Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, Sayı 1, 2000 MUKOGiNGiVAL OPERASYONLAR SONRASI DiŞ VE DiŞETi KANLANMASININ LASER DOPPLER FLOWMETRY ile 3 AYLIK TAKiBi (4 OLGU NEDENiYLE) Yrd. Doç. Dr İsmail MARAKOĞLU*, Dt. Hülya ÇAKMAK*, Dt. Aysun AKPINAR* ÖZET Dişeti çekilmesi sonucu açıkta kalan kök yüzeyleri aşırı duyarlılık ve estetik problemlere yol açabilir. Bu nedenle çeşitli mukogingival operasyonlarla açık kök yüzeyleri kapatılarak yapışık dişeti miktarı artırılırken estetik problemlerde giderilmeye çalışılır. Tıpta dokuların kanlanmasının ölçülmesinde kullanılan Laser doppler flowmeter (LDF) cihazı son yıllarda dişhekimliğinin her alanında diş ve dişeti kanlanmasm değerlendirilmesinde yeni bir teknik olarak kullanılmaktadır, Bu makalede; dişeti çekilmesinin tedavisi ve yapışık dişeti bandı oluşturmak amacı ile yapılan iki Serbest Dişeti Greffl (SDG) ve iki Laterale Kaydırlan Flep (LKF) operasyonu sonrası diş ve dişetinde oluşan kanlanmanın LDF yöntemi ile değerlendirildiği dört olgu sunulmuştur. Anahtar Kelimeler:Serbest Dişeti Grefti, Laterale Kaydınlan Flep, Laser Doppler Flowmetry GiRiŞ Dişeti çekilmesi dişeti pozisyonunun apikale yer değiştirmesi dolayısıyla kök yüzeyinin açığa çıkması olarak tanımlanabilir.11 Marjinal dişeti çekilmesinin başlıca 2 sebebinin plağın indüklediği periodontal enflamasyon ve fırçalamaya bağlı travma olduğu kabul edilir. 12 Aynı zamanda okluzal travma, bazı zararlı alışkanlıklar (kalem ısırma, tırnak yeme vs.), dişteki morfoljik anomaliler,dişin malpozisyonu, periodontal cerrahi, bitişik dişlerin çekimi sonucunda da lokalize dişeti çekilmeleri gözlenebilir. Çekilme sonucu açıkta kalan kök yüzeyleri hipersensivite ve hasta için estetik problemlere yol açabilir ve çeşitli mukogingival operasyonlarıyla açık kök yüzeyleri kapatılarak yapışık dişeti miktarı arttırılırken estetik problemlerde gideriimeye çalışılır. 1,11 Mukogingival cerrahi operasyon yöntemlerinden olan laterale kaydırılan flap (LKF) operasyonu periodontal tedavide keratinize ve yapışık dişetini arttırmak ve lokalize dişeti çekilmelerini kapatmak amacıyla Gruf,e ve Warren (1956) tarafından geliştirilmiştir. 5,6,13 Bu teknik mukogingival birleşime kadar tam kalınlık flebin kaldırılmasını kapsarken Slattleno (1964), Pfeifer& Heller (1971) verici bölgede dişeti çekilmesini önlemek amacıyla bu tekniği modifiye ederek yarım kalınlık flep yapılmasını ortaya atmıştır. 8,13 * C.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji AD. SUMMARY Denuded root surfaees due to gingival reeession mayeasue hypersensitivity and esthetie problems. For this reason esthetie problems are solved during whieh amount of altaehed gingiva is inereased via closing denuded root surfaees with various mueogingival operation. In reeent years LDF is being used as a new teehnique in assesment of tooth and gingival blood flow in dentistry. In this article tooth and gingival blood flow for patients reeeived gingival reeession treatment and in order to make altaehed gingiva operated with two Free Gingival Autograft and two Lateral Sliding Flap assessed with LDF. Key words: Free Gingival Autograft, Lateral Sliding Flap, Laser Doppler Flowmetry Diğer bir mukogingival cerrahi operasyon olan Serbest Dişeti Grefti (SDG) periodontal operasyonlar içerisinde sonucunun en doğru olarak tahmin edilebildiği bir uygulamadır. 