İNFERTİL KADINLARDA DEPRESYON VE ANKSİYETE DURUMU VE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER

T.C. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İNFERTİL KADINLARDA DEPRESYON VE ANKSİYETE DURUMU VE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER Saniye BENLİ YÜKSEK LİSANS TEZİ HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI Danışman Prof.Dr. Çetin ÇELİK Bu araştırma Selçuk Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordanatörlüğü tarafından 09102052 proje numarası ile desteklenmiştir. KONYA 2010

ÖNSÖZ Araştırmamın her aşamasında profesyonel yardımlarıyla beni destekleyen danışmanım Prof. Dr. Çetin ÇELİK e, araştırmam boyunca her aşamada yardımlarını ve desteklerini esirgemeyen çalışma arkadaşlarım Yrd. Doç. Dr. Belgin AKIN ve Yrd. Doç. Dr. Emel EGE ye, her zaman yanımda olan ve beni destekleyen eşime, çocuklarıma ve aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. ii

İÇİNDEKİLER ONAY SAYFASI... i ÖNSÖZ... ii İÇİNDEKİLER... iii SİMGELER VE KISALTMALAR... vi 1. GİRİŞ... 1 1.1. İnfertilitenin Tanımı... 3 1.2. Fertiliteyi Etkileyen Faktörler... 4 1.3. İnfertilite Nedenleri... 6 1.3.1. Erkeğe Ait İnfertilite Nedenleri ve Kullanılan Tanı Yöntemleri... 7 1.3.2. Kadına Ait İnfertilite Nedenleri ve Kullanılan Tanı Yöntemleri... 10 1.3.2.1. Servikal ve İmmünolojik Faktörler... 10 1.3.2.2. Uterin Faktörler... 11 1.3.2.3. Tubal ve Peritoneal Faktörler... 11 1.3.2.4. Ovulasyon Bozuklukları ve Hipotalamo-Hipofizer Faktörler... 12 1.3.2.5. Enfeksiyöz Faktörler ve Sistemik Hastalıklar... 14 1.3.3. Açıklanamayan Faktörler... 14 1.4. İnfertilite Tedavisi... 14 1.4.1. Üremeye Yardımcı Tedaviler... 15 1.4.1.1. Kontrollü Ovulasyon Hiperstimülasyonu (KOH)... 16 1.4.2. Yardımcı Üreme Teknikleri (YÜT)... 17 1.4.2.1. İntrauterin İnseminasyon (IUI)... 18 1.4.2.2. İn-vitro Fertilizasyon ve Embriyo Transferi (IVF-ET)... 19 1.4.2.2.3. Intrasastoplazmik Sperm Injeksiyonu (ICSI)... 19 1.4.3. İnfertilite Tedavisinin Komplikasyonları... 19 1.5. İnfertilitenin Psiko-Sosyal Boyutu... 20 1.6. İnfertil Çifte Yaklaşımda Hemşirenin Rolü... 24 iii

2. GEREÇ VE YÖNTEM... 27 2.1. Araştırmanın Tipi... 27 2.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Zamanı... 27 2.3. Araştırma Evreni ve Örneği... 27 2.4. Veri Toplama Araçları ve Verilerin Toplanması... 28 2.4.1. Veri Toplama Formu... 28 2.4.2. Beck Depresyon Envanteri (BDE)... 29 2.4.3. Beck Anksiyete Envanteri (BAE)... 29 2.5. Ön Uygulama... 30 2.6. Değişkenler... 30 2.6.1. Bağımlı Değişkenler... 30 2.6.2. Bağımsız Değişkenler... 30 2.7. Verilerin Değerlendirilmesi... 30 2.8. Araştırmanın Sınırlılıkları... 31 2.9. Araştırmanın Amacı ve Araştırma Soruları... 31 2.10. Araştırmanın Varsayımları... 31 2.11. Araştırmanın Etiği... 32 2.11.1. Onam Formu... 32 2.12. Araştırmanın Çalışma Takvimi... 32 3. BULGULAR... 34 3.1. Araştırma Grubundaki Kadınların Tanıtıcı Özellikleri... 34 3.2. İnfertil Olan ve Olmayan Kadınların Sosyo-Demografik, Sağlık, Menstruasyon, Depresyon ve Anksiyete Durumları... 39 3.3. Kadınların Depresyon ve Anksiyete Puanları ile İlişkili Faktörler... 44 3.4. İnfertil Kadınların İnfertilite ile İlgili Özelliklerinin Depresyon ve Anksiyete Puanları ve İlişkisi... 47 4. TARTIŞMA... 54 iv

4.1. Araştırma Grubundaki Kadınların Tanıtıcı Özellikleri... 54 4.2. İnfertil Olan ve Olmayan Kadınların Sosyo-Demografik, Sağlık, Menstruasyon, Depresyon ve Anksiyete Durumları... 58 4.3. Kadınların Depresyon ve Anksiyete Puanları ile İlişkili Faktörler... 61 4.4. İnfertil Kadınların İnfertilite ile İlgili Özelliklerinin Depresyon ve Anksiyete Puanları ile İlişkili Faktörler... 63 5. SONUÇLAR VE ÖNERİLER... 66 5.1. Sonuçlar... 66 5.2. Öneriler... 68 6. ÖZET... 69 7. SUMMARY... 70 8. KAYNAKLAR... 71 9. EKLER... 76 Ek A Anket Formu... 76 Ek B Beck Depresyon Envanteri (BDE)... 79 Ek C Beck Anksiyete Envanteri (BAE).....82 Ek D Etik Kuruldan Alınan İzin Belgesi... 83 10. ÖZGEÇMİŞ... 84 v

SİMGELER VE KISALTMALAR LH : Luteinizing Hormon FSH : Follikül Sitümüle Edici Hormon GnRH-a : Gonadotropin Relasing Hormon agonistleri hcg : Human Koryonik Gonadotropin HMG : Human Menopozal Gonadotropin CC : Klomifen sitrat P FSH : Saf folikül stimülan hormon Rec FSH : Rekombinant folikül stimülan hormon) YÜT : Yardımcı Üreme Teknikleri IUI : İntra Uterin İnseminasyon GIFT : Gamet İntra Fallopian Transfer ZIFT : Zigot İntra Fallopian Transfer IVF-ET: İn Vitro Fertilizasyon-Embriyo Transferi TET : Tubal Embriyo Transferi ICSI : İntrastoplazmik Sperm Enjeksiyonu MESA : Mikrosurgical Epididimal Sperm Aspirasyonu TESA : Testiküler Sperm Aspirasyonu KOH : Kontrollü Ovarian Hipersitümülasyon OPU : Oosit Pick Up-Yumurta Toplanması OHSS : Ovarian Hipersitümülasyon Sendromu PCT : Post Koital Test HSG : Histero Salfingo Grafi E2 : Estradiol PCOS : Polikistik Over Sendromu POST : Peritoneal Oosit ve Sperm Transfer SUZI : Subzonal Sperm İnjeksiyonu PZD : Parsiyel Zona Diseksiyonu BDE : Beck Depresyon Envanteri BAE : BeckAnksiyete Envanteri vi

1. GİRİŞ İnsanda temel içgüdülerden biri üreme içgüdüsüdür. Üreme, insanın temel işlevlerinin başında gelen, güçlü ruhsal ve biyolojik bağlantıları olan bir deneyimdir. Üreme yeteneği kesintiye uğradığında yaşamsal krizlerden biri ortaya çıkmaktadır. İnfertilite eşlerin sosyal yaşamlarını, duygusal durumlarını, evlilik ilişkilerini, cinsel yaşamlarını, gelecekle ilgili planlarını, benlik saygılarını ve beden imgelerini olumsuz yönde etkileyen karmaşık bir yaşam krizidir. Bu kriz, çift ya da bireyin yaşamının bütün yönlerini ilgilendiren ve duygusal yönden zorlu geçen bir süreçtir. Üreme konusundaki yetersizlik sıklıkla sosyal bir problem yaratır ve bir yetersizlik olarak algılanır. Aynı zamanda infertilite, tedavisi ekonomik olarak pahalı, duygusal olarak stresli, fiziksel olarak da ağrılı ve uyum mekanizmalarını zorlayan bir süreçtir (Akçin 2005, Cevrioğlu 2009, Newton CR 1999, Slade ve ark. 1997, Taşçı ve Özkan 2007, Özçelik ve ark. 2007). Aile kurma, çocuk sahibi olma bütün toplumlarda kabul gören arzu edilen bir durumdur. Toplumun gelişmesi ve nesillerin devamı buna bağlıdır. Aile ve çocuk sahibi olmak, bireyin birincil ve sosyal görevidir. Ülkemizde de çocuğun aile içinde önemli bir değere sahip olduğu bilinmektedir. Genellikle kadınların çocuğu, evlilik bağlarını kuvvetlendirme, karı-kocayı birbirine yaklaştırma ve sevgi gibi sağladığı psikolojik nedenlerle, erkeklerin ise neslin devamı gibi sosyal bir değer nedeni ile istedikleri belirtilmektedir. Yapılan çalışmalarda çocuk sahibi olamama evlilikte mutsuzluğun ve stresin en büyük nedeni olarak gösterilmektedir (Akyüz 2001, Karlıdere 2007, Kayahan 2003). İnfertil bireyler yetersizlik duygusu yaşamakta ve bunun sonucu zamanla çevrelerinden izole olmakta bir süre sonra da yetersizlik duygusunun artmasıyla aile dinamiği bozulmaktadır (Karabiber 1990, Kavlak ve Saruhan 2002, Kızılkaya 1987, Oddens ve ark. 1999, Özkan ve Baysal 2006, Roseline 2007). İnfertilitenin bireylerin emosyonel fonksiyonları üzerinde yarattığı etkiler karışıktır ve bu etkiler infertilite süresine, bireylerin adaptasyon kapasitelerine, infertilite nedenlerine, prognozlarına ve duygusal desteklerine göre değişir. Bir taraftan infertilitenin kendisi, diğer taraftan üreme yardımı için uygulanan tetkik ve 1

