Hepatit Delta Virüs Seroprevalans : Rutin Laboratuvar Test Çal flmalar n n Önemi

Hepatit Delta Virüs Seroprevalans : Rutin Laboratuvar Test Çal flmalar n n Önemi Alpay AZAP 1, Hüseyin POLAT 1, Osman MEM KO LU 1, Serhat B RENGEL 1, Çi dem KADER 1, Emin TEKEL 1 1 Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal, ANKARA ÖZET Çal flmada, hepatit B virüsü (HBV) ile anlam kazanan ve do ada yaln zca insanda bulunan hepatit delta virüsü (HDV) ne ait, 17 y ll k (1987-2003) ELISA Laboratuvar kay tlar retrospektif olarak incelenmifl ve istatistiksel analizleri yap lm flt r. nceleme sonucunda HBsAg pozitif olan 8959 hastan n 635 (%7.1) i HDV pozitif olarak tespit edildi. Anti-delta pozitif hastalar n 456 (%71.8) s n n erkek, 179 (%28.2) unun kad n oldu u görüldü. Her iki cinsiyet grubunda görülme s kl s ras yla %8.1 ve %6.6 idi. Cinsiyetler aras ndaki görülen bu fark istatistiksel analiz sonucunda anlaml (risk oran (RR): 1.06; p= 0.03) bulundu. HDV pozitif hastalar 0-17 yafl ve 18 yafl ve üzeri olarak iki gruba ayr larak incelendi, her iki grupta s ras yla 87 (%13.7) ve 548 (%86.3) hasta oldu u görüldü. HBV- HDV koinfeksiyonu görülme s kl %3.5 (18 olgu) olarak tespit edildi. Hastanelerde rutin yap lan tetkiklerin kay tlar n n epidemiyolojik verileri de içerecek flekilde düzenli olarak tutulmas n n, saklanmas n n ve istatistiksel analizlerinin yap lmas n n hastal klar n seroprevalans hakk nda klinisyenlere fl k tutaca kan s nday z. Anahtar Kelimeler: Hepatit delta virüsü, seroprevalans, koinfeksiyon, ELISA. SUMMARY Seroprevalence of Hepatitis D Virus Derived from Routine Laboratory Test Results Hepatitis D virus (HDV; delta agent) is a blood-borne defective RNA virus that causes hepatitis only in association with hepatitis B virus (HBV). Like HBV, prevalence rates vary from region to region. In this study, HDV antibody testing records of our ELISA Laboratory between 1987-2003 were evaulated retrospectively. Six-hundred and thirtyfive (7.1%) of 8959 HBsAg positive samples were found to be anti-hdv antibody positive. Of these 635 patients, 456 (71.8%) were male and 179 (28.2%) were female. The difference between two genders were statistically significant (RR: 1.06; p= 0.03). Five hundred and fourty-eight (86.3%) of 635 patients were older than 17 years old and the remaning 87 (13.7%) were 0-17 years old. HBV-HDV co-infection was detected in 18 (3.5%) patients. This study offers useful epidemiologic information by the help of the data which were recorded during routine tests. In conclusion, demographic characteristics of the patients should be recorded by computerized data-bases even for the routine tests in order to guide the clinicians about epidemiology of the diseases. Key Words: Hepatitis D virus, seroprevalance, co-infection, ELISA. Viral Hepatit Dergisi 2005; 10(2): 85-89 85

