ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA 2013 İstanbul Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi Jinekoloji Polikliniğine Başvuran 40 Yaş ve Üzeri Kadınların PAP Smear Sonuçlarının Değerlendirilmesi Evaluation of PAP Smear Results of Patients Over 40 Years of Age Attending to the Gynecology Clinic of Istanbul Şişli Etfal Training and Research Hospital AUTHORS / YAZARLAR Binnur Tağtekin Sezer Aile Hekimliği Polikliniği, Türkeli Devlet Hastanesi, Sinop, Türkiye Önder Sezer Aile Hekimliği Polikliniği, Abana Devlet Hastanesi, Kastamonu, Türkiye Dilek Toprak Aile Hekimliği Kliniği, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye Naile İnci Davas Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye ÖZET Amaç: Bu çalışma, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi (EAH) Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniklerine başvuran 40 yaş ve üzeri kadınların Pap smear sonuçlarının değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır. Yöntemler: Kesitsel nitelikteki çalışmamız, Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniklerine herhangi bir nedenle başvuran 40 yaş ve üzeri 2015 kadında yapıldı. Gebeler çalışmaya dahil edilmedi. Yapılan kesitsel çalışmada veriler Bethesda sistemine göre sınıflandırılarak değerlendirildi. Yetersiz materyal verileri kendi içinde nedenlerine göre gruplandırıldı. SPSS 19.0 istatistik programında; yüzde frekans, Ki kare testleri kullanılarak veri analizleri yapıldı. Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 50,12 idi. 1204 (%59,8) hasta 40-50 yaş, 718 (%35,6) hasta 51-64 yaş ve 93 (%4,6) hasta 64 yaş üzerindeydi. Çalışmaya alınan 2015 hastadan 83 (%4,12) tanesinin smear sonucu yetersiz materyal olarak geldi. Toplam 527 (%27,28) hastanın smear sonucu normalken, 1261(%65,27) selim lezyon, 143 (%7,4) premalign lezyon; 1(%0,05) serviks kanseri saptandı. Yaş gruplarına göre PAP smear sonuçları arasında anlamlı ilişki vardı (p=0,000). Yaş gruplarına göre enfeksiyon etkenleri dağılımı arasında da anlamlı farklılık gözlendi (p=0,019). Sonuç: Kadınlarda genel sağlık kontrolü veya herhangi bir şikayetle Aile Hekimliği ve Kadın Doğum polikliniklerine yapılan her başvuru fırsat olarak değerlendirilmeli, düzenli aralıklarla Pap smear testi yapılmalıdır. Yetersiz materyal sonucuyla karşılaşmamak için hekimlerin doğru smear alım teknikleri konusunda daha dikkatli olmaları gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: Pap smear, servikal kanser, Bethesda sistemi ABSTRACT Aim: The purpose of this study is to determine the pap-smear results of 40 years and older women who attended to Şişli Etfal Training and Research Hospital Gynecology and Obstetrics Clinic. Methods : This cross-sectional study consists of 40 years old and older 2015 women who attended to Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital Gynecology and Obstetrics Clinic. Pregnant women excluded. Bethesda System is used to review and categorise our data. Inadequate material results specified according to reason. Chi-square and percentage frequency tests used to analyse data through SPSS v19.0 program. Data : Average age of patients is 50.12. 1204 (59.8%) patients were 40 to 50 years old ; 718 (35.6%) patients were 51 to 64 years old ; and 93 (4.6%) patients were over 64 years old. 83 (4.12%) patients result were inadequate sepicemen. 527 (27.28%) patients did not have any pathology ; 1261 (65.27%) had benign findings ; 143 (7.4%) had premalign lesion ; 1 (0.05%) patient had cervix cancer. Pap-smear results between ages showed statistically significance (p=0.000). Range of infective agents between ages also showed statistically significance (p=0.019). Results : Attendance of women to Family Practice or Gynecology and Obstetrics Clinics for any reason should considered as an opportunity for a pap-smear test. To exclude inadequate specimen results, doctors have to be more careful in performing correct pap-smear technics. Key words: Pap-smear, cervix canser, Bethesda system 121