tedavi yaklaşımları, bireyin ve çiftin başa çıkma becerilerini ve sosyal destek kaynaklarını zorlayıp, fiziksel ve duygusal enerjisini tüketerek cinsel işlev bozukluğu, depresyon, anksiyete, kaygı ve çiftin ilişkisinde bozulmaya neden olmaktadır (Burns 2007, Ramezanzadeh ve ark. 2004). Yardımla üreme teknikleri (YÜT) de infertilite tedavisinde çiftlere yeni seçenekler sunarken, aynı zamanda aşırı düzeyde duygusal, fiziksel ve ekonomik yükler de getirmektedir (Chen 2004, Karanisoğlu 1994, Kavlak ve Saruhan 2002, Monga ve ark. 2004). Bazı çalışmalarda infertil kadınlarda depresyon ve anksiyete oranı yüksek bulunurken (Akçin 2005, Eren 2008, Fassino ve ark. 2002, Matsubayashi ve ark. 2005, Oddens va ark. 1999, Özkan ve Baysal 2006, Yılmaz 2006) bazı çalışmalarda da infertilitenin depresyon ve anksiyete düzeyi üzerine istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmasa da, depresyon puanlarının infertil kadınlarda daha yüksek olduğu (Akyüz 2001, Eren 2008, Gülseren ve ark. 2006, Tashbulatova 2007, Terzioğlu 2001, Oğuz HD 2004) saptanmıştır. İnfertil bireyler için baş edilmesi zor olan bu durumda gerekli danışmanlık ve desteğin sağlanması hemşirenin de içinde bulunduğu sağlık profesyonellerini bir araya getirmiştir. İnfertilite alanında çalışan sağlık personeli infertil çiftlerin sağlık danışmanı, eğitimcisidir. Ayrıca çiftlerin yaşadıkları korku ve anksiyetenin giderilmesinde, benlik imajı ve benlik saygısının desteklenmesinde önemli görevleri vardır. Bu nedenle sağlık personeli infertil bireylerin fiziksel ve psikolojik gereksinimlerini etkili olarak karşılamak için doğru bilgi ve eğitime sahip olmalıdır (Akyüz 2007, Cevrioğlu 2009, Gürhan ve ark. 2008, Kızılkaya 1987, Şirin 2001). İnfertilite kadını biyolojik, psikolojik ve sosyal açıdan olumsuz etkileyen ve sonuç olarak yaşam kalitesini düşüren bir durumdur (Lee 2001, Oddens ve ark. 1999). Bu nedenle infertil çiftlere tanı ve tedavi sürecinde sağlık profesyonelleri tarafından biyo-psiko-sosyal sağlığın sürdürülmesi için uygun danışmanlık hizmetlerinin verilmesi gerekir. Kadınlarda bu süreçte oluşabilecek depresyon ve anksiyetenin erken tanılanması ve değerlendirilmesi hem tedavinin başarısı hem de kadının sağlığı açısından önemli görülmektedir. Bu çalışma ile infertilitenin kadınlarda depresyon ve anksiyete gelişmesi üzerine etkisini ve ilişkili faktörleri değerlendirmek amaçlanmıştır. 2

1.1. İnfertilitenin Tanımı İnfertilite bir yıl boyunca korunma yöntemi kullanmaksızın düzenli cinsel ilişkide bulunan çiftlerde gebelik oluşmaması olarak tanımlanmaktadır. Genç çiftlerde belirli bir neden yoksa süre biraz uzatılarak iki yıla kadar beklenebilir. Daha önce hiç gebelik olmamışsa primer infertilite, daha önce canlı doğumla sonuçlansın veya sonuçlanmasın en az bir gebelik oluşmuşsa sekonder infertilite denir (Kavlak 2008, Speroff ve ark. 2007). Fekundabilite bir menstrual siklusta gebe kalabilme olasılığıdır. Normal çiftlerde fekundabilite %20 25 olarak tahmin edilmekte ve buna göre çiftlerin %90 ının 12 ayda gebe kalması gerektiği düşünülmektedir (İdil 2004, Mercan ve Mumcu 2004, Speroff ve ark. 2007). Yine sağlıklı çiftlerde gebeliğin oluşmadığı siklus sayısı ne kadar artar ise fekundabilite oranları da ters orantılı olarak azalmaktadır. Otuzlu yaşlardan itibaren fekundabilite oranları azalmaktadır (Berk 1998, Frey ve Patel 2004). İnfertilite, üreme çağındaki kadın ve erkeklerin %8-10 unu ilgilendiren, önemli kişisel ve aile içi sorunlara yol açan, bölgeden bölgeye sıklığı ve nedenleri değişen bir sorundur. ABD de doğurganlık çağındaki çiftlerin %10-15 inde infertilite sorunu görülmekte ve yaklaşık 2,8 milyon infertil çift olduğu tahmin edilmektedir (Frey ve Patel 2004, Speroff 2007, WHO 2004). Yapılan bir araştırmada Kayseri il merkezinde primer infertilite prevalansının %6,3 olduğu tespit edilmiştir (Albayrak ve Günay 2007). Çocuksuz olan evli çiftlerin bir kısmı gebe kalamadıkları için, diğer bir kısım kadın ise gebeliklerini sürdüremedikleri için çocuk sahibi olamamaktadırlar. Dünya geneline bakıldığında infertilite oranı her geçen gün artmaktadır. Genel anlamda 10 çiftten biri primer veya sekonder infertilite deneyimi yaşamaktadır. Bu deneyimi yaşayanların çoğu yardımcı üreme tedavileri (YÜT) nin olmadığı gelişmekte olan ülkelerdedir (Speroff ve ark. 2007, ORC Macro and WHO 2004). Geçmiş yıllara göre infertil çift sayısının artmasına, kadınların geleneksel rollerindeki değişim, evliliğin ertelenmesi ve sonrasında çok kısa zaman içinde aile olmayı hayal etmek, alkol sigara gibi madde kullanımı, beslenme alışkanlıklarının değişmesi, cinsel yolla bulaşan hastalıkların artması, infertilite servislerinin 3

