Salmonella Enfeksiyonlar Dr. Salih HOŞOĞLU
Salmonella Bakterileri Gram negatif, çomakçık şeklinde, Peritrih kirpikleri ile hareketli (S. gallinarum-pullorum hariç), Sporsuz, kapsülsüz, Aerob ve fakültatif anaerob, Laktoza etki etmezler, Genel olarak H 2 S oluştururlar. 2
Salmonella Antijenleri O Somatik antijeni H kirpik antijeni Vi antijeni (virülans göstergesi) M antijeni 3
O SOMATİK ANTİJENİ Hareketli ve hareketsiz tüm Salmonella bakterilerinde bulunur, 60 dan çok O antijeni vardır, Polisakkarit yapısındadır, Isı, alkol ve asit etkilerine dirençlidir. Formole duyarlıdır, Anti-O antikorları IgM yapısındadır. 4
H Kirpik Antijeni S. gallinarum hariç tüm Salmonella bakterilerinde bulunur Protein yapısındadır Isı, alkol, asit ve proteolitik enzimler ile inaktive olur, formole dirençlidir Anti-H antikorları IgG yapısındadır 5
Vi Antijeni Glikolipid yapıdadır O somatik antijenini en dıştan çevreler S. typhi, S. paratyphi A ve C de bulunur, Bakterileri fagositoz ve serumdaki bakterisid maddelere karşi korur Aniti-Vi antikorları sadece canlı bakteri taşıyan bireylerde bulunur. Bu nedenle portörlerin belirlenmesinde önemlidir. 6
M Antijeni S.paratyphi B ve mukoid koloni oluşturan bazı Salmonellalar da vardır Polisakkarid yapısındadır Vi antijeni gibi O anti-serumlarına karşı aglütinasyonu önlerler 7
Gaitada Örneklerinden Salmonellaların İzolasyonu Çoğaltıcı Besiyerleri *Selenit-F *Müller- Kaufmann ın tetrathionatlı buyyonu Ayırıcı ve Seçici Besiyeri * EMB agar (Eozin Metilen Blue) * ENDO * Mac Conkey * Salmonella-Shigella (SS) * Deoxycholate citrate agar 8
Kan kültürü Castaneda nın sıvı-katı (difazik) besiyeri, 5 ml kan ( 1/10) sıvı kısma ekilip karıştırılır, Her gün çalkalanmalıdır. Sıklıkla pasaj yapılarak üreme gözlenir 9
10
HASTALIK ETKEN SEMTOM VE BULGULAR 1- Gastroenterit S.typhimurium S.enteritidis S.newport S.anatum 2- Tifo ve paratifo S.typhi S.paratyphi A S.schottmulleri S.hirscfeldii 3- Bakteriyemi ve metastatik lokal infeksiyonlar S.choleraesuis S.typhimurium S.heidelberg Ateş, bulantı, kusma, ishal çeşitli abdominal şikayetler. Uzamış devamlı ateş, frontal baş ağrısı, kas ağrıları, kabızlık veya ishal, HSM. Ateş,bulantı, kusma, abdominal şikayetler, metastatik infeksiyon. 4- Kronik taşıyıcılık S.typhi S.typhimurium Asemptomatik. 11
Tifo S. typhi ile oluşan, yanlız insanlara özgü, akut ve sistemik bir infeksiyon hastalığıdır Belirgin özellikleri; ateş, karın ağrısı, geçici döküntü, splenomegali ve lökopenidir En önenli komplikasyonları barsak kanaması ve perforasyonu Aynı tabloyu S. typhi den başka bazı salmonella serotipleri (S. paratyphi A, B, C) de oluşturabilir ve bunlara paratifo adı verilir. 12
