Yoğun Bakım Ünitesinde Kan Kültüründen İzole Edilen Mikroorganizmalar

Yoğun Bakım Ünitesinde Kan Kültüründen İzole Edilen Mikroorganizmalar Gökhan AYGÜN*, Tuğhan UTKU**, Yalım DİKMEN**, Birgül METE***, Oktay DEMİRKIRAN**, Aysan MURTEZAOĞLU***, Seval ÜRKMEZ**, Mesut YILMAZ***, Recep ÖZTÜRK*** * İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ** İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı, *** İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL ÖZET Yo un bak m üniteleri (YBÜ) nde bakteremi, s k rastlanan bir hastane infeksiyonudur. Etkenler her üniteye göre farkl l k gösterir. Empirik tedaviler ve koruyucu önlemler her ünitenin kendi verilerine dayanmal d r. Bu amaçla hastanemiz YBÜ de 1 y ll k süreçte 48 saatten uzun süre yatan 331 hastan n 402 ata nda al nan toplam 1090 hemokültür, hastalar da izlenerek de erlendirilmifltir. Toplam 216 (%53.7) atakta anlaml üreme belirlenmifltir. Üreme saptanan ataklar n 58 (%26.8) inde polimikrobiyal üreme saptanm flt r. En s k olarak, s - ras yla plazma koagülaz-negatif stafilokoklar, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas spp. etken olarak belirlenmifltir. Üreyen bakteriler ve direnç oranlar ünitede empirik antibiyotik tedavilerinin güçlü ünü, aktif izlem ve önleyici tedbirlerin artt r lmas gerekti ini göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Yo un bak m ünitesi, Bakteremi, Nozokomiyal infeksiyon SUMMARY The Microorganisms Isolated from the Blood Cultures in an Intensive Care Unit Bacteremia is one of the most frequently diagnosed hospital infections in Intensive Care Units (ICU). To determine agents causing bacteremia in our ICU, a total of 1090 hemocultures from 402 febrile episodes of 331 patients in one year were evaluated. Bacteremia was detected in 216 (53.7%) of the episodes of which 58 (26.8%) were found to be polymicrobial. The most frequent agents were; coagulase-negative staphylococci, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas spp. Rate of methicilline resistance were 96.8% and 91.6% in the coagulase-negative staphylococci and Staphylococcus aureus species respectively. The diversity of causative agents and their resistance patterns shows the difficulty of empirical antibiotic therapy in ICU and the necessity of an active screening and acceleration of precautions. Key Words: Intensive care unit, Bacteremia, Nosocomial infection 94

Yoğun Bakım Ünitesinde Kan Kültüründen İzole Edilen Mikroorganizmalar Aygün G, Utku T, Dikmen Y, Mete B, Demirkıran O, Yoğun bakım üniteleri (YBÜ), hastaların özellikleri ve uygulanan girişimler nedeniyle hastane infeksiyonlarının en sık rastlanıldığı bölümlerdir [1,2]. YBÜ de pnömoni ve bakteremi en sık belirlenen klinik tablolardır [3]. Etken bakteriler her hastanede hatta her YBÜ de farklılık arzeder ve bu yüzden her bölüm kendi florasını bilmeli ve empirik antibiyotik seçimini ve infeksiyon kontrol önlemlerini bu bilgiler ışığında düzenlemelidir [4,5]. Bu amaçla hastanemizde, cerrahi-dahili YBÜ de bakteremi etkenlerini belirlemeye ve bu sonuçlar ışığında etkili empirik tedavi seçeneklerini ortaya koyup, infeksiyon kontrol önlemlerini belirlemeye yönelik bir çalışma yapılmıştır. MATERYAL ve METOD İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 16 yataklı cerrahi-dahili YBÜ de 48 saatten fazla sürelerle yatan ve infeksiyon sorunu/şüphesi olan hastalar rutin olarak, Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı tarafından takip edilmeye ve ortak bir programla izlenmeye başlanmışlardır. Bu