ANGLE SINIF III DÜZENSİZLİĞİNİN NEDENLERİ VE ALINMASI GEREKEN KORUYUCU VE DURDURUCU ÖNLEMLER

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ANGLE SINIF III DÜZENSİZLİĞİNİN NEDENLERİ VE ALINMASI GEREKEN KORUYUCU VE DURDURUCU ÖNLEMLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ahmet AMANMURADOV Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Erdal IŞIKSAL İZMİR-2012

ÖNSÖZ Angle Sınıf III Düzensizliğinin Nedenleri ve Alınması Gereken Koruyucu ve Durdurucu Önlemler konulu tez çalışmamda emeği geçen,beni yönlendiren ve yardımcı olan Sayın Hocam Prof. Dr. Erdal IŞIKSAL a teşekkürü bir borç bilirim. 2012-İZMİR Stj. Diş Hekimi Ahmet AMANMURADOV

1.GİRİŞ Alt çene prognatisi veya iskeletsel Sınıf III malokluzyonlar olarak bilinen maksillofasiyal deformiteler,ortognatide en ciddi anomaliler grubunu oluşturur.bu tür anomalilerin etiyolojisi çok önemli olup oluşum sebepleriarasında kötü alışkanlıklar, ağız solunumu,çevresel etkenler, primer kontaklargösterilmekle beraber en önemli ve sık rastlanan etken kalıtımdır. 20.yüzyılın başlarında uzak röntgen tekniklerinin bulunması ve ortodontide tanı ve teşhis materyali olarak bunların kullanılmaya başlanmasıyla sınıf III anomalilerin hangi çeneden kaynaklandığı konusunda önemli ilerlemeler kaydedilmiştir.bu yolla alınan sefalometrik radyografilerle çene ve dentisyon ilişkileri daha iyi değerlendirilmiş ve büyüme yönleri daha açık şekilde ortaya konabilmiştir. Böylece,önceleri sınıf III anomalilerin alt çeneden kaynaklandığı düşünülürken, üst çeneden de kaynaklanabileceği ortaya konmuştur. Literatürde, bu anomalilerin %9.1-45.2 oranında alt çene ileriliğinden, %19.5-37.5 oranında üst çene geriliğinden,%1.5-30 oranında ise her iki durumun kombinasyonundan oluştuğu belirtilmiştir. Günümüzde sınıf III anomalilerin tedavi seçenekleri, anomalinin meydana geldiği çeneye ve bireyin içinde bulunduğu büyüme dönemine göre farklılıklar göstermektedir.büyüme dönemindeki çocuklarda büyümenin yönlendirilmesi başlıca tedavi yaklaşımı olup tedavileri, çenelik (chincup), yüz maskesi (reverse headgear), üst çene protraksiyonu ve Frankel III apareyleri gibi araçlarla yapılır.

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ. 2. GENEL BİLGİLER.... 2 3. TANIM... 4 4. SINIF III ANOMALİNİN ETİYOLOJİSİ...... 5 5. SINIF III MALOKLUZYONUN ÇEŞİTLERİ... 7 5.1.GERÇEK PROGNATİ İNFERİOR.. 7 5.1.1.GİGAMTİZM 8 5.1.2.AKROMEGALİ 8 5.2. PSEUDO PROGNATİ İNFERİOR. 9 5.3. DİŞSEL PROGNATİ İNFERİOR. 10 6. PROGNATİ İNFERİOR ANOMALİSİNDE KLİNİK TANI... 11 6.1. AĞIZ DIŞI MUAYENE.. 11 6.2.AĞIZ İÇİ MUAYENE. 12 7. SINIF III ANOMALİSİNDE SEFALOMETRİK BULGULAR... 14 8. SINIF III ANOMALİSİNİN TEDAVİLERİ.. 17 8.1.KORUYUCU TEDAVİ... 16 8.2.YERLEŞMİŞ SINIF III ANOMALİSİNİN TEDAVİSİ. 19 8.2.1.FOKSİYONEL ORTOPEDİK TEDAVİ.. 19 8.2.2.SABİT TEDAVİ YÖNTEMLERİ. 19 8.2.3.ORTOGNATİK CERRAHİ.. 19 8.3.ÇENELİK VE MANDİBULER HEADGEAR TEDAVİSİ. 20 8.4.PROTRAKSİYON YÜZ MASKESİ TEDAVİSİ... 21

8.5.HIZLI MAKSİLLER GENİŞLETME 22 9. SINIF III ANOMALİNİN YAŞA BAĞLI TEDAVİSİ. 23 9.1. I DÖNEM TEDAVİSİ 23 9.2. II DÖNEM TEDAVİSİ.. 23 9.3. III DÖNEM TEDAVİSİ. 23 10. SONUÇ 26 11. ÖZET. 27 12. KAYNAKLAR.. 28 13.ÖZGEÇMİŞ 30

