KATKIDA BULUNAN CERRAHLAR

Foundation Total Diz

KATKIDA BULUNAN CERRAHLAR Dr. GARY M. FERGUSON KLİNİK DOÇENT BROWN ÜNİVERSİTESİ PROVIDENCE, RHODE ADASI (RI) Dr. RICHARD J. FRIEDMAN, KRALİYET CERRAHLAR FAKÜLTESİ ÜYESİ ORTOPEDİK CERRAHİ PROFESÖRÜ GÜNEY CAROLINA TIP ÜNİVERSİTESİ CHARLESTON, GÜNEY CAROLINA (SC)

Femoral (Uyluk Kemiği) Aksamı: Foundation Total Diz Sistemi Destekleme Dizaynı Hususları Foundation Femoral Komponenti, birincil nitelikteki üç parçalı diz protezi olarak tasarlanmıştır. Femoral Komponentin temel hedefleri, distal (merkezden uzak) uyluk kemiğini minimum kemik çıkarma işlemi ile yeniden kaplamak ve hem kondilar hem de patellar (diz kapağında oluşan) artikülasyonlar için, etraftaki yumuşak dokulara minimum temas ile eklemli yüzey geometrisi temin etmektir. Bu hedefler için tasarlanmış olan Foundation Femoral Komponenti, anatomik hizalamanın ve normal diz kinematiğinin yeniden düzenlenmesine ve dize yeniden fonksiyon kazandırılmasına yardımcı olabilir. Femoral Komponent; uyluktan çıkarılmış kemik miktarını muhafaza etmek ve eşit bükülme ve uzatma boşluklarını korumak için, 9 mm lik bir distal kalınlığa ve posterior kalınlığına sahiptir. Femur; üstün dayanıklılık özelliği nedeniyle seçilmiş olan CoCr den yapılmıştır ve hem gözenekli hem de gözeneksiz versiyonlar için mevcuttur. Patellar oluk; patella üzerindeki gerilim, en yüksek değerde olduğunda, femur ve patella arasında geniş yüzey alanı teması temin edilerek, kendine ait tüm profil boyunca eklemlenecek biçimde genişletilmiştir. Bu durum, yüksek fleksiyon derecelerinde, patella Uyluk Kemiği Aksamının Boyutları flanşları üzerinde aşırı aşınma oluşmasını önleyecektir. Bükülmekte olan patella ile tam yüzey teması sağlamak Boyut (L&R) A/P (mm) Kutu (mm) M/L (mm) üzere tasarlanmış olan, patellar oluk derinliği; yük 2 54 37 58 hafifledikçe kademe kademe yayılarak azalacaktır. 4 59 41 64 Ayrıca, normal anatominin benzerini sağlamak için, 6 63 45 69 patellar oluk 6 açıya ayarlanmıştır. 8 68 49 74 10 73 53 79 12 74 57 84 Foundation Femoral Komponent, 6 farklı boyutta ve hasta anatomisine uygunluk sağlamak adına değişkenlik temin etmek için sol ve sağ parçalar olarak elinize ulaşmaktadır. Femoral Komponentinin tüm boyutları, her boyuttaki Foundation Tibial Komponenti ile kullanılabilir. Tibial Komponenti: Foundation Total Diz Sistemi, her biri farklı hasta göstergelerine sahip dört farklı tibial komponent tipi sunmaktadır. Bunlara; 1) gözeneksiz kaplamalı stemlenmiş metal bir taban plakası, 2) gözenekli kaplamalı stemlenmiş metal bir taban plakası, 3) gözenekli kaplamalı çıkmalı metal bir taban plakası ve 4) stemlenmiş bir allpoly komponenti de dahildir. Metal taban plakası tasarımları; 9 mm, 11 mm, 13 mm, 15 mm ve 19 mm kalınlıklar sunan modüler insertleri kullanır. Sistem içerisindeki dört tibial komponent tipinin her biri için ortak nokta, asimetrik tibial profildir. Bu özellik, tibial düzleğin anatomik şeklinin göstergesidir, ve dolayısıyla etraftaki yumuşak dokuları olumsuz olarak etkileyebilecek taban plakası çıkıntısını azaltırken, kapsamı genişletir. Tüm tasarımlar ayrıca, posterior çapraz bağı muhafaza etmek için, bir posterior çentiğe sahiptir. Tibial Komponent Boyutları Yanal Orta A/P (mm) A/P (mm) 2 38 41 63 4 42 45 69 6 44 48 74 8 47 51 79 10 50 54 84 12 53 58 89 Boyut (L&R) M/L (mm) Tüm tibial tasarımları, genel enstürmantasyondan faydalanır ve intraoperatif esnekliği arttırmak için altı farklı boyutta elinize ulaşır. 4

Tibial tasarımların her biri, kendine özgü uygulamalar için benzersiz özellikler sunar. Bu özellikler aşağıda tanımlanmıştır. Stemlenmiş Taban Plakası, Gözenekli ve Gözeneksiz: Soğutulmuş Stem: Stem; endosteal kemiğe çarpmaları önlemek için, anterior tibia nın endosteal anatomisine uygun olacak şekilde, yuvarlatılmış anterior yüzeye sahiptir. Omurga açısının kanatları, rotasyonel stabilitenin yanı sıra, taban plakasını da kuvvetlendirerek, tibial düzleğinin kondilar taşıma yüzeyi altındaki taban plakasını desteklemek için, geriye doğru hareket eder. Bu kanatlar ayrıca; stemi tibial düzlek üzerindeki en güçlü kemik içerisine yerleştirir; böylece rotasyonel kuvvetlere karşı direncini arttırır. Dört Vida Delikleri: Gözenekli stemlenmiş taban plakaları içerisinde, fiksasyonu arttırmak için, Ancor 6.5 mm süngerimsi kemik vidaları ile kullanılmak üzere, 4 adet vida deliği mevcuttur. Kaplamalar: Stemlenmiş taban levhası; gözenekli kaplamalı ve gözeneksiz kaplamalı versiyonları ile sunulmaktadır. Materyal: Gözenekli tibial komponent Ti6AI4W den üretilmiştir, gözeneksiz komponent ise CoCr den üretilmiştir. Stemlenmiş All-Poly Tibia: Beş Farklı Kalınlık: 9 mm, 11 mm, 13 mm, 15 mm ve 19 mm. Soğutulmuş Stem: Stem; anterior tibial endostreal kemiğin, hatlarını anatomik olarak belirleyen, yuvarlatılmış anterior yüzeye sahip, kanatlı bir omurga şeklindedir. Kanatlar, rotasyonel stabilite sağlamak için, tibia içerisindeki en kuvvetli kemik içerisine doğru geriye doğru hareket eder. Sement Olukları: Komponentin inferiyor yüzeylerine yerleştirilmiş olan oluklar, sement fiksasyonunu arttırır. Normalizasyon Adımları: Stem üzerindeki normalizasyon adımları, sement kompresyonunu optimize eder. Materyal: UHMWPE Yeniden Kaplama Taban Plakası: Dört Çivi: Komponentin distal yüzeyi üzerindeki dört adet çivi, rotasyonel stabilite sunar. İki Vidalı Delikler: Komponentin distal yüzeyi üzerindeki iki vida deliği, komponentin tibial düzleğe fiksasyonunu arttırmak için, Ancor 6.5 mm süngerimsi kemik vidaları ile kullanılabilir. Vida delikleri, tibial düzleğin kondilar taşıma bölgesi üzerine, kemiğin en kuvvetli olduğu yere yerleştirilmektedir. Kapalama: Yeniden kaplama Taban plakası, gözenekli olarak kaplanmıştır. Materyal: Ti6AI4V Modüler Tibial İnsertler: Foundation Primary Tibial İnsertler 6 farklı boyutta size ulaşmaktadır ve ultra- yüksek moleküler ağırlıklı polietilenden (UHMWPE) üretilmektedir. Her bir insert boyutu, 5 adet standart kalınlıkta sunulmaktadır; bunun sonucunda 9 mm, 11 mm, 13 mm, 15 mm ve 19 mm tibial düzenekleri elde edilmektedir. 9 mm insert için minimum polietilen kalınlığı 6 mm dir (insert kalınlığı için sunulan etiket, insert/ taban plakası düzeneğinin genel kalınlığına atıfta bulunmaktadır). Tibial insertler, oryantasyon konusunda nötraldır. Yani, sol ve sağ parçalar olarak gönderilmezler. Bu benzersiz kombinasyon; genellikle bu tasarım özelliği dahil edilirken karşılaşılan yoğun insert stoku olmaksızın, size asimetrik bir tibial kapsamının avantajlarını sunar. Tibial insertlerinin, eklemli geometrisi yarı kısıtlamalıdır. Yarı kısıtlamalı tibial profilin avantajları; uyumlu femoral komponenti ile temas alanında bir artışın yanı sıra, posterior makas stabilitesinde de bir artıştır. Foundation Diz; normal yürüyüş döngüsü esnasında bildirilen maksimum posterior makas kuvvetlerini aşan kuvvetlere karşı dayanıklılık göstermek üzere tasarlanmıştır. Bu tasarım özelliği, piyasadaki yeni diz tasarımlarının pek çoğunda mevcut değildir ve zayıf posterior çapraz bağ durumunda bir güvenlik mekanizması temin edebilir. 5

