Influenza Güncel Durum, Aşılama ve Geleceğe Dair Projeksiyonlar

Influenza Güncel Durum, Aşılama ve Geleceğe Dair Projeksiyonlar Selim BADUR İstanbul Tıp Fakültesi Viroloji ve Temel İmmünoloji Bilim Dalı Ulusal Influenza Referans Laboratuarı

GRİP Değişken bir virüsün neden olduğu, önemi değişmeyen hastalık

Enfeksiyon Hastalıklarında Mortalite Beş yaş üstü Beş yaş altı

2011 yılında tanı konulan olgu sayısı: 60.627

GRİP: Dünya Sağlık Örgütü nün yayınladığı pandemi planında, en tehlikeli hastalıklar arasında ilk sırada yer almaktadır. 10

20.ve 21. Yüzyılda Pandemiler 1918 1957 1968 2009 Spanish Flu Asian Flu Hong Kong Flu Mexican Flu >40 milyon ölüm 1-4 milyon ölüm 1-4milyon ölüm A(H1N1) A(H2N2) A(H3N2) >20.000 A(H1N1)

Mevsimsel GRİP- Önemi Geçmişdeki pandemilerde kaybedilenlerden daha fazla sayıda insan interpandemik dönemlerde, mevsimsel GRİP sırasında yaşamlarını yitiriyorlar Hastalığın ÖNEMİ tam kavranmış değil

GRİP ve Influenza Virüsleri Önemi Epidemiyolojik özellikleri Virolojik özellikleri Tanı Klinik ve komplikasyonları Patogenez Sürveyans Bağışıklama Anti-viraller

İş gücü kaybı Aktivite azalması Doktor ziyareti Hastaneye başvuru Hastanede yatma Komplikasyonlar Antibiyotik kullanımı Ölüm!!!

Gribin Özellikleri Hastalığın seyri değişken Bulaş özelliği çok güçlü Dış koşullara dirençli Çok hızlı yayılır / Yüksek morbidite Hospitalizasyon ve mortalite yüksek Etken değişken(a/h3, A/H1, B ) Komplikasyonlara neden olur Ekonomiye zarar verir

GRİP: öngörülemeyen bir enfeksiyon hastalığı (Örnek: Fransa) Başlangıç tarihi değişken: 2003 de: 6 kasım 1995 de: 20 mart Etken suş değişken: A (H3N2, H1N1..) / B Şiddeti değişken: 1990 de : 700.000 kişi 1989 da : 4.600.000 kişi Süresi değişken: 1990 da: 4 hafta 1989 da: 19 hafta

Gribin Özellikleri Hastalığın seyri değişken Bulaş özelliği çok güçlü Dış koşullara dirençli Çok hızlı yayılır / Yüksek morbidite Hospitalizasyon ve mortalite yüksek Etken değişken(a/h3, A/H1, B ) Komplikasyonlara neden olur Ekonomiye zarar verir

GRİP Nedir? Nasıl Bulaşır? Bulaş özelliği güçlü, Yüksek ateşle (>38 C) seyreden, Ani başlayan, Sistemik etkileri olan solunum sistemi hastalığıdır Bulaşı Kolaylaştıran Faktörler Nemli veya soğuk hava Kapalı alanlarda yakın temas Kalabalık toplu taşıma Ülkeler arası seyahatler

Grip Soğuk Algınlığı Değildir BELİRTİLER GRİP SOĞUK ALGINLIĞI Ateş Yüksek ateş ( 38 0 C) Nadir Baş ağrısı Sıklıkla Nadir Kas-eklem ağrısı Sıklıkla Hafif Bitkinlik Şiddeti ve günlerce sürebilir Yok Burun akıntısı Hafif Sıklıkla Hapşırma Kimi zaman Sıklıkla Öksürük Kuru,Orta şiddette Hafif Diğer Özellikler Yatak istirahati Gerektirir Gerektirmez Komplikasyonlar Sinüzit, orta kulak iltihabı, bronşit, zatürre, ensefalit, ölüm Sinüs konjeksiyonu, kulak ağrısı

Influenza Virüslerinin Bulaş Yolu ANCAK

Rölatif nem oranı % 23 ------------ Rölatif nem oranı % 48. Rölatif nem oranı % 89 Clin Infect Dis 2003;37: 1094

Am J Epidem 1979:110: 1 Clin Infect Dis 2000;31: 433

Gribin Özellikleri Hastalığın seyri değişken Bulaş özelliği çok güçlü Dış koşullara dirençli Çok hızlı yayılır / Yüksek morbidite Hospitalizasyon ve mortalite yüksek Etken değişken(a/h3, A/H1, B ) Komplikasyonlara neden olur Ekonomiye zarar verir

Hospitalizations per 100,000 Yaşlara göre Gribe Bağlı Hastane Yatışları 300 250 200 150 100 50 0 <5 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >65 Age group Terebuh, Uyeki, Fukuda. PIDJ 2003;22:S231

JAMA 2004;292: 1333

** R&C Deaths Per 100,000 Person Years Yaşlara göre Gribe Bağlı ölümler 120 100 98.3 80 60 40 20 7.5 0.6 0.4 0.5 0 < 1 Yrs 1-4 Yrs 5-49 Yrs 50-64 Yrs 65+ Yrs Age Group *Thompson, et al. JAMA 2003 *Thompson, et al. JAMA 2003 **Respiratory & Circulatory **Respiratory & Circulatory

