 Araştırma ANKEM Derg 2017;31(1):1-6 doi: /ankem YILLARI ARASINDA KONYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NDE KAN KÜLTÜRÜNDEN İZOLE EDİLEN STAPHYLOCOCCUS AUREUS SUŞLARININ ANTİMİKROBİYAL AJANLARA DUYARLILIKLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ* Şerife YÜKSEKKAYA 1, Ayşegül OPUŞ 1, Hülya İREN GÜVENÇ 2, Meral KAYA 1, Oya AKKAYA 1, Asuman GÜZELANT 1, Muhammet Güzel KURTOĞLU 1 1 Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı, KONYA 2 Batman Bölge Devlet Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı, BATMAN ÖZET Kan dolaşımı infeksiyonları yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir. Staphylococcus aureus kan dolaşımı infeksiyonlarına en sık sebep olan etkenlerden biridir. Kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmaların sıklığının ve antibiyotik duyarlılıklarının değerlendirilmesi klinisyenlere hastaların ampirik tedavisine ilişkin bilgiler sağlayabilmektedir. Bu çalışmada kan dolaşımı infeksiyonlarından izole edilen S.aureus suşlarının antimikrobiyal duyarlılıkları araştırılmıştır. Kan kültürleri BACTEC 9240 (Becton Dickinson, USA) otomatize kan kültürü cihazında yapılmıştır. İdentifikasyon ve antimikrobik duyarlılık testleri için Phoenix-100 (Becton Dickinson, USA) kullanılmıştır. Antibiyotik duyarlılıkları Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) önerileri doğrultusunda değerlendirilmiştir. Beş yıllık dönem süresinde izole edilen 409 S.aureus suşunun % 33 ü metisilin dirençli olarak bulunmuştur. Metisilin dirençli S.aureus (MRSA) suşlarının trimetoprim-sülfametoksazol, gentamisin, eritromisin, tetrasiklin, klindamisin ve rifampisin duyarlılık yüzdeleri sırasıyla % 74.3, % 36, % 16.6, % 41, % 37.2, % 48.6 olarak bulunmuştur. Metisilin duyarlı S.aureus (MSSA) suşlarının ise trimetoprim-sülfametoksazol, gentamisin, eritromisin, tetrasiklin, klindamisin ve rifampisin duyarlılık oranları sırasıyla % 89, % 73.8, % 59.7, % 74, % 66, % 76.6 olarak bulunmuştur. Kontrolsüz antibiyotik kullanımı direnç gelişimini arttırmaktadır. Akılcı antibiyotik kullanımı farkındalığının oluşturulması ve her merkezin kendi direnç profilini periyodik olarak değerlendirip ilgili komitelerle paylaşması direnç gelişimini önleyici unsurlardan olacaktır. Anahtar sözcükler: antibiyotik direnci, kan kültürü, metisilin dirençli Staphylococcus aureus SUMMARY Evaluation of Antimicrobial Susceptibility of Staphylococcus aureus Strains Isolated from Blood Cultures in Konya Training and Research Hospital Between the Years Bloodstream infections have high morbidity and mortality rates. Staphylococcus aureus is one of the most common causes of bloodstream infections. Evaluation of frequency of microorganisms isolated from blood cultures and antibiotic susceptibility can provide clinicians with relevant infomation for the emprical treatment of patients. In this study, antimicrobial susceptibility patterns of S.aureus strains isolated from bloodstream infections have been evaluated. Blood cultures were performed with automated system; BACTEC 9240 (Becton Dickinson, USA). Phoenix-100 (Becton Dickinson-USA) automated system were used for identification and antimicrobial susceptibility. Susceptibility was determined using the CLSI interpretive criteria. During a period of five years, a total of 409 isolates of S.aureus were evaluated and 33 % were found methicillinresistant. The