* Dr. Gökhan İpek, Doç. Dr. Ömer Işık, Dr. Ai Civeek, Dr. Mehmet Bakanay, Dr. Esat Akıncı, Dr. Mecdi Ergünay, Doç. Dr. Cevat Yakut Koşuyou Kap ve Araştırma Hastanesi, İstanbu Sinüs vasava anevrizmaarı ve komşu yapıara uzanıp açımasıya ouşan fistüer nadir maformasyonardır. İnfektif endokardit, akkiz anevrizmaarın en önemi nedenerinden biridir. Bu çaışma Araık '93 ie Nisan '94 tariheri arasında opere edien infektif endokardite sekonder geişmiş sinüs vasava anevrizması oan 6 hastadaki deneyimerimizi açıkamayı hedefemiştir. Bu 6 operasyonda yama oarak guteradehyt ie muamee edimiş otoog perikard kuanıdı. Ayrıca, sinüs vasavanın aortik tarafı tamir ediirken, eş zamanı oarak anuusu da kuvvetendirmek amacıya, yama tek tek pedgeti dikişere anuusa da dikidi. Sınırı tecrübemize rağmen otoog perikardın dacron yamadan daha üstün oduğuna inanıyoruz. Böyece, sentetik mazeme kuanımından kaçınıarak sekonder infeksiyon insidensi azatıdı, Hastane mortaitesi %33'dür. Yaşayan 4 hasta 2 ve 6 aydır takipdedir, norma yaşamarını sürdürmektedir. GKD Cer. Derg. 994; 2:252-256 Surgica Treatment of Pseudoaneursym of the Sinus of Vasava Secondary to Infective Endocarditis Aneursyms of the sinus of Vasava and the fistuas that resut from their expansion and rupture into contiguous structures, are rare maformations. Infective endocarditis is one of the main reasons of acquired aneursyms. This report specificay seeks to describe our experience with surgica treatment of aneursyms of the sinus of Vasava secondary to infective endocarditis in 6 patients operated on between December 993 and Apri 994. In these 6 operations, guteradehyde treated autoogous pericardium was used as a patch. Additionay when the aortic side of the sinus of Vasava was repaired, the patch was aso sutured with seperate singe pedget stitches to the annuus, so that the annuus was strengthened at the same time. Despite the imited experience we beieve that autoogous pericardia patch is superior to the Dacron patch. Thus the incidance of secondary infection is reduced by avoiding synthetic foreign materia. Hospita mortaity rate was 33%. The two survivors are foiowed up for 2 and 6 months and have an active ife. Sinus Vasava anevrizması ve bu anevrizmanın büyüyerek etraftaki komşu dokuara rüptüre oması nadir görüen anomaierdendir. İk sinüs Vasava anevrizması Hope tarafından 839 yıında tanımanmıştır [<r>] Sinüs Vasava anevrizması konjenita oabieceği gibi, İnfektif endokardite sekonder oarak da geişebiir (2). Ayrıca, aortanın kistik media nekrozu, bubus kordisin inkompet füzyonu (3), aort kökü ve anuus fibrozis arasındaki eastik doku defekti, kona septumun geişimindeki anomai (4) sinüs Vasava anevrizması etiyoojisinde yer aan konjenita etkenerdir. Sinüs Vasava anevrizmaarında cerrahi tedavi, ik oarak Liehei ve arkadaşarı tarafından 957 yıında kardiyopumoner bypass ie yapımıştır (5). Eş zamanı ve Liehei'dan bağımsız oarak Mar * Göğüs Kap ve Damar Cerrahisi III. Uusa Kongresi'nde (26-30 Eyü 994 Kuşadası) sunumuştur.