Epidemiyoloji Gelişmekte olan ülkelerde endemik, Başta su olmak üzere, kontamine yiyecekler ve sütle, ağız yolundan geçer S. typhinin doğada tek ve gerçek rezervuarı insandır Hastalar, semptomatik veya kronik taşıyıcılar dışkıyla ile milyonlarca tifo basili çıkarır Sporadik olarak her mevsimde, daha çok yaz sonlarında görülür 13
Patogenez Konağın durumu Virulans Bakteri sayısı 14
Patogenez Barsağa tutunma ve penetrasyon Sekretuvar cevap İnflamasyon ve doku nekrozu Makrofaj içinde üreme 15
Peyer Plakları 16
Klinik Bulgular 17
Erken Dönem İlk bulgular nonspesifik Ateş Kırıklık İştahsızlık Baş ağrısı Miyalji Grip mi? 18
Hasta Nasıl Gelebilir? Erken bulgularla Tipik bulgularla Komplikasyonlarla Lokal organ tutulumlarıyla Relapsla Reenfeksiyon? Kronik Taşıyıcı 19
BELİRTİLER ve GÖRÜLME SIKLIĞI (%) Ateş 89-99 Baş Ağrısı 48-83 Mide Bulantısı 39-71 Kusma 36-63 Karın Ağrısı 32-66 İshal 37-60 Kabızlık 11-28 Öksürük 14-41 İştahsızlık 63-81 Üşüme-Titreme 33-74 Kas ve Eklem Ağrısı 27 Boğaz Ağrısı 9 20
Bulgular Remittent ateş İlk haftanın sonunda ateş 40 o dereceye çıkar Üşüme ve terleme hastaların 1/3 de vardır Antimikrobiyal ve antipretik kullanlarda üşüme ve terleme var Diare veya konstipasyon görülebilir 21
Bulgular - Boğaz ağrısı Kuru öksürük Baş dönmesi Konfüzyon Akut psikotik davranışlar 22
Fizik Muayene Fizik bulgularda çeşitlilik vardır Klinik genellikle akuttur Yüksek ateş Paslı dil Nabız ateş artışına rağmen yavaştır (diskordans) Dikrot nabız (yumuşak çift nabız) Taş rozeoller 23
24
Dikrot Nabız 25
ROSEOL 26
Fizik Muayene Akciğerde raller alınabilir. Abdominal gerginlik yaygındır Batın alt kadranları hassastır Barsak peristaltizmi azdır. Garguyman (barsak luplarında havasıvının yer değiştirmesi) 27
Fizik Muayene -devam Servikal lenfadenopati olabilir Yumuşak hepatomegali % 25-50 Splenomegali % 40-60 Şuur bulanıklığı % 10 Letarji, deliryum veya koma olabilir. 28
29
30
Tifoda tanı zorlukları Tifoya has semptom ve bulgular yoktur Devamlı ateş, başağrısı, karın ağrısı, kabızlık veya ishal sadece tifoya özgü değildirler Pratik hekimlikte tanı koymak her zaman kolay olmaz Kesin tanı araçları elimizde genellikle yoktur (kan/kemik iliği/gaita kültürü) 31
İnkübasyon peryodu Oral alımdan 10-14 gün semptomlar başlar Subfebril ama devamlı bir ateş Frontalde künt karakterli baş ağrısı Halsizlik Myalji Kuru bronşial öksürük İştahsızlık Bulantı 32
Ateş Hastalığın ikinci haftasında ateş yükselir Yükselme adım adım olur Devamlıdır Tedavisiz dört hafta devam eder Halsizlik ve bitkinlik aylarca sürer 33
İyileşme Devamlı ateş hastalığın 2-3. haftasında yaygın olarak görülür. Ateş lizisle yavaş yavaş düşer Antibiyotiksiz, komplikasyon yoksa 3-4 haftada iyileşirler Antibiyotiklerle bile ateş 3-4 günden önce düşmez 34
İyileşme Baş ağrısı, konfuzyon, öksürük ve distansiyon tedricen düzelir Halsizlik akut durum geçtikten sonra devam eder Değişik derecelerde kilo kaybı olur Birçok komplikasyon başlangıçtan 3-4 hafta sonraki iyileşme döneminde çıkar 35
