OBEZİTE CERRAHİSİ SONRASINDA PROTEİN DESTEĞİNİN GEREKLİLİĞİ Proteinler vücudumuzdaki her hücre, doku ve organın parçalarıdır. Vücut proteinleri devamlı olarak parçalar ve proteinler yer değiştirirler. Vücudumuz proteini daha sonra kullanmak için depolamaz, bu nedenle yeterli ve uygun proteini tüketmek gereklidir aksi halde vücudunuz kaçınılmaz olarak hasar görecektir. Alınan protein yeterli değilse; vücut zayıf oral alınımını dengelemek için yağsız vücut kitlesini (kas) yıkmaya başlayacaktır. Kilo kaybı ameliyatı olanlar ya da çok düşük kalorili diyet yapanlar için kas kaybı kaçınılmazdır. Bu kaybı en aza indirgemek için uygun, yeterli ve yüksek kalitede protein alınması gereklidir. Sıvı veya Toz Protein Destekleri ne zaman kullanılmalıdır? Obezite Cerrahisi sonrasında ağzıdan yeterli miktarda protein alınamadığında sıvı veya toz protein ilave olarak kullanılabilir. Aynı zamanda kişi protein yönünden zengin besinler alamadığında ya da yeme hacim kısıtlaması olduğunda da kullanılması uygundur. Protein eksikliğinin riski var mıdır? Kilo kaybı ameliyatlarından özellikle Biliopankreatik Diversiyon/Duedonal Switch (BPD/DS) geçirenler için protein yetesizliği geliştirme riski yüksektir. Yine de tüm kilo kaybı ameliyatları için ameliyat sonrası diyeti düzgün takip edilmediği takdirde risk hep vardır. Yüksek kaliteli sıvı veya toz proteinler nelerdir? Piyasada protein takviyeleri bir çok farklı tatta, özellikte,
karışımda, lezzette ve fiyatta bulunabilir bununla birlikte protein takviyesi seçerken en çok önem verilmesi gereken ne kadar amino asit içerdiğidir. Amino asitler vücutta protein blokları oluşturur. Dokuz zaruri (IAA), onbir de elzem olmayan (DAA) vardır. Vücut IAA üretimini yapamadığı için, bunun dışarıdan alınması gereklidir. Hızlı kilo kaybı sürecinde protein takviyeleri, uygulalanan diyetteki protein ihtiyacını karşılayan ana kaynaktır. İçeriğinde IAA olan protein takviyelerini seçmek bu sebeple zaruridir. Ayrıca protein takviyenizi seçerken içeriğindeki protein sindirilebilirliği düzeltilmiş amino asit skoru (PDCAAS) 100 olması önemlidir. Bu sistem; protein kalitesini ölçebilmek için uygulanagelen bir metoddur. Vücudunuz için gereken IAA proteini ihtiva edebilmesi için PDCAAS skorunun mümkün mertebe 100 e yakın olması gerekir. Peynir altı suyu, kesilmiş süt, kazein, soya ve yumurta akından yapılmış protein takviyelerinde PDCAAS skoru 100 dür. Bu protein desteklerinin çoğunun konsantre ya da izole (saf) olarak satıldığını bilmek önemlidir. İzolatlar Genel olarak izole protein destekleri diğerlerine göre daha daha yüksek konsantre protein ihtiva eder. Peynir altı suyu izolatlarında filtrasyon işlemi üründeki laktoz, mineral ve yağı yok eder, bu ürünlerde laktoz ya yoktur, ya da çok azdır bu sayede daha küçük hacimde, daha fazla protein sağlarlar. Bu ürünler laktoz intoleransı olan hastalar için yararlı olabilir. Ayrıca daha temiz bir tada ve karışım kabiliyetine sahip oldukları için izolatlar diğerlerine oranla daha uyumlu ürünlerdir. Konsantreler Konsantre proteinlerin protein konsantrasyonu düşük, laktoz konsantrasyonu yüksektir. İhtiva ettiği protein iyi kalitede olmasına karşın, protein yüzdesi değişiklik gösterebilir.
Tüketiciler aldıkları üründeki proteinin doğru miktarlarda olup olmadığını beslenme etiketinden daima kontrol edebilirler. Obezite Cerrahisinden sonra Hastanın ne kadar Proteine ihtiyacı vardır? Bir çok cerrahi kilo kaybı beslenme programında Gastrik Band (mide kelepçesi), Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide) ve Gastric Bypass ameliyatı geçiren hastaların günde 60-80 gram protein alması gerektiği vurgulanmıştır. BPD/DS ameliyatı geçiren hastalar için ise günlük alınması gereken protein miktarı 90 gram civarındadır. Bu öneriler komplikasyonu olmayan bireyler içindir. Malabsorbtif prosedürlerden sonra gıdalar kötü sindirilir ve tam absorbe edilemediği için hastaya gereken protein miktarı değişebilir. Bahsedilen komplikasyonları yaşayanlar değişik protein ihtiyaçlarına sahiptir. Komplikasyon yaşayan hastaların tam olarak ne kadar proteine ihtiyaçları olduğuna dair kesin bir veri yoktur. Hastaların cerrah ve beslenme uzmanlarıyla bunu tespit etmesi ve gerekli proteini alması tavsiye edilir. Hangi protein takviyelerinden kaçınılmalıdır? Kollajen bazlı protein takviyeleri yüksek kaliteli protein kaynakları değillerdir ve kilo kaybı ameliyatı geçirmiş hastalar için protein alınımının tek kaynağı olarak kullanılmamalıdırlar. Kollajen bazlı protein kaynakları vücudun ihtiyacı olan elzem amino asitleri içermez. Kollajen bazlı protein takviyelerini, bir günde ihtiyacınız olduğu kadar alsanız bile, kas kitlesi yıkıma uğrayabilir. Obezite Cerrahisi geçirmiş hastaların ömür boyu protein (sıvı/toz) takviyesine ihtiyaçları var mıdır? Ameliyatınızdan sonra, daha çok yiyecek tüketmeye başladığınız dönemde protein takviyesi ihtiyacınız azalır. Ameliyattan
