Danışman Öğretim Üyesi: Prof.Dr.Hülya ÇANKAYA

T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı DİŞ HEKİMLİĞİNDE ESTETİK BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Esma Özeroğlu Danışman Öğretim Üyesi: Prof.Dr.Hülya ÇANKAYA İZMİR-2011

ÖNSÖZ Diş hekimliğinde estetik isimli bitirme tezi çalışmamın gerçekleşmesinde, değerli bilgi ve tecrübeleri ile bana yol gösteren hocam Prof.Dr Hülya ÇANKAYA ya ve benden desteklerini esirgemeyen aileme ve dostlarıma sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR-2011 Stj. Dişhekimi Esma ÖZEROĞLU

İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ... 1 1.1.TANIM... 1 1.2.TARİH ÖNCESİNDE ESTETİK... 1 2.YÜZ ESTETİĞİNİN BELİRLENMESİNDE PARAMETRELER... 2 2.1.YÜZ ORANLARI... 2 2.1.YÜZ YÜKSEKLİĞİ... 4 2.2.DUDAK UZUNLUĞU... 6 2.3.DUDAK MOBİLİTESİ... 9 2.4.SİMETRİ... 9 2.5.ORTA HAT... 10 2.6.İNSİZAL PLAN... 11 2.7.ÜST SANTRAL KESERLERİN İNSİZAL KENARLARI... 11 2.8.BUKKAL KORİDOR... 14 2.9.ALT DUDAK... 15 2.10.ÜST DUDAK... 16 2.11.GİNGİVAL TEPE NOKTASI... 17

3.1.DİŞLERDE GÖRÜLEN DÜZENSİZLİKLER... 20 3.1.1.SAYI ANOMALİLERİ... 20 3.1.2.BOYUT ANOMALİLERİ... 21 3.1.3.ŞEKİL ANOMALİLERİ... 24 3.1.4.KONUM ANOMALİLERİ... 24 3.1.5.DİESTEMA... 24 3.1.6.RENK BOZUKLUKLARI... 25 3.1.6.1.İÇSEL FAKTÖRLERE BAĞLI RENK BOZUKLUKLARI... 25 1) LOKAL FAKTÖRLERE BAĞLI GÖRÜLEN RENK BOZUKLUKLARI... 25 2)SİSTEMİK FAKTÖRLERE BAĞLI GÖRÜLEN RENK BOZUKLUKLARI... 27 3.1.6.2.DIŞŞAL FAKTÖRLERE BAĞLI GÖRÜLEN RENK BOZUKLUKLARI.. 28 3.2.ÇENELERDE GÖRÜLEN ORTODONTİK DÜZENSİZLİKLER... 29 3.2.1.KALITIMSAL DÜZENSİZLİKLER... 29 3.2.2.KAZANILMIŞ DÜZENSİZLİKLER... 30 4.TEDAVİ SEÇENEKLERİ... 31 4.1.DİŞ BEYAZLATMA... 31 4.1.1.DEVİTAL DİŞLERİN BEYAZLATILMASI... 32 1)İNTRAKORONER BEYAZLATMA... 32 2)EKSTRAKORONER BEYAZLATMA... 32

4.1.2.VİTAL DİŞLERİN BEYZLATILMASI... 32 4.2.KOZMETİK KONTURLAMA... 32 4.3.MİKROABRAZYON... 33 4.4.DİREKT KOMPOZİT VENER... 33 4.5.PORSELEN VENER... 34 4.6.METAL ALT YAPILI PORSELEN... 34 4.7.FULL PORSELEN... 35 4.8.İMPLANT... 36 4.9.ORTODONTİK VEYA ORTOGNATİK CERRAHİ... 37 5.SONUÇ... 38 6.KAYNAKLAR... 39 7.ÖZGEÇMİŞ... 46

1.GİRİŞ 1.1.Tanım Tüm insani arzular bir şekilde güzellik ile ilgilidir. (1) Estetik kelimesi duygusal sezi anlamına gelen Yunanca kökenli, aesthetikos tan gelmektedir. daldır. Estetik, sanat ve güzelliğin genel ilkelerini belirlemeyi amaçlayan felsefi bir 1.2.Tarih Öncesinde Estetik Estetik ilgi, muhtemelen tarih öncesinde, bilinçaltında doğmuş ve gelişimini yüzyıllar boyunca sürdürmüştür(2). Primitif sanat ve estetik duyarlılık günümüzden yaklaşık 35.000 yıl evvel, paleolitik çağda doğmuştur(2). Toplumların estetik gelişimleri, geride bırakılan estetik miras sayesinde izlenebilmektedir.(2)

(Resim 1) M.Ö. 2600-2000 yıllarında Nil vadisi eteklerinde kurulan Eski Mısır daki estetik kavramı incelendiğinde, ideal yüzün, yuvarlak yüz, eğimli alın, zayıf kaş çizgileri, düz bir burun, kalın dudaklar ve hafif çıkıntılı bir çeneden oluştuğu gözlenmiştir.(resim1) (2) (Resim 2,3). Ünlü kraliçe Nefertiti nin etkileyici fasiyal profilinin, dengeli unsurları ve iyi gelişmiş mandibuler formuyla batılı güzellik kavramının başlangıcını oluşturduğu bildirilmiştir.(resim 2,3) (Resim- 4)