2.GENEL BİLGİLER Ortodontide,alt çene kemiğinin ister konum değişikliği, ister şekil bozuklugu olsun normalin dışındaki durumu ifade etmek için anomali terimi kullanılmaktadır.(1) Ortodontik anomaliler bugüne değin pek çok araştırıcı tarafından değişik şekil ve yönlerde sınıflandırılmıştır. 20. yüzyıl başında Amerika lı bir ortodontist olan Angle bilimsel olarak ilk sınıflandırmayı yapmıştır.(10) Basitliği, klinik uygulamadaki kolaylığı yönünden Angle sınıflaması bugüne dek üzerinde en fazla durulan sınıflama olmuştur.(6) Bu anomaliyi ilk kez semptom ve teşhis bakımından 1836-1840 yıllarında Amerikalı araştırıcı Prichard incelemiştir.1891 de Angle Sınıf III ü tarif ederek, anomaliye özgü semptomları ortaya koymuştur.(10) Konumuzu ilgilendiren alt çene prognatileri bu sınıflandırmada çogunlukla mezial kapanış gösteren Sınıf III kümesinde toplanırlar. Sınıf III anomalilerde; alt birinci büyük azılar üst birinci büyük azılarla normal konumlarına göre daha mezial bir kapanış ve alt diş kavsi üst diş kavsine göre ileri bir durum göstererek karakterize olurlar.bazı vakalarda da alt birinci büyük azılar ve köpek dişleri,üst birinci büyük azılarla ve köpek dişleriyle normal bir kapanış gösterebilirler.(8)(şekil 1) Şekil 1 2

Günümüzde kliniklere çeşitli nedenlerle baş vuran hastalardan,alt çene prognatisi gösterenlerin sayıları beklenenden çok daha fazladır.kişiyi sosyal yaşamında psişik bozukluklara götürene dek çeşitli yönlerde etkisi altında bırakan alt çene ileri durumları,gerek etiyolojisinin bulunup ortaya çıkarılmasını,gerekse buna bağlı olarak kesin bir tedavi planlamasının yapılabilmesi bakımından da ortodontistler için sorun yaratır. Mandibuler prognatili bireylerde,yeterli bir teşhis,tedavi yöntemi seçimi ve planlaması için çenelerin durumlarının ve değişik deformasyonlarının derecelerinin belirtilmesinde sefalogramlardan faydalanmanın çok yararlı olduğu görülmüştür.(3) Erişkinlerde ise, ortodontik ve ortognatik cerrahi tedavilerinin beraber yapıldığı girişimler günümüzün geçerli yöntemleridir.(şekil 2,3) Şekil 2 Şekil 3 3

3.TANIM Günümüzde halen geçerliliğini koruyan Angle ın maloklüzyon sınıflamasına göre Sınıf III maloklüzyon alt moların üst molara göre daha mezialde konumlanması şeklinde tanımlanmış, diğer dişlerin oklüzyonla ilişkisine yer verilmemiştir(11). Sefalometrik radyografinin kullanımı ile çoğu Sınıf III maloklüzyonun sadece dişlerin malpozisyonundan değil, hatalı çene ilişkilerinden de kaynaklandığı ortaya çıkmıştır.(8) Prognati inferior sagittal yönde belirlenen,cranio-facial iskelet kompleksinin bir düzensizliğidir.alt çenenin aşırı gelişimi ya da ilerlediği belirten tipik bir prognatili birey çoğu kez gastrik,mental,çiğneme ve konuşma bozuklukları ile beraber bulgular verebilir. Genel bozukluğun etkisi altında, düzensiz bir yapı gösteren alt çenede Sella turcicanın bir radyografisini incelemek gerekir.literatürde sıklıkla bu bağlantıları,hipofiz ve Sella turcicanın alan ve boyut değişimlerini açıklamaya gayret eden bir çok çalışmalar yapılmıştır.fakat belirli malokluzyon tipleriyle Sella turcicanın boyutları arasındaki ilişkileri ve bu alan,boyut degişikliklerinin malokluzyonlarla nasıl bir ilişkisi bulunduğu göstermeye çalışan bildiriler yok denecek kadar azdır.(8) 4

