Diyabetik Ayakl 84 Hastada Risk Faktörlerinin İncelenmesi

Diyabetik Ayakl 84 Hastada Risk Faktörlerinin İncelenmesi Adem ÖZKARA*, Müjde AKTÜRK**, Tuncay DELİBAŞI**, Selma KARAAHMETOĞLU** * Fatih Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi, ** S.B. Ankara Numune Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Kliniği, ANKARA ÖZET Amaç: Bu çalışmada, diabetes mellituslu hastalarda diyabetik ayak lezyonlarına neden olan başlıca risk faktörlerini ve diyabet süresiyle diyabetik ayak birlikteliği arasındaki ilişkileri araştırmayı planladık. Yöntem: Bu amaçla, 1996-2000 yılları arasında kliniğimizde tamamı diyabetik ayak infeksiyonu nedeniyle yatarak tedavi gören 36 (%43) sı kadın, 48 (%57) i erkek toplam 84 hasta retrospektif olarak incelendi. Bulgular: Risk faktörleri sıralamasında 78 (%93) hastada kötü kan şekeri regülasyonu, 74 (%88.1) hastada nöropati, 62 (%73.8) hastada vaskülopati, 47 (%56) hastada sigara kullanımı, 24 (%28.5) hastada geçirilmiş ayak lezyonu hikayesi, 17 (%20.3) hastada travma, 9 (%10.7) hastada Charchot eklemi, 13 (%15) hastada uygunsuz ayakkabı ve ayak bakımı tespit edildi. Diyabet süresi ile diyabetik ayak birlikteliğinde ise 0-4 yıl %19.2, 5-9 yıl %11.9, 10-14 yıl %20.4, 15-19 yıl %20.4 ve > 20 yıl %28.6 oranlarında bir dağılım izlenmiştir. Yorum: Diyabet süresinin uzaması ile diyabetik ayak oluşum insidansının arttığı ve risk faktörlerinin başında kötü kan şekeri regülasyonu geldiği sonucuna vardık. Anahtar Kelimeler: Diyabetik ayak, risk faktörleri SUMMARY Investigation of Risk Factors on 84 Patients with Diabetic Foot Objective: The aim of the study was to determine the primary underlying risk factors for the development of foot ulcers on the diabetes mellitus patients. We also try to analyze a possible relationship between the duration of diabetes and diabetic foot. Method: For this purpose, we investigated 84 patients, 36 (43%) female and 48 (57%) male, who were hospitalized in our clinic for a diabetic foot treatment between 1996-2000. Results: Among the risk factors, we found poor metabolic control in 78 (93%) patients out of 84 patients, neuropathy in 74 (88.1%) patients, vascular neuropathy in 62 (73.8%) patients, smoking in 47 (56%) patients, history of ulcers in 24 (28.5%) patients, trauma in 17 (20.3%) patients, Charchot joint in 9 (10.7%) patients, inappropriate shoe usage and foot deformity in 13 (15%) patients. When we analyzed a possible relationship between the diabetes mellitus duration and diabetic foot, we found the following percentages of diabetic foot in terms of the diabetes mellitus 19.2% when the diabetes mellitus duration is between 0-4 years, 11.9% for 5-9 years, 20.24% for 10-14 years, 20.24% for 15-19 years, and finally 28.6% for more than 20 years. 102

Conclusion: Among all the risk factors, we observed that the poor metabolic control had the most significant impact on the diabetes mellitus duration and the diabetic foot. Key Words: Diabetic foot, risk factors GİRİŞ Diyabetik ayak infeksiyonlar, diğer kronik diyabet komplikasyonlar zemininde gelişen, ekstremiteyi ve hayat tehdit eden önemli bir problemdir. Etyolojisinde nöropati, vasküler yetmezlik, kötü kan şekeri regülasyonu ve immünopati gibi çeşitli faktörlerin bulunduğu diyabetik ayak infeksiyonu insidans ileri yaşla birlikte artar. Hastalar üzerinde olumsuz genel medikal sorunlar n d