(1913-1917) (1952-1956) (1963-1967) CID 2001,33: 1375

Am J Public Health 2009;S2: S225

Gribin Yol Açtıkları GRİP sezonunda diyabet hastalarında ölüm oranı % 5-15 artmaktadır Salgın sırasında astım nedenli ölüm oranları % 19-46 artmaktadır Salgın sırasında kalp hastalığına bağlı ölüm oranları 1,8 oranında artmaktadır

Gribin Özellikleri Hastalığın seyri değişken Bulaş özelliği çok güçlü Dış koşullara dirençli Çok hızlı yayılır / Yüksek morbidite Hospitalizasyon ve mortalite yüksek Etken değişken(a/h3, A/H1, B ) Komplikasyonlara neden olur Ekonomiye zarar verir

Grip: komplikasyonlar Bakteriyel süper infeksiyonlar Bakteriyel pnömoni Krup Solunum sistemi hastalıkları Kronik hastalıkların dekompansasyonu Pulmoner hastalıklar Kalp hastalıkları Böbrek yetmezliği Metabolik hastalıklar Nicholson K. G. Clinical features of influenza Seminary in respiratory infections 1992;7:26-37

1. Örnek: Çinçilia modelinde deneysel OM Çinçiliaların IN enfeksiyonu: -Inf A ile inoküle edilenlerin % 4 ü -S.pneumoniae ile inoküle edilenlerin % 21 i -Koinfekte edilenlerin % 67 si OM geliştiriyor. Nature Rev Microbiol 2004; 2:

2. Örnek: Gelincik modelinde deneysel OM - S. pneumoniae, N.meningitidis e dirençli deney hayvanları, sub-letal Inf.A inokülasyonunun 7. günü, bakterilere duyarlı hale geçiyor - Gribin neden olduğu inflamasyon sürecinde süperenfeksiyona duyarlılık söz konusu... - IFN-γ ve IL-1 artışı Infect Immunity 2006; 74:2562

Söz konusu işbirliğinin mekanizması! 1- Influenza nın yol açtığı epitel hasar, bakterilerin bağlanma bölgelerinin sayısını arttırıyor 2- Solunum yolları fonksiyonlarında değişime neden olarak bakteri yerleşimini kolaylaştırırlar 3- Influenza nın bakterilere ait reseptörleri açığa çıkartma özelliği var (PAF-R gibi) 4- Influenza nın yol açtığı aşırı proinflamatuar sitokin (özellikle IFN), kemokin üretimi 5- Influenza nın immünosüpresif etkisi (hem doğal direnç, hem özgül bağışıklık parametrelerine etki)

Cell Host Microbe 2010;7: 103

JAMA 2005;294: 2188

Arch Dis Child 2006;91: 455 Am J Med 1976;61: 615

Gribin Özellikleri Hastalığın seyri değişken Bulaş özelliği çok güçlü Dış koşullara dirençli Çok hızlı yayılır / Yüksek morbidite Hospitalizasyon ve mortalite yüksek Etken değişken(a/h3, A/H1, B ) Komplikasyonlara neden olur Ekonomiye zarar verir

Gribin Topluma Maliyeti Doğrudan Giderler (17.8%) Hastane Maliyeti (2.4%) Poliklinik Hizmetleri (9.0%) İlaç (6.4%) Dolaylı Giderler (82.2%)

Grip: Ekonomik Kayıplar Dolaysız giderler (tanı / tedavi giderleri) 28-68 Avro (yaşa / komplikasyonlara bağlı olarak değişiyor) Reçete başına ortalama 3 ilaç Dolaylı giderler (iş gücü kaybı) Hastalanan işçilerin % 75 i rapor alıyor * Ortalama rapor süresi: 5,4 gün Çocuğu hastalananların % 15 i rapor alıyor * Ortalama rapor süresi: 3,2 gün Böyle Bir Durumda, Fransa da 2001-02 sezonunda gribin maliyeti 90 milyon Avro 41

Gribin Özellikleri Hastalığın seyri değişken Bulaş özelliği çok güçlü Dış koşullara dirençli Çok hızlı yayılır / Yüksek morbidite Hospitalizasyon ve mortalite yüksek Etken değişken(a/h3, A/H1, B ) Komplikasyonlara neden olur Ekonomiye zarar verir

İnsan Influenza virüsleri Tip A sub-tip H1N1 sub-tip H3N2 Sub-tip H1N2 Tip B Tip C

Influenza A virüsleri: antijenik drift ve shift HA M1 NA M2 NP PA PB1 9 NA 16 HA ARNv PB2 PB2 PB1 PB1-F2 PA HA NP NA M1 NS1 M2 NEP H1N1 H2N2 H3N2. after Hatta et al., 2002 Tip A ve B: 8 segment; 2 glikoprotein HA & NA Tip C : 7 segment; 1 glikoprotein HE

Influenza A yüzey antijenleri ve türlerdeki dağılımı Hemaglütinin tipleri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 İnsan X X X! Domuz X X At X X Kuş X X X X X X X X X X X X X X X X İnsan X X Domuz X X Nöraminidaz tipleri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 At X X Kuş X X X X X X X X X