sonra sıvı diyetinizde protein ihtiyacınızı karşılamak için sadece ek protein takviyesine güvenmek hatalıdır. Biyolojik olarak yüksek ve kaliteli protein içeren yiyecekler/suları tercih edilmelidir (et, kümes hayvanları, balık, yumurta, süt, vbg.). Protein ihtiyacını yiyeceklerinden yeterince alamayan kilo kaybı ameliyatı geçiren hastalar, takviye proteinlerden faydalanabilir. Aşırı protein alınımının tehlikeleri nelerdir? Şayet günlük su ihtiyacınızı karşılamakta zorluk çekiyor ve/veya az karşılayabiliyorsanız, fazla protein dehidrasyona sebep olabilir. Ayrıca bilinmelidir ki; tavsiye edilenden fazla protein alınımı, diğer besin gruplarından almanız gereken besin değerlerini baskılayabilir. Sonuç Obezite Cerrahisi geçiren hastalar, protein takviyesi alırken izolatları tercih etmeli, konsantre ve kollajen bazlı takviyelerden kaçınmalıdırlar. Kilo kaybı ameliyatlarından sonra, geç dönemde, ilave protein desteğine ihtiyacın azaldığı ve en kaliteli proteinin yüksek kaliteli protein içeren yiyecekler vasıtasıyla alındığı da bilinmelidir. Doç. Dr. Halil Coşkun TÜP MİDE AMELİYATI İÇİN VİTAMİN VE MİNERAL TAKVİYELERİ Ameliyattan sonra barsaklarınız besinleri farklı bir şekilde
emeceğinden, YAŞAMINIZIN GERİ KALANINDA günlük vitamin ve mineral takviyesi almanız gerekmektedir. Ameliyattan hemen sonra vitamin takviyelerinin mideniz de bir tıkanıklılığa neden olmayacak şekilde çiğnenebilir, ezilebilir, çözülebilir ya da sıvı olmaları tercih edilmelidir. Aşağıda GEREKLİ OLAN vitamin ve minerallerin bir listesi yer almaktadır: 1) Kalsiyum Sitrat: Günde en az 1500 mg Kalsiyum Sitrat almanız gerekir. KALSİYUM KARBONAT içeren ürünleri almayın. Bu ürünlerin etkin hale gelmesi için mide asidi gerekmektedir ve tüp mide ameliyatı geçirenler bu ürünleri iyi absorbe edemeyecektir. 2) Vitamin B12 ya da Vitamin B Kompleksi: Günlük olarak 500 mcg Vitamin B12 (dil atı türü dilin altında çözünen) ya da günlük bir Vitamin B Kompleksi (dozu değişkendir) alabilirsiniz. Doktorunuzun önerisiyle aylık B12 iğneleri yaptırabilirsiniz. 3) Demir: Kansızlığı önlemek için demir takviyesi gerekli olursa 30 ila 40 mg saf demir almanız gerekecektir. İki ay sonra, günde 325 mg herhangi bir demir sülfat yeterli olacaktır. Kalsiyum, kahve, çay ve kola sodaları (kafeini alınmış ya da kafeinli) demir emilimine engel olabilir. 4) Multivitamin: Günlük olarak bir multivitamin takviyesi almanız önerilmektedir. Bu takviyeler başlangıçta çiğnenebilir ya da sıvı formda OLMALIDIR. Vitamin İpuçları: Bulantıyı önlemek için vitamin ve mineralleri, özellikle de demiri boş bir mideye almayın. Kalsiyumla demiri aynı anda almayın, en az 4 saat arayla alın. Vitamin ve mineralleri çay, kahve ya da kola ile birlikte almayın. Programa alışmak ve sisteminizi güçlendirmek için bu
takviyeleri ameliyattan önce almaya başlamanız önerilmektedir. Vitamin Eksikliği Ve Sonuçları: Kalsiyum Eksikliği: Zayıf ve kırılgan kemikler Demir Eksikliği: Kansızlık, bitkinlik, uyuşukluk, enfeksiyon, yetersiz kan depolama, düşük kan sayımı Vitamin B12 Eksikliği: El ve ayaklarda karıncalanma, sinir hasarı, yürüme zorluğu, felç, kansızlık Doç. Dr. Halil Coşkun MUCİZEVİ BİR KAHRAMAN! DOÇ. DR. HALİL COŞKUN Hayat tüm yan etkilerine rağmen harika olaylara gebe. Mucizevi kahramanlar kol gezerken buna şaşmamak lazım, öyle değil mi? Hayat Yaşanmaya değer, tüm yan etkilerine rağmen üstelik. Ona sıkı sıkı tutunmak, sevmek ve doyasıya tadına varmak lazım. Bu bazen imkânsız gibi görünse de. Mesela ben! Şu son 10 gündür pişmiş tavuktan beter oldum. Yeminle, gıdaklayacak halim kalmadı. Ne dolandırıldığımız kaldı, ne sınavımız ne de beni hayal kırıklığına uğratan dostluklar. Ama dimdik ayaktayım, yaşıyorum ve mucizelere inanıyorum. Bu o kadar müthiş bir tespit ki! Asla mümkün olmayacakmış gibi görünen olaylar bir de bakmışsınız ki vuku bulmuş Şahane valla, yeter ki başınızı kuma gömmeyin, araştırın ve yapmanız gerekenlerin hakkını verin
