Gebelik Dermatozları ve Hemşirelik Bakımı

DERLEME Gebelik Dermatozları ve Hemşirelik Bakımı Özlem CAN GÜRKAN *, Burcu TORAMAN ** ÖZET Gebelikte meydana gelen kompleks fizyolojik değişiklikler gebeliğe özgü bazı deri hastalıklarının başlamasına neden olur. Gebelik dermatozları, gebelikle ve/veya postpartum dönemle ilişkili, kaşıntılı enflamatuar deri hastalıklarını içeren bir grup hastalıktır. Bazı dermatozlar şiddetli kaşıntı nedeni ile sadece anneyi etkilerken, diğerleri fetal distress, prematürite ve ölü doğum gibi fetal riskler taşır. Bu derlemede çeşitli gebelik dermatozları, tedavileri ve hemşirelik bakımları tartışılmaktadır. Anahtar Kelimeler: Gebelik dermatozları; kaşıntı; hemşirelik bakımı. Dermatoses of Pregnancy and Nursing Care ABSTRACT The complex physiologic changes occuring in pregnancy due to start some specific skin disorders of pregnancy. The dermatoses of pregnancy represent a heterogeneous group of pruritic inflammatory skin diseases related to pregnancy and/or the postpartum period. Whereas some dermatoses are distressing only to the mother because of severe pruritus, others are associated with fetal risks, including fetal distress, prematurity and stillbirth. This review discusses the various pregnancy dermatoses, their management and nursing care. Key Words: Pregnancy dermatoses; pruritus; nursing care. GİRİŞ Gebelik süresince önemli ve karmaşık bir takım immünolojik, metabolik, endokrin ve vasküler değişiklikler meydana gelir. Bu değişiklikler gebenin * Öğr.Gör.Dr, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü. ** Hemşire, Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesi, İSTANBUL.

20 Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:8, Sayı:22 (2013) derisinde fizyolojik ve patolojik bir takım süreçler başlatır. Gebelik süresince yaygın olarak ortaya çıkan derideki değişimler, pigment değişiklikleri, bağ dokusu değişiklikleri, vasküler değişiklikler, tırnak değişiklikleri, glandüler aktivite değişiklikleri ve gebeliğe özgü dermatozlardır (Chiristina ve Ambros- Rudolph, 2011; Lawley ve ark., 2003; Parlak, 2007; Polat ve Dönmez, 2008). Gebelik Dermatozları Gebelik dermatozları, yalnızca gebelik ve postpartum dönemde görülen, iyi tanımlanmış, heterojen bir grup hastalıktan oluşmaktadır. Genellikle kaşıntıyla eşlik eder. Gebelik dermatozlarının terminolojisi oldukça karmaşıktır ve aynı klinik hastalık için birçok farklı isim kullanılmaktadır. Gebeliğe özgü dermatozlar, karışıklığı gidermek amacıyla birçok kez sınıflandırılmıştır. En güncel sınıflama Ambros-Rudolph ve arkadaşlarının 2006 yılında yaptıkları sınıflandırmadır. Gebelik dermatozlarını, Gebeliğin İntrahapatik Kolestazı (GİK), Pemfigoid Gestasyones (PG), Gebeliğin Polimorfik Erüpsiyonu (GPE), ve Gebeliğin Atopik Erüpsiyonu (GAE) olarak sınıflandırmışlardır (Tablo 1) (Chiristina ve Ambros-Rudolph, 2011; Ambros-Rudolph ve ark., 2006 (a)). Chander ve arkadaşlarının 2011 yılında yaptığı çalışmada; 1430 gebe kadın taranmış ve 70 hastada (%5) gebeliğe özgü dermatoz saptanmıştır. Yetmiş gebe kadından %54.2 sinde GİK, %38.5 inde GAE, %7.1 inin GPE olduğu belirlenmiştir. PG ye rastlanmamıştır (Chander ve ark., 2011). Tablo 1. Gebeliğin Spesifik Dermatozlarının Sınıflandırılması. Sınıflandırma Sinonimleri Pemfigoid Gestasyones (PG) Herpes Gestasyones Gebeliğin Polimorfik Erüpsiyonu Gebeliğin Pruritik Ürtikeriyal Papül Ve (GPE) Plakları (PUPPP) Gebeliğin Tosemik Kızarıklığı Gebeliğin Geç Başlangıçlı Prurigosu Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı (GİK) Gebeliğin Atopik Erupsiyonu (GAE) Gebeliğin Tosik Eritemi Gebelik Kolestazı Pruritus/Prurigo Gravidarum Obstetrik Kolestaz Gebelik Sarılığı Gebelik Prurigosu Gebeliğin Erken Başlayan Prurigosu Gebeliğin Papular Dermatisi Gebeliğin Pruritik Folliküliti Gebelikte Egzema

