DENTAL İMPLANTOLOJİDE BİRİNCİ FAZ CERRAHİ SONRASI YUMUŞAK DOKU İYLEŞMESİNE ETKİ EDEN FAKTÖRLER

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı DENTAL İMPLANTOLOJİDE BİRİNCİ FAZ CERRAHİ SONRASI YUMUŞAK DOKU İYLEŞMESİNE ETKİ EDEN FAKTÖRLER BİTİRME TEZİ Stj Diş Hekimi Hüseyin KALAY Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Şule SÖNMEZ İZMİR-2010

2 ÖNSÖZ Tez çalışmam boyunca benden ilgi ve yardımlarımı esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Şule Sönmez e; araştırma süreci boyunca bilgi ve deneyimleriyle bana her türlü desteği sağlayan Dr. Orhun Bengisu ya ve Dr. Sema Becerik e; çok değerli katkılarından dolayı Doç. Dr. Fatih Arıkan a; Dt. Alper Temiz, Dt. Nevşin Şener, Dt. Deniz Cengiz, serbest dişhekimi Dt. Sezgin Kırmızıbayrak a; Periodontoloji Anabilim Dalı ameliyathanesinin güleryüzlü çalışanlarına ve güven ve desteklerini her zaman arkamda hissettiğim sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR, 2010 Stj Dt Hüseyin KALAY

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER GEREÇ VE YÖNTEM Hasta Seçimi Klinik İncelemeler BULGULAR Keratinize Doku Bandı Kalınlığı Keratinize Doku Bandı Genişliği İmplant Pozisyonu Doku Fenotipi Sigara Kullanımı Sutur Tekniği Antibiyotik Kullanımı TARTIŞMA SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ 56

4 GİRİŞ VE AMAÇ Titanyum implantlar parsiyel ve total dişsiz hastaların rehabilitasyonunda uzun yıllardır başarılı şekilde kullanılmaktadır(1,2). Geçmiş dönemlerde daha çok implantların kemikle sağlıklı bir bağlantı kurması (osseoentegrasyon) üzerinde çalışılmış, bu tedavinin estetik sonuçları ve periodontal dokularla olan ilişkisi ihmal edilmiştir. Cerrahlar ve periodontologlar bu sorunların üstesinden gelebilmek için farklı konulara eğilmiş ve çeşitli çözüm yolları önermişlerdir(3). İmplantların günümüzde daha yaygın kullanımı, doğal olarak komplikasyonlarla daha sık karşılaşma olasılığını da beraberinde getirmektedir(4). Osseointegrasyon, implant başarısı için en önemli unsurlardan biridir. Osseointegrasyonun gerçekleşebilmesi için ise bazı ön koşulların yerine getirilmesi gerekmektedir. Erken dönemde görülen vertikal kemik kayıpları hem osseointegrasyonu etkilemekte hem de doku kaybına sebep olarak perimiplanter doku sağlığı ve estetiğini olumsuz etkilemektedir(5,6,7,8,9). Bu çalışmanın amacı birinci faz implant cerrahisi sonrasında yumuşak doku iyileşmesini etkileyen faktörleri saptamak ve oluşabilecek komplikasyonları minimuma indirmek için alınabilecek önlemleri tesbit etmektir.

5 GENEL BİLGİLER İmplant kelime anlamı olarak tedavi amacı ile vücut içerisine ve canlı dokulara cansız maddelerin yerleştirilmesini ifade eder. Dental implantlar kemiğin içine, üzerine veya mukozaya yerleştirilen ve dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır(10). Oral implantların kullanımı son yıllarda gittikçe artmaktadır. Branemark ın osseointegre implantlarla ilgili bildirdiği başarılı sonuçlar ve sonradan elde edilen klinik sonuçlar bu gidişi belirleyen ana noktalar olmuştur yılında Branemark tarafından osseointegrasyonun tanımlanmasından sonra ileri teknolojiye dayalı birçok dental implant sistemi ve cerrahi uygulama kolaylıkları geliştirilmiştir(11). Osseointegrasyon tanımı kemik implant ara yüzünde herhangi bir fibröz doku büyümesi olmaksızın (12) implantın etrafındaki kemik oluşumu ile direkt ankrajı olarak vurgulanmıştır(1). Bu implant yöntemi sadece implant stabilitesi için bilimsel bir temel teşkil etmekle kalmamış aynı zamanda öngörülebilir uzun dönem klinik başarı sağlamıştır(2). Osseointegrasyon klinik olarak, implant mobilitesinin olmaması şeklinde ortaya çıkar. Böylece implant stabilitesinin sağlanması ve sürdürülmesi, kemik destekli protez fonksiyonlarının uzun dönem başarısı için ön koşul durumundadır. Yapısal ve morfolojik açıdan implant stabilitesi, kemik ve implant yüzeyi arasındaki kontağın bir sonucudur. Bununla birlikte bu stabilite, hem implant, hem implant yatağı hem de klinisyene bağlı ek 2