Dostum, güzel kadın Nalan Linda Fraim gereğini yapanlardan O şu anda 46 kg vermiş olmanın hafifliğini yaşıyor. Linda cığımız için şu anda yeryüzü de gökyüzü de aynı, tozpembe. Varsın sefası olsun. Ben onun başarısı ile gurur duyuyorum. Ne dedik az evvel mucizeler var! Peki ya onu gerçek kılan kahramanlar? Onlar da var elbette. Üstelik iyi ki de varlar. Müthiş bir bilim adamından söz edelim bugün, ne dersiniz? O sadece Linda nın değil yüzlerce hastasının meşalesi. Sizlere Doç. Dr. Halil Coşkun u takdimimdir. Ben sordum hocamız sizler için yanıtladı. Şanslı günümüzdeyiz. Ö.O.Hocam şifa ve mutluluk dağıtıyorsunuz etrafınıza. Bu müthiş bir mesleki coşku ve haz yaşatıyordur size. Ama hekimlik çok zor ve meşakkatli bir yola girmek demek. Kolay bir karar değil. Siz doktor olmayı nasıl seçtiniz? H.C. Böyle görmenize sevindim, haklısınız da. Bilirsiniz, çocukların büyük bir bölümü doktor olmak ister. Bende de bu mesleği seçme arzusu daha ilkokul yıllarından beri vardı. Aslında ailemde doktor yoktu, sadece en küçük dayım eczacıydı. Belki beni bu da cezp etmiş olabilir, bilemiyorum. Öğrencilik yıllarım da başarılı geçtiği için 1987 yılında girdiğim üniversite sınavında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi kazanarak bu mesleğe adım atmış oldum. Ö.O.Peki ya genel cerrahiyi ve size asıl sormak istediğim binlerce sorunun kaynağı obezite cerrahisini nasıl seçtiniz? H.C.Tıp fakültesinden mezun olduktan sonra Genel Cerrahi ihtisasımı İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesinde ( Çapa Tıpta) tamamladım. 1997 yılında ise ülkemizde henüz yeni yeni yapılmaya başlanan Obezite Cerrahisi ile tanıştım. Konuya o kadar ilgi duydum ki Mide Kelepçesi üzerine Türkiye deki ilk genel cerrahi tezini yaptım 1999 yılında. Sonrası zaten çorap söküğü gibi geldi. Artan obezite oranları ve obezite cerrahisi sayısındaki dünyada bazındaki artış
ameliyat sayılarımı hızlıca artırdı. Ö.O. Sonra yanılmıyorsam yurtdışı serüveniniz başladı ve bugünlere geldiniz H.C. Evet Özlem hanım aynen dediğiniz gibi oldu. 2004 ve 2007 yılları arasında ABD de Cleveland Clinic Foundation Bariatrik Surgery Department daki eğitim sürecimi tamamladım.2010 yılında ise diyabet cerrahisindeki gelişmeler üzerine bu alan için 2011 de ABD de Cornell Medical School Diabetes Surgery Deparmentta konu hakkındaki çalışmalarıma devam ettim. Bugün için özellikle bu alanda çalışmalar ve ameliyatlar yapıyorum. Ö.O. Mesleki anlamda ne kadar etkileyici bir serüven sizinki. Kendinize ise yapmış olduğunuz ne müthiş bir bilimsel yatırım! İnanılır gibi değil gerçekten de. O halde esas can alıcı konunun ve okurlarımızın da sabırsızlıkla beklediği obezite konusuna gelelim mi? H.C. Çok teşekkür ediyorum, tespitleriniz ilginç doğrusu. Elbette siz sorun ki ben de değerli okurlarınıza cevap vermiş olayım. Bu nedenle bir araya geldik zaten. Ö.O. Hocam açık ve net o halde. Obezite nedir? H.C. Vücutta fazla miktarda yağ depolanmasını şişmanlık olarak ifade ediyoruz. Obezite kavramının daha net olarak anlaşılabilmesi için Vücut Kitle İndeksi (VKİ) nin bilinmesi gerekmektedir. VKİ kişinin ağırlığının (kg) boyunun (metre) karesine bölünmesiyle elde edilmektedir. Normal değeri 18-25 kg/m2 dir. Ö.O. Hmmmmmmmm o zaman şişman kimdir, obez kimdir? Çoğunlukla kendimizi dev aynasında görürüz ya H.C. Özlem hanım bu noktada kişinin kendini nasıl gördüğü değil, bilimsel veriler önemlidir. Şöyle ki; VKİ=18-25 kg/m2 NORMAL
VKİ=25-30 FAZLA KİLOLU (ŞİŞMAN) VKİ=30-40 kg/m2 OBEZ VKİ=40-50 kg/m2 MORBİD OBEZ VKİ=50 ve üzeri SÜPER MORBİD OBEZ olarak tanımlanmaktadır. Ö.O. Bu kadar net yani? H.Ç. Evet aynen öyle. Biz hekimler bilimsel veriler doğrultusunda hareket ediyoruz. Ö.O. Aklımdan geçen sorular peş peşe geliyor hocam, hazır olun. Obezite ameliyatları tam olarak nedir, kaç çeşidi vardır? Ameliyatta hastaya ne gibi uygulamalar yapılır? H.Ç. Sorun ki ben de cevap vereyim. Obezite ameliyatları mide ve ince barsak sistemi üzerine yapılan cerrahi girişimlerdir. Mide hacmi küçültülmekte veya ince barsak belli oranda devre dışı bırakılarak hastaların daha az yemek yemeleri ve/veya yenilen kalorili gıdaların emilimleri engellenerek kilo kaybı sağlanması hedeflenmektedir. Biz ameliyatları üç gruba ayırıyoruz: 1- Mide hacmini küçültücü ameliyatlar 2- Emilimi engelleyici ameliyatlar 3- Kombine (hem hacim küçültücü hem emilimi engelleyici) ameliyatlar Ö.O. Demek sonraki mucizevi sonuçların temelinde bu yatıyor. O kadar ilgimi çekiyor ki bu konu inanın şu anda yarı transta gibiyim. Hocam sorabilir miyim peki, bu ameliyatlara kim adaydır? Diyet yapamıyorum hooopppppppp ameliyat diyerek karşınıza gelmek yeterli midir? H.Ç. Ben buna yine bilimsel verileri temel alarak yanıtlayacağım müsaade ederseniz. Elbette bu çocuk oyuncağı ve