Tibial taban plakası ve insert; taban plakasının iç duvarı üzerinde posterior ayak ve üç bölmeli bir anterior snap kullanan, sağlam bir kilitleme mekanizması ile yerleştirilir. Ayrıca; insertler, taban plakası/insert düzeneğine ekstra güvenlik sağlayan, kendi kendini kilitleyen ataçman vidaları ile sabitlenmiştir. Tibial insert üzerindeki merkezi eminans; her boyuttaki femoral ve tibial komonent kombinasyonları için, 10 ila 15 derece rotasyon temin edecek şekilde tasarlanmıştır. Tüm birincil insertler, tutulan bir posterior çapraz bağ için, bir posterior çıkıntısına sahiptir. Ayrıca, PCL muhafaza seçeneği kullanılırken, herhangi bir boyuttaki femoral komponent, herhangi bir boyuttaki tibial komponent ile birlikte kullanılabilir. Birincil Tibial İnsert, bir posterior eğim opsiyonunda da kullanılabilir. Posterior Eğimli Birincil İnsert, standart birincil insertin tüm tasarım özelliklerine sahiptir; ancak insert 4 derecelik bir posterior eğimi içerir. Bu nedenle, Tibial Komponent Boyutları tasarım yalnızca nötral (0 derecelik posterior eğim) bir Boyut Yanal Orta M/L tibial rezeksiyona izin verir. Posterior eğimli insert (L&R) A/P (mm) A/P (mm) (mm) ayrıca, fleksiyon açısında sıkı olan dizdeki sınamaların 2 38 41 63 sonlandırıldığı durumlarda da faydalıdır. Tibianın 4 42 45 69 yeniden kesilmesi yerine, bu insert kullanılarak ekstra 6 44 48 74 eğim elde edilebilir. 8 47 51 79 Tibial insertler için denemeler yapılabilir ve intra 10 50 54 84 operatif açıdan kolay referans sağlaması için bu 12 53 58 89 denemelere renk kodu verilmiştir. Patellar Komponentleri: Foundation Patellar Komponentleri, iki adet all-poly versiyonu (ince ve kalın) ve bir gözenekli kaplamalı metal destekli versiyon ile sunulmuştur. Tüm Foundation Patellar Komponent profilleri; patella ve femoral komponent arasındaki temas alanını optimize etmek için, Foundation Femoral Komponent üzerindeki patellar oluk geometrisi ile eşleşmektedir. Foundation Patellar Komponentlerine ait üç tipin hepsi de, aynı enstrümantasyonu kullanmaktadır. Patellanın üç sitili de, 5 farklı çapta mevcuttur (26 mm, 29 mm, 32 mm, 35 mm ve 38 mm). Fiksasyonu arttırmak için, patellanın inferiyor yüzey üzerinde üç adet çivi mevcuttur. Patellanın şekli; özellikle yüksek fleksiyon açılarında, femoral kondiller ile patellar teması arttırmak için, simetrik flanştır. Yapısı itibariyle, simetrik geometri, femoral komponente göre rotasyonel hizalama gerektirmez ve Patella Denemeleri üç adet çivinin tamamının optimum pozisyonlara Stil Renk yerleştirilmesine imkan sunar. Foundation Patella nın All- Poly- İnce (8-9 mm) Yeşil her iki all-poly versiyonu da; sement fiksasyonunu All- Poly- Kalın (10 mm) Gri arttırmak için patellanın inferiyor yüzeyi ve çiviler Metal Destekli ( 10 mm) Siyah üzerinde oluklara sahiptir. 6

