HAVA YOLU SAĞLANMASI VE YÖNETİMİ GİRİŞ Hava yolu açıklığının sağlanması ve ventilasyon, CPR ın temel bileşenlerindendir. Solunum kesintiye uğraması sonucunda dakikalar içinde hipoksi gelişir. Hipoksiyi takiben beyin başta olmak üzere diğer hayati organlarda geriye dönüşü olmayan hasarlar oluşabilir. BÖLÜMÜN İÇERİĞİ Hava yolu anatomisi ve çocuklarda anatomik farklılıklar, Hava yolu açma yöntemleri ve ileri havayolu uygulamaları, Solunum desteği sağlanabilmesi, Oksijen tedavisi uygulanabilmesidir. HAVA YOLU ANATOMİSİ Üst solunum yolları Larinkse (dahil) kadar olan yapılar Alt solunum yolları Trake, bronşlar, alveoller ve akciğerler Üst solunum yollarının görevleri : Havayı ısıtmak Nemlendirmek Süzmek(filtre etmek) Korumak (öksürmek ve öğürme refleksi) Konuşmak Vokal Kordlar Vokal kordlar larinksin girişinde yer alan renksiz yapılardır Trekeal entübasyon esnasında yapılan laringoskopide mutlaka görülmesi gereken anatomik yapılardır Alveoller Alveoller akciğerlerde gaz değişiminin yapıldığı fonksiyonel yapılardır. Solumak ile alveoller gelen oksijenden zengin hava alveoller aracılığı ile kana geçer ve metabolizma sonucunda ortaya çıkan karbondioksit de alveoller aracılığı ile hava yollarına geçer.
Çocuklarda anatomik farklar: Hava yolunun çapı dar ve boyu kısadır Dil daha büyük Dişler ve dişetleri hassas Epiglot dar uzun ve gevşektir Gırtlak geniş ve huni şeklinde 8-10 yaşına kadar, krikoid halka en dar kısmı oluşturmaktadır Havayolunu tıkayan başlıca nedenler 1)Dil (bilinç kayıbı) 2) Krup / Epiglottit(enf.hastalıkları) 3) Anaflaksi/anjiyoödem 4) Üst soluk yolu yanıkları 5) Maksillafasyal/laringeal/trakeobronşiyal yaralanmalar 6) Yabancı cisim Hava yolu yabancı cisimle tıkanması Tam Olmayan Tıkanıklık: ( bilinç açık, konuşabilir veya etkili öksürük) Dokunma! Öksürmeye teşvik et. Yabancı cisimle tıkanma Tam Tıkanıklık Sırtına vur! Karnına bastır! Bu işlem hastanın bilinci açıkken yapılır. Bilinçi kapanan hastada TYD başlanmalı. Krikotirotomi Krikotriotomi üst solunum yolu tıkanıklarında (yabanci cisim.larink ödemi,travma..vb.) yapılan tüm girişimlere ragmen havayolu açıklığı sağlanamıyor ve hastanın bilinçi kapanmış ise KKM onayı ile eğitim almış personel tarafından uygulanır. Uygulama: sırt üstü yatan hastanın boyunu ekstansiyona getirilir,(travma yoksa) başparmak ve işaret parmağı ile larinks sabitlenir.tiroid kıkırdagın üzerinde parmak kaydırılarak palpasyonla krikotiroid membran bulunur.45 derecelik açı ile soluk yoluna girilir. (Maket üzerinde uygulama yapılacak)
Krikotirotomi Uygulama Solunumun mekanizması Nefes almak ve nefes vermek fiziksel bir olaydır. Co2 nin artması ile solunum merkezi uyarılır ve solunum kaslarının kasılmasını sağlar böylelikle göğüs hacmi artar basınç düşer ve hava akımı başlar(inspirasyon) solunum kaslarının gevşemesi ile göğüs içi basınç artar nefes verme (ekspirasyon) oluşur. Solunumun değerlendirilmesi Hız; Erişkin 12 16 / dak Çocuk 18 24 / dak İnfant 30 40 / dak Yenidoğan 40 50 / dak Kalite; Solunum sesleri eşit, bilateral dolu, her akciğer iyi ekspanse oluyor Yardımcı solunum kasları kullanılmıyor Ritm; Her nefes aynı hacimde ve belirli aralıklarla düzenli Derinlik; tidal hacim Dinlenen solunum sesleri yeterli, göğüs inip kalkıyor Hava yolunu açma yöntemleri Bilinci kapalı hastaya yaklaşım Bilinç kapalıysa, önce ağız açılır, ağız içi incelenir, havayolunu tıkayan kusmuk, kan, sekresyon ve yabancı cisimler aspire edilir. Aspirasyon Eğer trekael tüp aspire edilecekse ; Asla 15 saniyeden fazla aspire edilmemeli. Aspirasyon öncesinde ve sonrasında hasta %100 oksijenle ventile edilmeli. Trakeal tüpün aspirasyonunda steril olunmalı ve kateterin ucu tüpü geçmemeli Çocuklarda vagal uyarıya bağlı bradikardi gelişebileceği unutulmamalı..