4.SINIF III ANOMALİNİN ETİYOLOJİSİ Büyüme esnasında,mandibuladaki gelişim merkezini stimule eden herhangi bir etken prognatik bir mandibula oluşumuna neden olabilir.bununla birlikte: Kalıtım Kötü alışkanlıklar Süt dişlerindeki prematür kontaktlar Endokrinel bozukluklar Sendromlar Ağızdan nefes alma Kassal dengesizlik olabilir Kalıtsal mekanizma ile ortaya çıkan,birbirlerine uygun olmayan morfolojik unsurların kazai birleşmesi ile oluşan prognati vakarlına da rastlamak mümkündür.(7) Kötü alışkanlıklar :Yalancı emzik ve biberonun uzun süre kullanılması,üst dudağın ısırılması veya emilmesi gibi alışkanlıklar nedeniyle alt çene ilerliği meydana gelebilir. Mandibulanın önde konumlandırılması genellikle dişlerin kontakt ilişkilerinden kaynaklanır.süt dişlerinin pramatür kontaktlarında özellikle süt kanin dişlerin öncelikli temasına bağlı alt çenenin sentrik oklüzyondan uzaklaşıp ileriye doğru kaymasıyla oluşan prognatidir. Endokranial bozukluklarda hipofiz ve tiroid gibi iç salgı bezlerinin çalışma bozuklukları ile ortaya çıkan mandibular prognatiler de 5

oluşmaktakdır. Buna en iyi örnek hipofiz hipertrofisine bağlı akromegalide alt çenenin aşırı büyümesidir.(5)(şekil 4) Şekil 4 Mongolizm gibi bir çok sendromda klinik bulgu olarak alt çene ileriliği belirleyici klinik faktörler olarak karşımıza çıkar. Tonsiller,adenoid ve vegetasyon hipertrofisine bağlı solunum yolu obstrüksyonlarında burundan nefes alma güçleştiği için hasta ağız solunumu yapar.buna bağlı olarak da alt çene kapanıştan uzaklaşıp üst çenenin kontrolünden çıkar ve ileri yönde hareketlenir.(2) Alt ve üst dentoalveoler yapı, dışarıda dudak ve yanak, içeride dil arasında dengededir. Üst dudak ve çevresi kasların güçlü olması maksiller yapılara baskı yaparak gelişimi engellemektedir. Makroglossi de bu denge iç basıncın artmasıyla içten dışa değişeceği için alt çene ileriye doğru hareket eder.(8) Dudak damak yarığı vakalarında maxiller gelişimin yetersizliğine bağlı olarak da Sınıf III kapanış oluşur.(6)çoğu zaman sirküler çapraz kapanışla beraberdir. 6

5.SINIF III MALOKLUZYONUN ÇEŞİTLERİ 3 TİP PROGNATİ İNFERİOR MEVCUTTUR Hakiki (gerçek-iskeletsel)prognati inferior Yalancı (pseudo) prognati inferior Dişsel prognati inferior 5.1.GERÇEK PROGNATİ İNFERİOR Morfolojik prognati inferior çogonlukla kalıtımsal kökenlidir.ayrıca endokrinal hastalıklara bağlı alt çene büyüme bozuklukları ve sendromlara bağlı meydana çıkabilir.(6)(şekil 5) Şekil 5 3 karakteristik bulgu bulgu ile ortaya çıkar: İskeletsel maksiller yetersizlik İskeletsel mandibular aşırı büyüme İskelesel maksiller yetersizlik ve iskeletsel mandibular aşırı büyüme kombinasyonu 7

Hipofiz hiperfonksiyonuna bağlı olarak; Büyüme ve gelişim döneminde gigantizme, Büyüme ve gelişim döneminden sonra acromegali ye yoll açar. 5.1.1.GİGANTİZM(Şekil 6): o Tüm vücütta olduğuu gibi çenee kemiklerii ve dişlerde hacim artışıı o o o Kafa ve yüz kemiklerinde kalınlaşma (Şekil 6) Diş sürmesi hızlanırr Sella-turcica geniş Şekil 6 5.1.2.ACROMEGALİ(Şekil 7): o Ekstremitelerde aşırı büyümee görülür o Baş ve burun iridirr o Alın bombeli bir yapı gösterir o Alt çenee özellikle sagital yönde olmak üzere 3 yönde büyüme gösterir o Alt dudak normalden önde ve devriktirr o Makroglossi ve polidiastemalar görülürr o Beans görülür Şekil 7 o Prognati inferior görülür 8