Azap A ve ark. G R fi Hepatit delta virüsü (HDV) do ada yaln zca insanda bulunur. Tek bafl na infeksiyon yapma yetene i olmayan HDV, infeksiyon etkeni olarak hepatit B virüsü (HBV) ile anlam kazanmaktad r. HDV nin yüzeysel proteinleri, HBV nin yüzey antijeni taraf ndan oluflturulur (1). HDV ilk olarak 1977 y l nda Rizetto ve arkadafllar taraf ndan keflfedilmifltir. HDV, 36-43 nm çap ndad r. Nükleokapsidi 19 nm dir ve RNA s bir fosfoprotein olan delta antijeninden oluflur. HDV büyük oranda viroidlere benzer ve yap sal olarak insan patojeni genomu tektir (2,3). Nükleotid dizisindeki çeflitlili e dayan larak en az üç farkl genotip fleklinde grupland r labilece i gösterilmifltir (4). HDV, HBV ile birlikte koinfeksiyona ve HBsAg tafl y c lar nda sonradan eklenerek süperinfeksiyona neden olur (5). Toplumdaki s kl na göre HDV infeksiyonu, çok düflük, düflük, orta ve yüksek endemisite olarak, dört genifl s n fta tan mlanm flt r (3). Etkili bir HDV infeksiyon tedavisi olmad ndan korunmaya önem verilmelidir. Hepatit B afl s kullanarak HBV infeksiyonunu önleme yoluyla HDV infeksiyonundan korunmak mümkündür (6). Bu çal flma, ülkemizde HDV seroprevalans na ait verilere katk amac yla planlanm flt r. MATERYAL ve METOD Ankara Üniversitesi T p Fakültesi bn-i Sina Hastanesi Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal ELISA Laboratuvar n n 17 y l k (1987-2003) kay tlar retrospektif olarak incelendi. nceleme s ras nda her hastan n hastane dosya numaralar tespit edilerek isim benzerli i olanlar ve kontrol için baflvuran hastalar de erlendirme d fl nda tutuldu. Böylelikle ayn hastaya ait kay tlar n tekrar de erlendirmeye al nmas engellendi. HDV pozitif hastalar n tespiti esnas nda, HBV ile ilgili belirleyiciler, hepatit C virüsü (HCV) ve akut hepatit A virüsü (HAV) infeksiyonu (anti- HAV IgM) sonuçlar birlikte de erlendirildi. statistiksel analizlerde Ki-kare yöntemi uyguland. Antidelta testlerin de erlendirmesinde, enzim immünassay yöntemli anti-delta kiti (Abbott, USA) kullan larak, Quantum, Quantumatic ve Tecan (Abbott, USA) cihazlar n n yard m yla çal fl ld. BULGULAR Onyedi y ll k süre içerisinde toplam olarak 24.425 hastada anti-delta testinin çal fl ld görüldü. Anti-delta istemi yap lan 24.425 hastan n 9574 ünde HBsAg pozitif bulundu ve bu hastalar n 1250 sinde HDV pozitifli i tespit edildi. HDV pozitif olarak belirlenen 1250 hastan n, 635 (%7.1) inin ilk defa kay tlarda oldu u, kalan 615 inin bu 635 hastaya ait ve kontrol amaçl gönderilen örnekler oldu u görüldü ünden de erlendirmeye al nmad. HDV pozitif hastalar n y llara göre da l mlar fiekil 1 de görülmektedir. Anti-delta pozitifli i 1987 y l nda %19.2 oran ile en yüksek de erde iken, 1998 y l nda %3.1 oran ile en düflük de erdedir (fiekil 1). 25 20 19.2 15 % 10 5 9.3 11.6 7.5 10.5 6.7 8.6 8.5 6 5.1 6.6 3.1 4.4 5.6 6.2 8.5 10.3 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Yıllar fiekil 1. Y llara göre anti-delta pozitifli inin görülme s kl. 86 Viral Hepatit Dergisi 2005; 10(2): 85-89

Hepatit Delta Virüs Seroprevalans : Rutin Laboratuvar Test Çal flmalar n n Önemi Anti-delta pozitif bulunan 635 hastan n 456 (%71.8) s erkek, 179 (%28.2) u kad n idi. Bütün y llarda erkek hastalar n fazlal dikkat çekmektedir. Cinsiyetlerin kendi içerisinde HDV pozitif görülme s kl, erkeklerde %8.1 (456/5631), kad nlarda %6.6 (179/2693) olarak tespit edildi. HDV pozitif hastalar 0-17 yafl ve 18 yafl ve üzeri olarak iki gruba ayr larak incelendi inde ilk grupta 87 (%13.7), ikinci grupta 