leri Yafllarda Tetanoz Afl s Rapeli Gerekli mi? (*)

Türk Mikrobiyol Cem Derg (23) 33:148-12 leri Yafllarda Tetanoz Afl s Rapeli Gerekli mi? (*) Selma YEGANE TOSUN (**), Ümit ATMAN (***), Erhun KASIRGA (****), Ümit NCEBOZ (*****) (*) X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongresinde (1-19 Ekim 21 Adana) sunulmufltur. (**) Moris fiinasi Çocuk Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastal klar Servisi, Manisa (***) Celal Bayar Üniv T p Fak Halk Sa l ABD, Manisa (**** ) Celal Bayar Üniv T p Fak Çocuk Sa l ve Hastal klar ABD, Manisa (*****) Celal Bayar Üniv T p Fak Kad n Hast ve Do um ABD - Manisa ÖZET Tetanoz hastal, geliflmekte olan ülkelerde endemik olarak görülmeye devam etmektedir fakat insidans de iflkendir. En s k görülen formu olan yenido an tetanusundan her y l anneleri yeterince immünize olmayan çok say da yenido an kaybedilmektedir. Bunun yan s ra yeterince immünize olmayan eriflkinler de halen tetanus hastal nedeniyle ölmektedir. Bu çal flmada Manisa bölgesinde yafllar 17 ile 72 aras nda de iflen toplam 143 kiflilik çal flma grubundan ve kiflilik sa l kl kontrol grubundan al nan kan örneklerinde tetanus antitoksin düzeyleri mikro EIA yöntemi ile araflt r lm flt r. Çal flma grubundaki kiflilerden 17 sinde (% 74.8) tetanus antitoksin düzeylerinin koruyucu de erin üzerinde; 12 sinde (% 8.4) zay f pozitif ve 24 ünde (% 16.8) ise negatif oldu u belirlenmifltir. Kontrol grubunda yer alan tüm bireylerde koruyucu de erin oldukça üzerinde antitoksin düzeyleri saptanm flt r. Yaflla iliflki de erlendirildi inde 17-3 yafl aras ndaki olgular da antitoksin düzeyinin 36 yafl ve üzerindekilere göre anlaml flekilde yüksek oldu u saptanm flt r (p=.1). Sonuç olarak tetanus hastal n n önlenmesi için aktif immünizasyonun yaflam boyu devam ettirilmesi ve bu nedenle aktif immünizasyon sonras yeterli antitoksin düzeyine sahip olanlar n her 1 y lda bir hat rlatma dozlar n n yap lmas gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: Tetanus, antitoksin düzeyi, mikro EIA yöntemi SUMMARY Is the Booster Vacc ne for Tetanus in Older Age Necessary? Tetanus occurs worldwide and is endemic in developing countries, but it s incidence varies considerably. The most common form, neonatal tetanus, kills many infants each year because the mother was not immunized. In addition, many of the unimmunized people worldwide die each year from tetanus disease. In this study, we studied the antitoxin levels for tetanus by micro EIA in blood samples of 143 subjects aged between 17-72 and controls in Manisa region. We found antitoxin levels in 17 subjects (74.8 %) were protective levels (positive); in 12 (8.4 %) were weak positive and in 24 (16.8 %) were under the protective levels (negative). All of the control subjects were found as highly positive. Tetanus protective immunity level was higher in between 17-3 years age group than 36 and older ones, and the result was statistically significant (p=.1). In conclusion, for prevention of tetanus disease an effective immunization programme should be provided