Tagtekin Sezer B ve ark. 40 Yaş ve Üzeri Kadınların PAP Smear Sonuçlarının Değerlendirilmesi Giriş Serviks kanseri, kadınlarda meme kanserinden sonra ikinci sırada yer almakta ve yılda 437.000 yeni hasta ile karşılaşılmaktadır (1,2). Serviks kanseri sıklığı, Pap-smear tarama programlarını uygulayan gelişmiş ülkelerde büyük oranda azalmıştır. National Cancer Institute (NCI) tarafından 1973-1995 yılları arasında yapılan bir araştırma, tarama programları sayesinde serviks kanseri insidansında %43, serviks kanserine bağlı ölümlerde %46 azalma olduğunu göstermiştir (2). Serviks kanseri bir zamanlar ABD de kanser mortalitesinde en üst sırada iken şu an 13. sıraya düşmüştür. Buna karşın dünyada halen meme kanserinin ardından ikinci sırada yer almaktadır (1). Gelişmekte olan ülkelerdeki insidans yüksekliği, sağlıklı tarama programlarının olmayışına bağlanmıştır (1,2). Türkiye de Sağlık Bakanlığının 2003 verilerine göre serviks kanseri 9. sırada yer almaktadır ve görülme sıklığı 100.000 de 2,20 olarak hesaplanmıştır. 2003 yılında Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Daire Başkanlığının Türkiye yi temsil edeceği düşünülen 8 ilde yaptığı çalışmada serviks kanseri tüm kadın kanserleri içerisinde 10. sırada olup, insidans 4,76 bulunmuştur. Çalışmada seçilen iller Ankara, Antalya, Edirne, Erzurum, Eskişehir, İzmir, Samsun ve Trabzon dur. Bu verilere göre Türkiye de serviks kanseri insidansı iyi bir ulusal tarama programı olan birçok ülkenin altındadır (2). İnvazif serviks kanseri öncüllerinin erken tanı ve tedavisinde sitolojik inceleme önemli rol oyna- maktadır (2). Servikal kanser taraması ilk cinsel ilişkiden 3 yıl sonra veya 21 yaşından itibaren başlamalıdır. Otuz yaşından küçük kadınlardan yılda bir kez Pap smear alınmalı, 30 yaşından büyüklerde ise, ardışık üç smear sonucunun negatif olduğu durumda 2-3 yılda bir tekrarlanmalıdır (3). Servikal kanserlerin %50'den fazlasının daha önce hiç tarama yaptırmamış ve %60'dan fazlasının da son 5 yıl içerisinde hiç Pap smear taraması yaptırmamış kadınlarda olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Tarama yaptırmamış kadınların %73'ü ayaktan tedavi görmüş ve %16'sı da beş yıllık dönem boyunca hastanede yatmıştır. Bu yüzdelere bakıldığında risk altındaki kadınların Pap smear taraması oranının artırılması için, taramaların birinci basamak sağlık hizmeti içerisine alınması önemli yer tutmaktadır. Birinci basamak sağlık hizmeti verenlerin kendi uygulamaları sırasında kadınların %96'sını test yaptırmaya ikna edebildikleri gösterildiğinden, bu kişiler servikal kansere bağlı kaçınılabilir ölümlerin ortadan kaldırılmasında önemli bir etkiye sahip olarak optimal bir konumdadırlar (4). Etkili bir tarama metodu olan PAP-smear testinin uygun transport koşulları sağlanarak birinci basamak sağlık hizmetlerinde de kullanılabiliyor olması, bu uygulamanın yaygınlaştırılmasında önemli rol oynamaktadır (2). Bu çalışma, Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi (EAH) Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniklerine başvuran 40 yaş ve üzeri kadınların