548 (%86.3) hasta bulunmaktayd. Anti-delta pozitif hastalar n, HBsAg d fl ndaki HBV belirleyicilerinin analizi yap ld nda; anti-delta pozitif 507 hastan n 18 (%3.5) inin anti-hbc IgM pozitif oldu u görüldü. Laboratuvar m zda 1990 y l ndan sonra çal fl lmaya bafllanan anti-hcv nin, HDV ile de erlendirilmesine bak ld nda 340 antidelta pozitif hastan n 12 (%3.5) sinde anti-hcv pozitif idi. Çal flmada akut HAV (anti-hav IgM) infeksiyonu ile HDV birlikteli ine rastlanmad. Kliniklere göre anti-delta pozitif hastalar n da l m Tablo 1 de gösterilmifltir. Elde edilen veriler sonucunda, en çok tespitte bulunan ilk üç klini i s ras yla, gastroenteroloji (268 hasta), klinik bakteriyoloji ve infeksiyon hastal klar (181 hasta) ve çocuk hastal klar (72 hasta) klinikleri oldu u görüldü. TARTIfiMA HDV nin infeksiyon kaynaklar ve geçifl flekli HBV ile benzerlik göstermesine ra men dünyadaki da - l m ve görülme s kl farkl d r (7). Dünyada yaklafl k 300 milyon HBsAg tafl y c s n n %5 ten az n n HDV ile infekte oldu u tahmin edilmektedir (3). HDV infeksiyonu s kl ülkeler aras nda farkl oldu- u gibi, her ülkenin bölgeleri aras nda da de ifliklik göstermektedir. HDV seroprevalans çal flmalar n n Tablo 1. Kliniklere göre, anti-delta pozitif hasta da l m. Klinik HDV pozitif hasta sayısı Gastroenteroloji 268 Klinik bakteriyoloji ve 181 infeksiyon hastalıkları Çocuk hastalıkları 72 Genel cerrahi 18 Onkoloji 14 Hematoloji 13 Diğerleri 69 Toplam 635 ço u küçük veya seçilmifl gruplarda yap ld ndan sonuçlar dikkatle incelenmelidir (7). Çal flman n içerdi i 17 y ll k süre içerisinde toplam olarak 24.425 hastada anti-delta bak lm flt, ancak 9574 (%39.2) ünde HBsAg pozitif idi. Kalan HBsAg negatif 14.851 (%60.8) hastada gere i olmad halde anti-delta testi istendi i dikkati çekmektedir. Bu durum gereksiz ifl güçü kayb na ve ekonomik olarak test bafl na 3.5 dolar (toplamda yaklafl k 52.000 dolar) maliyete neden olmaktad r. Ülke genelinde düflünüldü ünde iflin ekonomik yönünün daha da büyük rakamlara ulaflaca ortadad r. Hastalar n de erlendirilmesi aflamas nda karar verici olan hekimlerin tetkik isterken daha dikkatli ve seçici olmas gerekti i ortaya ç kmaktad r. Bu durum hekimlerin meslek hayatlar boyunca e itilmelerinin önemine iflaret etmektedir. HDV nin bulaflma yollar na bak ld nda, yüksek endemisite bölgelerinde göz yafl ile temas, öpüflme, kanla kontamine difl f rças ve t rafl b ça gibi aletlerin ortak kullan m n n rolü oldu u belirtilirken, düflük endemisite bölgelerinde kan ve kan ürünlerinin rolü oldu u düflünülmektedir. Baflka bir risk faktörü bulunmayan HDV pozitif erkeklerde üzerinde durulan bir di er bulafl yolunun da cinsel iliflki oldu u belirtilmektedir (7). Çal flmam zda toplam 635 hastan n 456 (%71.8) s erkek idi ve tüm y llarda erkek cinsiyetin belirgin bir flekilde fazla oldu u görüldü. Anti-delta pozitifli i erkeklerde ve kad nlarda s ras yla %8.1 ve %6.6 idi. Her iki cinsiyet aras ndaki görülen bu fark istatistiksel analiz sonucunda anlaml (risk oran (RR): 1.06; p= 0.03) bulundu. HBV infeksiyonu daha çok erkeklerde görüldü ünden, anti-delta pozitifli inin de erkeklerde daha fazla görülmesi do- al bir sonuçtur. HDV