Gebelik Dermatozları ve Hemşirelik Bakımı 21 GEBELİĞİN İNTRAHEPATİK KOLESTAZI Fetal distres, erken doğum ve ölü doğum gibi riskleri olan, genetik olarak yatkın kişilerde, gebeliğin geç döneminde ortaya çıkan, şiddetli kaşıntı ile karakterize, reversibl kolestazın neden olduğu bir klinik tablodur (Cantürk ve ark., 1999; Polat ve Dönmez, 2008). Diğer gebelik dermatozlarından farklı olarak kaşıntı ve kaşımaya bağlı ekskoriasyonlar eşlik eder. Epidemiyoloji: GİK nın görülme sıklığı coğrafik bölgelere göre değişiklik göstermekle birlikte genel insidansın 1 /1.000-1 / 10.000 olduğu düşünülmektedir (Polat ve Dönmez, 2008). Etyoloji ve patogenez: GİK nın etiyolojisi tam olarak bilinmemekle beraber hormonal, genetik, çevresel, mekanik ve muhtemelen beslenmeyle ilgili faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir (Lammert ve ark., 2000; Polat ve Dönmez, 2008; Shornick, 2003). Hastalık sıklığının mevsimsel ve coğrafik bölgelere göre farklılık göstermesi, insektisitler, diyetteki bazı yağlar ve selenyum eksikliğinin hastalık oluşumunda etkili olduğu da bildirilmektedir (Polat ve Dönmez, 2008). Hepatit C, kolelitiazis, kolesistektomi, çoğul gebelik, anne yaşının ileri olması ve aile öyküsü GİK için risk faktörüdür (Chiristina ve Ambros-Rudolph, 2011; Parlak, 2007; Polat ve Dönmez, 2008). Etyopatogenez tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte, maternal kan dolaşımından, safra asitlerini metabolize ve sekrete eden enterohepatik sistemde bozukluk nedeniyle, serum safra asit düzeylerinin artması sonucunda hastalığın ortaya çıktığı düşünülmektedir. Deride biriken safra tuzları annede şiddetli kaşıntıya yol açar. Annede ayrıca steatore nedeniyle nadiren K vitamini eksikliği görülebilir (Cantürk ve ark., 1999; Kroumpouzos ve Cohen, 2003; Parlak, 2007; Polat ve Dönmez, 2008; Shornick, 2003). Klinik Bulgular: GİK, olguların %80 inde 30. haftadan sonra ortaya çıkmaktadır (Kroumpouzos, 2002). Gebede şiddetli kaşıntı şikâyeti vardır. Primer deri lezyonu yoktur, genellikle palmoplantar bölgeden başlayıp ekstremitelere ve gövdeye yayılan şiddetli kaşıntı söz konusudur. Başlangıçta kaşıntılar geceleri ve lokalize iken daha sonra tüm gün ve bütün vücudu kapsayabilir. Kaşıma nedeniyle, kutanöz lezyonlar ortaya çıkar. Lezyonların spektrumu hastalığın süresi ve şiddetine bağlı olarak, yüzeysel ekskoriasyondan, prurigo nodülarise kadar değişebilir (Ambros-Rudolph, 2006; Lammert ve ark., 2000). 1-4 hafta içinde olguların yaklaşık %10 ile 20 sinde sarılık ortaya çıkabilir. (Ambros-Rudolph, 2006; Kroumpouzos 2002). Hastalarda bulantı, kusma ve kilo kaybı gelişebilir. Birlikte görülebilecek diğer

22 Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:8, Sayı:22 (2013) bulgular; koyu renkte idrar, açık renkli gaita, sağ üst kadranda ağrı, öksürük ve üriner enfeksiyondur (Shornick, 2003; Sehard ve Atkinson, 2001). GİK lı kadınların bazılarında kaşıntı şikâyeti nedeniyle günlük yaşamlarının etkilendiğini ve uyku bozukluğu şikâyetleri yaşadıkları belirtilmiştir (Chander ve ark., 2011). Tanı: Klinik bulgular ve laboratuar testlerle konulur. Şüpheli vakalarda histopatolojik ve immunoflorasan değerlendirme için kan örnekleri ve deri biyopsisi yapılmalıdır. Serum safra asitlerinde, özellikle kolik asitte yemek sonrasında artış GİK için sensitif bir belirteçtir. Serum safra asit düzeyi 11 μmol/l üzerinde ise tanı pozitiftir. Ayırıcı tanı için viral hepatitler, hepatatoksik ilaçlara maruz kalma hikâyesi ve diğer kaşıntı nedenleri araştırılmalıdır (Ambros-Rudolph ve ark., 2006(a)). Prognoz: Annenin prognozu genellikle iyidir. Doğumdan sonraki 24-48 saat içinde semptomların büyük bir kısmı geriler. Sarılık doğum sonrası 1-2 hafta içinde iyileşmekle birlikte, safra tuzlarının normal seviyeye gerilemesi 2-4 haftayı bulabilir (Lammert ve ark., 2000; Sehard ve Atkinson, 2001; Shornick, 2003). Diğer gebeliklerde veya oral kontraseptif kullanımında genellikle tekrarlar (Kroumpouzos ve Cohen, 2003; Lambert ve ark., 2000; Parlak, 2007). Sarılık ve vitamin K eksikliği olan kadında ve yenidoğanda intra ve postnatal kanama riski vardır (Parlak, 2007). Gebelik kolestazı, fetal mortalite ve morbiditeyi etkiler. Fetüs için ciddi risk oluşturmaktadır. Fetal distres, erken doğum ve ölü doğum en önemli fetüs risklerdir (Cantürk ve ark., 1999; Lammert ve ark., 2000; Parlak, 2007; Polat ve Dönmez, 2008). Rook ve ark. (2012) GİK li hastalarla yaptıkları çalışmada doğumların %33 ünde fetal komplikasyon izlemişler ve en önemli komplikasyonun fetal stres olduğunu açıklamışlardır. GİK da prematürite riski %19-60, intrapartal fetal distres %22-33 ve abortus %1-2 dir (Mullally ve Hansen, 2002). Serum safra asit düzeyi özellikle 40 μmol/l üzerinde ise risk artar (Kroumpouzos ve Cohen, 2003; Lammert ve ark., 2000). Serum safra asit düzeyi fetal komplikasyonların belirteci değildir (Rook ve ark., 2012). Fetüs kaybedilmeden birkaç gün öncesine kadar non stres test (NST) normal olabilir. Fetal kayıpla genellikle 37. haftadan sonra karşılaşılır (Mullally ve Hansen, 2002). Fetal mortaliteye, %27 oranında amniyotik sıvıda mekonyum varlığının, %14 oranında fetal kalp atım hızında bozulmanın, %36 oranında preterm doğumun ve %22 oranında intrapartum asfiksinin neden olduğu bildirilmiştir (Rioseco ve ark., 1994).

