Dünyada ve Türkiye de hastane/klinik etik kurullar

ARAfiTIRMA RESEARCH Hacettepe T p Dergisi 2010; 41:186-194 Dünyada ve Türkiye de hastane/klinik etik kurullar Müge Demir 1, Nüket Örnek Büken 2 1 Araştırma Görevlisi Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı, Ankara 2 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı, Ankara ÖZET Hastane/klinik etik kurulları; sağlık çalışanlarına rutin hizmetleri sırasında karşılaştıkları etik ikilemleri çözmede yardımcı olan, etik farkındalık eğitimleri düzenleyen, hastane politikaları ve etik rehberler geliştiren kurumsallaşmış yapılardır. Hasta-hekim ilişkisine müdahale etmeden, hasta odaklı hizmetin geliştirilmesini hedefleyen, sağlık çalışanlarına rehberlik eden kurullardır. Araştırma etik kurullarından oldukça farklı olan bu yapılanmalar yasal çerçeveden çok klinisyenlerin gereksinimleri doğrultusunda ilgili kurumun yasal yetkisiyle oluşturulmaktadır. Başka bir deyişle hastane etik kurulu, araştırma protokollerini inceleyen ve yönetmelikler çerçevesinde oluşturulan araştırma etik kurullarından farklı yapılanma ve işlevlere sahiptir. Hastane etik kurullarının gerekliliği, yapılanması, karar verme mekanizmaları ve bu kurulların kimlerden oluşacağı ile ilgili tartışmalar halen tüm dünyada devam etmektedir. Tarihsel geçmişine bakıldığında bu kurulların 1960 lı yıllarla birlikte ABD de yapılanmaya başladığını, 1980 li yıllarla birlikte benzer yapıların Avrupa da kurulmaya başladığını söyleyebiliriz. Bu yapılanmalar gereksinim üzerine kurulduklarından ülkeden ülkeye, hatta aynı ülke içinde bile değişiklikler gösterebilmektedir. Türkiye de ise oluşan ilk etik kurullar 1993 tarihli İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik ten sonra oluşturulan Araştırma Etik Kurullarıdır. Hastane etik kurullarıyla ilgili bir yasal düzenleme ülkemizde şu an itibariyle bulunmamaktadır. Bazı hastanelerde ilgili anabilim dallarının gereksinimi doğrultusunda, olguya özel kurulan ve sonra dağılan komisyonlar mevcuttur ancak bunlar kurumsallaşmış kurullar değildir. Bu kurullarda; ilgili olguların çoğu zaman sadece klinik yönleriyle incelendiği, etik değerlendirmenin yapılmadığı söylenebilir. Türkiye de hastane etik kurullarının durumunu ortaya koymak amacıyla bu araştırma planlanmıştır. Elli iki tıp fakültesi dekanlığına ve üniversitelerinin eğitim ve araştırma hastaneleri başhekimliklerine 14 sorudan oluşan bir anket formu gönderilmiştir. Gelen cevaplar doğrultusunda Türkiye hastane etik kurulu profili çizilmeye çalışılmıştır. Bu makalede amaçlanan hastane/klinik etik kurullarının dünyadaki gelişimini gözden geçirdikten sonra Türkiye deki durumu ortaya koyan araştırma sonuçlarını tartışmak ve geleceğe dönük öngörülerde bulunmaktır. Anahtar Kelimeler: Hastane etik kurulları, klinik etik kurulları, etik, Türkiye. ABSTRACT Hospital/clinic ethics committees in Turkey and the world Hospital/clinic ethics committees (HEC) are formed to save and to protect patients wellbeing, health and their wellfare. These HEC have three main objectives: to consider ethical implications of disputed issues, to make decisions in these issues to inform health workers, patients and persons with close relations to patients. There is still an ongoing discussion over necessity of HECs, their decision making processes, and compositon of these committees. These committees appeared first 186 H ACETTEPE T IP D ERG S

Dünyada ve Türkiye de hastane/klinik etik kurullar Bireysel olarak verilen hasta bakım kararlarında etkili olabilecek etik değer yargılarını incelemek, Kurula getirilen konularda ileriye dönük kapsamlı hedefler bulmak, Birimler arası iş birliği ile danışman üyelerin kurula katılımını sağlamak, Hastane çalışanlarının birbirleriyle ya da hasta ve hasta yakınlarıyla ilgili olarak yaşadıkları sorunlarda uzlaştırıcı ve yol gösterici olmaktır [2]. Hasta tedavisi sırasında klinik karar verme süreçleri olan tanı, ayırıcı tanı, tedavi ve rehabilitasyon etik karar verme süreçleri ile eş zamanlı işlemektedir. Ancak klinisyenler bu klinik/etik karar verme sürecinde sadece tıbbi belirleyicileri göz önüne almaktadır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde üç klinik etikçi Jonsen, Siegler ve Winslade olgu değerlendirmesi esnasında 4 kutu yaklaşımı olarak da isimlendirilebilecek bir yöntem kullanmaktadır ve bu yöntem bugün tüm dünyada klinik etik karar verme süreçlerinde yol gösterici bir araç olarak kullanılmaktadır. Bu yöntemde her klinik olguda temel alınması ve araştırılması gereken dört temel konu tanımlanmaktadır. Bunlar tıbbi belirleyicilerin yanı sıra, hastanın tercihleri (hastanın kişiliği, değerleri, hastanın istediği seçenekler, özel öneriler, talimatlar, verilen bilgi ve bu bilgiyi anlama kapasitesi, karar verme kapasitesi yetersizse vasisi kim?), yaşam kalitesi kavramı (hasta nasıl tanımlıyor? Tıbbi ekibin görüşleri, hastanın yakınları bu konuda neler düşünüyor? Tedavi başarılı olsa bile olası fiziksel, sosyal ve mental yetersizlik riski var mı? Hastanın palyatif tedavisi için planlar nelerdir?) ve olguyu çevreleyen diğer çevresel özellikler (Aile? Durumu anlıyorlar mı? Dini inanışlara dayanan yasaklamalar, bakımın maliyeti kararda baskı yaratıyor mu? Mahkeme kararları, toplumun konuya yaklaşımı, yasalar, kurum politikaları gibi) dir [3]. Etik karar verme süreçlerinde bu dörtlü yapı göz önüne alındığında hastanın