Enfeksiyon Bakıs Ac ısı ile Biyolojik Ajan Kullanımı Rehberler Es lig inde Hasta Yo netimi Uz.Dr. Servet ÖZTÜRK Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalaıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Olgu-1 46 yaş Bayan Romatoid artrit tanılı 45 gün 10 mg/gün prednizolon 3 ay metotreksat 15 mg/hafta+prednizolon 10 mg/gün Tedavi yanıtsız İnfliximab tedavisi planlanıyor Enfeksiyon hastalıkları konsultasyonu
Olgu-1 Tedavi öncesi Öykü Özgec miş Soygec miş Tüberküloz öyküsü Fizik muayene Yapılacak tetkikler PA akciğer grafisi PPD veya IGRA testleri HbsAg AntiHbs AntiHbcIgG AntiHCV AntiHIV AntiHAV IgG Aşı yapıldığını hatırlamıyor Özellik saptanmadı
Olgu-1 PA akciğer grafisi : Özellik yok PPD : 2 mm PPD 14. gün booster: 4 mm BCG skarı: + HbsAg: negatif AntiHbs : negatif AntiHbcIgG: pozitif AntiHCV: negatif AntiHIV: negatif AntiHAV IgG: negatif
Olgu-1 AST:22 IU/L ALT:32 IU/L HBV-DNA 124 IU/ML Üst batın USG: Normal sınırlarda AFP: 4,5 IU/L Tam kan sayımı: Normal sınırlarda
Olgu-1 özet PPD negatif Solunum semptomumuayene bulgusu yok PA akciğer grafisi: konsolidasyonkavitasyonkalsifikasyon yok Latent tüberküloz enfeksiyonu yok Infliximab tedavisi başlanacak HbsAg negatif AntiHBc IgG pos HBV-DNA : 142 IU/ML KCFT: Normal
Rehberler ne diyor?
Alevlenme riski %10 üzerinde olan hastalar Profilaksi süresi immünsüpresif tedavi kesildikten sonra en az 6 ay B hücrelerini deplese eden ilac kullanan hastalarda 12 ay
Alevlenme riski %1-10 Profilaksi süresi immünsüpresif tedavi kesildikten sonra 6 ay Özellikle HbsAg(-) olan hastalarda alevlenme riski daha düşük olduğu ve maliyet nedeniyle antiviral profilaksi verilmeyebilir!!!
Alevlenme riski %1 in altında Rutin profilaksi önerilmiyor
Immün süpresif tedavi alacak tüm hastalarda HbsAg, AntiHbc bakılmalı HbsAg(+) hastalarda HBV-DNA düzeyine bakılmaksızın profilaktik antiviral başlanmalı (tedavi kesildikten sonraki 12 aya kadar)
İzole AntiHbc IgG pozitif vakalarda HBV-DNA saptanabilir düzeydeyse antiviral profilaksi
Izole AntiHBcIgG pozitif HBV rektivasyonu ac ısından yüksek riskli hastalara proflaktik tedavi ver
HbsAg(-), AntiHBc (+) olan Yüksek riskli hastalarda HBV DNA düzeyine bakılmaksızın proflaksi, Orta riskli hastalarda ölc ülebilir HBV-DNA düzeyine veya HbsAg serokonversiyonuna göre preemptif tedavi
HBsAg (+)hastalarda Profilaktik tedavi, immünsüpresif tedavi kesildikten sonra 12 ay daha devam etmeli Rituksimab ic in tedavi sonrası 18 ay Profilaksi başlanan hastalarda 3-6 ayda bir HBV-DNA ve KCFT Antiviral kesildikten sonraki 12 aya kadar
AntiHCV (+) hastalarda yaklaşım????
Immünsüpresif tedavi öncesinde HbsAg, AntiHbs, AntiHbcIgG bakılmalı Profilaktik tedavide entekavir veya tenofovir tercih edilmeli HBsAg(-), AntiHbcIgG(+) olgularda HBV-DNA(+) ise profilaksi verilmeli HBsAg(-), AntiHbcIgG(+) olgularda HBV-DNA(-) ve HBV reaktivasyon riski yüksek ise profilaksi ver (KİT ve rituksimab kullanımında)
SUT Kronik Hepatit B Tedavisi 25/07/2014 İmmünsupresif ilaç tedavisi, sitotoksik kemoterapi, monoklonal antikor tedavisi uygulanmakta olan hastalarda tedavi İmmünsupresif ilac tedavisi veya sitotoksik kemoterapi veya monoklonal antikor tedavisi uygulanmakta olan HBsAg (+) hastalarda, ALT yüksekliği, HBV DNA pozitifliği ve karaciğer biyopsisi koşulu aranmaksızın uygulanmakta olan diğer tedavisi süresince ve bu tedavisinden sonraki en fazla 12 ay boyunca günde 100 mg lamivudin veya 600 mg telbivudin veya 245 mg tenofovir veya 0,5 mg entekavir kullanılabilir. İmmünsupresif ilac tedavisi veya sitotoksik kemoterapi veya monoklonal antikor tedavisi uygulanmakta olan kronik hepatit B hastalarında ise tedavi süreleri ve ilac sec imi kronik hepatit tedavi prensiplerinde belirlendiği şekildedir. HBsAg negatif oldug u durumlarda HBV DNA pozitiflig i ve/veya Anti HBc pozitiflig i durumlarında immünsupresif ilac tedavisi veya sitotoksik kemoterapi veya monoklonal antikor tedavisi uygulanmakta olan hastalara ALT yüksekliği ve karaciğer biyopsisi koşulu aranmaksızın lamivudin veya telbivudin veya tenofovir veya entekavir kullanılabilir. Söz konusu tedavilerin bitiminden sonraki en fazla 12 ay boyunca da antiviral tedavi kullanılabilir.