ş nda önemli sosyal, psikolojik ve ekonomik birtak m toplumsal sorunlara yol açar. Diyabet hastalar nda diabetes mellitusu (DM) olmayanlara oranla alt ekstremite ampütasyon riski %15 daha fazlad r (1). Ayr ca, ayak problemleri diyabetli hastalar n en s k hospitalizasyon nedenlerinden birisidir. Topluma büyük külfetler getiren bu sağl k sorununu hafifletmek amac yla ilk kez Avrupa ülkeleri 1989 y l nda St. Viscent te toplanarak bir deklarasyon yay nlam şlar ve ampütasyon oranlar n 5 y l içerisinde %50 azaltmay planlam şlard r. Ülkemizde diyabetik ayak lezyonu olan hastalarda yaklaş k %1.7 lik mortaliteye sahip ve %50 leri bulan ampütasyon oranlar yla çok önemli bir sağl k sorunu oluşturan bu konuda, ulusal ölçekte gerekli tedbirlerin al n p k sa ve orta vadeli tedavi hedeflerinin belirlenmesi gereğine inan yoruz (2). HASTALAR ve YÖNTEM DM li hastalarda diyabetik ayak infeksiyonlar na neden olan risk faktörlerini ve diyabet süresiyle diyabetik ayak birlikteliği aras ndaki ilişkileri araşt rmak amac yla, S. B. Ankara Numune Eğitim ve Araşt rma Hastanesi Endokrin ve Metabolizma Hastal klar Kliniği nde 1996-2000 y llar aras nda yatarak tedavi gören 48 (%57) i erkek, 36 (%43) s kad n toplam 84 hasta retrospektif olarak incelendi. Risk faktörleri olarak; daha önce geçirilmiş diyabetik ayak lezyonu, diyabetik nöropati, vasküler hastal k, değişik fiziksel ve kimyasal travmalar, sigara kullan m, uygunsuz ayakkab kullan m, kötü kan şekeri regülasyonu ve ayak deformitesi kriter olarak al nd. BULGULAR Tablo 1 deki diyabetik ayakl hastalar n yaş gruplar - na ve cinsiyetlerine göre incelemesinde, kad n/erkek oran n n 0.75 olduğu ve erkek hasta say s n n daha yüksek olduğu izlenmektedir. Risk faktörleri s ralamas nda 78 (%93) hastada kötü kan şekeri regülasyonu, 74 (%88.1) hastada nöropati, 62 (%73.8) hastada vaskülopati, 47 (%56) hastada sigara kullan m, 24 (%28.5) hastada geçirilmiş ayak lezyonu hikayesi, 18 (%21.4) hastada Mönckeberg sklerozu, 17 (%20.3) hastada travma, 9 (%10.7) hastada Charchot eklemi, 13 (%15) hastada uygunsuz ayakkab ve ayak bak m tespit edildi (Tablo 2). Diyabetik ayağ n ortaya ç k ş süresi hasta grubumuzda 12.2 y l olarak tespit edilmiştir. Beşer y ll k diyabet süreleri ile diyabetik ayak birlikteliğinde ise Tablo 3 te görüldüğü gibi 0-4 y l %19.02, 5-9 y l %11.9, 10-14 y l %20.24, 15-19 y l %20.24 ve > 20 y l %28.6 oranlar nda bir dağ l m izlenmiştir. Bu tabloda ayr ca, hastalar n üçte ikisinden fazlas n n (%69) 10 y l ve üzerinde diyabetik olduklar görülmektedir. Tablo 1. Hastalar n yaş gruplar ve cinsiyete göre dağ l mlar. Kadın Erkek Yaş Sayı % Sayı % 25 31-40 1 1.2 4 4.8 41-50 3 3.6 7 8.3 51-60 16 19.1 18 21.3 61-70 13 15.5 17 20.2 71-80 1 1.2 2 2.4 > 80 2 2.4 Toplam 36 43.0 48 57.0 Tablo 2. Diyabetik ayak lezyonlar nda risk faktörleri. Risk faktörü Sayı % Kötü kan şekeri regülasyonu 78 93.0 Diyabetik nöropati 74 88.1 Diyabetik vaskülopati 62 73.8 Sigara kullanımı 47 56.0 Geçirilmiş ayak lezyonu 24 28.5 Mönckeberg sklerozu 18 21.4 Travma 17 20.3 Uygunsuz ayakkabı 13 15.0 Charchot eklemi 9 10.7 103