5.2.PSEUDO PROGNATİ İNFERİOR Pseudo prognatinin ayrıcı tanısı alt çenenin geriye doğru itildiğinde keser dişlerin en azından başa baş konuma getirilebilmesidir. Ayrıca alt ve üst çenenin istirahat konumundaki ilişkisi alt çene ilerliğini yansıtmaz. Pseudo prognati zaman içerisinde yaş ilerledikçe morfolojik hale dönüşürler. Bu sebeple erken dönemde tanı konulması tedavinin prognozu açısından son derece önem taşımaktadır.(7) Morfolojik prognatilerde alt çene ne kadar geriye itilirse itilsin 1mm dahi hareket ettirmek mümkün olmaz. Kalıtımsal faktörlerin dışındaki tüm etkenler pseudo prognatinin sebebi olabilir; o Dental (dişsel):primer kontaklar,yüksek yapılmış dolgular o Habituel (alışkanlık):taklitçilik o Visceral (iç organlara bağlı olanlar): -lymphoid (solunum zorluluğu) -dil(makroglossi durumu) a) Propulsion condylienne:alt çenenin ileri durumu fakat; alt çene gelişim fazlalığı yok taklitçilik bademcik hipertrofisi tümoral oluşumular kondilin ileride yer almas b) Prioglissement cuspidienne:yine çenenin ileri durumudur.fakat; 9

alt çene gelişim fazlalığı yok alt çenenin fonksiyonel durumu retroalveolare superior:sna açısı normal olabilir ama klinikte baktığımızda üst çene geride,alt çene daha öndedir.alveoler kret yetersiz kalmıştır 5.3.DİŞSEL PROGNATİ İNFERİOR Erken süt dişi kaybına bağlı alt daimi molar dişin mezyalizasyonu ile meydana gelen bir anomalidir.morfolojik ve fonksiyonel prognati gibi değerlendirilmemelidir. 10

6.PROGNATİ İNFERİOR ANOMALİSİNDE KLİNİK TANI Anomalinin şidettine göre prognati inferior anomalisinde alt çene bütünüyle aşırı bir gelişim gösterir ve bunun sonucusu olarak normalin aksine üst diş kavsi alt dişler tarafından kuşaltılmış duruma düşer. Alt çenenin bu gelişimi, sagittal yönde olduğu gibi yatay yönde de bir gelişim gösterdiği için alt azıların, üstlerin vestibül tarafında yer aldıkları görülür.alt keserlerin, üst keserlerin önüne geçmişler ve bazen dil tarafına doğru eğilmişlerdir.genel olarak, alt çene dişleri hacim bakımından üstlerden daha büyük olarak teşekkül etmiştir. Alt çenenin aşırı gelişimine bütün bazal kemik katıldığı için bu bireylerde Go-Go mesafesi normale göre artmıştır.(8) 6.1.AĞIZ DIŞI MUAYENEDE Klinik olarak tanımlamada prognati inferior anomalisi kendini kolayca gösterir.inatçı, etrafı küçümseyen, sert mizaçlı görünüm vardır.(10) İlk göze çarpan özellik dudaklar arasındaki ilişki bozukluğudur; -Retrocheilie superior:üst dudak daha geridedir -Procheilie inferior:alt dudak daha ileridedir Şekil 8 Fonksiyon ve fonasyon bozulmuştur 11

Çene ucu ileridedir Burun altı mesafesi artmıştır P ve B harflerin telafuzu bozulmuştur C,R,S harfleri tam telafuz edemezler Bazı sesler harfler ıslık çalar gibi çıkar 6.2.AĞIZ İÇİ MUAYENEDE Alt üst molar ilişki Angle sınıflamasına göre Sınıf III tür. (11) Yani üst molar dişin mezyo-bukkal tüberkülü,alt molar dişin bukkomezyal oluğunun gerisindedir.üst kaninin kesici kenarı alt kanin ve birinci premolar kontak noktasının gerisindedir.üst keser dişler alt keserlerin gerisinde ya da başa baş konumundadır.(şekil 9,10,11) Şekil 9 Şekil 10 Şekil 11 12

Anterior bölgesinde kapanış 3 şekilde olabilir; Anterior cross-bite Tete-a-tete kapanış Alıştığımız şekilde üstler altların önünde ama alt kesici eksen eğimleri linguale doğru yatık ve alt kesici çapraşıklığı görülebilir.(4) Genel olarak alt dişler hacim olarak üst dişlerden büyüktür Her vakada olmasa da makroglossi görülebilir.(şekil 12) Şekil 12 13

7.SINIF III ANOMALİSİNDE SEFALOMETRİK BULGULAR Alt çene hacim olarak artış göstermiştir.alt dudak ileridedir.mandibula öne hareketiyle,saat yönünde rotasyon yapmışsa dik yön boyutlarında artış gözlenebilir.(şekil 13) Temporomandibuler ekleme bakacak olursak eklem çukuru niseten düz olup,tuberculum artikulare yüksekliği azalmıştır.kondilin boyutları uzun,buna karşın caput mandibulanın ön-arka yöndeki uzunluğu kısadır.(8)(şekil 14) Şekil 13 Şekil 14 1) Maksilla normal,mandibulanın prognatik olduğu durumlarda ; Procheilie ve prealveolie inferiore Nötral veya sınıf III kapanış Keserler bölgesinde cross-bite ya da tete-a-tete kapanış SNA açısı normal 14