ulaşılabilir olması ve kullanılabilirliğinin artması, infertilitenin bir sağlık problemi olarak kabul edilmesi, sağlık sigortasına infertilite tanı ve tedavisinin masraflarının dâhil edilmesi gibi faktörler neden olmaktadır (Gürbüz 2007, Mercan ve Mumcu 2004, Speroff ve ark. 2007, Örnek 2006). 1.2. Fertiliteyi Etkileyen Faktörler Fertilite yeteneğini bilinen ve bilinmeyen birçok faktör etkilemektedir. Bunlardan bazıları; yaş, koitus sıklığı ve zamanlama, vücut ağırlığı, sigara, alkol, kafein ve uyuşturucu ilaç kullanma, çevresel zararlı etmenler ve psikolojik nedenlerdir (Adashi ve Hillard 1998, Kavlak 2008, Taşkın 2009, Turgut 2007); Yaş: Fertiliteyi etkileyen temel faktörlerden birisi kadın ve erkeğin yaşıdır. Kadın ve erkek için fertilitenin en yüksek olduğu dönem 20 25 yaşlarıdır ve yaş ilerledikçe fertilitede belirgin azalma meydana gelmektedir. Fertilite hızı kadında 30 yaştan sonra, erkekte 40 yaştan sonra düşer. Ancak erkeğin üreme yeteneği ileri yaşlara kadar sürer. Kadınlarda 20 24 yaş arası gebelik oranı %86, 25 29 yaş arası gebelik oranı %78, 30 34 yaş arası gebelik oranı %63, 35 39 yaş arası gebelik oranı %52 dir (Frey ve Patel 2004, Görkemli 2006, Kavlak 2008, Taşkın 2009, Üstünsöz 2007). Koitus sıklığı ve zamanlama: Eşlerin cinsel yaşamları hakkında detaylı bilgi almak önemlidir. Koitus sıklığı eşlerin yaşıyla ve evliliğin süresi ile yakından ilişkilidir. Fertil çiftlerde haftada 4 kez olan koitus sıklığı en yüksek konsepsiyon sayısına sahiptir. İnfertil çiftlerde koitus genellikle ovulasyon beklenen haftada gün aşırı olarak önerilir (Görkemli 2006, Mercan ve Mumcu 2004, Taşkın 2009). Vücut ağırlığı: Vücut ağırlığının normal sınırlarda olması overlerin fonksiyonlarını normal bir şekilde devam ettirebilmesi için gereklidir. Aşırı şişmanlık ve zayıflık overlerin fonksiyonlarında değişime neden olarak hormonal dengenin bozulmasına ve infertiliteye neden olabilir (Kavlak 2008, Yıldırım 2000). 4

Sigara, alkol, kafein ve uyuşturucu madde kullanma: Sigara hem kadın hem de erkeğin üreme kapasitesi üzerine etkilidir. Sigara çevresel ve genetik faktörlerle bir araya gelerek de infertiliteye neden olmaktadır. Alkol, kafein ve uyuşturucu maddelerinde fertilite üzerinde olumsuz etkileri vardır (Çöl 2007, Kavlak 2008, Turgut 2007). Çevresel zararlı etmenler: Maruz kalınan maddenin cinsi yanında maruz kalma süresi ve şekli bu faktörlerin üreme sağlığına olan etkilerini belirlemektedir. Kimyasalların cinsi, etkilenim süre ve şiddetine göre değişmekle birlikte erkek ve/veya kadın üreme sisteminde olumsuz etkiler oluşturabilirler. Çevresel kimyasalların kadın ve erkek üreme sistemi üzerinde oluşturduğu olumsuz etkiler; menstrual düzensizlikler, fertilizasyon problemleri, implantasyon problemleri, ovulasyon bozuklukları, cinsel isteksizlik, sperm sayısında azalma, anormal yapıdaki sperm, sperm hareketliliğinde azalma, spermlerin dölleme yeteneğinde azalma, testislerde hasar, kromozomal hasar ve impotansdır. Doğal kaynakların düşüncesizce tüketilmesi ve teknolojinin getirdiği bir sorun olarak karşımıza çıkan küresel ısınma tüm dünyanın sorunudur. Küresel ısınmanın getireceği sağlık sorunlarından birisi de infertilite olacaktır. Yüksek sıcaklık sperm konsantrasyonunu ve hareketli sperm sayısını azaltarak erkek infertilitesinde önemli bir rol oynar (Orhun ve Duru 2006, Park ve Soyupek 2009, Tekbaş 2006, Üstünsöz 2007). Psikolojik nedenler: Stres birçok hastalıkta etkendir ve bunlardan biriside doğurganlığı önlemesidir. Üreme hormonlarını salgılayan hipofiz bezi duygusal değişikliklere ve strese son derece duyarlıdır. Herhangi bir stres kaynağı menstrual düzensizliklere, amenoreye, dolayısıyle infertiliteye sebep olur. Stres infertilite nedeni iken infertil olmakta strese neden olur, dolayısıyla stres ve infertilite arasında bir kısır döngü oluşur (Csemiczky ve ark 2000, Kavlak 2008, Taşkın 2009, Üstünsöz 2007). Geçirilen ameliyat ve enfeksiyon öyküsü: Kadınlarda geçirilen jinekolojik hastalıklar (enfeksiyonlar, cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH), myomlar, polipler ve tümörler) özellikle karın bölgesinden geçirilen operasyonlar, erkeklerde ise özellikle genital bölge ve boşaltım sistemi ile ilgili ameliyat ve enfeksiyon 5

öyküsü (inmemiş testis, ingüinal herni, kabakulak enfeksiyonu geçirme, cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü), kadın ve erkek infertilitesinde önemli rol oynar (Mercan ve Mumcu 2004, Pillitteri 1999). Bu faktörlerden başka normal bir fertilite için şu şartlar da gereklidir (Adashi 1998, Kavlak 2008, Taşkın 2009, Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi 2000) ; Erkekte; Erkek üreme sisteminde bir anormallik olmamalıdır, Üreme sisteminin salgıları normal olmalıdır, Testisler normal kalite ve kantitede sperm üretmelidir, Atılan spermler kadın vücudunda servikse ulaşacak şekilde depolanmalıdır. Kadında; Uterus anatomik olarak normal olmalıdır, Ovulasyon mevcut olmalıdır, Over fonksiyonlarını etkileyecek sistemik bir hastalık bulunmamalıdır (Diyabet, tiroid, kronik anemi, aşırı şişmanlık gibi), Kadın üreme sisteminde enfeksiyon ve tıkanıklık olmamalıdır, Servikal mukus spermlerin yaşaması için uygun olmalıdır. 1.3. İnfertilite Nedenleri Genel olarak bakıldığında insan fertilitesi göreceli olarak verimsizdir, çoğunlukla tesadüfen oluşur. Bir ya da iki yıl çocuk için uğraşan birçok çiftin doğurganlıkları normaldir ve yardımsız gebeliği başarabilirler. Fertil çiftlerin %80-90 ı 12 aylık bir süreden sonra hatta %95 inin 2 yıllık bir süreden sonra başarabileceklerinin anlaşılması önemlidir. Diğer çiftler infertilite nedenini belirlemek için araştırılmalıdır (Beji 2001, Mercan ve Mumcu 2004, Pillitteri 1999). İnfertil çiftlere yaklaşımda ilk görüşme çok önemli olup daha sonraki değerlendirme ve tedavinin temelini oluşturmaktadır. İlk muayenede tanı ve tedavinin planlanması açısından eşlerin beraber görülmesi ve araştırmaların paralel yürütülmesi hem zaman kazanılmasını sağlar, hem de eşlerden birinin ötekinden 6

yakınmasını önler. İnfertilitenin çiftlerin sorunu olduğu mutlaka belirtilmelidir (Beji 2001, Görkemli 2006, Şirin 2001). İnfertiliteye yol açan faktörler şunlardır (Burns 2007, Mercan ve Mumcu 2004, Miller JH 1999, Özbey 2006, Özbey ve ark. 2006); Kadına ait faktörler (% 40 50) Ovulatuar Tubal/Peritoneal Faktör Servikal ve İmmünolojik Faktörler Erkeğe ait faktörler ( % 30 40) Her ikisi (%25) Açıklanamayan Faktörler ( %10 15 ) 1.3.1. Erkeğe Ait İnfertilite Nedenleri Ve Kullanılan Tanı Yöntemleri İnfertil çiftlerin yaklaşık % 30-40 ında erkeğin kusurlu olduğu düşünülerek, kadının araştırılmasının zor, zahmetli, zaman alıcı ve daha pahalı olduğu göz önüne alınarak erkeğin daha önce muayene ve tetkike alınması alışılmış bir yaklaşımdır (Aydos 2009, Bayer ve ark. 2008, Günalp 2004, Pillitteri 1999). Erkek üreme kanalı testis, epididimis, seminal vezikül, ejekülatuvar kanallar, bulbo- üretral bezler ve üretradan oluşur. Testisler hipofiz bezinden salgılanan LH ve FSH nın kontrolü altındadır. İnsanlarda spermatogonya 75 günde matür sperm haline dönüşür. Ejekülasyon sırasında, mature spermatozoalar prostat, veziküla seminalis ve bulbo üretral bezlerden gelen salgı ile birlikte vas deferensten dışarı salgılanır. Ejeküle edilen spermler genellikle fertilizasyon kapasitesine sahip değildir. Öncelikle sperm dış yüzeyinde kapasitasyon adı verilen bir dizi biyokimyasal ve elektriksel değişikliklerin ve akrozom reaksiyonu olması gerekir (Orhan ve Duru 2006, Park ve Soyupek 2009, Taşkın 2009). Erkekte infertiliteye yol açan nedenler arasında testislerden sperm üretimiyle ilgili bozukluklar, varikosel, radyoterapi, kullanılan bazı ilaçlar, infeksiyonlar, vas 7