MÖ.4. ve 5.yy.larda Yunan heykelleri kanunlar ve kurallar ile belirlenen ideal vücut oranları ve uyumlu ilişkiler çerçevesinde yapılmıştır.(resim 4) (Resim -5) Genellikle alt yüz, ortognatik açıdan dengeli olarak şekillendirilerek ağız, hafif dalgalı üst dudak ve yumuşak kıvrımlı alt dudakla çevrelenmiştir. Görünüme animasyon verebilmek için dudaklar hafif büzülmüş olarak işlenerek alt dudak ve konveks çene arasında iyi tanımlanmış bir mento-labiyal oluk oluşturulmuştur.(2)(resim 5)

(Resim- 6) (The study of proportions Leonardo Da Vinci) Tarih boyunca estetik kavramına devam eden bu ilgi (Resim-6) günümüzde, yüz estetiğinde önemli bir yere sahip olan, ağız ve diş dokularının ideal yapısına ulaşmasını hedefleyen diş hekimlerinin de ilgi alanına girmiş ve bu konuda çalışmalar yapmaya yönlendirmiştir. Son yıllarda yüz güzelliği giderek önem kazanmakta ve güzel bir yüze sahip insanların daha dışa dönük, daha mutlu ve başarılı olduğu ifade edilmektedir. (3) Güzellik, dolayısıyla çekicilik tüm yaş gruplarında avantaj sağlamaktadır( 4) Çekiciliğin değerlendirilmesinde vücut parçaları arasında bütünsellik bulunmakta ve yüz bu bütünselliğin en önemli parçasını oluşturmaktadır. Ağız ve dişler ise yüz estetiğinin sağlanmasında temel faktör olmaktadır.(5) Yüzün güzel görünümü, bir bütün olarak herhangi bir parçasının belirgin bir şekilde göze batmaması koşuluyla, göze hitap etmesi ve estetik olarak algılanması demektir. Bu durum ise yüzün üzerinde bulunan tüm elemanların birbirleri ile gerek renk gerekse oran olarak uyumu anlamındadır. Bu uyumu yakalayabilmek için bir takım parametreler geliştirilmiştir.(6)

2.YÜZ ESTETİĞİNİN BELİRLENMESİNDE PARAMETRELER 2.1.Yüz oranları Yüz boyutları ve orantısal ilişkilerin belirlenmesi için birçok araştırmacı tarafından çalışmalar yapılmış ve farklı sonuçlar elde edilmiştir.(resim 7) (Resim-7) Nakajima ve arkadaşları (7), Japon toplumunda malokluzyonlu bireylerde, normal ve güzel yüz yapısına sahip bireylerde ve Japonların geleneksel tanrıça masklarında ölçümler yapmışlar ve sonuç olarak aşağıdaki bulguları elde etmişlerdir; 1) Ortodontik olarak sınıf II ve sınıf III malokluzyonlu bireylerde yüzün genel formu ve boyutları, gözlerin boyutları, burun ve ağız boyutları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar bulunmuştur.(7) 2) Japonların geleneksel tanrıça masklarının yüz oranları ve modellerin yüz oranları hesaplanmış ve bazı farklılıklar bulunmuştur.(8) 2

Farkas ve arkadaşları(9) alt dudak, üst dudak ve çene ile alt yüz yüksekliğinin yarısı ve üçte birinin ölçümleri arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir. Sonuç olarak alt dudağın, yüzün stomion-gnathion arası mesafesinin üçte birinden fazlasını, üst dudağın, bu mesafenin üçte birini oluşturduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca görünen dudak miktarının kadınlarda erkeklerden daha fazla olduğu kanıtlanmıştır. Dikey boyutun tespitinde yüz ölçümleri kullanılarak yapılan bir araştırmada (10), fleksibl bir cetvel ile deneklerden direkt ölçümler yapılmıştır. Pupillanın merkezinden ağız köşesine kadar olan mesafe, glabella ile subnasal arası mesafe, ağız köşeleri arasındaki mesafe ve dikey boyut tespiti için de subnasal ile gnathion arasındaki mesafe ölçülmüştür.52 denekte pupilla-stomion ve glabella-subnasal mesafelerinin dikey boyut ile genellikle uygunluk gösterdikleri belirtilmiştir.(10) Köremezli nin 1991 yılında yaptığı çalışmada (11), kadınlarda beğenilen yüz tipini belirlemek için, 95 kişiden alınan cephe ve profil fotoğrafları farklı meslek gruplarından 19 kişiye inceletilmiştir. Çeşitli antraopometrik noktalar kullanılarak, yapılan ölçümlerde, beğenilen yüzler ile kontrol grubunun farkları değerlendirilmiştir. Sonuç olarak beğenilen yüzler ile kontrol grubunda yüz uzunluk ölçümleri karşılaştırıldığında: Alt yüz yüksekliği, burun yüksekliği ve burun genişliğinin iki grup arasında anlamlı farklılık gösterdiği, total yüz yüksekliği, üst dudak yüksekliği, alın yüksekliği, ağız genişliği, burun kanadı uzunluğu ve burun ucu protrüzyonunun anlamsız olmakla birlikte beğenilen yüzlerde daha büyük olduğu bulunmuştur.(11) 3