GKD Cer. Derg. 994; 2: 252-256 row ve arkadaşarı tarafından da hypotermik infow oküzyon yöntemi kuanıarak sinüs Vasava anevrizması rüptürü cerrahi oarak onarımıştır (6). Bu bidiride Araık 993 - Nisan 994 tariheri arasında ameiyat ettiğimiz, infektif endokardite sekonder oarak geişen sinüs Vasava anevrizması rüptürü oan 6 hastamızın, cerrahi tedavi yöntemini ve sonuçarını sunmaktayız. Hastaar ve Yöntem En genç hastamız 3, en yaşı hastamız 60 yaşında idi. Hastaarın yaş ortaaması 3'dir. 3 hastamız bayan, diğer 3 hastamızı ise erkek idi. Hastaardan bir tanesinin efor kapasitesi NYHA Cass III diğer hastamızın efor kapasitesi ise Cass IV, üç hasta ise Cass V (kardiojenik şokta) idi. Hastaarın hepsi preoperatif dönemde sinüs ritmindeydi. Tüm hastaarın öyküsünde operasyondan önce, ateşi bir dönem mevcuttu. İnfektif endokardit tanısı ise hastanemizde ve değişik merkezerde kan ve operasyon sırasında aınan doku kütüreri ie konumuştur. Etiyoojik ajanar Tabo 'de gösterimiştir. İki boyutu renki Dopper ekokardiografi ie preoperatif tanıar konumuştur (Şeki,2). İki hastada kardiyak kateterizasyon ve aort kökü anjiografisi yapıarak sinüs Vasava anevrizması rüptürünün yeri, fistüe oduğu aan saptanmış ve eşik eden herhangi ikinci bir ezyonun varığı (VSD, AY gibi) araştırımıştır (Şeki 3,4). Preoperatif oarak yapıan ekokardiografi ve kateterizasyon sonuçarına göre hasta dağıımı Tabo 2'de görümektedir. Ameiyat Tekniği İpek ve ark. Tüm operasyonar median sternotomi ve kiniğimizin rutin kardiyopumoner bypass tekniği ie orta derecede sistemik hipotermi (30 C rekta) uyguanarak yapımıştır. Myokardiya koruma devamı retrograd izotermik kan kardiyopejisi ie koroner sinüs you ie sağandı. Üç hasta akut konjestif kap yetmeziği nedeniye çok aci koşuarda (bunardan ikisi externa kap masajı ie), diğer üç hasta ise, önceiki oarak ameiyat edimiştir. İntraoperatif oarak saptanan anevrizma rüptür yereri ve uyguanan prosedürertabo 3 ve 4'de özetenmiştir. Ameiyat edien hastaardan ikisi çok aci koşuarda, kardiyopumoner ressusitasyon atında; diğer dördü infektif endokarditin subakut seyri sırasında, aort kapakarında buunan hareketi vejetasyonarın bir emboiye yo açmaması amacı ie önceiki oarak ameiyata aınmıştı. Bekeneceği üzere, bu hastaarın tümünde de endokart bütün üğü bozumuş anevrizma çevresi dokuar odukça Tabo. Etyoojik ajan Etyoojik ajan Ogu Sayısı Samonea Gram (+) coccus Staf. Aureus 3 Brucea Şeki.Preoperatif ekokardiyografi Tabo 2. Preoperatif Kinik Buguar Preoperatif Kinik Buguar Aort Yetmeziği + Mitra Darığı+Sinüs Vasava Anevrizma Rüptürü Aort Yetmeziği+Sinüs Vasava Anevrizması Rüptürü Aort Yetmeziği+Mitra Yetmeziği+Triküspit Yetmeziği+Sinüs Vasava Anevrizması rüptürü - Ogu Sayısı 3 2 Şeki 2.Preoperatif ekokardiyografi
İpek ve ark. GKD Cer. Derg. 994; 2: 252-256 Tabo 3. Sinüs Vasava Anevrizmaarının Rüptür Yereri Sinüs Vasava Anevrizması Rüptür Yeri -NCC Sağ atrium NCC Sağ ventrikü So atrium Sağ atrium NCC-LCC - Sağ ventrikü : Sağ koroner kusp, NCC: Non-koroner kusp LCC: So koroner kusp Şeki 3.Preoperatif kap kateterizasyonu Şeki 4. Preoperatif kap katetarizasyonu fraji ve destrüksiyona uğramış, bir yaancı anevrizma ouşmuş durumda idi. Önceike aortotomi yapıarak çevre dokuarın durumu araştırıdı. Sinüs Vasava anevrizmasının rüptüre oduğu kap boşuğu