SNB açısı artmış bazen normal ANB açısı azalmış bazen normal 2) Maksillanın küçük,mandibulanın normal olduğu durumlarda Nötral ya da sınıf III kapanış Keserler bölgesinde cross-bite ya da başa baş kapanış SNA açısı azalmış SNB açısı normal ANB açısı azalmış 3)İskeletsel hem maksiller yetersizlik hem de mandibular aşırı büyüme kombinasyonu (Bialveolar Protruzyon) Nötral ya da sınıf III kapanış,sınıf II kapanış Keserler bölgesinde normal,başa baş kapanış,sınıf II overjet artmıştır SNA ve SNB açısı artmış ANB açısı artmış ya da azalmış Corpus ve Ramus mandibulada boyutsal artma Keser dişlerde açısal ve boyutsal değişiklikler SN-Go-Gn(yüz derinliği)ve FMA açıları artış gösterebilir 15

8.SINIF III ANOMALİSİNİN TEDAVİLERİ Tedavi genel olarak ikiye ayrılır: 8.1.KORUYUCU TEDAVİ (Profilaktik tedbirler) Günümüzde hastalıkların, kalıcı ve düzeltilebilecek bozuklukların yerleşmeden önce önlenmesi, tedavi edilerek düzeltilmesine yada ortadan kaldırılmasına yer tutulmaktadır.(7) Ülkemizde tıp dalında son yıllarda koruyucu hekimliğe ağırlık verilmek istenmesi de bu eğilimi yansıtmaktadır. Dişhekimliği dalında ise koruyucu dişhekimliği görevini, ortodonti bilim dalı üstlenmiştir. Koruyucu ortodontiyi bu konumda görmek gerekliliği vardır. İlk adımda muayene ve tedavide en yakın işbirliğini sağlayacak kişiler aileler olduğundan, ağız ve diş sağlığı açısından gerekli işlem ve önlemler (diş fırçalama, en az altı aydabir çürük kontrollerini yaptırma gibi) anlatılmalı ve anababalar bu yönde eğitilmelidir. Ayrıca çocukla yakın ilişkiye girebilmek için özen gösterilmelidir.(10) Anamnez sırasında çocuğun alçak yada yüksek yastıkta yatması, sürekli üst solunum yolu enfeksiyonlarının varlığının öğrenilmesi de sonradan ortaya çıkacak retrüzyon, protrüzyon ve çene darlığı gibi anomalilerin ortaya çıkmasını önlemede ilk adım olacaktır.(şekil 15,16) (Şekil 15)Alçak yastıkta yatan çocukta retrüzyon 16

(Şekil 16)Yüksek yastıkta yatan çocukta protruzyon a) Premature kontaktlar möllenir (Şekil 17): Özellikle süt kaninlerde tüberkül çatışması varsa alt çene hareketi zorlanır ve alt çene öne doğru kaydırılır. Bunu engellemek için yapılır. Şekil 17 b)chin-cap (çenelik) uygulanır (Şekil 18): Özellikle iskeletsel sınıf III vakalarda eğer vaka kliniğe 7-8 yaşlarında gelişirse ve anamnezinde herediteyi saptarsak o zaman sadece çenelik uygulamak profilaktik tedavi için yeterli olur.(12) Şekil 18 c)alt eğri satıhı aparey uygulanır: Yalancı prognati olgularında anterior crossbite varsa yine özellikle karışık dişlenme döneminde alt çene bu kapanış 17

bozukluğundan dolayı daha öne doğru kapatmak zorunda kalır. Bu plak alt kesici dişleri kuşatan ve üzerinde 45 derece eğimle yüzey oluşturur. Üst kesiciler vestibüle doğru yönlenmeye başlayacaktır.(10) d)kötü alışkanlıklar giderilir (Şekil19,20):Parmak emme,uzun süre yalancı emzik ve biberon kullanımı,dudak emme gibi kötü alışkanlıkların önüne geçilmelidir. Şekil 19 Şekil 20 e)burun solunumunu engelleyen nazal obstrüksiyon etkenlerinin eliminasyon yapılmalıdır. 18