Özkara A, Aktürk M, Delibaşı T, Karaahmetoğlu S Tablo 3. Diyabetik ayakl hastalar n diyabet sürelerine göre dağ l m. Diyabetik ayağın DM tanısından sonra ortaya çıkış süresi Sayı % 0-4 yıl 16 19.02 5-9 yıl 10 11.9 10-14 yıl 17 20.24 15-19 yıl 17 20.24 > 20 yıl 24 28.6 Toplam 84 100.0 DM: Diabetes mellitus. TARTIŞMA DM kronik komplikasyonlar ile seyreden bir hastal kt r. Diyabetik ayak ülserlerinin, diğer nedenlerle oluşan ayak ülserlerine göre morbidite ve mortalitesi oldukça yüksektir. Etyolojisinde nöropati, anjiyopati, yap sal ve biyomekanik faktörler, biyokimyasal ve immünolojik faktörler ve infeksiyon say labilir. Çal şmaya dahil edilen 84 hastan n cinsiyete göre dağ l m nda kad n/erkek oran n 0.75 (36/48) olarak saptad k. Apelqvist ve arkadaşlar çal şmalar ndaki kad n/erkek oran n 0.87 (219/249) olarak bildirmişlerdir. Hasta grubumuz risk faktörleri aç s ndan incelendiğinde kötü kan şekeri regülasyonu %93 ile oldukça yüksek bir oranda bulundu (Tablo 2). Hiperglisemi hem ayak infeksiyonu gelişimine hem de kronik komplikasyonlarla birlikte ampütasyon riskine katk da bulunmaktad r (3). Diyabetik ayak gelişiminde ayn şekilde primer rol oynayan diyabetik nöropati %88.1 ve diyabetik vaskülopati %73.8 ile Joseph WS ve Mankowsky ve arkadaşlar n n çal şmalar yla uyumlu olarak bizim çal şmam zda da oldukça yüksek oranlarda bulundu (3,4). Periferik arter hastal ğ prevalans diyabet hastalar nda diyabet olmayanlara göre 4 kat fazlad r, hasta yaş yla ve diyabet süresiyle birlikte art ş gösterir (5). Birçok çal şmada, diyabetik ayak ülserlerinin oluşumunda ve yara iyileşmesinin gecikmesinde periferik vasküler hastal ğ n önemli rol oynad ğ hatta ampütasyonlara neden olduğu kan tlanm şt r. Bunlar n d - ş nda diyabetik ayak lezyonlar n n gelişmesine katk - da bulunan faktörler incelendiğinde; sigara kullan m McNeely ve arkadaşlar n n çal şmas nda %42.7 iken, bizde %56 ile daha yüksek bulundu (5). Buna karş - l k Bamberger ve arkadaşlar n n bir çal şmas nda bu oran %64.7 bulunmuştur (6). Geçirilmiş ayak ülserleri olan diyabetli hastalarda, yeni ayak lezyonu ortaya ç kma riski oldukça yüksektir. Bizim çal şmam zda bu oran %28.5 bulunurken, Apelqvist ve arkadaşlar, 2 y ll k takiplerinde %50 hastada yeni ülser oluşumu izlemişlerdir (7). Ayn konuda Dargis ve arkadaşlar, 2 y ll k takiplerinde klasik yöntemlerle tedavi gören diyabetik ayakl hastalarda %58, multidisipliner bir ekip taraf ndan takip edilen diğer grupta ise %30 gibi düşük bir oranda yeni ülser oluşumu tespit etmişlerdir ki, bizim çal şmam zdan ç kan oran sonuncusuyla uyumludur (8). Edmonds ve arkadaşlar n n yapt klar bir çal şmada, diyabetik ayak lezyonuna zemin haz rlayan presipitan faktörlerden dar ayakkab seçimi %75 gibi yüksek bir oranda tespit edilirken, bizde bu oran %15 ile çok düşük bulunmuştur. Ayn çal şmada Edmonds ve arkadaşlar, risk faktörü olarak belirtilen mekanik ve termal travma oran n %12 olarak tespit ederlerken, bizde bu oran %20.3 ile daha yüksek bulunmuştur (9). Sözkonusu çal şmada diyabetik ayak lezyonu aç s ndan risk faktörü olarak Charchot eklemi %4.6 olarak tespit edilirken, bizim serimizde bu oran %10.7 ile daha yüksek bulunmuştur. Diyabet süresi olarak incelediğimizde, hastalar n üçte ikisinden fazlas n n (%69) 10 y l ve üzerinde diyabetik olmas, diğer dejeneratif komplikasyonlarda olduğu gibi diyabetik ayak gelişiminde de diyabet süresinin önemini göstermektedir. Çal şmam zda dikkati çeken diğer bir durum da Wisconsin Kohort çal şmas nda %9.5-10.5 olarak belirtilen 4 y ll k ayak ülser insidans n n bizde %19 ile yüksek bulunmas, gerek diyabetin erken teşhisi ve tedavisi gerekse ayak lezyonlar n oluşumuna zemin haz rlayan risk