9 SDG'de transplantlar sıklıkla palatal mukozadan alınır ve alveoler mukozaya transplantasyon sonrası gingival ve palatal yumuşak dokuların orijinal yapılarını muhafaza ettiği gözlenmiştir. 8, 12 LDF kan akımındaki değişiklikleri ölçebilen noninvaziv güvenilir bir metod olarak gösterilmiştir. Bu özelliği ile LDF mukogingival operasyonlar sonrası iyileşmenin takibi ve erken vasküler değişikliklerin zamanında değerlendirilmesinde kullanılabilir. LDF ilk kez Riva ve ark. 'ları tarafından (1972) tavşan retinasındaki kan akımını ölçmek amacıyla geliştirildi. O günden bugüne birçok dokudaki kan akımını ölçmek için kullanılmaktadır.başlangıçta LDF kayıtları deri grefti uygulamalarını takiben kan dolaşımının saptanmasında kullanıldı. (Baggett ve ark. tarafından 1985). 17 Oral dokularda kan akım çalışmaları için ilk LDF kullanımı ise De Rijk ve ark. iledir. 18 LDF dokuda 0,5-1 mm derinlikteki kırmızı kan hücrelerinin hareketlerini ölçebilir. 2,10,17 Cihaz maksimum sensitiviteye ortalama 0,6 mm derinlikte sahiptir.(nilsson ve ark. 1980, Öberg ve ark. 1984).10 Ayrıca pulpal kan akımı da cihazın ölçüm derinliğinin yaklaşık 1 mm olmasına rağmen non- 17
CiLT: 3, SAYI: 1 invaziv olarak klinikte LDF yoluyla ölçülebilir. (Gazelius ve ark. 1986,1988, Olgart ve ark. 1988, Kim 1990). 7,20,21 Bu makalede, 2 hastada açık kök yüzeyinin kapatılması amacıyla yapılan LKF operasyonu, 2 hastada ise yapışık dişeti bandı oluşturmak için uygulanan SDG operasyonu sonrası diş/dişeti kanlanmasının LDF cihazıyla üç aylık takibini içeren 4 ayrı olgu sunulmuştur. OLGU 1 55 yaşında M.A. isimli bayan hasta alt sol 1 nolu dişteki lokalize dişeti çekilmesi ve açık kök yüzeyine bağlı oluşan hassasiyeti n tedavisi amacıyla CÜ Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji AD'na başvurmuştur. Alınan anamnezinde herhangi bir sistemik hastalığının olmadığı ve yılda iki kez düzenli olarak dişhekimine gittiği saptanmıştır. Ağız içi muayenede alt çene ön bölgede vestübül sulkusun çok sığ ve sol 1 nolu dişin bukkal yüzeyinde gözlenen ortalama 3 mm'lik dişeti çekilmesine bağlı olarak mukogingival stress oluştuğu, mobiliteninse normal seviyelerde (periotest değeri9) olduğu gözlenmiştir. Dişeti çekilmesi Miller'in sınıflamasına göre sınıf II olarak tanımlanmıştır. Periodontal tedavi: Hastaya diştaşı temizliği, polisaj ve ağız hijyen motivasyonunu içeren başlangıç periodontal tedavi yapıldı ve aynı seansta hastadan aljinatla alt çene ölçüsü alındı. Alt çene ölçüsünden elde edilen alçı model üzerinde ölçümlerin hep aynı referans noktasından yapılmasıamacıyla bir akrilik stent ve LDF ölçümlerinde probun stabilizasyonu için ayrıca LDF prob çapının genişliğindeki ortodontik teller kullanılarak akrilik stent hazırlandı. Hastadan Plak indeksi (MOH), Nowicki'nin Kanama zamanı indeksi (KZİ), Sondlama cep derinliği (SCD), Ataşman