Gebelik Dermatozları ve Hemşirelik Bakımı 23 Tedavi: Tedavide amaç serum safra asit düzeyini azaltarak, erken doğumu önlemek ve anne-bebek sağlığını korumaktır (Lammert ve ark., 2000). S- adenosil-l-metionin, deksametazon, Ursodeoxycholic acid ve kolestiramin tedavi amaçlı kullanılabilir. Bu ilaçların kullanımı fetal prognozu değiştirmemektedir. Kolestiramin yağ emilimini azalttığından K vitamini eksikliğine yol açabilmekte ve intra / postpartal kanama riski oluşturmaktadır. Bu nedenle vakalar obstetrisyenler, dermatologlar ve hemşireler tarafından izlenmeli ve ilaç dozları iyi düzenlenmelidir. Kaşıntıyı azaltmak için hastalara yumuşatıcı kremler, banyolar ve sabunlar önerilebilir. Hafif olgularda lokal tedavi ve ultraviole-b tedavisi kaşıntının giderilmesine faydalı olabilmektedir. Plasental yetmezlik nedeniyle hipoksi gelişebilir ve fetal kayıplar olabilir. Bu nedenle fetüs, fetal monitörizasyon ile izlenmelidir. GİK nın ağır seyrettiği vakalarda 36. gebelik haftasında indüksiyonla doğum eylemi gerçekleştirilmelidir (Chappell ve ark., 2012; Rieseco ve ark., 1994; Roncaglia ve ark., 2002). PEMFİGOİD (HERPES) GESTASYONES PG nadir, otoümmin, veziko-büllöz şiddetli kaşıntı ile seyreden, sıklıkla gebeliğin geç dönemlerinde ve postpartum dönemde gelişen gebelik dermatozudur. Nadir olarak trofoblastların habis tümörlerinde ve molar gebelikte de ortaya çıkabilir (Al-Fares ve ark., 2001; Cantürk ve ark., 1999; Roth, 2009). Önceleri herpes gestasyones olarak adlandırılmasına rağmen herpetik enfeksiyon ile ilişkisi bulunmadığı için ismi değişmiştir (Al-Fares ve ark., 2001; Cantürk ve ark., 1999; Shornick, 2003). Epidemiyoloji: PG in görülme sıklığı 1/2.000 ile 1/60.000 arasında değişmektedir (Ambros-Rudolph ve ark., 2006 (a); Christina ve Ambros- Rudolph, 2011). Etyoloji ve Patogenez: Patogenezde, dolaşan kompleman bağlayan IgG antikorlarının IgG 1 alt tipi (Herpes gestasyones faktör) büllöz pemfigoid antijeni 2 ye bağlanır. Bu etkileşim sonucunda bazal membran bölgesinde hasar ve ayrışma ortaya çıkar (Parlak, 2007; Pãunescu ve ark., 2008). Klinik Bulgular: Hastalık genellikle gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde (Ortalama 21. gebelik haftasında) başlar. Fakat vakaların %25 inde birinci trimester ve postpartum periyotta da başlayabilir (Ambros- Rudolph ve ark., 2006 (a); Cantürk ve ark., 1999; Holmes ve Black, 1983; Shornick, 1998). Hastalıkta şiddetli kaşıntıyla birlikte ürtikeryal döküntüler

24 Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:8, Sayı:22 (2013) gözlenmektedir. Şiddetli kaşıntı karakteristik özelliğidir ve lezyon çıkışından günler veya haftalar önce başlayabilir. Lezyonlar tipik olarak önce periumblikal alandan başlar daha sonra kalça, gövde ve ekstremitelere yayılırlar. Genellikle başlangıçta ürtikeryal eritematöz papül, plak ve eritem polimorf benzeri lezyonlar ile ortaya çıkar. Daha sonra normal deri veya ürtikeryal plakların üzerinden küçük veziküller ve büyük büller gelişir. Yüz, mukozalar ve palmoplantar alanlar nadiren tutulur. Ancak tüm hastalık boyunca bül görülmeyen olgular da mevcuttur (Kroumpouzos ve Cohen, 2003; Parlak, 2007; Polat ve Dönmez, 2008; Rioseco ve ark., 1994). Tanı: PG tanısında en sensitif ve spesifik test DIF (direkt immunofloresan) incelemesidir. Deri lezyonlarındaki histopatolojik bulgular hastalığın evresine ve şiddetine bağlıdır. Uygun klinik ve histolojik bulgular ile birlikte, DIF da perilezyonel deride bazal membran zonu (BMZ) boyunca lineer tarzda C 3 birikimi görülmesi tanı koydurucudur. BP180-NC16A ELISA tekniği, PG tanısında %96 oranında spesifiteye ve %96 oranında sensitiveye sahiptir. BP180 antikor düzeyleri ile hastalık aktivitesi arasında korelasyon olduğu için klinik takipte kullanılabilmektedir (Christina ve Ambros-Rudolph, 2011; Jenkins ve Black, 2008; Karen ve Pomeranz, 2008; Parlak, 2007; Polat ve Dönmez, 2008). Ayrıca skabies, ilaç erüpsiyonu, ürtiker, kontakt dermatit, impetigo herpetiformis, dermatitis herpetiformis, lineer IgA dermatozu gibi diğer büllöz hastalıklar ayrıcı tanıda akla getirilmesi gereken hastalıklardır (Parlak, 2007; Polat ve Dönmez, 2008). Prognoz: PG, remisyon ve eksezerbasyonlar ile seyretme eğilimindedir. Gebeliğin son birkaç haftasında klinik bulgular hafiflemekle birlikte, doğumda veya erken postpartum dönemde vakaların %75 inde alevlenme izlenir (Cantürk ve ark., 1999; Shornick, 2003). Hastaların çoğu doğumdan birkaç hafta ya da aylar sonra kendiliğinden iyileşir. Doğumdan sonra bazen yıllar sürebilen premenstrual alevlenme ve oral kontraseptif kullanımı sırasında %25 nüks görülebilir (Parlak, 2007). PG bir sonraki gebelikte tekrarlar, erken başlar ve şiddeti artar (Christina ve Ambros-Rudolph, 2011). Bununla birlikte PG olgularının %8 inde sonraki gebeliklerde herhangi bir nüks bulgusu ortaya çıkmamaktadır (Christina ve Ambros-Rudolph, 2011). PG hastalarında, prematürite ve gestasyon yaşına göre düşük doğum ağırlıklı yenidoğan prevelansı artmıştır (Chi ve ark., 2009). Bunun nedeni plasentaya karşı gelişen otoantikorlar nedeniyle hafif plasental yetmezlik