deferens yokluğu yada tıkanıklıkları, endokrin hastalıklar, antisperm antikorlar, cinsel problemler, mesleksel ve çevresel faktörler bulunmaktadır (Adashi ve ark. 1998, Bayer ve ark. 2008, Mercan ve Mumcu 2004). Endişe, stres, yaşam biçimi, aşırı uğraşı gibi faktörlerin yoğun olarak infertiliteye katkıda bulunan sebepler olduğu görüşüne karşın psikososyal faktörlerin infertilite sebepleri arasında önemli bir rol oynadığını ileri süren oldukça az görüş vardır (Frey ve Patel 2004, Özbey ve ark. 2006, Özkaya ve Şahiner 2006). En sık görülen nedenlerden birisi varikoseldir. Varikosel spermatik kord içindeki testiküler venlerin anormal dilatasyonu ve kıvrımlar oluşturması durumudur. Erkek populasyonunda %13 sıklıkta görülür. Erkek infertilitesinin en sık rastlanılan düzeltilebilir bir nedenidir. İnfertil erkekler arasında sıklığı %20-40 dır. Varikosel birçok fertil erkekte bulunabildiği gibi anormal semen analizine de sebep olabilir. Ateşli hastalıklar ve enfeksiyonlar toksik etkileriyle ya da direkt olarak orşit yaparak infertiliteye neden olabilir. Kızamık, suçiçeği, brusellozis, viral hepatitler, toxoplazmozis, pnömoni ve grip toksik etkilerle spermatogenezde inhibisyon yapabilir. Tifo, sıtma, kabakulak, tüberküloz, sifiliz gibi enfeksiyon ajanları orşit yaparak spermatogenezisi ortadan kaldırabilir (Aydos 2009, Çayan ve Kadıoğlu 2005, İdil 2004, Yılmaz 1986). Isı artışı spermatogonezisi geçici olarak baskılar. Skrotumdaki ısının vücut ısısından 2,2 C düşük olması gerekmektedir. Bazı ilaçlar özellikle antihipertansif ve nöroleptiklerin büyük kısmı cinsel fonksiyonu kötü yönde etkiler. Çevre kirliliği sonucu ortaya çıkan ağır metaller ve boyalar, ilaç ve alkol bağımlılığı, radyasyon spermatogenezisi baskılayabilir (Orhan ve Duru 2006, Pillitteri 1999, Şirin 2001, Üstünsöz 2007). Erkeklerde ereksiyonda ve ejekülasyonda görülen empotans psikojenik infertilitenin temel nedenidir. Pekçok normal erkekte hayatının bir devresinde geçici empotans görülebilir. Çocuklukta geçirilen psikolojik travmalar, beslenme sorunları, aşırı düşkün ve koruyucu annelik psikojenik empotans için hazırlayıcı faktörlerden bazılarıdır (Orhan ve Duru 2006, Pernoll 1987). 8

Erkek infertililitesinin araştırılmasında ilk basamak semen analizidir. Semen analizi ucuz ve noninvaziv olduğu için bütün infertil çiftlerde ilk tetkik olarak istenmelidir. Normal fertil erkeklerde bile semen değerleri zaman içerisinde büyük değişiklikler gösterebilir ve normal değerlerin altına düşebilir. Sperm üretimi günlük olarak değişebildiğinden, infertilite değerlendirilmesi için en az iki semen analizi yapılmalıdır. İki örnek arasında geçen zaman en az 7 gün ve en fazla 3 hafta olmalıdır. Semen analizi değerlendirilirken normal erkek genital sistem fizyolojisi de gözönünde bulundurulmalıdır (Mercan ve Mumcu 2004, Orhan ve Duru 2006, Pillitteri 1999). İki ayrı semen analizi, mümkünse en az bir ay ara ile yapılmalıdır. Güvenilir bir sonuç almak için semen analizi örneğinin alınma yönteminin doğru olması gerekir. Örnek alınmadan önce koitustan kaçınılması gereken süre tam olarak bilinmemekle beraber hastaya örnek alınmadan 3 4 gün koitustan ve masturbasyondan uzak durması söylenmelidir. Semen örneği masturbasyonla temiz bir kap içerisine alınmalıdır. Uygun ısıda korunmalı ve 1 2 saat içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır (Demirel ve ark. 2002, Güçtaş 2006, Günalp 2004, Kayıkçı ve ark. 2002, Yatlı ve ark. 2004). Semen değerlendirmesinde Dünya Sağlık Örgütü (WHO) nun önerdiği referans değerler şunlardır (WHO 1999); Volüm: 2 mlt ve üzeri ph: 7,2 ve üzeri Total sperm sayısı: 40 milyon ve üzeri Sperm konsantrasyonu: mililitrede 20 milyon ve üzeri Motilite yüzdesi (a+b): %50 ya da daha üzerinde spermin a+b derecesi motilite, %25 ya da fazlasının a derecesi motilite göstermesi (a:ileri hızlı, b: ileri yavaş) Morfoloji: %30 dan fazlası normal morfolojide (kruger kriterlerine göre > %14) Canlılık: %75 ya da üzerinde canlı sperm Lökosit: 1 milyon mlt den az Bu aralıkların dışındaki değerler erkek infertilitesini akla getirir ve ek klinik ve/veya laboratuvar değerlendirmesini gerektirir. Semen parametreleri için verilen 9

referans değerlerin döllenme için gerekli minimum değerler olmadığı ve semen değerleri bu aralıklarda olmayan erkeklerin de fertil olabileceği unutulmamalıdır. Buna karşın referans değerlere göre normal olan bir erkekte de infertilite görülebilir. Eğer semende bir anormallik saptanırsa defektin tanısının konulabilmesi için hastanın üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekir (Günalp 2004, Özbey ve ark. 2006). 1.3.2.Kadına Ait İnfertilite Nedenleri Ve Kullanılan Tanı Yöntemleri Kadında infertiliteye yol açan nedenler arasında servikal ve immünolojik faktörler, uterin faktörler, tubal ve peritoneal faktörler, ovulasyon bozuklukları, hipotalamo-hipofizer bozukluklar, enfeksiyöz faktörler ve sistemik hastalıklar yer almaktadır (Aydınuraz ve ark. 2008, Frey ve Patel 2004, Marin ve DeCheney 2003, Mercan ve Mumcu 2004, Pernoll ve Bensen 1987). 1.3.2.1. Servikal ve immünolojik faktörler; çiftlerin %3-5 inde infertilite nedeni olarak görülür. Servikal mukusun yapısı sperm geçişini etkiler. Östrojen mukus üretimini arttırırken, progesteron baskılar. Ovulasyona yakın servikal mukus miktarı artar, sulu, alkali yapıda ve hücreden fakir olur. Bu dönemde servikal mukusun elastikiyeti ve uzama özelliği artmıştır. Servikse ait konjenital malformasyonlar ve servikal travma normal mukus üretimini engeller (Mercan ve Mumcu 2004, Yıldırım 2000). Servikal faktörün infertilite üzerine etkisini değerlendiren klasik yöntem, postkoital test (PCT) dir. Postkoital test; test 3-4günlük cinsel perhiz sonrası yapılan koitustan sonra servikal kanaldan eksternal os ve posterior forniksten alınan servikal mukus ve spermlerin incelenmesidir. PCT servikal mukusun kalitesini, koitus sonrası kadın üreme sistemindeki motil spermlerin varlığı ve sayısını ve servikal mukus ile sperm arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amacıyla yapılır (Mercan ve Mumcu 2004, Yıldırım 2000). İmmünolojik infertilite yönünden değerlendirmek için antisperm antikorların tanısında çeşitli testler mevcuttur. Hem erkekler hem de kadınlar sperme karşı 10