susceptibility rates of trimethoprim-sulfamethoxazole, gentamycin, erythromycin, tetracycline, clindamycin and rifampin in methicillin-resistant strains were 74.3 %, 36 %, 16.6 %, 41 %, 37.2 %, 48.6 % respectively. The susceptibility rates of trimethoprim-sulfamethoxazole, gentamycin, erythromycin, tetracycline, clindamycin and rifampin in methicillinsuscebtible strains were 89 %, 73.8 %, 59.7 %, 74 %, 66 %, 76.6 % respectively. The uncontrolled use of antibiotics increase the development of antimicrobial resistance. The creation of rational antibiotic use awareness and periodically evaluation of their own resistance profiles for each center and share with related committees would be the preventive factors against resistance development. Keywords: antibiotic resistance, blood culture, methicillin-resistant Staphylococcus aureus İletişim adresi: Şerife Yüksekkaya. Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı, KONYA Tel: (0312) /2086 e-posta: serife.yuksekkaya@gmail.com Alındığı tarih: ; Yayına kabul: Eurasia Congress of Infectious Diseases (EACID) kongresinde sunulmuştur. Poster No:324 (24-27 Eylül 2014, Belgrad) 1

2 Ş. Yüksekkaya ve ark. GİRİŞ Kan dolaşımı infeksiyonları hızlı tanı, etkenin izolasyonu ve antimikrobiklere duyarlılığının belirlenerek etkin tedavinin düzenlenmesi ile mortalite oranlarının azaldığı klinik tablolardır (5,13). Amerika Birleşik Devletleri verilerine göre hastaneye yatış sebepleri arasında kan dolaşımı infeksiyonları % 0.13 ile % 1.45 oranında görülmekte ve bu nedenle yılda yaklaşık hasta ölmektedir (24). Staphylococcus aureus kan dolaşımı infeksiyonlarının önemli nedenlerinden birisidir ve tedaviye rağmen eşlik eden komplikasyonlar nedeniyle % oranında mortalite görülmektedir (3,11,12). S. aureus bakteriyemisi için önemli kaynaklar olarak intravasküler kateterler, pnömoni, yumuşak doku infeksiyonları, cerrahi girişimler ve üriner sistem sayılmaktadır (12). S.aureus larda antibiyotik direnci sülfonamid grubu antibiyotiklerle başlamış günümüzde yeni kullanıma giren linezolide kadar uzanmıştır. S.aureus infeksiyonlarında 1940 lı yıllarda penisilinin kullanılmasıyla oldukça dramatik bir azalma olmuştur. Ancak kısa bir süre sonra penisilinaz enzimi üreten izolatların ortaya çıkmasıyla penisilin direnci görülmeye başlamıştır (15) lerde eritromisin ve tetrasiklin direnci tespit edilmiş ve ardından 1961 de metisilin dirençli S.aureus (MRSA) tanımlanmıştır (11,19). S.aureus suşlarında antibakteriyel direnç ve MRSA yüzdeleri yıllar içerisinde değişebilmektedir. Her merkezin direnç durumunu ve MRSA sıklığına ilişkin verilerini tespiti ve düzenli olarak izlemesi ampirik tedavi düzenlerken klinisyenlere ışık tutacaktır. Bu amaçla çalışmamızda hastanemizde yatan hastaların kan kültürlerinden izole edilen S.aureus suşlarının yıllara göre dağılımı ve tedavide kullanılan antibiyotiklere duyarlılık yüzdelerinin belirlenmesi planlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde tarihleri arasında yatan hastaların kan kültürlerinden izole edilen toplam 409 suş retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Laboratuvarımıza uygun kan kültürü şişesinde gönderilen örnekler BACTEC 9240 (Becton Dickinson, Diagnostik Instrument System, Spark, USA) tam otomatize kan kültürü cihazında inkübe edilmiştir. Üreme sinyali veren şişelerden Eozin Metilen Mavisi (EMB) ve % 5 koyun kanlı agar besiyerlerine ekim