Gerçek Erken ortodontik tedavi: Doğumdan 8 yaşa kadar

4 Gerçek Erken ortodontik tedavi: Doğumdan 8 yaşa kadar David C. Page, USA Doğumdan 8 yaşına kadar olan sürede daha erken ortodontik (dişler) ve ortopedik (çene kemiği) teşhis ve tedavi için yeni bir standarda ihtiyaç vardır. Bunun kesinliğini gösterecek şekilde yayınlanmış çalışmalar küçük çenelerin dar solunum yoluna sebep olduğunu ve hayatı tehdit eden bozuklukların yaşam boyu giderek arttığına işaret etmektedir. Uyku apnesi gibi çene ve solunum yolu ilişkili bozukluklar bazı medikal çalışmaların ön sırasına oturmuştur. Bu bozukluklara medikal ilgi çekilmelidir çünkü hipertansiyon, kalp hastalıkları ve prematüre ölümler ile doğrudan ilişkiler keşfedilmiştir. Erken büyüme ve gelişim süresince çenelerin ve solunum yolunun ebadının artması hastalıkları azaltabilir. Alt ve üst çeneler insanın solunum yolunun giriş kapısını meydana getirdiği için çok küçük çeneler ve solunum yollarının tam büyüme potansiyellerine erişebilmesi için erken dönemde ortodontik ve ortopedik çene tedavilerine gereksinim vardır. Çenelerin kronolojik gelişiminin daha iyi anlaşılabilmesine ihtiyaç duyulmasına rağmen açıkça görülmektedir ki ileri yaşlarda yapılan tedavilerde elde edilen ortodontik ve ortopedik sonuçlar artan şekilde yetersizlik sergilerken erken tedaviler ile çok iyi kazanımlar elde edilmektedir. Bu makale temelleri gözden geçirecek ve klinisyenlerin erken ortodontik ve Fonksiyonel Çene Ortopedisi teşhis ve tedavisini sağlayabilmek için atabileceği bazı belirli adımları sunacaktır. Bu makale erken ortodontik ve ortopedik tedavinin çok spesifik sonuçlarını sergileyen bitimler ile erken tedavi tekniklerini gösterecektir. Yeni çok-fazlı FÇO teşhis ve tedavi yaklaşımları erken tedavinin etkinliğini arttırdığı gibi uzun dönemde genel etkinliği de arttırabilir. Rutin çok fazlı ortodontik muayene, teşhis ve tedavinin yeni bir FÇO protokolü hasta için çok üstün, özgün sağlık kazanımları ile sonuçlanabilir. Bu yeni FÇO konseptleri pratisyen dişhekimlerine, pedodontistlere ve ortodontistlere diş tedavilerini solunum, yatak ıslatma, işitme sorunları, kalp sorunları ve uzun ömrü de içeren geleceğin medikal dişhekimliğine taşımalarında yardımcı olur. Erken dönem ortodontik tedavi dişhekimleri arasında bile oldukça tartışmalıdır. 1 Sadece erken ortodonti tanımı bile tek başına büyük fikir ayrılıklarına yol açar. Pratisyenler, pedodontistler, ortodontistlerin hepsi farklı erken ortodontik tedavi yaklaşımı ve protokollerine sahiptir. 2 Benzer şekilde avantajlar, dezavantajlar, içerik ve kazanımlar açısından da genellikle tüm daimi dişler sürmeden önce karma dentisyon evresinde başlayan mevcut erken tedavi prensipleri hakkında da farklı perspektiflere sahiptirler. 3 Giderek artan şekilde etkinliği kabul edilmesine rağmen bazı pratisyenler erken ortodontik tedavinin etkili olmadığını düşünmektedir. Kabul görmüş bu etkisizlik herşeyden çok genel yaklaşıma ve protokole bağlıdır. Buna ek olarak erken ortodontik ve ortopedik tedavinin yaşam boyu süren faydalarının tam olarak anlaşılamaması da erken dönemde çok-fazlı tedavinin kabul edilmesini engeller. Bütün erken dönem ortodontik teşhis ve tedavi protokollerinin temel amacı her zaman ve herkese en üst kalitede sağlık hizmeti sunmaktır. Maliyet, uygunluk ve etkinlik herhangi bir sağlık tedavisinde gözönünde bulundurulması gereken faktörlerdir. Bununla birlikte optimum nihai hasta sonuçları (dengeli çene ilişkileri, hava yolunun açık olması ve stabil oklüzyon) en önemli öncelik olarak kalmalıdır. Endike olduğunda erken tedavi geç tedavinin sunamayacağı bazı sonuçları elde edebilir. Örneğin 5 yaşında Sınıf II- I maloklüzyonun tedavisi ortopedik değişiklikler sağlarken 9 yaşında tedaviye başlandığında en fazla ortodontik diş hareketi değişiklikleri izlenebilir. Doğumda başlayan yumru ayak pediatrik ortopedik protokolün gözden geçirilmesi neden erken ortodontik ve çene ortopedisi protokollerinin de doğumda başlaması gerektiğinin anlaşılması için önemlidir. Yumruayak kemikleri ve malforme çene kemikleri paralel ihtiyaçlar ve büyüme kalıplarına sahip iken farklı tedavi zamanlamaları sözkonusudur. Bugün yumruayak kemikleri rutin olarak doğumdan itibaren muayene, teşhis ve tedavi edilir. Buna tezat olarak standart altı maksilla ve mandibula büyümenin %80 inin tamamlandığı 6 yaşından sonraya kadar rutin olarak muayene, teşhis ve tedavi edilmezler. Yumruayak doğumda mevcut olan ve rahatlıkla görülebilen bir ayak anomalisidir. 