en üstün yararının/çıkarının ön plana geçtiği görülmektedir. Hastane etik kurulları tıbbi belirin USA during 1960s and similiar committees were founded in European countries in 1980s. There is a wide range of variability among different committees in different countries, sometimes even in the same country among different regions, due the fact that these committees were formed to answer different needs. First ethical committees in Turkey, were ethical committees formed after a regulation about drug trial studies in 1993. However, there is already no formal regulations on HEC in our country. Although temporary committees within university clinics are rarely formed just to discuss ethical problems for special cases, as needs force; these committees, most of time, as a clinical council evaluating cases only for to reach a clinical decision, are not permanent and formal. We decided to figure out current status of HECs in Turkey via this study. A survey form, consisting of 14 questions, was send to administirations of 52 tertiary referral hospitals, and then, given responses to these forms were evaluated. Current status of HECs were defined according to the result of this survey. In this presentation, both historical milestones in the development of HECs and the current status of these committees in Turkey is discussed. Key Words: Hospital ethics committees, clinical ethics committees, ethics, Turkey. G R fi Hastane/klinik etik kurulu günümüzde sağlık çalışanlarının ve hastaların karşılaştıkları zorluklarda onlara yardım etmek amacıyla kurulmuş, esas olarak hastahekim ilişkisine müdahale etmeyen, hastalara ve hekimlere yardımcı olan, etik danışmanlık veren birimlerdir. Hastane etik kurulları farklı disiplinlerden üyelere sahip, kendini eğiten, çalıştığı kurumun politika geliştirme sürecine katkıda bulunan yapılardır. Hastane etik kurullarının temelinde bağlı bulundukları kurumlarda hasta odaklı hizmet sunumunu geliştirmek yatmaktadır. Hastane etik kurullarının hastaların esenliğini güvenceye almak ve kurumun sağlık çalışanlarını yasal sorumluluktan korumak gibi iki temel unsuru tanımlanmıştır [1]. Hastane etik kurulu; hastaların iyilik, esenlik ve gönencini korumak ve savunmak amacıyla oluşturulmuş kurullardır. Bu kurulların üç temel amacı vardır: 1. Kendilerine getirilen konunun etik yönden incelenmesi, 2. Bu durum karşısında alınacak kararı belirleme, 3. Klinik çalışanlarının, hasta ve hasta yakınlarının ilgili konuda eğitilmeleri ve bilgilendirilmeleridir. Hastane etik kurullarının işlevlerini ise şöyle sıralayabiliriz: Eğitim kaynağı olmak, Klinikte ortaya çıkan sorunlara yol göstermek, çözüm önerileri sunmak, Elde bulunan sınırlı kaynakların adaletli kullanımını sağlamak, Tedavi edici değeri az olan ya da olmayan bir etkenin denenmesine karar vermek, Etik konulu seminerlerde ve toplantılarda danışmanlık ve önderlik etmek, Hastaya, hasta yakınlarına ve hastane çalışanlarına gereksinim duydukları konularda danışmanlık yapmak, Cilt 41 Say 3 2010 187

Demir ve Örnek Büken leyiciler dışında kalan konuları derinlemesine değerlendirerek pek çok açıdan klinisyenlere yardımcı olabilecek danışma kurullarıdır. Tarihsel gelişim ve dünya örnekleri ile hastane/klinik etik kurul yapılanmaları Dr. Belding Scribner 1960 lı yıllarda ABD de hemodiyaliz cihazını uygulamaya sunmuştur. 1960-1972 yılları arasında yeterli sayıda diyaliz makinesi olmadığı için, bazı ölçütlerle kimlerin bu hizmeti alıp, kimlerin almayacağına karar veren bir tedavi komitesi kurulmuştur. Aldığı kararların etik boyutu tartışılsa da hastane etik kurullarının temelleri 1960 lı yıllara kadar geri götürülebilir. Bir diğer kaynak 1971 yılında Kanada da piskoposlar tarafından yayınlanan Tıp Ahlak Kılavuzu dur. Bu kılavuzda hastane danışma kurulları oluşturulması düşüncesi ortaya atılmıştır. Bu kılavuzun önsözünde her katolik sağlık merkezinde, çalışan her kesimi temsil eden bir üyenin bulunduğu bir kurulun kurulması önerilmiştir. Kılavuzda bu kurulun görevleri içinde tüm sağlık personelinin tıp etiği konusunda eğitim vermek, hastane çalışanları ile idare kadrosunun arasında bir köprü kurmak, tartışma ortamı yaratmak sayılmaktadır [4]. ABD de etik ikilemlerden doğan çatışmalarda mahkemeye başvurulmaktadır. 1976 yılında mahkeme bu tür sorunların hastane etik kurullarında çözülmesi gerektiği yönünde bir karar vermiştir. Kalıcı koma halinde bulunan Karen Ann Quinlan ın ailesi ve hekimleri anlaşmazlığa düştüğünde, New Jersey Yüksek Mahkemesine başvurmuşlardır. Yargıç Richard Hughes ailenin iyiliği için Karen Ann ın destek tedavilerinin kesilmesi gerektiği yönünde karar vermiş ve yazılı kararında bu tür ikilemlerin klinik ortamda çözülmesi gerektiğini, çözüm yerinin mahkemeler olmadığını belirtmiştir. Yargıç Hughes benzer olgularda hastane etik kurullarının ilgili faktörleri gözden geçirerek temel karar verici olanlara (hastalar, aileleri, hekimler) tavsiyede bulunmaları gerektiğini vurgulamıştır. Böylece hastane etik kurulları önemli bir yasal statü kazanmıştır. Hükümet tavsiyesi ve kazanılan yasal statü çoğu Amerikan hastanesinde hastane etik kurulu oluşturulmasına yetmemiştir. Hekimler bu konuda isteksiz davranmış, kendilerini biyoetik ortamında rahat hissetmemişlerdir. 