1-Baş çene pozisyonu Solunum yoksa veya horlama varsa dil havayolunu kapatıyor demektir başı geri it (ekstansiyon), çene ucunu kaldır! 2-Jaw Trust - Çene İtme Üç parmak mandibulayı yukarı - ileri asar, başparmaklar çeneyi açar. Spinal travma şüphesi olan hastanını pozisyon ile hava yolunu açma tekniği Orofaringeal airway Nazofaringeal airway Orofaringeal airway Çocuk ve yetişkin olmak üzere farklı numaraları bulunan orofaringeal airwayler bilinci kapalı hastada hava yolunun açıklığını sağlamak için kullanılır. Aspirasyon işleminde kolaylık sağlar,hastanın trekeal tüpü ısırmasını önler. Airway oral kaviteye kadar ters ilerletilir, 180 derece çevirilerek yerleştirilir. (Büyüklükleri uygun olmayan airwayler havayolunu açmada yetersiz olabildiği gibi mekanik olarakda tıkayabilirler) Nazofaringeal airway Nazofaringeal airwayler bilinci açık olan vakalar ve orafaringeal airwaylerin kontrendike oldugu durumlarda tercih edilir. Ölçü: burun kanadı kulagın NOT:Midfasyal travması olan, kanama bozuklugu olan,kaide kırıgı şüphesi olanlarda kullanılmamalıdır Oksijen uygulama Solunum varsa: Maske ile oksijen uygulanır. Basit yüz Maskesi Geri solumasız yüz maskesi, Nazal kanül ile oksijen uygulanır Solunum yetersiz veya yoksa; balon valf-maske ile oksijen uygulanır
Oksijen Tedavisi Oksijen tedavisi: uzun süre %100 oksijen uygulamak hiperoksemiye neden olur. Hiperoksemi hücre DNA yapısını bozarak norolojik sekkeleri atırabilir. Bu nedenle oksijen uygularken hastanın saturasyonunu %94-98 arasında tutacak şekilde ayarlamak gerekir Basit yüz maskesi ile 5-10 L/dk arasında uygulanır ve yaklaşık %60 konsantrasyonda Nazal kanül ile 2-4 L/dk dan verilir %44 konsantrasyonda Geri solumasız yüz maskesi ile 10L/dk dan verilmek koşulu ile %95 in üzerinde yoğunlukda oksijen verilmiş olur. Balon valf maske uygulama Maske ölçüsü: Burunda, burun kemeri hizasından, ağızda ise çenenin hemen üzerinden ayarlanmalıdır.gözlere bası yapmamalı ve alt çeneyi taşmamalıdır. Maske ile ventilasyon: Maske ağız ve burunu içine almalı Maske C-E tekniği ile tutulmalı Yüze tam oturmayan maskeler yüzünden kaçaklar olabilir! Çene manevrası ve boyun ekstansiyonu (sevikal travma riski yoksa) aynı anda uygulanmalı Erişkin CPR da 500-600 ml (6-7ml/kg) tidal hacimler uygulanır Kazazedenin sadece göğsünün kalkması yeterlidir. Kuvvetli ve hızlı soluklardan kaçınılmalıdır. (hiperventilasyon) CPR esnasında göğüs kompresyonları ile senkronize olunmalı bu durum göğüs kompresyonlarının etkinliğini azaltır. Gastrik havalanma nedeniyle aspirasyon riski vardır. KRİKOİD BASI (SELLİCK MANEVRASI) Krikoid bası: özefagusu, vertebra ile trekea arasına sıkıştırarak gastrik distansiyonu engelleme ve aspirasyon riskini önlemeye yönelik yapılmaktaydı. Son yapılan çalışmalarda krikoid bası, aspirasyonu önleyemediği gibi ventilasyonuda zorlaştırdığı kanısı ağır basmaktadır.(özellikle çocuklarda) bu nedenle krikoid bası artık önerilmemektedir. Endotrakeal Entübasyon Trakea içine Kaflı veya kafsız bir tüpün yerleştirilmesidir Havayolu devamlılığını koruyamayacak hastalarda, havayolu kontrolünü sağlayacak en güvenli havayolu açma yöntemidir. Endotrakeal Entübasyon Endikasyonlar Kardiyopulmoner arrest Solunum yetmezliği ve solunum arrestleri Multiple yaralanmalar Kafa travmalı hastalar Gks <=8 altında olan hastalar Uygun tüp seçimi
Entübasyon İçin Gerekli Malzemeler Laringoskop Uygun boy ve çapta tüp Aspiratör Enjektör Tesbit malzemesi Steteskop Magil forsepsi Stile Endotrakeal Entübasyon Uygulama Oral aks faringeal aks ve trekeal aks aynı düzleme alınarak göz hizasına getirilmesi gerekir Ağız sağ el parmakları ile açılır ve larengoskop sol el ile tutulur ve bleyd ağzın sağ yanından içeri sokulur, dil sola doğru çekilerek dil köküne ilerletilir. Eğri bleyd kullanılıyorsa, bleydin ucu vallekulaya (epidlotun kökü ile dil kökü arasındaki boşluğa)yerleştirilir ve larengoskop sapı 45 derece açıyla yukarı doğru kaldırılır. Bu sayede epiglot yukarıya kalkar ve ses telleri ortaya çıkar. Larengoskop ile üst dişler kaldıraç olarak kullanılmamalı. Ses telleri (vokal kordlar) görüldükten sonra endotrakeal tüp ağzın sağ yanından içeri sokulur ve tüp ses telleri arasından nazikçe geçirilir. Tüpün balonu ses tellerinin hemen altında olacak şekilde yerleştirilir. Tüpün yerinin doğrulanması Entübasyondan sonra kaf şişirilir ve en az 3 anatomik noktadan dinlenmeli,göğüs bilateral oskülte edilir solunum sesi her iki akcigerden eşit duyulmalı. Epigastriumdan ise ses duyulmamalı Tüpün yerleşimini doğrulamanın en güvenilir yöntemi end-tidal CO2 ölçümü ile yapılır.(kapnometre) Veya direkt laringoskopi yapılır.