6 faktörler tarafından yönlendirilir. İmplant yerleşimi sırasında sağlanan primer stabilite esas olarak çene kemiğinin mekanik özellikleri tarafından belirlenir. Cerrahi teknik ve implant dizaynı bu sonucu etkiler, ki bu da özellikle nispeten yumuşak olan kemikte belirleyici olur. Primer iyileşmeden sonra ortaya çıkan sekonder stabilite implant materyaline verilen yanıtla beraber, cerrahi travma ve iyileşme koşullarına verilen biyolojik yanıtla belirlenir. Ancak erken yükleme, enfeksiyon veya travmatik cerrahiyi takiben ya da biyolojik uyumsuz implant materyali kullanımı sonrasında ortaya çıkan doku davranışı, kemik rezorpsiyonu, düşük implant stabilitesi ve bazı örneklerde fibröz kapsül oluşumu ve stabilitenin tamamen kaybedilmesiyle sonuçlanabilir ki bu da implantın başarısızlığı olarak tanımlanabilir. Branemark implantların stabilitesinin uzun dönem prognozu ve idamesi, her ne kadar periimplant enfeksiyonlar stabiliteyi etkileyebilirse de, esas olarak ankraj derecesi ve yükleme koşulları gibi mekanik faktörlere bağlıdır (3). İmplantolojide başarının ilk tanımlaması 1978 de Harward Uzlaşma Konferansında yapılmış ve başarıdan söz edebilmek için de belli kriterler ortaya konulmuştur. Albrektsson ve ark. tarafından ortaya konan kriterler ise günümüzde en çok kullanılan yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Buna göre başarılı kabul edilen bir implantın sahip olması gereken koşullar şunlardır: İnceleme esnasında klinik kontrolü yapılacak implantın üst yapıdan ayrılmış olması ve kontrolde mobilitenin olmaması Radyolojik kontrollerde implantın etrafında radyolusent görüntü olmaması 3

7 İmplantın birinci yıl fonksiyonundan sonraki her sene için 0,2 mm. veya daha az dikey kemik rezorpsiyonu fizyolojik olarak kabul edilmelidir. İmplant ağrı, enfeksiyon, nöropati, parestezi ve mandibuler kanal tahribatı gibi semptom ve bulgulara neden olamamlıdır. Yukarıdaki şartlara uymak kaydıyla, 5 yıllık dönemde en az % 85, 10 yıllık periodda asgari %80 başarı oranlarına sahip olunmalıdır(1). İmplant stabilitesi için kemik ile implantın uygun ankrajı (osseointegrasyon) ön koşuldur. İmplantın uzun dönem retansiyonu uygun epitel ve bağ dokularının titanyum yüzeye bağlanmasına dayalıdır (kemiği koruyan yumuşak dokunun tam olarak kapatabilmesi) (11). Keratinize dişeti, serbest ve yapışık dişetini içerir ve gingival marjinden mukogingival sınıra değin uzanır (13). Bu doku keratin ya da parakeratin ile örtülmüştür ve genellikle stippling-portakal kabuğu görünümü verir(14). Keratinize dişeti bandının genişliği 1 ile 9 mm arasında değişir, bu değişiklik dişin konumuna, pozisyonuna, frenulumun çekmesine ve bireyin yaşına bağlıdır(15). 50 li ve 60 lı yıllarda keratinize dişetinin önemi üzerinde durulmaya başlanmıştır. Bu yıllarda gingival sağlığın devamlılığı ve bağ doku ataşmanı kaybının önlenmesi için yeterli miktarda keratinize bandın olması gerektiği düşünülmekteydi(13,16). Lang ve Löe(17) 2 mm lik keratinize bandın gingival sağlığı sürdürmek için yeterli olduğunu bildirmişler; Corn (18) ise minimum 3 mm olması gerektiğini savunmuş; Bowers ise 1 mm den küçük miktarın bile yeterli olacağını öne sürmüştür (15). Miyasato ve ark. ise 4

