TEK DOZ CAUDAL ANESTEZİ Dr. İlhan ÖZGÖKÇE (") ÖZET: Tek doz Caudal anestezinin anlatıldığı gibi geniş tatbik alanı vardı.. Yaptığımız vakalara göre en ideali ve hasta için rahat olanı Vagina! Doğumlardır., ZUSAMMUNGFASSUNG : Die Einzeldosis Caudel anaesthesie hat wie berichtet einen,grossen Verwendungsbereich. Die beste und auch für die Patientinnen am besten geeigneten Geburten sind die Vagina! Geburten. TARİF: Çeşitli lokal anestetik solusyonların Sakral Hiatus ve Caudal yoluyla verilerek Th 11.. 12, Lombar ve Sakral sinirlerle Coccygeal Pleksüsü içine alan anestezi şeklidir. ANATOMİ : Sakral kanal Dorsalde Periost ve birbirine yapışmış 4 sak.. ral kanal ve lateralde Foramen Sakralisle çevrilidir. 5. Sakral çıkıntı ser... best olarak ve kavisli bir şekilde uçta bulunur. Her iki Cornua Sacralis ar'.!.. sında elastik bir membranla örtülü Hiatus Sacralis bulunur. Bunun dış yüzü cilt altı ve deri ile örtülüdür. İç yüzü ise Periostun uzantısı Sacral verte!j.. ralara yapışmış haldedir. Sacrumun iç yüzünde Foramina sacralis Pelvina ve dış yüzünde de Foramina Sacralis Dorsalis bulunur. Peridural boşlukta bu.. lunan Cauda Equina burayı içte Foramina Sacralis Pelvinadan dışta, Fora mina Sacralis Dorsalisten çıkar. c ı Anestezi Reanimasyon ve Yoğun Bakım Uzmanı. 117
ZEYNEP :KAMiL Tll> BÖLTENİ GiRİŞ: TEKNİK : Hasta masaya yüzükoyun yatarak masaya istenilen pozisyon verilir. Bazan da hastanın iliak kemikleri altına büyük bir yastık konur. Ba caklar dışa doğru açılır ve topuklarda dışa doğru döndürülür. Böylelikle Glu teal ve Anus etrafı adelelerinin gevşemesi sağlanır. lazımdır. Hamilelerde bu pozisyon zor olduğu için Diz - Dirsek pozisyonu vermek Teknikte Sakral Kornular palpe edilirler ve buraya (X) işareti konur. Eğer bunlar palpe edilemezse Coccyx in ucu bulunur. Sacral Hiatus bundan 3 cm kadar uzaklıktadır. (Pratikte işaret parmağının ucundan 1. boğuma ka dar.) Şekil : (1 ve 2). Diğer bir teknikte ise Spina İliaca Dorsalis (ki bunları birleştiren hat S2 hizasındadır). Cranialis ve Sacral kornular işaretlenerek bir üçgen meydana getirilir (Şekil 3). Sol elin baş ve 2. parmağı her iki Spina Şekil-1 Şekil-2 Şektl-3 178
ÖZGÖKÇE üzerine işaret parmağı da Caudale getirilerek Ponksion yeri tespit edilmiş olur. MATERYAL : Burada hususi setlerin hazır olması gereklidir. Bunun içiç: 1 adet 25 numara 2 cm lik iğne 1 adet 22 numara 3.8 cm ilk iğne 1 adet 19 numara 7.6 cm lik iğne Sakral Hiatus üzerindeki kısımda lokal anestetikle ufak bir kabarcık meydana getirilir. Hiatusun etrafındaki periost çok hassas olduğu için bil~ hassa buranın çok iyi enfiltre edilmesi gereklidir. Bundan sonra 7.5 cm lik Spinal iğnesi (işaret parmağı mandrenin ucunda olmak üzere) baş ve 2. par mak arasında deriye 70 80 derecelik bir açı yapacak şekilde sokulur. Bu anda iğnenin ağız açıklığı yukarı doğru olmalıdır. İğne Sacruma gelinceyt! kadar itilir. Kemiğe temasında iğne biraz geri çekilir aynı zamanda mevcut açı daraltılarak tekrar itilir ve membranla teması sağlanır. İğne deri ile 20 derecelik açı yapacak şekilde yatırılır. Mandren geri çekilir (Şekil 4). İğne Şekil ~4 açıklığı Caudale doğru döndürülüp kanal içinde 3,8 cm kadar itilir. İğnenin kanal içindeki uzunluğu mandrenin çıkartılıp ölçülmesiyle anlaşılır' İğnenin kanal içindeki uzunluğu 2. Sacral Foramenler hizasından çizilen hattı geçh memelidi.r. İğneye enjektör takılıp aspire edilir, sonra iğne 180 derece dön dürülüp yine aspire edilir. Eğer spinal mayi gelirse hastaya spinal anestezi tatbik olunur. Kanülden kan gelmesi halinde kanın iğne içınde pıhtılaşması~ na mani olmak için iğne içi.ne tekrar mandren konur. 1,5 cm kadar itilir. KaH 1-79