bağışıklık cevabı oluşturma potansiyeline sahiptirler. Allojenik ya da otoimmün cevap sonuçta fertiliteyi olumsuz yönde etkileyebilir (Mercan ve Mumcu 2004, Yıldırım 2000). 1.3.2.2. Uterin faktörler; uterin faktörler içerisinde, uterusun doğuştan ya da sonradan oluşan patolojileri, pozisyon bozuklukları, müller kanalı anomalileri, myomlar, polipler, intrauterin yapışıklıklar, kronik endometritler, Asherman sendromu yer almaktadır. Bu faktörler embriyonun implantasyon ve devamında fetal büyüme ve gelişmeyi engelleyerek infertiliteye neden olurlar (Mercan ve Mumcu 2004). 1.3.2.3. Tubal ve peritoneal faktörler; tubal ve peritoneal faktörler kadın fertilite olgularının yaklaşık %30-40 ını oluşturur. Tubal faktörler fallop tüplerindeki hasar ve tıkanıklıklardır. Sıklıkla geçirilmiş Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID), endometriozis ya da cerrahi opersyonlar tubalarda adhezyon ve obstrüksiyon oluşturduğu için infertiliteye neden olabilir. Tuba uterinalarda hasar olan kadınların yaklaşık yarısında tubal hastalık açısından herhangi bir risk faktörü tanımlanamamakla birlikte çoğunun büyük bir olasılıkla subklinik klamidya enfeksiyonu geçirdiği tahmin edilmektedir (Üstünsöz 2007, Mercan ve Mumcu 2004). Dünyadaki toplam 60 80 milyon infertilite vakasının %30-60 ında neden, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar (CYBE) dır. CYBE ile tedavi edilmemiş üreme organlarına ait enfeksiyonlar sıklıkla sekonder infertilite nedeni olarak gösterilmektedir. Sekonder infertilite oranı özellikle erken cinsel deneyim yaşayan çok eşli toplumlarda daha sık görülmektedir (Kavlak 2008, Marin ve DeCheney 2003, Mercan ve Mumcu 2004, Pernoll ve Bensen 1987). En önemli kadın infertilitesi nedenlerinden birisi endometriozisdir. Endometriozis, endometriyal dokunun uterus dışında lezyonlar ya da plaklar halinde yerleşimi olarak tanımlanır. Genellikle reprodüktif dönemde görülür. İnfertil kadınlarda endometriozis oranı %5 50 olarak bilinmektedir. Endometriozisde normal reprodüktif fizyolojinin tüm evrelerinde değişiklikler mevcuttur. Hastalarda düşük implantasyon kapasitesi ve gebelik oranları izlenmektedir. Foliküllerin mikro ortamı ve oosit kalitesinde bozukluklara bağlı, embriyo kalitesinde değişiklikler 11

meydana gelmekte ve embriyolarda düşük implantasyon kapasitesine yol açmaktadır. Bu da endometriozis vakalarında infertilite sonucunu doğurmaktadır. Yüksek prevalansı ve ciddi sonuçları ile endometriozis modern toplumlarda önemli bir toplum sağlığı sorunu olarak görülmektedir. Uterin faktörlerin tedavisi, genellikle cerrahidir (Batıoğlu 2005, Hassa 2004, Mercan ve Mumcu 2004, Öktem ve Zeyneloğlu 2005, Özkaya ve Şahiner 2006, Şirin 2001). Tubal açıklığın değerlendirilmesinde kullanılan en yaygın yöntem histerosalpingografi (HSG), en iyi teknik laparoskopidir (Mercan ve Mumcu 2004, Yıldırım 2000). Hisrerosalpingografi (HSG); HSG tubal açıklığı değerlendirmek için kullanılan ilk tanısal testtir. Çünkü tubal tıkanıklığı tanımlamada %85 100 sensitiviteye sahiptir. HSG genelde siklusun 6-11 inci günleri arasında yapılır (Mercan ve Mumcu 2004, Yıldırım 2000). Laparoskopi; tubal ve peritoneal hastalığın tedavisi için en iyi teknik laparoskopidir. Tüm pelvik organların izlenmesini sağlar. HSG deki anormal bulgular laparoskopide direk gözlem ile doğrulanabilir. HSG si normal olan kadınların %20 sinde laparoskopide tuba peritoneal bir hastalık bulunur. Geçirilmiş salpenjit bu faktörlerin en önemlisidir. Tubal tıkanıklık, pelvik yapışıklık ve endometriozis gibi tanımlanmış anormallikler laparoskopik olarak tedavi edilebilir (Taşkın 2009, Yıldırım 2000). 1.3.2.4. Ovulasyon bozuklukları ve hipotalamo-hipofizer faktörler; kadına bağlı infertilitenin %30-40 ı ovulasyon bozukluklarına bağlıdır. Overler bağımsız çalışan organlar olmayıp hipotalamo-hipofiz merkezlerinin kontrolü altında fonksiyon yapmaktadırlar. Overlerde ve bu merkezlerde meydana gelen bir patoloji sonucu infertilite meydana gelebilir. Ovarial nedenli infertilitede siklus düzeni bozulmuştur. Ovulasyona ait bozuklukların tanısı genellikle kolay olup, tedaviye iyi yanıt verirler (Marin ve DeCheney 2003, Mercan ve Mumcu 2004). 12

Hem genel hem de infertilite populasyonunda anovulasyonun en sık görülen nedeni polikistik over sendromu (PCOS) dur. PCOS üreme çağındaki kadınların yaklaşık %4-7 sini etkiler. Düzensiz menstruel kanamalar, hirsutizm, akne veya erkek tipi saç kaybı en sık görülen semptomlarıdır. PCOS lu kadınların en az %20-50 si şişmandır. Aşırı zayıflıkta hormonal dengeyi bozar ve anovulasyonlu sikluslara neden olur. Hiperprolaktinemi ovulatuvar faktöre bağlı infertilite ile ilgili olabilir. Hipogonodotropik hipogonadizm (düşük Lüteinizan Hormon (LH), Follikül Stimülan Hormon (FSH) ve östradiol düzeyi), hipotalamo-pituiter aksta bir fonksiyon bozukluğunu yansıtır. Hipotiroidizm anovulatuvar infertilite ve abortusla sonuçlanır. Hipertiroidizm ise amenore yapabilecek derecede şiddetli olduğunda infertiliteye neden olabilir (Mercan ve Mumcu 2004, Şirin 2001, Pillitteri 1999, Zeyneloğlu ve Öktem 2005). Ovulasyonun saptanmasında kullanılan en yaygın yöntemler; luteinizan hormon, basal vücut ısısı ve serum progesteron ölçümü ile ultrasonla değerlendirmedir. Lüteinizan hormon (LH); lüteinizan hormonun yükselmesinin ortaya konması ovulasyonun saptanmasında kullanılan önemli bir yöntemdir. Ovulasyon LH yükselmeye başladıktan 34 36 saat ve LH pik inden 10 12 saat sonra gerçekleşir (Kavlak 2008, Marin ve DeCheney 2003, Mercan ve Mumcu 2004, Pernoll ve Bensen 1987). Basal vücut ısısı (BBT); basal vücut ısısı ovulasyonun saptanmasında kullanılan en basit ve en ucuz yöntemdir. Her sabah vücut ısısının ölçülerek kaydedilmesi işlemidir. Vücut ısısı yataktan kalkmadan, yemek yemeden ve herhangi bir şey içmeden önce alınmadır. Vücut ısısı ovulasyondan birkaç gün önce düşer, ovulasyondan sonra 0.2 0.5 derece yükselir ve 10 12 gün bu düzeyde seyreder. Bu dönemde hastanın sigara içmesi yasaklanmalıdır. Düzensiz uyku sonuçları etkileyebilir (Kavlak 2008, Marin ve DeCheney 2003, Mercan ve Mumcu 2004, Taşkın 2009). 13

Serum progesteron düzeyi; serum progesteron düzeyinin yükselmesi ovulasyonun indirekt bir bulgusudur. Progesteron ölçümü midluteal dönemde (28 günlük bir siklusta 21 23 günler) yapılmalıdır (Kavlak 2008, Marin ve DeCheney 2003, Mercan ve Mumcu 2004, Taşkın 2009, Yıldırım 2000). Ultrason; ultrason ile dominant folikülün gelişimi izlenerek ovulasyon olup olmadığı saptanabilir. Ovulasyon genellikle folikül çapı 21 23 mm iken gerçekleşmekle birlikte 17 ya da 29 mm iken de gerçekleşebilir (Kavlak 2008, Marin ve DeCheney 2003, Mercan ve Mumcu 2004, Taşkın 2009, Yıldırım 2000). 1.3.2.5. Enfeksiyöz faktörler ve sistemik hastalıklar; subklinik enfeksiyon ve fertilite arasında bir ilişki vardır. Klamidya kadın genital sisteminde asemptomatik enfeksiyon oluşturabilir ve semptomlar az olmasına rağmen tubal hasar ile sonuçlanabilir. Genel olarak böbrek yetmezliği, tiroid ve karaciğer hastalıkları gibi ciddi sistemik hastalıklar hipotamus-hipofiz-over aksta bozulmaya neden olarak infertiliteye yol açabilir (Mercan ve Mumcu 2004). 1.3.3. Açıklanamayan Faktörler Erkekte ya da kadında tıbben infertiliteye neden olabilecek bir sorun saptanamadığı durumlarda konulan tanıdır. Genellikle infertil çiftlerin %10-15 inde görülür. Etyolojileri aydınlatılamayan infertilite olgularının bir bölümünün altında psikolojik nedenler gözlenebilir. Ruhsal ve bedensel gelişmeleri geri kalmış, annelik sorumluluğuna kendini hazırlayamamış kadınların gebelikten kaçışları, çok şiddetli çocuk isteği (ruhsal çatışma, servikste aşırı sekresyon, tuba spazmları ve ovulasyon frenlemesi yaratır) benzer olumsuz sonuçlar doğurabilir. Frigidite, korku, şizofreni, vaginismus, disparanoya, koitus sıklığı, orgazm durumu, aile geçimsizlikleri, mutsuzluk, boşanma korkusu, meslek çatışmaları da açıklanamayan infertilite nedeni olarak görülen ruhsal gerilimlerdir (Beji 2001, Şirin 2006). 1.4. İnfertilite Tedavisi İnfertilite nedenine yönelik araştırmalar yapıldıktan sonra nedene ve çiftin ihtiyaçlarına (infertilite süresi, yaş, beklenti) yönelik tedavi yaklaşımları ele 14