yapıan eksporasyonda şöye saptandı: İki oguda sağ atrium septumunun tabanında, atrioventriküer septuma komşu bögede; bir oguda enfeksiyonun mitra kapak annuusunu destrüksiyona uğratması nedeni ie so ventrikü you ie so atriuma; bir oguda da yine endokarditin interventriküer septumu destrüksiyonu nedeni ie sağ ventriküe. Vasava sinüsünün sağ atria septumdan sağ atriuma açıan rüptür yeri guteradehit ie muamee edimiş otoog perikard yama ie onarıdı Daha sonra sinüs Vasava anevrizmasının aortik tarafı ayrı bir perikard yama ie onarıdı. Bu onarım yapıırken, yama, aortik annuusa deği, çevredeki enfeksiyondan etkienmiş, fraji ve nekrotik doku Tabo 4. Uyguanan Ek Cerrahi Yöntemer Yöntem AVR+Sinüs Vasava anevrizması rüptürü onarımı+mitra anüopasti AVR+Sinüs Vasava anevrizması rüptürü onarımı+subaortikdiskret membran rezeksiyonu+mitra anüopasti Ogu Sayısı Sinüs Vasava anevrizması onarımı AVR+MVR+Sinüs Vasava anevrizması rüptürü onarımı+vsd onarımı AVR+Sinüs Vasava anevrizma rüptürü onarımı+triküspit De Vega annuopasti AVR+Sinüs Vasava anevrizma rüptürü onarımı ar yamanın atında kaacak ve so ventrikü çıkım younun bir kısmı perikard yama ie döşenmiş odu. Sağ ventriküe açıma gösteren iki oguda defekt, etraftaki sağam dokudan aınan sütürere tutturuar perikard yama ie kapatıdı. Sağ ventrikü tarafından tamire gerek görümedi. Enfeksiyon nedeni ie mitra annuus destrüksiyonu oup, anevrizmanın so ventrikü you ie so atriuma açıdığı tespit edien oguda ise, perikard yamanın at ucu mitra kapak anterior eafetin bazaine tutturuarak konudu. Bu oguda daha sonra so atriotomi yapıarak mitra annuus ayrıca primer oarak tamir edidi. LCC sinüs vasava anevrizmasında, sinüs vasava anevrizması yarıarak perikard bu kısmı örtecek şekide anuusa bireştiridi. Aort kapak repasmanı yapııyorken tek tek pedgeti dikişer, pedget aort anüusunun üst kısmında kaacak şekide geçidi. NCC hizasında ise tüm dikişer fet ie güçendirimiş (tercihen perikard fet kuanıır) aort duarının dış yüzünden iç yüzüne geçierek aınır. So ventrikü çıkım youna döşenen ve nekrotik, destrüksiyona uğramış dokuarın üzerinde
GKD Cer. Derg. 994;2:252-256 İpek ve ark. Şeki 5.Cerrahi teknik kaan perikard yaması, her iki yandan yukarı doğru sağam komşu aorta duvarına devamı sütür ie tespit edidi. Aortotomi, poypropyene monofiament sütüre, primer oarak kapatıdı. Aort kökü dar oan oguda ise perikardiya yama aort duvarı ouşturacak şekide kuanıdı (Şeki 5). Bir oguda ek oarak saptanan VSD perikard yama kuanıarak kapatıdı. Sonuçar Erken mortaitemiz iki ogu ie %33'dür. Bu iki ogu da aci koşuarda, kardiyojenik şok tabosu içinde, kardiyopumoner resusitasyon ie ameiyata aınan hastaar idi. Bu oguardan birisi düşük kap debisi nedeni ie postoperatif 8. saatte; diğeri de hipoksik serebra oay, düşük kap debisi ie birikte sepsis zemininde geişen mutiorgan yetmeziği nedeni ie postoperatif 4. günde kaybedidi. 2 has tamızda postoperatif erken dönemde A-V tam bok geişti. Takiperinde bir hastada A-V bokun düzememesi üzerine kaıcı kap pii impante edidi. Dört hasta şifa ie taburcu edimişerdir. Haen postoperatif 2 ve 6. ayarında oup, sağıkı bir şekide yakınmasız yaşamarını sürdürmektedirer. Tartışma Koşuyou Kap ve Araştırma Hastanesi'nde infektif endokardite sekonder oarak ouşan sinüs Vasava anevrizması rüptürü oan 6 hastaya cerrahi tedavi uyguanmıştır. Hastaarın hepsinde sinüs Vasava anevrizması rüptürü onarımı, guteradehit ie muamee edimiş otoog perikard yama kuanıarak yapımıştır. Teminindeki koayık, endojen bir yama oması, özeike infektif vakaarda exojen yama kuanımasına bağı oarak geişebiecek sekonder enfeksiyon riskinin oma