P.S. Femoral Komponent: Foundation Total Diz Sistemi PCL Substitüsyon (P.S- Değiştirme) Dizayn Hususları Foundation Femoral P.S. Komponenti, birincil posterior çapraz değiştirme komponenti olarak tasarlandı. Femoral komponentin temel hedefleri; normal koşullarda posterior çapraz bağ sağlam olduğunda ortaya çıkan, posterior geri dönüş ve posterior subluksasyona direnç sağlamanın yanı sıra; distal femurun minimum kemik çıkarma işlemi ile ortaya çıkarılmasıdır. P.S. femoral komponent ayrıca, etraftaki yumuşak dokulara minimum müdahale ile, hem kondilar hem de patellar artikülasyonlar için, sağlam eklemli yüzey geometrisi temin etmek üzere tasarlanmıştır. Bu hedeflere göre tasarlanmış olan Foundation P.S. Femoral Komponenti anatomik hizalamanın ve normal diz kinematiğinin yeniden düzenlenmesine ve dize yeniden fonksiyon kazandırılmasına yardımcı olabilir. Femoral Komponentin distal ve posterior kalınlığı 9 mm dir. Bu kalınlık değeri; femurdan çıkarılmış kemik miktarını muhafaza etmek ve fleksiyon ve ekstansiyon boşluklarının eşit olmasını sağlamak için seçilmiştir. Femoral Komponent; üstün dayanıklılık özelliği nedeniyle seçilmiş olan CoCr den yapılmıştır. Foundation P.S. Femoral Komponent, tüm dış/ eklemli yüzeylerin üzeri, çok yoğun şekilde cilalanarak üretilmiştir. İç yüzeyler, sement fiksasyonunu arttırmak için, pürüzlü- blastlanmış bir yüzeye sahiptir. Foundation P.S. Femoral Komponentin patellar oluğu, fleksiyonu engelleyebilecek patellar mekanizmasının ilerlemesini minimuma indirgemek için, derinleştirilmiştir. Femoral komponentin oluğu derinleştirilerek, patella anatomik pozisyonuna çevrilebilir; buna karşılık olarak patella, tam fleksiyonu destekleyecek ve ayrıca lateral subluksasyon ya da dislokasyona direnç gösterecek şekilde patellar komponente, yükseltilmiş stabilite temin edecektir. Patellar oluk, normal anatominin benzerini sağlamak için, 6 açıya ayarlanmıştır. Patellar oluk derinliği, fleksiyondaki patella ile tam yüzey teması sağlamak ve yük hafifledikçe kademe kademe yayılarak azalmak üzere tasarlanmıştır. PS. Femoral komponenti 6 farklı boyutta ve hasta anatomisine uygunluk sağlamak adına değişkenlik temin etmek için sol ve sağ parçalar olarak elinize ulaşmaktadır. PS Boyutlandırma & Değiştirilebilirlik PS Femoral Boyutu PS İnsert Uyumluluğu 2 2, 4 4 2, 4, 6 6 4, 6, 8 8 6, 8, 10 18 8, 10, 12 12 10, 12 Boyut uygunluğu, bir P.S. tibial insert, bir P.S. femoral komponent ile eşleştirilirken bir boyut üste ya da alta geçmeye izin vermektedir. Örneğin, 6 boyutundaki bir femoral komponent, yalnızca 4, 6 ya da 8 boyutundaki tibial insertler ile birlikte kullanılabilir. Kam/ omurga geometrisi, boyuta bağlı olarak 7-16 mm lik geri dönüş başlatmak üzere tasarlanmıştır ve dahili/ harici rotasyonunun +/- %5 lik kısmına izin verir. Femoral kam, tibial omurgayı 60 fleksiyonda çalıştırmak ve 130 lik fleksiyona izin vermek üzere tasarlanmıştır. Femoral komponenti üzerindeki kutu yüksekliği 19 mm, kutu genişliği ise 22 mm dir. Femoral komponent üzerindeki kutu, merkezi femurun distal femoral kemiğini kaplayan bir yüzey temin etmek üzere kapatılmıştır (piyasadaki sistemlerin çoğu açık bir kutu içermektedir). Kapatılmış kutunun avantajı, artikülasyon boşluğuna giden tortu yolunun, kutunun distal yüzeyi tarafından bloke edilmesidir. Foundation çapraz desteklemeli femoral komponenti için gerekli olan femoral instrümentasyon, Foundation P.S. femoral komponenti ile aynıdır. P.S. femoral komponent için femuru hazırlamak üzere, yalnızca bir ek adım gerekmektedir. Bu ek adım; bir Foundation P.S. Diz implantı için birincil diz aletlerine ilave edilmesi gereken tek instrümantasyon olan kutu kesme kızağı ve keski ya da 1/1 bıçak ile uygulanır. 7

Modüler P.S. Tibial İnsert: UHMWPE den yapılmış olan modüler Foundation P.S. Tibial İnsert; Foundation Total Diz Sisteminin P.S. seçeneğini tamamlamak için, Foundation Stemlenmiş Tibial Komponentler ile birlikte çalışmak üzere tasarlanmıştır. Tibial insertlerin tasarımında göz önünde bulundurulan birincil hedefler, P.S. femoral komponenti için pürüzsüz bir artikülasyon yüzeyi temin eder; temas alanını optimize eder ve tibia üzerindeki femoral komponentin ihtiyaç duyulan hareketini sunar. Ayrıca, tibial omurga; tibianın posterior subluksasyonunu engellerken, aynı anda posterior geri dönüşün fonksiyonunu yeniden kazandırmak üzere tasarlanmıştır. P.S. inserti; insertin tibial komponente sağlam ve modüler şekilde bağlanmasını temin etmenin yanı sıra, bu hedefleri de karşılamaktadır. Foundation P.S. tibial insert, taban plakası boyutlarına uygun olarak 6 boyutta sunulur. Her boyut, 5 farklı kalınlıkta sunulmuştur; bunun sonucunda 9 mm, 11 mm, 13 mm, 15 mm ve 19 mm tibial düzenekleri elde edilmektedir. 9 mm insert üzerinde minimum polietilen kalınlığı 6 mm dir (insert kalınlığı için sunulan etiket, insert/ taban plakası düzeneğinin genel kalınlığına atıfta bulunmaktadır). Tibial insertler, oryantasyon konusunda nötraldır. Yani, sol ve sağ parçalar olarak gönderilmezler. Bu benzersiz kombinasyon; genellikle bu tasarım özelliği dahil edilirken karşılaşılan yoğun insert stoku olmaksızın, size asimetrik bir tibial kapsamının avantajlarını sunar. Tibial taban plakası ve insert; taban plakasının iç duvarı üzerinde posterior ayak ve üç bölmeli bir anterior snap kullanan, sağlam bir kilitleme mekanizması ile yerleştirilir. Ayrıca; insertler, taban plakası/insert düzeneğine ekstra güvenlik sağlayan, kendi kendini kilitleyen ataçman vidaları ile sabitlenmiştir. Tutturma vidası düzeneği için kullanılan yol, tibial omurgadan taban plakası içerisine düz olarak ilerlemektedir; insert/ taban plakası donanımı üzerine yerleştirilen herhangi bir potansiyel eğim kuvveti karşısında ideal rezistans temin etmektedir. Tibial omurga, tam fleksiyondaki femoral kam dan 8 mm daha yüksektir. Omurga yüksekliği, femur un anteriyor dislokasyon riskini azaltacaktır. Bir alternatif olarak; PCL destekleme femuru ile birlikte kullanılacak, PCL substitüsyon insert seçeneği olarak, bir Ultra- Uyumlu tibial insert de mevcuttur. Bu insert, 12 mm lik bir anteriyor lip yüksekliği ile derin çanak tasarımıdır. Bu yüksek anteriyor lip, PCL bulunmaması ya da gömülü olmaması durumunda, tibia subluksasyonunu önlemeye yardımcı olur. Bu insertler, 5 standart kalınlıkta mevcuttur; bunun sonucunda 9 mm, 11 mm, 13 mm, 16 mm ve 19 mm lik tibial düzenekler elde edilir. Bu insertler, PCL nin bulunmaması durumunda, dizi stabil hale getirecektir ve daha geleneksel P.S. sistemlerinde standart olduğu üzere, daha fazla femoral kemik çıkarılmasına ihtiyaç duyulmaksızın, tam hareket alanı temin eder. Tibial insertler için denemeler yapılabilir ve intra operatif açıdan kolay referans sağlaması için bu denemelere renk kodu verilmiştir. Bu renk kodları, aşağıda belirtilmiştir: PS Tibial İnsert Denemeleri Boyut Renk 2 Turuncu 4 Yeşil 6 Mavi 8 Gri 10 Siyah 12 Kahverengi 8