Broadbent e göre ise (12):a)Frontal düzlemde, glabella ile çene ucu arası mesafenin yarısı burun uzunluğuna eşittir. b)baş eşit olarak 4 eşit parçaya ayrılabilir. c)subnasal-stomion=stomion-geniolabial sulkus=geniolabial sulkus-çene ucu Graber(13) tarafından da trichion, glabella, subnasal ve çene ucu arasındaki dikey mesafelerin birbirine eşit olduğu ve bu şekilde başın eşit üç parçaya ayrılabileceği bildirilmiştir. Heyman a göre(14) ise güzel bir yüz aşağıdaki oranlara sahiptir; 1) Kulaklar da dahil edilerek yüz genişliği gözler hizasından bir göz genişliğine eşit beş parçaya ayrılabilir. 2) Trichion ve çene ucu arası eşit üç parçaya ayrılabilir. ayırabilir. 3) Burun ucu ve çene ucundan geçen dikey hat yüzü iki eşit parçaya 4) Pupillalardan geçen dikey hat gülme anındaki dudak köşelerine isabet eder. 5) Yüzün alt üçte biri de eşit üç parçaya ayrılabilir. 2.2.Yüz Yüksekliği Yüz vertikal olarak 3 e bölünebilir ve istirahat halinde ölçüldüğünde yüzün orta üçlüsünün uzunluğu yaklaşık olarak yüzün alt üçlüsüne eşit olmalıdır.(15)(resim 8) 4

(Resim-8)Yüzün orta üçlüsünün uzunluğu alt üçlüsüne eşit olmalıdır. Orta yüz, kaşlar arasındaki alnın en çıkıntılı noktası olan glabelladan burun tabanının aşağı noktası olan subnasala kadar ölçülür. Alt yüz ise subnasaleden çenenin en alt yumuşak doku sınırı olan mentona kadar ölçülür. Bir çene arkının ya da her iki çene arkının az gelişmesinden aşırı gelişmesine kadar olan değişiklikler standarttan sapma olarak tanımlanır. Estetik nedenlerle tedavi talep eden hastalarda en yaygın olan yakınma, yüzün aşağı üçlüsünün aşırı uzun olmasıdır. Alt yüzün uzun olması çoğunlukla vertikal maksiller fazlalığın sonucudur ve bazı vakalarda gülümsemeyle birlikte maksillada aşırı dişeti görüntüsü de buna eşlik eder. Yüz çekiciliğine vertikal özelliklerin etkisi, yapay profillerde (16,17,18)ve modifiye edilmiş fotoğraflarda (19,20) incelenmiştir.fakat etkisi net olarak ortaya konulamamıştır. De Smit ve Dermaut(17), yumuşak doku profilinin dikey yönde uzamasının istenilen bir durum olmadığını bildirmektedirler. De Smit ve Dermaut a göre (17),yüz estetiğini değerlendirirken yüzün uzunluğu, çenelerin anterio posterior konumlarından çok daha önemlidir. Oysa Cox ve Van der Linden (16),yüzün dikey boyutunun estetik değerlendirmede önemli olmadığı görüşündedirler. 5

2.3.Dudak Uzunluğu Üst dudak uzunluğu, subnasaleden üst dudağın alt sınırına kadar ölçülür.(resim 9) (Resim-9) Dudak uzunluğunun ölçülmesi Üst dudağın ortalama uzunluğu genç yetişkin bayanlarda 20-22 mm, genç yetişkin erkeklerde ise 22-24 mm.dir.(21). Üst dudak yaşla birlikte uzama eğilimindedir.(22) Dudak uzunluğu dişlerin görünme miktarlarını belirleyen bir faktördür. Tam bir gülümsemede, dişetinin aşırı görünmesi ( üst orta keserlerin üzerindeki diş eti görüntüsünün 2 mm.den fazla olması) dudak uzunluğunun yetersizliği nedeni ile olabilir.(resim 10) (Resim -10) Yaklaşık olarak 2mm.dişeti görüntüsü Hurst (23) dudak tiplerini uzunluklarına göre beş gruba ayırmıştır: 6