yapılmıştır. Tüm petriler aerop ortamda 35±2 C de saat inkübe edilmiştir. İzole edilen bakterilerin konvansiyonel yöntemlerle (Gram boyama, katalaz ve koagülaz testleri) temel özellikleri belirlendikten sonra identifikasyonları Phoenix-100 (Becton Dickinson, Diagnostik Instument System, Spark, USA) kullanılarak yapılmıştır. Antibiyotik duyarlılıkları Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) kriterleri doğrultusunda Phoenix-100 otomatize sistemi ile belirlenmiştir (2). BULGULAR Beş yıllık dönem süresinde izole edilen 409 S.aureus suşunun 136 sı (% 33.2) MRSA olarak bulunmuştur. MRSA izolatlarının % 48 si yoğun bakım ünitesinde, % 47 si dahili klinikler ve % 5 i cerrahi kliniklerde yatan hastalardan izole edilmiştir. MRSA yüzdeleri 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 yıllarında sırasıyla % 33.3, % 18.6, % 23.2, % 23.1, 2

3 yılları arasında Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde kan kültüründen izole edilen Staphylococcus aureus suşlarının antimikrobiyal ajanlara duyarlılıklarının değerlendirilmesi % 34.4 olarak tespit edilmiştir (Şekil 1). Metisiline duyarlı 273 S.aureus (MSSA) suşunun % 43 ü yoğun bakım ünitesinde, % 48 i dahili klinikler ve % 9 u cerrahi kliniklerde yatan hastalardan izole edilmiştir. Kan kültüründen izole edilen S.aureus suşlarında vankomisin, teikoplanin ve linezolid direnci görülmemiştir. Trimetoprimsülfametoksazol, gentamisin, eritromisin, tetrasiklin, klindamisin ve rifampisinin 5 Şekil 1. MRSA suşlarının yıllara göre dağılımı (%). Şekil 2. MRSA suşlarının yıllara göre antimikrobiyal duyarlılık durumlarının dağılımı (%). Şekil 3. MSSA suşlarının yıllara göre antimikrobiyal duyarlılık durumlarının dağılımı (%). DA: Klindamisin, SXT: Trimetoprim-sülfametoksazol,GN: Gentamisin, E: Eritromisin, TE: Tetrasiklin, RF:Rifampisin yıllık süreçteki ortalama duyarlılık yüzdeleri MRSA izolatlarında sırasıyla % 74.3, % 36, % 16.6, % 41, % 37.2, % 48.6 iken (Şekil 2); MSSA suşlarında % 89, % 73.8, % 59.7, % 74, % 66, % 76.6 olarak bulunmuştur (Şekil 3). TARTIŞMA S.aureus kan dolaşımı infeksiyonu etkeni olan önemli mikroorganizmalardan biridir (1,3). Kan kültürlerinden izole edilen Gram pozitif mikroorganizmaların içinde S.aureus yüzdesini Duman ve ark. (6) % 7, Çetin ve ark. (4) % 8.9 olarak tespit etmişlerdir. Kızılarslanoğlu ve ark. (12) MRSA bakteriyemisi için en önemli risk faktörlerini eşlik eden başka bir infeksiyonun varlığı, daha önce herhangi bir infeksiyonun geçirilmiş olması ve vasküler kateter varlığı olarak belirlemişlerdir. Çoklu antibiyotik dirençli mikroorganizmaların giderek yayılması sonucunda bu mikroorganizmaların etken olduğu infeksiyonların tedavisinde ciddi sorunlar yaşanmaktadır (15). MRSA infeksiyonlarının hastane yatış maliyetleri MSSA infeksiyonları ile ilişkili olanlardan daha fazladır bunun yanında hastaya ve topluma dolaylı maliyetler içeren daha geniş ekonomik etkileri de vardır. MRSA infeksiyonunun mortalite ve morbidite riskini arttırdığını gösteren kanıtlar bulunmaktadır (11,12). Prevalansı ülkeden ülkeye farklılık göstermekle birlikte MRSA tüm dünyada yaygın olarak görülmektedir. MRSA prevalansı Kuzey Avrupa ülkelerinde % 1 in altında görülürken bu oran Güney Avrupa ülkelerinde, Amerika da ve bazı Asya ülkerinde % 50 lere ulaşmıştır (16). Ülkemizin verilerinin de yer aldığı ARMed prevalans çalışmasında 2003, 2004 ve 2005 yıllarında kan kültüründe üreyen S.aureus izolatların- 3