during all period of life. We consider that the vaccination should be done every 1 years for people who have had enough antitoxin levels after active immunization. Key words: Tetanus, antitoxin level, EIA method G R fi Tetanoz karfl aktif ba fl klama ile % 1 e varan koruyuculuk elde edilmesine ra men yeterli ve düzenli afl lama program n n uygulanmamas nedeniyle tetanus hastal günümüzde halen önemini sürdürmektedir. Tetanoz hastal, geliflmekte olan ülkelerde anne adaylar n n yeterince immünize olmamalar na ba l olarak göbek kordonunun kirli aletlerle kesilmesi gibi uygulamalar sonucu daha çok neonatal tetanus fleklinde seyretmekte, ayr ca ileri yafllarda rapel dozlar yap lmad için duyarl hale gelen bireylerde de görülmektedir. Geliflmifl ülkelerde ise daha, çok ileri, yafllarda serumdaki koruyucu antitoksin düzeyinin azalmas na/kaybolmas na ba l olarak hastal k ortaya ç kmaktad r (1-4). 148

S. Yegane Tosun ve ark., leri Yafllarda Tetanoz Afl s Rapeli Gerekli mi? Ülkemizde tetanoz afl lamas na bebeklik döneminde bafllanmakta, daha sonra ilkö retim okullar n n birinci ve beflinci y l nda ve lise 1 de afl lar tekrarlanmaktad r. Bunun yan s ra gebelik s ras nda anne adaylar ücretsiz olarak Devlet taraf ndan afl lan rken askere gidenlere yap lan rutin tetanus afl lamas ile genç eriflkin erkekler de bu hastal ktan korunmufl olmaktad r. Ancak e itimini ilkokuldan sonra sürdürmeyenlere, askerlik s ras nda herhangi bir nedenle afl lanmayan veya askerli ini er olarak yapmayan erkeklere, ve yine gebeli i s ras nda Sa l k Oca na gitmedi i için afl lanmayan veya gebelik söz konusu olmayan kad nlara tetanoz afl lamas n n rapel dozlar yap lamamakta ve zaman içinde bu kiflilerde antitoksin düzeyi azalarak kaybolabilmektedir. Bu durum özellikle eksik afl lanma, düzensiz uygulanan afl takvimi gibi nedenlere ba l olarak primer afl lamada sorunlar olan kifliler baflta olmak üzere zaman içinde azalan antitoksin düzeylerine ba l olarak ileri yafllarda kiflilerin tetanoza duyarl hale gelmesine yol açmaktad r. Bu çal flmada tetanoz afl s sonras oluflan koruyucu antitoksin düzeylerinin yaflla de ifliminin araflt r lmas amaçlanm flt r. GEREÇ ve YÖNTEMLER Çal flma Temmuz 2-Mart 21 tarihleri aras nda sürdürülmüfl ve yafllar 17 ile 72 (OD ± SD: 4.6 ± 13.1) aras nda de iflen; ço unlu u doktor, hemflire, laborant ve 112 Acil Yard m çal flanlar gibi sa l k çal flan olmak üzere toplumun de iflik kesimlerinden kiflilerin yer ald toplam 143 kiflilik çal flma grubundan ayr ca kontrol grubu olarak da sa l kl görünümde lise ö rencisi ile flimdiki veya daha önceki gebelikleri s ras nda olmak üzere son befl y l içinde Sa l k Oca nda tetanus afl lar yap lm fl olan gebenin yer ald kiflilik kontrol grubundan er cc kan al nm flt r. Ayr lan serum örneklerinde tetanus antitoksin düzeyleri mikro EIA yöntemiyle (Sorin-Biomedica- talya) araflt r lm flt r. Testler üretici firman n önerileri do rultusunda gerçeklefltirilmifl; kontrol için test kitinde haz r olarak yer alan farkl konsantrasyonlardaki kalibratörler kullan lm flt r. Sonuçlar optik okuyucuda okunmufl ve en düflük koruyucu antitoksin düzeyi.1 IU/ml olarak,.