afaki değerlendirmelerle alınacak bir karar değil. Obezite ameliyatı seçim kriterlerimizi ben şöyle sıralayım sizler için; 1- VKİ 40 kg/m2 den büyük hastalar 2- VKİ 35-40 kg/m2 arasında olup yandaş hastalıkları bulunan kişiler (Tip2 diyabet, hipertansiyon, uygu apne hastalığı vd) 3- En az 3 yıldır obezitesinin bulunanlar 4- Kronik alkol ve ilaç bağımlısı olunmaması 5- Kabul edilebilir anestezi riskinin bulunması şarttır. Yaş kriterini de belirtelim isterseniz. 18-65 yaş arası hastalar idealdir. Ancak deneyimli merkezlerde daha genç ve yaşlılarda da uygulama yapılabilmektedir. Ö.O. Peki ya çocuklar, onlara da söz konusu ameliyatlar uygulanabilir mi? H.C. Çocuklardan daha ziyade ergenlerde obezite cerrahisi artan obezite eğilimi sıklığı nedeniyle gündeme geliyor ve bu konuda seçilmiş olgularda ameliyatlar deneyimli merkezlerde yapılıyor. Ö.O. Diyelim ki ben ameliyat için gerekli gördüğünüz tüm kriterleri taşıyorum, peki o zaman ameliyat öncesinde yaptırmam gereken tetkikler hangileridir? H.C. Hemen söylüyorum. Genel kan tetkikleri, Üst Gastrointestinal Sistem Endoskopisi, Üst Batın Ultrasonografisi, Gerekli vakalarda Göğüs Hastalıkları, Endokrinoloji ve Kardiyoloji konsültasyonları, Anestezi konsültasyonu ve onayı Ö.O. Ameliyat oldum peki ya sonrası? Hastayı nasıl bir süreç bekler hocam? H.C. Obezite ameliyatları laparoskopik yapılan cerrahi
girişimlerdir, Özlem hanım. Ameliyattan 1 gün sonra hasta ayağa kalkarak rahatlıkla hareket edebilir. Ameliyatın sonrasındaki ilk saatlerde bir miktar ağrı şikâyeti olmakla birlikte zaman içerisinde geçer. Hastanedeki yatış süresi 3 gün olup sonrasında kontrol filmleri çekilen hastalar taburcu olurlar. Ö.O. Hastanın ameliyat sonrası uygulaması gereken herhangi bir diyet var mı? Nasıl bir sürece giriliyor? Tüm hastalarınıza aynı beslenme planını mı uyguluyorsunuz? H.C. Ameliyattan sonraki beslenme planı hastanın ameliyat tipine göre değişim göstermekle birlikte temelde benzer yapılar gösteriyor. Genellikle ilk 2 hafta sıvı diyet sonraki 2 hafta püreli diyet alması öneriliyor. Zaten birinci aydan sonra yavaş yavaş normal katı gıdalara geçiş sağlanıyor. Ameliyat sonrası dönemde dikkat edilmesi gereken diğer bir önemli nokta gene ameliyat tipine göre dozajları değişmekle birlikte vitamin ve mineral takviyesinin yapılması, buna da ayrıca dikkat çekmek isterim. Ö.O. Hayatın yan etkilerinden söz ederek girdim konuya aklıma geldi o bağlamda. Ameliyatın komplikasyonları var mı hocam? Bu konuda okurlarımızı aydınlatmak endişelerini de ortadan kaldıracaktır diye düşünüyorum. H.C.Tüm ameliyatlarda belli bir oranda komplikasyonları olabiliyor elbette. Komplikasyonlar yapılan ameliyat tipine göre değişim gösteriyor diyebiliriz. Genel olarak bu oran %0.1-0.8 arasında ki bunlar kanama, kaçak, emboli, enfeksiyon olarak sıralanabilir. Ö.O. Babam bir hekim olarak tıpta asla %100 yoktur der Ameliyat sonrası hastanın verdiği kiloları geri alma riski var mıdır? H.C. Obezite ameliyatlarındaki kilo verme periyodu 12-18 ay boyunca devam eder. Ameliyat tipine göre değişim göstermekle birlikte ortalama fazla kilo kaybı yüzdesi %50-80 arasında
değişim gösteriyor. Obezite ameliyatları birer sihirli değnek değildir, kuvvetli bir ARAÇTIR sadece. Ameliyattan sonraki ilerleyen yıllarda (genel olarak 2-3. yıldan sonra) kişi beslenme düzenine dikkat etmezse %5-20 arasında değişen oranda geri kilo alımı yaşayabiliyor. Ö.O. Peki ya kelepçe ameliyatları? Onlar hakkındaki fikirlerinizi de merak ediyorum Geçtiğimiz yıllarda özellikle ünlülerin bu tür ameliyatlara çok rağbet ettiğini anımsıyorum H.C. Kelepçe ameliyatı 5-6 yıl önce dünyada ve ülkemizde yaygın olarak yapılıyordu. Ancak bugün için bu ameliyat oranları son derece azaldı. Kelepçeye bağlı komplikasyon oranları ve uzun dönemde bazı problemler yaratmış olması bunun temel nedeni olduğunu söyleyebilirim. Ö.O. Son olarak işin psikolojik boyutunu merak ediyorum Halil hocam Kilo verme sürecinde hekim hasta ilişkisi ne kadar önemli? H.C. Çok önemli Özlem hanım Hasta ameliyat sonrası dönemde hekim kontrollerine ne kadar düzenli gelirse süreçle ilgili farkındalık o kadar yüksek olur ve buda kilo kaybının daha iyi olmasına neden olur. Ayrıca beslenme planı daha yakın takip edilerek olası vitamin ve mineral eksiklikleri erkenden fark edilerek gerekli takviyeler yapılabilir. Ö.O. Harika ve çok da aydınlatıcı bir söyleşi oldu hocam. Bana ve okularımıza vakit ayırmanız çok değerli inanın. Çalışmalarınızda sonsuz başarılar diliyorum. H.C. Özlem hanım ben de sizlere bilimsel gelişmelere gösterdiğiniz ilgiden dolayı teşekkür ederim Gerçekten çok şanslı bir yazarım ben. Ne müthiş sohbetler nasip oluyor bana. Ne denir ki Allah değerli hekimlerimize güç kuvvet versin ve deeeeeeeeeeeee başımızdan asla eksik etmesin.