infeksiyonu, HBV infeksiyonunun daha fazla görüldü ü eriflkin yafl grubunda s kt r. Araflt rmam zda HDV pozitif hastalar yafl grubuna göre ikiye ayr larak inceleme yap ld. Buna göre HDV pozitif olgular n %86.3 ünün 18 yafl ve üzerindeki gruba dahil oldu u görüldü. Erkeklerde ve eriflkin yafl grubunda HDV infeksiyonunun görülmesi, ülkemizin sosyoekonomik ve kültürel koflullar ve HDV bulaflmas ndaki risk faktörlerinin özelli ine ba land. Ülkemizde son y llarda yap lan HDV prevalans çal flmalar nda görülme s kl klar nda farkl sonuçlar bildirilmektedir (Tablo 2). Ülkemizde yap lm fl olan HDV prevalans çal flmalar n n ço u küçük ve seçilmifl gruplarda yap lm flt r ve asemptomatik HBV tafl y c lar nda %0.9-16.2 olarak görülme s kl - Viral Hepatit Dergisi 2005; 10(2): 85-89 87

Azap A ve ark. Tablo 2. Ülkemizde son y llarda anti-delta seropozitifli i ile ilgili baz çal flmalar. Çalışma Yıl HBV pozitif hasta sayısı HDV pozitif (%) Us ve arkadaşları (12) 1997 729 7.5 Değertekin ve arkadaşları (13) 1998 736 4 Şenol ve arkadaşları (14) 1998 282 1.4 Şahan ve arkadaşları (15) 2004 1223 3.2 Çelen ve arkadaşları (16) 2004 120 27.5 Tezeren ve arkadaşları (17) 2004 63 9 Çalışmamız 2005 8959 7.1 bildirilmektedir (7). Bu çal flmalar birarada de- erlendirildi inde asemptomatik HBV tafl y c s toplam 3652 kiflide HDV görülme s kl %5.3 olarak bildirilmektedir (8). Bizim çal flmam zda 8959 HBsAg tafl y c s n n 635 (%7.1) inde anti-hdv pozitif bulundu. Ülkemizin, Nijerya, Somali, Kuzey Uganda, Burundi ve Irak ile birlikte orta endemisite bölgelerini oluflturdu u bildirilmektedir (3,7,9). Orta endemisite bölgelerinde HDV seroprevalans asemptomatik HBV tafl y c lar nda %10-19 ve kronik HBV infeksiyonu olanlarda %30-60 t r (7). Oysa çal flmam zdaki görülme s kl na göre bölgemiz düflük endemisite grubu içerisinde yer almaktad r. Düflük endemisite bölgelerindeki görülme s kl, asemptomatik HBV tafl y c lar nda %3-9 ve kronik HBV veya sirozlularda %10-25 tir (7). Çal flmada HDV seropozitifli i y llara göre de erlendirildi inde, 1987 y l nda %19.2 ile bafllayan görülme s kl, 1998 y l nda %3.1 e kadar düflmüflken, 1999 y l nda %4.4 ten bafllayarak 2003 y - l nda %10.3 e ulaflm flt r (fiekil 1). Ülkemizde görülme s kl n n azald na dair veri bulunmamas na ra men, dünyada HDV s kl nda azalma oldu u bildirilmektedir (7). Bu azalman n, HBV nin bulaflmas n önleyici genel korunma yöntemlerine, sosyoekonomik düzeyin yükselmesine ve HBV afl lama çal flmalar sonucunda toplumdaki kronik HBsAg tafl y c lar n n azalmas na ba l olabilece i belirtilmektedir (10,11). Çal flmada, 1987 y l ndan bafllayarak 1998 y l na kadar olan s kl k azalmas n n belirtilen nedenlere ba l olabilece i düflünüldü. Laboratuvar m zda 1999-2003 y llar aras nda çal flma yönteminde de ifliklik olmad halde bir art fl görülmesi, bu dönemde viral hepatitlerin medya arac l yla daha popüler hale gelmesi ve daha çok hepatit testi istenerek, daha önceden tespit edilmeyen hastalara ulafl lmas na ba lanabilir. Nitekim 1987-1998 döneminde çal fl - lan ortalama y ll k anti-delta test say s 1314 iken, 1999-2003 döneminde bu rakam 1730 a ulaflm flt r. Çal flmam z n dikkate de er bir di