Kliniğimizde Yapılan Laparoskopik ve Laparotomik Histerektomilerin Karşılaştırılması

Araştırma Makalesi Kliniğimizde Yapılan Laparoskopik ve Laparotomik Histerektomilerin Karşılaştırılması The Comparision of Laparotomic and Laparoscopic Hysterectomias in Our Clinic Kenan Gengeç 1,Hacer Uyanıkoğlu 1, Adnan Ġncebıyık 1, Sibel Sak 1, M Erdal Sak 1 1 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği. Yazışma Adresi: Yrd.Doç.Dr Hacer Uyanıkoğlu Harran Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Email: huoglu@hotmail.com Tlf: 0535 5740425 Fax: +90 414 318 3192 Geliş tarihi / Received: 27.12.2016 Kabul tarihi / Accepted:19.06.2017 Öz. Amaç: Kliniğimizde yapılan laparoskopik ve laparotomik histerektomilerin operatif özelliklerini ve komplikasyonlarını karşılaştırarak hastanemiz verilerini sunmak. Gereç ve Yöntemler: Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Ocak 2010 - Aralık 2015 tarihleri arasında yapılan laparoskopik ve laparotomik toplam 159 histerektomi vakası retrospektif olarak incelendi. Hastalar laparoskopi (LSK) ve laparotomi grubu olarak ikiye ayrıldı. Hastaların demografik özellikleri, cerrahi tedavi şekilleri, operasyon süreleri, olduğu tespit edildi (sırasıyla p < 0,001; p = 0,018). Her iki grupta da en sık histerektomi endikasyonu anormal uterin kanama idi. Perioperatif kan transfüzyonu ve hastanede yatış süreleri her iki grupta da benzerdi. Fakat operasyon süresi LSK grubunda istatistiksel olarak anlamlı derecede daha uzun idi (p < 0,001). Geçirilmiş cerrahisi olan hastalarda sıklıkla laparotominin tercih edildiği görüldü. Sonuç: Veriler değerlendirildiğinde laparoskopik histerektomi vaka sayılarının kliniğin tecrübesiyle birlikte giderek arttığı görülmüştür. Anahtar Kelimeler: Histerektomi, Laparoskopi, Laparotomi histerektomi endikasyonları ve postoperatif bulguları retrospektif olarak incelendi.istatistiksel çalışmalar için SPSS programı kullanıldı. P < 0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular: Yaş, vücut kitle indeksi (VKİ), preoperatif ve postoperatif hemoglobin (Hb) değerleri ve uterus çap 1 - çap 2 değerleri açısından her iki grup arasında anlamlı bir farklılık tespit edilmedi. Buna karşın uterus çap 3 ve total uterin hacim açısından LSK grubunun laparotomi grubuna Abstract Aim: To present our hospital data, comparing to laparotomic and laparoscopic hysterectomias features and their complications in our clinic. Materials and Method: 159 patients that undergone laparotomic and laparoscopic hysterectomy between January 2010 and December 2015 in Harran University, oranla istatistiksel açıdan anlamlı olarak daha küçük Faculty of Medicine, Gynecology and Obstetrics Clinic, 104

[LAPAROSKOPIK VE LAPAROTOMIK HISTEREKTOMILER] were analyzed retrospectively. The patients divided two Abnormal uterin bleeding was seen the most common groups: as laparotomy and laparoscopy. Demografic indication of hysterectomy in both groups. Perioperative features, operation types, operation times,indications of blood transfusion and time of hospitalisation were similarly hysterectomy, and postoperative complications of patients in both groups. However the operation time was were analysed retrospectively. SPSS software was used for significantly longer in LSK group than laparotomy (p < statistical studies, and p values < 0.05 were accepted 0.001). We saw that usually laparotomic approach was statistically significant. preferred in patients with previous surgery. Results: There was no significant difference according