1980 yılında New York ta Bebek Jane Doe olgusu gündemi uzun süre meşgul etmiş, adalet sisteminin en üst seviyelerine kadar taşınmıştır. Bu mahkeme sonucunda hastane etik kurullarının önemi bir kere daha vurgulanmıştır. Uzman Hekimler Birliği, Eyalet Tıp Birlikleri, Sigorta Şirketleri, Katolik Sağlık Birliği, Amerikan Hastaneler Birliği, Amerikan Tıp Birliği ve Amerikan Hekimler ve Cerrahlar Koleji de hastane etik kurullarına destek verince bu birimlerin oluşturulması hızlanmıştır [5]. Japonya örneği: Japonya da etik kurullar ilk olarak üniversitelerin tıp fakültelerinde yasal bir düzenleme olmaksızın gönüllü olarak kurulmuştur. 1992 yılında ülkedeki tüm üniversitelerde (80 tane) etik kurul oluşturulmuştur. Üç yüz ve daha fazla yatağı olan hastanelerde resmi verilere göre 1996 yılında %24.6 olan etik kurul oranı, 2002 yılında %52.0 ye yükselmiştir. Japonya daki etik kurullar genelde iki tiptir. Biri klinik ilaç araştırmaları gözden geçirme kurulları olarak görev yapan (chiken-shinsa-iinkai), diğeri de kurumla bağlantılı araştırmacılardan gelen protokolleri inceleyen etik kurullardır (rinrii-iinkai). Japonya daki bu etik kurullar hem araştırma protokolü gözden geçirmekte hem de hastane etik kurulu olarak görev yapmaktadır. Ancak ağırlık araştırma protokolü gözden geçirme ve kurum için gerekli politikaların geliştirilmesi yönündedir. Eğitim ve danışmanlık hizmetleri genelde ihmal edilmiş durumdadır [6]. Yani Japonya da hastane ve araştırma etik kurul ayrımı yoktur, etik kurullar araştırma protokolü gözden geçirme görevi ağırlıklı olmak üzere iki işlevi birden yerine getirmektedir. 2008 yılında yayınlanan bir çalışmada bir proje kapsamında oluşturulan klinik etik kurulun yaklaşık bir yıllık faaliyeti incelenmiş ve sonuçlar olumlu bulunmuştur [7]. İngiltere örneği: İngiltere de etik kurulların başlangıcı araştırma etik kurullarıdır. 1968 yılında İngiltere Sağlık Departmanı hastanelerin etik kurul kurması gerektiğini tavsiye etmiştir. 1984 yılında Royal College of Physicians bu tür etik kurullar için etik kılavuz yazmış ve zamanla da geliştirmiştir. Bu kurullar yereldir, İngiltere sağlık sistemi ile bütünleşmiş haldedir. 1997 yılında çoklu merkezli araştırma etik kurulları oluşturulmuştur [8]. İngiltere de klinik etik kurulların gelişimi 1990 lı yılların başına rastlamaktadır. 2000 yılında 20 tane klinik etik kurul vardır. 2004 Ocak ayında ise sayı 57 ye çıkmıştır. Çoğu klinik etik kurul klinisyenlerin zor olgularda yardıma gereksinim duymaları sonucu kurulmuştur [9]. Klinik etik kurullar aynen ABD de olduğu gibi küçük girişimler olarak başlamıştır ancak zaman içinde bazı yasalarla teşvik edilerek ve belli olgularla ne kadar yararlı oldukları gözlemlenerek büyümeye başlamışlardır. Sayıları artmasına rağmen düzenlemeden yoksun ve üstünde araştırma yapılmayan bu etik kurullar için İngiltere, Klinik Etik Bilgisayar Ağı adıyla bilinen, resmi olmayan bir ağ oluşturulmuştur. Şu anda ağa üye 80 den fazla klinik etik kurul mevcuttur [10]. Bu bilgisayar ağı, amacı hekimlerin etik karar vermelerine ve 188 H ACETTEPE T IP D ERG S

Dünyada ve Türkiye de hastane/klinik etik kurullar hastane politika düzenlemelerine yardımcı olmak olan hastane etik kurullarının, tüm İngiltere de yüksek kalitede etik destek vermelerini sağlamak amacıyla kurulmuştur [11]. Fransa örneği: Fransa da etik kurullar gereksinim üzerine oluşan yapılar olduğundan oldukça çeşitlidir. Tek bir uygulama, belli kurallar ya da standart mevcut değildir. Yasal düzenlemeler daha sonradan yapılmış olmasına rağmen pek çok etik kurul halen özerk çalışmaktadır [12]. Büyük hastanelerde etik kurullar 20 yıldan fazladır bulunmaktadır. Bunlar genelde araştırma etiği ile ilgilenirler, ancak zaman zaman zor klinik olguların gözden geçirilmesi ve tavsiyede bulunmak gibi hizmetlerde de bulunabilirler. Bu yerel yapılanmalardan bağımsız olarak 1983 yılında Mitterand tarafından Ulusal Etik Kurul kurulmuştur. Bu bir danışma kuruludur ve istek üzerine rapor hazırlamaktadır. Bu kurul 1988 yılında yerel etik kurulların harmonizasyonu amacıyla bir rapor hazırlamıştır. Rapordan hemen sonra çıkan yasa ile araştırma etik kurulları sıkı kurallara bağlanmış, bu da hastane etik kurulların tasfiyesine neden olmuştur. 1995 yılında Espace ethique isimli bir yapılanma ortaya çıkmıştır. Bu yapılanmanın amacı kültürel, eğitimsel ve yöntemsel destek gerektirdiğinin farkında olarak, sağlık çalışanlarında etik farkındalık oluşturmak ve sağlık çalışanlarının tartışma geliştirmelerini sağlamaktır. Bu yapılanma etik kurullardan farklı olarak bir etik fikir ya da tavsiye kararı vermemektedir. Cevap olarak istekte bulunan kişinin neden istekte bulunduğuna dair analiz yapmakta, daha sonra bir eğitim programına katılmasını sağlamakta ya da konunun müdahillerini bir araya getirmektedir. Sonuç olarak, konuya doğrudan bir cevap sağlamayan ancak profesyonelin neden etik yardım istediğinin nedenlerini ortaya koyan ve konuları açığa kavuşturan bir yapıdır [13]. Belçika örneği: Belçika da etik kurul ilk olarak 1979 yılında Bilimsel Tıbbi Araştırma Vakfı tarafından oluşturulmuştur. Bunu birkaç yıl içinde, önce sekiz tıp fakültesi, daha sonra üniversite hastaneleri, ilaç şirketleri takip etmiştir. 1984 yılında Ulusal Hekimler Birliği tarafından ortaya konan etik ilkelerle insan deneklerin yer aldığı araştırmaların, araştırma etik kurullar tarafından değerlendirilmesi zorunluluğu getirilmiştir [14]. 