Pap smear sonuçlarının değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır. Gereç ve Yöntem Çalışmamız, Aralık 2010- Mayıs 2011 tarihleri arasında Şişli Hamidiye Etfal EAH Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniklerine herhangi bir nedenle başvuran 40 yaş ve üzeri 2015 kadında yapıldı. Gebeler çalışmaya dahil edilmedi. Hiçbir şikayeti olmayan kadınlarda tarama amaçlı konvansiyonel yöntemle yapılan Pap smear patoloji sonuçlarına ulaşılarak yapılan kesitsel çalışmada veriler Bethesda 2001 sistemine göre sınıflandırılarak değerlendirildi (Tablo 1) (5). Çalışmaya dahil edilen kadınlar 40-50 yaş, 51-64 yaş, 64 ve üzeri olmak üzere 3 yaş grubuna ayrıldı. Patoloji sonuçları ve bunların yaş gruplarına göre dağılımı değerlendirildi. Yetersiz materyal verileri diğer sonuç analizlerine katılmayarak kendi içinde nedenlerine göre gruplandırıldı. SPSS 19.0 istatistik programında; yüzde frekans, Ki kare ve T testi kullanılarak veri analizleri yapıldı. Bulgular Çalışmaya dahil edilen kadınların 1204 ü (%59,8) 40-50 yaş, 718 i (%35,6) 51-64 yaş ve 93 ü (%4,6) 64 yaş üzerinde olup, yaş ortalaması 50,12 idi. Çalışmaya alınan 2015 hastadan 83 (%4,12) tanesinin smear sonucu yetersiz materyal olarak geldi. 122
Euras J Fam Med 2013; 2(3):121-126 Tablo 1. Bethesda 2001 sistemi GENEL GRUPLAMA 1.İntraepitelyal lezyon ve malignansi icin negatif 2.Epitelyal hücre anormalliği NONNEOPLASTİK BULGULAR ORGANİZMALAR 1.Trikomonas vaginalis 2.Kandida ile uyumlu fungal mikroorganizmalar 3.Bakteriyal vajinoz ile uyumlu vajinal florada kayma 4.Herpes simpleks ile uyumlu hücresel değişiklikler DİĞER NONNEOPLASTİK BULGULAR 1.Enfeksiyon nedenli reaktif hücresel değişiklikler 2.Radyasyon nedenli reaktif hücresel değişiklikler 3.RIA nedenli reaktif hücresel değişiklikler 4.Histerektomi sonrası benign glandüler hücreler 5.Atrofi EPİTELYAL HÜCRE ANORMALLİKLERİ I. Skuamöz hücre anomalileri 1. Atipik skuamöz hücreler a. önemi belirlenemeyen (ASC-US) b. HSIL dışlanamayan (ASC-H) 2. Low grade skuamöz intraepitelyal lezyon (LSIL) 3. High grade skuamöz intraepitelyal lezyon (HSIL) a. Orta ve ağır displazi b. İnvazyon şüphesi 4. Skuamöz hücreli karsinom II. Glandüler Hücre Anormallikleri 1.Atipik glandüler (NOS)/endoservikal/endometrial hücreler: AGC (NOS) 2.Atipik glandüler (NOS)/endoservikal/endometrial hücreler: AGC (Neoplastik) 3.Endoservikal in situ adenokarsinom 4.Adenokarsinom (endoservikal/endometrial/ekstrauterin/nos) Yaş gruplarına göre PAP smear sonuçları arasında anlamlı bir ilişki olduğu belirlendi (p<0,001). Tüm yaş gruplarında en fazla selim lezyon tespit edildi (Tablo 2). Toplam 527 (%27,28) hastanın smear sonucu normal iken, 1261 (%65,27) hastada selim lezyon, 143 (%7,4) hastada premalign lezyon+hsil; 1 (%0,05) hastada serviks kanseri saptandı. 132 (%6,8) hastada premalign; 11 (%0,6) hastada HSIL saptanırken 1 hasta serviks kanseri idi. Premalign lezyon tespit edilen 132 (%6,8) hastanın 93 ünde (%70,5) ASCUS; 39 unda (%29,5) Tablo 2. Patoloji sonuçlarının yaş gruplarına göre dağılımı Yaş Grupları Normal Selim Lezyon Premalign Lezyon HSIL Malign Lezyon Toplam 40-50 342 (%29,61) 703 (%60,87) 103 (%8,92) 7 (%0,6) 0 1155 51-64 166 (%24,2) 490 (%71,43) 27 (%3,94) 2 (%0,29) 1 (%0,14) 686 >64 19 (%20,88) 68 (%74,72) 2 (%2,2) 2 (%2,2) 0 91 Toplam 527 1261 132 11 1 1932 HSIL: High grade skuamöz intraepitelyal lezyon 123