4 1000 bebekten biri yumruayaklı olarak doğarken 2000 bebekten birinde her iki ayak da etkilenmektedir. Konjenital yumruayağın primer etyolojisi bilinmemektedir. Yumruayak yaygın olarak aşağı ve içe doğru bükülür ve rotasyona uğrayabilir. Bazen uterusda bile teşhis konabilir. Aktif tedavi doğumdan sonraki birkaç gün içeirisinde mümkün olduğunca çabuk başlar. Erken tedavi masaj, manipulasyon, fizik tedavi, splintler, ortopedik alçılar, bandaj ve hatta cerrahiyi bile içerebilir. Bazı deformiteler hafif iken diğerleri şiddetlidir bu nedenle tedavi ve sonuçlar farklılık gösterebilir. Yumruayak deformitesi genellikle kendiliğinden gelişmez. Tedavi edilmediği takdirde genellikle kötüye gider ve görünümü kötüleşir ve sakatlık oluşur. 5 Doğumda erken tedavi medikal bir önceliktir. Yumruayak teşhisi anormal bir çenenin teşhisinden çok daha kolaydır. Teşhis kapasitesindeki dramatik farklılık ortopedik tedavinin zamanlamasında büyük değişikliklerle sonuçlanır. Erken ayak muayenesi çok belirgin bir yumruayak deformitesinin erken tespiti, teşhisi ve tedavisini mümkün kılar. Buna tezat olarak anormal bir çene kemiğinin düzensizliğini fark etmek çok güç olabilir. Anormal bir çene kemiğinin teşhisi oldukça karmaşıktır. Yarık bir damak doğumda rahatlıkla görülebilir. Bununla birlikte küçük, yüksek, dar, şişkin veya delik damak o kadar kolay fark edilip teşhis konamayabilir. Gelişimi çok geri kalmış bir mandibulayı doğumda görmek daha kolaydır. Bununla birlikte küçük, kısa, ve ya orta şiddette gelişim geriliği olan mandibula o kadar kolay teşhis edilemeyebilir. Sonuç olarak standartların altında bir çene kemiğinin teşhisi atlanabilir ve tedavi ihtiyacı eğitimsiz gözlerden kaçabilir. Nihayetinde erken üst ve alt çene tedavi protokolleri genellikle kullanılmadan kalır ve gerçek medikal gereksinimler anlaşılamadan kalır. Bugün altı yaşın altındaki pek çok çocuk için erken çene tedavisi göreceli olarak mevcut değildir çünkü erken teşhis diye bir olgu da yoktur. Halihazırda doğum ile ilgilenmekte olan sağlık alanında çalışan hastane profesyonelleri ortopedik çene teşhis ve tedavi eğitiminden yoksundur. Erken dönemde çene sağlığı kontrolü, gerçek erken ortodontik ve ortopedik teşhis ve tedavide bir boşluk açıkça mevcuttur. Genel olarak sağlık profesyonelleri altı yaşından küçük çocuklarda erken maksilla ve mandibula deformitelerini teşhis ve tedavi yeteneği ve eğitiminden yoksundur. 7 yaşından itibaren ortodontik inceleme yapılmasını öneren bugünkü ortodonti protokolü erken teşhisteki boşluğu ve erken teşhis eğitimine olan tartışılmaz gereksinimi teyit etmektedir. 6 Teşhis ve tedavi protokolleri daha iyi tanımlanıp sağlığa olan faydaları iyice anlaşıldıktan sonra doğumdan başlayarak 8 yaşına dek olan süredeki ortopedik çene tedavileri bir sağlık önceliği haline gelecektir. Erken ortodontik ve çene gelişimi bilgilerindeki boşluk araştırma seviyesinde bile oldukça geniştir. Medikal araştırmacı, yazar ve konuşmacı Dr. James F.Bosma(MD) 1989 tarihli kitabı Anatomy of the Infant Head de Özet Bu makale 0-8 yaş arasında erken ortodontik(dişler) ve ortopedik (çene kemiği) teşhis ve tedavisi için yeni kavramları tanıtacaktır. 8 yaş civarındaki erken ortodontik tedavi dikkat gerektirmekte iken bazı çocuklarda 8 yaş yine de ortopedik olarak doğru bir şekilde çene ve hava yolunun yönlendirilebilmesi için geç olmaktadır. 8 yaş itibariyle çeneler (maksilla ve mandibula) yetişkin ölçülerinin % 80-90'ı kadar büyümüş olmaktadır. Araştırmalar küçük çenelerin küçük hava yolları gelişimine sebep olarak yaşam boyu hayatı tehdit edebilecek bozukluklara yatkınlığı artırdığını göstermektedir. Üst ve alt çeneler insanın solunum yolunun giriş kapısını teşkil ettiği için yeni bir erken ortodontik protokolü ve standardı temin edilmelidir. Fonksiyonel Çene Ortopedik kavramları yeni bir ortodontik protokolün oluşturulabilmesine yardımcı olacaktır. Bu yeni kavramlar pratisyen dişhekimlerine, pedodontistlere ve ortodontistlerin dental bakım kriterlerini, solunum yolu gelişimi, yatak ıslatma, kulak hastalıkları, kalp hastalıkları ve uzun ömürü de içine alan geleceğin medikal dişhekimliği dünyasına taşımakta yardımcı olacaktır. postnatal anatomik farklılaşmalar hakkındaki anatomik bilgilerin azlığı gelişim sürecinin anlaşılmasını engellemeye devam eder. diye belirtmiştir. 7 Dahası Dr.J. Daniel Subtelny (DDS,MS) 2000 tarihli kitabı Early Orthodontic Treatment da Erken ortodontiyi göz önünde bulundurarak bilgi birikimimizin artırılması gerekmektedir erken ortodontik tedavi ile ilgili uzun dönem gözlemlerin eksikliği bu tedavinin rutin olarak izlenmediği gerçeğine bağlıdır. 8 Erken ortodonti ve ortopedi ihtiyacı açıktır. Üst ve alt çene DT Sayfa 5 Gerçek Erken Ortodonti Doğumdan 8 Yaşına Kadar 8 Yaşındaki Braketler Geç Olabilir Bazı Çocukların Çeneleri için 8 yaşında Çene Kemikleri %80 Büyümüş Haldedir Şekil 1 Şekil 2 Şekil 3