namanın durması için 2 dakika kadar beklenir. Aspirasyonda yine kan ge lirse Caudal bloktan vazgeçilir. İğnenin Caudal kanal içinde olduğu anlaşılınca test doz olarak 5 cc. anestetik solousyon verilir. 5 dakika kadar beklenir. Eğer hiç analjezi yok veya analjezi yalnızca Cocygeal bölgede veya çok dar Perineal bölgeyi tutmuşsa 15-30 cc kadar daha ilaç verilir. Sacral kanala ilaç verilirken sol el Sacrumun üzerinde bulunmalıdır. (Şekil 5 ve 6). Böylece iğnenin yanlışlıkla sacrumun dorsal kısmına girmesinde ve ilaç verilirken burada krepitasyon ve şişliğin meydana geldiği kolaylıkla hissedilir. Blok sonunda hasta sırt üstü yatırılarak 15 dakika kadar beklenir. Şekil-5 -... Şekil-8 PREMEDİKASVON : Obstetrik vakalarda yalnızca Atropin yapılır. Bu nun dışındaki vakalar için klasik premedikasyon şeması tatbik olunur. KULLANILAN İLAÇLAR VE DOZAJ : Anestezinin büyüklüğü ve yayılması kullanılan anestetik solusyonun volümüne ve konsantrasyonuna bağlıdır' Genç hastalarda 20 cc ve yaşlılarda 15 cc.lik anestetik solüsyonun verilme sinde sovari pantolonu şeklindeki anestezik alan Symphise kadar genişleye bilir. Genç hastalarda Adrenalinli 0/o 1 'lik Xylocainden 30 cc verilmesinde anestezi Th 10 kadar çıkabilir. 180
ÖZGÖKÇE Hamilelerde 16 cc'lik miktarla anestezi L 1 kadar çıkar. Adrenalinli %2 lik bir solüsyonun verilmesinde anestezi seviyesi biraz yüksek olur. Bunun yanında iyi bir adele gevşemesi de meydana gelir. Anestezi uzunluğu 2 ~ 3 saat kadardır. PAOCAİN. (NOVOCAİN) : Vasopressörlü veya vasopresörsüz % 1 veya %2'1ik solüsyonundan 20-35 cc kadar kullanılır. Tesir süresi 15-30 dakika kadardır. Ortalama 20 dakika. Devam müddeti 6-45 dakika ile 75 dakika kadardır. 5 TETRAKAİN (PANTOKAİN) : % 1,5 veya %2,S'luk solüsyonundan 20 35 cc kadar kullanılır. Tesir süresi 20-40 dakika ortalama 30 dakikadır. Tesir müddeti tahminen 2-4 saat kadardır. XYLOCAİN (LİDOCAİN) : % 1 veya % 1,5'1uk solüsyonundan 20-35 cc kadar tatbik olunur. Tesirin başlaması 1 o - 20 dakika arasındadır. Devam müddeti 75-120 dakika arasındadır. NESACAİNE (CHLOROPAOCAİNE): %2'1ik solüsyonundan 20-35 cc kadar kullanılır. Tesirinin başlaması 15-30 dakika arasındadır. Devam süresi 45-75 dakika arasındadır. ENDİKASYONLARI : 1 -Anüs, Rectum, Siğmoid Kolon ve Hemorroid ameliyatlarında, 2 ~Prostat, Uretra, Üreter, Penis ve Mesane Trigonum ameliyatların da (Üreterdeki taşların çıkarılmasında Transüretral ekstraktion ameliyatında anestezinin Th 10 kadar çıkması lazımdır). 3-Vulva, Vagina, Klitoris ve Cerviks ameliyatlarında, 4 - Vagina! doğumda (Burada iğne içinden kateter konarak devamlı Caudal anestezi şekli ideal bir tekniktir). 5 - Alt ekstremitelerdeki muhtelif sebeplerden meydana gelmiş spas~ tik durumların teşhis ve tedavisinde, 6 - Disk Hernilerinde meydana gelen akut siyatiklerin tedavisinde, arası ALINMASI LÜZUMLU BAZI TEDBİRLER : A-Antiseptik maddenin hassas noktaları yakmaması için glutealler muhafaza edilir. 181