seviyesi (AS), Dişeti çekilme miktarı (DÇM), LDF diş ve dişeti ölçümlerinin operasyondan önce, 20. gün ve 3. ayda tekrarlanması ve ayrıca operasyondan sonraki 10. günde sadece LDF ölçümlerinin alınması planiandı. Ölçümler band genişliği 20 Hz-20 KHz ve prob ucu çıkış gücü 1 mw olan bir Laser Doppler Flowmeter cihazı (Periflux 4001 Master, Perimed AB. Sweden) ile yapıldı. Makalede anlatılan diğer üç olguya da aynı işlemler tekrarlandı. Başlangıç periodontal tedavi sonrası dişeti çekilmesinin olduğu bölgede açık kök yüzeyini kapatarak hassasiyeti gidermek için komşu yapışık dişetininde yeterli olduğu gözönünde bulundurularak LKF operasyonunun yapılmasına karar verildi. Operasyon bölgesinde yeterli anestezi elde edildikten sonra açık kök yüzeyinin etrafında dişeti kenarını veya cebi elimine eden insizyonlar yapıldı ve periosta zarar vermeden yumuşak doku uzaklaştırıldı. Daha sonra kök yüzeyi düzleştirmesi yapıldı. Verici bölgede flep hazırlamak için hazırlanan alı- 18 cı bölgenin 1,5-2 katı genişliğindeki bir mesafeden serbest dişeti kenarından başlayan mukogingival birleşime uzanan vertikal insizyon yapıldı.verici sahadan tam kalınlık olarak kaldırılan flep alıcı bölge üzerine kesikli sütur (4-0) ile dikildi. Greft üzerine belirli bir süre basınç uygulandıktan sonra aliminyum foli yerleştirilip üzeri periodontal pat ile kapatıldı ve hastaya klorheksidin gargarası verildi. Operasyondan 1 hafta sonra periodontal pat ve süturlar alındı ve hasta düzenli aralıklarla kontrole çağrıldı ve bu arada ölçümler yapıldı. (Tablo 1) Operasyon sonrası greft bölgesinde iyileşme problemsiz gerçekleşti. 3 ay sonunda,operasyon bölgesinde yeterli yapışık dişeti bandının oluştuğu dişeti çekilmesinin 2 mm kapandığı ve hastanın hassasiyetinin azaldığı gözlendi. LDF diş nde 10. günde bir artış ve sonrasında belirgin bir azalma izlendi. Dişeti ise devamlı bir azalma gösterdi. LKF PI 2 2 2 KZI 0 0 0 SCD 1 1 1 AS 5 4 4 DÇM 3 1 1 LDF diş 14,32 29,71 16,12 7,70 LDF dişeti 250,04 67,08 17,21 16,30 Tablo-1 Alt sol 1 nolu dişin klinik ve LDF OLGU 2 32 yaşında AK isimli bayan hasta alt sağ 1 nolu dişteki mobilite ve lokalize dişeti çekilmesine bağlı kök hassasiyetinin tedavisi amacıyla kliniğimize başvurmuştur. Alınan anamnezde herhangi bir sistemik hastalığının bulunmadığı saptanmıştır. Yapılan ağız içi muayenede sağ 1 nolu dişte varolan yüksek mobilite için (periotest değeri 24) herhangi bir okluzal travma hikayesi veya başka bir sebep bulunamamıştır. Ayrıca sağ alt 1 nolu dişte dişeti çekilmesinin mukogingival birleşimi geçmesi nedeniyle Miller'in sınıflamasına göre sınıf II dişeti çekilmesinin olduğu saptanmıştır. Periodontal tedavi: Operasyon öncesi dişte varolan mobiliteyi (periotest değeri 24) azaltmak için dişler lingualden ortodontik telle splintlendi (periotest değeri 5). Ağız hijyeni istenilen düzeye getirildikten sonra ön bölgedeki lokalize çekilmeyi kapatmak ve yeterli yapışık dişeti oluşturmak için Laterale Kaydırılan Flep operasyonu yapılmasına karar verildi.