Gebelik Dermatozları ve Hemşirelik Bakımı 25 oluşmasıdır. Hasta annelerin, yenidoğanlarında %5-10 oranında hafif deri lezyonları gelişebilir bu lezyonlar günler ya da haftalar içinde kaybolur (Jenkins ve Black, 2008). Anne ve bebekte mortalite artışı gösterilmemekle birlikte spontan abortus bildirilmiştir (Cantürk ve ark., 1999; Parlak, 2007). Tedavi: Tedavi hastalığın evresi ve şiddetine bağlıdır. Tedavi kaşıntıyı kontrol altına almayı ve blisteri önlemeyi amaçlar. Hafif olgularda topikal steroid ve oral antihistaminikler ile hastalık kontrol altına alınabilir (Jenkins ve Black, 2008). Ilık banyolar, kompres ve yumuşatıcılar kaşıntıyı azaltmada yararlı olabilir. Daha şiddetli olguların tedavisinde ilk basamak 0.5-1 mg/kg/gün sistemik prednizolon verilmesidir. Gebelikte güvenliği tartışılabilir (Al-Fouzan ve ark., 2006; Christina ve Ambros-Rudolph, 2011; Shimanovich ve ark., 2002). Semptomlar azaltıldığında prednizonol düzeyi düşürülmelidir. Gebeliğin son haftalarına doğru prednizolon dozu giderek düşürülür, bununla birlikte postpartum dönemde şikâyetlerde alevlenme olasılığı, kortikosteroid dozunu bir miktar arttırmayı gerektirebilir (Christina ve Ambros-Rudolph, 2011). Postpartum dönemde devam eden dirençli olgularda azotiyopurin, dapson, metotreksat, intravenöz immünglobulin, siklosporin, altın, siklofosfamid, pridoksin, plazmaferez ve tetrasiklin/ nikotinamid steroide yardımcı ajanlar olarak PG tedavisi için bildirilen ilaçlardır. Bu ilaçlara klinik cevapta değişkenlikler gözlenmekte ve güvenilirlikleri sorgulanmaktadır (Holmes ve Black, 1983; Jenkins ve Black, 2008; Parlak, 2007; Polat ve Dönmez, 2008). GEBELİĞİN POLİMORFİK ERÜPSİYONU (GPE) Gebeliğin polimorfik erüpsiyonu, strialarda yoğunlaşan, şiddetli kaşıntılı eritemli papül, plak ve ürtikeryal lezyonlar ile karakterize selim bir gebelik dermatozudur (Ambros-Rudolph ve ark., 2006 (b)). Epidemiyoloji: GPE nun gebe kadınların % 0.4- % 0.8 inde ortaya çıktığı tahmin edilmektedir (Murray, 2012). Hastalık çoğunlukla ilk gebelikte (%80), gebeliğin son haftalarında veya erken postpartum dönemde (%15) ortaya çıkar (Ambros-Rudolph, 2006(b); Matz ve ark., 2006; Murray, 2012). Çoğul gebeliklerde (%13), primipar gebelerde (Ambros-Rudolph ve ark., 2006 (b); Chander ve ark., 2011) gebelikte fazla kilo alanlarda (Matz ve ark., 2006; Roger ve ark., 1990) görülme sıklığının daha fazla olduğu bildirilmiştir. Etyoloji ve Patogenez: GPE un etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, üzerinde en çok durulan görüş, abdominal duvarın aşırı gerilmesi ve