ZEYNEP KAMİL TIP BCLTENİ B - İğnenin kanal içinde olup olmadığı dikkatle kontrol edilir. Aşağıdaki testler bu hususun tespitinde faydalıdır. 1 - Tepme deneyi: Süratli olarak 5 cc solüsyon enjekte edilir. Enjeksiyonun bitiminde parmak pistondan süratle çekilir. Eğer iğne kanal içinde ise geriye hiç ilaç gelmez veya O, 1-0,2 cc kadar gelir. İğne kanalda değilse (Periost altında) geri gelen miktar 0,5 & 1.0 cc olur. 2 - EÇfer iğne kanal içinde değilse verilen mayidolayısıyla sacrum üzerindeki dokuda sisme olur.. -, -- 3 - İğneden 1 O cc'lik anestetik solüsyon enjekte edilir. Sacrum OzeriM ne tazyik edilir. İğnenin ucuna serum takarsak o zaman normal giden dam~ laların hızlanması iğnenin kanalda olmadığını gösterir. C - 7,6 cm ve 19 numara kısa ve ince bir iğne tercih edilmelidir. Çün kü burada sakral hiatus dar ve çok vaskülarizedir. İğne ince olunca bu kısmı kolaylıkla geçebileceği için intravasküler enjeksiyon tehlikesi ortadan kalka. caktır. D - İğnenin ucu hiç bir zaman 2. sakral delikler hizasından ileriye itil.. memelidir. Çünkü dural kese umumiyetle burada sonlanır. E - Koksiksin ucu sakrokoksigeal eklemde karıştırılmamılıdır. Aksi halde iğne pelvis organlarına muhtemelen Rectuma girer. F - Kan veya Spinal mayi bakımından aspirasyon daima yapılmalıdır. ANESTEZİ GENİŞLİGİ : Umumiyetle Th 11-12 dermatomlarından ayak parmak uçlarına kadardır. Bununla beraber bacaklarda ve bilhassa ön yüz~ lerinde meydana gelen anestezi burada yapılacak ameliyatlar için kafi de ğildir. Bu muhtemelen anestetik maddenin adı geçen sinirlere tam olarak tesir edememesinden meydana gelmektedir. KOMPLİKASYONLAR! : Her anestezi tatbikatında olduğu gibi Caudal anestezi esnasında da bazı komplikasyonlar görülür. 1 -. Toksik Reaksionlar: Lokal anestetik maddelerin diğer tatbik şekillerinde olduğu gibidir. 2 - meydana ge.tirir. d ' - ~.. Subaraknoid enjeksion: Farkına varılmadığı zaman total blok 3 - Lokal ve Epidural enfeksion: Gayet nadirdir. Belirtiler, 182
ÖZGÖKÇh a-ateş, b- Sacrum üzerinde ağrı, c - Lokal enfeksion belirtileri. Sebebi sterilite kaidelerine riayet edilmemesi olup tedavisi herhangi bir enfeksiyon gibidir. Sacrum üzerine sıcak tatbiki faydalı olup cerrahi dre.. najı icap ettirebilir. 4 - Hypotansiyon: Daha az sıklıkla ofmakla beraber spinal anestezinki gibidir. Bilhassa asgari 1 /2 saat beklemeden hastanın fowler veya trende len~ burg pozisyonuna getirilmesinde husule gelir. 5 -... İğnenin kırılması: Kırılan iğne parçasının muhakkak çıkartılması lazımdır. İğnenin daha ileriye giderek daimi bozukluk yapması ihtimali büyüktür. 6' - İdrar retansiyonu: Caudal anesteziden sonra oldukça sık görülür. 1-2 defa kateterizasyonu gerektirebilir. Perineye sıcak tatbiki faydalıdır. BAZI DÜŞÜNCELER : Blok tatbikatında tecrübeli olmayanlar yüksek bloklara teşebbüs etmemeli ve bir defa da 30-35 cc üzerine çıkmamaf ıdırlar. Çünkü bu hastalar Th 11 dermatoma kadar bir anestezi temin eder. Daha yüksek bir seviye istenildiği zaman spinal veya peridural anestezi tatbik et~ mek lazımdır. Caudal anestezide bunun şiddetine olduğu kadar seviyesine de tesir eden bazı faktörler vardır. 1 - Epidural boşluğun büyüklüğü, 2 - Epidural boşluktaki areolar dokununmiktarı, 3 - Epidural mesafedeki mevcut septumfar, 4 - Sinir dokularının ilaca karşı permabilitesi, 5 - Kapilleraktivite. 6 - Graviditenin tesiri. Eğer Caudal anestezi doğum anestezisi olarak kullanılacaksa burada bazı hususları akılda tutmak lazımdır. 1 - Gebelerde diz~ dirsek pozisyonu blok için daha uygundur. 2 - Caudal anestezi uterusun sadece alt kısmında rölaksasyon temin eder kontraksiyonlara tesir etmeden) Uterus içine yapılacak ameliyatlarda kafi gelmeyebilir. 183