Operasyon sırasında alıcı bölgenin hazırlanması, greftin verici bölgeden alınması ve postoperatif bakım olgu 1'dekine benzer şekilde yapıldı. iyileşme problemsiz gerçekleşti. Operasyon bölgesinde başlangıçta varolan 4 mm'lik dişeti çekilmesinin 3 ay sonunda 2 mm kapandığı ve yapışık dişeti bandının oluştuğu gözlendi. LDF diş olgu 1'dekine benzer şekilde 10. Günde bir artış sonrasında azalma gösterirken, dişeti ölçüm değerleri 10. günde artış ve sonrasında azalma gösterdi. (Tablo 2) LKF PI 2 1 3 KZI 0 0 0 SCD 2 1 2 AS 8 7 7 DÇM 4 2 2 LDF diş 6,54 9,75 7,4 5,56 LDFdişeti 37,82 148,68 134,00 66,56 Tablo- 2 Alt sağ 1 nolu dişin klinik ve LDF OLGU 3 34 yaşındaki S.A. isimli bayan hasta kliniğimize alt üst keserlerde yaygın dişeti çekilmesi ve yüksek derecedeki mobilitenin tedavisi amacıyla başvurmuştur. Yapılan ağız içi muayenede dişetlerinde enflamasyon, alt keserlerde interdental papil yüksekliğindeki aşırı azalma ile birlikte görülen mukogingival birleşime kadar uzanan dişeti çekilmeleri (Miller'in sınıflamasına göre sınıf 3) ve dişlerde yüksek mobilite değerleri (alt sağ 1 nolu diş için 33, alt sol 1 nolu diş içinse 34 periotest değeri) tespit edilmiştir. Periodontal tedavi: Başlangıç periodontal tedavi sonrası alt sağ sol 1 nolu dişleri kapsayan bölgede dişetinin arttırılması amacıyla Serbest Dişeti Grefti operasyonunun yapılmasına karar verildi. Operasyon öncesi dişlerde gözlenen yüksek mobilite değerlerini azaltmak amacıyla alt ön dişler lingualden kanin-kanin arası splintlendi. Splint sonrası alt sağ 1 nolu diş için 6, sol 1 nolu diş için 4 periotest değeri elde edildi. Operasyon bölgesine anestezi yapıldıktan sonra alıcı yatağın hazırlanmasına geçildi. Mukogingival birleşim boyunca yapılan insizyon sonrası kemik üzerinde ince bir tabaka bağ dokusu ve periost bırakacak şekilde apikale doğru keskin diseksiyon yapılarak yatak hazırlandı. Greft dokusunun ise palatinal mukozadan elde edilmesine karar verildi. Palatinal mukozadan alınan greft alıcı sahaya süture (4-0) edildi. Greftin alıcı yatağa adaptasyonu CiLT: 3, SAYı: 1 için greft üzerine bir süre basınç uygulandıktan sonra alimunyum foli yerleştirilip periodontal pat ile kapatıldı. Diğer olgularda olduğu gibi hastaya klorheksidin gargarası. verildi. Periodontal pat ve süturler bir hafta sonra alındı. Hasta üç ay süresince takip edildi ve ölçümler yapıldı (Tablo-3 ve 4). 3 ay sonunda operasyon bölgesinde yapışık dişeti miktarının arttığı 1 mm'lik kapanmanın sağlandığı gözlendi. LDF diş değerleri aynı şekilde 10. Günde artış ve sonrasında azalma gösterdi. Dişeti değerleri sol 1 nolu diş için 10. günde değişmezken 20. günde bir azalma ve sonrasında 3. ayda 20. güne göre bir artış göstermiştir. Sağ 1 nolu dişin dişeti değerleri 10.günde başlangıç değerine göre bir azalma, 20. günde artış ve 3. ayda ise tekrar azalma gösterdi. SDG PI 1 2 2 KZI O 1 O SCD 3 2 1 AS 7 7 6 DÇM 5 5 4 LDF diş 3,19,42 4,36 2,50 LD F dişeti 57,76 1157,76 41,29 62,35 Tablo3- Alt sol 1 nolu dişin klinik ve LDF SDa PI 1 2 2 KZI O 1 O SCD 3 2 1 AS 7 5 5 DÇM 5 5 4 LDF diş 3,80 6,02 5,34 2,20 LDFdişeti 57,99 53,30 91,53 79,36 Tablo4- Alt sağ 1 nolu dişin klinik ve LDF OLGU 4 41 yaşında M.A. isimli bayan hasta sağ 