to Conclusion: When the data are evaluated, we saw that age, body mass index, pre postoperative hemoglobin laparoscopic hysterectomy cases were increased with the values, and uterin diameters (1 and 2) in both groups. experience of our clinic. However uterin diameter 3 and total uterin volume were smaller in laparoscopy group (p < 0.001 and p = 0.018, Key words: Hysterectomy, Laparoscopy, Laparotomy respectively). I Giriş Günümüzde jinekolojik alanda sezaryenden sonra en sık yapılan operasyon histerektomidir (1,2). Ülkeler arasında histerektomi prevelansları açısından belirgin farklılıklar vardır. Buna göre, en yüksek oranlara ABD de rastlanırken (binde 5,4), en düşük oranlar (binde 1,2) Norveç te görülmektedir. Avustralya'da yapılan histerektomi sayısı ise yılda yaklaşık 20.000'dir. Tüm histerektomilerin % 75 i, 20 ile 49 yaşlar arasında uygulanmaktadır. Histerektomi olan kadınların yaş ortalaması 42,7 dir (3). ABD'deki Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi kayıtlarına göre 1980-1993 yılları arasında yaşı 15 ve daha üzeri olan 8,6 milyon kadına histerektomi yapıldığı saptanmıştır (4). Histerektomi operasyonunun en sık rastlanan endikasyonlarını; ovulatuar disfonksiyonlu anormal uterin kanama (AUK-O), myoma uteri (AUK-L), uterin prolapsus, endometriyozis, adenomyozis (AUK-A), adneksiyal kitle, kronik enfeksiyon, kronik pelvik ağrı, endometrial hiperplazi ya da kanser (AUK-M) ve acil histerektomi gerektiren obstetrik nedenler oluşturmaktadır (5-8). Ülkemizde farklı bölgelerde laparoskopik (LSK) ve laparotomik histerektomilerin analiz edildiği çalışmalar mevcuttur (9,10).Ancak bölgemizle ilgili herhangi bir veri bulunmamaktadır. Çalışmamızın amacı Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Ocak 2010 - Aralık 2015 tarihleri arasında yapılan LSK ve laparotomik histerektomilerin operasyon özelliklerini ve komplikasyonlarını karşılaştırarak hastanemiz verilerini sunmak. 105

Gereç ve Yöntemler Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Ocak 2010 - Aralık 2015 tarihleri arasında yapılan LSK ve laparotomik toplam 159 histerektomi vakası retrospektif olarak incelendi. Çalışma planı için hastanemiz etik kurulu tarafından onay alındı.hasta dosyalarından ameliyat öncesi hasta şikâyetleri, klinik muayene bulguları ve ultrasonografi bulguları kaydedildi. Tüm hastalardan aydınlatılmış onam formunun alınmış olduğu görüldü.hastaların demografik özellikleri (yaş, vücut kitle indeksi (VKİ), preoperatif hemoglobin (Hb) değeri), cerrahi tedavi şekilleri, operasyon süreleri ve postoperatif bulguları (postoperatif Hb değerleri, postoperatif hastanede kalış süresi, transfüzyon yapılıp yapılmadığı, yara yeri enfeksiyonu olup olmadığı ve cuff prolapsusu - cuff dehisensi) retrospektif olarak kaydedildi. Operasyon öncesi yapılan ultrasonografide uterus boyutları uterus çap 1, uterus çap 2 ve uterus çap 3 (sırasıyla; anteroposterior, transvers ve vertikal) şeklinde üç boyutlu olarak değerlendirilmişti. Operasyon öncesi alınan probe küretaj sonuçları malign gelen hastalar, adnexial kitle frozen sonuçları malign gelen hastalar, subtotal histerektomi, vajinal histerektomi ve peripartum acil histerektomi olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastalar LSK ve laparotomi olarak iki gruba ayrıldı. Kısa dönem ve uzun dönem komplikasyonlar açısından hastalar poliklinik kontrolüne çağırılarak değerlendirildi. İstatistiksel hesaplamalar için SPSS 20.0 programı kullanıldı.veriler ortalama ± standart deviasyon (SD) ve yüzdelik değerler