program dahilinde YBÜ de 01 Nisan 1999-31 Mart 2000 tarihleri arasında yatırılarak tedavi gören toplam 331 hasta değerlendirilmiştir. Hastalardan etken izolasyonu için, yüksek ateşli dönemde hemokültürler alınarak Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı Laboratuvarı nda BACTEC 9042 hemokültür sistemiyle çalışılmıştır. Olgular rutin olarak bu ünitenin uzmanlarıyla konsülte edilerek değerlendirilmiş ve üreyen etkenler yorumlanmıştır. Bakteremi tanısı için Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tanımları kullanılmıştır [6]. Her ateş atağında varsa biri santral venöz kateterden olmak üzere 2 aerop hemokültür alınmış, ayrıca, klinik şüphe varlığında anaerop ve mantar hemokültürleri de alınmıştır. Hemokültür alınması sırasında deri %70 alkol ile silinerek temizlenmiş ve farklı enjektörlerle alınan kan örnekleri BACTEC şişelerine, hasta başında şişelerin ağzı %70 alkolle silinerek konulmuştur. Üremeler değerlendirilirken plazma koagülaz (PK) negatif stafilokoklar, difteroid çomaklar, alfa-hemolitik streptokoklar için en azından iki hemokültürde aynı morfolojik özelliklere ve antibiyotik duyarlılık paternine sahip olan üremeler anlamlı kabul edilmiştir. Kateterden alınan kanda tek başına üreme kolonizasyon olarak değerlendirilmiş ve klinik bulgularla hasta başında karar verilmiştir. Candida cinsi mayaların her türlü üremesi anlamlı kabul edilmiştir. Üreyen bakteriler konvansiyonel metodlarla isimlendirilmiş ve National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) standartlarına uyularak disk difüzyon yöntemiyle antibiyotik duyarlılığı belirlenmiştir. Rutin yöntemler yetersiz kaldığında otomatize sistemler (Crystal BBL) kullanılmıştır. Vankomisine dirençli enterokokların minimal inhibitör konsantrasyon (MIC) değerleri E-test kullanılarak belirlenmiş ve bu sonuca göre kararlar alınmıştır. BULGULAR Toplam 1 yıl süresince YBÜ de 48 saatten fazla sürelerle yatan toplam 331 hasta değerlendirmeye alınmıştır. Bu hastalara ait epidemiyolojik veriler ve uygulanan invaziv girişimler Tablo 1 ve Tablo 2 de gösterilmiştir. Bu hastaların 402 atağında 804 ü aerop, 248 i anaerop ve 38 tanesi de mantar hemokültürü olmak üzere toplam 1090 hemokültür laboratuvarda çalışmaya alınmıştır. Toplam 216 (%53.7) atakta anlamlı kabul edilen üreme saptanmıştır. Üreme saptanan 216 ataktan 58 (%26.8) inde birden çok bakteri ve 158 (%73.2) inde tek bakteri etken olarak belirlenmiştir. Üreyen bakterilerin dağılımı Tablo 3 ve Tablo 4 te gösterilmiştir. Polimikrobiyal infeksiyonların tümünde santral venöz kateter varlığı belirlenmiştir. Kateter ve perifer kan örneklerinde uyuşmazlıklar değerlendirme dışı bırakılmıştır. YBÜ için çok önemli bir bakteri olan vankomisine dirençli enterokok (VRE) tek bakteri saptanan 2 olgu yanında polimikrobiyal etkenler arasında da 3 olguda saptanmıştır. Bu bakteriler Enterococcus faecium olarak tanımlanmış ve E-test ile MIC değerleri vankomisin için 32-> 256 µg/ml ve teikoplanin için 24-32 µg/ml arasında değişen değerlerde bulunmuştur. Bu 5 bakterinin disk difüzyonla yapılan antibiyogram değerlendirmesinde tümü kloramfenikol ve tetrasikline duyarlı, 4 ü siprofloksasine duyarlı olarak bulunmuştur. Tek etken olarak belirlenen grupta etkenlerin 91 (%56.7) i gram-negatif çomak, 51 (%32.3) i grampozitif kok, 7 (%4.4) si gram-pozitif çomak, 9 (%5.7) u Candida olarak belirlenmiştir. En sık belirlenen ilk 3 bakteri ise sırasıyla koagülaz-negatif stafilokok, Acinetobacter baumannii ve Pseudomonas cinsi bakteriler olmuştur. Bu etkenler arasında A. baumannii ye en etkili antibiyotikler ve duyarlılıkları sırasıyla netilmisin (%100), sefoperazon-sulbaktam (%52.3), imipenem (%51.6), meropenem (%51.6), sefepim (%38.1) olarak belirlenmiştir. Pseudomonas cinsi bakteriler için en etkili antibiyotikler ve duyarlılıkları ise şöyle sıralanmıştır: Amikasin (%91.6), siprofloksasin (%81.8), sefopera- 95