Tagtekin Sezer B ve ark. 40 Yaş ve Üzeri Kadınların PAP Smear Sonuçlarının Değerlendirilmesi LSIL vardı. 1261 (%65,3) hastada selim lezyon saptandı. Bunlardan 786 sında (%62,3) enfeksiyon vardı. 105 (%8,3) hastada selim epitelyal değişiklik; 14 (%1,1) hastada servikal erozyon; 349 (%27,7) hastada atrofik vajinit saptandı (Şekil 1). 13 hastada, 6 (%46) bakteri, 6 (%46) candida, 1 (%6) gardnerella tespit edildi ve 64 yaş üstü vakalarda candida enfeksiyon sıklığının diğer yaş gruplarına göre arttığı görüldü (Şekil 2). Şekil 2. Yaş gruplarına göre enfeksiyon etkenlerinin dağılımı Şekil 1. Selim lezyonların dağılımı Yaş grupları ile enfeksiyon etkenleri arasındaki kıyaslamada anlamlı sonuçlara ulaşıldı (p=0,019). Buna göre 1. Gruptaki 553 hasta arasında etkenler, 348 (%63) bakteri, 65 (%12) candida, 26 (%5) trichomonas, 114 (%21) gardnerella; 2. Gruptaki 218 hasta içinde, 130 (%60) bakteri, 27 (%12) candida, 13 (%6) trichomonas, 48 (%22) gardnerella; 3. Gruptaki 83 (%4,1) hastanın alınan örneklerinde yetersiz materyal sonucu geldi. Bu durumun sebepleri ise 5 (%6) fiksasyon bozukluğu, 17 (%20,5) hücreden fakir yayma, 35 (%42,2) yoğun iltihap, 7 (%8,4) yoğun kanama, 1 (%1,21) hücreden fakir yayma+yoğun kanama, 17 (%20,5) yoğun iltihap+kanama, 1 (%1,21) hücreden fakir yayma+iltihap olarak saptandı (Tablo 3). Tablo 3. Yetersiz materyalin nedenlerine göre dağılımı Yetersiz Materyal Nedeni Sayı (%) Çalışmamız Sayı (%) Bozkurt ve ark Sayı (%) Dağlı ve Özercan Fiksasyon bozukluğu 5 (6,02) 102 (55,4) 7 (7,4) Hücreden fakir yayma 17 (20,48) 43 (23,4) 28 (29,5) Yoğun iltihap 35 (42,17) 34 (18,5) 37 (38,9) Yoğun kanama 7 (8,43) 4 (2,2) 17 (17,9) Yoğun iltihap+kanama 17 (20,48) 0 0 Hücreden fakir yayma + Yoğun kanama 1 (1,21) 0 0 Hücreden fakir yayma + İltihap 1 (1,21) 0 0 Aşırı sitoliz 0 0 2 (2,1) Yayma tekniğinde yetersizlik 0 0 2 (2,1) Kalın yayma 0 1 (0,5) 0 Yetersiz klinik bilgi 0 0 2 (2,1) TOPLAM 83 (4,12) 184 (4,46) 95 (7,2) 124
Euras J Fam Med 2013; 2(3):121-126 Tartışma İnvazif serviks kanseri öncüllerinin erken tanı ve tedavisinde sitolojik inceleme önemli rol oynamaktadır (2). PAP smear testi, Papanicolaou ve Trout tarafından 1943 yılında geliştirilmiştir. Bu test, ucuz ve kolay olması, hastalar tarafından kabul edile- bilmesi ve toplumsal taramalarda kullanılarak serviks kanserinden ölümleri yaklaşık %75 oranında düşürebilmesi ile eşsiz bir tarama yöntemidir. Ancak bu yöntemin, örnekleme sırasında alınan hücrelerin yetersiz olması, mukus, hücresel döküntü ve/veya kan ile epitel hücrelerin örtülmesi nedeniyle okunmasının zorlaşması gibi bazı kısıtlılıkları da bulunmaktadır (6). Pap smear hataları genel olarak örnek alımında hata, laboratuar hatası ve laboratuar kalite denetiminde yetersizlik gibi nedenlere bağlıdır. Konvansiyonel Pap smear taramasının sensitivitesi %11-98, spesifisitesi %14-97, yanlış negativitesi %6-55 arasındadır ve yanlış negativitenin %70 i anormal hücre içermemesi nedeniyle gerçek negatif olarak sınıflandırılabilirken sadece %30 u laboratuar hatasına bağlıdır (1). Yanlış negatiflik sebeplerini araştıran çalışmalarda, %70 e varan oranlarda teknik nedenler sorumlu gösterilirken; %30 patoloğa bağlı değerlendirme hataları saptanmıştır (7). Ersöz ve ark. (2) tarafından 2010 yılında yayınlanan 3000 olguyu içeren çalışmada %6,7 oranında, Bozkurt ve ark. (8) tarafından yapılan 4122 vakalık incelemede 184 (%4,46), Dağlı ve Özercan ın (7) 1322 olguluk retrospektif taramasında 95 (%7,2) yetersiz materyal saptanmıştır. Bizim çalışmamızda bu oran %4,12 idi. Bu durumun tespit edilen sebepleri Tablo 3 te ayrıntılı olarak verilmiştir. ABD de servikal kanser hastalarının %50 sinin smear yetersizliği veya yokluğuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Pap