-.1 IU/ml aras de erler zay f pozitif ve.1 IU/ml üzeri de erler ise mutlak koruyucu düzey olarak kabul edilmifltir (3). Çal flma sonucunda zay f pozitif veya negatif olarak saptanan olgulara afl önerilmifltir. statistiksel de erlendirmeler SPSS 1. paket program kullan larak yap lm fl, gruplar aras fark belirlemede X 2 testinden yararlan lm fl ve p<. olmas anlaml olarak kabul edilmifltir. BULGULAR Çal flma sonunda çal flma grubundaki kiflilerden 17 sinde (% 74.8) tetanoz antitoksin düzeylerinin koruyucu de erin üzerinde; 12 sinde (% 8.4) zay f pozitif ve 24 ünde (% 16.8) ise negatif oldu u belirlenmifltir. Kontrol grubunda yer alan tüm bireylerde koruyucu de erin oldukça üzerinde antitoksin düzeyleri saptanm flt r (Tablo 1). Koruyucu tetanus antitoksin düzeyi saptanan kifli say s olarak çal flma grubu ile kontrol grubu aras nda istatistiksel olarak anlaml farkl l k saptanm flt r ( X 2 = 1.6, p=.1 ). Tablo 1. Saptanan tetanoz antitoksin düzeyleri.1 IU/mL nin üzerinde (pozitif).-.1 IU/mL aras nda (zay f pozitif). IU/mL nin alt nda (negatif) TOPLAM Tablo 2. sonuçlar n n yafl gruplar na göre da l m.1 IU/mL nin üzerinde (pozitif).-.1 IU/mL aras nda (zay f pozitif). IU/mL nin alt nda (negatif) TOPLAM Çal flma grubu n: 143 17 (%74.8) 12 (% 8.4) 24 (% 16.8) 17-3 yafl 36-49 yafl -7 yafl TOPLAM 4 (% 8) 2 (% 4) (% 11) 47 143 Kontrol grubu Ö renci Gebeler n: n: 48 (% 78) (% 8) 9 (% 14) 62 (% 1) 19 (% 6) (% 1) 1 (% 29) 34 (% 1) 17 (74.8) 12 (% 8.4) 24 (% 16.8) 143 149

Türk Mikrobiyol Cem Derg (23) 33:148-12 Yaflla iliflki de erlendirildi inde 16-3 yafl aras ndaki olgularda yeterli antitoksin düzeyi saptanan olgular n oran % 8 olarak saptan rken, yaflla birlikte koruyucu düzeyi olan olgu say s n n azald ve -7 yafl grubundakilerde bu oran n % 6 ya düfltü ü saptanm fl ancak gruplar aras ndaki farkl l k istatistiksel olarak anlaml bulunmam flt r (X 2 = 9.34, p=.9 ). Çal flma grubunda yer alan ve tetanoz antitoksin düzeyleri zay f pozitif saptanan 12 olgunun sorgulamas nda ço unun son 1 y l içinde tetanoz afl s yap l p yap lmad n hat rlamad klar ö renilmifl; negatif olan olgular n ise tümü son 1 y l içinde tetanoz afl s yap lmad n belirtmifltir. Kontrol grubunda yer alan tüm olgularda tetanoz antitoksin düzeyleri koruyucu düzeyin üzerinde saptanm fl olup bu olgular sorguland nda lise ö rencilerinin tümüne Lise 1 de tetanoz afl s yap lm fl oldu u; gebelerin ise flu andaki gebelikleri veya son befl y l içindeki gebelikleri s ras nda Sa l k Oca nda iki doz tetanoz afl lar n n yap ld ö renilmifltir. TARTIfiMA Geliflmifl ülkelerde çok düflük oranlarda saptanan hatta baz lar nda art k hiç görülmeyen yenido an tetanozuna geliflmekte olan ülkelerde halen rastlanmaktad r (-7). Buna karfl l k geliflmifl ülkelerde yenido an tetanozu görülmemekte ve ileri yafltaki eriflkinlerde tetanoz olgular saptanmaktad r (8-11). Ülkemizde olgu say s nda belirgin bir azalma olmakla birlikte gerek yenido an tetanozu gerekse eriflkin tetanoz olgular görülmeye