Aygün G, Utku T, Dikmen Y, Mete B, Demirkıran O, Yoğun Bakım Ünitesinde Kan Kültüründen İzole Edilen Mikroorganizmalar Tablo 1. Hastaların epidemiyolojik ve klinik özellikleri Sayı % Yaş grubuna göre 0-5 18 5.4 6-15 9 2.7 16-45 111 33.6 46-65 94 28.4 > 65 99 29.9 Cinsiyete göre Erkek 209 63.1 Kadın 122 36.9 Yatış nedenlerine göre Operasyon sonrası 137 41.5 Solunum yetmezliği 62 18.8 Travma 48 14.5 Nörolojik hastalık 37 11.9 İntoksikasyon 11 3.4 Diğer 36 10.9 YBÜ de kalış sürelerine göre 48 saat-7gün 182 54.9 > 7 gün 149 45.1 Tablo 2. Hastalara uygulanan invaziv girişimler Uygulanan girişim Sayı % Santral venöz kateter 246 74.3 İdrar kateteri 316 96.3 Arter kateter/kanülü 254 76.7 Entübasyon 242 73.1 zon-sulbaktam (%72.7), imipenem (%63.6), meropenem (%59,1), seftazidim (%50). TARTIŞMA YBÜ lerde hastane infeksiyonları etkenleri olarak farklı merkezlerden farklı bakteriler bildirilmektedir [7-10]. Bizim çalışmamızda tek etken olarak belirlenen grupta etkenlerin 91 (%56.7) i gram-negatif çomak, 51 (%32.3) i gram-pozitif kok, 7 (%4.4) si gram-pozitif çomak, 9 (%5.7) u Candida olarak belirlenmiştir. Gram-negatif çomaklar en sık bakteremi etkenleri olarak göze çarpmaktadır. Benzer bir çalışmada YBÜ de alınan 680 hemokültürden 264 (%38.8) ünde üreme saptanmış ve bu etkenlerin %55 i gram-pozitif, %40 ı gram-negatif ve %5 i anaerop olarak belirlenmiştir [11]. Çalışmamızda saptadığımız %26.8 lik polimikrobiyal bakteremi oranı diğer çalışmalarda genelde belirtilmemiş olup oldukça yüksek bir orandır. Bouza ve arkadaşları, çalışmalarında %11 oranında polimikrobiyal bakteremi bildirmişlerdir [10]. Çalışmamızdaki yüksek polimikrobiyal bakteremi oranı diğer etkenler ve direnç sorunuyla birlikte çapraz infeksiyonların sıklığının ve hastane infeksiyonları ile mücadelenin yeterince yapılamamasının bir göstergesi olabilir. YBÜ hasta popülasyonunun yaşlı olması, çoğunun operasyon sonrası hastalar olması ve invaziv girişimlerin çokluğu da bu etken dağılımına yol açabilecek diğer nedenler olarak düşünülebilir. Ülkemizde YBÜ lerde yapılan çok merkezli çalışmalarda etkenler arasında en sık belirlenen gram-negatif çomaklar önceleri sırasıyla Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Escherichia coli, Acinetobacter spp. ve Enterobacter spp. iken, sonraki çalışmalarda sıralama Pseudomonas spp, E. coli, Acinetobacter spp. ve Klebsiella spp. olmuştur [12,13]. Bizim çalışmamızda ise en sık belirlenen gram-negatif çomaklar sırasıyla A. baumannii, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. ve Stenotrophomonas maltophilia olmuştur. Gram-pozitif bakteriler arasında ise özellikle PK negatif stafilokoklar, en sık etkenler arasında bildirilmektedir [14,15]. Bunun en önemli nedeni intravasküler kateterlere yapışabilmeleri; burada infeksiyon kaynağı olabilmeleridir ve YBÜ de yapılan invaziv işlemler ve farklı kateter uygulamaları bu bakterilerin 96