ZEYNEP KAMiL TIP Btn.TBNt dur. 3 - Sezeryenlerde yüksek Caudal yerine Spinal anestezi daha uygun 4 - Vaginal doğumlarda tek doz Caudal anestezide verilecek miktar 20 25 cc kadardır. Hiç bir zaman 40 cc'nin üzerine çıkmamak lazımdır. Prokain, Nesakin, Metikain ve Xylocain verildiği zaman hastayı bloktan sonra arka üstü çevirmeye ihtiyaç yoktur. Halbuki sebebi bilinmemekle be~ raber Pantokain kullanıldığı zaman bloktan sonra hastayı bir müddet sırt üstü yatırarak beklemek lazımdır. Caudal anestezinin tavsiye edilmediği bazı ameliyatlar mevcuttur ki bunlar bazı Urologik ve Ortopedik vakalardır. 1 - Mesanenin ileri derecede distansiyon hallerinde. Bu durum has tayı ileri derecede rahatsız eder. 2 - Mesane tepesi ve yanlarının maniplasyonu, 3 - Testislere, Vaso Defferens gibi skrotum içi ameliyatlar, 4 - Vagina( Hysterektomi, 5 - Bacaklarda yapılacak ortopedik ameliyatlar. MOORE tek doz Caudal anesteziyi bilhassa rectum, vulva, koksik ame.. livatlarıyla vagina! do~umlarda teşhis ve tedavi maksadıyla tercih etmek.. ted 1r. Avrır:a Hemoroid, Fistül ve Polip ameliyatlarında da bu tekniği tercih etmektedir. Çünkü rölaksasyon çok iyi olmakta baş ağrısı görülmek.. tedir. Vaqinal doğumlarda çocuğun başı perineye lnmeden tatbik etmelidir. Aksi halde hem teknik bakımından zor olur hem de anestezi başlamadan doğum olabilir. Doqum hastaları büyük bir sters altında bulunduklarından psikolojik ba.. zı şikavetlerde bulunurlar. Bunlar arasında teneffüste güçlük, bayılma hissi. aqlama. bulantı, dokunmanın ağrı gibi hissedilmesi, histeri bulunur. Bu durumda hastanın yakından takip edilerek yüksek anestezinin olmadıçjı tes. plt edlldikten sonra hastaya telkin tedavisi vapılır. Sazan da semptomatik tedavi olarak 50 ~ 75 mg kadar Pentothal verilir. VaQinal doçlumda Caudal anestezi yapılırken hastaya 6 saat ewefine kadar Oksitoksik bir madde verilmişse profilaktik olarak Vasopressör bir tlac verfmemelidir. Aksi halde ikisi birbirlerinin kuvvetini arttırarak gayet feri derecede Hypertanson ve sonunda damar yırtılmaları ve Hemipleji mey.. dana gelebilir. 184
ÖZGÖKÇE KONTRENDİKASYONLARI : Spinal anestezide olduğu gibi Caudal anestezide bazı kontendike durumlar vardır. Bunlardan bazıları rölatif olanlardır ki karar bloku yapana aittir. Ancak bazı mutlak kontrendikasyonlar vardır ki bunlarda : 1 - Kanama ve pıhtılaşma zamanının uzaması. Böyle bir durum da epidural boşluğa kanama sonucu tazyik ve irri.tasyon sonucu sinir harabiyeti meydana gelir. 2 -Antikoagulan tedavi görenler (ayni sebep ve mekanizma), 3 - Enjeksiyon yerinde enfeksiyon, 4 - Plonoidal kist, 5 - Sacrum distorsiyonu. Mesela Artrit, tümör, daha önceden sacrum üzerinde yapılmış ameliyatlar. LiTERATÜR: 1 - Atlas der Lokal anaesthesie Ejnar Erikson. 2- Lehrbuch der Anaesthesiologie und Wiederbelebung, R. Frey, W. Hugin, O. Mayrhofer. 3 - Regional Block Danlel C. Moore, M.D. 185