Preoperatif Planlama Foundation Çapraz Destekleme Birincil Diz Bacağın mekanik ekseni ve femurun anatomik ekseni arasındaki açıyı değerlendirmek için, bir radyografi cihazı kullanınız. Normal mekanik eksen; femoral ucun merkezinden başlayıp, diz ekleminin ortasından geçen ve ayak bileğinin ortasında biten düz bir hatla oluşturulur. Mekanik eksen; femoral, tibial ya da ekleme alanı bozuklukları karşısında normal olmayacaktır. Bu uyarıyı göz önünde bulundurarak, radyografi cihazı üzerinde normal mekanik ekseni yeniden oluşturmaya dikkat ediniz. Bu normal mekanik eksen ile femur ekseni arasında ölçülen açı; eklemin mekanik eksenine dik olacak şekilde bir distal femoral kesik elde etmek için, Distal Femoral Rezeksiyon Kızağı ile (5, 7 ya da 9 ) hangi IM Femoral Metal İnsertlerin kullanılacağını belirleyecektir (Şekil 1). Bu preoperatif planlama uygulamasının amacı; minimum kemik stokunu gözden çıkarırken ve rekonstrüksiyonun ardından kollateral bağ dengesini maksimum da tutarken, bacağın normal mekanik eksenini yeniden oluşturmak ve zemine paralel bir artikülasyon düzlemi oluşturmaktır. Foundation Total Diz Sistemi için, preoperatif implant boyutlandırma konusunda yardımcı olmak adına, şablonlar mevcuttur. Şekil 1 Cerrahi Ekspozür Yeterli cerrahi ekspozür, total diz artroplastisinde son derece önemlidir. Yeterli ekspozür; kemikli belirteçlerin, komponent hizalamasının ve yumuşak doku değerlendirmesinin daha detaylı olarak incelenmesine imkan sunar, ve bu şekilde daha başarılı sonuçların elde edilmesine katkıda bulunur. Uzunlamasına bir anterior deri insizyonu oluşturunuz. İnsizyon; patellanın en yakın bölümünün yaklaşık 6 cm üstünden başlayacak ve tibial tüberkülün yaklaşık 2 cm altından uzanacaktır (Şekil 2). Şekil 2 9

Diz eklemine, bir orta parapatellar eklem kapsül insizyonu içerisinden giriniz ve insizyonu kuadriseps tendonu içerisine, uzvun bağlanmasına yakın noktasına doğru taşıyınız (Şekil 3). Yeterli patellar ekspozüre ve yeterli diz fleksiyona imkan sunmak için, kapsüler insüzyona tibial tüberkülün orta kısmından devam ediniz (Şekil 4). Posterior tibianın optimum ekspozürünü elde etmek için ve ayrıca kollateral bağ dengesine yardımcı olmak için, tam menisektomi gerekmektedir. Aynı şekilde, inter kondilar çentiklerden osteofitlerin çıkarılması, femoral intra modüler sonda deliklerinin doğru yerleşiminin belirlenmesine yardım eder. Hem femoral hem de tibial kenarlardaki, tüm periartiküler (eklem çevresi) osteofitlerin çıkarılması, bağ dengelemesine yardımcı olacak, yumuşak dokulara çarpma ihtimalini azaltacak ve doğru implant boyutlandırması için en iyi koşulları temin edecektir. # 1 Femoral Kanalı Açınız Şekil 3 IM Femoral Delici Kızağı ve 8 mm (5/16 inç) IM Femoral Deliciyi kullanarak, intra modüler femoral kanal içerisine bir pilot delik yeri belirleyiniz ve deliği açınız (Şekil 5). Bu deliğin alttaki ucu, inter kondilar çıkıntıdan yaklaşık 1-2 mm öne yerleştirilmelidir. Deliğin geriğinden fazla öne yerleştirilmesi, femurun uzun eksenine göre, bağın ekstansiyona sahip bir femoral komponent pozisyonu oluşturacaktır. Tam aksine, deliğin gereğinden fazla arkaya ya da inter kondilar çıkıntıya ait apeksin çok yakınına yerleştirilmesi, femurun uzun ekseni karşısında bağıl fleksiyona sahip bir femoral komponent pozisyonu oluşturacaktır. T Kulpu IM Rod unu, IM Femoral Delici tarafından oluşturulmuş pilot deliğe yerleştiriniz. Rod u yavaşça, femoral kanalın istmusunu geçene kadar, pilot deliğin derin kısımlarına doğru itiniz. Şekil 4 # 2 Femoral Hizalamayı Belirleyiniz Distal Kesik için, valgusun preoperatif ölçümüne bağlı olarak, uygun Femoral IM yatağı (5, 7 ya da 9 ) seçiniz ve yatağı, Distal Femoral Rezeksiyon Kızağı içerisine kilitleyiniz (Şekil 6). Burç yatağı, arkaya bakan burç yatağı üzerindeki, uygun L ve R işaretleri ile sol ve sağ diz için doğru ayarları göstermelidir. Şekil 5 10

T- Kulbu IM Rod unu, seçilen yatak içerisine takını ve düzeneği, femoral kanal içerisine yerleştiriniz. Distal Femoral Rezeksiyon Kızağı, kızağın ön yüzeyindeki düğme, düğme durana kadar saat tersi yönünde çevrilerek, kızağın arka tarafı ile aynı hizaya getirilmelidir. Kızak, femura temas edecek şekilde yerleştirildiğinde, ayaklardan birisi femura temas etmek üzere ve arttırılmış enstrüman stabilitesi sağlamak üzere uzatılabilir. Ayağı, enstrümanı femurun distal ucundan çıkacak şekilde uzatmamak konusunda dikkatli olunuz. Aksi taktirde, yanlış bir distal rezeksiyon oluşacaktır. Distal Femoral Kesme Blokunu, gösterge çubuğu üzerindeki 9 mm lik rezeksiyon hattına sabitleyiniz (Blok gösterge çubuğu üzerinde kaydıkça, blok bu ayara uyacaktır). Gösterge çubuğu üzerine, 2mm lik artışlarla yerleştirilen hat göstergeleri; daha fazla ya da az kemik çıkarılması için kesme bloğunun yeniden ayarlanmasına imkan sunacaktır (Şekil 6). Harici Hizalama Dikey Şasisi için, Distal Kesme Bloğu üzerinde delikler mevcuttur; böylece distal femoral kesme işlemi uygulanmadan önce, hizalamayı değerlendirmek için bir Harici Hizalama Rod u kullanılabilir. Uygun hizalamada, rod femoral ucun ortasından geçecektir. Şekil 6 #3 Distal Femoral Rezeksiyon 0 ile işaretlenmiş delikler içerisinden, iki delik açmak ve femurdaki delikler içerisinde pimler yerleştirmek suretiyle, kesme bloğunun pozisyonunu belirleyiniz. 0 ile işaretlenmiş deliklerin altına ve üstüne 2 mm lik artışlarla yerleştirilmiş olan delikler, gerekli olduğu saptanan kemik sayısının daha azı ya da daha çoğunun çıkarılması için, kesme bloğunun yeniden ayarlanmasına imkan sunar. Distal femoral rezeksiyon için genel prensip, bir miktar kemik çıkarılmasıdır, bunun sonucunda testere ağzı inter kondilar çıkıntının yakınından ya da altından geçer. Hastalar arasındaki anatomik farklılıklar nedeni ile, 11 mm lik bir distal rezeksiyon olağandışı değildir. Sabitleme düğmesini gevşetiniz, Distal Femoral Rezeksiyon Kızağını çıkarınız ve kesme bloğuna Testere Kilitleme aksamını takınız. 1 mm (0,040 inç) kalınlığa sahip bir testere ağzı ve osilasyon testeresinin kullanılması distal femuru kesmek için yeterlidir (Şekil 7). Şekil 7 11