1 nolu dişteki mobilite ve lokalize dişeti çekilmesinin tedavisi amacıyla kliniğimize başvurmuştur.alınan anamnezde herhangi bir sistemik hastalığının bulunmadığı saptanmıştır. Yapılan ağız içi muayenede hastanın ağız hijyeninin kötü ve yüksek çürük insidansına sahip olduğu gözlenmiş, sağ alt 1 nolu dişin bukkal yüzeyinde ortalama 5 mm'lik dişeti çekilmesi nedeniyle oluşan mukogingival stressgözlenmiştir. Ayrıca sağ 1 nolu dişteki yüksek mobilite için (periotest değeri 29) herhangi bir okluzal travma 19
C.Ü. DiŞHEKiMLİGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 hikayesi bulunamamış, alt ön keserlerde gözlenen hafif çapraşıklık ve varolan gingival inflamasyon dolayısıyla lokalize dişeti çekilmesinin oluştuğu düşünülmüştür. Periodontal tedavi: Başlangıç periodontal tedavi sonrası dişeti çekilmesinin olduğu bölgede yeterli yapışık dişeti genişliğinin elde edilmesi amacıyla diğer mukogingival operasyonlarda gözönünde bulundurularak Serbest Dişeti Grefti operasyonunun yapılmasına karar verildi. Operasyon öncesi dişteki mobiliteyi azaltmak için dişler lingualden ortodontik telle splintlendi (periotest değeri 11) Operasyon bölgesinde yatağın hazırlanması, palatinal mukozadan greftin alımı ve yatağa yerleştirilmesi Olgu 3'e benzer şekilde yapıldı. iyileşme süresince herhangi bir problemle karşılaşılmadı. Belirli aralıklarla yapılan ölçümlerle hasta 3 ay süresince izlendi. 3 ay sonunda yeterli yapışık dişeti bandının oluştuğu dişeti çekilme miktarının 5 mm'den 3 mm'e düştüğü gözlendi. LDF diş ölçüm değerleri diğer olgularda olduğu gibi 10. günde artış ve sonrasında azalma dikkati çekti. LDF dişeti başlangıç ölçüm değerine göre 10 ve 20. günde azalma 3. ayda tekrar bir artış gösterdi. (Tablo 5) SDG PI 2 2 2 KZI 3 O 3 SCD 2 1 1 AS 7 7 7 DÇM 5 3 2 LDF diş 12,78 17,77 10,08 12,06 LDFdişeti 175,11 125,06 72,27 204,17 Tablo-5 Alt sağ 1 nolu dişin klinik ve LDF TARTIŞMA Açık kök yüzeylerinin kapatılması amacıyla yapılan mukogingival operasyonlarda kök yüzeyinin avasküler yapısı greftin canlılığını koruyabilmesini engelleyebilir. 1 Erken vasküler değişikliklerin zamanında değerlendirilmesi oluşabilecek problemleri önleyebilecek tedavi rejimine olanak sağlayabilir. Bu yüzden LDF gingivada kan akım dinamiğinin anlaşılmasında anahtar rol oynayabilir. 19 SDG 'ni takiben iyileşmeye baktığımızda 3 aşama dikkati çeker (Oliver ve ark 1968). iyileşmenin ilk günlerini içeren (0-3. günler) başlangıç iyileşmede greft alıcı yataktan plazmatik sirkulasyonla beslenir. 2. aşama olan revaskularizasyonda (2-11.gün) alıcı yatakla greftlenen dokunun kan damarları arasında anasto- CİLT: 3, SAYı: 1 mozlar 4-5. günlerde gözlenir. Greftin varolan kan damarlarında kan sirkulasyonu yeniden başlar. Daha sonraki dönem greftteki yoğun kan damarları ağı ile sonuçlanan kapiller profilerasyon ile karakterizedir ve bu revaskularizasyon aşamasının 10. gününde elde edilen LDF ölçümleri ile greftin kanlanmasının en yoğun olduğu dönem takip edilmeye çalışıldı. iyileşmenin son peryodu maturasyon aşamasında (11-42. günler) kan damarlarının sayısı giderek azalmaya başlar ve yaklaşık 14 qün sonra greftin vasküler sistemi normale döner. 