4 Ş. Yüksekkaya ve ark. da MRSA yüzdeleri sırasıyla % 43, % 40, % 35 olarak tespit edilmiştir (19). Türkiye European Antimicrobial Resistance Surveilance System (EARSS) verilerine göre kandan izole edilen MRSA oranlarının 2003 te % 46.6 dan 2009 da % 32 ye düştüğü görülmektedir (9). Türkiye Halk Sağlığı Kurumunun 55 laboratuvarın katılımıyla başladığı Ulusal Antimikrobiyal Direnç Surveyans Sistemi (UAMDSS) 2011 yılı raporunda MRSA oranı % 31.5 olarak bildirilmiştir (20). On iki laboratuvarın eklenmesi ile devam eden UAMDSS 2012 ve 2013 yıllık raporlarına göre MRSA yüzdeleri sırasıyla % 25 ve % 26.9 olarak daha düşük tespit edilmiştir (21,22). Ulusal verilerimiz değerlendirildiğinde kan kültüründen izole edilen MRSA yüzdelerinin % 25 ile % 38 arasında olduğu görülmekle beraber daha düşük (% 8.9) ve daha yüksek (% 66) bulunmuş çalışmalarda vardır (1,3,4,5,7,8,10,13,14,24). İlimizde daha önce yapılan çalışmalarda MRSA yüzdeleri % 48.2 ve % 42.5 olarak tespit edilmiştir (18,19). Çalışmamızda ise yılları arasında izole edilen MRSA yüzdeleri sırasıyla % 33.3, % 18.6, % 23.2, % 23, % 34.4 olarak saptanmıştır. Hastanemizde MRSA yüzdelerinde önce azalma görülürken 2013 te tekrar bir artış gözlenmiştir. Hastane infeksiyonlarını önleme kapsamında yapılan eğitimler ve kontrol önlemlerinin başarılı uygulanması MRSA yüzdelerinin azalmasını sağladığı düşünülmektedir. Ancak 2013 yılında görülen yeniden artış eğilimi zaman içinde eğitimlerin personel üzerideki etkisini kaybettiğini bu nedenle eğitimleri dinamik tutulması ve hastane infeksiyon kontrol önlemlerinin daha ciddi takip edilmesi gerektiğini düşündürmüştür. Çoklu ilaç direnci göstermesi nedeniyle önemli bir patojen olan MRSA tüm betalaktam antibiyotiklerin yanında linkozamid, makrolidler ve aminoglikozidlere karşı da direnç göstermektedir (15). MRSA bakteriyemilerde başarılı klinik cevapların alınmasında en önemli faktörler erken tanı, hızlı ve uygun antibiyotik tedavilerinin başlanmasıdır (12). Kandaki etkenlerin hızlı tanımlanması için geliştirilen otomatize sistemler yaygın olarak kullanılmaktadır (13). Stafilokoklarda artan metisilin direnci nedeniyle tedavide glikopeptidler yaygın olarak kullanılmaktadır yılında bir diyaliz hastasından ilk vankomisin dirençli S.aureus izole edilmiştir sonrasında da farklı merkezlerden raporlanmaya devam etmiştir (15,23). Vankomisinin bakterisidal etkisinin geç sağlanması gibi kullanımını sınırlayan bazı faktörler yeni antibiyotiklere ihtiyaç duyurmuştur (11,23). Yeni ilaçlardan oksazolidon grubunun ilk temsilcisi olan linezolide karşı direnç bildirilen çalışmalar vardır (8,23). UAMDSS 2011 yıllık raporunda MRSA izolatlarında vankomisin direnci saptanmamış ancak % 2.3 oranında linezolid direnci bildirilmiştir (20). Ancak takip eden yıllık raporlarda, ülkemizin verilerinin yer aldığı bazı yayınlarda ve çalışmamızda her iki ilaca da direnç tespit edilmemiştir (1,3,8,10,18,19,21,22). Makrolid grubu antibiyotikler stafilokokların etken olduğu infeksiyonların tedavisinde kullanılmaktadır. İlimizde yapılan çalışmalarda MRSA izolatlarında % 29 ve % 12, MSSA izolatlarında ise % 87 ve % 94 duyarlılık bulunmuştur (18,19). Çalışmamızda eritromisin duyarlılığı MRSA izolatlarında % 16.6 ile uyumlu, MSSA izolatlarında ise % 59.7 ile daha düşük duyarlılık yüzdesi tespit edilmiştir. Yıllar içinde eritromisin duyarlılık yüzdeleri incelendiğinde dalgalanmalar olduğu saptanmıştır. S.aureus infeksiyonların tedavisinde tercih edilebilecek diğer bir ilaç olan trimetoprim- 4