5 Doğru Çene Formasyonu Birçok Karmaşık ve Değişken Faktörden Etkilenebilir Normal çene gelişimi Doğumdan 20 yaşına kadar çoğunlukla posteriorda gerçekleşir FAKAT büyüyen çene aşağı ve ileri yönlenmelidir. Infant Damak Şekli Farklılık Gösterir Tedavi edilmemiş yüksek ve dar çeneler genellikle yüksek ve dar gelişir Infant Damağı Yaklaşık %50 büyüme sergilemiştir. Genetik Diyet ve ilaçlar Doğum Maternal faktörler ve Oksijen Meme emme Biberon emme Emzik alışkanlığı Çevre Parmak ve dudak alışkanlıkları Çiğneme paterni Solunum paterni Havayolu gelişimi Uyuma pozisyonu Oklüzal patern FJO kontrolü FJO tedavileri Yüksek damak Şişkin damak Normal damak Kanal damak Şekil 4 Şekil 5 Şekil 6 Şekil 7 Eğer tedavi edilmezler ise damaklar kademeli olarak şeklini koruyarak büyür Meme emme ark ve hava yollarının gelişimini sağlar Biberon ve emzik ark ve hava yollarının kollapsına neden olur. Meme - Biberon Emzirme-Emme Emzirme: Formasyon Emme: Deformasyon Aynı 1 aylık infant damağının 5 yaşındaki farklılaşması Şekil 8 Şekil 9 Şekil 10 Şekil 11 Emzik Emme Arkları ve Hava yollarını Kollabe eder Tonsillerde şişlik çeneleri ve hava yolunu deforme eder ve öldürebilir. damak kubbesinin derin olması mandibular büyümeyi değiştirip sınırlandırabilir. Dental arklar ve Çeneler kollaps veya Büyümeye Yönlendirilebilir Şekil 12 Şekil 13 Şekil 14 Şekil 15 Fonksiyonel Çene Ortopedisi birçok malzeme ve tekniğe sahiptir. erken FÇO tedavisi Yaş 3: Sağda çapraz kapanış D ve E lerde Düz Kompozit Bonding erken FÇO tedavisi Yaş 4: 1 saatlik tedavi ve 1 yıllık büyüme Bonding: Braketsiz braketleme Yaş 3: Tam ark çapraz kapanış 8 aylık Hareketli FÇO Apareyi kullanımı Dental bonding ve hareketli -sabit apareyler 3 yaş itibariyle Sıklıkla sağda 20+ kulak enfeksiyonu Sağda Dental Çapraz Kapanış Çene Sağa Kaymış 3 yaşında çapraz kapanış düzeltilmiş çene ortaya gelmiş yaş 17, 14 yıldır kulak enfeksiyonu olmamış Tedavi öncesi dental iskeletsel çapraz kapanış 1 saat sonra Alt süt molarlar Bondlanmış 1 yıl sonra Dengeli Kemikler, dudaklar, dil ve dişler Yaş 3 ve 4: erken faz 1 FÇO tedavisi (8 ay) Şekil 16 Şekil 17 Şekil 18 Şekil 19 DT Sayfa 4 kemikleri insanın solunum yolunun giriş kapısını oluşturur. Her iki çene kemiği de 6 yaş itibariyle % 809 oranında 10-12 yaşları arasında da % 9010 oranında büyümesini tamamlamış olur. Doğumdan 8 yaşına dek geçen süredeki çene tedavileri ortopedik sonuçları çene kemiği gelişiminin çoğunun tamamlandığı daha büyük yaştaki çocuklarda kullanılan protokollerden daha iyi yönde etkiler. Yeni bir erken teşhis, tedavi protokolünün ve standartların formasyonu temin edilmelidir. Normal çene büyüme ve gelişimi içlerinde iyi bir hava yolu, beslenme, alışkanlıklar ve genetik olan birçok faktöre bağlıdır. Genler normal çene büyüme ve gelişiminde tartışılmaz bir rol oynarlar. İlginç bir şekilde hava yolu, diyet ve alışkanlıklar nihai anormal çene gelişimi sonuçlarının belirlenmesinde genel olarak çok etkin bir rol oynayabilir. İyi bir solunum yolu için çenelerin iyi olması önemli iken, iyi bir solunum yolu da doğru çene büyüme ve gelişiminin idamesinde ve çene deformitelerinin önlenmesinde çok önemlidir. Diyet ve alışkanlıkların da normal kemik gelişimini etkilediği iyi bilinmektedir. Çene kemiklerinin özellikle de maksillanın büyümesinin yaklaşık yarısı doğumdan önce gerçekleşir. Doğumda dilin de % 50 si büyümüş haldedir. Yenidoğanın damağı erişkinlere göre nispeten kısa ve derindir. 1900 kadar eski tarihlerde yenidoğanda damağın ortalama 27 mm (damağın ortasında kretler arası) genişlikte olduğu bildirilmiştir. 11 Diğer gözlemler de doğumda damağın 40-50 mmlik erişkin damağının ortalama % 50si kadar olduğunu teyit etmektedir. Doğumda damağın bir çok farklı ama spesifik şekil ve boyutlarda olduğu izlenir. Doğumda en çok yeğlenen damak şekli U damak olarak adlandırılır çünkü geniş bir U formunda atnalını andırır. Standartaltı damak formları olan dar damak, şişkin damak, kanal damak veya yüksek kubbeli damaklar çok arzulanan formlar değildir. Bu Uolmayan damak şekilleri birçok sorun teşkil edebilir. U-olmayan damaklar emzirmeyi engelleyebilir ki bu olgu erken çene ve fetal gelişim için çok önemlidir. Ayrıca nazal solunum boşluğu da azalır ve zararlı ağız solunumu yapılmak zorunda kalınarak çene deformasyonu olabilir. Tedavi edilmemiş U-olmayan formlu damaklar hayat boyu maksilla ve mandibulanın tam büyüme ve gelişimini kısıtlayıp önleyebilir. Doğum kuvvetleri (kontraksiyon ve forseps) genellikle teşhis edilemeyen asimetrik maksilla ve mandibulalara yol açabilir. Doğumda zorlama infantın konik kafalı olmasına yol açabilecek kadar kuvvetli olduğundan nazal septum, maksilla ve mandibulayı da deforme edebilir. Doğum basınçları nazal septum deformasyonlarının 12 ve dental maloklüzyonların majör nedeni olarak kabul edilebilir. 