Tanı Etkenin kan, kemik iliği, düedonal mayi, gaita veya idrardan izolasyonu gerekir Kemik iliği kültürü en duyarlı (% 80-95) Kan miktarı >10 ml olmalıdır Kemik iliği > 1 ml olmalıdır Antibiyotik kullanılırken kemik iliği kültürü daha hassas 36
Kültür Ateşli dönem ilerledikçe kültür pozitifliği azalır Kan kültürü esas tanı aracıdır Standart kan kültür besiyerlerinde % 30-90 başarılıdır Çocuklarda 1-2 ml yeterlidir, bakteri yoğunluğu fazladır 37
Diğer kültürler Gaita kültürü daha düşük duyarlılığa sahiptir Özellikle barsak taşıyıcılığını göstermede kullanılır 2-3. haftadan itibaren pozitiflik oranı artar İdrar kültürü de tanı için kullanılabilir 38
Seroloji Widal, yüzyılı aşkın kullanılan bir testtir Hastalığın başlangıcından yaklaşık 10 gün sonra pozitifleşebilir Duyarlılığı, özgüllüğü ve hastalığı gösterme gücü çok tartışmalıdır Yalancı pozitiflik ve negatiflik oranı yüksektir 39
Widal testinde problem nedir? Metoduna uygun yapılmıyor Sadece lam tarama testiyle titre bildiriliyor Çok miktarda yalancı pozitif bildirimler var Önceden geçirilen olgularda pozitif kalabilir Çapraz reaksiyonlar olabilir Duyarlılığı çok değişken 40
Türkiye de Widal test Türkiye de % 25-80 arasında duyarlılık bildirildi Widal testinin 1/160 titrede anlamlı olduğu kabul ediliyor Kan kültürü pozitif olgularda duyarlılık % 45,5 ve spesifite % 94,5 olarak bulundu (Dicle Ün Hastanesi) 41
Testin Yalancı negatif olduğu durumlar Testin bir haftadan önce yapılmış olması Erken antibiyotik uygulaması İmmün sistemin baskı altında olması Uygun şartlarda yapılmamış olması Serumların uygun şartlarda hazırlanmaması 42
Testin yalancı pozitiflikleri Hastalığın endemik olduğu bölgelerde E. coli ile H antijen benzerliği Gamma globülinin arttığı durumlar Geçirilmiş enfeksiyon Tifo aşısıyla aşılanma Testin uygun şartlarda yapılmamış olması 43
Diğer laboratuvar testleri Lökopeni sıktır Çok nadir lökositoz vardır, normal sınırlarda kalabilir Bazen pansitopeni olur Birçok olguda anemi gelişir AST ve ALT genellikle yükselir Bu yükselme genellikle 2-3 katı aşmaz 44
Kültür olmadan tanı neden gerekli? Kan kültürü imkanı çoğu hastanede yok Birinci basamakta hiç yok Kültür yapılsa da sonuç en erken iki gün içinde çıkacak Hemen tedaviye başlanmalıdır Bazı hastalara hastaneye yatmadan tanı konulması gerekebilir Widal testi tek başına yetersizdir 45
Diyarbakır için geliştirilmiş bir bir tanı kuralı 46
Tifo tanısını destekleyen değişkenler 1. < 30 yaş 2. Abdominal distansiyon 3. Konfüzyon 4. Relatif bradikardi 5. Paslı dil 6. Lökopeni 7. Pozitif Widal test 47
Tanı için puanlama Tanısal Faktör Yaş Abdominal distansiyon Konfüzyon Relatif bradikardi Tifoid dil Widal test pozitifliği Lökopeni Puan değeri 1 4 3 2 2 2 1 48