5 yılları arasında Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde kan kültüründen izole edilen Staphylococcus aureus suşlarının antimikrobiyal ajanlara duyarlılıklarının değerlendirilmesi sülfametoksazolün direnç yüzdeleri ülkemizde yapılan farklı çalışmalarda % 1-74 arasında raporlanmıştır (1,8,10). Çalışmamızda MRSA izolatlarında % 74.3 MSSA izolatlarında ise % 89 duyarlılık yüzdeleri tespit edilmiştir. MRSA ve MSSA izolatlarında vankomisin ve linezolidden sonra en etkin antibiyotik trimetoprimsülfametoksazol bulunmuştur. Ancak trimetoprim-sülfametoksazol duyarlılık yüzdelerinde son iki yılda düşüş tespit edilmiştir. Ayrıca birçok çalışmada da olduğu gibi trimetoprim-sülfametoksazol dışındaki antibiyotiklerde MSSA suşlarında MRSA suşlarına göre belirgin olarak daha yüksek duyarlılık yüzdeleri elde edilmiştir. Rifampisin stafilokoklar üzerinde bakterisidal etkiye sahiptir. Antimikrobiyal etkisini DNA bağımlı RNA polimerazın β alt birimini inhibe ederek gösterir. Rifampisin uzamış bakteriyemili hastalarda, yan etkileri göz önünde bulundurularak önerilebilmektedir (17). Direnç gelişimi nedeniyle monoterapide kullanımı önerilmeyen rifampisinin MRSA suşlarında direnç yüzdesi, Malatya da yapılan bir çalışmada % 80 le yüksek, İzmir de Güngör ve ark. nın (8) bir çalışmasında % 23 le daha düşük yüzdelerde sapanmıştır (10). UAMDSS 2011 yıllık raporunda MRSA izolatlarında % 65 rifampisin direnci bildirilmiştir (20). Çalışmamızda MRSA izolatlarında % 48.6, MSSA izolatlarında ise % 76.7 duyarlılık tespit edilmiştir. Değerlendirme yaptığımız beş yıllık dönemde ilk yıllarda rifampisin duyarlılık yüzdelerinde artış ardından düşüş görülmüştür. Kan kültüründen izole edilen MRSA suşlarında gentamisin ve klindamisin direnç yüzdeleri İzmir de yapılan bir çalışmada % 84, % 70 saptanırken Gürsoy ve ark. (10) % 70, % 50 olarak tespit etmişlerdir (8). Çalışmamızda duyarlılık yüzdeleri sırasıyla MRSA suşlarında % 36, % 37, MSSA suşlarında ise % 73.8, % 66 olarak bulunmuştur. MRSA izolatlarında daha belirgin olmakla birlikte gentamisinin duyarlılık yüzdelerinin yıllar içinde arttığı görülmüştür. Bu artışın hastanemizde gentamisinin stafilokokal infeksiyonların tedavisinde öncelikle tercih edilen ilaç olmamasından kaynaklandığı düşünülmüştür. Klindamisin duyarlılık yüzdelerinin MRSA izolatlarında analiz edilen dönemde iniş-çıkışlar gösterdiği tespit edilmiştir. Tedavi seçenekleri oldukça az olan MRSA bakteriyemileri özellikle yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda önemini korumaktadır. Kontrolsüz antibiyotik kullanımı direnç gelişimini arttırmaktadır. Çalışmamızda beş yıllık dönemde MRSA sıklığı ve S.aureus suşlarında antibiyotik duyarlılık yüzdelerinde görülen dalgalanmalar direnç sürveyansının düzenli takibinin önemini göstermektedir. KAYNAKLAR 1. Altınöz Aytara A, Öksüz Ş, Şahin İ, Öztürk CE, Avcıoğlu F. Kan kültürlerinden izole edilen Staphylococcus aureus suşlarında antibiyotiklere direnç, ANKEM Derg 2013;27(2): Clinical and Laboratory Standards Institute: Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, M02-A10, CLSI, Wayne, PA (2009). 3. Çelik C, Bakıcı MZ, Göze MG, Engin A, Kaya H. Kan akımı infeksiyonlarından izole edilen Staphylococcus aureus suşlarında antimikrobiyal direnç paterni, Genel Tıp Derg 2013;23(4): Çetin F, Mumcuoğlu İ, Aksoy A, Gürkan Y, Aksu N. Kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antimikrobiyal duyarlılıkları, Turk Hij Den Biyol Derg 2014;71(2): Çetinkol Y, Özenç Çakır FÖ, Enginyurt Ö. 5