8 kontrollü klinik araştırmalar sonucunda 1 mmden dar keratinize dokularda bile klinik olarak sağlıklı dişetinin sürdürülebileceğini bildirmişlerdir(19). Son yıllarda dental implantların yaygınlaşması sonucunda implant çevresindeki dokulara olan ilgi de artmıştır. Lindhe ve Berglundh (20) implant çevresindeki mukozanın yapı ve fonksiyonlarını incelemişlerdir. Buna göre transmukozal ataşman iki kısma ayrılmaktadır: bariyer epiteli ve bağ doku ataşmanı. Bariyer epitel bağlantı epiteline banzemektedir ve yaklaşık 2 mm uzunluğundadır. Bariyer epiteli implantla birleşmekte olan 1-1,5 mmlik bağ dokusu zonuyla devam etmektedir. Periosttan başlayan ve implant yüzeyine paralel seyreden kollajen fibriller içermektedir(21). Serbest diş eti kenerı ve peri implant mukozanın birçok klinik ve histolojik özellikler paylaştığı ortaya atılmıştır(22, 23). Lekhom ve Adell, Branemark implant sistemi ile tedavi edilmiş dişsiz hastalarda başarılı implant alanlarını çevreleyen yumuşak dokulardan biyopsiler almışlardır. Yazarlar bu periimplanter mukozanın enflamatuar lezyonlardan yoksun olduğunu ve lezyon olduğunda da bunların çok küçük ve lokalize ölçüde olduğunu, bağlantı epiteline bitişik ve epitel boyunca yerleştiğini bildirmişlerdir. Birçok hayvan çalışması ve in-vitro çalışmada dişeti ile periimplant mukoza arasında, epitel yapılar ve bağ doku içerikleri hakkında benzerlikler gösterilmiştir(24,25). Ancak implant yüzeyinde kök sement tabakasının olmayışı, implantlar ve dişler arasında bağ doku fibrillerinin yönlendirilmesi ve bağlanması yönünden temel farklılıklara sebep olur(25). Berglundh ve arkadaşları (21) dişeti ve periimplant mukozanın strüktürel karakteristiklerini belirlemek için köpekler üzerinde bir model kullanmışlardır. Deneyde köpeklerin mandibulasında bir taraftaki premolar dişler çekilmiş, 5

9 kontralateraldeki dişler ise kontrol grubu olarak bırakılmıştır. 3 aylık iyileşme dönemi sonrasında implantlar (Branemark system) yerleştirilmiştir. 3 ay sonra da ikinci bir işlem ile abutmentler yerleştirilmiş ve plak kontrolü yapılmıştır. Abutment yerleştirilmesini müteakip 4. ayda implant ve kontrol grubu dişlerden biyopsiler alınarak incelenmiştir. Çalışmalarda şu sonuçlara ulaşılmıştır. Diş ve implant çevresindeki sağlıklı yumuşak keratinize dokular genellikle pembe renk ve sıkı konsistansa sahiptir. İki doku da genellikle benzer mikroskobik özelliklere sahiptir. Dişeti ve keratinize periimplant mukoza, iyi keratinize olmuş oral epitel ile kaplı olup 2 mm uzunluğundaki bağlantı epiteli ile devam etmektedir. Diş bağlantı epiteli supraalveoler ataşmanın önemli bir komponenti olan asellüler ekstrensek fibriler sementin koronalindeki minesement sınırında sonlanmaktadır. Köpeğin premolar dişi civarında minesement sınırı ile kemik kreti tepesi arası mesafe 1 mm olup sementten çıkıp bağ doku ve kemiğe dağılan kolajen lifler ile karakterize bir görünüme sahiptir. İmplant çevresinde ise, bağlantı epitelinin apikal kısmı alveol kemikten non-enflame, kollajenden zengin, hücreden fakir bağ dokusu ile aralıksız bir zon ile ayrılmaktadır. 1-1,5 mm yüksekliğindeki bu zon bağlantı epiteliyle devam etmekte olup epitel ile birlikte 3-4 mm lik implant-mukoza ataşmanını sağlamaktadır. Kollajenden zengin bu zonda fibriller marjinal kemiğe doğru uzanmakta ve az ya da çok implanta paralel olarak seyretmektedir. Abutmenti takip eden bağlantı epiteli asla kemiğe dek uzanmamakta, kemiğe 1 mm kala sona ermektedir. Mukoza-implant ataşmanı Berglundh ve Lindhe (26) tarafından başka bir çalışmada da araştırılmış, yine bir köpek modeli kullanılmıştır. Sağ ve sol alt 6