26 Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:8, Sayı:22 (2013) bunun sonucu olarak bağ dokusunda ortaya çıkan hasarın immunolojik cevabı tetiklediğidir (Roger ve ark., 1990). Hormonal faktörlerin de rolü olduğu düşünülmektedir. Im ve arkadaşları (2000), GPE olgularında, lezyonlu bölgede suprabazal keratinositlerde progesterona karşı pozitif immunoreaktivite bulunduğunu bildirmişlerdir. Klinik Bulgular: Şiddetli kaşıntı, eritemli papül, plak ve ürtikeryal lezyonlar ile karakterizedir (Matz ve ark., 2006). Zamanla olguların %51 inde polisiklik eritem, küçük veziküller, hedef şeklinde veya egzama benzeri lezyonlar görülebilmektedir. GPE karakteristik olarak (%91) alt abdomen ve/veya uyluklarda, striaların üzerinden veya çevresinde başlar (Ambros- Rudolph ve ark., 2006(b)). Döküntü birçok olguda glutea, göğüs ve kolların proksimal kısımlarına yayılır (Jenkins ve Black, 2008; Murray, 2012). Ürtikeryal lezyonların striaların üzerinde yoğunlaşması diğer gebelik dermatozlarından ayıran en önemli özelliğidir. Tanı: Klinik özellikler tanı koymada en önemli bulgulardır. Normal gebelerden farklı bir laboratuar bulgusu ve hormonal değişliklik bulunmamaktadır (Matz ve ark., 2006). PG, kontakt dermatit, ilaç reaksiyonları, viral erüpsiyonlar, pitriazis rozea ve diğer gebelik dermatozları ile karıştırılabilir. Prebüllöz dönemde PG ile klinik ve histopatolojik özellikler benzerlik gösterir. DIF, ayırıcı tanıda yararlıdır. Prognoz: Şiddetli kaşıntının anneye verdiği sıkıntı dışında prognoz son derece iyidir. Hastalık süresi genellikle 6 haftayı aşmaz ve kendiliğinden iyileşir (Murray, 2012). Erken doğumun hastalık süresini etkilemediği düşünülmektedir. Daha sonraki hamileliklerde, oral kontraseptif kullanımı sırasında ve mensturasyon ile genellikle tekrar etmez. Tedavi: Hafif vakalarda eğer sınırlı bir alan etkilenmişse, hafif topikal steroidli kremler kullanılabilir. Ciddi vakalarda potent topikal steroidler ve oral steroidler kullanılabilir. Şiddetli olgularda kısa süreli sistemik prednizolona (40-60 mg/gün 3-4 gün süre ile) ihtiyaç duyulabilir. Deri lezyonları enfekte olmuşsa, topikal ve oral antibiyotikler kullanılabilir. Kaşıntıyı azaltmak için oral antihistaminikler kullanılabilir. Kaşıntıyı gidermek için ayrıca üreli yumuşatıcı kremler kullanılabilir (Ambros-Rudolph ve ark., 2006 (a); Murray, 2012; Pãunescu ve ark., 2008).

Gebelik Dermatozları ve Hemşirelik Bakımı 27 GEBELİĞİN ATOPİK ERUPSİYONU (GAE) GAE gebeliğin kaşıntılı hastalığı olarak başlar ve hastada egzema / papüler lezyonlar oluşur. Gebeliğin diğer dermatozları ile karışabilir. Diğer gebelik dermatozlarından çok daha sık görülür ve sıklıkla ikinci trimesterde başlar (Ambros-Rudolph, 2006; Christina ve Ambros-Rudolph, 2011). Gebeliğin Pruritik Folliküliti (GPF), Gebelikte Egzema (GE), Gebelik Prurigosu (GP) hastalarının büyük kısmının aynı zamanda atopi hikâyesi tariflediği, egzama benzeri lezyonlarının bulunduğu görülmüş ve kavram karışıklığını gidermek için GPE, PG ve GIK dışında tüm gebelik dermatozları GAE olarak adlandırılmıştır (Ambros-Rudolph ve ark., 2006; Murray, 2012). Epidemiyoloji: Kaşıntılı gebelik dermatozlarının %30-50 sini oluşturur. Etyoloji ve Patogenez: Mevcut atopik dermatitin kötüleşmesinin yanı sıra, atopik kişilerde deri bulgularının ilk kez ortaya çıkması, tipik olarak gebelikte Th2 immün cevabının baskın hale gelmesi ile ilişkilidir. Gebelikte Th2 sitokinlerinin (IL-4, IL-10) sekresyonunda artma ve dominant hümoral immünitenin karşısında yer alan hücresel immünitede azalma ve Th1 sitokinlerinde (IL-2, interferon gamma, IL-12) azalma görülür (García- González ve ark., 1999). Klinik Bulgular: Atopik deri bulguları hastaların %80 inde ilk defa ortaya çıkarken, %20 sinde ise var olan atopik dermatitin alevlenmesiyle ortaya çıkar (Ambros-Rudolph ve ark., 2006 (a); Christina ve Ambros-Rudolph, 2011; Kroumpouzos ve Cohen, 2003). Üçte ikisinde yüz, boyun, dekolte ve ekstremitelerin fleksural yüzeylerinde yaygın ekzematöz (E-tipi GAE) lezyonlar gözlenir, hastaların 1/3 ünde ise papüler (P-tipi GAE) lezyonlar ile seyreder. Papüler lezyonlar tipik olarak prurigo nodülleri şeklinde ortaya çıkar veya dissemine küçük eritematöz papüller şeklinde olabilirler. Cilt kuruluğu ve atopinin minör kriterlerden bir kısmı görülebilir. Kaşıntı gece daha da artar (Hanifin ve Rajka, 1980; Murray, 2012). Tanı: Serum total IgE seviyesi yüksek bulunur. Farklı bir laboratuar bulgusu yoktur. Direkt ve indirekt immüflöresans negatiftir. PG, GPE, GİK ve diğer kaşıntılı dermatolojik tablolarla karıştırılabilir. Bazen papüler lezyonları GPE den ayrıt etmek oldukça güç olmakla birlikte, lezyonların strialarda yoğunlaşmaması ve daha erken dönemde ortaya çıkması GPE yi diğer dermatozlardan ayıran özeliğidir (Ambros-Rudolph ve ark., 2006 (a); Kroumpouzos ve Cohen, 2003).