er sonucu da, anti-delta pozitifli i tespit edilen hastalar n ancak 615 inin de iflik zamanlarda kontrol amaçl baflvurdu udur. HDV infeksiyonu olan hastalarda bilindi i gibi kronik karaci er hastal, siroz ve hepatoselüler karsinoma geliflme insidans daha fazlad r (8). Bu nedenle hastal n seyrinin takibi ve kontrollerin düzenli olarak yap lmas önem tafl maktad r. Kontrol için baflvurunun az olmas, hastalar n daha iyi e itilmesinin ve bilinçlendirilmesinin gere ine iflaret etmektedir. HBV-HDV koinfeksiyon tan s anti-hbc IgM pozitifli i ile birlikte anti-delta antikor pozitifli inin olmas ile konur. Koinfeksiyon s ras nda HDV, HBV nin replikasyonunu bask layabilir ve serumda HBsAg kaybolabilir (5,18). Bizim çal flmam zda 507 anti-delta pozitif HBV tafl y c s n n, 18 (%3.5) inde anti-hbc IgM pozitif idi. Bu 18 hastan n üçünde izole anti-hbc IgM pozitifli i mevcuttu. Ülkemizde yap lan çal flmalar birarada de erlendirildi inde, akut viral hepatit B infeksiyonu olan 580 hastada koinfeksiyon oran %11.0 olarak bildirilmifltir (8). Bizim de içinde bulundu umuz ç Anadolu Bölgesi nde yap lan çal flmalarda, HDV koinfeksiyon oranlar ; Do an ve arkadafllar (1992) n n çal flmas nda %12.5, Bay nd r ve arkadafllar (1996) n n çal flmas nda %20.7, Us ve arkadafllar (1999) n n çal flmas nda %2.5 olarak bildirilmektedir (19-21). Çal flmam zda anti-delta pozitif hastalarda, anti-hcv pozitiflik oran %3.5 olarak belirlendi. Bu rakam, HDV infeksiyonu olanlarda anti-hcv pozitifli inin %10 oran nda saptand - n bildiren çal flmalara göre daha düflüktür (5). Sonuç olarak; ülkemizde genellikle ekonomik nedenlerle k s tl ve dar çal flmalar, bilimsel öneme sahiptir. Ancak HDV infeksiyonunun ülkemizdeki s kl n n belirlenmesinde tek bafllar na yeterli olmad klar görülmektedir. HDV infeksiyonu söz konusu oldu unda ülkemizde bulafl yollar n n, bi- 88 Viral Hepatit Dergisi 2005; 10(2): 85-89

Hepatit Delta Virüs Seroprevalans : Rutin Laboratuvar Test Çal flmalar n n Önemi limsel çal flmalar sonucunda ortaya ç kar lmas - n n, infeksiyon h zlar ndaki art fl veya azal fl n ortaya konmas n n, infeksiyonla mücadele için gereklili i aç kt r. Hastanelerde rutin yap lan tetkiklerin kay tlar n n epidemiyolojik verileri de içerecek flekilde düzenli olarak tutulmas n n, saklanmas n n ve istatistiksel analizlerinin yap lmas n n hastal klar n seroprevalans hakk nda klinisyenlere fl k tutaca kan s nday z. KAYNAKLAR 1. Rizzetto M, Canese MG, Arico S, et al. Immunofluorescense detection of new antigen-antibody system (delta/anti-delta) associated to hepatitis B virus in liver and serum of HBsAg carriers. Gut 1977; 18: 997-1003. 2. Günayd n M. Hepatit delta virusu: Viroloji. Tekeli E, Bal k İ (editörler). Viral Hepatit 2003. 1. Bask. Ankara: Viral Hepatitle Savaş m Derneği, 2003: 238-41. 3. Polish LB, Gallagher M, Fields HA, et al. Delta hepatitis: Moleculer biology and clinical and epidemiological features. Clin Microbiol Rev 1993; 6: 211-29. 4. Monjardino JP, Saldanha JA. Delta hepatitis: The disease and the virus. In: Zuckerman. Viral Hepatitis. British Medical Bulletin 1990; 46: 399-407. 5. Leblebicioğlu H. Hepatit D infeksiyonu: Tan. Tekeli E, Bal k İ (editörler). Viral Hepatit 2003. 