alınmalıdır. Çiftlere tedavi alternatifleri sunularak, tedavi seçenekleri ve gebelik şansları hakkında bilgi verilerek birlikte seçim yapılmalıdır (İdil 2004). Herhangi bir tedaviye başlamadan önce çiftlere başarı şansı anlatılırken gebelik oranlarını etkileyen faktörleri göz önüne almak gerekir. İnfertil bir çiftte gebelik oranlarını etkileyen faktörler (Tavmergen 2006); İnfertilitenin nedeni Elde edilen folikül veya oosit sayısı Oosit maturitesi ve kalitesi Embriyo kalitesi Transfer edilen embriyo sayısı Serum hormon düzeyleri Endometriyal kalınlık Luteal fazın seyri Sperm kalitesi ve bakteriyolojisidir. Başarılı bir ovulasyon indüksiyonu sağlamak için prensipler (Mercan ve Mumcu 2004, Sofuoğlu 2005, Şirin 2001); Yeterli sayıda folikül maturasyonu sağlamak En ucuz tedavi ajanlarından pahalı olanlara geçmek, gereksiz yüksek doz ilaç kullanmamak Hiperstimülasyonu engellemek Çoğul gebeliği önlemek Tedavi sonrası sağlıklı bebeğin aileye teslimini sağlamaktır. 1.4.1. Üremeye Yardımcı Tedaviler İnfertilite nedenleri arasında %20 oranında ortaya çıkan ovulatuar disfonksiyonun tedavisinde ovulasyon indüksiyonu uygulanmaktadır. Ovulasyon indüksiyonunda amaç, overi uyaracak ilaçların yardımıyla çok sayıda ve iyi kalitede oosit gelişimini sağlamaktır. Her olgu için en yüksek başarının elde edilebileceği bireysel özellikler, endokrinolojik tablo ve yaş gibi kritik faktörler göz önüne 15

alınarak uygun kontrollü ovaryan hiperstimülasyon (KOH) protokolü seçilmelidir (Akyüz 2003, Mercan ve Mumcu 2004, Polat 2007, Şirin 2001, Tavmergen 2006). 1.4.1.1. Kontrollü Ovulasyon Hiperstimülasyonu (KOH) Bu yöntem intrauterin inseminasyon ile birlikte multifaktöryel infertilitesi olan veya sebebi açıklanamayan infertilitesi olan hastalara uygulanmaktadır. KOH amacı ile kullanılan ajanlar ( Atıcı 2003, Keskin 2007, Mercan ve Mumcu 2004, Şirin 2001, Posacı ve Doğan 2004, Tavmergen ve Göker 2006); Klomifen sitrat (CC) Gonadotropin releasing hormon agonistleri (GnRH-a) Gonadotropin releasing hormon antagonistleri Saf folikül stimülan hormon (P FSH) Rekombinant folikül stimülan hormon (Rec FSH) Human menapozal gonadotropin (HMG) Human koryonik gonadotropin (HCG) Klomifen sitrat (CC) ; klomifen sitrat verilmesinin amacı süperovulasyon (oosit sayısının artırılması) dur. Yapılan süperovulasyon oldukça hafif olup, genellikle 2 oosit gelişimi ile sonuçlanır. Bu durum çoğul gebelik gibi komplikasyonların azalmasına neden olmakla birlikte, tedavi başarısını da azaltmaktadır (Erez 1997, Kılıçdağ ve ark. 2005, Özkaya ve Şahiner 2006, Posacı ve Doğan 2004). Gonadotrop Hormonlar; gonadotrop hormonlar postmenapozal kadın idrarından saflaştırılarak elde edilen ovulasyon indüksiyon ajanlarıdır. Gonadotropinler ile tedaviye gereksinim duyan anovulatuar kadınların büyük çoğunluğu PCOS hastalarıdır ve bu hastalarda genellikle CC direnci olduğu için gonadotropin gerekmektedir. Ovulasyon indüksiyonunda hedeflenen 8 10 adet sağlıklı oosit elde edilebilmesidir. İnfertilite tedavisinde yaygın olarak kullanılan ilk gonadotropin preparatı human menapozal gonadotropin (hmg) dir. FSH ve LH içeren ampulleri IM olarak kullanılmaktadır. Genel olarak hastanın gonadotropin aktivitesinin artırılması ve gonadotropin eksikliği durumunda yerine konması için 16

yapılmaktadır. Tedavinin başarılı olabilmesi için overlerin fonksiyonel olması gerekir. hmg ile stimülasyondan sonra tedaviye eklenen hcg oosit maturasyonunu, ovulasyonu, korpus luteum oluşumunu ve korpus luteum fonksiyonlarının devamını sağlar. Gonadotropin yanıtı kişiler arasında farklılık gösterir (Mumcu ve Urman 2006, Özkaya ve Şahiner 2006, Posacı ve Doğan 2004, Tavmergen ve Göker 2006). Tedaviye başlandıktan sonra transvajinal USG ve östradiol ölçümleri 1 3 gün ara ile yapılarak folikül çapları, sayısı ve kalitesine bakılır. Folikül çapı genel olarak günde 1 2 mm artar ve 18 19 mm olduğunda folikül gelişiminin yeterli olduğu kabul edilir. En büyük folikülün çapı 18 19 mm ve daha büyükse hcg İM olarak yapılır. Çoğunlukla hcg enjeksiyonundan 34 36 saat sonra transvajinal ultrasonografi eşliğinde overden oosit toplama (oocyte pick-up, OPU) işlemi gerçekleştirilir. Oosit pick up (OPU) işlemi günümüzde tüm yardımcı üreme merkezlerinde lokal anestezi altında transvajinal ultrasonografi rehberliğinde yapılmaktadır. Hasta adet görmezse hcg yapıldıktan 15 16 gün sonra gebelik testi yapılır (Mumcu ve Urman 2006, Özkaya ve Şahiner 2006, Posacı ve Doğan 2004, Tavmergen ve Göker 2006, Yavan 2001). Overlerin KOH a cevabının izlenmesinde esas olarak iki yöntemden faydalanılmaktadır. Bunlardan ilki ultrasonografi ile folikül gelişiminin takibi, diğeri ise gelişme gösteren foliküllerden salgılanan estradiol (E2) seviyesinin tayinidir. Estradiol düzeyine bakılmasının nedeni over hiperstimülasyon sendromu (OHSS) yönünden riskli hastaların belirlenebilmesidir (Koçak ve ark. 2006, Erez 1997, Mercan ve Mumcu 2004). 1.4.2. Yardımcı Üreme Teknikleri (YÜT) Yardımcı üreme teknikleri, spontan olarak gebelik elde edemeyen çiftlerin, gebelik elde edebilmeleri için yapılan tüm işlemleri içeren tekniklerdir. İlk başarılı gebelikten itibaren üremeye yardımcı teknikler hızlı bir gelişim göstermiş ve bir taraftan yeni yöntemler geliştirilmiş bir taraftan da bazıları terk edilmiştir (Dikencik 2001, Eskandari ve Cadieux 2003, İdil 2004, Özkaya ve Şahiner 2006, Taşkın 2009, Tavmergen 2005). 17