Alternatif hava yolu aletleri ESOPHAGEAL-TRACHEAL COMBİTUBE (ETC) Çift lümeni vardır, biri geleneksel endotrakeal tüpe benzer, diğeri orofaringeal bir balon vasıtasıyla özafagusu kapatır. Üst havayolunu tamamen kapatabilir. Regurjitasyon ve gastrik içeriğin aspirasyonu riski yüksek hastalarda kullanılabilir. Ağızdan görmeden yerleştirilebilir yüksek olasılıkla özefagusa yerleşir. Laringoskopsuz Körlemesine oral uygulanabilir bir araçtır. Özefagus ya da trakeadan hangisine yerleşirse yerleşsin etkin havalanma ve oksijenlenme sağlar. Büyük farenks balonu bir enjektör ile maksimum 100 ml ye kadar hava ile şişirilir. Distal balon ise 12-15 ml hava ile şişirilir. Önce uzun tüpten ventilasyon yapılır, eğer akciğer havalanıyorsa uzun tüp özefagusta demektir, bu şekilde ventilasyona devam edilir Eğer uzun tüpten akciğerler havalanmıyorsa tüp trakeada demektir, kısa tüp ile ventilasyona devam edilir. Büyük balon indirilir. ESOPHAGEAL-TRACHEAL COMBİTUBE UYGULAMA Laringeal Maske Maske ile entübasyon tüpü arasında bir alettir. Balon-valf maskeye göre daha iyi havayolu sağlar Gastrik regürjitasyona karşı koruyuculuğu yoktur. LMA ile ventilasyon göğüs kompresyonları ile senkronize olmalıdır böylece midenin distansiyonu engellenir Lma boyutları 5 kg altı 1 5-10 kg 1,5 10-20 kg 2 20-30 kg 2,5 30-50 kg 3 50-70 kg 4 70 kg üzeri 5 Uygulamaya hazırlıkta uygun boyutta bir LMA seçilmelidir. Yetişkinler 4 veya 5 numara LMA lar kullanılabilir.
Uygulamadan önce LMA maskesi şişirilerek hava kaçağı olup olmadığı kontrol edilir, havası tamamen boşaltılır ve jel ile kayganlaştırılır. Jel şişen bölgenin dış yüzüne sürülmelidir. Bu bölge larenksle direkt temasta bulunmaz. Hasta travmalı değilse baş geriye alınır Tüp bir kalem gibi tutularak distal deliği hastanın ayaklarına yönlenecek şekilde ağıza yerleştirilir Larengeal maske açıklığı yukarıya bakacak şekilde dış yüzü sert damak üzerinde ilerletilerek uygulanır Yerleştirme sırasında dirençle karşılaşılınca ilerletme durdurulur. Alternatif hava yolu aletlerinin avantajları Kombitüp ve LMA endotrakeal entübasyona göre yerleştirilmesi daha kolay araçlardır. Servikal boyun travması olan hastalarda da güvenle kullanılabilir, çünkü boyun fleksiyonu gerekli değildir. Hızlı havayolu sağlanması ve oksijenlenme için alternatif bir havayolu enstrumanıdır. Endotrakeal entübasyon konusunda deneyimsiz sağlık çalışanları ve başarısız trakeal girişimler için önerilmiştir. Kontrendikasyon Öğürme refleksi varsa Kostik madde zehirlenmesi Ciddi orofaringeal travma Alternatif aletler Körlemesine yerleştirilir, pozitif basınçlı ventilasyon sağlar Entübasyon yapılamamış ancak acil havayolu sağlanması gereken durumlarda Hızlı, basit ve kolay uygulanabilir larengoskop gerekli değildir