Influenza virüslerinin türler arası bulaş modelleri Direkt bulaş? İnsan virusu İndirekt bulaş Reassortment

Yeni bir Influenza Tipinin Oluşumu (Reassortment mekanizması) Kanatlı virüsü İnsan virüsü SA-α2,3-Gal SA-α2,6-Gal SA-α2,3-Gal SA-α2,6-Gal Kanatlı / insan virüslerinin harmanlanması

Influenza Virüslerinde Antijenik Değişim HA kodlayan gen HA ANTİJENİK SÜRÜKLENME (Nokta Mutasyonları) HA da değişim H3N1 N1 H3 ANTİJENİK KAYMA (Harmanlanma) RNA da mutasyon H3 HA da değişim Hibrid Virüs H3N2 N2 RNA da bir başka mutasyon H2 N2 H2N2

Grip ile Mücadele Yolları Sürveyans Eğitim Korunma Aşılama Antiviral ajanlar ile kemoprofilaksi Tedavi Antiviral ajanlar *M2 inhibitörleri *Nöraminidaz inhibitörleri

DSÖ sürveyans ağı Atlanta London Tokyo 1 laboratory > 1 laboratory National network Collaborating reference centres Melbourne Her yıl: * > 200 000 örnek toplanır * 2000 4000 suşun özellikleri belirlenir

Neden GRİP Sürveyansı? * Grip aktivitesinin başladığını belirler; bölgeler arası farklılıkları belirler * Etkenin saptanması ve Virüslerdeki değişimi belirler; aşı ile uyum durumunu belirler * Anti-viral direnç durumunu belirler * Hedef / öncelikli grupları belirler * Erken alarm olanağı ve öngörü sağlar * Alınacak önlemleri yönlendirir * Pandemik suşları belirler * Ülkeye özgü pandemi planlarının hazırlanmasına katkı sağlar

Grip Sürveyansı 1- Birinci basamak sağlık hizmetlerinden sağlanacak morbidite verileri: Kantitatif bulgular * Poliklinik başvuruları / IBH oranları * Okul / iş günü kayıpları * Reçetesiz ilaç satışları * Grip / pnömoniye bağlı ölüm / hastaneye yatış oranları * Genel ölüm verileri 2- Laboratuar bulguları: Kalitatif bulgular - Kısıtlı sayıda örnekte izolasyon + tip tayini

Neden Grip Sürveyansına Başladık? DSÖ FLUNET sitesinde veri eksikliği DSÖ-aşı suşlarının belirlenmesi Hekimlerin aşılama ile ilgili kaygıları

2003-2004 Sezonunda Haftalara Göre İzolasyon Bulguları İzolasyon oranları (%) 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 Inf A RSV IBH 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 İBH'lı hastalar 0,0 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Haftalar 0 204 örnek: 103 pozitif örnek - 91 Influenza A (% 44,6): H3N2/Fujian - 11 RSV (% 5,4)

Türkiye de Influenza Sürveyansı T.C. Sağlık Bakanlığı-TSHGM nün 24.02.2004 tarih ve 1534 sayılı yönergesi ile ülkemizdeki bulaşıcı hastalıkların sürveyans sistemi yeniden düzenlenmiştir. Buna göre GRİP, sentinal sürveyansla bildirimi ve takibi yapılacak olan C sınıfındaki hastalıklar arasında yer almıştır.

Üç Merkezde Sürveyans Çalışmaları Gerçekleştiriliyor (2011-2012) İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Viroloji Laboratuarına RSHMB Viroloji Laboratuvarına ADANA ANKARA ANTALYA BURSA DİYARBAKIR EDİRNE ERZURUM İSTANBUL İZMİR KONYA MALATYA SAMSUN TRABZON VAN KOCAELİ MUĞLA TEKİRDAĞ İstanbul Hıfzıssıhha Bölge Müdürlüğü Laboratuvarına Sentinel laboratuvarlar

Sürveyansın işleyişi... Influenza sürveyansı için 17 il belirlenmiştir: Her ilde 10 Sağlık Ocağı seçilerek: * Haftalık olarak polikliniklerden IBH sayısı * Her hafta bir olası vakadan örnek lab.iletilecek * İl Sağl. Md. kendisine bildirilen Olası Vaka sayılarını, TSHGM e bildirmekte, ayrıca vakaların ay sonunda Form 017C ile de bildirimi yapılır

www.euroflu.org

Son Dokuz Yıla Ait Sonuçlar Sezon Örnek s: Influenza A / Alt-tip Influenza B 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009 204 458 1.317 1.118 524 580 91 (%100) / H3N2 0 86 (%86) / H1N1 ve H3N2 14 (%14) 168 (%89.4) / H3N2 20 (%10.6) 46 (%64.8) / H3N2 25 (%35.2) 111 (%68) / H1N1 52 (%31.9) 31 (%50) / H3N2 31 (%50) 2009-2010 3.038 1.507 (%93) / pdm H1N1 112 (%6.9) / H3N2 1 (%0.1) 2010-2011 2011-2012 1.301 204 (%34.8) / pdm H1N1 74 (%12.6) /H3N2 912 211 (%74.6) /H3N2 2 (%0.7) /pdm H1N1 308 (%52.6) 70 (%24.7)