Klinik tanı koyma Geliştirilen klinik tanı kuralının sensitivitesi % 85,6 ve spesifitesi % 78,9 idi 49
True Positive Fraction 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Validation Cohort Combined Cohort Derivation Cohort 0.04 0.09 0.11 0.18 0.35 0.66 1.00 False Positive Fraction 50
Tanıda pratik yaklaşım Kan kültürü tanı koymada en hızlı ve kolay yöntemdir Tedaviye başlanmadan mutlaka iki koldan iki kan kültür örneği alınmalıdır Kültür imkanı yoksa yukarıdaki tanı kuralı kullanılabilir Özgüllüğü artırmak için sınır puanı yukarı çekmek mümkündür Kültür imkanı yoksa ciddi kolaylıklar sağlar 51
Komplikasyonlar 1.HAFTA (Toksik): * Endotoksik şok * Myokardit 2.ve 3. HAFTA (Cerahatli ve/veya hemorajik): * GIS (Perforasyon, Kanama, Kolesisitit, Hepatit) * KVS (Atrerit) * MSS (Deliryum, Konvülziyon) * Solunum Sistemi ( Pnömoni,Bronşit, Bronkopnömoni) * Lökomotor Sisitem ( Osteomiyelit,periostit,kondrit) * Üriner Sistem (Pyelit,Pyelonefrit,nadiren prostatit) 4. HAFTA: * Derin tromboflebit * Cerahatli menenjit 52
Basilinin varlığını devam ettirmesi Relaps Lokalize infeksiyon Kronik taşıyıcılık 53
Tedaviye bağlı komplikasyonlar Kemik iliği süpresyonu Hipersensivite reaksiyonları Toksik kriz 54
Mortalite Antibiyotiksiz, 3. veya 4. hafta komplikasyonlarından ölüm % 12-16 Uygun tedavi mortalite % 1 den az 55
Rölaps İlk klinik cevaptan sonra tifonun tekrar ortaya çıkmasına denir Hastalık geçtikten çoğunlukla 2 hafta sonra Antibiyotik almayanların %8-12 sinde oluşur. Bazen antimkrobiyal tedavi relaps oranını arttırabilir Kloramfenikol veya TRM-SMX alanlarda hastalarda rölaps biraz fazla 56
Kronik Taşıyıcılık Bir yıldan uzun sure gaita veya idrarla bakteri çıkarılmasıdır Hastalığı takiben gelişir, 1/3 kadarı bu hastalığı hatırlamaz. Altta yatan üriner veya biliyer hastalık taşıyıcılık ihtimalini yükseltir. Hastaların % 1-3 ü kronik enterik taşıyıcı olur Yaşlı hastalarda (60 yaşında % 10) ve kadınlarda oran daha fazladır 57
Reenfeksiyon? Hijyenin ve alt yapının kötü olduğu yerlerde Yanlış tanı 58
Ayırıcı Tanı Lösemi ve lenfoma Bruselloz Milier tüberküloz EMN Viral hepatit Leptospiroz Sıtma Primer atipik pnömoni Riketsiyozlar Psittakoz İnfektif endokatdit Listeriyozis Tularemi Lenfoma Still hastalığı Febris rheumatica Diğer bakterilerle olan sepsis 59
60
İnsanoğlu mutfak ile tuvalet arasında bir boru gibidir. Can boğazdan gelir, yine boğazdan gider 61
Tedavi Güneydoğu Anadolu Bölgesindeki tifo olgularında % 95 S. typhi etkendir Bu suşların tamamı Kloramfenikol e duyarlıdır Bu suşların tamamı Ampisilin ve TMP- SMX e duyarlıdır Türkiye den kinolon dirençli suş bildirilmemiştir 62
Tedavi Seçenekleri Erişkinde gebelik ve emzirme yoksa Kinolonlar en iyi seçenektir Siprofloksasin 2 x 500 mg Çocuklarda TMP-SMX, Seftriakson, Sefotaksim, Ampisilin kullanılabilir Gebelerde Seftriakson iyi bir seçenek Tedavi süresi 10 günle sınırlandırılmalıdır 63