10 çene premolarları çekilmiş ve Branemark implantlar yerleştirilmiştir. Bir taraftaki kret mukozası korunurken kontralateraldeki mukoza parçalı flep ile yaklaşık 2 mm lik seviyeye indirilmiştir. 6 haftalık plak kontrolünden sonra biyopsiler alınıp incelenmiştir. Her iki taraftaki mukozanın da 2 mm lik bir bağlantı epiteli ve 1 mm lik bağ doku ile implantla bağlandığı görülmüştür. Kret mukozasının ince olduğu dokularda yara iyileşmesi esnasında kemik rezorpsiyonları sonucunda toplam 3 mm lik mukoza-implant bağlantısı sağlanmıştır. Hem doğal dişlerde hem de implantlarda bağlantı epiteli ataşmanı yumuşak doku örtüsünün savunulmasında önemli bir yere sahiptir( 21,27, 28, 29, 30,31). Benzer şekilde implant çevresindeki cep epiteli hücresel immmünolojik koruma sağlar. Kalın, keratinize oral epitel varlığı çiğneme, protetik tedavi süreçleri ve ağız hijyeni esnasında oluşan mekanik kuvvetlerden korunma sağlar. Periodontal ve periimplant oral ve sulkuler epitel zengin vasküler pleksustan faydalanabilmesine rağmen dental implantı saran epitel, periodontal ligament kaynaklı damarlardan derive olan vasküler anostomoz bağlantılarından faydalananmamaktadır. İmplant çevresinde sement ve periodontal ligamentin olmaması sebebiyle ankraj implantın kemiğe direkt teması ile olmaktadır. Ayrıca doğal dişte olduğu gibi dentoperiostal ve dentogingival fibril demetleri mevcut değildir. Periimplant yumuşak dokuların immobilizasyonu bağ doku ataşmanı ile sağlanmamakta, bunun yerine alveol kretten serbest dişetine uzanan lifler ile ve implantı çepeçevre saran sirküler lifler ile sağlanmaktadır(21,26,28,29, 32). İmplantla direkt bağlantı kuran bağ doku, periodontal dokulara nazaran daha az hücre ve daha az damarlanma göstermektedir. Genellikle implanta 7

11 bitişik yoğun bağ doku histolojik olarak bir skar dokusuna benzemekte, implanta daha uzak olan doku ise tipik olarak hücre ve damardan daha zengin olmaktadır. Bu özellikler implantı, doğal dişe göre mekanik ve bakteriyel etkilere karşı daha duyarlı hale getirmektedir. Keratinize yapışık yumuşak dokuların varlığı, yumuşak dokuların sağlığının korunmasının yanı sıra, hasta memnuniyetini artırmakta ve komplikasyon oluşmasını azaltmaktadır. Yapışık doku bandı, uzun dönemli başarı için şart olan ağız hijyeninin sağlanmasını kolaylaştırmakta, öngörülen yumuşak doku çekilmesine direnç göstermekte, gıda retansiyonunu azaltmakta ve estetik armoniye katkı sağlamaktadır. Bu faktörler de hasta memnuniyetini arttırmaktadır. Oral hijyen ve çiğneme süreçleri dışında, implantın mekanik olarak etkilendiği diğer süreçler de vardır. Abutment bağlantıları, geçici protezlerin takılıp çıkarılmaları, ölçü işlemleri, subgingival restorasyonlar, protez provaları, hareketli protezlere ait rezilient ataçmanların uyguladıkları kuvvetler epitel ve bağ doku örtüsünün zedelenmesine yol açabilmektedir(33,34, 35,36,37). Yapışık dişeti bandının varlığı, tüm bu restoratif süreçlerde kolaylık sağlayarak hem protetik işlemlerin aksamadan yürütülmesini, hem de ağız hijyeninin sağlanmasını kolaylaştırmaktadır. Araştırmacılar, yapışık-hareketsiz yumuşak dokuların, bağlantı epitelinin bütünlüğünün bozulmasını engellediğine ve hatta kemik rezorpsiyonundan implant kaybına dek süregelen olaylara sebebiyet veren marjinal enflamatuar lezyonların apikale geçişini önlediğine inanmaktadırlar. Fakat bu konuda henüz fikir birliği sağlayan bir konsensus bulunmamaktadır. 8