# 4A Femoral Boyutlandırma Posterior Referans Posterior kondillere referansta bulunmak için ayrıcı ayağını kullanmak suretiyle; Femoral ayırıcıyı, distal femur üzerine yerleştiriniz. Çıkıntı ucunu, femurun anterior korteksinin yan yüzüne yerleştiriniz ve uygun femoral komponent boyutunu belirlemek için, ölçüm göstergesini okuyunuz (Şekil 8). İki boyutun ortasının altında kalan ölçümler küçük boyutu, iki boyutun ortasının üstünde kalan ölçümler büyük boyutu seçer. Her boyuttaki femoral komponentin M-L genişliğini göstermek ve femoral komponentin uygun orta-yan yerleşimi için yardımcı olmak üzere, ayırıcının orta ve yan kolları üzerinde işaretler de mevcuttur. Şekil 8 Sağ Uygun Femoral Çivi Yataklarını (3 ya da nötral), Femoral Ayırıcının yüzeyine yerleştiriniz. 3 Femoral Çivi Yatağı; çivi deliklerini 3 lik harici rotasyon ile sağ ya da sol femur için, yatak üzerinde belirtildiği şekilde yönlendirecektir. Femoral komponentin harici olarak yönlendirilmesi, patellanın izlenmesinin iyileştirilmesine yardımcı olacaktır; çünkü patellanın nötral pozisyonu, hafifçe yandır. Doğru 3 L ya da 3 R işaretleri, yatak yerindeyken cerraha doğru bakmalıdır (Şekil 9). Ters yerleştirilmiş bir yatak, deliklerin yanlış hazırlanmasına neden olacaktır. Femoral Çivi Yatağını yerinde tutunuz ve Femoral Çivi olarak işaretlenmiş, 6.4 mm (1/4 inç) deliciyi kullanarak femoral çiviler için iki delik açınız (Şekil 10). Sol Şekil 9 Şekil 10 12

#4B Femoral Boyutlandırması: Anterior Referans Posterior kondillerine referans için, ayırıcı ayağı kullanarak, Femoral Ayırıcıyı distal femur üzerine yerleştiriniz. Kızağın anteriyor bölümünün, femurun anteriyor korteksine ait yan yüzey üzerine yerleşene kadar, mil ucuna temas etmesine izin veriniz. Mil ucunu, Mil Kilitleme Düğmesini sıkılaştırarak doğru pozisyonda sabitleyiniz. Tırtıklı çalıştırma düğmesini, Mil Kilitleme Düğmesi ile aynı hizaya gelinceye kadar kısınız ve uygun femoral komponent boyutunu belirlemek için ölçüm göstergesini okuyunuz (Şekil 11). İki boyutun ortasının altında kalan ölçümler için küçük boyutu, iki boyutun ortasının üstünde kalan ölçümler için büyük boyutu seçiniz. Her boyuttaki femoral komponentin M-L genişliğini göstermek ve femoral komponentin uygun orta-yan yerleşimi için yardımcı olmak üzere, ayırıcının orta ve yan kolları üzerinde işaretler de mevcuttur. Komponenti, femur üzerinde doğru yere yerleştirmek için bu işaretleri kullanınız. Şekil 11 Anterior ayırıcının yüzeyinde kullanılacak ve boyutlar için uygun Femoral Çivi Yataklarını (3 ya da nötral) yerleştiriniz. 3 Femoral Yataklar; çivi deliklerini 3 lik harici rotasyon ile sağ ya da sol femur için, yatak üzerinde belirtildiği şekilde yönlendirecektir. 3 L ya da 3 R işaretleri, yatak yerindeyken her zaman sağ tarafları yukarıda kalacak şekilde yerleştirilmelidir. Ters yerleştirilmiş bir yatak, deliklerin yanlış hazırlanmasına neden olacaktır. Femoral Çivi Yatağını yerinde tutunuz ve Femoral Çivi olarak işaretlenmiş, 6.4 mm (1/4 inç) deliciyi kullanarak femoral çiviler için iki delik açınız (Şekil 12). Şekil 12 13

#5A Femoral Hazırlık: Opsiyon Bir Dördü Bir Arada Hız Blokları Bir alternatif olarak, uygun boyutlu 4 ü 1 arada Hızlı Kesme Bloğunu, distal femur üzerine yerleştiriniz. Hızlı Kilitleme Kulpları, stabilizasyon için bloğa takılabilir. Blok, 3 Kemik Pimleri kullanılarak yerlerine sabitlenebilir. Bir osilasyon testeresi ve 1 mm kalınlığında bir testere ağzı kullanarak; anteriyor kesme, posterior kesme ve anteriyor ve posterior oluk kesme işlemlerini uygulayınız (Şekil 13). Şekil 13 Eğer hız bloğu, Şekil 13 de açıklandığı biçimde kullanılmış ise; uygun boyutlu 1-Delikli Troklear Oluk Kızağını, distal femur üzerine yerleştiriniz (kızağın boyutu, kullanılan 4 ü 1 arada Hız Kesme Bloğunun boyutu ile uyumlu olmalıdır). Troklear oluk alanını, Troklear yazısı ile işaretlenmiş delici ile deliniz (Şekil 14). Delik açma işlemini kolaylaştırmak için, deliciyi kızak boyunca dengeli tutmaya ve delik açma işlemini kemiğin kavranması öncesinde başlatmaya dikkat ediniz. Şekil 14 14

#5B Femoral Hazırlık: Opsiyon 2 A-P ve Oluk Blokları Diğer alternatif ise, uygun boyuttaki Femoral A-P Kesme Bloğunun, distal femur üzerine yerleştirilmesidir. Testere Kilitleme aksamını, bloğun anteriyor yüzeyine takınız ve bir osilasyon testeresi ve 1 mm lik testere ağzı kullanmak suretiyle anteriyos kesme işlemini yapınız (Şekil 15). Posterior kesme işlemini yapmak için, Testere Kilidini, posterior yüzeye takınız. Şekil 15 Uygun boyutlu Femoral Oluk Kesme Bloğunu, distal femur üzerine yerleştiriniz. Testere Kilidini, bloğun anteriyor yüzeyine takınız. Anteriyor oluk kesme işlemini uygulayınız. Posterior oluk kesme işlemini yapmak için, Testere Kilidini bloğun posterior yüzeyine takınız. Şekil 16 Eğer tekli bloklar, Şekil 15 & 16 da gösterilen şekilde kullanılmış ise, oluk bloklarında yerinde bırakınız; Troklear Delici Kızağını, oluk bloğunun anteriyor yüzeyine takınız ve troklear oluk alanını, Troklear yazısı ile işaretlenmiş delici ile deliniz (Şekil 17). Delik açma işlemini kolaylaştırmak için, deliciyi kızak boyunca dengeli tutmaya ve delik açma işlemini kemiğin kavranması öncesinde başlatmaya dikkat ediniz. Şekil 17 15