Yoğun Bakım Ünitesinde Kan Kültüründen İzole Edilen Mikroorganizmalar Aygün G, Utku T, Dikmen Y, Mete B, Demirkıran O, Tablo 3. Kan kültürlerinde tek bakteri üremesi Üreyen bakteri Sayı % Açıklama PK negatif stafilokok 32 20.3 31 oksasiline dirençli (%96.8) Acinetobacter baumannii 31 19.6 16 karbapenem dirençli (%51.6) Pseudomonas spp. 22 13.9 5 Pseudomonas aeruginosa Klebsiella spp. 15 9.5 13 Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. 12 7.6 2 Enterobacter cloacae Staphylococcus aureus 12 7.6 11 oksasiline dirençli (%91.7) Stenotrophomonas maltophilia 7 4.4 Enterokok 5 3.2 2 vankomisine dirençli Enterococcus faecium Serratia marcescens 3 1.8 Candida spp. 9 5.7 2 Candida albicans Diğerleri 10 6.4 2 alfa-hemolitik streptokok 1 Acinetobacter lwoffii 1 Clostridium spp., 1 Bacillus brevis 1 Corynebacterium pseudogenitalium 1 Corynebacterium renale 1 Corynebacterium pseudodiphtheriticum 2 Corynebacterium spp. Toplam 158 100 Tablo 4. Kan kültüründe polimikrobiyal üreme Üreyen bakteriler Sayı % A. baumannii + PKNS 7 12.2 A. baumannii + Pseudomonas spp. 5 8.6 A. baumannii + MRSA 3 5.2 P. aeruginosa + PKNS 3 5.2 Enterobacter spp. + PKNS 3 5.2 Enterobacter spp. + MRSA 2 3.4 Klebsiella spp. + PKNS 2 3.4 A. baumannii + Enterobacter spp. 2 3.4 Pseudomonas spp. + PKNS 2 3.4 A. baumannii + K. pneumoniae 2 3.4 P. aeruginosa + K. pneumoniae 2 3.4 Diğerleri* 25 43.2 Toplam 58 100 * Diğerleri arasında 3 olguda farklı bakterilerle birlikte vankomisine dirençli E. faecium üremesi de belirlenmiştir. MRSA: Metisilin dirençli Staphylococcus aureus, PKNS: Plazma koagülaz-negatif stafilokok. infeksiyon oluşturmaları için ideal ortamı oluşturmaktadır [16,17]. Kontaminasyon ve infeksiyon ayrımında klinik ve laboratuvar mutlaka birlikte ele alınarak değerlendirilmelidir [18]. Ünitemizde en büyük sorun oluşturan bakterilerin başında A. baumannii gelmektedir. Zaten giderek artan oranlarda nozokomiyal infeksiyonlardan sorumlu bulunarak dikkat çekmektedir [19,20]. Ayrıca, karbapenem dirençli kökenler hızla yayılarak salgınlar oluşturabilmektedir [21]. Ünitemizde böyle bir salgın yaşanmış ve ancak ünite kapatılarak salgınla başa çıkılabilmiştir [22]. Çalışma süresinde ise saptanan 31 A. baumannii den 16 (%51.6) sı karbapenemlere dirençli bulunmuştur. Alınan toplam 248 anaerop hemokültürden sadece 1 (%0.4) kültürde anaerobik üreme belirlenmiştir. Bu yüzden ünitemizde anaerobik baktereminin önemli bir sorun olmadığı, yalnız iyi seçilen hastalarda istenmesinin fayda sağlayabileceği görülmüştür. Çalışmamızda stafilokoklarda metisilin/oksasilin direnci oldukça yüksek bulunmuştur (PK negatif stafilokokların %96.8 ve Staphylococcus aureus suşlarının %91.6 sı). Bu yüzden stafilokok düşünülen infek- 97

Aygün G, Utku T, Dikmen Y, Mete B, Demirkıran O, Yoğun Bakım Ünitesinde Kan Kültüründen İzole Edilen Mikroorganizmalar siyonlarda empirik seçenek olarak glikopeptid kullanımı gerekmektedir. Fakat vankomisine dirençli enterokokların bulunduğu bir merkez olarak bu uygulama sorun yaratabilmektedir. Görülmektedir ki, merkezimizde empirik tedavi seçenekleri oldukça kısıtlı ve risklidir. Bu yüzden infeksiyonları önlemek yönünde girişimleri ve çalışmaları ön planda tutmak gerektiği sonucu çıkarılabilir. Eğitim, alt yapıyı iyileştirme, izolasyon önlemleri, alkol bazlı hızlı el dezenfektanlarının kullanımını sağlamak yönünden çalışmalar ve uygulamalar yapmak için multidisipliner bir ekiple çalışmalara başlanmıştır. Sonuç olarak, YBÜ infeksiyonlarının tedavisinde o ünitenin verileri en temel dayanak olmalıdır. Etkenler izlenirken dinamik bir süreç yaşanıldığı unutulmamalı ve izlem devamlı olmalıdır. KAYNAKLAR 1. Daschner F. Nosocomial infections in intensive care units. Intensive Care Med 1985;11:284-7. 