GRİP SEZONU TÜRKİYE BULGULARI AŞI İÇERİĞİ 2003-2004 H3N2: A/Fujian/411/02 H3N2: A/Moscow/10/99 H1N1: A/New Caledonia/20/99 B : B/Hong Kong/330/01 2004-2005 H1N1: A/HK/2367/2004 A/New Caledonia/20/99 A/Netherlands/128/2004 H3N2: A/Shantou/1219/2004 2005-2006 H3N2: A/Hong Kong/443/05 B : B/Jiangsu/10/03 B/Florida/7/05 B/Malaysia/2506/04 2006-2007 H3N2: A/Wisconsin/67/2005 A/California/7/2004 B : B/Victoria/2/87 B/Yamagata/10/88 2007-2008 H1N1: A/Solomon Islands/3/2006 B : B/Florida/4/06 H3N2: A/Fujian/10/99 H1N1: A/New Caledonia/20/99 B : B/Shanghai/361/2002 H3N2: A/California/7/2004 H1N1: A/New Caledonia/20/99 B : B/Shanghai/361/2002 B/Jiangsu/10/2003 H3N2: A/Wisconsin/67/2005 A/Hiroshima/52/2005 H1N1: A/New Caledonia/20/99 B : B/Malaysia/2506/2004 B/Ohio/1/2005 H3N2: A/Wisconsin/67/2005 H1N1: A/SolomonIslands/3/2006 B : B/Malaysia/2506/2004 2008-2009 H3N2: A/Brisbane/10/2007 H3N2: A/Brisbane/10/2007 H1N1: A/Brisbane/5972007 B : B/Florida/4/2006

Türkiye de Influenza Sezonundaki Değişim

Grip ile Mücadele Yolları Sürveyans Eğitim Korunma Aşılama Antiviral ajanlar ile kemoprofilaksi Tedavi Antiviral ajanlar *M2 inhibitörleri *Nöraminidaz inhibitörleri

Korunmada Önemli Tek Seçenek: AŞI

Grip Aşıları Tam hücreli Split aşılar Subunit aşılar Influenza virüsü Saflaştırılmış partiküller Saf NA ve HA AŞILARDA: 3 Influenza virüsü var: A (H3N2) + A (H1N1) + B

Kuzey yarım küre için grip aşısı hazırlama şeması

Grip Aşısı: Uygulama Erişkin ve çocuklar >36 ay Çocuklar 6 35 ay Uygulama yolu Uygulama için uygun zaman Yıllık tek enjeksiyon (0.5 ml), IM Yıllık tek enjeksiyon (0.25 ml ya da 0.5 ml), En az 4 hafta sonra 2. doz, daha önce aşılanmayanlarda, uygulanır IM enjeksiyon Ekim/Kasım (KY) Mart/Nisan (GY)? Etkinlik 1- Yaş ve immün durum ile ilişkili (% 70-90) 2- Dolaşan suş & aşı uyumu önemli

N Engl J Med 2003;348: 1322

Vaccine 2008;26: 5567

Arch Intern Med 2005;165: 265

Vaccine 2006;24: 6468

1943-1969 yıllarında Grip aşısı etkinliği

AŞININ ETKİNLİĞİ Yıldan yıla Virüs tipi/alttipine göre Aşı tipine göre Daha önce aşılanmış olupolmamaya göre (immüniteye) Olgu tanımına göre Aşılanın yaşına göre DEĞİŞİR

Vaccine 2008;26S: D17

N Engl J Med 2004;350:218 2003/4 sezonunda H3N2 virüsünde antijenik değişim A/Panama/200/99 A/Fujian/411/2002

Grip için kullanılan tanımlar Vaccine 2008;26S: D17

Olgu tanımına göre aşı etkinlik oranları Wood et al, N=90 000 working adults Merlin et al, N=53 000 military personnel Wood SC, et al Vaccine 17 (Suppl. 3); S81 S87 Merlin et al BEH 41;1975 6.

Farklı kriterler=farklı sonuçlar Vaccine 2008;26S: D17

Tanı için kullanılan yönteme göre J Clin Virol 2012;53: 22

Eskiden kalan bağışıklık Virus Res 2004;103: 133

HA (geometrik ortalama titre) Grip Sezonu Boyunca Koruma!!! 700 600 H1N1 H3N2 500 B 400 300 200 100 0 0 3 Hehme et al. 2002; Saenger et al. 2002 11 19 Haftalar 27 52 Koruma Düzeyi

Türkiye de Influenza Sezonundaki Değişim

Am J Infect Control 1984;12: 329

J Infect Dis 2008;197: 490

Herd immünite... Vaccine 2005;23: 1540

100,000 kişilik popülasyon için artmış ölüm 14 Japonya da Kitle Aşılama Programı 12 Excess Deaths pneumonia and influenza 10 8 6 4 2 0 1957 Asya gribi epidemisi 8.000 yaşamı tehdit etti 1962 Okul çocuklarını aşılama programı başladı 1977 Grip aşılaması zorunlu hale geldi 1994 Programa 1987 son verildi Hastalara aşıyı red etme izni verildi N Engl J Med. 2001;344:889

N Engl J Med 2001;344: 889

Yan Etki Semptom Erişkin Çocuk(%) Lokal Kızarıklık 10-31 0 18 Şişme 0-15 5 21 Sertleşme Ağrı 2-38 8 21 8 47 Genel Ateş 37.5 C (0.5 5 y) 0-4 11 27 0 5 Ateş 37.5 C (6 18 y ) Diğer 2-21 5 16 Hehme et al. 2002