28 Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:8, Sayı:22 (2013) Prognoz: Deri lezyonları tedaviye hızla cevap verir ve çoğunlukla gebelik sırasında belirgin düzelme olur. Diğer gebeliklerde sıklıkla tekrar eder. Anne ve bebek için ciddi bir risk oluşturmaz (Ambros-Rudolph ve ark., 2006 (a); Kroumpouzos ve Cohen, 2003). Ancak bebeklerde gelecekte atopi egzema gelişme riski daha fazladır (Christina ve Ambros-Rudolph, 2011; Murray, 2012). Tedavi: Nemlendirici kremler tedavinin esasını oluşturur. Topikal steroidlerin birkaç gün kullanılması ile lezyonlar genellikle hızla iyileşir. Yüksek doz topikal steroidlerin gebelikte uzun süre kullanımında sakınılmalıdır (Alabdulrazzaq ve Koren, 2012). Egzemanın gerilemediği durumlarda, sistemik steroidler ve antihistaminikler gerekli olabilir. UVB ile fototerapi diğer bir yöntemdir (Ambros-Rudolph ve ark., 2006 (a); Christina ve Ambros-Rudolph, 2011; Kroumpouzos ve Cohen, 2003; Murray, 2012). Gebelik Dermatozlarında Hemşirelik Bakımı Kadının yaşam kalitesini ve fetüs sağlığını olumsuz etkilemesi nedeni ile gebelik dermatozlu kadının bakımında hemşire, ayrıntılı öykü almalı, değerlendirme yapmalı ve uygun bakım planı hazırlayarak kadını izlemelidir. Bunun yanı sıra kadınların eğitimi son derece önemlidir. Dermatozlu kadınlar, hastalığın gebelik ve fetüste meydana getirebileceği olası riskler hakkında eğitilmeli, doğum sonrası kadınların bebeklerini emzirmede herhangi bir sorun olmayacağını da açıklamalıdır. Dermatoz belirtilerin ileriki yaşamlarında, oral kontraseptif (OKS) kullanımı sırasında tekrarlayabileceği, OKS kullanımı sırasında kaşıntı ve sarılık meydana gelmesi durumunda ilacın kesilmesi konusunda bilgilendirilmelidir. Dermatozlu kadının hemşirelik bakım planı örneği aşağıda sunulmuştur. Gebelik Dermatozlu Kadının Hemşirelik Bakım Planı (Al-Fares ve ark., 2011; Carpenito-Mayet, 20052; Coşkun ve ark., 2008; Enç ve Can, 2012). Hemşirelik Tanısı -I-: Serum Safra Asit Düzeylerinin Artması Sonucunda, Deride Biriken Safra Tuzları İle İlişkili Olarak Kaşıntı Amaç: Kaşıntıyı azaltmak. Deri bütünlüğünü korumak. Hemşirelik Girişimleri: Nemlendirici kullanarak derinin nemliliğini sürdürmesi sağlanır.

Gebelik Dermatozları ve Hemşirelik Bakımı 29 Her gün bol su (2-3 lt) içmesi önerilir. Hekimin order ettiği antihistaminikler verilir. Sıcak duş yerine, ılık duş alması söylenir. Serin bir ortam sağlanır. Serin, hafif geniş giysilerin kullanılması, yünden yapılmış battaniye ve elbiseleri kullanmaması önerilir. Derinin tahrişini önlemek için tırnaklarını kesmesi önerilir. Yumuşak, kuru, temiz yatak kullanması önerilir. Okuma, televizyon seyretme ve radyo dinleme gibi hastanın dikkatini dağıtacak aktiviteler önerilir. Beklenen Sonuçlar: Kaşıntının azalması. Deri bütünlüğünün bozulmaması Hemşirelik Tanısı-II-: İntra ve Postpartum Dönemde K Vitamini Yetmezliği İle İlişkili Kanama Riski. Amaç: Kanamayı engellemek, oluşmuş ise durdurmak. Hemşirelik Girişimleri: Hayati belirtiler 4-6 saat arayla kontrol edilir. Hastanın tedavisinde bulunan, günlük K vitamini dozu yapılmalıdır. Kanama belirti ve bulguları gözlenir (peteşi, hematom, ekimoz, hematüri, hematemez, melena, mental durumda değişiklikler). Laboratuvar tahlilleri (Trombosit sayısı Htc, Hb, PT, aptt) için örnek alınır. Vajinal kanama kontrolü yapılır. Uterusun büyüklüğünün ve tonüsünün kontrolü yapılır. Vasküler girişler azaltılır, IV kateter tedaviden önce kontrol edilir. Her saat ve gerektiğinde bütün vasküler giriş bölgeleri kontrol edilir. Hasta bakımında kanama ve ekimoza yol açan aktivitelerden; kuvvetli diş fırçalama, kuvvetli bir şekilde hastayı tutup çevirme vb. kaçınılır. Beklenen sonuçlar: Kanama belirtilerinin gözlenmemesi

30 Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:8, Sayı:22 (2013) Hemşirelik Tanısı-III- Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı ile İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonu Amaç: Üriner sistem enfeksiyonu oluşumunu engellemek. Üriner sistem enfeksiyonu oluşmuşsa hastayı rahatlatmak. Hemşirelik Girişimleri: Enfeksiyon belirti ve bulguları açısından hasta gözlemlenir. (38 C ateş, titreme, idrar yaparken ağrı ve yanma) İdrar değişiklikleri (idrar rengi ve kıvamı) günlük olarak değerlendirilir. Günlük sıvı alım miktarını artırması (2-3 lt) önerilir. Kafein, alkol, turunçgillerin suları, çikolata ve fazla baharatlı gıdalar mesaneyi irrite edeceğinden alınmaması gerektiği açıklanır. Hastaya sık sık idrar yapması ve idrarını tutmaması önerilir. İdrarını ve gaitasını yaptıktan sonra perine bölgesini önden arkaya doğru temizlemesi önerilir. Hastanın tedavisinde bulunan antibiyotikler düzenli olarak yapılır. İdrar kültürü için örnek alınır. Beklenen sonuçlar: Üriner sistem enfeksiyonu gelişmemesi. Hemşirelik Tanısı-IV-; Kaşıntı ve Anksiyete İle İlişkili Uyku Yoksunluğu Amaç: Gün içinde hastanın yeterli süre (ortalama 8 saat) uyumasını sağlamak. Hemşirelik Girişimleri: Ortamdaki gürültü ve seslerin azaltılması sağlanır. Hasta kendi ve bebeğinin sağlığı ile ilgili sürekli bilgilendirilir. İlaç uygulama ve hastaya yönelik uygulamaların saatleri uyku düzenini bozmayacak şekilde ayarlanır. Hastaya gündüz uykularını azaltması önerilir. Alışılagelmiş uyku rutinleri (uyku zamanı, hijyen uygulamaları, kuralları (okuma vb.) kişi ile birlikte belirlenerek olabildiği kadar rutinlere uyması sağlanır. Öğleden sonra kafeinli içeceklerin alımı kısıtlanır. Uyumak için seçilen ortamın sessiz olması sağlanır.