devam etmektedir (12-14). Eriflkin tetanoz olgular genel olarak ileri yafllarda görülmekte ve ço unlukla primer immünizasyonun yetersiz oldu u ve/veya hat rlatma dozlar n n yap lmad kiflilerde görülmektedir. ABD de yap lan ve yafl ortalamalar 69 olan kiflilerdeki tetanoz antitoksin düzeylerinin araflt r ld bir araflt rmada kiflilerin % 4'ünde tetanoz antitoksin düzeyinin koruyucu düzeyin alt nda oldu u, yine ABD de 6 yafl üzerinde 129 kiflide tetanoz antitoksin düzeylerinin kiflilerin % sinde yeterli düzeyde olmad saptanm flt r (1,16). srail de yap lan bir çal flmada 28-39 yafl aras kad nlar n % 7 sinde, 4-49 yafl aras kad nlar n % 14 ünde, 6 yafl üzeri kad nlar n da % 68 inde tetanoza karfl immünite eksikli i saptanm fl (17), spanya da yap lan bir çal flmada ise 49 yafl ve üzerindeki kiflilerde tetanoz immünitesi araflt r lm fl ve yafllar -9 aras olan erkeklerde immün olanlar n oran % 17, 7 yafl ve üzerinde ise % 8 olarak bulunmufltur (18). Polonya da tetanoza karfl yeterli antitoksin düzeyleri araflt r lm fl ve 4 yafl n alt ndaki kiflilerin % 1 unda, 4 yafl ve üzerindeki kiflilerin ise % 3 inde koruyucu antikor düzeylerinin olmad saptanm flt r (19). Kjieldsen ve ark. (2) Danimarka da 3-7 yafl aras nda 31 kiflide ELISA yöntemiyle tetanoz antitoksin düzeyini araflt rm fllar ve kiflilerin % 1 inin korunmad n saptam fllard r. Yap lan birçok çal flmada koruyucu antitoksin düzeylerinin yaflla birlikte anlaml flekilde azald gösterilmifltir. Schroder ve ark. (21) Almanya da 19-9 yafl aras 487 erkekte % 96, 48 kad nda ise % 71 oran nda koruyucu antitoksinlerin varl n göstermifller ve gençlerde yüksek olan koruyuculuk düzeyinin yaflla birlikte h zla azald n gözlemifllerdir. Matzkin ve ark. (22) 2 kiflilik eriflkin çal flma grubundaki kiflilerin yaln zca % 3 unda antitoksinlerin koruyucu düzeyde oldu unu ve yaflla birlikte koruyuculu un azald n saptarken Werner ve ark. (23) 6 yafl üzeri 146 kiflide tetanus immünitesiyle ilgili yapt klar çal flmada kiflilerin sadece % 34 ünün korundu unu ve bu koruyuculu un da düflük düzeyde oldu unu saptay p yafll lar n düzenli olarak afl lanmas n gerekti ini bildirmifllerdir. Bjorkholm ve ark. (24) sveç te hastane personeli ile ilgili olarak yapt klar çal flmada 12 personelin % 81 inin tetanoza karfl korunmufl oldu unu, geri kalan ve korunmayan peronelin ise 3 yafl n üzerinde olduklar n saptam fllar ve primer immünizasyon yap lm fl olan kiflilerde rapel dozun h zla yeterli yan t oluflturdu unu göstermifllerdir. Ülkemizde yap lan çal flmalarda Papila ve ark. () risk grubu olarak de erlendirilen inflaat iflçileri, sanayi çal flanlar ve çiftçilerde tetanoz antitoksin düzeylerini araflt rm fllar ve son befl y lda afl lanan 1