Kontrendikasyonları Aşırı duyarlık: 1 yumurta, tavuk proteini Aşının herhangi bileşenine karşı duyarlılık formaldehit, gentamisin sülfat ya da sodyum deoksikolat Hamilelikte kullanım: Risk bilinmiyor, ACIP tavsiye ediyor: 2 Tüm gebelik süresince Laktasyon sırasında kullanılabilir 1 SmPC; 2 ACIP 2002

Kimler Risk Altında? HERKES! Fakat.. 91

Grip Aşısı İçin Hedef Gruplar > 65 yaş üstündeki kişiler Huzurevi veya diğer kronik bakım evindeki kişiler Kronik hastalıkları olan erişkin ve çocuklar (pulmoner veya kardiyovasküler sistem hast.) Metabolik hastalıkları olan erişkin ve çocuklar (diyabet, renal disfonksiyon, hemoglobinopatiler, immunosupresif durumlar - ilaç ve HIV dahil) Sağlık çalışanları

Türk Toraks Derneği: Influenza aşısının yapılmasını önermektedir

Reduction in cases (%) Grip aşısı risk grubundakilerde morbidite ve mortaliteyi azaltıyor (18-64 yaş grubundan süregen hastalığı olanlarda aşının etkinliği) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 87 78 26 GP visits Hospitalisation Deaths Arch Intern Med 2005; 165: 274 280.[86a]

Yaşlılarda grip aşısının getirileri Pnömoni ve grip nedeniyle hospitalizasyonlar 12 Number of hospitalizations per 1000 elderly 10 8 6 4 2 0 1990-91 1991-92 1992-93 Non-epidemik Epidemik Epidemiden sonra %48 ile %57 oranında azalma Aşısız grup Aşılı grup Her grupta 25.000 den fazla bireyin bulunduğu pnömoni ve influenza çalışmasında 1000 yaşlı kayıtlı hasta için ortalama hospitalizasyon sayısı (ABD) Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J., Von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community. NEJM 1994;778-84

Çocuklarda Gribin Etkisi Enfeksiyon oranı yüksek,gribin yıllık atak hızı tüm çocuklarda %15-40 Komplikasyon, yatış ve ölüm riski <5 y, >65 y ve altta yatan hastalığı olanlarda en yüksek Komplikasyonlar sık Hastaneye yatış oranı yüksek Poliklinik başvurusu sık Antibiyotik kullanım oranı yüksek Aile içinde VEKTÖR

Vaccine 2006;24:629

Olgu sayısı Çocuklarda Grip aşısının Getirileri 30 25 20 İnfluenza A: Koruma 83% 15 10 5 0 İnfluenza A AOM AOM insidansı: %36 Azalma Aşılanmış çocuklar Kontrol 1988-89 da (Finlandiya) 1 ile 3 yaş arasındaki 374 çocukta influenza ve karşılık gelen AOM olgu sayısı sonuçları AOM: Akut Otitis Media Heikkinen T, Ruuskanen O, Waris M, Ziegler T, Arola M, Halonen P. Influenza vaccination in the prevention of acute otitis media in children. AJDC 1991;45:445-48

Ülkemizde Risk Gruplarının Aşıdan Faydalanmasını Sağlamak Üzere Gerçekleştirilen Uygulamalar

SGK Geri Ödeme Kapsamında Yer Alan Risk Grupları 65 yaş ve üzeri bireyler ile huzur ve bakım evlerinde yaşayanlar Astım dahil kronik akciğer hastalığı olan bireyler Kronik kalp hastalığı olan bireyler Diyabet dahil kronik metabolik hastalığı olan bireyler Kronik böbrek yetmezliği olan bireyler Hemoglobinopatisi olan çocuk ve yetişkinler, bağışıklık sistemi baskılanmış veya bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaç tedavisi alanlar Kronik Asetil Salisilik Asit (ASA) tedavisi almakta olan 6 ay-18 yaş arası çocuk ve adolesanlar.

Sağlık Çalışanlarına Ücretsiz Aşı Toplam Devlete Bağlı: 428.000; Toplam Özel ve Diğer: 133.000

Peki Bu Uygulamalarla Risk Gruplarının Aşılanması Sağlanabildi mi? Risk grubundan olanların sayısına, Aşı Satışlarına ve Aşılanma Oranlarına Bakalım

Risk Grubunda Bulunan Bireylerin Tahmini Sayısı Risk Grupları Yaş Grubu Tahmini Sayı Yaşlı 65 5 milyon Diyabet >20 6.5 milyon KOAH >40 4.4 milyon Astım Her Yaştan 6.6 milyon Kronik Böbrek H >18 7.4 milyon Kronik Kalp H Her yaştan 3.0 milyon Toplam 33.8 milyon 1.ADDRESS BASED POPULATION REGISTRATION SYSTEM POPULATION CENSUS RESULTS, 2009. Prime Ministry Republic of Turkey. 2. http://www.turkstat.gov.tr/prehaberbultenleri.do?id=6178 (accessed on 10. 11.2010) 3. http://www.itf.istanbul.edu.tr/index.php?option=com_content&view=article&id=707:turdep-ii-sonuclarnn-oezeti (accessed on 10. 11.2010) 4.Lancet 2007;370(9589): 741 50. 5. Eur Respir J 2009;33:724-33 6.Nephrol Dial Transplant 2010 Nov 4. [Epub ahead of print] 7. http://www.tekharf.org/2009.html (accessed on 11.11.2010) 8. http://www.turkstat.gov.tr/prehaberbultenleri.do?id=6178&tb_id=3 (accessed on 22. 11.2010)