13 Doğumdan sonra maksilla ve mandibula aşağı ve ileri doğru büyümeli ve 20+ yıllık büyüme siklusu süresince tam boyutlarına kavuşabilmesi için aşağı ve ileri doğru konumlanmalıdır. Maksilla ve mandibulanın yaşam boyu özellikle de gelişimin erken safhalarında etkileştiğini anlamak elzemdir. Her bir çenenin boyut ve konumu büyüme ve gelişim süresince diğer çeneyi etkiler ve bunu yaşam boyu sürdürür. Hangi çenede bozukluk olursa- çok küçük, çok dar, çok geniş, çok ileri veya çok geri kalırsa - her iki çenenin de normal büyümesi negatif olarak etkilenebilir. Mümkün olan en erken çene tedavisi büyüme üzerinde en büyük etkiyi gösterir. Bir çeneyi tedavi etmek diğerini de etkileyeceği için erken ortodontik tedavi tipinin seçimi önemlidir. Örneğin küçük bir maksilla veya maksilla üzerindeki distal kuvvetler mandibulayı distalize edebilir. Çene kemiği büyümesinin çoğu (%80-90) özellikle de mandibuladan biraz daha hızlı büyüyen maksilla için 8 yaşında tamamlanmış olur. Çoğu ortodontik tedavi 8 yaşından sonra yapıldığı için kalan çene büyüme potansiyelinin ancak % 10-20sini etkileyebilir. Bu erken tedavilerin çene büyüme ve gelişiminde daha büyük etkileri olduğu için tercih sebebi olması gereğine bir kanıt teşkil eder. Ayrıca 8 yaşında braketlemenin bazı çocuklar için çok geç olduğunu da teyit etmektedir. Doğumda hem maksilla hem de mandibula için anormal çene gelişimi açıkça görülüp kaydedilebilir. Yarık damak, eğer mevcutsa, sıklıkla doğumda teşhis edilir. Şiddetli gerilik olan (retrognatik) mandibula da doğumda saptanabilen yaygın anomalilerdendir çünkü hava yolu blokajı, solunum güçlükleri ve hatta ani bebek ölümleri açısından çok yüksek risk arzeder. Daha az belirgin standart altı üst ve alt çeneleri tespit etmek ve teşhis etmek zordur. Anormal standart altı çeneler bir çok sebepten oluşabilir. Çeneler de vücudun diğer kemikleri gibi iyi bir başlangıca ihtiyaç duyarlar. Maternal diyet programı, çene kemiği gelişimini hamilelik esnasında ve doğumdan sonra da büyük ölçüde etkiler. Annenin diyetinde Vit A ve B eksikliğinin fetusun çene kemiğinde deformasyona yol açtığı gösterilmiştir. Malnutrisyon da normal maksilla gelişimini şiddetle etkileyerek yarık damaklı doğumlara yol açabilir. Çok fazla vitamin kullanımı da kemikleri deforme eder. İlaçlar, gıdalar ve sigara kullanımı da fetal kemik gelişimini etkileyebilir ancak henüz bu konunun anlaşılmasının erken safhalarındayız. Tonsiller ve ağız solunumu da iskeletsel open bite olarak tezahür edecek şekilde anormal çene gelişimine sebep olur. Emzirme yapılmaması, biberon ve emzik kullanımı ile ilişkili parmak emme alışkanlığı çeneleri özellikle de maksillayı deforme edebilir. Anormal maksilla şekli devamlı olarak alt ve üst çenelerin anormal şekilde büyüme ve gelişimini teşvik eder. Palatal şelfler uterusta birleşir ancak DT Sayfa 6

6 DT Sayfa 5 inip düzleşmezler, yüksek kalarak nazal boşluğu tıkayabilirler. Küçük, yüksek kubbeli, tepeli veya çift tepeli damaklar nazal boşluğu kısıtlayacakları için çene deformasyonuna sebep olacak şekilde ağız solunumunu teşvik eder. Ağız solunumunun alt ve üst çene deformasyonu ve maloklüzyona yol açtığı sağlam bir şekilde dokümante edilmiştir. Mandibular gelişim büyük ölçüde normal maksiller gelişime bağlı olduğu için normal maksilla formunun elde edilmesi bir önceliktir. Anormal büyüme ve gelişim müdahale olmadan devam ettiği müddetçe maksilla V formunda gelişir ve arzulanan U formdan oldukça farklı olur. Fonksiyonel oklüzyon mekaniği V damağın mandibula gelişimini U damaktan daha fazla kısıtladığını göstermektedir. Üst ve alt çene gelişimi birçok hastada çekim yapmak yerine erken dönem apareyleri ile yönlendirilebilir. Geçen birkaç dekad boyunca ortodontide çekimli ve çekimsiz teknikler arasında gidiş-gelişler izlenmiştir. Sadece birkaç dekad önce genç ortodontik hastaların %70 inde çapraşık dental arkları düzeltmek için birkaç diş çekiliyordu. Dental ark ve çene gelişimi teknikleri ile bu oran %25 in altına inmiştir. Seri çekimler, yönlendirilmiş dental ark kollapsının bir formu, dramatik olarak azalmıştır. Aşamalı ortodontik tedavi artmış dental arklar ve ilişkili solunum yollarının maksimum ölçülere getirilebilmesi mümkün olmuştur. Çene gelişiminin yönlendirilmesi progresif pratisyenler için hastaların yararına bir norm haline gelmiştir. Yaşamboyu önleyici Fonsiyonel Çene Ortopedisi iyi solunum yollarının, iyi bir çeneler arası dengenin ve değişen dental oklüzyonların gelişimi ve idamesine yardımcı olur. Çok fazlı FÇO tedavileri çekimlerdeki azalmaya dramatik bir katkı yapmış ve hastaların birçoğunda tedavi süresini kısaltmıştır. FÇO apareylerinin erken uygulanması hastaya büyük faydalar sağlar. Erken FÇO tedavileri çene büyümesini daha iyi yönlendirir, toplam tedavi süresini kısaltır ve faydalı tedavi sonuçlarını arttırır. Sadece birkaç yıl önce çene büyümesinin apareyler ile stimüle edilemeyeceğine inanıldığı ancak yeni araştırmaların bunun son derece mümkün olduğunu gösterdiği önemli bir noktadır. Yeni erken FÇO ortodontik ve ortopedik prensipleri uygulamak 5 adım gerektirir. Adım 1. gebelik öncesi beslenme ile ilgili danışma önerin. Erken önleyici ortodontinin yeni çağının ilk adımıdır. Tüm dünyada sadece birkaç kültürde anneler hemen gebelikten sonra değil gebelik öncesi aylarca özel diyet programları uygular ki her şeyiyle sağlıklı bir bebek sahibi olma şansı artsın. Bu olay beslenme bilincini geliştirir. Modern toplumda hamilelik sonrası iyi beslenme, vitamin ve ilaçlardan uzak durma, sigara ve içki kullanmama teşvik edilir ancak gebelik öncesi beslenme açısından sağlıklı bir anne olmak için hayati gereksinimler karşılanmış olmaz. Basit Vitamin A veya B eksikliğinin kemik deformitelerine ve hatta yarık damaklara sebep olduğu gösterilmiştir. 