İpek ve ark. ması, otoog perikard yamasının kiniğimizce tercih edime sebeperindendir. Gerek sinüs Vasava anevrizması rüptürerinin cerrahi tedavisinde, gerekse VSD gibi eşik eden anomaierin onarımında otoog perikard yama güvene kuanıabiir. Oguarımızın tümünde sinüs Vasava anevrizması rüptürüne ek oarak igii bögeerde annüer ayrıma ve çevre dokuarda enfeksiyona bağı akut-subakut destrüksiyon mevcuttu. Otoog perikard yama ie, igii sinüs Vasava anevrizması rüptürü onarımı yapııyorken, yama aynı zamanda tek tek pedgeti dikişere sağam çevre dokuya tutturuarak, anevrizma onarımıya beraber anüer yapı güçendirimiş our. Böyece ieri derecede aort yetmeziği oan vakaarda güvene kapak repasmanı yapıabiir. Rüptüre anevrizmanın direkt kapatıması,%20 - %30 arasında reoperasyon riski taşımaktadır (8). Rüptüre anevrizmanın yama ie kapatıması ise bu riski odukça azatmaktadır. Uzun dönem yaşam bekentisini kısatan en önemi etken, postoperatif dönemde, mecut AY'nin devam etmisi ve so ventrikü fonksiyonarının tedrici bozumasıdır. Yukarıda açıkadığımız ameiyat tekniğinde aynı zamanda aortik kapak anuusunun da güçendiriiyor oması cerraha daha güveni kapak repasmanı imkanı sağayacağından kiniğimizce tercih edien bir yöntemdir. Operasyon bögesinin A-V nod ve His huzmesine yakınığı postoperatif dönemde ortaya çıkan ritm probemerinin teme sebebidir. Bu yüzden postoperatif erken veya geç dönemde ortaya çıkan ieti probemeri nadir karşıaşıan probemer değidir [(9) Ogu sayımızın kısıtı oması, infektif endokar dit sonucu ouşan sinüs Vasava anevrizması rüptürerinin cerrahi tedavisinde uyguadığımız yöntem hakkında kesin sonuçar vermemizi güçeştirmektedir. Fakat kısa dönem sonuçarımızın iyi oması, uyguadığımız tekniğini güveniiriği konusundaki düşünceerimizi hakı çıkarmaktadır. Kaynakar GKD Cer. Derg. 994; 2; 252-256 Oram S, East T: Rupture of aneurysms of aortic sinus of Vasava into the right side of the heart. Br Heart J 7:54,955. 2 Shumacker HB Jr: Aneursym of the aortic sinuses of Vasava due to bacteria endocarditis, with specia reference to their operative management. J Thorac Cardiovasc Surg 63:896,972. 3 Mai FP: Aneursyms of the membranous septum projecting into the right atrium. Anat Rec 6:29,92. 4 Van Praagh R, MacNamara JJ: Anatomic types of ventricuar septa defects with aortic insufficiency. Am Heart J 75:604,968. 5 Liehci CW, Staney P, Barke RL: Surgica treatment of ruptured aneursym of the sinus of Vasava. Ann Surg 46:459,957. 6 Marrow AG, Baker RR, Hansen HE, et a: Succesfu surgica repair of a ruptured aneursym of a three sinuses of Vasava. Circuation 6:533,957. 7 Ogawa K, Koike A, Yano Y, et a: Nippon Kyobu Geka Cakkai Zasshi 37():2422,989. 8 Abe T, Komatsu S : Surgica repair and ong term resuts in ruptured sinus of Vasava Aneursym. Ann Thorac Surgery 46:520,988. 9 Barragry TP, Ring WS, MoIIer JH, Liehei CW: 5 to 30 year foow-up patients undergoing repair of ruptured congenita aneursym of the sinus of Vasava. Ann Thorac Surg 46:55, 998.