1,5,8, 12, 13 Makalede SDG operasyonu yapılan Olgu 3'te elde edilen 10 ve 20. gün LDF dişeti ne baktığımızda sol 1 nolu diş için 10. güne göre 20. gün LDF değerindeki azalmayı greftin kanlanmasının normale döndüğünü kabul ederek anlamlı bulurken buna zıt olarak greftini devamı diğer sağ 1 nolu dişin LDF dişeti ölçüm değerinde bir artış gözlendi. Olgu 4 'te de aynı şekilde 10 ve 20. gün LDF dişeti kıyaslandığında 20. günde bir azalma dikkati çekti. Caffesse ve ark. ları 3 LKF operasyonu sonrası flebin revaskülarizasyonunu, flebi üç farklı bölgeye ayırarak defekt tabanı, flebin en koronal kısmı ve önceden varolan defektin ortası şeklinde incelemişlerdir. 9. günde alınan örneklerde defekt tabanındaki flepte vaskülarizasyon çevre dokulardan belirgin farklılıklar göstermemiştir. Bu bölgede flep yumuşak doku, kemik iliği, periodontal membrandan beslenir. Ayrıca flebin en kronal ve orta kısmında artan kapiller looplarla flebin dişe iyi adapte olduğu gözlenmiştir. 21. günlük örneklerde ise operasyon bölgesinde vaskülarizasyonun arttığı ve artık tam bir vasküler ağın kurulduğu saptanmıştır. Defektin orta kısmında yara kenarlarından karşıya geçen perfüze damarlar açıkça bu 21. günlük örneklerde izlenmiş ve periodontal membrandan Çıkan damarların sayısında artış görmüşlerdir. Olgu 2'de 3. aya göre 10 ve 20. gün LDF dişeti nin daha yüksek bulunması Caffesse ve ark.'nın sonuçlarıyla paralellik gösterebilir. Fakat Olgu 1 'de bunun tersi sonuçlarla karşılaşıldı. Ayrıca transplante edilen flepteki damarların özelliklerini,muhafaza ettiği ve vasküler anostomozların tekrar kurulmasına katkıda bulundukları sonucuna varmışlardır. Gingival mikrosirkulasyon çalışmaları yıllardır problem oluşturmuştur. Çünkü diğer bölgelerde yaygın kullanılan metodların birkaç invaziv, radioaktif materyal kullanımını kapsar (Gaegler&Metre 1983, Hotck ve ark. 1980, Baab&Oberg 1987, Baab ve ark 1990, Childress ve ark. 1991 ).1S LDF'nin başlıca avantajı ise noninvaziv olması sürekli veya sürekliye yakın kayıt sağlama olanağının bulunma- 20
sıdır.16,18 LDF kan akımı dalga paternlerinin insanlarda interdental, serbest, yapışık dişeti arasında farklılık gösterdiği Baab ve ark. (1986) tarafından gösterilmiştir. 15,16,18 Buna bağlı olarak greftin mikrosirkulasyonunun değerlendirilmesinde serbest veya marginal gingiva kullanılmasına dikkat edildi. Multipl, bitişik dişeti çekilmeleri özellikle estetiğin önemli olduğu anterior bölgelerde her zaman tedavi sırasında problemoluştururken izole dişeti yarıkları,verici bölge uygunsa LKF veya çift papil kaydırılan fleple sağlık ve görünüm açısından etkili bir şekilde restore edilebilir.14 Transplante dokuların vaskülarizasyonun tekrar kurulmasında özellikle alveol kretten uzakta lokalize olan çekilmelerde yumuşak doku yatağı ve periodontal membran iyileşmeye katkıda bulunur. Bu operasyonların başarısında papiller yatağın önemli olduğu şeklinde yorumlanabilir.3 Aynı şekilde SDG için maksimum kollateral dolaşımın gerekli olduğu kabul edildiğinden SDG olgusunda vaskuler destek kaynağı