İNFERTİLİTE (KISIRLIK) VE OBEZİTE ARASINDAKİ İLİŞKİ Kısırlık, döl oluşturma yeteneğinin azalması ya da yokluğu ile karakterize edilen tıbbi bir durumdur. Kısırlık gibi (hem erkeklerde hem de kadınlarda) ciddi ve geri döndürülemez bir oluşumun varlığı anlamına gelmemektedir. Kısırlık yaygın bir durum olmakla birlikte kaynağını açıkça belirtmek sıklıkla zordur. Hem erkeklerde, hem de kadınlarda kısırlığa katkı yapabilen risk faktörleri bulunabilir ve bu risk faktörleri genetik, çevresel ya da yaşam tarzına bağlı oluşabilir. Hem erkeklerde, hem de kadınlarda risk faktörlerinin en yaygın olanlarından biride obezitedir. Obez Kadınlar ve Kısırlık: Çok sayıda çalışma, fazla kilolu ya da obez olan kadınların, hamile kalmada normal kadınlardan daha fazla güçlük çektiklerini bildirmektedir. Daha da fazlası hamilelik bir kez oluştuktan sonra obez kadınlarda düşük oranı daha yüksektir. Fazla kilolu olmak, aynı zamanda hem kadınlar hem de erkekler için üreme sürecini etkileyen anormal hormon bozukluklarına da yol açabilir. Fazla kilonun bir sonucu olarak anormal hormon uyarıları, ovülasyonu ve sperm üretimini olumsuz olarak etkiler. Kadınlarda insülinin, düzensiz ovülasyona neden olacak şekilde aşırı üretimine yol açabilir. Ayrıca obezite, aşırı insülin üretimi ve polikistik over sendromu (PCOS) olarak bilinen kısırlık olışumu arasında bir bağlantı bulunmaktadır. PCOS düzensiz adet dönemleri, anovülasyon (azalmış ya da durmuş ovülasyon), obezite ve yüksek erkeklik hormonu düzeyleri ile ilişkili spesifik bir tıbbi durumdur. Obez Erkekler ve Kısırlık: Obezite, yalnızca kadınların doğurganlığını etkilememektedir. Yakın zamanlarda Amerika
Ulusal Çevresel Sağlık Bilimleri Enstitüsünce (AUCSE) yürütülen çalışmalar, artmış VKİ si bulunan erkeklerin kısır olma olasılıkları, normal kilodaki erkeklerden önemli ölçüde daha fazla olduğunu doğrulamaktadır. AUCSE verileri, bir erkeğin kilosundaki yaklaşık 10 kg lık artışın, kısırlık olasılığını %10 kadar artırabileceğini öne sürmektedir. Erkeklerdeki hormon düzensizlikleri, sperm üretimini dizginleyen testislerin uyarılmasını etkiler. Gerçekte fazla yağ, erkek hormonu testosteronun östrojene dönüşmesine neden olur ve bu östrojenler de testislerin uyarılmasını azaltır. Araştırmacılar, erkeklerde yüksek VKİ nin azalmış testosteron düzeyleri ile bağlantılı olduğunu bildirmektedir. Bu çalışma fazla kilolu erkeklerin testosteron düzeylerinin, normal kilodaki erkeklerinkinden %24, obez erkeklerinkinin ise %26 daha düşük olduğunu göstermiştir. Yüksek VKİ li erkeklerin, anormal bir sperm analizleri bulunduğu da aynı şekilde ortaya çıkarılmıştır. Hormonlar: Vücuttaki fazla yağ, aynı zamanda kadınlarda düzenli ovülasyon, erkeklerde ise sperm üretimi için gerekli olan gonadotropin salınım hormonu (GnRH) üretimini de etkilemektedir. GnRH, özellikle hem yumurtaların, hem de spermlerin gelişimi için kritik olan luteinizan hormonu (LH) ile folikül uyarıcı hormonun (FSH) salınımını tetikler. Yapay Ortamda Döllenme (Tüp Bebek): Eşlerden birinde ya da her ikisinde kısırlık sorunu bulunuyorsa, obezite veya hormonal dengesizliklere bağlı olsun ya da olmasın eşler, sıklıkla gebeliğe yardımcı olması için yapay ortamda döllenmeye (tüp bebek) başvurmaktadır. Son zamanlarda yapılan ve 5.800 yapay döllenme girişiminin başarı oranını kadın katılımcıların VKİ ile karşılaştıran bir araştırma VKİ leri 35 kg/m 2 ten fazla olan obez kadınların başarı oranlarının, fazla kilolu (VKİ 25-30 kg/m 2 ) ya da normal kilolu (VKİ 20-25 kg/m 2 ) kadınlara göre daha düşük olduğunu ortaya çıkarmıştır. Ek olarak obez kadınların, embriyo implantasyonundaki başarı oranlarının da daha düşük olduğu (sağlıklı bir kiloya sahip olan kadınlar arasındaki %19 a karşılık %13) bulunmuştur. Ayrıca yapay döllenme sonrası gebe kalma olasılıkları da daha az (normal kilolu kadınlardaki %30 dan fazla gebe kalma oranına karşılık gebe kalma yüzdesi %22) çıkmıştır. Araştırmacılar; doktorların hastalarını, yapay döllenme girişiminden önce sağlıklı bir kiloya ulaşmaları için
cesaretlendirmelerini önermektedir. Fazla Kilodan Uzak Durmak: Obezite yetersiz gebelik sonuçlarını oldukça artırmaktadır. Birçok hasta doktorlarının tavsiyelerini takip etmeye ve gebe kalmadan önce kilo vermeye çalışmaktadır. Bununla birlikte bir kişinin fazla kilosu yaklaşık 45 kg veya üzerinde ise, bu kadar fazla miktardaki kilonun verilmesi zaman almaktadır ve kaybedilen kilonun gebelikle geri döneceği korkusu göz korkutucudur. İnfertilite sorunu olan birey özellikle de kadınlar, zayıflamalarına yardımcı olmak ve kilodan uzak durmak için yeni öğrendikleri yöntemlerle birlikte yararlanacakları kilo kaybı ameliyatı (obezite cerrahisi) seçeneklerine yönelmektedir. Kilo Kaybı Ameliyatı ve Gebelik: Obezite sorunları için cerrahi müdahaleyi düşünen kadınların ameliyatı izleyen en az 18 ay boyunca gebe kalmamaları tavsiye edilmektedir. Ancak