#6A Tibial Hizalama: Opsiyon Bir Kemik İliği Dışı Tibial Kızak Rotasyonel Hizalama Kemik İliği Dışı Tibial Rezeksiyon Kızağının, genel uzunluğunu, uygun tibial uzunluğa ayarlayınız. Rezeksiyon kızağının, yakın ucunu; uzun pime vida takmak suretiyle merkezi tibial düzlek üzerine hafifçe tutturunuz. Enstrümanın stabilitesini distal olarak sağlamak için, ayak bileği yayını bilek etrafına bağlayınız. T- Şekilli Tibial Kesme Bloğunun merkezini, tibial tüberkülün tam ortasına yerleştirmek suretiyle, rotasyonel hizalamayı sağlayınız ve kısa pimi hafifçe tibial düzlek içerisine tutturunuz (Şekil 18). Kısa pimi tam olarak yerleştirmeyiniz. İkincil bir rotasyonel hizalama kontrolü; Ayak Bileği Kızağının apeksi içerisindeki uygun delik içerisine 3.2 mm lik bir pim yerleştirilmek suretiyle yürütülebilir. Uygun hizalama, pimin trans malleolar eksene paralel olan bir düzlem boyunca çalışmasını sağlayacaktır (Şekil 19). Şekil 18 Tibial Eğim Ayarlaması Tibial Kesme Bloğunun yüksekliğini, kesme yüzeyi tibial düzleğin hafifçe yukarısında kalacak şekilde kalacak şekilde ayarlayınız. 3.2 mm delici burgusunu, Tibial Kesme Bloğu içerisindeki en yakın delik içerisine yerleştiriniz; böylece delici burgusu artiküler yüzey üzerinde ilerleyecektir. Kemik iliği dışı borusunu; pimin ekseni, tibial düzleğin yüzeyi ile paralel hale gelene kadar kaydırmak suretiyle, kesme bloğu üzerindeki eğimi ayarlayınız (Şekil 20). Rotasyonel hizlama ve eğim ayarlandıktan sonra, rezeksiyon kılavuzunun yakın ucuna yeniden bakınız ve pimleri tibial düzleğe yeniden yerleştiriniz. Şekil 19 Eksensel Hizalama Onaylaması Rezeksiyon kızağını yukarıda açıklanan şekilde, tibiaya tutturduktan sonra; kızağın pozisyonunu anteriyor tibial kreste göre değerlendiriniz. Tibial varanın bulunmaması durumunda, tibial krestin plapasyonu; krestin rezeksiyon kızağına gerçekten paralel olduğunu gösterecektir. Normal tibia vara ile, krestin plapasyonu; krest pozisyonunun kızağın tam yanında, kızağın orta bölümünün merkezinde ve kızağın distal olarak yan tarafından olduğunu gösterecektir. Bu pozisyondan herhangi bir sapma durumu, rezeksiyon kızağının yeniden ayarlanmasını gerektirir. Eğer kızak uygun şekilde hizalanmış ise, #7. adıma geçiniz. Şekil 20 16

Kızakla ilgili en yaygın yanlış konumlandırma, varustur; örneğin, krestin palpasyonu, krest pozisyonun hizalama rayının hafifçe yanında, orta tibia boyunca kızağın doğrudan arkasında ve kızağın distal olarak ortasında olduğunu gösterir. Bu durumu düzeltmek için, Tibial Kesme Bloğunu anterior tibia karşısında yerine tutturmak için, #7. adımda açıklanan talimatları uygulayınız. Tibial Kesme Bloğunu tutturmak için kullanılan pimlerin aynılarını kullanarak, 2 Varus/ Valgus Kesme Bloğunu yerine yerleştiriniz. Bu kesme bloğu, hizalama yanlışlığını 2 düzeltecek bir kesme yüzeyi temin edecektir (Şekil 21). 2 Varus/ Valgus Kesme Bloğu, doğruluğun kontrol edilmesi için Hizalama Dikey Şasisi ve Harici Hizalama Rodu ile takılabilir. Testere Kilitleme aksamını kesme bloğuna takınız ve tibial rezeksiyonu tamamlamak için bir osilasyon testeresi ve 1 mm kalınlığında testere ağzını kullanınız. Şekil 21 #6B Tibial Hizalama: Opsiyon İki Kemik İliği Dışı Tibial Kızak Bir alternatif olarak; IM Femoral Deliciyi kullanarak, kemik iliği dışı tibial kanalı içerisinde bir pilot deliği pozisyonu belirleyiniz ve deliği açınız. Bu deliğin posterior kenarı, anteriyor tibial omurganın tepe noktasının 3-5 mm ön kısmına yerleştirilmelidir. T- Kulpunu, IM delicisi tarafından oluşturulan pilot delik içerisine yerleştiriniz. Kemik iliği dışı kanalını açmak için, rodu pilot deliğin derinliklerine doğru yavaşça itiniz. İstenen posterior eğim miktarını (0 ya da 6 ) elde etmek için, iki parçalı IM Tibial Rezeksiyon kızağını takınız. Kızak; kızak istenen pozisyonda iken, kızak yüzeyi üzerindeki eğim göstergeleri hastadan uzakta olacak şekilde takılmalıdır. Bunun ardından, T- Kulpu IM Rodunu, IM Tibial Rezeksiyon Kızak Düzeneği içerisine yerleştiriniz ve aparatı, tibial kanal içerisine takınız. T-Şeklindeki Tibial Kesme Bloğunun merkezini, tibial tüberkülünün tam ortasına getirerek, rotasyonel hizalamayı uygulayınız ve hizalama kızağının ilk bölümü üzerindeki delikler boyunca 3 Kemik Pimleri kullanarak kızağı tutturunuz (Şekil 22). Şekil 22 17

#7 Proksimal Tibial Rezeksiyon Tibial mili, kesme bloğu üzerine yerleştiriniz ve 9 mm lik rezeksiyonu belirtilen 9 mm yazısı ile işaretlenmiş, mil ucu; tibial düzlemin en az temaslı, en alçak noktasına dokunana kadar, bloğu ayarlayınız (Şekil 23): Alternatif bir metot da (genellikle revizyon durumlarında), milin 1 mm yazısı ile işaretlenmiş olan ucunu, tibial düzleğin en etkin bölümünün, en alt noktasına temas edinceye dek ayarlamaktır. Uyarı: Bu metot, ciddi kemik kaybı durumlarında kullanılmamalıdır; bu durumlarda büyütme bloklarının kullanılması uygun olur. Aynı şekilde, hasarın minimal olduğu durumlarda, 1 mm mil ucunun kullanılması, Foundation Tibial Komponentin yerleştirilmes için, çıkarılması gereken yeterli kemik miktarını göstermeyebilir (Şekil 24). Şekil 23 0 ile gösterilmiş delik yerlerine iki delik açarak ve deliklerin içinden tibiaya pimler yerleştirerek; kesme bloğu pozisyonunu sabitleyiniz. 0 ile işaretlenmiş olan deliklerin altına ve üstüne 2 mm lik artışlarla yerleştirilmiş olan delikler, gerekli olduğu belirlenenden daha az ya da daha çok kemik çıkarmak için kesme bloğunun yeniden ayarlanmasına imkan sunar. Şekil 24 Kesme bloğunu, rezeksiyon kılağından çıkarınız. Slap çekicinin kullanarak, kızağı tibiadan çıkarınız, bu esnada tibial kesme bloğunu anteriyor tibianın karşısında bırakınız. Testere Kilitleme aksamını, kesme bloğuna takınız ve tibial rezeksiyonunu tamamlamak için bir osilasyon testeresi ve 1 mm lik testere ağzı kullanınız (Şekil 25). Harici Hizalama Dikey Şasisi için delikler, Tibial Kesme Bloğunda bulunmaktadır; böylece tibial kesme işlemi öncesinde hizalama değerlendirilebilir. Hizalama diket şasisi kullanılırken, doğru hizalama, ikinci ayak parmağını işaret eden hizalama rodu ile belirtilir. Şekil 25 18