1) Aşırı kısa üst dudak tipi: Kret kenarının 3 mm. yukarısında veya 3 mm. aşağısındadır. Alt çene istirahat pozisyonundayken, üst dişlerin tamamı ya da mukozanın yaklaşık 3 mm. kadarı görünür. 2) Kısa üst dudak tipi: Kretin 4-7mm. aşağısındadır. Alt çene istirahat pozisyonunda iken üst dişlerin ¾ ü veya ½ si görünür durumdadır. 3) Orta uzunluktaki üst dudak tipi: Kretin 8-13 mm. aşağısındadır. İstirahat pozisyonundayken dudaklar birbirine temas eder 4) Uzun üst dudak tipi: Kretin 14-19 mm. aşağısındadır. İstirahat pozisyonundayken üst dudak, ön dişlerin kesici kenarını 2 mm. aşacak şekildedir. 5) Aşırı uzun üst dudak tipi: Kretin 20-25 mm. aşağısındadır. İstirahat pozisyonunda iken üst dudak, ön dişlerin kesici kenarlarını 2-5 mm. aşacak şekildedir. Connor (24) ortodontik bozukluğu olmayan,50 siyah 50 beyaz denekte yaptığı araştırmasında; diş görünme miktarlarını beyaz kadınlarda 4.09 mm. beyaz erkeklerde 1.82 mm; üst dudak uzunluğunu ise, beyaz erkeklerde 24.13 mm, beyaz kadınlarda 21.50 mm. olarak tespit etmiştir. Siyah ve beyaz ırkların bu ölçümleri arasında anlamlı farklar bulunmuştur. Vig ve Brundo (22) ön dişlerin görünme miktarlarını geniş bir şekilde inceledikleri araştırmalarında aşağıdaki sonuçları elde etmişlerdir; 1) Erkeklerde ortalama üst ön dişlerin görünme miktarı 1.91 mm, alt ön dişlerin görünme miktarı 1.23 mm.dir. Kadınlarda ise üstte 3.40 mm, altta 0.49 mm.dir. 7

2) Connor un(24) aksine diş gösterme miktarları ve ırklar arasında anlamlı fark bulunamamıştır. 3) Dudak uzunlukları sınıflara ayrılır ve her sınıfın farklı diş gösterme miktarları vardır. 4) Yaşlanmayla birlikte üst ön dişlerin görünme miktarları azalırken, alt ön dişlerde onun yerini tutan bir artış gözlenmektedir. Matthews(25) tarafından da Vig in bu bulgusu desteklenmiştir. Üst dudak serbest durumda iken keser dişlerin seviyesi, genç kadınlarda dudak çizgisinin 3 mm. altında, genç erkeklerde dudak çizgisinin 2 mm. altında, orta yaşta 1.5 mm. altında, yaşlılıkta ise dudak hattında veya 2 mm. üstünde konumlanmıştır. Lamb a göre(26) ise, ideal yüzün alt üçte biri dinlenme pozisyonundayken horizontal olarak eşit üç parçaya ayrılabilir. Bu oran klinikte uyumlu bir diş dudak ilişkisine ulaşmakta kullanılabilir. 8

2.4. Dudak Mobilitesi Üst dudağın mobilitesi dinlenme pozisyonundan en yüksek gülme pozisyonuna ölçülür. Ortalama dudak mobilitesi 6-8mm dir. Tam bir gülümsemede aşırı dişeti görünümü olan bir hastada üst dudağın hipermobilitesi etken bir faktör olabilir.(27) 2.5.Simetri Üst orta keserler birbirinin aynısı olmalıdır ve üst dişler arasındaki orta çizgi yüz orta çizgisi ile uyumlu olmalıdır.(14)(resim 11) (Resim-11).Üst orta keserler birbirinin aynısı olmalı Orta çizgideki asimetri, bireyde hoş olmayan bir görüntü oluşturmaktadır.(28) 9

2.6.Orta Hat Yüz orta hattı yüzün merkezinde, interpupiller hatta dik olarak konumlanmıştır.(29) Alın, burun kemeri, dental orta hat ve çene üzerine çizilen dikey bir çizgi olarak tanımlanmıştır.(30)aynı zamanda dikey olarak nasion, subnasal nokta, interinsizal nokta ve pogonion üzerinden geçen hayali çizgi olarak da tanımlanır.(31) İdeal olarak maksiller kesiciler arasındaki papilla ile yüz orta hattı kesişir. Tercihen yüzün sağ ve sol kenarına göre ortalanmalıdır. Ne var ki, bu durum her zaman dental orta hattın yüzün diğer bileşenleri ile çakışacağı anlamına gelmez.(32).bodden ve Jamison(33) tarafından yürütülen bir çalışmada, referans olarak filtrum kullanıldığında vakaların %70 inde maksiller orta hattın yüz orta hat ile çakıştığı istatistiksel olarak gösterilmiştir. Bu araştırma, orta hattın hafif düzeydeki deviasyonlarının estetiği etkilemediğini ortaya koymuştur. Bunun ötesinde, vakaların %75 inde maksiller ve mandibuler orta hatların çakışmadığını, bu nedenle alt çene orta hattın maksiller orta hattın belirlenmesinde uygun bir referans olmadığı belirtilmiştir. Ne var ki ağız statik pozisyonda durmadığından ve mandibuler dişler görünmediğinden bu uyumsuzluk estetik açıdan rahatsız edici bir görünüm oluşturmaz. Yüz üzerinde doğal olarak dikkatin odaklandığı noktaların bulunması nedeniyle maksiller dental orta hattın yüz orta hattına göre gösterdiği tüm deviasyonlar gülüş üzerinde olumsuz bir etki yaratma potansiyeline sahiptirler. Düzenli ve organize bir görünüm, dikey bir orta hat ile mümkün 10