şeklinde belirtildi. Gruplar arası farkların istatistiksel analizleri varyans analizi ve Student s t-testi kullanılarak yapıldı. P < 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular Histerektomi uygulanan 600 hastadan benign nedenlerle total histerektomi uygulanan 159 hasta çalışmamıza alındı. Hastaların demografik ve laboratuvar verileri Tablo 1 de sunuldu Tablo 1: Hastaların demografik, laboratuvar ve ultrasonografi bulgularının karşılaştırılması Laparotomi LSK P (n=66) (n=93) Yaş 51,2 ± 5,7 51,9 ± 6,2 0,476 VKİ 28,4 ± 1 28,7 ± 3,1 0,478 Preop Hb 12,1 ± 1,9 11,8 ± 1,8 0,313 Postop 10,5 ± 1,6 10,4 ± 1,7 0,598 Hb Uterus 5,5 ± 2,6 4,8 ± 1,7 0,066 çap 1 Uterus 5,9 ± 2,4 5,2 ± 1,4 0,041 çap 2 Uterus çap 3 10,1 ± 2,9 8,1 ± 2,6 < 0,001 Uterus hacim 459,7 ± 840,6 242,6 ± 213,3 0,018 Demografik veriler incelendiğinde yaş, VKİ, preoperatif Hb, postoperatif Hb, uterus çap 1 ve uterus çap 2 değerleri açısından iki grup arasında 106

anlamlı bir farklılık tespit edilmedi. Buna karşın uterus çap 3 ve total uterin hacim bulgularının LSK grubunda laparatomi grubuna oranla istatistiksel açıdan anlamlı olarak daha küçük olduğu tespit edildi (sırasıyla p < 0,001 ve p = 0,018). Grafik 1: Gruplar arasında uterus çaplarının karşılaştırılması endikasyonunun iki grupta da AUK-O olduğu saptandı. Ardından sıklık sırasına göre AUK-L, AUK-M, adneksiyal kitle ve pelvik ağrı olduğu gözlendi. Endikasyonlar açısından yapılan Chisquare testine göre gruplar arasında anlamlı bir farklılık tespit edilmedi. Sadece pelvik ağrı nedeniyle yapılan histerektomi açısından anlamlı bir ilişki olmasına rağmen sayının azlığı nedeniyle bu veri göz ardı edilebilir (Tablo 2). 12 10 8 6 4 2 0 çap 1 çap 2 çap 3 Laparotomi laparoskopi Tablo 2: Her iki gruptaki hastaların histerektomi endikasyonları Histerektomi Laparotomi LSK P endikasyonları AUK-O 23 (% 34,8) 40 (% 43) 0,498 AUK-L 20 (% 30,3) 22 (% 22,7) 0,445 AUK-M 11 (% 16,7) 19 (% 20,4) 0,354 Adneksiyal kitle 11 (% 16,7) 12 (% 12,9) 0,958 Grafik 2: İki grup arasında uterus hacmi yönünden karşılaştırma 500 400 300 200 100 0 Uterus Hacim cm3 Uterus Hacim cm3 Hastaların histerektomi endikasyonları Tablo 2 de belirtilmiştir. En sık histerektomi Pelvik ağrı 1 (% 1,5) 0 < 0,001 Toplam 66 (% 100) 93 (% 100) LSK: laparoskopi, AUK-O: anormal uterin kanamaovulatuar, AUK-L: anormal uterin kanama-leiomyom, AUK-M: anormal uterin kanama-malignite ya da hiperplazi Operasyon süresi açısından yapılan değerlendirmede laparotomi grubunda sürenin daha kısa olduğu görüldü. Operasyon türü ile kan transfüzyonu açısından yapılan değerlendirmede laparotomi grubunda 4, LSK grubunda ise 5 hastaya (sırasıyla % 6,1, % 5,4) transfüzyon yapıldığı görüldü. Kan transfüzyonu açısından iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık olmadığı görüldü (Tablo 3). Postoperatif 107

hastanede kalış süresi açısından da iki grup arasında anlamlı farlılık bulunmadı (Tablo 3). Tablo 3: Gruplar arasında operasyon süresi, kan tranfüzyon sayısı ve hastanede kalış süresinin karşılaştırılması enfeksiyonu gözlenirken, LSK grubundaki 93 hastanın hiçbirinde insizyon hattı enfeksiyonu tespit edilmedi. Sonuçta lapartominin insizyon hattı enfeksiyonuna LSK ye göre anlamlı oranda daha yatkın olduğu gözlendi (p = 0,038). Çalışmamıza dahil edilen toplam 159 hastanın hiçbirinde geç komplikasyon (cuff prolapsusu ve cuff dehisensi) gözlenmedi. Operasyon Laparotomi LSK (Ort ± SD) (Ort ± SD) 100,8 ± 29,9 144,3 ± p < 0,001 Tablo 4: İki gruptaki hastaların histerektomi öncesi geçirilmiş