bazı kadınlar, henüz ameliyattan sonraki aktif kilo verme evresinde iken hamile kalırlar. Gıda alımını kısıtlayan ve/veya emilim yetersizliği bileşeni bulunan herhangi bir kilo kaybı ameliyatından sonra hamile kalmadan önce bazı temel önlemler alınmalıdır. Emilim yetersizliği sonucu şiddetli demir (Fe) eksikliği anemisi ile B12 vitamini yetersizliği, obezite için gastric bypass ameliyatını izleyen gebeliği güçleştirebilir. Genel olarak gastric bypass ın emilim yetersizliği bileşeninin neden olduğu B12 vitamini yetmezliği enjeksiyon tedavisine, hafif-orta düzeyde demir eksikliği ise en iyi ağızdan alınan demir takviyesine yanıt vermektedir. Ek olarak gebe kadınlar, ameliyat sonrası vitamin rejimlerininde A vitamini düzeylerini de takip etmelidirler. Emilim yetersizliği bileşeni bulunan bir gastric bypass ameliyatı geçirmiş olan kadınlar, maksimun emilebilirliği sağlamak üzere doktorlarından, asidik olmayan bir doğum öncesi vitamini yazmasını istemelidir. Ameliyat sonrası dönemin hızlı kilo verilen başlangıç dönemi sırasında hamilelik önerilmemekle birlikte bu durum hem obezite cerrahının, hem de yüksek riskli gebeliklerde uzmanlaşmış bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanının iş birliği ile etkin bir şekilde yönetilebilir. Veriler, ameliyat sonrası dönemden hemen sonra gelişen gebeliklerin aynı zamanda uygun önlemler, izleme ve beslenme bakımı sağlandığında ne anneyi, ne de gelişmekte olan bebeği aşırı derecede tehlikeye atmadığını göstermektedir. Sonuç olarak, obezite, kısırlık (infertilite) ve birçok yandaş
durumla ilişkili olan önemli bir sağlık meselesidir. Çalışmalar kilo kaybının bu tür hastaların tedavisinde son derece değerli olduğunu, doğurganlığı artırdığını ve başarılı normal seyrinde gebeliklere yol açabildiğini göstermektedir. Prof. Dr. Halil Coşkun OBEZİTE CERRAHİSİNDEN SONRA KALSİYUM, B1 ve B2 VİTAMİNİ ALIMININ ÖNEMİ Kalsiyum Kalsiyum, insan vücudunda en bol miktarda bulunan mineral olup, yalnızca kemikleri ve dişleri güçlendirmekle kalmaz, kasların kasılmasını, sinirlerin mesaj göndermesini, kan damarlarının büzülüp genişlemesini, bazı hormonlarla enzimlerin uygun bir şekilde iş görmesini ve kanın pıhtılaşmasını da sağlamaktadır. Ayrıca bazı araştırmalar, kalsiyumun daha fazla zayıflamanıza ve yağ yakmanıza da yardımcı olabileceğini göstermektedir. Kalsiyum eksikliği raşitizm, osteomalazi, osteoporoz ve kendiliğinden oluşan kırıklar gibi kemik anormalliklerinin yanı sıra hipertansiyon ve yetersiz kan pıhtılaşması ile yetersiz kas ve sinir iletimine yol açabilir. Kalsiyum, ince barsağın duodenum (oniki parmak barsağı) ve jejunum kısmında emilir. Obezite cerrahisi hastalarının kalsiyum eksikliği riskleri, ameliyatlarının yapısı ve kısıtlanmış gıda alımı nedeniyle daha yüksektir. Obezite cerrahisi hastalarında kalsiyum eksikliğinin en yaygın nedeni kalsiyum bakımından zengin gıdaların yetersiz alınması ve
kalsiyum takviyeleri alımında uyumsuzlukla ilgilidir. Biz hastalarımıza, süt ürünleri ile kalsiyum bakımından zengin diğer gıdalar tüketseler bile günlük 1200-1500 mg saf Kalsiyum Sitrat almalarını öneriyoruz. Kalsiyumu D vitaminiyle birlikte, ancak demir ya da çinko gibi diğer minerallerden ayrı olarak aldığınızda emilimi artmaktadır. Ayrıca kalsiyum emilimi, takviyenizi süt ürünleri gibi kalsiyum bakımından zengin gıdalarla birlikte aldığınızda da artmaktadır. Ancak emilimi azaltacağından, kalsiyum takviyenizi yüksek fiberli bir öğünle ya da lif takviyesi ile birlikte almayın. Unutmayın ki vitamin ve mineral eksiklikleri semptomlara hemen neden olmayabilir. B1 Vitamini (Tiamin) Tiamin (B1 vitamini), ince barsağın jejunum kısımında emilen, suda çözülebilir bir vitamindir. İnsan vücudunda beyin, kalp, kaslar, karaciğer ve böbreklerde yüksek konsantrasyonlarda bulunur. Karbonhidrat ve protein metabolizması ile enerji üretimine katılarak işlev görür. Aynı zamanda sinir sisteminin normal fonksiyonu için de gereklidir. Tiamin eksikliği Beriberi Hastalığına yol açabilir. Kalbi, sindirim kanalını ve sinir sistemini etkileyebilen beriberi nöropati, kardiyovasküler problemler ve kas atrofisi ile karakterizedir. Bu vitaminin eksikliği nadir olmakla birlikte düşük besin alımı, önceden mevcut eksiklik, aşırı kusma ve kötü emilime bağlı olarak obezite cerrahisi hastalarında dokümante edilmiştir. Biz, B kompleks vitamininin bir parçası olarak günlük 75-100 mg lık tiamin almanızı öneriyoruz. Tiamin aynı zamanda kuru fasulye, bezelye ve zenginleştirilmiş tahıllarda da bol miktarda bulunmaktadır. B2 Vitamini (Riboflavin)