hale getirilmiştir.yüz orta hattı ile maksiller santral kesici dişler arasındaki orta hat mümkün olduğunca çakışmalıdır.(34,35) 2.7.İnsizal Plan İnsizal plan horizontal düzleme paralel olmalıdır. Bu belirlemeyi yapmada pupiller arasındaki çizgi yardımcı olur.(28) İnsizal plan üst sağ kaninin tüberkül tepesinden üst sol kaninin tüberkül tepesine doğru tespit edilir. İnsizal planın horizontal düzleme paralel olması gerekmesine rağmen, düz değildir ve tam bir gülümsemede alt dudağın eğimine paralel bir eğime sahiptir. 2.8.Üst santral keserlerin insizal kenarlarının yerleşimi Üst santral keserlerin insizal kenarlarının doğru pozisyonunu belirlemek ön bölge restoratif diş hekimliğinin uygulanmasında ilk adımdır. Aşağıdaki 5 kılavuz doğru insizal kenar belirlemede kullanılır. 1) Tam bir gülümsemede üst ön dişlerin insizal kenarları, alt dudağa hafif temas etmelidir.(36,37)(resim 12) (Resim-12)Alt dudakla ilişkide olan insizal kenarlar 11

2) Tam bir gülümsemede kanin tüberkül tepesinden itibaren üst posterior dişlerin bukkal tüberkül tepelerine kadar, görsel bir dizi (sıralanma) sağlanmalıdır.(38)(resim 13-14) (Resim13 )sol kaninden 1.premolar dişe geçişteki dereceli yükselme alçalma (Resim-14) Üst kaninden 1.premolara geçişte çift taraflı dereceli 3) Hafif dinlenme halinde (hasta M veya EMMA dediğinde) genç yetişkin bayanlarda santral keserlerin insizal kenarının yaklaşık 3-4 mm. si genç yetişkin erkelerde yaklaşık 1-2 mm si görünmelidir.(22)(resim 15) 12

(Resim-15). M sesi çıkaran hastanın dudak pozisyonu 40 yaşından sonra görünen insizal kenar miktarı her 10 yılda yaklaşık 1 mm oranında azalır. 4) Hasta i dediği zaman üst ve alt dudaklar arasındaki aralık kolaylıkla görülmelidir. (39)(Resim 16) (Resim-16) i sesi çıkaran hastanın dudak pozisyonu 5)Hasta F veya V dediği zaman maksiller santral keserlerin insizal kenarları alt dudağın ıslak/kuru sınırına hafifçe dokunmalıdır.(40)(resim 17) 13

(Resim-17). F sesi çıkartan hastanın dudak pozisyonu İnsizal kenarın konumu, estetik görünüm kadar, uygun fonksiyonun ve fonetiğin sağlanmasında da önemlidir. Mandibular ve maksiller ön dişlerin arasındaki uygunsuz aralık, peltek bir konuşmaya neden olabilir.(27) 2.9. Bukkal Koridor Bukkal koridor, üst posterior dişler ile yanak arasındaki bukkal boşluklardır. Tam bir gülümsemede, bukkal koridor çoğunlukla dişler ile doldurulur. Bukkal koridordaki aşırı boşluk genellikle dar üst çene arkı gibi gelişimsel problemler nedeniyle olmaktadır. Bukkal koridordaki yetersiz boşluk genellikle kaba posterior restorasyonlar nedeniyle olmaktadır.(27)(resim 18) 14

(Resim-18)Bukkal koridorlarında aşırı boşluk 2.10.Alt Dudak Tam bir gülümseme esnasında, üst ön dişlerin insizal kenarlarının, alt dudakla hafif değimde olması idealdir.(36,37)(resim 19-20). (Resim 19-20) Alt dudakla ilişkisi ideal olan maksiller insizal kenarlar Gülümseme esnasında, alt dudak ile üst insizal kenarlar arasında sağ- solda benzer olmak şartıyla ara olabilir.(resim 21) 15

(Resim 21).Maksiller insizal kenarlar ve alt dudak arasındaki ilişki Üst ön dişlerin insizal kenarlarının hiçbirisi tam bir gülümsemede alt dudak tarafından kapatılmamalıdır. 2.11.Üst Dudak Gülümseme esnasında, ideal olarak üst dudak, gingival çizgiye denk gelecek şekilde konumlanmalıdır.(36)(resim 22) (Resim 22).Gülümseme sırasında üst dudağın ideal konumu Yapılan bir çalışmada populasyonun yaklaşık olarak %70 inde uygun konumlanmanın olduğu, araştırma grubunun %10 unun yüksek gülme çizgisine,%20 sinin alçak gülme çizgisine sahip olduğu saptanmıştır.(37) Gingival çizgiyi belirlemek için, sağ üst kaninin diş-dişeti ortak yüzeyinden sol üst kaninin diş-dişeti arayüzeyine doğru bir çizgi çizilir. (Resim 23)Üst santral 16

keserlerin her ikisinin diş-dişeti ortak yüzeyleri bu çizgi üzerinde olmalıdır. Lateral dişlerinki ise gingival çizgiye denk gelebilir ya da 1,5mm aşağısında olabilir.(38) (Resim 23). Kaninden kanine gingival çizgi. Eğer üst dudak gülümseme esnasında gingival çizgiye denk gelmiyorsa, üst anterior dişlerin klinik kronlarının bazıları kapalı kalmıştır. Eğer gingival çizgi üst dudağın yukarısında konumlanıyorsa klinik kronların yukarısında dişeti görüntüsü oluşur.(27) 2.12.Gingival tepe noktası Üst ön dişlerin uzun aksı distale doğru meyillidir. Maksiller keserlere bitişik gingival kontur simetrik bir ark formuna sahip olmayıp, marjinal gingiva, distalindeki en yüksek noktadan dişin orta çizgisine doğru parabolik bir şekle sahiptir.(41)(resim24) 17