cerrahi öyküsü Geçirilmiş Operasyon Türü Laparotomi LSK süresi (dakika) 39,1 Operasyon Öyküsü Yok 46 (% 69,7) 83 (% 89,2) Kan 4 (% 6,1) 5 (% 0,854 Sezaryen 9 (% 13,6) 9 (% 9,7) Transfüzyonu Hastanede Yatış süresi 5,4) 3,8 ± 2,8 3,2 ± 1,5 0,153 Barsak operasyonu 6 (% 9,1) Yok Umbilikal herni operasyonu 2 (% 3) Yok (gün) Tüp ligasyonu 2 (% 3) 1 (% 1,1) LSK: laparoskopi, SD: standart deviasyon Over kisti 1 (% 1,5) Yok Toplam 66 (% 100) 93 (% 100) Laparotomik ve laparoskopik histerektomi öncesinde geçirilmiş cerrahi operasyonların türleri Tablo 4 de sunulmuştur. Laparotomi grubunda yer alan hastaların 20 sinde (% 30,3) daha önceden geçirilmiş cerrahi öyküsü mevcut iken, LSK grubunda sadece 10 hastada (% 10,8) cerrahi öykü pozitif idi (Tablo 4). Cerrahi öykü açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu saptandı (p = 0,007). Yara yeri enfeksiyonu açısından değerlendirildiğinde; laparotomi grubunda yer alan 66 hastanın 3 ünde (% 4,5) yara yeri LSK: laparoskopi Tartışma Laparoskopik ve robotik histerektomi benign nedenli uterin patolojilerin tedavisinde kullanılan en yeni modalitelerdir. Vajinal yaklaşımın kontrendike olduğu durumlarda abdominal histerektomiye alternatif olmalıdırlar (11). Kliniğimizde henüz robotik laparoskopi cihazı bulunmadığından, bu çalışmamızda sadece klasik laparoskopik histerektomi ve laparotomik 108

histerektomiyi karşılaştırdık. Literatürde laparoskopik histerektomi uygulanan hastaların yaş ortalamasının ve VKİ nin abdominal histerektomi uygulanan hastalara göre daha küçük olduğu bulunmuştur. Laparoskopik histerektominin daha genç grupta tercih edilmesinin estetik nedenlere bağlı olduğu düşünülmüştür (11). Bizim çalışmamızda iki gruptaki hastaların yaş ortalamaları ve VKİ leri benzer idi. Bu durum kliniğimizde yaşın ve VKİ nin operasyon türü üzerine etkili olmadığını göstermektedir. Çalışmamızda gruplar arasındaki operasyon süreleri analiz edildiğinde laparotomi grubunda operasyon süresi daha kısa iken, LSK grubunda ortalama süre daha uzun olarak görüldü. Laparoskopik histerektomi süremiz literatürle benzerlik göstermekle birlikte (12), bu durumun laparoskopi cihazının kurulumu, operasyon esnasında enstrumanların temininde zaman kaybı ve teknik personelin yeterince deneyimli olmaması gibi nedenlere bağlı olduğu düşünülmektedir. Literatürde perioperatif kan kaybının laparoskopik girişimlerde daha az olduğu belirtilmektedir (11). Çalışmamızda postoperatif Hb değerlerindeki düşme (1, 6) laparotomi grubunda daha fazla idi. Yine kan transfüzyonu % 6,1 oranla laparotomi grubunda daha fazla idi. Yapılan çalışmalarda uterus ağırlığının laparoskopik histerektomilerde abdominale göre anlamlı derecede daha düşük olduğu gösterilmiştir (13-15). Biz çalışmamızda uterus büyüklüğünü uterus çaplarını ve total uterus hacmini ölçerek değerlendirdik ve literatürle uyumlu olarak çap 3 ve total uterus hacminin laparoskopi grubunda daha düşük olduğunu bulduk. Bu durum aşırı büyük uterusların ve büyük myomların varlığında kliniğimizin laparotomiyi tercih etmesi ile ilişkili olabilir. Histerektomi endikasyonlarının operasyon türü seçimi ile ilişkisini gösteren bir çalışma bulunmamakla birlikte çalışmamızda endikasyonların iki grupta da benzer olduğu gözlendi. Kliniğimizde geçirilmiş cerrahi öykünün operasyon türü seçiminde dikkate alındığı görülmektedir. Bunun yanısıra son yıllarda, kliniğin LSK öğrenme eğrisinin olgunlaşmasıyla birlikte, geçirilmiş cerrahi öyküsü olan hastalarda laparoskopik cerrahinin tercih edildiği görülmektedir. Çalışmamızda