#8 Tibial Boyutlandırma Osteofit formasyonunun yanlış şekilde kaplanmasını önlemek için, tibial boyutlandırma öncesinde, tüm tibial osteofitleri tamamen çıkarınız. Bir Tibial Boyutlandırma Kalıbını, rezekte edilmiş tibial düzlek ile eşleştirerek, proksimal tibiayı ölçünüz (Şekil 26). Tibial Boyutlandırma Kalıbına, çıkarılabilir bir Tibial Ayırıcı Kulpu takılabilir ve tibial hizalamanın doğrulanması için, Harici Hizalama Rodu, Tibial Ayırıcı Kulp ile birlikte kullanılabilir (Şekil 27). Şekil 26 #9 Tibial Boyutlandırma Kalıbını Tutturunuz Tibial Komponentin doğru hizalanmasını garanti etmek için; femoral deneme komponentine örnek redüksiyon uygulayarak ve tibial kalıp içerisine tibial örnek insert takarak; tibial kalıp için doğru rotasyonel hizalamayı belirleyiniz. Alternatif olarak, boyutlandırma kalıbı; Harici Hizalama Rodu tibial tüberkülün tam ortasından geçecek şekilde ayarlanarak da hizalama yapılabilir. 3.2 mm delici burgusu kullanarak, Tibial Boyutlandırma Kalıbına dik gelecek ve kalıp üzerindeki iki vida deliğinden geçecek iki delik açınız. Her bir delik, yaklaşık olarak 2 cm derinliğinde açılmalıdır. Tibial kalıbı yerine sabitlemek için, deliklerden bir Başlı Tibial Kemik Pimi geçiriniz (Şekil 28). Şekil 27 Pimleri yerlerine oturtmak için yalnızca parmağınızla bastırınız. Başlı pimleri yerleştirmek için bir tahta çekiç kullanılırsa, pimler eğilebilir ve pimlerin baş kısımları tibial çivi kızağının yerine tam oturmasını engelleyebilir. Şekil 28 19

#10A Tibial Hazırlık: Stemlenmiş Tibial Komponenti Çivi Kızağı Kulpunu uygun boyutlu Tibial Çivi Kızağına takınız ve kızağı, tibial kalıp üzerindeki merkezi detaya yerleştiriniz. Tibial Stem Delgiyi kullanarak, tibial kanalı durdurmak üzere deliniz (Şekil 29). Uygun boyutlu Tibial çiviyi, delgi ile hazırlamış olduğunuz deliğe takınız ve çivi tam olarak yerine oturana kadar çiviye baskı uygulayınız (Şekil 30). Şekil 29 #10B Tibial Hazırlık: Tam Polietilen Komponent Çivi Kızağı Kulpunu, All-Poly olarak işaretlenmiş Tibial Delici Kızağına takınız ve kızağı, tibial kalıp üzerindeki merkezi detaya yerleştiriniz. Tibial Stem Delgiyi kullanarak, tibial kanalı durdurmak üzere deliniz. All-Poly yazısı ile işaretlenmiş Tibial Çivinin ucunu, Tibial Stem Delgisi ile hazırlanmış deliğe takınız. Çivi tam olarak yerine oturuncaya dek, proksimal tibial kanala itiniz. Şekil 30 #10C Tibial Hazırlık: Yeniden Kaplama Tibial Komponenti Bir 3.2 mm delici burgusu kullanarak, tibial kalıbı bir kılavuz olarak kullanmak suretiyle, taban plakası çivileri için, yaklaşık 1.5 cm derinliğinde dört adet delik açınız (Şekil 31). Süngerimsi kemik vidaları için hazırlık işlemi, gerçek komponent implantasyonu yapıldıktan sonra yapılacaktır. Şekil 31 20

#11A Patellanın Hazırlanması: Bir kumpas kullanarak, genel patellar kalınlığını ölçünüz. Patella Osteotomi Kılavuzunu, patella üzerine yerleştiriniz ve kullanılacak patellar komponentinin kalınlığına eşit kemik miktarını gösteren mili ayarlayınız. Bir osilasyon testeresi ve 1 mm kalınlığında testere ağzı kullanmak suretiyle, patellayı kesip çıkarınız. Eğer ölçüm esnasında, ilk patellar kalınlık 18 mm den az çıkarsa, patellar komponenti yerine tutturmak için, yeterli kemik stokunu garanti etmek için daha az kemik çıkarınız (Şekil 32). Şekil 32 Geleneksel Patellar Boyutlandırması Patellar Ayrıcı/ Delme Kızağını kullanarak patellayı ölçünüz. Uygun boyutlu patellanın merkezini; patella kubbesinin en yüksek noktası, normal patellanın en yüksek noktasının yerini alacak şekilde, ortalayarak yerleştiriniz (Şekil 33). Şekil 33 Patellar Çivi Hazırlaması Patellar Ayırıcıyı, çivi deliklerini istenen yöne yerleştirmek suretiyle, çıkarılmış patella üzerine yerleştiriniz. Patellar/ Ayrıcı Delme Kılavuzu üzerindeki sivri pimi; kesip çıkarılmış patella içerisine yerleştiriniz ve Patella Çivisi Stop Delicisini kullanarak patella çivileri için delik açınız (Şekil 34). Şekil 34 21

#11B Patellanın Hazırlanması: Girintili Kompas kullanarak patelların bütün kalınlığını ölçün. Patella Oseotomi Kızağını patellanın üzerine yerleştirin ve kullanılacak patellar komponentinin kalınlığından 2mm daha az kemik miktarını göstermek için mil hazırlayın (ör. 10 mm lik Foundation Patella kullanılacaksa kemiğim 8 mm sini kazıyın).döner hareketli salınımlı testere ve 1 mm kalınlıkta testere ağzı kullanarak patella yı kazıyın (Şekil 32). İlk patellar kalınlığı 18 mm den az ise patellar komponentini yerleştirmek için yeterli kemik olması açısından kemiği daha az kazıyın. Her zaman oseotomi sonrasında patellanın kalınlığı 10 mm den az olmamalıdır. Şekil 35 Girinti için Patellar Boyutu Patellar Ayırıcısı kullanarak patellayı ölçün. Uygun boyuttaki patellanın merkezi normal patellanın en üst noktasının patellar tepesinin en üst noktasına yerleştirilebilsin diye ortasına konulmalıdır. Vidanın açılmasının ardından yeterli rim olduğundan emin olmak için kemiğin 2 mm si patellar çapının dış yüzeyinde kalacak kadar patellayı ölçün (Şekil 35). Girinti Seçilen patellanın boyutuna bağlı olarak Patellar Klempine uygun Patellar Yatağını birleştirin ve pensi patellanın kazınmış yüzeyinin üstüne yerleştirin. Patellar komponentinin en yüksek noktasının doğru yerleştirilmesi için Yatağın merkezinin tam ortaya yerleştiğinden emin olun. İlgili Patella Raybasını kullanarak patella yatağının içinde ilk kazınmış yer ile raybanın üstü bir araya gelene kadar patellayı 2 mm kazarak cıvatayı açın. (Şekil 36). Şekil 36 22