1992 yılında Ulusal Hekimler Birliği ikinci bir etik kılavuz yayınlayarak, araştırma etik kurullarının faaliyet alanlarına klinik etik kurulların işlevlerini de dahil ederek, araştırma etik kurullarının görev alanlarını genişletmiştir. Yıllara göre (1998-2001) araştırma etik kurullarının işlevlerini araştıran bir çalışmada Belçika daki Etik Kurulların işlevleri incelendiğinde ağırlıklı olarak araştırma protokolü gözden geçirdikleri, etik rehber oluşturma ve etik danışmanlık hizmeti verme gibi işlevlerinin ihmal edilmiş düzeyde olduğu görülmüştür. Bunun birkaç nedeni olduğu düşünülmektedir. Birincisi diğer ülkelerde de görüldüğü gibi araştırma protokolü gözden geçirme görevi daha güçlü bir gelişim göstermektedir. İkincisi Belçika da 1992 yılındaki Ulusal Hekimler Birliğinin ortaya koyduğu ikinci etik kılavuza ve 1994 yılında yayınlanan yasal mevzuata kadar etik kurullar sadece araştırma etik kurulu olarak görev yapmıştır. Bu kurullar mevzuat sonrası klinik etik kurul görevlerini ek olarak kabul etmişlerdir. Üçüncüsü Ulusal Biyoetik Danışma Kurulu yerel etik kurulun resmen tanınması için senelik en az 20 araştırma dosyası incelemesini zorunlu kılmaktadır. Etik kurul bunu gerçekleştiremiyorsa ya başka bir kurulla birleşmektedir ya da yasal tanınmışlığını kaybetmektedir. Ancak rehber oluşturma veya etik danışmanlık yapma gibi görevler için böyle bir zorunluluk yoktur [15]. Norveç örneği: Norveç te 1986 yılında tıbbi araştırma için bir tane ulusal ve beş tane de bölgesel etik kurul oluşturulmuştur. Bölgesel etik kurullar karar vermede özerktir, ulusal kurul danışmanlık ve koordinatörlük yapmaktadır. Norveç te kurulan Etik Merkezi bünyesinde tıp, felsefe, teoloji, hemşirelik, mühendislik ve politik bilimlerden üyeler bulunmaktadır. Görevi koordinasyon ve doktora programları vermek olan merkez zamanla kalıcı hale gelmiştir. Etik Merkezi 1993 yılında Sağlık Bakanlığı destekli bir projeye başlamıştır. Proje kapsamında ulusal, belediye ve il-ilçe hastanesi olarak üç farklı yapıda hastanede klinik etik kurul oluşturulmuş ve proje gereği üç yıl sonra bir felsefe profesörü, iki hastane yöneticisi, bir avukat, bir hekim ve bir hemşirenin dahil olduğu dışardan bir komisyon tarafından değerlendirmeden geçirilmiştir. Projeye göre kurulan bu kurullar hastane idaresi tarafından desteklenecek, multidisipliner yapıda olacak, danışmanlık görevi yapacak ve Norveç in gereksinimlerine göre düzenlenecektir. Kurul üyeleri senede iki defa Etik Merkezi tarafından tıp etiği ve etik gerekçelendirme becerilerini geliştirmek amacıyla seminer almışlardır. Değerlendirme sonucunda bu kurulların olgu analizinde, özel alanlarda etik rehber oluşturmada ve hastane için politikalar geliştirmede faydalı olabileceği görülmüştür [16]. 1996 yılından beri Norveç te klinik etik kurullar vardır. 2008 yılı için tüm hastanelerde bir etik kurul bulunmaktadır [17]. Hırvatistan örneği: Hırvatistan da 1970 li yıllarda uluslararası çoklu merkezli deneyler için biyoetik kurumsallaşması oluşmuş, 1990 lı yıllarda tıp fakültelerinde etik kurullar oluşturulmaya başlanmıştır ve yasal gereklilikler ortaya konmuştur. 2001 yılında Ulusal Biyo- Cilt 41 Say 3 2010 189

Demir ve Örnek Büken etik Komisyonu kurulmuştur. Hırvatistan da yapılan bir çalışmada hastane etik kurul adı altında oluşturulan etik kurulların temel görevinin araştırma protokolünü gözden geçirmek olduğu ve eğitim, olgu analizi ve rehber geliştirme gibi diğer görevlerin ihmal edildiği gösterilmiştir [18,19]. Bu kurullar konuyla ilgili yasa yürürlüğe girdikten sonra yasal mevzuat üzerine oluşturulmuş yapılardır [18]. Türkiye de hastane/klinik etik kurullarının genel durumu araştırması Türkiye de etik kurul yapılanması 1993 tarihli İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik ten sonra olmuştur ve oluşturulan kurullar araştırma etik kurullarıdır [20]. 11 Mart 2010 tarihinde çıkan Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelik te değişiklik yapılmasına dair yönetmelikte etik kurul tanımı şu şekilde yapılmaktadır: Araştırmaya katılacak gönüllülerin hakları, güvenliliği ve esenliğinin korunması; araştırmanın mevzuata uygun şekilde yapılmasının ve takip edilmesinin sağlanması amacıyla araştırma protokolü, araştırmacıların uygunluğu, araştırma yapılacak yerlerin yeterliliği ve gönüllülerin bilgilendirilmesinde kullanılacak yöntem ve belgeler ile bu kişilerden alınacak olurlar ve araştırmalarla ilgili diğer konularda bilimsel ve etik yönden görüş vermek üzere... [21]. Bu tanım görüldüğü üzere araştırma etik kurulu tanımıdır. Bu tanım dışında yasal mevzuatta başka bir etik kurul tanımı mevcut değildir. Hastane etik kurulları ile ilgili bir yasal düzenleme şu an itibariyle bulunmamaktadır. GEREÇ ve YÖNTEM Bu araştırma Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Hekimlerinin Klinik Etik Problemlerin Farkındalığı Araştırması- Hastane Etik Kurul Model Önerisi başlıklı doktora tezinin bir öncülü olarak planlanmış ve Hacettepe Üniversitesi Araştırma Etik Kurulunun onayıyla yürütülmüştür. Öncelikle Türkiye deki hastane etik kurullarının mevcut durumu değerlendirilecek daha sonra Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri hekimleri üzerinde yürütülen niteliksel ve niceliksel çalışma ile Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri için uygulanabilir bir hastane etik kurul modeli oluşturulacaktır. Bu makale kapsamında bu öncül çalışma siz okurlara sunulmaktadır. Hastane etik kurullarının Türkiye deki