14 FÇO hekimleri çocuk sahibi olmak isteyen anneleri gebelik öncesi bir beslenme uzmanına danışmaları için cesaretlendirmelidir ve böylece optimum fetus büyüme ve gelişimi sağlanmış olur. Adım 2. 3-6 ay süre ile özellikle emzirerek beslemeyi önerin (biberon veya emzik değil) ve doğum öncesi laktasyon konsültanına danışılmasını tavsiye edin. Bu erken önleyici ortodontik tedavinin bir sonraki adımıdır. Doğum sonrası meme emme, doğru emzirme, infant çene büyüme ve gelişimi için daha iyi olacağı gibi genel olarak yaşamboyu sağlığı da pozitif etkiler. Daha çok kadın her geçen gün emzirmenin faydalarını öğrenmekte ve daha uzun sürelerle meme vermeyi tercih etmektedir. Bazı kadınlar yine de emzirmekten kaçınmaktadırlar. FÇO hekimleri yeni anne-babaları doğum öncesi bir uzmana danışma konusunda teşvik etmelidir çünkü başarılı bir emzirme için bir çok engel sözkonusudur. Emzirme ortodontinin yeni şekli olan FÇO kuvvetlerine benzer şekilde çenelere faydalı ortopedik kuvvetler sağlar. Emzirme solunum sistemimizin giriş kapısında kranyofasiyal gelişimin en önemli yıllarında orofasiyal anatomiyi ve fizyolojiyi etkiler. Emzirme ortopedik olarak çene gelişimi atılımını başlatır ve pozitif yaşamboyu etkilere sahiptir. FÇO hekimleri minimum 3-6 ay ve toplam en az 6-12 ay süreyle emzirmeyi tavsiye etmelidir. Emzirme erken önleyici ortodonti ve ortopedidir keza emzirme kuvvetleri hızlı büyüme periyodunda çeneleri etkiler. Postnatal büyüme yaşamın ilk yılında en güçlü halindedir böylece doğru büyüme ve gelişim için pozitif kuvvetler önemli olur. 12 aylık olduğunda engellenmediği takdirde, maksilla ebat olarak belirgin ölçüde büyümüş ve mandibulanın anterior kısmı da süt dişlerini içerecek şekilde az çok erişkin ölçülerine yaklaşmıştır. 15 DT Sayfa 7

7 DT Sayfa 6 Çenenin ritmik yükselişi ve alçalışı dil pozisyonunda büyümeyi stimüle edecek şekilde emzirme kontraksiyonları ile koordineli değişimlere yol açar. Emzirme kuvvetleri çeneler üzerinde aktif olarak ortopedik apareyler gibi etki sergiler ve erkenden çene ve solunum yolu büyümesini ileri ve yana doğru başlatır. 17 Emzirme insanın solunum yolunun girişi olan çenelerin doğru gelişimine yardımcı olur. Ayrıca hem üst hem de alt çenenin ihtiyacı olan pozitif aşağı ve ileri büyüme kuvvetlerini oluşturur. Emzirme kuvvetleri dağılıp dental arkları genişletir ve iyi bir çiğneme kası tonusu sağlayarak doğru çene ve hava yolu büyümesine yardımcı olur. Araştırmalar yaklaşık bir yıl meme emen çocukların nadiren emzik veya parmak emme alışkanlığı geliştirdiğini göstermektedir.18 Biberon, emzik ve parmak emme hem üst hem de alt çene üzerinde yıkıcı nitelikte geri kuvvetler yaratır. Emzik kullanımı negatif çene kuvvetlerini arttırır çünkü biberondan daha fazla kuvvet ve süre ile daha yoğun bir şekilde emilir. Emme kuvvetleri genellikle yumuşak kıkırdakımsı şekillendirilebilir kemikten küçük ve dar dental arklar gelişimine sebep olur. Emme zayıf çiğneme kas tonusu ve alışkanlıklarına yol açarak uygun çene i ve solunum yolu büyümesini engeller. Son derece önemli olan post-natal büyüme periyodu süresinceki emme kuvvetleri tam genetik büyüme potansiyelini kısıtlar. Meme emen bebekler (emzirilen infantlar) maloklüzyonyüksek premaksilla, anormal kretler ve damak, posterior çapraz kapanış- gelişimine daha az maruz kalırlar. 19 Allerji geliştirmeye daha az yatkındırlar. 20 Emzirilen bebekler diabet, böbrek ve kalp hastalıkları için majör bir risk grubu olan aşırı kilo21 alımına daha az yatkındırlar. Kulak enfeksiyonları 22, insuline bağlı diyabet 23, solunum enfeksiyonları 24, gastrointestinal enfeksiyonlar, diare25, ve lenfomalar 26 daha seyrek gelişir. Emzirilen bebekler ciddi hastalıklar nedeniyle hospitalize edilmeye 27, SIDS 28 sebepli ölümlere daha az maruz kalır ve genellikle daha yüksek IQ ya sahip olurlar 29. Biberon ile beslenen bebeklerde maloklüzyona daha sık rastlanır. 30 Emme alışkanlıkları sebebiyle (biberon, emzik, parmak) üst ve alt dental arklar daha dar olur. Yüksek oranda posterior çapraz kapanış ile sonuçlanacak şekilde inter kanin mesafe üst çenede az alt çenede geniş olarak gelişim sergiler. 31 Sadece biberonla beslenme ile maloklüzyon arasında güçlü bir ilişki bulunmuştur. 