Bazı Bireyler Farklı Risk Grupları İçinde Olabililir

Yıllık Aşı Satışları

Bazı Risk Gruplarında Aşılanma Oranları Ege Bölgesi %14,9 %9,1 %5,9 Biberoglu K et.all, Poster at VIII National Internal Medicine Congress, 2006

Bazı Risk Gruplarında Aşılanma Oranları Antalya Bölgesi Oncel S et al., 2008 Çalışmaya Katılan 1.494 Kişinin Sadece 111 i (7.4%) Aşılanmış!

Kuzey yarımkürede Grip aşısı kullanımının yaş gruplarına göre dağılımı 100% 90% 80% 73% 70% 66% 66% 60% 55% 50% 40% 30% 20% 10% 50% 41% 34% 30% 12% 41% 38% 36% 33% 14% 41% 37% 30% 21% 17% 10% 32% 33% 21% 19% 16% 8% 9% 10% 10% 5% 5% 4% 42% 22% 11% 11% 0% 0-3 y.o. 4-8 y.o. 9-17 y.o. 18-49 y.o. 50-64 y.o. 65+ y.o. Korea China Taiwan Turkey Romania Mexico Internal data Base : Influenza vaccination coverage 2008 - Northern Hemisphere

VCR among 65+ (season 2007/08) Yaşlılarda Aşılanma Oranları DSÖ ve Avrupa Konseyi hedefi 75% 5,9 % TUR Türkiye verileri TIHUD araştırması sonucudur WHO. WHO recommends influenza vaccine composition for Northern Hemisphere 2005. Available at www.who.int. (P6_TA(2005)0406) EU Council recommendation of 22 December 2009 on seasonal influenza vacci- nation (Text with EEA relevance) (2009/1019/EU). Off J Eur Union 2009 Centers for Disease Control and Prevention. Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56(37): 953 9 Blank PR et al, J Infect. 2009 Jun;58(6):446-58. Biberoğlu K. Haydi Büyükler Aşıya. Actual Medicine 2006;14(6):18-26

Neden Aşılanmışlar? Neden Aşılanmıyorlar?

Eczane Anket Çalışması, 2011 (s=216) (s=293)

İşyeri Hekimleri Anket Çalışması, 2011 (S=181) (S=144)

Anket Çalışmalarından Çıkarımlar Özellikle risk gruplarında gribin ciddiyeti bilinmiyor Bireyler risk grubunda olduklarının farkında değil Aşının Risk gruplarına ücretsiz yapıldığı bilinmiyor Aşıların etkinliği konusunda şüpheler var Aşıların güvenliği konusunda endişeler var Aşıların her sene tekrarı sorun yaratıyor Hekimlerin aşılar konusunda endişeleri var, %50 den fazlası aşıyı önermiyor Eczacılar grip aşısı uygulamasında önemli rol oynuyor

%75 Aşılama Oranına Erişmek İçin: 1. Grip konusundaki tüm paydaşlar birlikte çalışmalıdır 2. Politikaların geliştirilmesinin yanında bu politikaların uygulanması ve gerekli kayıtların tutulması konusunda iyi yönetim yapılmalıdır 3. Aşılanma ile ilgili bilgilerin halka erişimi sağlanmalıdır 4. Aşılara erişimin kolay olmalıdır 5. Sağlık çalışanlarının, özellikle hekimlerin aşılara bakış açısının değişmesi için bilgilendirme yapılmalıdır

Grip Çalışma Platformu Mikrobiyoloji / Viroloji Enfeksiyon Hastalıkları Çocuk Sağl ve Hast Göğüs Hastalıkları Endokrin ve Metabolizma Hastalıkları Geriatri Kardiyoloji, Nefroloji, Hematoloji Onkoloji İç Hastalıkları Aile Hekimleri Eczacılar Sağlık Bakanlığı ve RSHMB Kadın-Doğum www.gripplatformu.com

GRİP PLATFORMU BÜLTENLERİ

KENDİNİ KORU, HASTANI KORU PROJESİ Prof Dr Dilek GÜLDAL ve GP

Grip ve Sağlık Personeli Gribe karşı aşılanmamış sağlık çalışanlarının %20 ye varan oranı bir grip mevsimi sırasında enfekte olabilir Sağlık personelinin % 25 i grip hastalığını spesifik influenza semptomları olmadan geçirir Sağlık çalışanları temasta oldukları risk grubu hastalarını da enfekte edebilir Wilde JA et al. Effectiveness of influenza vaccine in health care professionals: a randomized trial. JAMA, 1999;281(10):908 13.

Aşılamada Hasta Davranışı ve Doktor Önerisinin Önemi Hasta Doktor Aşılanan Davranışı Önerisi % Pozitif Evet 84 Negatif Evet 63 Pozitif Hayır 7 Negatif Hayır 5 Adapted from MMWR 1988;37:657.