durumunu ortaya koymak amacıyla bu çalışma kapsamında öncelikle internet taraması yapılmıştır. Bu tarama sonucu Ege ve Kocaeli Üniversitesi örneklerine ulaşılmıştır [22,23]. Ancak tarama sonucunun Türkiye geneli hakkında net bir bilgi vermemesi nedeniyle Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığından alınan bir üst yazı ile birlikte 52 adet Tıp Fakültesi Dekanlığına ve bağlı bulundukları üniversite bünyesinde yer alan eğitim ve araştırma hastanesi başhekimliklerine 14 soruluk kısa bir anket gönderilmiştir. Anketle beraber eğer kurum bünyesinde bulunan hastane etik kurulunun yönergesi varsa yönergenin bir kopyası da talep edilmiştir. BULGULAR Ekim 2009 tarihinde 52 adet Tıp Fakültesi Dekanlığına/Hastane Başhekimliğine gönderilen anketlerden 30 tanesinden yazılı cevap alınmıştır. Fatih Üniversitesi araştırmacı ile telefonla bağlantı kurarak kurumlarında hastane etik kurulu olmadığını belirtmiştir. Gülhane Askeri Tıp Akademisindeki hastane etik kurulu hakkındaki bilgiler yüz yüze görüşme yöntemiyle alınmıştır. Sonuç olarak toplam 32 üniversiteden cevap alınmıştır. Cumhuriyet, Ufuk, İnönü, Mersin ve Gazi Üniversiteleri, anketin ilk sayfasında verilen bilgiye rağmen yönetmelik çerçevesinde kurulan araştırma etik kurullarıyla anket kapsamındaki hastane etik kurullarını karıştırmışlardır. Cevaplarını araştırma etik kurullarına göre vermişlerdir. Araştırmacı yukarıda bahsi geçen dört üniversitede anketi dolduran kişilere, telefonla ulaşarak karışıklık olduğunu doğrulamış ve kurumlarında hastane etik kurulu olmadığı cevabı alınmıştır. Gelen cevaplara göre aşağıdaki bilgilere ulaşılmıştır (Tablo 1). Anketlere verilen cevaplar itibariyle Türkiye de toplam 10 adet hastane etik kurulu vardır, bunlardan iki tanesi araştırma etik kurulu ile aynı çatı altındadır. Anketlere verilen cevaplar ve yönergeler ışığında hastane etik kurullarının yapılanmaları şu şekildedir. Tablo 1. Türkiye de kuruluş yıllarına göre hastane/klinik etik kurulları Üniversite adı HEK kuruluş yılı Gülhane Askeri Tıp Akademisi 1997 Kocaeli Üniversitesi 1999 Ege Üniversitesi 1999 Marmara Üniversitesi 2000 Akdeniz Üniversitesi 2001-2009 Uludağ Üniversitesi 2005 Abant İzzet Baysal Üniversitesi 2005 Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi 2005 Karadeniz Teknik Üniversitesi 2006 Düzce Üniversitesi 2008 HEK: Hastane etik kurulu. 190 H ACETTEPE T IP D ERG S

Dünyada ve Türkiye de hastane/klinik etik kurullar 1997 Ankara Gülhane Askeri Tıp Akademisi (GATA) Hastane Etik Kurulu Kurulun yönergesinde amaç olarak sağlık hizmeti, eğitim, araştırma ve yayın ile ilgili konularda karşılaşılabilecek etik sorunları inceleyen bir kurul olduğu vurgusu yapılmıştır. Bu kurul araştırma ve klinik etik kurulu tek çatı altına toplamıştır. 1993 İlaç Araştırmaları Yönetmeliği çerçevesi dışında kalan tüm araştırma protokolleri bu kurulda incelenmektedir. Ayrıca etik danışmanlık, eğitim gibi işlevleri de yönergesinde yer almaktadır. Temel olarak araştırma protokolü kontrol etmeye yönelik kurulduğundan 13 kişiden oluşan büyük bir kuruldur. Etik değerlendirme yaparken kabul edilmiş ulusal ve uluslararası etik ilkeleri, yönetmelikleri, yönergelere ve bildirgelere göre karar vereceği belirtilmiştir. Şu an itibariyle 11 üyesi bulunmaktadır. Adli Tıp ve Tıp Tarihi ve Deontoloji Anabilim Dalı başkanları tabii üyesidir. Temel tıp bölümünden iki, dahili ve cerrahi tıp bilimlerinden üçer üyesi, ayrıca hemşirelik yüksek okulu, sağlık bilimleri enstitüsü ve Haydarpaşa Eğitim Hastanesinden birer üyesi bulunmaktadır. Kurul üyelerinin etik eğitimleri bulunmamaktadır. Kurulun nadiren başvuru üzerine etik danışmanlık yaptığı, genelde sadece araştırma protokolü incelediği ankette ifade edilmiştir. Etik eğitimi, rehber ve politika oluşturma gibi işlevleri olmadığı belirtilmiştir. 1999 Ege Üniversitesi Hastane Etik Kurulu Yönergesinde kurulun işlevleri arasında etik danışmanlık, etik ilkeler oluşturma, etik eğitim verme gibi görevler sayılmıştır. Bu işlevleri yerine getirirken kurulun sağlık mevzuatı ile ilgili hukuki metinlerin yanı sıra vicdani ve ahlaki değerlere göre karar vereceği belirtilmiştir. Beş üyelik küçük bir kuruldur. Üyeler atama ile gelmektedir. Kurul üyeleri cerrahi tıp bilimlerinden bir üye, dahili tıp bilimlerinden bir üye, araştırma etik kurulundan bir üye, bir tıp etiği uzmanı ve tıp hukukuna vakıf bir hukukçu üyeden oluşmaktadır. Anketten görüldüğü üzere kurul olgu geldikçe toplanmakta, eğitim çalışmaları sadece hekim hemşire grubuna, talep üzerinde yapılmakta ve etik rehber oluşturma görevleri ihmal edilmiş düzeydedir. Kurul üyelerinin etik eğitimleri bulunmamaktadır. 1999 Kocaeli Üniversitesi Hastane Etik Kurulu Cilt 41 Say 3 2010 Yönergesinde etik ikilemleri çözmek için yasal metinleri, üniversite hastane yönetmeliğini ve meslek ahlakı kurallarını dayanak olarak göstermektedir. Kurulun işlevleri içinde etik danışmanlık, kurum politikasına yardımcı olmak ve etik eğitimi vermek ifadeleri yer almaktadır. Ayrıca, kurulun kendi faaliyetlerini geriye yönelik değerlendirmesi de işlevleri arasında sayılmıştır. 