32 Parmak ve emzik gibi meme harici emme alışkanlıkları çarpık dişlere ve çenelere sebep olur(maloklüzyon) 33. Biberon ile beslenen infantların çoğu genellikle başarılı bir şekilde emzirilen infantlardan daha sağlıksızdır. Bebek olarak ve tüm yaşamları boyu daha hasta yaşarlar. Emzirme yapılmadığı için ortaya çıkan hastalıkların tedavisi için yılda 1 milyar dolar harcanmaktadır. Adım 3. doğumda veya yakınlarında anormal nazal septum ve maksillaların manipulasyonunu tavsiye edin. Doğum travması ağız solunumu ve fasiyal-oklüzal anomalilere yol açacak şekilde nazal obstrüksiyona sebep olabilir. 35 Doğumda damağın formuna bakılarak doğumda palatal manipulasyon da dahil olmak üzere ileride ortodontik tedaviye ihtiyaç gösterip göstermeyeceği tahmin edilebilir. Manipulasyon ile deforme septumlar düzeltilebilir ve burun çekme, zayıf beslenme, yapışık gözler ve tıkanık nazolakrimal kanal gibi infant semptomları azaltılabilir. 36 İnfant kafatasının manipulasyonu dizilim bozukluğu olan kafatası kemiklerinin normalizasyonunu sağlayabilir. Palatal manipulasyon ile maloklüzyon azaltılabilir. FÇO hekimleri öyle eğitilmedikçe ebeveynlerin palatal manipulasyon tekniklerine hakim bir myofonksiyon terapistine başvurmalarını önermelidir. Ebeveynler doğum esnasında böyle bir uzmanın varlığını isteyebilirler. Adım 4. Maloklüzyonu düzeltmek için erken kompozit bonding önerin. FÇO hekimi kompozit bondingi kullanarak 2-3 yaşlar kadar erken dönemde örtülü, çarpık veya çapraz kapanışları tedavi edebilir. Seramik kronlar veya paslanmaz çelik kronlar gibi diğer materyaller de dişler ve çenelerin gelişiminin yönlendirilmesinde kullanılabilir. Kapalı dikey boyutun açılması için de bonding kullanılabilir. Kapalı dikey boyutun erken dönemde düzeltilmesi büyüme ve gelişime yardımcı olur, dil ve hava yolu boşluğunu arttırır ve ileride tedavi ihtiyacını azaltır. Derin kapanışta sıklıkla görülen düşük vertikal boyut manbibulayı kapana kıstıran Sınıf II maloklüzyona sebep olur. Örtülü kapanış posterior kondil büyüdükçe mandibulanın ileri hareket etmesini engeller. Kapanışı açmak ve mandibulayı serbestleştirmek için alt süt molarların oklüzal yüzeylerine kompozit eklenir. Süt ikinci molara yaklaşık 1-2 mm ve birinci molara da 2-3 mm kompozit eklenerek anteriorda 2-4 mm açıklık elde edilebilir. Bu mandibulanın 1-2 mm ileri kaya- DT Sayfa 8

8 Yaş 4: Sağ Çapraz kapanış 6 aylık Hareketli FÇO Apareyi kullanımı Şekil 20 Şekil 21 Pedo Kron Yükseltme Yaş 6 ve Yaş 10 Seri bonding: Braketsiz braketleme Pre-bond Sınıf II Derin Örtülü Kapanış Şekil 22 Şekil 23 Şekil 24 Şekil 25 DT Sayfa 7 Post-bond faz 1 + Faz 2 1. molarlar Sınıf I nötral kapanışa yükselecek Fonksiyonel Çene Ortopedisi FÇO Braketleri yüzleri değiştirir Yaş 8 ve Yaş 17: 2.Faz FÇO tedavisinden 4 yıl sonrası bilmesine izin verir. Eğer mandibula derin sınıf II Div 2 maloklüzyona hapsolursa hareketli maksiller aparey veya utility ark ilavesi ile mandibulanın öne kayması için boşluk yaratılır. Bonding çeneleri dengelemek ve kulak hastalıklarını azaltmak için de kullanılabilir. Dikey boyut bondinginin çocuklarda otitis media yı azalttığı veya elimine ettiği gösterilmiştir. Araştırmalar derin kapanışların kronik veya progresif kulak hasarlarının oluşma ihtimalini arttırdığını göstermektedir. Dişhekimleri ilaç veya cerrahi olmadan çocuklar ve yetişkinlerde kulak hasarlarını azaltabilir veya ortadan kaldırabilir. Seri bonding ile braketsiz braketleme yapmak mümkün olabilir. Erken ortodontik tedavinin bu sabit formu FÇO hekimlerinin küçük problemleri büyümeden halledebilmesine olanak tanır. Kompozit bondingin adeziv seramikler veya paslanmaz çelik kronlara karşı büyük üstünlüğü vardır. Gerektiği takdirde kompozitler basitçe tekrar tekrar sökülüp uygulanabilir. Pedodontik kron yükseltme, molar vertikal boyutunu açmak için bonding 6 yaş molarlarının arkta tamamen sürebilmesine izin verecek şekilde kullanılan bir Fonksiyonel Çene Ortopedik Tekniğidir. Kısa klinik kronlar engellenmiş ya da tamamlanamamış diş erüpsiyonunun işaretidir. Daimi birinci molarların erüpsiyonu sırasında kompozit bonding kullanılarak dikey boyutu yükseltip normal molar erupsiyonunu sağlamak ve ileride ortodontik tedavi ihtiyacını azaltmak mümkündür. Kompozit bonding primer diş renklerini de karşılayabildiği için hasta dostudur. Genç hastalar vertikal değişikliğe çabucak alışırlar ve süt dişleri üzerinde kalan bonding materyali bu dişler düşerken birlikte gider. 