S. Yegane Tosun ve ark., leri Yafllarda Tetanoz Afl s Rapeli Gerekli mi? kiflilerden % 68 inde, son afl dan sonra 6-1 y l geçenlerin % 7 inde, 1 y ldan fazla süre geçenlerde ise % 31 inde koruyucu antikor varl n belirlemifller ve 1-19 yaflta % 77; 2-29 yaflta % 68; 3 yafl üzerinde ise % 29 oran nda koruyuculuk saptam fllard r. Ural (26). ve ark. 1-78 yafl aras 1 kifliden son y lda afl lananlar n % 71.1 inde,1 y ldan önce afl lananlar n ise % 2.8 inde koruyucu düzey bulundu unu göstermifllerdir. Akyol ve ark. (27) çiftçi, asker, t p ö rencisi ve anne-bebek çifti olmak üzere toplam 179 kiflide yapt klar çal flmada çifftçilerde % 8, askerlerde % 68, t p ö rencilerinde % 3, do um yapan anneler ve bebeklerinde ise % 3 oran nda koruyucu antitoksin düzeylerinin bulundu unu saptam fllard r. Çetin ve ark. (28) ise çal flma gruplar nda yer alan çocuk ve adolesanlar n büyük k sm nda koruyucu tetanoz antitoksin düzeylerinin bulundu unu ancak 31-9 yaflta olgular n % 74 ünde 1 yafl n üzerindekilerde ise % 86 s nda koruyucu düzeyin alt nda oldu unu saptam fllard r. Bizim çal flmam zda 17-3 yafl grubunda % 8 olan koruyucu antitoksin düzeyinin giderek azald ve -7 yafl grubunda % 6 ya düfltü ü belirlenmifltir. Tetanoz antitoksin düzeyleri koruyucu düzeyin alt nda olan ve ço unlu u sa l k çal flan olan kiflilerin hemen tümü 1 y ldan daha eski bir tarihte afl land klar n belirtmifller ve ço u da tetanoz afl lamalar n hat rlayamam fllard r. Bu grupta yer alan ve askerli ini yedek subay olarak yapm fl olan doktorlar n tümü afl y ihmal edip yapt rmad klar n belirtmifller, bayanlar ise gebelikleri s ras nda kendilerini izleyen Kad n Do um uzman n n afl y yapt rmamalar n önerdi ini ifade etmifllerdir. Oysa tetanoz afl s ile primer immünizasyondan sonra aradan y l geçti inde bile vücut toksoidi hat rlamakta ve buna karfl sekonder yan t oluflturabilmektedir ve bu nedenle düzenli aralarla hat rlatma dozunun yap lmas uzun vadeli korunmada oldukça önemlidir (29-31). Sonuç olarak tetanoz afl lamas yla oluflan koruyucu antitoksin düzeyleri zaman içinde azalmakta ve özellikle ileri yafllarda kifliler hastal a duyarl hale gelmektedir; bu nedenle herhangi bir yaralanma olmasa bile özellikle 4 yafl üzeri kiflilerde 1 y lda bir hat rlatma dozunun yap lmas gereklidir. KAYNAKLAR 1-Arnon SS: Tetenoz. Behrman RE, Kliegman RM,Jenson HB. (eds): Nelson Textbook of Pediatrics, pp878, 16th edition. WB Saunders Company, Philadelphia (2). 2-Wilfert C,Hotez P: Tetanus. Katz SL, Gershon AA, Hotez P. (eds): Krugman s Infectious Diseases of Children, pp 1,tenth edition. Mosby Year Book,St Louis (1998). 3-Bleck T.P.: Clostridium tetani (Tetanus). Mandell GL,Bennet JE,Dolin R. (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases, pp 37,th edition. Churchill Livingstone Inc, New York (2). 4-Tekeli E. Tetenoz. Topcu AW, Söyletir G, Doganay M (eds): Infeksiyon Hastal klar, s 93, 1. Bask. Nobel T p Kitabevi, stanbul (1996). -Badiane S, Coll-Seck AM, Diop BM, Ould FA, Sow S: Neonatal tetanus in Dakar. Epidemiologic, clinical and prognostic aspects (apropos of 119 cases,1979-1989). Bull Soc Pathol Exot 84: (1991). 6-Rochat R, Ahkter HH: Tetanus and pregnancy-related mortality in Bangladesh. Lancet 3;34:162 (1999). 7-Perry H, Weierbach R, Hassain I; Islam R : Tetanus toxoid immunization coverage among women in zone 3 of Dhaka city; the challenge of reaching all women of reproductive age in urban Bangladesh. Bull World Health Organ 76:449(1998). 