12 Az önce bahsedilen fikir birliğine varılamaması bugün için şaşırtıcı değildir. Çünkü periimplant yumuşak doku sağlığını etkileyen pek çok faktör söz konusudur. Bunlar internal ve eksternal olarak iki gruba ayrılabilirler: İnternal faktörler: Hastanın yaşı Genel sağlık durumu İmmün direnç Sistemik hastalıklar Mevcut periodontal durum Periodontal fenotip Vestibüler derinlik Frenulum varlığı Keratinize yapışık doku bantının kalınlığı Keratinize yapışık doku bantının genişliği Önceden mevcut olan krestal kemik defektleri Eksternal faktörler: Sigara kullanımı Kullanılan ilaçlar Ağız hijyeni İmplantın: o dizaynı ve yüzey özellikleri, o genişlik ve uzunluğu, o tek ya da çift aşamalı cerrahiyle yerleştirilmesi, o post-operatif kret içindeki lokalizasyonu 9

13 Restoratif teknikler Restoratif materyaller Restorasyonun kenarları (38). Osseointegrasyonun uygun şekilde gerçekleşmesini sağlayan koşullar yerine getirildiği takdirde hem iki aşamalı, hem de tek aşamalı cerrahi teknikleri ile başarı sağlanmıştır. Buser ve arkadaşları tek aşamalı implantların başarısını inceleyen çalışmalarında şu sonuçlara ulaşmışlardır: Tek aşamalı cerrahi yöntemi biyolojik, klinik ve biyomekanik açısından pek çok avantaja sahiptir. Parsiyel dişsiz posterior bölge ya da total dişsizlik olguları gibi, estetiğin ön planda olmadığı olgularda bu teknik iyi bir tedavi seçeneğidir. Estetiğin öncelikli olduğu, yeterli kemik hacmine sahip (örneğin kemik ogmentasyonu uygulanmış) bölgelerde iki aşamalı yöntem tercih edilmektedir (39). Sclar da tek aşamalı sistemlerin iki aşamalı sistemlere göre pek çok avantajı olduğunu bildirmektedir. Yazar, en belirgin avantajlardan biri olarak protetik aşamaya gelinceye kadarki süre içinde yumuşak dokuya gerekli zamanı tanıdığını bildirmektedir. Ayrıca ikinci bir cerrahi işlem uygulanmadığı için bölge tekrar irrite edilmemekte, hasta konforu artmakta ve süre kısalmaktadır (38). Ericsson ve arkadaşları av köpekleri üzerinde yaptıkları bir çalışmada yumuşak doku ve marjinal kemik seviyeleri değişiminin tek ya da çift aşamalı sistemler arasında farklılık göstermediğini bildirmişlerdir(40). Weber ve arkadaşları ise benzer bir hayvan modeli kullandıkları çalışamlarında çift aşamalı implantlarda bağlantı epitelinin daha apikalde yer aldığını tesbit etmişlerdir (41). Lindhe ve Berglundh yumuşak doku iyileşmesinin ve 10