8.2.YERLEŞMİŞ SINIF III ANOMALİSİNİN TEDAVİSİ 8.2.1.FONKSİYONEL ORTOPEDİK TEDAVİ (Şekil 21,22): Alt çenenin daha öne gelmesi engellenir.üst çenenin öne doğru hamle yapması sağlanır.(2,3) Aktivatör + progenie vidası Ters yönlü bionatör Frankel III Şekil 21 Şekil 22 8.2.2.SABİT TEDAVİ YÖNTEMLERİ Braket ve teller uygulanır. Ağız dışı kuvvetlerden de yararlanılır. Reverse headger yani tersine headger genelde kullanılır. Maksiller yetersizlik gösteren iskeletsel prognati inferior vakalarında kullanılamı maksillayı öne doğru çekmek için yararlanılır.(9) 19

8.2.3.ORTOGNATİK CERRAHİ Puberte dönemi aşıldıktan sonra bir sınıf III vakasının tek başına ortodontik tedaviyle iyileşme lansı kalmamıştır. Ortalama 16-17 yaşında artık sadece ortodontik tedavi yetersiz kalır. O zaman ortognatik tedaviye başvurulur. Ortodonti diş eksenlerini,cerrah ise çene eksenlerini düzeltir. Cerrahide mandibula büyükse corpus kısaltılarak küçültülür. Maksillada yetersizlik varsa maksilla cerrahi olarak daha öne alınır.(1) Fonksiyonel ortodontik aparey ve sabit tedavi uygulama şansımız hasta belli bir yaştaysa geçerlidir. Diğer ortodontik anomalilerin dışında Sınıf III anomalisinde olabildiği kadar erken yaşta başlanmalıdır. Özellikle iskletsel Sınıf III vakalarında 7-8 yaşında tedaviye başlanılması idealdir. 8.3.ÇENELİK VE MANDİBULER HEADGEAR TEDAVİSİ Genel olarak çenelik kullanımı ile mandibulada aşağı ve geriye doğru rotasyon meydana gelmekte, mandibuler büyüme vertikale yönlendirilmekte ve mandibuler kesici dişlerde lingual tipping meydana gelmektedir.(7) Bu değişiklikler de Sınıf III malokluzyonun düzelmesinde etkili olmaktadır. Bugüne kadar çenelik tedavisinin mandibuler büyümeyi inhibe edip etmemesi konusunda fikir birliği mevcut değildir. Ancak çeneliğin mandibulada aşağı ve geriye rotasyona neden olduğu konusunda ortak bir görüş mevcuttur. Ayrıca mandibulanın posterior hareketi ile birlikte mandibuler uzunluğun daha az artış gösterdiği de bildirilmiştir.(12) 20

8.4.PROTRAKSİYON YÜZ MASKESİ TEDAVİSİ Hem anterio-posterior hem de vertikal maksiller yetersizlik Sınıf III malokluzyona sebep olabilir. Maksilla vertikale doğru büyümezse mandibula öne ve yukarı doğru rotasyon yapar. Bu durumda mandibuler prognatizm görünümünün nedeni mandibulanın boyutundan daha çok pozisyonuna bağlıdır. Bundan dolayı maksiller gelişim oldukça önemlidir ve bu amaca yönelik tedavi yaklaşımları da giderek artmaktadır. Maksiller genişletmenin yüz maskesi tedavisinin önemli bir kısmını oluşturduğu bilinmektedir. Maksiller genişletme ile hem maksillanın öne ve aşağı hareket ettiği hem de sirkummaksiller suturların gevşetilmesini veya aktivasyonunu sağlayarak yüz maskesi tedavisinin etkinliğini arttırdığı bildirilmektedir. (2) Yüz maskelerinin etkilerini arttırmak amacı ile sutural aktivasyonu arttırıcı maksiller genişletme aygıtlarının beraber kullanımı gündeme gelmiştir. Maksiller genişletmenin amacı, sadece dişler ile ilgili kemiğin hareketiyle dental arkın genişletilmesi değil, maksillanın genişletilmesidir.(9) Orijinal olarak, midpalatal suturdaki hızlı genişletme bu amacı karşılar. Bu konudaki teori, posterior dişlere hızlı kuvvetlerin uygulanmasıyla diş hareketi için yeterli zaman olmaz, kuvvet sutura aktarılır ve dişler kendilerini destekleyen kemikleri ile minimal hareket ederken suturun açıldığıdır.(13) 21