Gebelik Dermatozları ve Hemşirelik Bakımı 31 Uyku öncesi kaşıntıyı önlemek için kullanılan pomatlar sürülür. Uyku öncesi kaşıntıyı önlemek için ılık bir duş alması önerilir. Beklenen sonuçlar: Hastanın günlük ortalama 8 saat uyuması. Hemşirelik Tanısı -V-: Fetüsün Olumsuz Etkilenmesi, Kaşıntılar ve Uykusuzluk İle İlişkili Anksiyete. Amaç: Hastanın baş etme yöntemlerini geliştirmesini sağlayarak anksiyeteyi azaltmak. Hemşirelik Girişimleri: Hastanın huzursuzluğu, anksiyetesi değerlendirilir. Hastaya sakinleşmesi ve rahatlaması için sessiz ortam hazırlanır. Hastanın ailesi veya ona yakın olan birisi ile duygularını paylaşması, onların desteğini alması sağlanır. Basit bir dille gebelik süreci ve fetüs hakkında bilgilendirilir. Progresif gevşeme egzersizleri öğretilir. Haftada 2-3 kez 30 dakikalık yürüyüş yapması önerilir. El işi, kitap okuma, TV seyretme, müzik dinleme gibi uğraşlara zaman ayırması sağlanır. Liyezon psikiyatrisinden destek alması sağlanır. Beklenen sonuçlar: Gebe kaygılarını özgürce ifade eder. Hemşirelik Tanısı -VI- Gebeliğin İntra Hepatik Kolestazı ve Safra Asit Düzeyinin Kanda Artması İle İlişkili Fetal Distres Amaç: Fetal kalp hızının normal değişkenlikte ve normal aktivitede olması, deselerasyon olmaksızın dakikada 110-160 sınırları arasında kalmasının sağlanmak. Hemşirelik Girişimleri: Gebe her hafta izlenmeli ve düzenli aralıklarla Non Stres Test (NST) çekilmelidir. Gebe kadına fetal hareket izlemi yapması öğretilir. Gün içindeki fetal hareket sayısı yeterli değilse doktora başvurması öğretilir.

32 Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:8, Sayı:22 (2013) Kadının serum safra asit düzeyini, transaminaze, bilirubin ve protrombin zamanını takip ettirmesi sağlanır. Fetal stres gelişmiş ise hasta sol lateral pozisyonda tutulmalıdır. Gerekirse maske ile 8-10 L/dak. Oksijen verilir. Herhangi bir fetal malformasyonu tanımlamak için USG kullanılmalıdır. Günlük aktivitelerinde zorlayıcı hareketlerden kaçınması önerilir. Beklenen sonuçlar: Fetal distres gelişmemesi. Hemşirelik Tanısı -VII- Kaşıntı ve Büllerle İlişkili Deri Bütünlüğünde Bozulma Amaç: Deri bütünlüğünü korumak ve sürdürmek. Hemşirelik Girişimleri: Derinin temiz ve kuru tutulması sağlanır. Deriye önerilen nemlendirici ve steroid kremler sürülür. Hastanın deri temizliğinde alkol içeren temizleme mendilleri kullanımından kaçınması önerilir. Hastanın tırnaklarının kısa tutulması sağlanır. Beklenen sonuçlar: Deri bütünlüğünün korunması. Sonuç olarak; Tüm gebelik dermatozlarında, hastaların tedavi ve bakımında dermatolog, hepatolog, jinekolog, pediatrist ve hemşireler işbirliği içinde olmalıdır. Tanı hızla konulmalı, anne ve fetüs sağlığı yakından izlenmelidir. KAYNAKLAR Alabdulrazzaq, F., Koren, G. (2012). Topical Corticosteroid Use During Pregnancy, Canadian Family Physician, 58:643-644. Al-Fares, S.I., Jones, S.V., Black, M.M. (2001). The Specific Dermatoses of Pregnancy: A Re-Appraisal, J Eur Acad Dermatol Venereol, 15:197-206. Al-Fouzan, A.W., Galadari, I., Oumeish, I., Oumeish, O.Y. (2006). Herpes Gestationis (Pemphigoid Gestationis), Clin Dermatol, 24:109-112.