8-Pectermans WE,Schepens D: Tetanus -still a topic of present interest; a report of 27 cases from a Belgian referral hospital. J Intern Med 239:249 (1996). 9-Prospero E, Appignanesi R, D Errico MM, Carle F: Epidemiology of tetanus in the Marches Region of Italy,1992-9. Bull World Health Organ 76:47 (1998). 1-Bordenheier B, Prevots DR, Khetsuriani N, Wharton M: Tetanus surveillance-united States,199-1997. Mor Mortal Wkly Re CDC Surveill Summ 3;47:1(1998). 11-Simonsen O, Bloch AV, Heron I: Epidemiology of tetanus in Denmark 192-1982. Scand J Infect Dis 19:437 (1987). 12- Gurkan F, Basnak M, Dikici B, et al. Neonatal tetanus : a continuing challenge in the southeast of Turkey:risk factors,clinical features and prognostic factors. Eur J Epidemiol 1:171 (1999) 13- T.C.Sa l k Bakanl Sa l k statistikleri 199. Araflt rma Planlama ve Koordinasyon Kurulu Baflkanl,Yay n no:79 (1996) 14-Tosun SY, Aksu S: Tetanus neonatorum: It is still a problem. International Medical Journal 8:29 (21). 1- Peter J, Geraldine M, Michele K.A: population based serologic survey of immunity to tetanus in the United States. N Engl J Med 332:761(199). 16-Alagappon K,Rennie W,Falck J : Seroprevalence of tetanus antibodies among adults older than 6 years.ann Emerg Med 28:18 (1996). 17-Wongurani S: Tetanus immunology. Isr J Med Sci :127 (1989). 11

Türk Mikrobiyol Cem Derg (23) 33:148-12 18- Cilla G, Montes P, Part C, Perez-Traller E: Immunity against tetanus in adults over the age of 49 years. Med Clin (Brc)13:71 (1994). 19- Glazka A, Kardymowicz B: Tetanus incidence and immunity in Poland. Eur J Epidemiol :474 (1989). 2- Kjeldsen K, Simonsen O, Heron I: Immunity against diphteria and tetanus in the age group 3-7 years. Scand J Infect Dis 2:177 (1988). 21- Schroder JP, Kuhlmann WD: Immun Infect 19:14 (1991). 22-Matzkin H, Regev S: Naturally acquired immunity tetanus toxin in an isolated immunity. Infect Immun 48:267 (198). 23-Werner GT, Fruhwein N, Spies F, Ulm K: Tetanus immunity in old age. Z Gerontol 16:13 (1983). 24-Bjorkholm B, Wahl M, Granstram M, Hagberg L: Immune status and booster effects of low doses of tetanus toxoid in Swedish medical personnel. Scand J Infect Dis 26:471 (1994). -Papila Ç: Risk gruplar nda tetenoz antikor düzeylerinin araflt r lmas. Uzmanl k Tezi, Elaz (1997). 26- Ural O, F nd k D: De iflik yafl gruplar nda tetanoz antitoksin düzeylerinin indirekt hemagglütinasyon yöntemiyle araflt r lmas. Flora Derg 1:31 (1996). 27-Akyol G, Baysal B: Toplumun çeflitli gruplar nda tetanoza karfl antitoksin düzeylerinin araflt r lmas. Mikrobiyol Bülteni 28:36 (1994). 28-Çetin C, Sönmez E, Bay nd r Y, fierefhano lu K, Günal S: Malatya yöresinde tetanoz immünitesi. Flora :13 (2). 29- Huest M: Invitro titration of tetanus antitoxin.arch Inst Pasteur Tunis. 64:38 (1987). 3-Edsall G, Elliott MW, Peebles TG, Eldred MC: Excessive use of tetanus toxoid boosters. JAMA 22:17 (1967). 31-Peebles TG, Eldered MC, Edsall G: Tetanus emergency boosters. N Engl J Med 28:7 (1969). 12