14 şekillenmesinin implantın tek ya da çift aşama olmasından bağımsız olduğunu bildirmişlerdir(20). Fritz, Branemark tan bu yana iki aşamalı sistemlerin kullanım alanının parsiyel dişsizlikten overdenture ile tedavi edilen total dişsizlik vakalarına ve tek diş eksikliği vakalarına kadar genişlediğini bildirmektedir(42). İki aşamalı sistemlerde implantlar, çene kemiğine yerleştirilmeleri sonrasında mukoza ile örtülenmektedir. Mukoza kemiğe adapte edilmekte ve sutüre edilerek yara primer olarak kapatılmaktadır. Böylece implant materyali ağız ortamına ekspoze olmaktan korunmaktadır. Tamamıyla mukoza altında kalan bu bölge kemiğin iyileşmesi sırasında travma ve enfeksiyondan korunduğu için osteointegrasyon için daha uygun koşulların oluştuğuna inanılmaktadır(43). Erken dönem spontan açılmalar, iyileşme sürecinin erken safhalarında başarısızlığa sebep olan bir komplikasyondur. Prevalans ve görülme sıklığı açısından, bu konuyla ilgili literatürde pek az çalışma bulunmaktadır. Sonuç olarak, erken dönem spontan açılmalara % 4,6 ile %13,7 arasında değişen oranlarda rastlanıldığı bildirilmiştir (7,8, 44, 45). Spontan açılmanın sebepleri olarak şu faktörler öne sürülmüştür: Fleplerin gergin kapatılmasına bağlı olarak sutürlerin açılması, Ani ya da sürekli olarak implant meteryalinin travmaya maruz kalması, Kapatma vidasının gevşeyerek mukoza altında gerginlik ve irritasyon yaratması, İmplantın suprakrestal olarak yerleştirilmesi, 11

15 Osteotomi esnasında oluşan kemik kalıntılarının sökestrize edilerek mukozadan eksfoliye olması (46,47,48,49). Erken perforasyonlar ve implant materyalinin kısmi olarak açığa çıkması bakteriyel plak birikimine olanak sağlamakta, bu da eğer tedavi edilmeden bırakılırsa enflamasyon, periimplant mukozada hasar ve muhtemel periimplant kemik kaybına yol açmaktadır (9). 12

16 GEREÇ VE YÖNTEM Hasta Seçimi: Çalışmaya Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalına başvuran, implant endikasyonu konulmuş hastalar dahil edildi. 6 sı erkek 3 ü bayan olan toplam 9 hastaya 22 adet implant uygulandı. Hastaların yaşları 26 ile 60 arasında değişmekteydi. İki aşamalı implant sistemleri uygulanan hastalar çalışmaya dahil edildi. Dişeti grefti, kemik grefti, membran uygulaması ve sinüs-lifting uygulamaları ile birlikte seyreden implantlar ile, tek aşamalı implant sistemleri ve çekim soketine yerleştirilen implantlar çalışma dışında tutuldu. Hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo bilgileri kaydedildi. Sigara kullanımları, sistemik ve dental anamnezleri sorgulanıp kaydedildi. Sistemik durum irdelenirken herhangi bir kalp-damar hastalığı, şeker hastalığı, tansiyon, kanama-pıhtılaşma bozukluğu, hepatit, AIDS gibi bir bulaşıcı hastalık taşıyıp taşımadığı, herhangi bir tıbbi tedavi görüp görmediği ve devamlı kullanma zorunluluğu bulunan ilaçlar soruldu. Dental anamnezde hastaların hekimlerinden periodontal sağlık durumu, geçirilmiş periodontal hastalık ve uygulanan tedaviler sorulup kaydedildi. Operasyondan önce alınmış profilaktik ilaçlar not edildi. Klinik İncelemeler: Hastaların periodontal doku fenotipi, keratinize doku bandının genişliği, keratinize doku bandının kalınlığı ve implantın post-operatif kemik içindeki 13

17 pozisyonu klinik olarak değerlendirildi. Tüm mukoza ölçümleri operasyon bölgesine anestezi uygulandıktan sonra yapıldı. Periodontal doku fenotipi: İnce-scallop veya kalın-düz şeklinde sınıflandırıldı. Bir kronu çevreleyen yumuşak doku fenotipi (şekil ve kalınlık) periodontal fenotip olarak tanımlanmaktadır(38,50). Değişik fenotipler yaralanma ve enflamasyona farklı cevaplar vermektedir. Örneğin ince scallop fenotipli periodonsiyuma sahip bireylerde cerrahi ve restoratif işlemler sonucunda daha fazla dişeti çekilmesi görülmektedir(51). (Resim-1) Resim 1. a) İnce-scallop fenotip b) Kalın-düz fenotip Keratinize doku bandının genişliği: Operasyon öncesinde ve protetik işlemlere başlamadan hemen önce (İyleşme başlıkları takıldıktan sonra) olmak üzere, alt çenede bukkal ve lingual yüzden, üst çenede ise sadece 14