10 üyeli büyük bir kuruldur. Üyeler atama ile gelmektedir. Tıp fakültesi dekanı, başhekim, idare temsilcisi, hemşire, adli tıp ve tıp etiği uzmanı, biri çocuk hastalıkları uzmanı olmak üzere cerrahi ve dahili bölümlerden ikişer klinisyen, asil üyeleri arasında yer alır. Yönergede ayrıca gereksinim duyulduğunda görüşüne başvurulacak kalıcı olmayan üyelerin uzmanlık alanları da belirtilmiştir. Kurulun görevleri arasında üyelerinin de etik farkındalık sağlamalarına yönelik iç eğitim almaları yönünde ifadeler bulunmaktadır. Etik danışmanlık, etik eğitimi ve kurum politikası oluşturma işlevleri ayrı ayrı ele alınmıştır. Ankete verilen cevaplar doğrultusunda hastane etik kurulunun şu an itibariyle işlerliğinin azaldığı, etik danışmanlık hizmetinin tıp etiği uzmanı olan üye tarafından yürütüldüğü sonucu çıkarılmıştır. 2000 Marmara Üniversitesi Hastane Etik Kurulu Yönergesinde hastane içinde verilen hizmetlerin hasta ve hekim haklarına, etik değerlere ve yürürlükteki mevzuata uygun verilmesini sağlamak üzere kurulduğu belirtilmektedir. Hukuki dayanak olarak Hasta Hakları Yönetmeliği gösterilmiştir. Kurulun başhekimliğe danışmanlık hizmeti verdiği vurgulanmıştır. Kurulun üyeleri Dahili ve Cerrahi Tıp Bilimlerinden üç üye, Farmakoloji, Biyokimya, Patoloji ve Tıp Tarihi ile Etik anabilim dalından birer olmak üzere toplam yedi üyeden oluşmaktadır. Kurulun üyeleri hastane üst kurulu tarafından seçilip rektör tarafından atanmaktadır. Kurul senede bir defa eğitim programı düzenlemektedir. Türk hukuk sistemi ve tıp etiği ilkeleri çerçevesinde aydınlatılmış onam formu içerik rehberi hazırlamıştır. 2001-2009 Akdeniz Üniversitesi Hastane Etik Kurulu Bu kurul 1993 yönetmeliği dışında kalan bilimsel araştırmalarda etik kurul sürecini işletmek amacıyla kurulmuştur. Ancak bu görevinin yanı sıra yayın, eğitim, hekim-hasta ilişkilerinde ortaya çıkacak etik sorunlarına danışmanlık yapmak gibi bir işlev de üstlenmiştir. Tıp fakültesinin tüm çalışanlarına etik eğitim olanağı sağlamak, bilimsel ve etik standartları yükseltecek ilkeleri belirlemek de görevleri arasında sayılmıştır. Etik karar verme sürecinde kararlarının etik ve deontoloji ile ilgili kabul edilmiş ulusal ve uluslararası yasal düzenlemeler çerçevesinde verildiği ifade edilmiştir. Temelde araştırma etik kurulu gibi yapılanmıştır, 13 üyesi bulunmaktadır. Kurulun üyelerini, Tıp Tarihi ve Etik anabilim dalından bir üye, dahili tıp, cerrahi tıp ve temel tıp bilimlerinden üçer üye, akademik olmayan personel arasından seçilecek eczacı veya hemşire bir üye, bir hukuk- 191

Demir ve Örnek Büken çu ve sivil toplum örgütlerinden bir halk temsilcisi oluşturmaktadır. Etik kurul üyelerinin grup içi eğitim aldıkları ve ilgili bilimsel toplantılara katıldıkları ifade edilmiştir. Ancak hastane etik kurulunun oluşturduğu bir etik rehber veya etik eğitim çalışması bulunmamaktadır. Ankette kurulun verdiği etik danışmanlık hizmetinin ise klinik uygulama, yayın ve eğitim etiği sorunları kapsamında yapılan başvurularla sınırlı olduğu belirtilmiştir. Aslında tek başına hastane etik kurulu olarak yapılanmış değildir. Bu nedenle talep üzerine etik görüş bildirmek dışında esas olarak araştırma protokolü incelemektedir. 2008 yönetmeliğinin yürürlüğe girmesiyle 2009 Haziran ayında kapatılmıştır. Mart 2005 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Hastane Etik Kurulu Yönergesinde kurulun amacı sağlık hizmetinin yürütülmesinde olası etik sorunlara hasta çalışanlarının karşılıklı hak ve sorumlulukları ile hasta hakları çerçevesinde çözüm üretmek olarak belirtilmiştir. Kurulun karar verirken hukuki metinlerin yanı sıra yöresel özelliklere uygun vicdani ve ahlaki değerleri temel alacağı belirtilmiştir. Etik danışmanlık, eğitim, uluslararası standartlara uygun ilkeler oluşturmak işlevleri arasında sayılmaktadır. Yönergede üyelerin cerrahi, dahili bölümden birer kişi, adli tıp uzmanı, hemşire, hastane müdürü, sağlık teknisyeni ve hukukçu olarak tanımlanmaktadır. Ankette, başkan ve yardımcısı (başhekim ve yardımcısı olabilir), dekan yardımcısı, adli tıp uzmanı, Kadın Hastalıkları Anabilim Dalı başkanı, hastane başmüdürü, hemşirelik hizmetleri müdürlüğünden bir kişi olarak belirtilmiştir. Üyeler atama ile gelmektedir. Anketten anlaşıldığı üzere eğitim ve etik rehber oluşturma işlevleri ihmal edilmiştir. Ekim 2005 Uludağ Üniversitesi Hastane Etik Kurulu Yönergesinde dayanak olarak senatonun kuruluş, işleyiş ve görevlerini düzenleyen 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu nun 14. maddesini göstermektedir. Yönergesinde kurulun temel olarak amacının yürütülen sağlık hizmetinin etkinleştirilmesinde her türlü personelin hak ve sorumlulukları, hasta hakları çerçevesinde etik kurallara ilişkin usul ve esasları belirlemektedir ifadesi bulunmaktadır. Kurulun karar verirken insani, ahlaki ve vicdani yönden inceleme yapacağı belirtilmiştir. Toplam dokuz kişiden oluşan kurulun üyeleri, tıp fakültesi dekanı, hastane müdürü, kaplıca müdürü, cerrahi, dahili bölüm başkanları, adli tıp ve tıp tarihi ve etik anabilim dalı başkanları, birer de en az 10 yıllık profesörlerden oluşmaktadır. Atamalar rektör tarafından yapılmaktadır. Eğitim ve etik danışmanlık hizmetleri vereceği belirtilen kurulun ilkeler geliştireceği ifade edilmektedir. Ankete cevap verilmediğinden şu anki durum hakkında bilgi edinilememiştir. 2005 Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Hastane Etik Kurulu Tıp Fakültesi Dekanlığına gereksinim üzerine etik sorunlarla ilgili danışmanlık yapmak üzere seçimle beş üye belirlenmiştir. Bu üyeler Nöroloji, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, İç Hastalıkları, Dermatoloji ve Anatomi Anabilim Dallarından seçilmiştir. Dekanlığın talebine bağlı olarak dört-beş kere toplanmıştır. Ancak herhangi bir yönergesi bulunmamaktadır. Şu an için işlerliği bulunmamaktadır. 