165 KONU 24A HEPATİT C Tekin AKPOLAT, Cengiz UTAŞ Hepatit C virusu (HCV) hemodiyaliz hastalarında kronik karaciğer hastalığının en sık nedenidir. Hepatit C virus infeksiyonu, ülkemizde hemodiyaliz ünitelerinin en önemli ve en sık karşılaşılan sorunlarından birisidir. 1994 yılında ülkemizde yaptığımız 3 merkezli, 1114 hasta içeren bir çalışmada hepatit C virusuna karşı antikor prevalansı 49.4 olarak saptanmıştır. Türk Nefroloji Derneği 1995 yılı verilerine göre 6452 hastanın 46.6 sında hepatit C virusuna karşı antikor saptanmıştır. Bu oran birçok Avrupa ülkesinde 5 in altındadır. Bazı diyaliz ünitelerinde hepatit C virusuna karşı antikor prevalansı 8 lere kadar çıkmaktadır. Türk Nefroloji Derneğinin 1999 yılı verilerine göre 9967 hemodiyaliz hastasının 369 tanesinde ( 36.2) anti-hcv pozitiftir (Şekil 1). Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) uygulanan hastalarda anti-hcv prevalansı daha düşüktür (Şekil 2). Hemodiyaliz hastalarında tedavi süresi uzadıkça anti-hcv pozitif hasta oranı artmaktadır (Şekil 3-4). Türk Çok Merkezli SAPD Çalışma Grubu (TULIP, Turkish Multicentre CAPD Study Group) tarafından yapılan bir çalışmada hemodiyaliz ve SAPD hastaları hepatit C virus infeksiyonu yönünden karşılaştırılmış ve hemodiyaliz hastalarında hepatit C virus infeksiyon riskinin daha fazla olduğu gösterilmiştir (Şekil 4). Bu veriler ülkemizde hepatit C virusu ile ilişkili sorunların uzun dönemde hemodiyaliz ünitelerinde en önemli problem olabileceğini göstermektedir. Hepatit C virusu bir RNA virusudur. Başlıca bulaşma yolları kan transfüzyonu, kan ürünleri ile bulaşmış iğne batması, organ transplantasyonu, anneden fötüse vertikal geçiş ve cinsel ilişkidir. Hepatit C virusunun tüm bulaşma yolları henüz kesin olarak bilinmemektedir. Son yıllarda HCV infeksiyonunun nozokomiyal bir infeksiyon olduğuna dair veriler giderek artmaktadır.
166 6 5 4 3 2 1 91 92-93 94 Şekil 1. Hemodiyaliz hastalarında Anti-HCV pozitifliği oranının yıllara göre dağılımı 6 5 4 3 2 1 HD SAPD Şekil 2. Hemodiyaliz (HD) ve sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) hastalarında Anti-HCV pozitifliği oranının yıllara göre dağılımı
167 1 8 6 4 2-12 13-24 25-36 37-48 49-6 >6 (Ay) Şekil 3. Hemodiyaliz hastalarında Anti-HCV pozitifliği oranının diyaliz tedavisi süresine göre karşılaştırılması (Kaynak: Akpolat, 1995) 1 8 6 4 2 HD SAPD -12 13-24 25-36 37-48 49-6 >6 (Ay) Şekil 4. Hemodiyaliz (HD) ve sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) hastalarında Anti-HCV pozitifliği oranının diyaliz tedavisi süresine göre karşılaştırılması (Kaynak: Akpolat, 21)
168 Hepatit C virusu infeksiyonu değişik klinik özellikler gösterebilir; akut hepatit, kronik hepatit, siroz ve hepatosellüler karsinoma. Akut HCV infeksiyonunda genellikle sarılık yoktur ve hastalar farkında olmadan akut infeksiyonu geçirirler. Hepatit C virus infeksiyonu en fazla kronikleşen viral hepatit nedenidir, hastaların yaklaşık 5 sinde, tekrarlayan karaciğer enzim yüksekliği ile seyreden kronik karaciğer hastalığı gelişir. Kronik karaciğer hastalığının ilerlemesi oldukça yavaştır ve hastaların çoğunda siroz veya hepatosellüler karsinoma gelişmesi için gerekli süre en az 1-15 yıldır. Hepatit C virusu, hepatit dışında da birçok hastalığa neden olur; kriyoglobülinemi, membranoproliferatif glomerülonefrit, membranöz glomerülonefrit, Sjögren benzeri sicca sendromu... Hemodiyaliz hastalarında HCV infeksiyonunun yol açtığı en önemli sorunlardan bir tanesi de kronik karaciğer hastalığına yol açması nedeni ile renal transplantasyona engel olmasıdır. Eritropoietin tedavisi ile hastaların bir kısmında HCV infeksiyonu gelişmesi önlenir ve hastalar renal transplantasyona hazırlanır. Öte yandan, hemodiyaliz hastalarında HCV infeksiyonunun daha hafif seyrettiğine dair bilgiler mevcuttur, bunun başlıca nedenleri; 1.Hemodiyaliz hastalarında yaşam süresinin böbrek hastalığı olmayan hastalara kıyasla daha kısa olması ve hastaların HCV infeksiyonuna bağlı uzun sürede ortaya çıkacak komplikasyonlar gelişmeden kaybedilmesi 2.Hemodiyaliz hastalarının düzenli ve sık takip edilmeleri nedeni ile HCV infeksiyonun erken yakalanması olabilir. Hepatit C virus infeksiyonu tanısında kullanılacak tanı yöntemleri iki grupta incelenebilir; 1.Hepatit C virusunun değişik antijenlerine karşı oluşan antikorlar ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) veya RIBA (recombinant immunoblot assay) yöntemleri ile ölçülebilir. Bu amaçla değişik antikorlar geliştirilmiştir. 