Midpalatal suturda yaratılan boşluk başlangıçta sıvı ve hemorajik doku ile dolar. Bu sırada, yeni kemik suturda açılan boşluğu doldurur ve ekspansiyon tamamlanır. 8.5.HIZLI MAKSİLLER GENİŞLETME Yetersiz maksiller gelişime bağlı olarak ortaya çıkan Sınıf III hastalarında klinik olarak konveks bir profil görülür. Anomalinin şiddetine göre üst dudak geride ve kısadır. Tek veya çift yönlü olarak Sınıf III azı ilişkisinin dışında dental arklardaki yetersizliğe bağlı anterior ve posterior bölgede çapraz kapanış hakimdir. Maksillanın ön - arka yöndeki konumunu belirleyen açılar küçülmüş, maksiller uzunluk azalmıştır. Ön kafa kaidesi mesafesi azalırken, kafa kaidesi açısı küçülmüş ya da değişmemiştir. Hızlı maksiller genişletme iskeletsel düzensizliğin giderildiği ortopedik bir tedavi şeklidir. (13)Ayrıca hastada dişsel düzensizlikler de var ise bunlar ikinci aşamada ortodontik tedavi ile giderilir. Hızlı maksiller genişletme apareyi ile uygulanan kuvvet sonucu maksiler kısımlar frontal ve sagital düzlemde daha çok aşağı ve öne olmak üzere rotasyona uğrarlar. (9)Alveoler kısımlar maksiller bölümler ile birlikte lateral yönde hareket ederken, palatal yapılar serberst kenarlarından aşağı yönde hareket ederler. Sutur açılması sonucu oral bölgenin yanısıra nazal bölgenin de boyutları artmakta ve nazal solunum üzeride olumlu etki görülmektedir.(2) 22

9.SINIF III ANOMALİNİN YAŞA BAĞLI TEDAVİSİ Sınıf III malokluzyonun tedavisi yaşa bağlı olarak 3 dönemde incelenir; 9.1.Dönem tedavisi 8-9 yaşlarında başlanmalıdır. Mandibuler prognati söz konusu ise alt çenenin büyüme yönünü değiştirmek amacıyla çenelik (Chin-cap)kullanılır. Ayrıca Frankel III,ters yönlü bionatör,aktivatör gibi fonksiyonel apareylerden de yararlanılabilir.(12) Maksiller yetersizlik ve üst daimi kesici dişlerde ters kapanış veya başa baş ilişki mevcutsa alt eğik düzlemli plak ya da üst keser protruzyonu yaptıracak vidalı plak kullanılabilir. (10) 9.2.Dönem tedavisi 1.dönem tedaviyi takip edebilir veya direk olarak başlayabilir. Geç karışık dişlenme ya da daimi dişlenme aşamasında 15 yaşını geçmeden tedaviye başlanılmasında büyük önem vardır. Alt üst sabit tedavi ve sınıf III mekanik ile tedavi yürütülür. Çenelik,yüz maskesi,sınıf III elastik gibi yardımcı dispositiflerden de yararlanılabilir.(7) 9.3.Dönem ortognatik cerrahi tedavisi İskeltsel dentofasiyal deformitelerin tedavisinde erken yaşlarda uygulanan ortopedik ve ortodontik yöntemler başarılı sonuçlar verirken gelişme tamamladıktan sonra dentoiskeletsel bozukluklardaortodontik tedavi yeterli kalmaz ve istenilen tedavi sadece ortodontik cerrahi ile elde edilebilir. 23

Sınıf III anomalilerde uygulanan operasyon teknikleri Kondil boynunda osteotomi Ramusta vertikal osteotomi Subcondyler osteotomi İntraoral sagital osteotomi Mandibula corpusunda yapılan osteotomi Anterior mandibuler alveol operasyonu Le Fort I Osteotomi(Maksiller yetersizlikte) Sınıf III malokluzyon tedavi prognozunu etkileyen faktörler (5,9) o Tedaviye başlama yaşı o Anomalinin kalıtımsal morfolojik prognati olup olmadığı o Mandibuler prognatiye ek olarak vertikal düzensizliğin olup olmadığı o Makroglossi gibi anatomik kassal düzensizlik olup olmadığı o Kötü alışkanlıkların tedavi sonunda devam edip etmediği Dental literatürde Sınıf II malokiüzyonlarmda tedavi sonucu yumuşak doku yüz profilinde görülen etkiler ile ilgili pek çok çalışma vardır. Fakat Sınıf III malokiüzyonlarmda tedavi sonucu yumuşak doku yüz profili üzerinde meydana gelen değişiklikler ile ilgili olarak daha az kaynağa rastlanılmaktadır.sınıf III düzensizliği gösteren hastalarda yüz konveksitesindc bir azalma görülmekte ve hastalar için oklüzyondan çok profil görüntüsü sorun olmaktadır. Ortodontisi için esas amaç sağlıklı ve uyumlu bir oklüzyon elde etmektir, ama bu üp bir düzensizlikte dental 24

oklüzyonun yanısıra yumuşak doku profil ilişkilerinin olabildiğince düzeltilip İyi bir fasiyal estetik kazandırılması ana hedeflerden biri olmalıdır. 25