Sağlık çalışanları arasında grip aşısı yaptırma oranları 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 29 28 28 26 24 23 22 21 20 TÜRKİYE: % 9 17 9 0 UK Czech Republic Portugal Spain France Germany Austria Finland Ireland Italy Poland

Clin Infect Dis 2010;50: 465 Clin Infect Dis 2010;50: 459 Med Mal Infect 2012;42: 137

Sağlık Çalışanları ve Grip Aşısı - TC Sağlık Bakanlığının her yıl sağladığı aşı sayısı: ~ 200.000 doz - TR de Sağlık Çalışanlarında Grip aşısı yaptırma oranı: ~ %10 - Projenin amacı: Grip ve aşısı konusunda düşünce, bilgi düzeyi ve engellerin saptanması - Sağlık Bakanlığı onayı ile (14 Ekim 2011) İzmir de Aile Hekimlerinin Eğitim Projesi

AİLE HEKİMLERİNİN GRİP HASTALIĞI VE AŞISI İLE İLGİLİ BİLGİ, TUTUM VE DAVRANIŞLARI

Sağlık çalışanları her yıl düzenli olarak grip aşısı yaptırmalıdır (%) %61,6

Mevsim geldiğinde hastalarımın tamamına grip aşısı olmalarını öneririm (%) 1 Kesinlikle Katılmıyorum 5 Kesinlikle Katılıyorum %50,3

Sadece risk grubunda olanlara grip aşısı olmalarını öneririm (%) 1 Kesinlikle Katılmıyorum 5 Kesinlikle Katılıyorum %78,5

Grip aşısını ancak salgın olduğunda öneririm (%) %59,9

Grip aşısını ancak hastanın talebi olursa gündeme alırım (%) 1 Kesinlikle Katılmıyorum 5 Kesinlikle Katılıyorum %13,4

Grip aşısı önerdiğim hastalarımın aşı olup olmadıklarını izlerim (%) 1 Kesinlikle Katılmıyorum 5 Kesinlikle Katılıyorum %60

Düzenli olarak her yıl grip aşısı yaptırmaktayım (%)

Hekimler kendilerini korumak için grip aşısı yaptırmalıdır (%) 1 Kesinlikle Katılmıyorum 5 Kesinlikle Katılıyorum %63,3

Grip aşısının önemli yan etkilerinin bulunması nedeni ile hekimler aşı yaptırmamalıdır (%) %74,3

Grip olma olasılığı düşük olanlar aşı yaptırmamalıdır (%) 1 Kesinlikle Katılmıyorum 5 Kesinlikle Katılıyorum %31,9

Grip aşısı gripten korumada yeterince etkili olmadığı için yaptırılması gerekli değildir (%) %20,3

BİLGİ SORULARINA VERİLEN DOĞRU YANITLAR %

BİLGİ Doğru % İnfluenza virüsünün antijenik yapısını hemaglutinin (H1,2,3) ve nöraminidaz (N1,2) adlı yüzey proteinleri belirler. 78,5 Kuluçka süresi 1-3 gündür. 85,6 Klinik olarak diğer akut solunum yolu enfeksiyonu yapan etkenlerden ayırt edilemez. 68,5 İnfluenzaya bağlı ölüm hızı binde 0.5-1.0 arasındadır. 59,1 Ölümlerin çoğunluğu, pnömoni komplikasyonu nedeniyle 65 yaş üzeri kişiler arasında görülmektedir. 89,7 İnfluenzanın kesin tanısı, hastalığın ilk üç günü içinde ateşli dönemde alınan boğaz-burun çalkantısı ya da sürüntüsünden virüs izolasyonu ile olur. 88,7 Sonbahar kış aylarında yüksek ateşli solunum yolu enfeksiyonlarının aniden artışı influenza epidemisini düşündürmelidir. 88,3 Epidemi 2-3 haftada en yüksek düzeye ulaşır ve 5-6 hafta sürer. 77,5 Tropikal ülkelerde yılın her dönemi hastalık görülebilirken diğer bölgelerde özellikle sonbahar ve kış aylarında salgınlar olur. 75,5 Aşının etkinliği virüsün antijenik yapısını hızlı değiştirmesi nedeniyle ancak %70-90 düzeyindedir. 85,5 65 yaşın üzerindekiler risk grupları arasındadır 96,4 Yaşlı bakım evinde kalanlar risk grupları arasındadır 96,3

BİLGİ Doğru % Astımlı çocuklar risk grupları arasındadır 97,9 Kronik kardiopulmoner hastalığı olanlar risk grupları arasındadır 95,6 Uzun süreli aspirin tedavisi alanlar risk grupları arasındadır 52,8 İnfluenza sezonunda gebeliğinin ikinci ya da üçüncü trimesterinde olacak kadınlar risk grupları arasındadır 62,5 Diabeti olanlar risk grupları arasındadır 93,4 Diğer aşılarla (pnömokok, MMR, Hemofilus influenza B ve OPV) birlikte yapılabilir. 83,1 Emziren anneler aşı olabilir 74,1 Aşı dokuz yaşından küçüklere bir ay ara ile iki doz yapılmalıdır.. 72,3 Altı aydan küçük bebeklere uygulanmaz 86,7 Risk gruplarının grip aşıları geri ödeme kurumları tarafından karşılanmaktadır 94,6 Yan etkiler 1-2 gün sürer, ender olarak aşırı duyarlılık reaksiyonları görülebilir. 92,1 Yumurta alerjisi olanlara aşı uygulanmamalıdır 85,6 İlaçla koruma epidemiden önce ya da sırasında, bağışıklama yapılmamış ve riskli gruplara yönelik olarak uygulanır ve hastalığı %70-90 olasılıkla önler. İlaçlı korumanın bulaştan sonraki 48 saat içinde uygulanmasının hastalığın bulgularının şiddetini azalttığı belirtilmektedir.. Aşılanmamış ancak hastalığı çok ağır geçirebileceği düşünülenlere ilaçla koruma yapılmalıdır 73,0 75,4 76,7