faktörlerinin yeterince önemsenmediğini göstermektedir (1). Bat toplumlar nda diyabetik ayak ülserleri, diyabet tan s ndan sonraki 18 y l ve daha üzerindeki y llarda görülmektedir (1). Ülkemizde Savaş ve arkadaşlar - n n yapt ğ bir çal şmada ise bu süre 14.4 y l olarak bildirilmiştir (10). Bizim çal şmam zda ise bu rakam 12.2 y l idi. Bizim toplumumuzda Bat toplumlar na göre ayak ülserlerinin daha erken görülmesinin sebebi olarak eğitim, sağl k ve sosyoekonomik düzeydeki farkl l klar gösterilebilir. Diyabet hastalar nda organ veya hayat tehdit edebilecek derecede hayati önem taş yan ayak problemlerinin ciddiyeti genel olarak hasta veya ailesince tam olarak anlaş lamamaktad r. Buna ek olarak diyabetik hastayla karş laşan klinisyen de, düzenli ayak muayenesi konusunda gerekli titizliği göstermemekte- 104

dir. Diyabet hastalar yla karş laşan hekim, iyi bir medikal öykü sonras genel fizik muayenesinde ayaklar da değerlendirip, ayak lezyonlar aç s ndan risk taş yan hastalar tespit edip, gerekli hasta eğitiminin verilmesini ve koruyucu önlemlerin al n p, riskli hastalar n yak n takibe al nmas n sağlamal d r. Böylece bu hasta grubunda yüksek seyreden ampütasyon oranlar n n nispeten düşmesine ve ampütasyon sonras komplikasyonlar n azalmas na katk da bulunacakt r. Diyabet süresinin uzamas ile diyabetik ayak oluşum insidans n n artt ğ, risk faktörlerinin baş nda kötü kan şekeri regülasyonu geldiği gözönüne al n rsa, diyabetik ayağ n önlenmesinde risk faktörlerinin zaman nda ve doğru bir şekilde gözden geçirilmesi, hastalar n düzenli ayak bak m eğitimi ve hekimlerin daha dikkatli olmalar gerektiği kan s na var lm şt r. KAYNAKLAR 1. Moss SE, Klein R, Klein BE. The prevalence and insidence of lower extremity amputation in a diabetic population. Arch Intern Med 1992; 152: 610-6. 2. Ünlüh zarc K, Doğanay M, Keleştimur F. Diyabetik ayak infeksiyonlar. Türk Diyabet Y ll ğ 1995-1996: 98-102. 3. Mankowsky BN, Rivilis IS. Prevalence and risk factors of foot lesions in patients with DM in Dniester Region of Moldavia. Diabetologia 1999; 42(Suppl 1): 303. 4. Joseph WS. Treatment of lower extremity infections in diabetics. Drugs 1991; 42: 984-96. 5. McNeely MJ, Boyko EJ, Ahroni J, et al. The independent contributions of diabetic neuropati and vasculopati in foot ulceration: How great are risks? Diabetes Care 1995; 196: 557-64. 6. Bamberger DM, Daus GP, Gerding DN. Osteomyelitis in the foot of diabetic patients. Long-term results, prognostic factors and the role of antimicrobial and surgical therapy. Am J Med 1987; 83: 653-60. 7. Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. Longterm prognosis for diabetic patients with foot ulcers. J Intern Med 1993; 233: 485-91. 8. Dargis V, Boulton JMA, Pantelejeva O. Benefits of a multidisciplinary approach in the management of recurrent diabetic foot ulceration in Lithuania. Diabetes Care 1999; 22: 1428-31. 9. Edmonds E, Blundell P, Morris M. Improved survival of the diabetic foot: The role of a specialised foot clinic. Quarterly Jour of Med New Series 1986; 60: 763-71. 10. Savaş MC, Sözen T, Bayraktar M. diyabetik ayakl 84 hastan n incelenmesi. Türk Diyabet Y ll ğ 1994-1995; 10: 127-13 YAZIŞMA ADRESİ Dr. Adem ÖZKARA Fatih Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi (Ek Bina) Hoşdere Caddesi No: 145/A Yukar Ayranc -ANKARA 105

106 Özkara A, Aktürk M, Delibaşı T, Karaahmetoğlu S