2006 Karadeniz Teknik Üniversitesi Hastane Etik Kurulu Yönergesinde dayanak olarak senatonun kuruluş, işleyiş ve görevlerini düzenleyen 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu nun 14. maddesini göstermektedir. Yönergesinde etik değerlendirmelerin hukuki metinlerin yanı sıra yöresel özelliklere uygun vicdani ve ahlaki değerlere göre yapılacağı ifadesine yer vermektedir. Etik kurulun üyelerinin Dahili ve Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümlerinden üç üye, Psikiyatri Anabilim Dalından bir üye, Farmakoloji Anabilim Dalından bir üye, Biyokimya Anabilim Dalından bir üye, Patoloji Anabilim Dalından bir üye, Tıbbi Deontoloji ve Tıp Tarihi Anabilim Dalından bir üye (yoksa Adli Tıp Anabilim Dalından bir üye) olmak üzere sekiz asil üyeden oluşturulacağı belirtilmiştir. Ankette yedi üye olduğu belirtilmiştir. Üyeler idare tarafından atanmaktadır. Yönergesinde işlevlerinin içinde eğitim, ilke oluşturma ve etik danışmanlık yer almış olsa da ankette sadece danışmanlık hizmetinin yerine getirildiği görülmektedir. Genel olarak Uludağ Üniversitesinin yönergesinde olan ifadelerle aynıdır. 2008 Düzce Üniversitesi Hastane Etik Kurulu Yönergesinde dayanak olarak hukuki metinlerin yanı sıra yöresel özelliklere uygun vicdani ve ahlaki değerler ifadesine yer vermektedir. Kurulda cerrahi ve dahili bölümlerden birer, adli tıp uzmanı ve hukukçu olmak üzere dört üye bulunmaktadır. Üyeler idare tarafından atanmaktadır. Tanım kısmında eğitim, ilke oluşturma ve etik danışmanlık olsa da ankette bu görevlerinden hiçbirini yapmadığı, gereksinime göre toplandığı görülmektedir. 192 H ACETTEPE T IP D ERG S

Dünyada ve Türkiye de hastane/klinik etik kurullar TARTIfiMA Ankete verilen cevaplardan hastane etik kurulu yapılanmasının ülkemizde pek tanınmadığı sonucuna varılmıştır. Bunun kanımızca en önemli nedenlerinden biri sağlık sistemimiz içinde bu tür karar verme mekanizmalarının kendisine çok da yer bulamaması olabilir. Ülkemizde hekimlerin hasta karşısında paternalistik tutumlarını devam ettiriyor olmaları ve tedavi kararlarını paylaşma konusundaki isteksizlikleri bu durumun önemli nedenlerinden birisidir. Ancak bir diğer taraftan da özellikle yoğun bakım ünitelerinde, geriatri birimlerinde, onkoloji kliniklerinde, yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde klinik/etik karar verme sorumluluğunun paylaşılmasının gerekliliği hekimler açısından her geçen gün daha belirgin hale gelmektedir. Diğer bir neden ise kamuya bağlı olup Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından geri ödemelerin yapıldığı hastanelerin ve bu hastanelerde hizmet üreten sağlık çalışanlarının klinik kararlarında bağımsız olamaması ve ödeme sistemlerinin alınacak kararları belirlemede gün geçtikçe daha etkili olmasıdır. Ülkemizde var olan az sayıdaki hastane etik kurulunun etik danışmanlık ve politika oluşturma işlevlerini yerine getirmede yeterince etkin olmamalarının kuşkusuz değişik nedenleri olabilir. İlk örnekler olan Ege ve Kocaeli Üniversitelerinde talep/istek üzerine yürütülen etik danışmanlık (etik konsültasyon) işlevinin, etik kurul danışmanlığına oranla daha sıklıkla yapıldığı görülmektedir. İdari kadronun, yöneticilerin yer aldığı büyük kurulların ise hantal yapılar olduğu, karar verme sürecini yavaşlattığı, işlerliğini yitirdiği gözlemlenmektedir. Kurullarda çalışan üyelerin genelde etik eğitimi almadıkları, klinik etik olgu çözümlemede yetersiz oldukları görülmektedir. Var olan hastane etik kurullarının üç tanesinde ise tıp etiği uzmanı bulunmamaktadır. Araştırma etik kurulları ile aynı çatı altında toplanan hastane etik kurullarının (GATA ve Akdeniz Üniversiteleri hastane etik kurulları örneğinde olduğu gibi) ise ihmal edilmiş olduğu, bu tür kurulların ağırlıklı olarak araştırma protokolleri incelediği görülmektedir. Günümüzde hasta haklarının farkındalığının artması, hasta özerkliğinin önem kazanmasıyla birlikte hastanelerde hastane etik kurulu yapılanmalarına gereksinim artmaktadır. 2005 sonrası açılan hastane etik kurulları bunun bir göstergesidir. Ancak anketlerden görüldüğü üzere kurullar çok işlevsel olarak çalışmamaktadır. Bazı hastanelerde olguya özel kurulan ve dağılan komisyonlar ya da konseyler mevcuttur. Ancak çoğu olgunun klinik yönünü değerlendirmekte etik boyutu eksik kalmaktadır. Bu kurullar kurumsallaşmış yapıya sa- Cilt 41 Say 3 2010 hip olmadıklarından etik eğitimi ve hastane politikası geliştirme gibi faaliyetleri de bulunmamaktadır. SONUÇ ve ÖNER LER Türkiye de literatürde yer aldığı biçimde tüm görevleri yerine getiren bir hastane etik kurulu bulunmamaktadır. Bunun nedenlerinden biri de sağlık sistemimiz içinde hastane etik kurullarının işlerliğinin sınırlı kalmasıdır. Araştırma etik kurulu ile birlikte yapılanan hastane etik kurullarının ise etik danışmanlık, etik eğitimi ve etik rehber oluşturma gibi faaliyetlerinin ihmal edilmiş düzeyde olduğu görülmektedir. Son dönemlerde artan hasta hakları hareketleri ve etik farkındalık nedeniyle hastane etik kurulu türü yapılanmalara gereksinim artmaktadır. Hastanelerin buna uygun mekanizmaları geliştirmeleri ve en kısa zamanda işler hale getirmeleri gerekmektedir. Hastane etik kurullarının en önemli görevlerinden biri