smear alımı konusunda standardizasyon, 2000 yılında ortaya konan American Society of Cytopathology kriterleri ile sağlanmıştır. Bu kriterlerin uygulanması daha uygun teknikle smear alınmasını ve yanlış negatiflik oranının düşmesini sağlayacaktır (2). USIDER (Uluslararası Sivil Toplumu Destekleme ve Geliştirme Derneği) sponsorluğunda yapılan bir çalışmada 3000 hastadan alınan örneklerde 57 si (%1,9) ASC-US, 11 i (%0,4) LSIL, 3 ü (%0,1) HSIL, 2 si (%0,07) SHK saptanmıştır (2) (Tablo 4). Bozkurt T.T. nin (8) İstanbul Eğitim Araştırma Hastanesinde yaptığı beş yıllık servikal smear taramasında, 4122 adet servikal smear sonucu retrospektif olarak değerlendirilmiş ve 3729 (%90,5) selim lezyon, 199 (%4,8) ASC-US + LGSIL, 6 (%0,1) HSIL, 4 (%0,1) serviks kanseri tespit edilmiştir. Aynı çalışmada 210 vakada tespit edilen enfeksiyöz nedenlerin dağılımı ile bizim çalışmamızdaki 786 vakadaki etkenlerin karşılaştırması Şekil 3 te görülebilir. Şekil 3. Bozkurt ve ark çalışmalarda elde edilen sonuçlarla hastanemizde elde edilen sonuçların karşılaştırması Tablo 4. Farklı çalışma sonuçlarının çalışmamızla karşılaştırması ASCUS LSIL HSIL Serviks Ca Bozkurt ve ark 166 (%4,03) 25 (%0,61) 6 (%0,1) 4 (%0,1) Özgül ve ark 144 (%1,6) 7 (%0,07) 2 (%0,02) 1 (%0,01) Ersöz ve ark 57 (%1,9) 11 (%0,4) 3 (%0,1) 2 (%0,07) Çalışmamız 93 (%4,81) 39 (%2,01) 11 (%0,57) 1 (%0,1) 125
Tagtekin Sezer B ve ark. 40 Yaş ve Üzeri Kadınların PAP Smear Sonuçlarının Değerlendirilmesi Sonuç Tarama programları kanser insidansının azaltılmasında etkin rol oynamaktadır. Pap smear, tüm gelişmiş ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de, pelvik muayenelerin bir parçası olarak uygun teknikle yapılmalı ve birinci basamak taramaları arasında kullanılabilmelidir. Hekimlerle birlikte hemşirelere ve ebelere verilecek eğitimlerle uygun teknikle smear alınmasının sağlanması sonucunda yetersiz materyal alımı önlenecek ve daha etkin sonuçlara ulaşılacaktır. Topluma servikal Pap-smear taramasının basit ve kolay bir yöntem olduğu, kanserden koruyuculuğu ve erken tanıya yardımcı olduğu anlatılmalı; birinci basamak sağlık hizmeti veren merkezler ile patologlar arasında uygun sevk zinciri kurulmalıdır. Kaynaklar 1. Ozan H. Pap smear: Ne zaman? Nasıl? Kimden? TJOD - Uzmanlık Sonrası Eğitim ve Güncel Gelişmeler 2005;2:35-40. 2. Ersöz Ş, Reis A, Baki N. Trabzon ilinde servikal tarama programı. TJOD Derg 2010;7:35-9. 3. Gökaslan H, Uyar EE. PAP smear ile servikal kanser taraması. Türk Aile Hek Derg 2004;8(3):105-110. 4. Zemheri E, Koyuncuer A. Servikal kanserlerin erken tanısında Pap testinin önemi. Sted 2005;14(1):1-4. 5. Kır G. Bethesda 2001, Türkiye de servikovajinal sitolojinin yeri ve limitasyonları. Ümraniye Tıp Dergisi 2008;1:20-23. 6. Nazlıcan E, Akbaba M, Koyuncu H, Savaş N, Karaca B. Hatay ili Kisecik bölgesinde 35 40 yaş arası kadınlarda serviks kanseri taraması. TAF Prev Med Bull 2010;9(5):471-474. 7. Dağlı AF, Özercan MR. Servikal smear tarama programımızda sınırlılık/ yetersizlik oranları ve nedenleri (1322 Olgu). Fırat Tıp Dergisi 2006;11(3):166-169. 8. Bozkurt T. 2000-2005 yılları arasında İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi servikal smear tarama sonuçlarımız başlıklı uzmanlık tezi. 12.07.2013 tarihinde http://www.istanbulsaglik.go v.tr/w/tez/pdf/aile_hekimligi/ dr_tulin_turanli_bozkurt.pdf adresinden ulaşılmıştır. Corresponding Author / İletişim için Uzm. Dr. Binnur Tağtekin Sezer Aile Hekimliği Polikliniği, Türkeli Devlet Hastanesi, Sinop, Türkiye e-posta : btagtekin@yahoo.com 126