Gebelik Dermatozları ve Hemşirelik Bakımı 33 Ambros-Rudolph, C.M. (2006). Dermatoses of Pregnancy, JDDG, 9:748-759. Ambros-Rudolph, C.M., Müllegger, R.R., Vaughan-Jones, S.A. (2006 (a)) The Specific Dermatoses of Pregnancy Revisited and Reclassified: Results of a Retrospective Two-Center Study on 505 Pregnant Patients, J Am Acad Dermatol, 54:395-404. Ambros-Rudolph, C.M., Al-Fares, S., Vaughan-Jones, S.A., Kerl, H., Black, M.M. (2006). Polymorphic Eruption of Pregnancy: Clinicopathology and Potential Trigger Factors in 181 Patients, Br J Dermatol, 154:54-60. Cantürk, T., Önel, E., Üstün, C. (1999). Gebelik ve Deri. O.M.Ü. Tıp Dergisi, 16 (3):258-267. Carpenito-Mayet, L.J. (2005). Hemşirelik Tanıları El Kitabı, Çeviri, F.Erdemir. Nobel Matbaacılık, İstanbul. Chander, R., Garg, T., Kakar, S. Jain, A. (2011). Specific Pregnancy Dermatoses in 1430 Females from Northern India, J Dermatol Case Rep, 4:69-73. Chappell, L.C., Gurung, V., Seed, P.T., Chambers, J., Williamson, C., Thornton, J.G. (2012). Ursodeoxycholic Acid versus Placebo, and Early Term Delivery versus Expectant Management, in Women with Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: Semifactorial Randomised Clinical Trial, BMJ, 344:3799. Chi, C.C., Wang, S.H., Charles-Holmes, R., Ambros-Rudolph, C.M., Powell, J., Jenkins, R. (2009) Pemphigoid Gestationis: Early Onset and Blister Formation are Associated with Adverse Pregnancy Outcomes, Br J Dermatol, 160:1222-1228. Christina, M., Ambros-Rudolph, C.M. (2011). Dermatoses Of Pregnancy-Clues To Diagnosis, Fetal Risk and Therapy, Ann Dermatol. 23(3):265-275. Coşkun, A. (2008). Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Öğrenim Rehberi, İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti, İstanbul. Enç, N., Can, G. (2012). İç Hastalıkları Hemşireliği Uygulama Öğrenci Eğitim Modülü, Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul. García-González, E., Ahued-Ahued, R., Arroyo, E., Montes-De-Oca, D., Granados, J. (1999). Immunology of The Cutaneous Disorders of Pregnancy, Int J Dermatol, 38:721-729. Hanifin, J.M., Rajka, G. (1980). Diagnostic Features of Atopic Dermatitis, Acta Derm Venereol Suppl. 92:44-47. Holmes, R.C., Black, M.M. (1983). The Specific Dermatoses of Pregnancy, J Am Acad Dermatol, 8:405-412.

34 Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, Cilt:8, Sayı:22 (2013) Im, S., Lee, E.S., Kim, W., Song, J., Kim, J., Lee, M., Kang, W.H. (2000). Expression of Progesterone Receptor in Human Keratinocytes, J Korean Med Sci., 15:647-654. Jenkins, R.E, Black, M.M. (2008). "Pemphigoid (Herpes) Gestationis. In: Black, M.M, Ambros-Rudolph, C.M., Edwards, L. Editors. Obstetric and Gynecologic Dermatology. 3rd ed. Elsevier Limited, London. Karen, J.K., Pomeranz, M.K. (2008). "Skin Changes and Diseases in Pregnancy. Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI. et al. editors. 7th ed. McGraw-Hill; NewYork. Kroumpouzos, G. (2002). Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: What s New?, JEADV, 16:316-318. Kroumpouzos, G., Cohen, L.M. (2003). Specific Dermatoses of Pregnancy: An Evidence-Based Systematic Review, Am J Obstet Gynecol., 188:1083-1092. Lammert, F., Marschall, H.U., Glantz, A., Mater, S. (2000). Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: Molecular Pathogenesis, Diagnosis and Management, J Hepatol., 33:1012-1021. Lawley, T.J., Yancey, K.B. (2003). Skin Changes and Diseases in Pregnancy. In: Freedberg, I,M., Eisen, A,Z., Wolff, K., et al. Editors. Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine, 6 th. ed. Mc Graw-Hill; New York. Matz, H., Orion, E., Wolf, R. (2006). Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy: Polymorphic Eruption of Pregnancy (PUPPP), Clin Dermatol., 24:105-108. Mullally, B., Hansen, W. (2002). Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: Review of The Literature, Obstet Gynecol Surv. 57:47-52. Murray, J. (2012). Itchind and Rashes in Pregnancy, Pulseplus+, 22 February. Parlak, A.H. (2007). Gebeliğe Özel Dermatozlar, Türkderm, 41:1-17. Pãunescu, M.M., Feier, V., Pãunescu, M., Dorneanu, F., Sisak, A., Ambros-Rudolph, C.M. (2008). Dermatoses of Pregnancy, Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat., 17:4-11. Polat, M., Dönmez, M.E. (2008). Gebelik Dermatozları, TJOD Derg, 5:241-247. Rioseco, A.J., Ivankovic, M.B., Manzur, A., Hamed, F., Kato, S.R., Parer, J.T., Germain, A.M. (1994). Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: A Retrospective Case- Control Study of Perinatal Outcome, Am J Obstet Gynecol, 170:890-895. Roger, D., Vaillant, L., Lorette, G. (1990). Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy are not Related to Maternal or Fetal Weight Gain Arch Dermatol, 26:1517.

Gebelik Dermatozları ve Hemşirelik Bakımı 35 Roncaglia, N., Arreghini, A., Locatelli, A., Bellini, P., Andreotti, C., Ghidini, A. (2002). Obstetric Cholestasis: Outcome With Active Management, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 100:167-170. Rook, M., Vargas, J., Caughey, A., Bacchetti, P., Rosenthal, P., Bull, L. (2012). Fetal Outcomes in Pregnancies Complicated by Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy in a Northern California Cohort, PLoS ONE, 7 (3): e28343. Roth, M.M. (2009). Specific Pregnancy Dermatoses, Dermatology Nursing, 21(2):70-74. Sehard, G.B., Atkinson, S.M. (2001). Pruritic Dermatological Conditions in Pregnancy, Obstet Gynecol Surv, 56:427-432. Shimanovich, I., Brocker, E.B., Zillikens, D. (2002). Pemphigoid Gestationis: New Insights into the Pathogenesis Lead to Novel Diagnostictools, BJOG, 109:970-976. Shornick, J.K. (1998). Dermatoses of Pregnancy, Semin Cutan Med Surg., 17:172-181. Shornick J.K. (2003). Pregnancy Dermatoses. In: Bolognia J.L, Jorizzo J.L, Rapini R.P, Horn T.D, Mancini A.J, Mascaro J.M, Editors. Dermatology, Mosby, London.