Riboflavin (B2 vitamini), tiamin gibi ince barsağın jejunum kısmında emilen, suda çözülebilir bir vitamindir. Enerji üretmek için karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasına yardımcı olmak için gereklidir. Riboflavin aynı zamanda sağlıklı cilt ile özellikle ağız, solunum ve sindirim kanallarında bulunan mukus membranlarının korunması için de gereklidir. Riboflavin eksikliği nadir olmasına rağmen bazen tiamin eksikliği durumlarında görünür. Riboflavin eksikliği ağız, cilt, gözler ve sindirim kanallarındaki membranların iltihaplanmasına yol açabilir. Biz, B kompleks vitamininin bir parçası olarak günlük 75-100 mg lık riboflavin almanızı öneriyoruz. Riboflavin aynı zamanda süt, yoğurt, peynir, yumurta, tavuk göğsü, baklagiller, kabuklu yemişler, tam tahıllar ve zenginleştirilmiş tahıllarda da bol miktarda bulunmaktadır. Doç. Dr. Halil Coşkun ÇOCUK VE ADÖLESANLARDA OBEZİTE CERRAHİSİ Obezite dünya çapında, yalnız yetişkinler için değil aynı zamanda çocuklar ve gençler için de acil bir sağlık problemi haline gelmiştir. Çocuk ve gençlerde obezite hipertansiyon, dislipidemi, insülin direnci/diyabet, yağlı karaciğer hastalığı, obstrüktif uyku apnesi ve psikososyal komplikasyonlar gibi ciddi sağlık sonuçlarıyla ilişkilidir. Çocuk ve gençlerde obezitenin önlenmesi önemli derecede dikkat çekmişse de önleyici tedbirlerin etkinliği sıklıkla
kalitesizdir. Genç obez kişiler için çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur. Yaşam tarzı değişiklikleri ve diğer ilaç dışı tedavilerin sıklıkla ilk seçenek olduğu düşünülmektedir, ancak bu tür müdahalelerin sonuçları değişkendir. Farmakolojik tedavi yaşam tarzı müdahaleleri ile birleştirildiğinde ılımlı etkinliğe sahip olduğu görünmektedir, ancak tek başına yaşam tarzı değişikliklerinden daha fazla istenmeyen etkilerle ilişkilidir. Çocuklar ve gençler için çeşitli cerrahi prosedürler de mevcut olmakla birlikte kaliteli çalışmalardan gelen uzun vadeli etkiler konusundaki bilgiler yetersizdir. Yetişkinlerde obezite cerrahisinin gördüğü büyük ilgi ve görünürdeki başarısı bu cerrahinin çocuklar ve gençlerde uygulanması hakkında ilginç bir tartışmayı ateşlemiştir. Ancak çocuklar ve gençler hem fiziksel hem de zihinsel olarak hala gelişmekte olup, onay vermek için yetkinlikleri düşük olabilir ve obezite cerrahisi yaşamlarını önemli derecede değiştirebilir. Obezite cerrahisi ile çok çeşitli cerrahi prosedürler kastedilmektedir: gastrik bypass, ayarlanabilir mide bandı, sleeve gastrektomi (tüp mide) ve duodenal switch; ayrıca hem açık hem de laparoskopik prosedürleri içermektedir. Yararlılık ve Obezite Cerrahisi Obezite cerrahisi çocuk ve gençler için yararlı mıdır? Uzun vadeli sonuçları nedir? Obezite cerrahisinin etkinliği, etkililiği ve verimi nedir? Yararları üzerine kaliteli bilgiler kıt olduğundan obezite cerrahisinin genç insanlarda faydacı değerlendirmesinin yapılması zordur. Seçili merkezlerde yapılan kontrolsüz çalışmalardan gelen bilgiler obezite cerrahisinin yararlı olabileceğine işaret etmektedir, ancak önemli sonuç ölçümleri konusundaki bulgular eksiktir. Sistematik bir inceleme ile bir meta-analizde hem laparoskopik ayarlanabilir mide bandı (LAGB) hem de Roux-en-Y gastrik by-
pass (RYGB) prosedürleri için vücut kitle indeksinde (VKİ) klinik olarak anlamlı azalma saptanmıştır. Ameliyatın diyabet ve hipertansiyon dahil bazı tıbbi kondisyonları giderdiği bildirilmiştir. LAGB için en sık bildirilen komplikasyonlar bant kayması ve mikrobesin eksikliğidir, ancak bant erozyonu, port/tüp disfonksiyonu, hiatal herni, yara enfeksiyonu ve poş genişlemesi de bildirilmiştir. RYGB için ise pulmoner embolizm, şok, barsak tıkanması, postoperatif kanama, stapler hattı kaçağı ve şiddetli malnutrisyon gibi daha ağır komplikasyonlar dökümante edilmiştir. Daha yeni bir birinci düzey bulgu çalışması laparoskopik bantlama prosedürü geçirenlerin, bir tıbbi kilo verme programını takip edenlerden daha fazla kilo verdiklerini göstermektedir. Bununla birlikte tıbbi kilo verme programını takip edenlerde hipertansiyon, hiperlipidemi ve insülin direncinde önemli iyileşmeler görülmüştür. Obezite cerrahisinin hormonal etkilerini taklit etmeye çalışan yeni non-invaziv prosedürler de uygulanmaya başlayabilir, ancak uygun bir değerlendirmeden önce test edilmeleri gerekmektedir. Güvenlik ve risk Obeziteye bağlı komorbiditelerin risk ve komplikasyonları kesin ve yaşamı tehdit edicidir. Han ve ark. tarafından ifade edildiği üzere Obezite cerrahisinin riskleri önemli olup, çocuklarda uzun vadeli güvenlik ve etkinliği büyük ölçüde bilinmemektedir. Bu nedenle de ameliyat, yalnızca en ağır bir şekilde obez (VKI 50 kg/m 2 ya da VKI 40 kg/m 2 olup, eşlik eden hastalıkları bulunan) kişiler için düşünülmeli, bu durumda bile son derece dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Obezite cerrahilerinin öğrenme eğrisinden dolayı tipik olarak 100-150 prosedürden sonra düşük komplikasyon oranları görülmesi çocuk ve gençlerde bu ameliyatların uzmanlaşmış ve yüksek hacimli merkezlerde yapılması gerektiğine işaret etmektedir. Otonomi ve uyum