10.SONUÇ Class III malokluzyonun 3 ayrı tipinin tedavileri birbirlerinden farklıdır.özellikle erkek çocuklarda tedavi yaparken,büyüme tipleri sebebiyle başarısızlığa uğranabilir. Bu durumlarda sefalometrik ve model kayıtları alınır. Apareyler çıkartılır,pekiştirme apareyler takılır ve vaka sefalometrik olarak takip edilerek ortognatik cerrahi endikasyonuna karar verilir. Maksillanın büyüme yetrsizliğine bağlı class III te orta yüze ortopedik traksiyon uygulanarak maksillanın öne büyümesi sağlanır ve alt çeneye uyumlandırılır. Alt çenenin prognati vakalarında mandibula büyüme kesilmeye ve geri yönlendirilmeye çalışılır. Kombine vakalarda kombine tedavi yöntemleri uygulanır. Erken dönemdeki craniofasial büyüme durdurulabilir. Craniofasial büyüme paterni üzerine tedavi sistemi kurularak uygun fonksiyonel ve ortopedik apareyler uygulanabilir. Uygulanan tedavilerde başarı oranının artmasıyla erişkin dönemde ortognatik cerrahiye ihtiyaç duyan hasta sayısı azalmıştır. 26

11.ÖZET Çalışmamızda Sınıf III düzensizliğinin çeşitleri, nedenleri ve alınması gereken erken koruyucu önlemler üzerinde durduk. Sınıf III anomalinin tanısı ve tedavisini Gerçek Prognati inferior, Pseudo Prognati ve Dişsel Prognati inferior olarak ayırarak inceledik. Ayrıca İskeletsel prognati vakasının maksiller retrognatiye veya yetersizliğine bağlı Sınıf III, mandibular aşırı büyümeye bağlı ve her ikisinin kombinasyonu şeklinde ayırıp inceledik. Anomalinin erken tanısında ağız dışı, ağız içi ve radyolojik muayenelerden yararlanarak erken yaşta profilaktik tedavinin öneminden bahsettik. Ayrıca Yerleşmiş Sınıf III malokluzyonun tedavi çeşitlerinin ve tedavi başlama yaşının önemi üzerinde durduk. Sınıf III anomalinin tedavisi yaşa bağlı olarak 3 dönemde inceledik ve ortognatik cerrahi tedavisinde uygulanan operasyon tekniklerinden bahsettik. Son olarak ta malokluzyonun tedavi prognozunu etkileyen faktörleri gözden geçirerek çalışmamızı bitirdik. 27

12. KAYNAKLAR 1. Bishara SE. Textbook of Orthodontics. USA: W.B Saunders Company, 2001,S: 83-415 2. Turley PK. Managing the developing Class III malocclusion with palatal expansion and facemask therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop 2002,122, 349-52 3. Doğan S. İskeletsel ve dişsel sınıf III düzensizliği olan iki olguda tedavi sonuçlarının 10 yıl sonra değerlendirilmesi. Ege Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 1999,20, 55-61. 4. Tweed CH. Clinical Orthodontics.; Vol 2, St Louis: Mosby. 1966 5. Moyers R. Handbook of Orthodontics, Ed. Chicago: Year-Book 1997, 3. 6. Jacobson A,Evans WG,Preston CB and Sadowsky PL.Mandibuler prognatizm. Am J Orthod 1974,66, S: 140-171 7. Ülgen M. Ortodontik Tedavi Prensipleri, Diyarbakır 1986 8. Işıksal E. Alt Çene Prognatilerinde Sella Turcica ile Mandibula Arasındaki İlişkilerin Uzak Röntgen Resimleriyle İncelenmesi, Doktora Tezi, E.Ü.Dişhekimliği Fakültesi,1974 9. Alpern, M.C., Yurosko, J J.: Rapid Palâtal Expansion in Adults-With and Without Surgery, Angle Orthod., 1987,57, S: 245-262 10. Campbell, P.M. : The Dilemma of Class III Treatment. Early or Late? Angle Orthod., 1983,53 (3),S:175-191, 11. Angle EH. Classification of Malocclusion. Dent Cosmos: 1899, S:41-248. 28

12. Graber LW. Chincap therapy for mandibuler prognatizm. Am. J.Orthod 1977,72, 23-41 13. Haas AJ. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial orthopedics.am J Orthod. 1970,57, 219-55. 29

13.ÖZGEÇMİŞ 23 Mayıs 1989 yılında Türkmenistan ın Mari şehrinde doğdum. İlköğretimimi Mari İlkokulunda,orta okulu ve liseyi Mari Lisesinde okudum.2007 yılında da Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 30