sağlamak için epitel tüm interdental papillerden sıyrıldı. Sonuç olarak operasyon sonrası kanlanmanın çok önemli olduğu ve SDG, LKF gibi mukogingival cerrahi işlemlerinin, operasyon sonrasındaki kanlanmasının değerlendirilmesi bize yararlı olacaktır. Ancak bunun daha çok sayıda örnekle değerlendirilmesinin faydalı olacağı kanaatindeyiz. CİLT: 3, SAYI: 1 KAYNAKLAR 1-Ataoğlu T, Gürsel M: Periodontoloji, 3. Baskı,Damla Ofset,Konya,1999 2-BaabDA, Oberg PA: Laser Doppler Measurement of gingival blood flow in dogs with increasing and decreasing inflammation Arch Oral Biol, 32:8:551-55,1987 3-Caffesse RG, KonS, Castelli WA, NasjletiCE: Revascularization following the lateral siding flap procedure. J. Periodontol 55:6:352-58,1984 4-Caffesse RG, Guinard EA: Traetment of Localized gingival recessions Part lv Results after three years. J.Periodontol 51 :3:168-70,1980 5-Carranza FA,Newman GM: Glickman's Clinical Periodontology 8th edition WB Saunders Company, Philedalphia,1996. 6-Cohen ES: Atlas of cosmetic and reconstructive periodontal surgery, 2nd edition, Pennsylvania,1994 7-Emshoff R, Kranewitter R, Norer B: Effect of Le Forth osteotomy on maxillary tooth type-related pulpal blood flow charactersitics. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod 89:88-90,2000 8-Genco RJ, Goldman HM, Cohen DW:Contemporary Periodontics CV Mosby Company, Toronto,1990 9- HaIl W: Tanıdan Tedaviye Periodontoloji,2. baskı Bilimsel ve teknik yayınları çeviri vakfı istanbui,1996 10-Hinrichs JE, LaBelle LL, Aeppli D: An evaluation of Laser Doppler readings obtained from gingival sulci J PeriodontoI 66:3:171-76,1995 11-Kornman KS: Fundamentals of Periodontics Quintessence Publishing Co, Singapore, 1996 12-Lindhe J: Clinical Periodontology and implant Dentistry 3 rd edition, Munskgoard Copeuragen 1998 13-Lindhe J: Textbook of clinical periodondology 1st edition Munskgoard copenhagen 1983 14-Livingstone HL: Total covarage ol multiple and adjacent denuded root surfaces with a free gingival autograft J periodontal. 46:4:209-216,1975. 15-Matheny JL, Abrahms H, Johnson DT, RothGI: Microcirculatory dynamics in experimental human gingivitis. J Clin Periodontol 20:8:578-83,1993 16-Matheny JL, Johnson DT, Roth Gl: Aging and microcirculatory dynamics in human gingiva. J Clin Periodontol 120:47175,1993 17-Mc Donald F, Pitt Ford TR: Blood flow changess in permanent maxillary canines during retraction Europen Journal of Orthodontics 16:1-9,1994 18-Oberg PA: Laser Doppler Flowmetry Biomed Eng. 18:2: 125-63, 1990 19-Perry AD, Mc Dowell J, Goodis EH: Gingival microcirculation response to tooth brushing measured by Laser Doppler Flowmetry J. Periotontol 68:10:990-95,1997 20-Ramsay DS, Artun J, Martinen SS: Reliability of pulpal blood flow measurement utulizing Laser Doppler Flowmetry J Dent Res 70:11:1427-430,1991 21-Vongsavan N, Mathews B: Experiments on extracted teeth into the validity of using Laser Doppler technique for recording pulpal blood flow Arch Oral Biol 38:5:431-39,1993 Yazışma Adresi Yrd. Doç. Dr. İsmail MARAKOĞLU C.Ü. Dişhek. Fak. Periodontoloji AD SiVAS 21