Kazımayı kolaylaştırmak için raybayı kemikle birleşmeden önce çalıştırmaya başlayın. Kazırken patellara hassas ve eşit dağılımlı baskı uygulayın. Bu uygulama yöntemi kemiğin aşırı kazınmasını engeller ve patellar komponenti için konsantrik oyma sağlar. Patellar Kancanın Hazırlanması Kazıdıktan sonra Patellar Clampını çıkarmadan Patellar Yatağının içine uygun Patellar Drill Guide ını yerleştirin. Keskin iğne ucunu patellar kemiğine kenetlemek için delgi kızağını bağlayın. Uygun Patella Kancası Durdurma Delgisini kullanarak üç kanca deliğini açın. (Şekil 37). Şekil 37 #12 Örnek Redüksiyon İmplant uyumu değerlendirmesi hazırlanan eklem yerine uygun boyutta Örnek Femoral, Örnek Patellar Tibial Ayırıcı Kalıp ve Örnek Tibial Insert yerleştirerek gerçekleştirilir. Aksiyal Hizalama Rodları o zaman eklem hizasını değerlendirmek için kullanılabilir (Şekil 38). Şekil 38 23

#13 Komponent Implantasyonu Tibial Komponenti PMMA ya dayalı kemik sementini karıştırın. Tibial komponentinin alt yüzeyine bir katman kemik sementi yerleştirin. Metal destekli komponentlere soğutulmuş stem sementi uygulamaya gerek yoktur. Ayrıca proksimal tibia ya da bir katman kemik sementi yerleştirin. Tibial Impaktör ve çekiç kullanarak tibia ya tamamen yerleşene kadar tibial komponenti sıkıştırın (Şekil 39). Tibial insert in yerleştirileceği bölgeden fazla kemik sementini alın. Tibial komponentinin işlem gören kısmında kalan kemik sementi tibial tablada yerine oturmasını engeller. Şekil 39 Şekil 40 Femoral Komponent Femoral komponentin iç yüzeyine bir katman sement yerleştirin. Ayrıca distal uyluk kemiğine de bir katman sement yerleştirin. Femoral Impaktör ve çekiç kullanarak uyluk kemiğinin sonuna oturana kadar femoral komponentini uyluk kemiğine doğru sıkıştırın (Şekil 40). Patellar Komponent Patellar komponentinin alt kısmına bir katman kemik sementi yerleştirin. Patella Klempine uygun Patella İnsertörü yerleştirin, patellar komponentini yerine uygun halde sıkıca tutturun ve klempi sıkılaştırın (Şekil 41). Şekil 41 Tibial İnsert Posterior ayakların insertte taban plakasındaki posterior dudakların altını tuttuğundan emin olarak inserti tibial taban plakasına yerleştirin. 45 lik açıyla İnsert İmpaktörünü kullanarak inserti tablaya sıkıştırın. İmplant üzerindeki anterior bağlama mekanizmasını sabitlemek için bir adet impakt yeterli olacaktır (Şekil 42). İnsertteki proksimal deliğe vidayı sıkıştırarak spiral kilidi yerleştirin ve tibial taban plakasını sıkılaştırın (Şekil 43). Şekil 42 Şekil 43 24

#14 Yaranın Kapanması Sement polimerizasyonu oluştuktan sonra diz kapanabilir. Turnikeyi bırakın ve kanamayı kontrol altına alın. Hızlı iyileşme dönemi için kapalı yara emme cihazı edinin. Tek tek dikiş ya da tıbbi zımba surgical staple kullanarak standart yara kapanması gerçekleşmelidir. Eksiksiz fleksiyon yetenekleri ve dikişlerin integrasyonundan emin olmak için son hareket aralığını doğrulayın. Foundation Cruciate Sacrificing (P.S.) Primary Diz için Tıbbi Müdahale Tekniği PS#1 Ek Durumlar PCL sacrificing komponenti yerleştirirken ya da PCL retainingden PCL sacrificing e dönüştürürken aşağıda verilen teknikler göz önünde bulundurulmalıdır. 1. Fleksiyon aralığında dengeyi sağlamak için tibia ya minimal eğim verilmelidir. 2. Harici fleksiyonun üç derecesi de Foundation Femoral Sizer ve 3 derece yatak seçeneği vasıtasıyla femoral komponent üzerine yerleştirilmelidir. Bu da patellar iz sürmeyi geliştirmekle beraber fleksiyon aralığının medial ve lateral kompartmanını dengelemede yardımcı olur. 3. Kutu kesme jig ini kullanmadan önce -hala mevcutsa- PCL çıkarılmalıdır. Tavsiye edilen eklemin manipülasyonu tıbbi prosedür majoritesi boyunca kolaylaşabilsin diye bu adımın tibianın hazırlanmasından sonra yapılmasıdır. Yukarıda verilen teknikler dikkate alınarak prosedür yukarıda belirtildiği gibi tamamlanabilir. PS#2 İlk Teknik Uyluk kemiğini Foundation primary cruciate retaining diz için kullanılan tıbbi tekniğin 5. adımına göre hazırlayın. P.S. femoral komponenti için kullanılan kutu kesme delgeci bu bölgedeki kemiği çıkaracağı için troklear izi hazırlanmasına gerek yoktur. Adım 6 Tibial Hizalama ile devam edin ve P.S. femoral kompnenti için kutu kesme delgeci i kullanmadan önce tibial düzleğini hazırlayın. Adım 10 daki tekniği takip edin. Patella hazırlanmasından önce femoral P.S. kutusunu hazırlamak için müteakip adımları uygulayın. 25

PS#3 Femoral Kutu Hazırlanması Kullanılacak femoral komponentinin boyutuna uygun denk kutu kesme delgecini seçin ve distal uyluk kemiği üzerinde sabitleyin. Kutu kesme delgecinin kenarlarını kılavuz olarak kullanarak distal uyluk kemiğine dikey olarak kutunun iki tarafını da 1mm kalınlığında ucu olan salınımlı testere ile kesin. Kutunun duvarları için derinlik ölçüsü olarak kutunun distal yüzeyi ile ilişkili olan kesiklerin derinliği kılavuzların anterior yuvalarını kullanarak dikkatlice izlenmelidir. (Şekil PS 1 e bakınız). P.S. Kutu Kesme Keskisini, keskiyi proksimal olarak yerleştirilmiş eğimli ucun keskin kenarı ile yerleştirdiğinize dikkat ederek kutu kesme kılavuzunda anterior slotun içine yerleştirin. İnter kondilar kemik çıkarılana kadar keskiyi sıkıştırın (Şekil PS 2 ye bakınız). Şekil PS 1 PS#4 Tekniğin Tamamlanması Temel çapraz muhafaza tekniğinde Adım 11 i takip edin. Örnek redüksiyon diz muhafaza etme ile aynı şekilde gerçekleşir. Ancak, femoral komponenti insert örneğini yerine koymadan önce yerleştirilmelidir. İnsert örneğini yerleştirmek güç olursa PCL retraktörü kullanarak tibiayı sublukse edin. Şekil PS 2 26