1. jenerasyon antikorların duyarlılığı azdır. Daha sonra geliştirilen 2. ve 3. jenerasyon antikorların duyarlılığı daha fazladır, ancak 1 yıllık takipte bile hastaların yaklaşık 9-95 inde kanda antikor saptanabilir. 2.Serumda PCR (polymerase chain reaction) yöntemi ile HCV-RNA saptanabilir. En duyarlı ve sağlıklı olan yöntem budur. Hepatit C viremisi hakkında bilgi verir. HCV-RNA nın birçok merkezde çalışılamaması ve maliyeti en önemli dezavantajlarıdır. Kronik HCV hepatitinin tedavisinde günümüzde en yaygın olarak kullanılan, en başarılı tedavi yöntemi interferondur ancak tedavinin başarısız olması veya tedavinin kesilmesini takiben relaps olması sık karşılaşılan sorunlardır. Kronik
169 HCV hepatitinin tedavisinde kullanılan diğer bir ilaç ise ribavirindir ancak ribavirin tedavisi ile sağlanan başarı interferon tedavisinden daha azdır. Ülkemizde hemodiyaliz ünitelerinde HCV infeksiyonu sorununu azaltmak için yazarların önerileri aşağıda özetlenmiştir; 1.Hastalarda sık HCV infeksiyon taraması yapılması ve tüm diyaliz üniteleri arasında bilgi akımının sağlanması 2.Kan ürünlerinin etkin bir şekilde HCV infeksiyonu için taranması ve eritropoietin tedavisinin yaygın ve düzgün şekilde kullanılması 3.Renal transplantasyon tedavisi planlanan hastaların sıkı korunması, uygun canlı vericisi olan hastalarda öncelikle SAPD tedavisi tercih edilebilir 4.Aktif viremisi olan hastaların interferon ile tedavisi, gerekirse ribavirin eklenmesi 5.Diyaliz iğnesi, kan ile bulaşmış diyalizer gibi atık ürünlerin diyaliz ünitesinden uzaklaştırılması ve imhasında gerekli titizliğin gösterilmesi 6.Diyaliz tedavisi planlanırken hastanın HCV durumunun göz önünde tutulması, SAPD tedavisinin daha yaygınlaştırılması 7.Dezenfeksiyon ve sterilizasyon kurallarına kesinlikle uyulması 8a.Anti-HCV pozitif olan hastaların makinelerinin diğer hastaların makinelerinden ayrılması konusunda bir görüş birliği yoktur (bu konu Türk Nefroloji Derneğinin 1998 yılında düzenlediği Ulusal kongrede zıt oturumlar şeklinde tartışılmıştır, Konu 24B ve 24C) ancak yazarların önerisi ülkemizde mümkünse makinelerin ayrılmasıdır 8b.Anti-HCV hastaların hemodiyaliz makinelerinin ayrılması ülkemizde giderek yaygınlaşmaktadır (Şekil 5-7) ancak infeksiyonların bulaşmasını önleyen evrensel kurallar kesinlikle ihmal edilmemelidir 5 4 3 2 1 Şekil 5. Anti-HCV pozitif hastaların makinelerini ayırmayan merkezlerin yıllara göre dağılımı
17 1 8 6 4 2 Şekil 6. Anti-HCV pozitif hastaların makinelerini ayıran merkezlerin yıllara göre dağılımı 1 8 6 4 2 Ayırım(+) Ayırım(-) Şekil 7. Anti-HCV pozitif hastaların makinelerini ayıran ve ayırmayan merkezlerin yıllara göre dağılımı (yıllar içinde ayıran merkez oranı giderek artıyor) 9.HCV infeksiyonunu önlemek ve azaltmak için bir politika oluşturulup titizlikle uygulanmasıdır. KAYNAKLAR 1.Sungur C, Arık N, Akpolat T. Nosocomial transmission of hepatitis C virus to hemodialysis patients: Molecular epidemiology by polymerase chain reaction. Nephron 1995; 71: 363. 2.Sampietro M, Badalamenti S, Graziani G. Nosocomial hepatitis C in dialysis units. Nephron 1996; 74: 251-26.
171 3.Akpolat T, Arık N, Günaydın M ve ark. Prevalance of anti-hcv among haemodialysis patients in Turkey: a multicentre study. Nephrol Dial Transplant 1995; 1: 479-48. 4.Özyılkan E, Akpolat T, Arık N ve ark. Characteristics of chronic hepatitis C virus (HCV) infection in patients on maintenance haemodialysis. Nephrol Dial Trans 1994; 9: 1697-1698. 5.Davis CL, Gretch DR, Carithers RL. Hepatitis C virus in renal disease. Current Opinion in Nephrology and Hypertension. 1994; 3: 164-173. 6.Türk Nefroloji Derneği, Registry 1991-1999. 7.Akpolat T, Yavuz M, Utas C, Ozener C, Seyrek N, Yilmaz E, Ersoy F, Camsari T, Ataman R, Bozfakioglu S, Akcicek F, Karatan O. CAPD: A control strategy to prevent spread of HCV infection in end stage renal disease. Perit Dial Int 21; 21: 77-79.