Çocuklarla gençlerin otonomisinin azlığı ve savunmasızlıkları karar vermede zorluklara neden olur. Obezite cerrahisi kişilerin günlük yaşamlarını etkileyecek ve yaşam tarzı tercihlerini kısıtlayacaktır. Bu durum ameliyat hastanın otonomisini azaltır mı, yoksa artırır mı? sorusunu gündeme getirir. Obezite sıklıkla bir yaşam tarzı hastalığı olarak karakterize edilmekte olup, yeme ise bireyin özgür tercihinin bir eylemi olarak düşünülür. Bu nedenle obezite bazen karakterin bir zayıflığını, ya da irade zayıflığını (akrazi kişinin kendisini kontrol edememe durumu ) ifade eder. Aynı zamanda obezitenin kişinin otonomisini azaltan genetik bir kökeni olduğu da iddia edilmektedir. Her iki durumda da obezite cerrahisi ihtiyacının otonomi yokluğundan kaynaklandığı savunulabilir. Bununla birlikte yemek konusunda kontrol eksikliği kişinin obezite cerrahisi ya da diğer sağlık konularında rıza gösterme yeteneğinin azalması anlamına gelmez. Buna göre obezite, azalmış otonominin genel bir belirtisi değildir. Oldukça zıt bir şekilde kilo kaybı kontrol duygusu ve öz saygıyı artırırken, obezite cerrahisi ise otonomiyi artırabilir; örneğin bazıları kontrol elde ettiklerini hissederler, çünkü tedavi seçimlerini sınırlamakta ve yeme alışkanlıkları üzerinde kontrolü zorunlu kılmaktadır. Bilgilendirilmiş onay Obezite cerrahisi prosedürlerinin uzun vadeli etkililik ve güvenliği kesin olarak belli olmadığından, ameliyat için uygun hastaları geçerli bilgilendirilmiş onay ya da rızayı sağlayacak bir şekilde bilgilendirmek güçtür. Bireyleri potansiyel zararlar ve belirsiz uzun vadeli yararlar konusunda, gençleri de tanımlayıp kabullenilmesini zor buldukları olasılıklar konusunda bilgilendirmek özellikle zordur. Yaş, olgunluk ve psikolojik durum değerlendirmenin önemli yönleridir. Çalışmalar obezite cerrahisi geçiren hastaların potansiyel komplikasyonlar hakkındaki bilgileri hatırlamadıklarını göstermektedir. Ayrıca internette obezite cerrahisi konusunda tıp merkezleri ve profesyonel kuruluşlar
tarafından yayınlanan bilgilerin kalitesi değişkendir. Ağır obez çocuklar ve gençler aynı zamanda depresif semptomları nedeniyle de bu bilgileri anlayıp değerlendirmede zorluk çekebilirler. Bu nedenle de geçerli bir bilgilendirilmiş onam elde etmek amacıyla ameliyat için uygun çocuk ve gençlerin bilgilendirilmesi, yetişkinlerin bilgilendirilmesinden daha da zordur. Onay ya da rıza yetkinliği Genç cerrahi adaylarında zihinsel kapasitenin değerlendirilmesinin önemli olduğu ve psikiyatrik komorbiditenin de söz konusu olabileceği düşünülerek bu konuda inceleme yapılması gerektiği öne sürülmektedir. Gönüllülük Küçüklerin ameliyat için onay hakkı farklı ülkelerde farklı şekillerde düzenlenmiştir. Birçok ülkede küçükler, 16 yaşından itibaren ameliyata onay verebilmektedir. Anne-babalar da çocukları için onay verebilir, ancak ciddi girişimlerde çocukların rızası gereklidir (yani anlayacakları şekilde bilgilendirilmeli ve tepkileri alınmalıdır). Bu durum, bilgilendirilmiş onam konusunda yukarıda sözü edilen zorlukları daha da artırmaktadır. Önyargılar Sağlık profesyonelleri obez insanların durumlarını idare edebilmeleri hakkında kötümser olmaya eğilimlidir ve bazen çocukları obezite cerrahisine sevk etmede gönülsüz davranırlar. Amerika da yapılan bir çalışmaya katılan aile hekimleri ile pediatristlerin yaklaşık yarısı obez bir genci asla obezite cerrahisi için sevk etmeyeceklerini belirmiştir. Bunun bir nedeninin kaliteli bulguların kıtlığı ve komplikasyon korkusu olduğu görünmektedir.
Bilgi eksikliği ahlaki bir zorunluluk Profesyonel topluluktaki isteksizliğe rağmen uzun vadeli sonuçların kaliteli bulguları eksik olduğu sürece çocuklar ve gençler için obezite cerrahisinin yenilikçi bir tedavi olarak düşünülmesi gerektiği ve ameliyatın ağır obez hastaların tersiyer bakım ihtiyaçlarının karşılanmasına ve bu hastaların klinik sonuçları üzerine uzun vadeli verilerin toplanmasına yönelik donanıma sahip kuruluşlarda yapılması gerektiği önerilmektedir. ÖZET Özetle obezite cerrahisinin obez çocuk ve gençlerde uygulanıp uygulanmaması gerektiği sorusunun tek bir cevabı yoktur. Bazı küçükler için obezite cerrahisi yaşamlarını kurtarmak ya da ağır hastalığın önüne geçmek amacı ile tek seçenek olabilir. Diğerleri için ise obezite cerrahisi ahlaki açıdan yanlış olabilir, örneğin eğer daha yararlı alternatifler mevcut ise. Özel olarak belirsizlik, bilgilendirilmiş onay ya da rıza, önyargı, ayrımcılık ve doğruluk göz önüne alınarak karar verilmesine vurgu yapılmıştır. Önemli sorular şunlardır: kim ameliyat edilecek, ne zaman yapılacak, kim karar verecek, nasıl karar verilecek, ameliyatı kim yapacak, en iyi nasıl hazırlanılacak, nasıl izlenecek ve sonuncusu da ahlaki açıdan kabul edilebilir bir şekilde daha kaliteli bulgular nasıl elde edilecek. Yararlarla riskleri dengelemek, geçerli bir onay ya da rıza için bilgi sağlamak ve küçüklerle anne babalara tavsiyede bulunmak üzere daha fazla sonuç bulgusu gerekmektedir. Doç. Dr. Halil Coşkun