Kendi gelişimsel süreci içinde pek çok yardımcı üreme tekniği tanımlanmış ve denenmiştir. Bu teknikler; İntrauterin İnseminasyon (IUI), İn-vitro Fertilizasyon ve Embriyo Transferi (IVF-ET), Gamet Intra Fallopian Transfer (GIFT), Zigot Intra Fallopian Transfer (ZIFT), Tubal Embriyo Transfer (TET), Peritoneal Oosit ve Sperm Transfer (POST) dir. GIFT, ZIFT, TET gibi gamet veya embriyonun tubaya transferinin yapıldığı yöntemlerin invaziv olması ve uygulama zorluğu nedeniyle kullanımı terk edilmiştir (Akın 2001, İdil 2004, Özkaya ve Şahiner 2006, Pillitteri 1999, Tavmergen 2005). Ayrıca YÜT olmayan, çoğunlukla sperm elde etmek ya da fertilizasyon için kullanılan teknikler de vardır. Bunlar; Assisted Hatching (Zona Delinmesi), MESA (Mikrocerrahi İle Epididimal Sperm Aspirasyonu), TESA (Testiküler Sperm Aspirasyonu), SUZI (Subzonal Sperm İnjeksiyonu), PZD (Parsiyel Zona Diseksiyonu) ve ICSI (Intrasitoplazmik Sperm İnjeksiyonu) dur. PZD ve SUZI artık kullanılmamaktadır (Akın 2001, İdil 2004, Özkaya ve Şahiner 2006, Tavmergen 2005). Günümüzde en fazla kullanılan yardımcı üreme teknikleri intrauterin inseminasyon, in-vitro fertilizasyon ve embriyo transferi ve intrasitoplazmik sperm injeksiyonudur (Kılıç 2005, Özkaya ve Şahiner 2006, Tavmergen 2005). Dünyada YÜT uygulaması sonrası ilk bebek, 25 Haziran 1978 yılında dünyaya gelmiştir. Ülkemizde ilk İVF-ET merkezi 23 Haziran 1988 de Ege Üniversitesinde Prof. Dr. Refik Çapanoğlu başkanlığında kurulmuştur. Gerçekleştirilen ilk İVF-ET gebeliğinde ilk bebek 18 Nisan 1989 da dünyaya gelmiştir (Şirin 2001, Tavmergen 2005). 1.4.2.1. İntrauterin İnseminasyon (IUI) Overlerin ilaçlarla stimüle edilerek, ovulasyonun sağlandığı zamanda, laboratuvarda özel aşamalardan geçirilip hazırlanmış spermlerin, kateter aracılığı ile kadın genital yolları içerisine verilmesidir. İntrauterin inseminasyon diğer YÜT ne göre daha ucuz, daha basit ve daha az invazif olması özellikleriyle infertilite 18

tedavisinde sıklıkla başvurulan yöntemlerden birisidir (Erez 1997, Kılıçdağ ve ark. 2005, Özkaya ve Şahiner 2006, Posacı ve Doğan 2004). 1.4.2.2. İn-vitro Fertilizasyon ve Embriyo Transferi (IVF-ET) İn-vitro Fertilizasyon ve Embriyo Transferi; eksojen ajanlar ile kontrollü over hiperstimülasyonunu, transvajinal ultrasonografi eşliğinde overlerden oosit toplanmasını, laboratuvar koşullarında fertilizasyonu ve embriyoların transservikal olarak uterusa transferini içeren bir yöntemdir. İnvitro fertilizasyon genellikle bir test tüpü içinde gerçekleştirildiği için bu şekilde ortaya çıkan gebeliklere tüp bebek deyimi kullanılmaktadır. Overlerden alınan oositlerin özel kültür ortamında spermle fertilizasyonu 18 24 saat içinde gerçekleşir. Fertilizasyonu takiben zigot 48 72 saat içinde 4 8 hücreye gelişir. Bu safhada embriyolar özel bir katetere yerleştirilir. Ameliyathane ortamında kateter servikal kanaldan geçirilerek içerisindeki embriyolar uterusun fundusuna bırakılır. Gebelik şansını artırmak için birden fazla embriyo transferi yapılır. Hastanın transfer sonrası 2 3 saat istirahati yeterlidir (Asan 2001, Beji 2001, Kılınç 2007, Taşkın 2009, Marin ve DeCheney 2003, Şirin 2001). 1.4.2.3. Intra Sitoplazmik Sperm Injeksiyonu (ICSI) Bu yöntemde sperm direkt olarak sitoplâzma içine yerleştirilmektedir. Özellikle erkek infertilitesinde en etkin tedavi yöntemidir. Günümüzde yaygın olarak kullanılan ICSI ile ilk doğum 1992 yılında gerçekleşmiştir (Gürbüz 2007, Kılınç 2007, Marin ve DeCheney 2003, Taşkın 2009, Şirin 2001). 1.4.3. İnfertilite Tedavisinin Komplikasyonları Yaygın olarak görülen yan etkiler, alerjik duyarlılık, ağrı ve enfeksiyon olmakla birlikte majör komplikasyonlar da gelişebilmektedir. Bunlardan biri, ovariyan hiperstimülasyon sendromu (OHSS) dur. Yardımcı üreme teknikleri uygulanan hastalarda OHSS riski %0.1 0.2 dir. OHSS tamamen iatrojenik ve sadece infertilite tedavisine özgü bir komplikasyondur. En riskli grubu PCOS lu hastalar oluşturmaktadır. Belirti ve bulgular lokal ve sistemik kapiller permiabilite artışına 19

bağlıdır. Genel olarak %8 15 hafif formu, %1 7 orta formu, %1 1,8 şiddetli formu görülür. OHSS da abdominal distansiyon, rahatsızlık hissi, bulantı-kusma, diyare, overlerde büyüme gibi hafif veya orta şiddetli formu görülebilirken, hipovolemi, hemokonsantrasyon, asit birikimi, renal yetmezlik, tromboemboli ve solunum sıkıntısı ile seyreden ciddi formu da nadiren görülebilir (Atıcı 2007, Özkaya ve Şahiner 2006, Posacı ve Doğan 2004). Bunlardan başka çoğul gebelik, ektopik ve hetetropik gebelik ile kullanılan aletler ve yapılan işlemlere bağlı olarak pelvik enfeksiyonlar, intraabdominal kanama komplikasyon olarak gelişebilmektedir (Akar 2006, Çepni 2004, Koçak ve ark 2006, Mercan ve Mumcu 2004, Tavmergen 2005, Yavan 2007,). 1.5. İnfertilitenin Psiko-Sosyal Boyutu Toplumun vazgeçilmez ve geleneksel, sosyal bir kurumu olan aile, insan neslinin devamını sağlama ve toplumun beklentilerine uygun bireylerin yetiştirilmesinde önemli rol üstlenmiştir. Bu rol, sağlıklı üreme ve doğurganlık fonksiyonu ile yerine getirilir. Ailenin temel bir parçası olan çocuk ekonomik, psikolojik ve sosyal değer boyutları olan bir unsurdur. Evli bir çift, istediği halde toplumun bu beklentisini yerine getiremediğinde, aile olma rolünü tam anlamıyla gerçekleştirememiş olur. Aileye beraberinde mutluluk, hoşgörü, sevgi ve fedakârlık getiren çocuğun yokluğu, ailenin ve toplumun değer yargılarına göre çeşitli psikososyal sorunlara neden olmaktadır. Kişinin kendisiyle ve çevresiyle sürekli bir denge ve uyum içinde olması şeklinde tanımlanabilen ruh sağlığı, çocuksuz olma durumunda aile ve toplumdan gelen baskılarla bozulabilmektedir. Toplumumuzda da çocuk ekonomik, psikolojik ve sosyal değer boyutları olan bir unsurdur. Eski çağlardan beri kadının aile ve toplumdaki rolü her zaman çocuk bakımı ve doğurganlık ile ele alınmıştır. Doğumu kadın yaptığı için aileler ve toplum tarafından kısırlık konusunda hep kadın suçlanmış ve hor görülmüştür. Üreyebilme kapasitesi, erişkin gelişimi ve kimliğinin önemli parçalarından biridir. Çocuk sahibi olma arzusu, cinsiyet, yaş, ırk, din ve sosyal sınıf gözetmeksizin toplumsal bir anlam kazanmıştır. Bunun sonucu olarak infertil çiftler, sosyal damgalanma, toplumdan dışlanma ve boşanma gibi açık ya da izolasyon ve ruhsal sıkıntılar gibi daha güç fark edilen farklı boyutlarda sorunlar yaşayabilmektedir. Bazı kültürlerde annelik, kadının 20