2. Fridkin SK, Welbel SF, Weinstein RA. Magnitude and prevention of nosocomial infections in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am 1997;11:479-96. 3. Trilla A. Epidemiology of nosocomial infections in adult intensive care units. Intensive Care Med 1994;20(Suppl 3):1-4. 4. Reese RE, Betts RF. Antibiotic use. In: Reese RE, Betts RF (eds). A Practical Approach to Infectious Diseases. 4 th ed. New York: Little Brown, 1996:1059-97. 5. Dieckhaus KD, Cooper BW. Infection control concepts in critical care. Critical Care Clinics 1998;14:55-70. 6. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988;16:128-40. 7. Spencer RC. Predominant pathogens found in European prevalence of infection in intensive care study. Eur J Clin Microbiol Infect 1996;15:281-5. 8. Palabıyıkoğlu İ, Tulunay M, Oral M, Bengisun S. Bir reanimasyon ünitesinde gözlenen hastane infeksiyonları: Risk faktörleri, etkenler ve antibiyotik direnci. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2000;4:150-5. 9. Hadimoğlu N, Gültekin M, Tuncer D, Yılmaz M, Ramazanoğlu A. Reanimasyon ünitesinde gözlenen infeksiyonlar. İnfeksiyon Dergisi 1998;12:329-32. 10. Bouza E, Perez-Molina J, Munoz P, Cooperative Group of the European Study Group on Nosocomial Infections (ESGNI). Bloodstream infections in Europe. Clin Microbiol Infect 1999;5:2;1-12. 11. Tünger A, Özkan F, Ulusoy S, Özer Ö, Özinel MA, Tokbaş A. Kan kültürlerinden etken olarak soyutlanan bakteriler ve antibiyotik duyarlılıkları. Klimik Derg 1995;8:71-4. 12. Günseren F, Mamıkoğlu L, Öztürk S, et al. A surveillance study of antimicrobial resistance of gram-negative bacteria isolated from intensive care units in eight hospitals in Turkey. J Antimicrob Chemother 1999;43:373-8. 13. Yücesoy M, Yuluğ N, Kocagöz S, Ünal S, Çetin S, Çalangu S and Study Group. Antimicrobial resistance of gram-negative isolates from intensive care units in Turkey: Comparison to previous three years. J Chemother 2000;12:294-8. 14. Rangel-Frausto MS. The epidemiology of bacterial sepsis. Infect Dis Clin North Am 1999;13:299-311. 15. Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major trends in the microbiology etiology of nosocomial infections. Am J Med 1991;91:72-5. 16. Lowy FD, Hammer SD. Staphylococcus epidermidis infections. Ann Intern Med 1983;99:834-9. 17. Ponce de Leon S, Wenzel RP. Hospital-acquired bloodstream infections with Staphylococcus epidermidis. Am J Med 1984;77:639-44. 18. Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, et al. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: A prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis 1997;24:584-602. 19. Towner KJ. Clinical importance and antibiotic resistance of Acinetobacter spp. J Med Microbiol 1997;46:721-46. 20. Manikal VM, Landman D, Saurina G, Oydna E, Lal H, Quale J. Endemic carbapenem resistant Acinetobacter species in Brooklyn, New York: Citywide prevalance, interinstitutional spread and relation to antibiotic usage. Clin Infect Dis 2000;31:101-6. 21. Go ES, Urban C, Burns J, et al. Clinical and molecular epidemiology of Acinetobacter infections sensitive only to polymyxin B and sulbactam. Lancet 1994;344:1329-32. 22. Aygün G, Demirkıran O, Utku T, et al. Environmental contamination during a carbapenem resistant Acinetobacter baumannii outbreak in intensive care unit. Clin Microbiol Infect 2001;7(Suppl 1):228. Yazışma Adresi: Dr. Gökhan AYGÜN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 34303, Cerrahpaşa-İSTANBUL Makalenin Geliş Tarihi: 12.07.2001 Kabul Tarihi: 18.02.2002 98