5-7 yaşları arasında birinci molarlar sürerken eğer derin kapanış veya düşük vertikal mevcut ise birinci ve ikinci süt molar dişlere kompozit eklenerek dikey boyut arttırılır. Adeziv seramikler ya da paslanmaz çelik kronlar ile de aynı etki elde edilse de kompozitler çok iyi iş görür. Kompozitler süt dişi düşene dek ağızda kalabilir. Sürmekte olan karşı ark molarlarında 1-2 mm erupsiyon elde etmek için 1-2 ay ağızda kalmaları yeterli olur. Erupsiyon hızı daha fazla erupsiyon arzu edildiğinde daha çok kompozit eklenebilmesine genellikle izin verir. Aşırı örtülü kapanışta olduğu gibi ikinci hatta üçüncü kez kompozit uygulayarak ileride meydana gelebilecek ortodontik aparey ihtiyacı azaltılabilir. Sınıf II Div I durumlarında derin kapanışların açılmasında 2-10 yaş arasında süt molarlara kompozit ilavesi iyi iş görür. Sınıf II Div I maloklüzyon açıldığında mandibula ileri doğru kayabileceği bir boşluk kazanır. Yaş 4: Sağ Çapraz kapanış 6 aylık Hareketli FÇO Apareyi kullanımı Fonksiyonel Çene Ortopedisi FÇO Braketleri yüzleri değiştirir Yaş 8 ve Yaş 13: 2.Faz FÇO tedavisi (27 aylık) 8 yaşında braketleme bazı çocukların çenesi için çok geç olabilir Kompozitler doğru şekilde eğimlendirildiği takdirde sıklıkla bu gerçekleşir ve yan interferensler olmadan mandibula ileri doğru konumlanabilir. Dil de gün boyunca binlerce kez meydana gelen yutkunma ve çiğneme sırasında küçük dental arkları ortopedik olarak geliştirebileceği daha fazla alana sahip olur. Ayrıca normal boyutlu bir dil için normal boşluk sağlanırsa konuşma bozuklukları da düzelebilir. Vertikal oklüzyon değiştirilmeden önce sefalometrik değerlendirme ve diagnoz yapılması önemlidir çünkü oklüzyonun üç boyutlu düzlemleri de değişebilir. Örneğin Sınıf II Div 2 maloklüzyonlar vertikal boyut süt dişi yükseltmelerinden faydalanabilirler. Fakat Sınıf II div 2 maloklüzyonlar geri kalmış anterior segmentlerin ileri taşınabilmesi için üç yollu sagittal maksiller ekspansiyon apareyi veya utility arklara ihtiyaç duyabilir. Sınıf II Div 2 yi Sınıf II Div 1 e çevirmek için maksiller üç yollu apareye ihtiyaç duyulabilir. Daha sonra kapanışı açmak için bonding yapılarak mandibulanın anterior Sınıf III maloklüzyona gitmeden Sınıf I Div 1 e taşınması mümkün olur. Kompozit bonding diğer sabit ortodontik apareyler gibi davranarak diş ve çene büyümesinin yönlendirilmesine yardımcı olabilirler. Doğru bir şekilde uygulandıklarında diğer tüm tedavi formlarına karşı avantajları vardır. İki-dört diş üzerinde kompozit ilavesi ve şekillendirmesi sadece 30-60 dakika alır, fakat aylar hatta yıllar sürecek değişiklikler sağlayabilir. En büyük avantajı dişler, çeneler ve arkların ihtiyaç duyulduğu takdirde rutin sabit braket tedavisine hazır hale getirilmesidir. Adım 5. Uygun olduğu takdirde 3 yaşında bile olsa erken hareketli ve sabit ortodontik apareyler önerin. Erken apareylerden faydalanan multi-fazlı tedaviler özellikle ortopedik değişiklikler arzu ediliyor ise daha iyi sağlayabilir. Erken hareketli apareyler ve sabit utility arklar ile hasta kooperasyonu daha ileriki yaşlarda daha kolay olur. Erken tedavi genellikle ileriki dönemde tedavi ihtiyaçlarını azaltır ve bazen genel tedavi süresini kısaltır. Ayrıca ileriki yaşlarda muhtemel bir cerrahi ihtiyacını da önleyebilir. Erken ortodontik tedavi hak ettiği ilgiyi sonunda görmektedir. 37 2400 yıl önce kranyofasiyal deformiteler hakkında yorum yapan Hipokrattır. Uzun kafalı kişiler arasında, bazısı kalın boyunlara, güçlü uzuvlara ve kemiklere sahip. Diğerlerinin güçlü arkları olan damakları var, dişleri düzensiz, birbiri üzerine biniyorlar ve baş ağrısı ile kulak ağrısı çekiyorlar. Şimdi bu yüksek, dar, derin damaklara ve anormal alt ve üst çenelere doğumdan 8 yaşına kadarerken tedavi sunmanın zamanı, onlara daha iyi bir yaşam şansı sunmak için. Bu makale gerçek fonksiyonel çene ortopedisi teşhis ve tedavisine 0-8 yaşlar arasında ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir. Erken ortodontik tedaviler iyi bir önlemdir bu nedenle yeni FÇO standartları temin edilmeli ve sunulmalıdır. Erken ortodontik tedaviler özellikle eşsiz FÇO tedavileri tartışılmış ve tanımlanmıştır, ve hastaların yararı için progresif pratisyenler, pedodontistler ve ortodontistlerce önerilmelidir. DT Kaynaklar 1. International Symposium on Early Orthodontic Treatment. Phoenix, Arizona, February 8-10, 2002. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 Jun;121(6):552-95. 2. Kluemper GT, Beeman CS, Hicks EP. Early orthodontic treatment: what are the imperatives? J Am Dent Assoc 2000 May;131(5):613-20. 3. Page DC. Early orthodontic care. J Am Dental Assoc 2000 Aug;131(8) 1118, 1120. 4. The World Book Encyclopedia. 1989 Vol. 4. p. 715. 5. Kernan Pediatric Orthopaedics-Club Feet. University of Maryland Medical System. Public service web site informational: www.umm.edu/kernan/club.html. 6. American Association of Orthodontists: About Orthodontics www.braces.org/braces/about/faq/faq_concerns.cfm. 7. Bosma, JF. Anatomy of the Infant Head. The Johns Hopkins University Press. 1986 p. XVII 8. Subtelny JD. Early Orthodontic Treatment. Quintessence Publishing Co. 2000 p.vii. 9. Van der Linden, Frans P.G.M. Facial Growth and Facial Orthopedics. Quintessence publishing Co. 1986. 