(Resim 24).Lateral kesicilerde gingival tepe noktaları distale eğimlidir. Estetik diş hekimliğinde, gingival tepe noktası, önemli parametrelerden biridir. Normal anatomik yapılarda distale konumlanmış bir tepe noktası daha sık gözlenmesine rağmen, çoğu hasta daha simetrik bir gingival yapıyı talep etmektedir.(27). Estetiği bozan diğer bir durum ise gummy smile görüntüsüdür. Etiyolojisinde, maksillanın aşırı büyümesi, yüksek dudak hattı veya değişime uğramış pasif sürme sayılabilir. Tüm bu sebeplerden oluşan gummy smile vakalarında kısa klinik kron boyları ve gingival dokunun aşırı oranda görünmesi kaçınılmazdır. Değişime uğramış pasif sürme, diş sürmesi sırasında gelişen dişeti kenarının, mine-sement birleşimine gerileyemediği durumdur. Bu duruma nüfusun yaklaşık %12 sinde rastlanır.(42,43) Estetik olmayan gingival uyumu değiştirmek için estetiği bozan gingival ve kemik dokusunun uzaklaştırılması ve yeni kök yüzeyi örtme tekniklerini de içeren estetik tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. Kret düzenlenmesi gibi teknikler rutin tedavi seçenekleri arasına eklenmiştir.(44,45,46) Hoş ve estetik bir gülüşün sağlanması, orantısal boyutları uygun bir yüz yapısı, dinamik veya mobil olarak adlandırılabilecek dudaklar ve yüz 18

yumuşak dokuları ile ve statik olarak adlandırılabilecek dişler ve gingivanın belirli bir kompozisyon ile ilişkili olmasıyla mümkündür. Memnun edici, eksiksiz bir diş dizisi görüntüsü, çekici bir gülüşün yaratılmasında anahtardır.(47)dişlerde ve çenelerde var olan düzensizlikler, çekici bir gülüşün oluşmasını olumsuz yönde etkiler. 19

3. DİŞLERİ VE ÇENELERİ İLGİLENDİREN DÜZENSİZLİKLER 3.1.Dişleri ilgilendiren düzensizlikler 1. -Sayı anomalileri 2. Boyut anomalileri 3. Şekil anomalileri 4. Konum anomalileri 5. Diastema 6. Renk bozuklukları 3.1.1.Sayı anomalileri 1)Diş eksiklikleri: Sırasıyla en sık eksikliğine rastlanan dişler; üst lateraller, üst yirmi yaş dişleri, alt yirmi yaş dişleri, alt ikinci premolarlar ve alt kesici dişlerdir. 2)Artı dişler: Üst çenede alt çeneye oranla daha sık görülür.normal diş formunda olabildikleri gibi bazen de rudimanter bir yapı gösterebilirler. Artı dişler gömük kalabildikleri gibi diş dizisinde de yer alabilirler ve eğer artı diş, diş dizisinde yer alırsa çapraşıklık ve rotasyona, gömük kalırsa diastemalara ya da maloküzyonlara sebep olabilir.(48) 20

3.1.2.Boyut anomalileri Dişlerin normal boyutlarından farklı olması mikrodonti veya makrodonti olarak tanımlanır.(48) Dişlerin boyutları ve oranları, estetik bir dental görünümün elde edilmesinde önemli bir etkiye sahiptir.(resim 25,26,27) Bireysel Diş Uzunluğu ve Orantı: Üst orta keserler gülümsemenin merkezini oluşturur. Üst orta keserlerin ortalama uzunluğu 10-11 mm dir.(49)(resim 26,27) (Resim 25)Pasif erüpsiyon nedeniyle estetik olmayan görüntü 21

keserler (Resim-26)Pasif erupsiyondan dolayı 8mm ölçülen kısa üst santral (Resim-27) Pasif erupsiyonun estetik kron boyu uzatma tedavisi ile tedavi edildikten sonraki görüntüsü Üst orta keserlerde boy/genişlik oranı yaklaşık olarak 1,2-1,0 olmalıdır.(49) 22

Diş-Diş Oranları: Geçiş prensibi(38), göz orta çizgiden laterale doğru kayarken, her dişin mezyalindeki komşu dişten orantısal olarak daha dar görünmesi gerektiğini ifade etmektedir. Bu mezyodistal oranın ne olacağı konusunda pek çok tartışma olmasına karşın doğada bir çok canlıda saptanan, altın oran (1.618:1.0) önerilmektedir.(50) Önden bakıldığında, üst orta keserler lateral keserlerden 1.618 oranında, lateral keser kaninin görünen genişliğinden 1.618 oranında daha geniş olacaktır. Altın oran, bazı bireylerin hoşuna giden belirgin orta keserler(38,51) ortaya koymasına karşın; normal ark formunda olan doğal dişlerde, altın oran nadiren oluşmaktadır. (Resim 28,29) (Resim-28)Doğal gülümsemedeki güzellik ve orantı (Resim-29)Maksiler santral kesici ile lateral kesicinin doğal orantısı 23