olan etik danışmanlık hizmeti için ise tıp etiği uzmanlarının istihdam edilmeleri önemli bir noktadır. Hastane etik kurulu üyelerinin ise kurul çalışmaları sırasında kurul üyeleri ile ortak dil kullanmaları açısından temel etik kavramlar, etik gerekçelendirme gibi konularda sürekli eğitim almaları gereklidir. Kurumsallaşmış böyle bir yapının, hekimler üzerinden büyük bir yükü alacağı tartışmasızdır. Hastane etik kurulları hasta odaklı hizmet sunumuna ağırlık veren, sağlık çalışanlarına yol gösteren, kurum için politikalar üreten ve kurul içi/kurum için etik eğitimini sürekli gündeminde tutan yapılardır. Bu işlevleri arasında etik polisliği yapma riskinden kendini uzak tutmalıdır. Kuruluş aşamasında görevlerini, sorumlu olduğu kişileri net biçimde ortaya koymalı, yapmak istedikleri ile yapabilecek olduklarını iyi belirlemelidir. Kurul zaman zaman kurum içindeki durumunu gözden geçirmeli, kararlarını geriye dönük değerlendirmelidir. Kurumsal güvenilirlik hastane etik kurulları için çok önemlidir, bu aşamada nihai etik hükümler beyan eden bir mahkeme gibi algılanması engellenmelidir. Olguların tartışılması sırasında hasta mahremiyetine dikkat edilmelidir [24]. Yaşamın başlangıcı ve sonuyla ilgili konular, karar verme sorumluluğunun paylaşılması ve hastanın en iyi yararı/en üstün çıkarı gözetilerek kararın alınması açısından hastane etik kurullarına sıklıkla gereksinim duymaktadır. Bu kurulların oluşumuna hız verilmeli ve bu kurulların karar vermesine yardımcı olacak rehberler, ilgili uzmanlık dernekleri, tabip odaları, Türk Tabipleri Birliği ve ilgili diğer kurumlar tarafından hazırlanmalı, yaşama geçirilmelidir. Etik alanda yapılan bu tartışmalar ve geliştirilen rehberler, konu ile ilgili yasal düzenlemelere de kaynaklık edecek, yol gösterecektir. 193

Demir ve Örnek Büken Kaynaklar 1. UNESCO. Biyoetik Kurulların Oluşturulması Kılavuz No.1 Birleşmiş Milletler Eğitim, Bilim ve Kültür Kurumu Türkiye Milli Komisyonu Biyoetik Komitesi, UNESCO 2006, Türkçe çevirisi UNESCO Türkiye Milli Komisyonu 2008. 2. Biyoetik Terimleri Sözlüğü. Ankara: Türkiye Felsefe Kurumu, 2005: 163-4. 3. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical ethics a practical approach to ethical decisions in clinical medicine. 6 th ed. USA: Mcgraw-Hill Medical Publishing Division, 2006. 4. Rosner F. Hospital medical ethics committees: a review of their development. JAMA 1985; 253:2693-7. 5. Drane JF. Clinical Bioethics. Kansas City: Shed ve Ward Yayınevi, 1994. 6. Akabayashi A, Slingsby BT, Nagao N, Kai I, Sato H. An eight-year follow-up national study of medical school and general hospital ethics committees in Japan. BMC Medical Ethics, 2007; 8:8 electronic version http://www.biomedcentral.com/1472-6939/8/8 Erişim tarihi: 04.06.2009. 7. Fukuyama M, Asai A, Itai K, Bito S. A report on small team clinical ethics consultation programmes in Japan. J Med Ethics 2008; 34:858-62. 8. Tschudin V. European Experiences of Ethics Committees, Nursing Ethics 2001; 8:142-51. 9. Goodall J. Clinical ethics committees, Medicine 2005; 33:1-2. 10. Williamson L, Mclean S, Connell J. Clinical Ethics Committees in the United Kingdom: Towards Evaluation. Med Law Int 2007; 8:221-38. 11. Slowther A, Johnston C, Goodall J, Hope T. Development of clinical ethics committees. BMJ 2004; 328:950-2. 12. Arnoux I. Specificities of the French Ethics Committees. Lebeer G (ed). Ethical Function in Hospital Ethics Committees. Holland: IOS Press, 2002: 35. 13. Guerrier M. Hospital Based Ethics, Current Situation in France: Between Espaces and Committees. J Med Ethics 2006; 32:503-6. 14. Carbonnelle S. Belgian Hospital Ethics Committees: form Law to Practice, Ethical Function in Hospital Ethics Committees. Lebeer G (ed). Ethical Function in Hospital Ethics Committees, Holland: IOS Press, 2002. 15. Meulenbergs T, Vermylen J, Schotsmans PT. The current state of clinical ethics and healthcare ethics committees in Belgium. J Med Ethics 2005; 31:318-21. 16. Ruyter K. Clinical Ethics Commitees in Norway: Experiences and Challenges. Lebeer G (ed). Ethical Function in Hospital Ethics Committees, Holland: IOS Press, 2002. 17. Forde R, Pedersen R, Akre V. Clinicians evaluation of clinical ethics consultations in Norway: a qualitative study. Med Health Care and Philos 2008; 11:17-25. 18. Borovecki A, Oreskovic S. Ten Have H. Ethics and the structures of health care in the European countries in transition: hospital ethics committees in Croatia. BMJ 2005; 331:227-9. 19. Borovecki A, Ten Have H, Oreskovic S. Education of ethics committee members: experiences from Croatia. J Med Ethics 2006; 32:138-42. 20. İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik. T.C. Resmi Gazete, 21480, 29.01.1993. 21. Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik. T.C. Resmi Gazete, 27518, 11.03.2010. 22. Üstün Ç. Ege Üniversitesi Hastanesinde yeni bir kavram: hastane etik kurulu. T. Klinikleri Tıp Etiği 1999; 7:78-83. 23. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastane Etik Kurulu ve Yönergesi, Erişim tarihi: 15.12.2008. <http://tip.kou.edu.tr/ index.php> 24. UNESCO. Biyoetik Kurullar İş Başında: Çalışma Biçimleri ve Politikalar Kılavuz No 2. Birleşmiş Milletler Eğitim, Bilim ve Kültür Kurumu Türkiye Milli Komisyonu Biyoetik Komitesi, UNESCO 2006, Türkçe çevirisi UNESCO Türkiye Milli Komisyonu 2008. 194 H ACETTEPE T IP D ERG S