10. Subtelny, JD., Early Orthodontic Treatment. Quintessence Publishing Co. 2000. Table p. 271. 11. Bosma, JF. Anatomy of the Infant Head. The Johns Hopkins University Press. 1986 p. 277. 12. Spiewak P, Kawalski H. Nose deformation as a result of birth injury. Acta Chir Plast 1995;37(3):78-82. 13. Gray LP. Deviated nasal septum. Incidence and etiology. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1978 May-Jun;87(3 Pt 3 Suppl 50):3-20. 14. Price, Weston A., Nutrition and Physical Degeneration. 6th Edition. Keats Publishing Inc. 1939 to 1998. Page 337-344. 15. Van der Linden, Facial Growth and Facial Orthopedics, Quintessence Books, 1986. 16. Enlow D, Handbook of Facial Growth, Saunders, 1982. 17. Page DC, Breastfeeding develops better jaws, airways and overall health. American Public Health Association Annual Session, Poster Presentation Abstract#11002, Nov 2000. 18. Larsson E. Orthodontic aspects on feeding of young children. 1. A comparison between Swedish and Norwegian-Sami Children. Swed Dent J 1998;22(3):117-21. 19. Karjalainen S, Ronning O, Lapinleimu H, Simell O: Association between early weaning, non-nutritive sucking habits and occlusal anomalies in 3-year-old Finnish children, Int J Paediatr Dent 1999 Sep;9(3):169-73. 20. Saarinen UM, Kajossari M, Breastfeeding as prophylaxis against atopic disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet. 1995;346:1065-1069. 21. Dewey KG, et al, Growth of breast-fed and formula-fed infants 0-18 months. The Darling Study. Pediatrics 89:1035-41. 22. Aniansson G, et al, A prospective cohort study on breast-feeding and otitis media in Swedish infants. Pediatr Infect Dis J. 1994; 13:183-188. 23. Gerstein HC, Cow s milk exposure and type 1 diabetes mellitus. Diabetes Care. 1994;17:13-19. 24. Watkins CJ, et al, The relationship between breast and bottle-feeding and respiratory illness in the first year of life. J Epidemois Commun Health 1979; 33:180-82. 25. Barlow B, et al: An experimental study of acute neonatal entercolotis; the importance of breastmilk. J Pediatr Surg, 1984;9:587-95. 26. Davis M, et al: Infant feeding and childhood cancer. The Lancet 1988; Aug:365-68. 27. Cullinan TR, Saunder DI, Prediction of infant hospital admission risk. Arch Dis Child, 1983;68:423-27. 28. Mitchell EA, et al: Results from the first year of the New Zealand cot-death study. NZ Med J 1991;104:71-75. 29. Hornwood & Ferguson, Breastfeeding and later cognitive and academic outcomes, Pediatrics Jan 1998 30. Pauniio, P, Rautava P, Sillanpaa M, Sucking habits in 3 year old children and the association between these habits and dental occlusion, Acta Odontol Scand, 1993 Feb;51 (1):23-29. 31. Ogaard B, Larsson E, Lindsten R, The effect of sucking habits, cohort, sex, inter-canine arch widths, and breast or bottle feeding on posterior cross-bite in Norwegian and Swedish 3-year-old children, Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994 Aug;106(2):161-6. 32. Davis DW, Bell PA. Infant feeding practices and occlusal outcomes: a longitudinal study. J Can Dent Assoc 1991 Jul;57(7):593-4. 33. Paunio P, Rautava P, Sillanpaa M. The Finnish family competence Study: the effects of living conditions on sucking habits in 3- year-old Finnish children and the association between these habits and dental occlusion. Acta Odontol Scand 1993 Feb;51(1):23-9. 34. Riordan JM, The cost of not breast-feeding: a commentary, School of Nursing, Wichita State University, Kansas USA, Journal of Human Lactation, 1997 Jun;13(2):93-7. 35. Gola R, Cheynet F, Guyot L, Bellot-Samson V, Richard O. Nasal injuries during labor and in early childhood. Etiopathogenesis, consequences and therapeutic options. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2002 Feb;103(1):41-55. 36. Gray LP. Relationship of septal deformity to snuffly noses, poor feeding, sticky eys and blocked naso-lacrimal ducts. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1980 Sep;2(3):201-15. 37. International Symposium on Early Orthodontic Treatment, Phoenix, Arizona, February 8-10, 2002, AM J Orthod Dentofacial Orthop 2002 Jun;121(6):552-95. Yazışma Adresi Dr. David Page Maryland Üniversitesi Baltimore Koleji Diş Hekimliği bölümünden 1980 yılında mezun olmuştur. BCDA, MSDA, ADA, AAFO üyesi, SmilePage Corp. Araştırma direktörü, yazar, konuşmacı, SmilePage Pub. Başkanı, eğitim sitesi www.smilepage.com kurucusu, Your Jaws-Your Life adlı hasta eğitimi kitabının yazarıdır. Drpage@SmilePage.com David C. Page, D.D.S. AAFO Clinician of the Year, 2002 (American Association for Orthodontics) Page Associates Family Dentistry SmilePage Publishing 8508 Loch Raven Blvd. Baltimore, Maryland 21286 U.S.A. Tel.: +1-410-296-7222 Fax: +1-410-296-7224 Web site: www.smilepage.com