hastanede yatış süreleri laparotomi grubunda ortalama 3,8± 2,8 gün iken, LSK grubunda ortalama 3,2 ± 1,5 gün olarak bulundu. Literatüre baktığımızda postoperatif hastanede yatış süresinin laparoskopik histerektomilerde çok daha kısa olduğunu görmekteyiz (11). Postoperatif hastanede yatış sürelerinin iki grupta da benzer olması laparoskopik cerrahinin kliniğimize yeni girmesi ile ilişkili olabilir. Postoperatif komplikasyon olarak laparotomi grubunda yara yeri enfeksiyonu % 4,5 oranında görülürken laparoskopi grubunda hastaların 109

hiçbirinde yara yeri enfeksiyonu tespit edilmedi. Çalışmamıza alınan toplam 159 hastanın hiçbirinde geç dönem komplikasyonlardan cuff prolapsusu ve/veya cuff dehisensine rastlanmadı. Sonuç Laparoskopinin teknik olarak ve komplikasyonlar açısından laparotomiye üstün olduğu bilinmektedir. Laparoskopinin avantajlarını yakalayabilmek için artmış klinik deneyimlere ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz. Kaynaklar 1. Pokras R. Hysterectomy: past, present and future. Stat Bull Metrop Insur Co 1989;70(4):12-21. 2. Bachmann GA. Hysterectomy. A critical review. J. Reprod Med 1990;35(9):839-62. 3. Baggish MS. Total and subtotal abdominal hysterectomy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005;19(3):333 56. 4. Lepine LA, Hillis SD, Marchbanks PA, Koonin LM, Morrow B, Kieke BA, et al. Hysterectomy surveillance- United States, 1980-1993. MMWR CDC Surveill Summ 1997;46(4):1-15. 5. Pokras R, Hufnagel VG: Hysterectomy in the United States, 1965-1984. American Journal of Public Health 1994;78(7):852-3. 6. Nemeth G. Indications and methods of hysterectomy. Orv Hetil 2014;155(29):1152-7. 7. Oelrich TM. The striated urogenital sphincter in the female. Anat Rec 1983;205(2):223 32. 8. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. FIGO Menstrual Disorders Working Group. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril 2011;95(7):2204-8. 9. Salman S, Ayanoğlu YT, Bozkurt M, Kumbasar S, Kavşi B, Sertoğlu E, Koyucu R. Analysis of Total Laparoscopic Hysterectomy Performed in Our Clinic. Journal of Academic Research in Medicine 2015;5(1):10-3. 10. Saglam D, Karacaoglu MU, Karacan T, Kocer H, Dayan H, Naki MM. Comparing of hysterectomy approaches for cases with bening indication (Benign Endikasyonlu Olgularda Histerektomi Yontemlerinin Karsilastirilmasi). The Medical Bulletin of Haseki 2013. DOI: 10.4274/Haseki.929 11. Saceanu S, Cela V, Surlin V, Angelescu CM, Patrascu S, Georgescu I, et al. Hysterectomy for benign uterine pathology: comparison between robotic assisted laparoscopy, classic laparoscopy and laparotomy. Chirurgia (Bucur) 2013;108(3):346-50. 12. Soto E, Lo Y, Friedman K, Soto C, Nezhat F, Chuang L, et al. Total laparoscopic hysterectomy versus da Vinci robotic hysterectomy: is using the robot beneficial? J Gynecol Oncol 2011;22(4):253-9. 13. Feuer G. Benigno B. Comparison of a novel surgical approach for radical hysterectomy: robotic assistance versus open surgery. J Robotic Surg 2009;3(3):179-86. 14. Sarlos D, Kots L, Stevanovic N, Schaer G. Robotic hysterectomy versus conventional laparoscopic hysterectomy: Outcome and cost analyses of a matched case control study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;150(1):92-6. 15. Shah DK, Van Voorhis BJ, Vitonis AF, Missmer SA. Association Between Body Mass Index, Uterine Size, and Operative Morbidity in Women Undergoing Minimally Invasive Hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol 2016;23(7):1113-22. 110