18 bukkal yüzden, kret tepesi ile mukogingival sınır arasındaki mesafe, 1 mm aralıklı Williams periodontal sond ile veya gerektiğinde pergel ve cetvel kullanılarak ölçüldü. Mukogingival sınırı belirlemek için Roll testi uygulandı. Roll testini uygulamak için bir parmak ya da periodontal sond yardımı ile hareketli mukoza koronale doğru hareket etirilmektedir. Bu şekilde mevcut yapışık dişeti bandı varlığı bir engel oluşturmakta ve alveoler mukoza bu sınırda katlanarak mevcut yapı ortaya konabilmektedir. (Resim 2) Resim 2. Roll Testi Keratinize doku bandının kalınlığı: Operasyon öncesinde ve protetik işlemlere başlamadan hemen önce, hasta anestezi altında iken endodontik lastik rondel geçirilmiş bir dental enjektör iğnesi kemik teması alınıncaya kadar kretin vestibül, oral ve tepe noktalarından mukozaya batırıldı. İğne daha sonra çıkartılarak, mukoza ile temas ettirilen lastik rondel ile iğnenin ucu arasındaki mesafe ölçülerek keratinize doku kalınlığı saptandı.(resim 3) Resim 3. Keratinize doku kalınlığının enjektör iğnesi yardımıyla ölçümü 15

19 Ölçümlerde vestibül ve oral yüzlerdeki keratinize doku bandı kalınlığı, ileride yapılacak kron kenarının gelmesi planlanan noktalardan yapıldı. (Resim 4) Resim 4. Maksillada ve mandibulada keratinize doku kalınlığının ölçüldüğü yerler. A) Kret tepesi B)Vestibül C)Oral 16

20 Böylece ilk ölçümün lokalizasyonunun kontrol seansında implantın vestibül ve oralinde yapılacak ölçümler ile örtüşmesi planlandı. İmplantın kemik içindeki pozisyonu: İmplantlar atravmatik cerrahi uygulanarak, eksternal soğutma altında düşük devirli frez kullanılarak yerleştirildi. Hiçbir vakada osteotom kullanılmadı. İmplant kemik içine yerleştirilip flep kapatılmadan önce kret tepesinde, implantın vestibül ve oral yüzünde kalan kemik kalınlığı ölçüldü. (Resim 5) Resim 5. İmplantın vestibül ve oralinde kret tepesinde kalan kemik kalınlığı Kapatma vidaları, iyileşme dönemi süresince mukoza altında gevşememesi için, yaklaşık 25 N/cm 2 lik bir torka eşdeğer parmak kuvvetiyle sıkıldı. Uygulama öncesi implantın içine antibakteriyel pomat uygulanmadı. Uygulanan implantların markası, boy ve çapı not edildi. Sutur materyali ile sutur tekniği kaydedildi. Post-operatif reçete edilen ilaçlar kaydedildi. 17

21 Hastalar post-operatif 1. haftada çağrıldı ve problemsiz iyileşenlerde dikişler alındı. Takip eden 1,4 ve 8. haftalarda hastalar çağrılıp 2. faz cerrahi yapılana kadar herhangi spontan bir açılma olup olmadığı gözlendi, açılma olan hastalar kaydedildi. Erken dönem spontan açılma saptanan 1 olguda implantın üzerini kapatmak için herhangi bir girişimde bulunulmadı. Hastaya implantın üzerini %0,015 lik klorheksidine batırılan pamuk peletlerle nazikçe temizlemesi gösterildi. 2. ölçümler iyleşme başlığı takıldıktan 1 hafta sonra, ( protetik işlemler başlamadan önce) yapıldı. Ancak bu aşamada gerçekleştirilen keratinize dokunun genişlik ve kalınlık ölçümleri, başlangıç aşamasında tarif edilen yöntemlerden bazı farklılıklar göstermekteydi. Keratinize dokunun genişliği: Mukogingival sınır ile periimplanter yumuşak doku kenarı arasındaki mesafe ölçülerek tesbit edildi. Keratinize mukozanın kalınlığı: İyileşme başlığı çıkartılıp implantın metalik boyun kısmı ile periimplanter yumuşak doku kenarı arasındaki mesafe ölçülerek tesbit edildi. Her iki durumda da 1 mm. aralıklı Williams periodontal sond (Williams/CP-11.5B) kullanıldı. (Resim 6) Resim 6. Williams periodontal sond 18