Bilgi Düzeyi ile Düzenli Aşı Yaptırma Arasındaki İlişki Bilgi düzeyi Hayır Düzenli aşı (%) Evet Düşük 71,8 28,2 Orta 62,0 36,5 Yüksek 47,4 52,0 Bilgi düzeyi arttıkça aşı yaptırma oranı artmaktadır. P=0,000

Hekimlerin Bilgi Düzeyleri ile Tutum ve Davranışları Arasındaki İlişkiler

Bilgi düzeyi arttıkça aşağıdaki ifadelere katılma düzeyi artmaktadır -1: Sağlık çalışanları her yıl düzenli olarak grip aşısı yaptırmalıdır. P=0.000 AH leri hastalarını grip aşısı olmaları konusunda ikna etmeye çalışmalıdır. P=0.000 AH leri hastalarını gribin önemi ve korunma konularında bilgilendirmelidir. P=0.000 Grip aşısı SGK ödeme sınırları içerisinde uygulanmalıdır. P=0.040 Grip aşısı olmalarını önerdiğim hastalarımın aşı olup olmadıklarını izlerim. P=0.001

Bilgi düzeyi arttıkça aşağıdaki ifadelere katılma düzeyi artmaktadır -2: Düzenli olarak her yıl grip aşısı yaptırmaktayım. P=0.000 Hekimler kendilerini korumak için grip aşısı yaptırmalıdır. P=0.000 Hekimler hastalarına grip bulaştırmamak için grip aşısı yaptırmalıdır. P=0.000 İnfluenza ve komplikasyonları bende de ciddi sorunlara yol açabilir. P=0.021 Grip aşısı yaptırırsam aileme grip bulaştırmam. P=0.040

YORUM Katılımcıların çoğunun grip hastalığı ve aşısı konularındaki bilgileri yeterlidir. Bunun nedeni anket sorularının kolay olması olabilir. Sorular TTB sürekli tıp eğitimi dergisinde çıkan bir derleme makalesi temel alınarak hazırlanmıştır. Diğer bir nedeni anketin internet üzerinden yapılmış olması ve anketi bilgisi yüksek olanların daha çok yanıtlamış olabileceği olabilir.

Bu durum doğru bile olsa araştırmanın sonuçlarının değerini değiştirmemektedir. Şöyle ki: Bilgi düzeyi yüksek olanlar daha fazla aşı yaptırmakla birlikte yine de bu grupta bile aşılanma oranı %48 civarındadır Bu durum bilmenin aşı yaptırmak için yeterli olmadığını göstermektedir.

Projede Bundan Sonraki Aşama Anketörler aracılığı ile aile hekimlerinin sorumlu oldukları > 65 yaş bireylerde aşılanma durumu, bilgi-tutum-davranış saptanması Aile hekimlerine davranış değişimine yönelik eğitim...!!!

Aşı ile İlgili Sıkça Sorulan Sorular-1 Grip aşısı gribe yol açar mı? Grip aşısı yaptırdım ama gribe yakalandım! Neden her yıl grip aşısı olmalıyım? Ne zaman aşılanmalıyım? Aşı içeriği dolaşımdaki suşla tam uyum sağlamaz ise aşı etkisiz mi olur? Her yıl aşılanmak sakıncalı değil midir? 147

Aşı ile İlgili Sıkça Sorulan Sorular-2 Aşıya bağlı yan etkiler nelerdir? Herhangi bir risk grubundan değilim yine de aşılanmalı mıyım? Ülkemizde kimler için geri ödeme söz konusudur? 65 yaş üzeri kişiler Kronik hastalığı olan bireyler 6 ay-18 yaş grubunda olup kronik aspirin kullanmak zorunda olan bireyler 148

SON GELİŞMELER 1-2- (13 Eylül 2012-CDC/MMWR Haberi) 3-4- 2014 de kuadrivalan aşı (2A ve 2B suşu) 5- Anti-virallere direnç sorunu

Nature Rev Drug Discovery, 2006, 5: 1015 Antivirallerin etki bölgeleri Oseltamivir zanamivir Antibodies Sialidase Amantadin rimantadin

Nöraminidaz inhibitörleri: etki mekanizması Reproduced from Moscona A. N Engl J Med. 2005;353:1363-1373.

Nöraminidaz inhibitörleri oseltamivir zanamivir

Örnek sayısı Direnç(%) Türkiye 30 20 Norveç >100 67 Fransa >100 46.24 Çin >100 14.6 Hollanda >100 30 Japonya >100 1.6 Italya <10 0.9 Kanada >100 26 ABD >100 10.9 44,1

M Kanturvardar M Akçay-Çiblak