6 Ş. Yüksekkaya ve ark. Kan kültürlerinden izole edilen Staphylococcus aureus suşlarında metisiline direncin yıllara göre değişimi, ANKEM Derg 2013;27(1): Duman Y, Kuzucu Ç, Çuğlan SS. Kan Kültürlerinden İzole edilen bakteriler ve antimikrobiyal duyarlılıkları, Erciyes Tıp Derg 2011;33(3): Dündar D ve Sönmez Tamer G. Klinik örneklerden izole edilen Staphylococcus aureus suşlarının antimikrobiyal duyarlılıkları: üç yıllık değerlendirme, ANKEM Derg 2009;23(1): Güngör S, Karaayak Uzun B, Gülyurtsever S, Baran N. Kan kültürlerinden izole edilen Staphylococcus aureus suşlarında antibiyotiklere direnç, ANKEM Derg 2012;26(4): Gülmez D. Bakterilerde saptanan yeni direnç mekanizmalarının yansımaları, ANKEM Derg 2013;27(3): Gürsoy NC, Ersoy, Günay S, Kuzucu Ç. Kan kültürlerinden izole edilen Staphylococcus aureus suşlarının antibiyotiklere direnç durumlarının değerlendirilmesi, ANKEM Derg 2009;23(1): Ippolito G, Leone S, Lauria FN, Nicastri E, Wenzel RP. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: the superbug, Int J Infect Dis 2010;14 (Suppl 4):S Kızılarslanoğlu MC, Sancak B, Yağcı S, Hasçelik G, Ünal S. Metisiline dirençli Staphylococcus aureus bakteriyemisinin incelenmesi ve vankomisin MİK değerlerine göre prognozun karşılaştırılması: son on yıllık deneyim, Mikrobiyol Bul 2013;47(2): Mehli M, Gayyurhan ED, Zer Y, Akgün S, Özgür Akın FE, Balcı İ. Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları, İnfeksiyon Derg 2007; 21(3): Özkaya E, Tümer S, Kirişci Ö, Çalışkan A, Erdoğmuş P. Son iki yılda Kahramanmaraş Necip Fazıl Şehir Hastanesi nde kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıklarının değerlendirilmesi, Turk Hij Den Biyol Derg 2015;72(2): Sancak B. Staphylococcus aureus ve antibiyotik direnci, Mikrobiyol Bul 2011;45(3): Sancak B. MRSA direnç mekanizmaları: dünyada ve Türkiye de epidemiyolojisi, ANKEM Derg 2012;26(Ek 2): Riedel DJ, Weekes E and Forrest GN. Addition of rifampin to standard therapy for treatment of native valve infective endocarditis caused by Staphylococcus aureus, Antimicrob Agent Chemother 2008;52(7): Tuncer İ, Kalem F, Çoşar M, Arslan U. Antibiotic susceptibility of Staphylococcus aureus strains isolated from bloodstream infectıons. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2009;39(1-2): Türk Dağı H, Arslan U, Tuncer İ. Kan kültürlerinden izole edilen Staphylococcus aureus suşlarının antibiyotiklere duyarlılıkları, ANKEM Derg 2011;25(2): Ulusal Antimikrobiyal Direnç Surveyans Sistemi, 2011 Yılı Yıllık Raporu, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Sağlık Bakanlığı Ankara, (2011) Ulusal Antimikrobiyal Direnç Surveyans Sistemi, 2012 Yılı Yıllık Raporu, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Sağlık Bakanlığı Ankara, (2012) Ulusal Antimikrobiyal Direnç Surveyans Sistemi, 2013 Yılı Yıllık Raporu, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Sağlık Bakanlığı Ankara,(2013) Ünal S. MRSA problemi. ANKEM Derg 2009;23(Ek 2): Yılmaz S, Gümral R, Güney M ve ark. İki yıllık dönemde kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkların değerlendirilmesi, Gülhane Tıp Derg 2013;55(4):