Olgu-1 Tenofovir disoproksil fumarat başlandı Tedavisinin kesilmesinden sonra 1 yıl kullanması planlandı 3 ayda bir HBV-DNA- KCFT bakılıyor
Olgu-1 aşılar Influenza Tetanoz Hepatit A yıllık 10 yılda bir (0-6 ay) Pnömokok PCV 13 8-12 hafta sonra PPV23 Inaktif as ılardan 2 hafta sonra biyolojik ajan bas lanabilir Canlı atenue as ılardan 4 hafta sonra biyolojik ajan bas lanabilir
Olgu-2 52 yaş Kadın Ankilozan spondilit tanılı 3 aydır naproksen sodyum+indometazin Etanercept tedavisi planlanıyor Enfeksiyon hastalıkları konsultasyonu
Olgu-2 Tedavi öncesi Öykü Özgec miş Soygec miş Tüberküloz öyküsü Fizik muayene Yapılacak tetkikler PA akciğer grafisi PPD veya IGRA testleri HbsAg AntiHbs AntiHbcIgG AntiHCV AntiHIV AntiHAV IgG Aşı yapıldığını hatırlamıyor Özellik saptanmadı
PA akciğer grafisi : Özellik yok PPD : 17 mm BCG skarı: + HbsAg: negatif AntiHbs : negatif AntiHbc IgG: negatif AntiHCV: negatif AntiHIV: negatif AntiHAV IgG: pozitif Olgu-2
Rehberler ne diyor?
Anti-TNF kullanımı TB riskini 10-20 kat artırıyor
TB tanısı konulan hastalarda, Tb tedavisi tamamlanmadan anti-tnf başlanmamalı Anti-TNF başlanan hastalar 6 ayda bir TB ac ısından kontrol edilmeli
LTBE tanısında altın standart bir test yok TDT ilk veya booster sonrası 5 mm üzerindeyse veya IGST pozitifse LTBE olarak değerlendirilir Anti-TNF tedavi kararı verilen psöriazisli hastalarda IGST testleri tercih edilmeli LTBE saptanmayan hastalarda yıllık LTBE taraması gerekli
Koruma tedavisi anti-tnf tedavisinden en az 1 ay önce başlanmalıdır Anti-TNF tedavi almakta iken LTBE saptandığında koruma tedavisine hemen başlanmalıdır Koruma tedavisi ic in 9 ay INH kullanılır INH kullanılamıyorsa 4 ay rifampisin önerilir Herhangi bir nedenle Anti-TNF kesilirse hasta koruma tedavisi alıyorsa 9 aya tamamlanmalıdır
TB tedavisi almış hastalarda TDT ve IGST önerilmez
Ulusal Tüberküloz Tanı ve Tedavi rehberine göre tedavi başlanmalıdır TB tedavisi tamamlanmadan anti-tnf başlanmamalıdır Anti-TNF kesilmesine bağlı olarak TB tedavisine rağmen klinik kötüleşme olabilir
BCG aşısı olmayanlarda 5 mm ve üzeri BCG aşısı olanlarda 10 mm ve üzeri pozitif kabul edilir TDT negatif olan hastalarda IGST yapılabilir IGST pozitif ise koruma tedavisi verilir LTBE test sonuc ları negatif olan hastalarda, uzman hekim hastanın risk durumuna göre koruma tedavisi kararı verebilir
Romatoloji Aras tırma ve Eg itim Derneg i ve Türk Toraks Derneg i nin Hazırladıg ı Ortak Uzlas ı Raporu; 2005, 2009 Akciğer grafisinde TB ac ısından sekel lezyonu olan hastalar Son bir yıl ic erisinde TB hastalığı olan biriyle yakın teması olan hastalar Sağlık personeli olarak görev yapanlar TDT veya IGST test pozitifliğinde
BCG aşılı hastalarda IGST öneriliyor BCG aşısı olmayanlarda TST veya IGST negatif ise biyolojik ajan başlanabilir
Immünsüprese hastalarda TST veya IGRA testlerinde yalancı negatiflik olabileceği ic in Testler tekrar edilebilir
Tüberküloz tedavisi başlanan hastalarda en az 2 ay anti-tnf başlanmamalı LTBE ic in kemoprofilaksi Anti-TNF tedavisinden önce başlanmalı
Olgu-2 INH başlandı (9 ay olarak planlandı) Influenza yıllık Tetanoz 10 yılda bir Zoster tek doz Pnömokok PCV 13 8-12 hafta sonra PPV23 Hepatit B (0-1-2-6 c ift doz) 1 ay sonra Etanercept başlandı
Teşekkür ederim..