kendi ailesi ve toplumu üzerinde konumunu arttıran tek yoldur. Çocuk sahibi olmak ekonomik olarak devamlılığın ve aile büyüklerine bakımın güvencesidir. Toplum ve kanunlar kadın ve erkeği evlilik ile birlikte karı-koca olarak adlandırırken, zaman içinde anne-baba olarak adlandırma ya da görme eğilimindedir. Çiftlerin kontrol dışı üreme fonksiyonunu gerçekleştirememeleri, başarısızlık, yetersizlik duyguları yaratmaktadır (Akdeniz 2004, Gürhan ve ark. 2008, Karanisoğlu 1994, Kızılkaya 1987, Pasch ve ark. 2002, Saydam 2003). Evli çiftler, doğurganlığın kontrolü konusunda sıklıkla düşünmelerine rağmen infertilite olasılığına karşı hazırlıksızdır. Genellikle infertilite tanısı, çocuk isteğinin en yoğun olduğu zaman konulmakta ve çiftler arasına soğukluk girmesine, psikolojik sorunların ortaya çıkmasına ve evlilik uyumunun bozulmasına neden olmaktadır. İnfertilite tanısı ile birlikte çiftler; eşiyle olan yakınlığın kaybı, sağlığa olan güvenin kaybı, toplumsal saygınlık ve kendine güvende azalma, rol kaybı, geleceğe yönelik güven kaybı, önemli bir hayali gerçekleştirme olasılığının kaybı gibi bir tanesi bile depresyona neden olabilecek pek çok kayıp yaşamaktadır. Kişiler infertilite tanısı konduktan sonra yaşamlarının tüm alanlarını ihmal ederek infertilite üzerine yoğunlaşmakta ve bu yoğunlaşma pek çok çiftte, ciddi bir stres ve depresyona neden olmaktadır (Akyüz 2001, Burns 2007, Gürbüz 2007, Isaacs 2005, Lalos 1999). Görüldüğü gibi infertilite basit bir jinekolojik sendrom olmayıp, özellikle kadını biyolojik, psikolojik ve sosyal açıdan oldukça olumsuz etkileyen ve bunun sonucu olarak da sağlık ve yaşam kalitesini düşüren bir durumdur (Holter ve ark. 2006, Lee 2001, Oddens ve ark. 1999). İnfertilite, eşlerin sosyal yaşamlarını, psikolojik durumlarını, evlilik ilişkilerini, cinsel yaşamlarını, gelecek planlarını, benlik saygılarını, beden imajlarını, yaşam kalitelerini olumsuz yönde etkileyerek karmaşık bir yaşam krizi haline gelmektedir. İnfertilite dört yönüyle çiftlerin evliliklerini ve sosyal hayatlarını bu kadar derinden etkilemektedir: Sürecin uzun olması, Sürecin ruh sağlığı üzerindeki yıkıcı etkisi, Tedavi işlemlerinin çok karmaşık, alışılmadık ve uzun basamaklardan geçmeyi gerektirmesi, 21

İnfertilite tedavisi sonunda elde edilecek sonucun etkileri (Özçelik ve ark.2007). İnfertilite ile karşı karşıya kalan birey/çift beklenmedik ve zorlu bir yolculuğa başlamaktadır. Bu yolculuk belli evrelere ayrılmaktadır. İlk evre şok, şaşkınlık, inanamama evresidir. Şok evresini inkâr izler. Çiftler bilinçsiz olarak inkârı bir savunma yolu olarak kullanabilirler. Gebeliğin oluşacağına dair sürekli bir ümit ya da menstrual siklusta gerginlik, ümitsizlik ve depresyon ortaya çıkabilir. Eşleri bekleyen diğer bir evre kızgınlık ve anksiyete evresidir. Tedavi gören kadın, bedenini işgal ediliyor veya saldırıya uğruyor gibi hissedip yoğun korku yaşayabilir. İnfertil olan eş diğer eşin gözünde yetersiz ve eksik olmaktan ya da onun sevgisini kaybetmekten korkar. Tetkikler karmaşık ve girişimsel hale gelmeye başladıkça anksiyetede artar. Çiftleri bekleyen sonraki evre öfke evresidir. Bireyler kendilerine, eşlerine, ailelerine ve çevrelerine karşı öfke duyarlar. İnfertil çiftleri bekleyen bir başka evre kontrol kaybı evresidir. Yapılan tetkikler, sorulan sorular çiftlerin özel hayatlarını dışarıdaki kişilere açtığından, özel hayatlarının ihlal edildiğini düşünürler. Bu evrede özellikle kadınlar hamile kalan arkadaşlarıyla görüşmek istemezler ve onlarla paylaşacakları şeylerin azaldığına inanıp kendilerini yalnızlığa mahkûm ederler. İnfertilite tanısı konulan çiftin yaşayabileceği diğer bir evre suçluluk evresidir. Eşler, diğer eşin anne-baba olmasına engel olduğunu düşünüp suçluluk duyarlar, bu duygulara ailenin ve kültürün baskıları da eklenir ve cezalandırıldıklarını düşünürler. Çift giderek günlük yaşamdan zevk alamamaya başlar ve her şeye karşı isteksizlik, belirsizlik hisseder ve gelecekle ilgili kayıp yaşar. Depresyon ve yas bu kayıp duygusuyla ilişkilidir. İnfertilitedeki yas süreci Kübler Ross un tanımladığı ölümcül bir hastalığın son dönemine yönelik yas sürecine benzer. Ancak infertilite de yaşamı tehdit edici bir durum yoktur, evlilik ilişkisi tehdit altındadır. Sağlıklı çiftler yavaş yavaş çözülme evresine ilerler. Gerçekler kabul edilir, yaşanan olumsuz duygularla baş etme yolları bulunup uzlaşmacı ve barışçı bir yol seçilir. Bazen eşler boşanıp başka evlilikler kurma kararı verir. Bazı çiftler menopoza kadar gebe kalma çabalarını sürdürürken, bazıları tedaviden vazgeçerek sorunu kadere bırakır. Son evre uyum evresi dir. Bu evrede eşlerin durumlarını gerçeğe uygun olarak algılamaları, durumlarıyla ilgili duygularını 22

tanımaları ve kabullenmeleri söz konusudur (Demirci 2001, Kavlak 2002, Lalos 1999, Oflaz 2007, Özçelik ve Karamustafalıoğlu 2007, Taşcı ve ark. 2008). Yapılan araştırmalarda çiftlerin infertiliteye ilişkin yaşadıkları sorunlar şöyle sıralanmıştır (Akyüz 2001, Ellen ve ark. 2002, Eren 2008, Lalos 1999, Peddie ve ark. 2005, Taşkın 2009, Yılmaz 2006); İnfertiliteyi, üzüntü veren bir olay olarak yaşamak, Uzun süren teşhis ve tedaviye maruz kalmak, Geleceğe yönelik plan yapamayacaklarını hissetmek, Her adet döneminde başarısızlık hissini yaşamak, Çiftlerin birbirini infertilite nedeni olmakla suçlamak, Gereken harcamalar nedeniyle ekonomik sıkıntıya girmek, Özel hayatlarına müdahale edildiğini düşünmek, Hamile kadınlarla ya da çocuklu ailelerle birlikte iken rahatsızlık hissetmek, Yoğun uygulamalar nedeniyle iş yerlerine ve sosyal yaşamlarına ilişkin güçlükler yaşamaktır. Yapılan birçok çalışmada infertilitenin infertil çiftlerin evlilik ilişkilerini, cinsel hayatlarını ve ekonomik durumlarını olumsuz etkilediği, stres, anksiyete, depresyon skorlarının fertil popülâsyona göre daha yüksek olduğu belirlenmiştir. Öfke, sinirlilik, benlik saygısında azalma, kişilerarası ilişki güçlüğü, yaşam memnuniyetinde azalma, anksiyete ve depresyon infertilite ile ilişkili olarak sık sık ortaya konulan psikolojik bozukluk göstergeleridir (Akyüz 2001, Beutel ve ark. 1999, Ellen ve ark. 2002, Fassino ve ark. 2002, Gürbüz 2007, Karlıdere 2008, Volgsten ve ark. 2008, Yılmaz 2006). İnfertiliteye psikolojik reaksiyonun cinsiyetle ilişkisi üzerine yapılan çalışmalarda kadınların daha yüksek depresyon, anksiyete ve özgüven kaybı yaşadıkları gösterilmiştir (Aytekin 1995, Özdemir 2006, Özkan ve Baysal 2006). Çiftleri infertilite tedavisine hazırlamak ve çiftlerin farkında olmadığı tedavi ile ilişkili duygusal ve etik konuları ortaya koyarak başa çıkma yolları konusunda beceri kazandırmak önemlidir (Aytekin 1995, Özdemir 2006). 23