1. Bask. Ankara: Viral Hepatitle Savaş m Derneği, 2003: 243-6. 6. Sünbül M. Hepatit D tedavisi ve korunma. Tekeli E, Bal k İ (editörler). Viral Hepatit 2003. 1. Bask. Ankara: Viral Hepatitle Savaş m Derneği, 2003: 250-2. 7. Eroğlu C. Hepatit D epidemiyolojisi. Tekeli E, Bal k İ (editörler). Viral Hepatit 2003. 1. Bask. Ankara: Viral Hepatitle Savaş m Derneği, 2003: 247-9. 8. M st k R, Bal k İ. Türkiyede viral hepatitlerin epidemiyolojisi. Tekeli E (editör). Viral Hepatit 98. 1. Bask. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş m Derneği, 1998: 10-39. 9. Bal k İ, Onul M, Tekeli E, Caredda F. Epidemiology and clinical outcome of hepatitis D virus infection in Turkey. Eur J Epidemiol 1991; 7: 48-54. 10. Huo TI, Wu JC, Lin RY, Sheng WY, Chang FY, Lee SD. Decreasing hepatitis D virus infection in Taiwan: An analysis of contributory factors. J Gastroenterol Hepatol 1997; 12: 747-51. 11. Navascues CA, Rodriguez M, Sotorrio NG, et al. Epidemiology of hepatitis D virus infection: Changes in the last 14 years. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1981. 12. Us T, Akgün Y, Durmaz G, Esengün S. HBV ile enfekte kişilerde anti-hdv s kl ğ. VIII Türk Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastal klar Kongresi Kongre Kitab. Antalya, 1997: 444. 13. Değertekin H, Yükselen V, Dursun M, Yalç n K. Türkiye de HDV infeksiyonu. Viral Hepatitle Savaş m Derneği IV. Ulusal Viral Hepatit Simpozyumu Program ve Kongre Kitab. Ankara, 1998: 187. 14. Şenol E, Karakuş R, H zel K, Dizbay M, Aktaş F. Hepatit B virüs taş y c lar nda delta hepatit seroprevelans. Viral Hepatitle Savaş m Derneği IV. Ulusal Viral Hepatit Simpozyumu Program ve Kongre Kitab. Ankara, 1998: 188. 15. Şahan S, Ertem GT, Yetkin MA, Koruk ST, Tülek N. Son alt y lda polikliniğimizde takip edilen HBV infeksiyonlu olgularda anti-hdv s kl ğ. Viral Hepatitle Savaş m Derneği VII. Ulusal Viral Hepatit Kongresi, Program ve Kongre Kitab. Ankara, 2004: 105. 16. Çelen MK, Ayaz C, Geyik F, Hoşoğlu S, Uluğ M. Kronik hepatit B infeksiyonlu hastalarda anti- HDV seroprevelans. Viral Hepatitle Savaş m Derneği VII. Ulusal Viral Hepatit Kongresi Program ve Kongre Kitab. Ankara, 2004: 106. 17. Tezeren D, Aksaray S, Toyran A, Güvener E, Kronik hepatit B infeksiyonlar nda Delta hepatit antikor s kl ğ. Viral Hepatitle Savaş m Derneği VII. Ulusal Viral Hepatit Kongresi, Program ve Kongre Kitab. Ankara, 2004: 107. 18. Morante AL, De La Cruz F, De Lope CR, Echavarria S, Rodriguez GM, Ponz-Romero F. Hepatitis B virus replication in hepatitis B and D coinfection. Liver 1988; 9: 65-70. 19. Doğan Y, Özbal Y, Hepatit D virus enfeksiyonlar n n s kl ğ ve klinik önemi. İnfeksiyon Derg 1992; 6: 125-7. 20. Bay nd r M, Eroğlu M, Y ld r m T, Bodur H, Alpagut S. HbsAg pozitif. Akut viral hepatitlerde D hepatiti s kl ğ. Viral Hepatit Derg 1996; 1: 44-6. 21. Us T, Akgün Y, Durmaz G, Esengün S. HBV ile enfekte kişilerde anti-hdv pozitifliği. Viral Hepatit Derg 1992; 2: 75-8. YAZIfiMA ADRES Dr. Alpay AZAP Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal ANKARA e-mail: alpayazap@yahoo.com Viral Hepatit Dergisi 2005; 10(2): 85-89 89