3.1.3.Şekil anomalileri Kronları, kökleri veya her ikisini birlikte ilgilendirebilir ancak kök anomalileri estetik sorun yaratmaz. Kron anomalileri içerisinde en çok; pirinç tanesi formunda olan sürekli yan kesici dişler estetik problem oluştururlar. (48) 3.1.4. Konum anomalileri. Dişlerin dental arkın lingal veya vestibülünde konumlanmaları, rotasyonları ve gömük kalmaları konum anomalileri olarak tanımlanır. En fazla yirmi yaş dişleri, daha sonra ise üst sürekli kanin dişler gömük kalmaktadır. Genelde çapraz kalıtıma bağlı yer darlığı nedeniyledir yani eğer birey anneden ve babadan farklı uyumsuz özellikleri alırsa, örneğin babadan büyük dişler, anneden küçük çene yapısına genetik olarak sahipse, şiddetli bir çapraşıklık oluşacaktır.(48) 3.1.5.Diestema Eğer bir diş kavsinde bütün dişlerin düzgün bir şekilde sıralanmaları için yeterinden fazla yer varsa, dişler arasında aralıklar oluşabilir. Genel olarak 3 tip diastema vardır. 1-Fizyolojik Diastema 2-Frenilum Diasteması 3- Polidiastema 1-Fizyolojik Diastemalar: 4-6 yaşlar arasında süt dişlenme döneminde dişler arasında aralıklar meydana gelir. Bu aralıklar bir anomali olarak değerlendirilmemelidir. Bu rezerv boşluklar daimi dentisyona geçişte çapraşıklık oluşmamasında kompansasyon mekanizması olarak çalışacaktır. 24

2- Frenilum Diasteması: Labial yada bukkal frenilumların normalden daha fazla dişler arasına uzaması ve labial ve bukkal kas kuvvetlerinin bu bölgede etkili olması, dişler arasında aralanmalar meydana getirir. Sıklıkla üst santral dişler arasında görülür. 3-Polidiastema: Diş boyutları ile dental ark uzunluğu arasındaki ciddi boyut uyumsuzluğu nedeniyle ortaya çıkar.(48) 3.1.6.Renk bozuklukları Dişlerdeki estetik problem yaratacak renk değişiklikleri içsel ve dişsal nedenlere bağlı olarak ortaya çıkar. 3.1.6.1.İçsel renklenmeler, A)Sistemik faktörlere bağlı içsel renklenmeler: 1. Fenilketonori: Resesif olarak geçen bir metabolizma bozukluğu olan bu hastalıkta amino asitlerin oksidasyonunun tam olarak gerçekleşememesi nedeniyle dentin dokusu kahverengidir. Beyazlatma tedavilerine cevap vermezler. 2. Porfiri: Porfirin metabolizmasındaki bozukluk nedeniyle dişler kırmızı kahverengidir. Beyazlatma tedavilerine cevap vermezler. 3. Hemolitik anomaliler: Yeni doğanda görülen bir kan hastalığıdır. Bebek ve annenin kan uyuşmazlığı nedeniyle eritrositlerin hemolizi ve bunun sonucunda dişlerde renklenmeler görülür. Tedaviye gerek yoktur. Büyüdükçe renk kaybolur. 25

4. Amelogenezis imperfekta: Herediter bir defekt olup mineyi etkiler. Hipoplastik, hipokalsifik, hipomatüre olmak üzere üç tipi vardır. Beyazlatma tedavilerine cevap vermezler ve bu nedenle kuron restorasyonlarla tedavi edilirler. 5. Dentinogenezis imperfekta: Herediter olan bu gelişim bozukluğu dişin formunu, rengini ve fonksiyonunu etkiler. Dişler sarı-kahverengidir ve tedavisi kron restorasyonlarıdır. 6. Mine displazileri: Displaziler matris oluşumunu ve kalsifikasyonunu etkiler. Dismineralize alanlar oluşur. Beyaz nokta veya renklenmeler olabilir. 7. Florozis: Genelde içme sularında 1 ppm den fazla flor bulunan bölgelerde görülen bir mine displazisidir. Renklenme vakanın şiddetine göre beyaz opak noktalardan sarı kahverengi şeritlere kadar değişebilir. Beyazlatma tedavileri uygulanabilir. 8. Tetrasiklin: Tetrasiklin geniş spektrumlu bir antibiyotik olup, plasental bariyeri aşabilir ve dişlerde renklenmeler meydana getirir. Tetrasikline bağlı diş renklenmeleri 4 derecede sınıflandırılmışlardır.(52) Buna göre; 1.derece: Minimal düzeyde renklenme bulunur. Kronun tüm yüzeyinde üniform bir dağılım gösterir ve beyazlatma tedavilerine cevap verir. 2.derece: Miktar ve lokalizasyon olarak çok değişkendir. Bant yapısı göstermez ve beyazlatma tedavilerine yanıtı, renklenmenin derecesine ve yoğunluğuna bağlıdır. 26