Korunma Korunmak için fekal-oral bulaşma önlenmelidir Aşılar çok etkili olmamakla birlikte kullanılmaktadır 1- Parenteral (TAB) 2-40 yaş arası yüksek risk grubuna yapılsa da çok etkili değildir. Birer ay ara ile 2 kez 1ml s.c. yapılınca 8 ay kadar korur, 2- Thpyhim Vi Ag aşısının yan etkileri çok azdır, koruyuculuğu daha fazladır 3- Canlı, zayıflatılmış oral aşı (Ty21a), en çok tercih edilenidir, yan etkisi en az koruyuculuğu daha fazla ve uzun sürer. 64
Non-tifoidal Salmonella enfeksiyonları 1) Gastroenterit, 2) Paratifo, 3) Bakteriyemi/Metastatik infeksiyonlar, Tifo dışı Salmonellalar insanların yanı sıra çeşitli hayvanların barsaklarında bulunabilir, (Tavuk, hindi, ördek, sığır, köpek, sıçan, muhabbet kuşu, bazı soğuk kanlı hayvanlar ve böcekler), Çoğunlukla kontamine besinler aracılığı ile bulaşır, Besin kaynağı olarak; et, süt, ürünleri (dondurma v.s.), yumurta (çiğ), gibi yiyeceklerle oluşmaktadır. 65
Gastroenteritler En sık rastlanan klinik formudur, S. typhi dışındaki etkenlerle oluşur, En çok izole edilen etkenler S. typhimurium (antibiyotiklere direnç üst düzeydedir) ve S. enteritidis (tavuktan trans ovaryan bulaş) İnkübasyon süresi 8-48 saatdir, Kolik tarzında karın ağrısı, ateş, yumuşak ve sulu, bazen kanlı ve müküslü olabilen dışkı, Belirtiler 2-5 günde kaybolur, Tedavide sadece destek tedavisi yapılır, Antibiyotik tedavisi tedavi süresini kısaltmaz, taşıyıcılığı ve nüks oranını artırır. 66
Paratifo S. paratyphi A, B, C ile oluşur Klinik olarak tifodan ayırt edilemezler. Ancak kültürle ayrım yapılabilir Paratifo, genellikle S. typhi enfeksiyonundan daha hafif seyreder Tedavide direnç durumuna göre antibiyotik seçilmelidir. Dirençli suşlar daha yaygındır Kronik taşıyıcılık tifodan daha seyrek olarak görülür (S. typhi de % 1-3, tifo dışında % 0.2-0.6). 67
Bakteriyemi ve metastatik lokal enfeksiyonlar S. cholerasuis, S. typhimurium, S. heidelberg, ensık görülenleridir İntermittant ateş ve pozitif kan kültürü, Taches rose, lökopeni ve devamlı ateş görülmez Dışkı kültürleri negatiftir Tedavide etkili antibiyotikler kullanılır, Vakaların 1/4 ünde lokalize infeksiyonlar vardır. 68
Lokal Organ Tutulumu Tüm organ ve dokularda apse oluşumuna yol açabilir Menenjit, endokardit, osteomiyelit, troidit gibi lokalize infeksiyonlar % 1 den azdır Plörezi çok az hastada oluşur ve ampiyeme doğru ilerleyebilir. 69
Lokal Enfeksiyonlar En sık lokalize infeksiyonlar; bronkopnömoni, akciğer apsesi, plörezi, empiyem,perikardit, artirit ve osteomiyelit Çoğunlukla normal olan lökosit sayısı, lokal enfeksiyonlarla 20-25 bin e çıkar, Abse ve lokal süpüratif yerleşim bölgelerine cerrahi drenaj gerekebilir. Endokarditlerde ise etkili antibiyotikler kullanılır 70