3.derece: Koyu gri ve mavi bantlaşma şeklinde gözlenen renklenmelerdir. Tedavisinde beyazlatma ve veneer restorasyonlar kombine kullanılmalıdır. 4.derece: Çok koyu renklenmelerdir. Tedavisinde beyazlatma ve venner restorasyonlar kombine kullanılmalıdır 9. Talasami: Akdeniz anemisi de olarak bilinen talesemi, dişlerde renklenmeler meydana getirir.(52) 10. Yaşa bağlı renklenmeler: Sekonder, tersiyer dentin oluşumu, pulpa taşları, aşınma ve zamanla iyon ve moleküllerin mineye infiltrasyonu diş renginin koyulaşmasına neden olur.(53) B)Lokal faktörlere bağlı içsel renklenmeler: 1. Travma: Başlıca nedeni pulpa içi kanamadır. Diş pulpasındaki hemoraji kan pigmentlerinin dentin kanallarına penetrasyonuna neden olur ve önce pembe sonra kırmızı kahverengi renklenmeler gözlenir 2. Pulpa nekrozu: Pulpanın nekroz olması sonucu ortaya çıkan protein yapısındaki doku yıkım ürünleri çevre dentin tübüllerine yayılarak diş renklenmelerine yol açabilirler. 3. Süt dişi periapikal iltihapları: Süt dişlerinin periapikalindeki enfeksiyonlar, daimi diş germine zarar vererek daimi dişlerde renk ve yapı bozukluklarına neden olabilirler. 4. Dental materyallerden kaynaklanan renklenmeler: Poliantibiyotik patlar, civa içeren antibiyotik solüsyonlar, amalgam, kompozit, 27

korozyona uğramış pinler dişlerde renklenme sebebi olabilir. Metalik bileşenlerin yol açtığı renklenmeler beyazlatma işlemlerine yanıt vermezler.(53) 5. Çürük 3.1.6.2.Dışsal renklenmeler 1) Sigara, puro, tütün renklenmeleri 2) Kola, çay, kahve şarap kaynaklı renklenmeler 3) İlaçlar ve sanayi ürünlerinden kaynaklı renklenmeler 4) Uzun süreli klorheksidin gargara kullanımına bağlı renklenmeler 5) Ağız hijyeni iyi olmayan hastalarda görülen renklenmeler Yukarıda sayılan nedenlerle dişlerde meydana gelen renk değişiklikleri, hastaların estetik bozukluğu yakınması ile diş hekimlerine başvurma sebeplerinin en önemlisidir.(53) Ülkemizde Akarslan ve arkadaşları (54) tarafından 1014 hasta üzerinden yapılan çalışmada; hastaların %42,7 dental görünümlerinden memnun olmadıklarını bildirmişlerdir. Hastaların.%55,1 i diş renginden.%29,9 u çapraşıklıktan.%16,1 i estetik olmayan restorasyonlara sahip olmaktan,%11,9 u da dişlerinin protrüze olmasından şikâyetçi olduklarını bildirmişlerdir. Hastaların %23,3 ü de dişlerindeki tüm bu sebeplerden kaynaklanan estetik olmayan görünüm nedeniyle gülerken dişlerini saklama gereği duyduklarını belirtmişlerdir. Yine bu çalışmada, 28

yapılması en çok istenilen tedavinin de diş beyazlatılması olduğu (%49) belirtilmiştir. Yaş, cinsiyet ve eğitim durumunun hastaların, dişlerinin görünümüne verdikleri önemi ve talep ettikleri tedavi türlerini etkilediği saptanmıştır. Tin-oo ve arkadaşları (55) tarafından,235 yetişkin hastada yapılan çalışmada hastaların diş görünümlerinden hoşnutluğu ve bu konudaki tedavi istekleri değerlendirilmiştir.70 i erkek,165 i bayan olan hastaların %52,8 si dental görünümlerinden memnun olmadıklarını bildirmişlerdir. Hastaların %56,2 si diş renginden şikâyetçi olurken,%32,3 ü dişlerin diziliminden %26,4 i çapraşıklıktan,%23,4 ü dişlerindeki protrüzyondan şikayetçi olduklarını belirtmiştir. Yine bu anket çalışmasına göre kadınların erkeklere oranla (OR:1.99) diş renginden daha hoşnutsuz olduğu belirlenmiştir ve beyazlatma tedavisi en yaygın talep edilen tedavi olarak tespit edilmiştir. Benzer şekilde Samorodnitzky-Naveh (56)ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada 407 hasta değerlendirilmiş ve hastaların %37,3 ü dental görünümlerinden memnun olmadıklarını belirtmiştir. Bu hastaların %83,9 unda en önemli memnuniyetsizlik nedeni diş rengi olarak belirlenmiştir. 3.2.Çenelerde görülen ortodontik düzensizlikler 3.2.1.Kalıtımsal düzensizlikler: 1- Kalıtımsal alt çene prognatisi: Alt çene prognatisi Angle Sınıf III bir anomali olup, kalıtımdan başka nedenlerle, yani kalıtım dışı etyoloji ile de oluşabilir. Kalıtımsal alt çene prognatisinde ANB açısı negatif değerde olup, cranium a göre alt çene önde konumlanmıştır. Alt çene hacimsel olarak, hem 29