22 BAŞLANGIÇ ÖLÇÜMLERİ Kod: Tarih: Ad-soyad: Yaş-cinsiyet: Telefon: Boy-kilo: Eksik diş, implant: Doku biyotipi: ince-scallop kalın-düz İmplant: Boyut Sistemik hastalık: Profilaksi: Klinik tanı: Sigara/gün: Cerrahi teknik: frez osteotom Kapatma vidası sıkma kuvveti: Antibakteriyel pomat: var yok Sutur materyali: Sutur tekniği: İlaç: Vestibül/oral İmplant lokalizasyonu: Keratinize doku genişliği/yapışık dişeti bandı: (vestibül-lingual) Keratinize doku kalınlığı/biyolojik genişlik: İKİNCİL ÖLÇÜMLER Spontan açılma: İ1 İ2 İ3 İ4 Keratinize Doku Genişliği: Keratinize Doku Kalınlığı: Vestibül Oral Vestibül Oral İ1 İ1 İ2 İ2 İ3 İ3 İ4 İ4 19

23 BULGULAR Yapmış olduğumuz çalışmada izlenen 11 hastaya yapılan 27 implanttan 1 tanesi erken dönemde kaybedilip eksplante edilmiştir. Başarı oranı %96,3 tür. Erken dönem yumuşak doku iyileşmesi incelendiğinde 1 implant üzerindeki mukozada spontan açılma olmuştur. Spontan açılma oranı %3,86 dır. İmplant üstü mukozada erken dönemde görülen spontan açılmaya etki eden faktörlerin tümü irdelendiğinde, içlerinde keratinize doku kalınlığı, keratinize doku genişliği, implantın çene kemiği içindeki pozisyonu, doku fenotipi, sigara kullanımı, sutur tekniği ve post-operatif antibiyotik kullanımının öne çıktığı gözlenmiştir. İmplant üstü mukozada erken dönemde gözlenen spontan açılmaya etki eden faktörlerden başlangıç ve ikinci cerrahi sonrası keratinize doku kalınlığı ve genişliği ile implantın post-operatif kret içerisindeki pozisyonu istatistiksel olarak incelenmiş ve aşağıdaki bulgular elde edilmiştir: Keratinize Doku Bandı Kalınlığı Başlangıç kret tepesinde ölçülen yumuşak doku kalınlığı 2 mm ile 6 mm arasında değişmekte ve ortalama kret tepesi kalınlık değeri 3,41 mm olarak ölçülmüştür. Vestibül ve oralde yapılan yumuşak doku kalınlığı ölçümleri değerlendirildiğinde, başlangıç vestibül doku kalınlığının 1.0 ile 5.0 mm arasında değişmekte olduğu ve ortalama olarak 2,45 ±1,47 mm. iken, ikinci faz cerrahi sonrası vestibül doku kalınlığının ortalama 3,08 ±1,47 mm. olduğu gözlenmiştir. Oral yüzde yapılan ölçümler ise başlangıçta 1 mm ile 20

24 4 mm arasında değişmekte olup ortalama 2,23 ±1,00 mm; ikinci faz cerrahi sonrasında ise 1 mm ile 6 mm arasında değişmekte olup, ortalama olarak 3,41 ±1,67 mm idi. Oral (lingual) yüz ölçümlerine yalnızca alt çeneye uygulanan implantlar dahil edildi. Başlangıç ile ikinci faz cerrahi sonrasında ölçülen keratinize yumuşak doku kalınlığı arasındaki artış hem vestibülde hem de oralde istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (P>0,05). Keratinize Doku Genişliği Başlangıç vestibülde ölçülen yumuşak doku genişliği 2 mm ile 11 mm arasında değişmekte olup ortalama genişlik 5,35 ±2,60 mm; ikinci faz cerrahi sonrası ölçüm değeri ise 1 mm ile 8 mm arasında değişmekte olup ortalama 4,08 ±1,54 mm. bulunmuştur. Başlangıç oral yüzde ölçülen yumuşak doku genişliği 4 mm ile 14 mm arasında değişmekte olup ortalama 7,56 ±3,77 mm olarak ölçüldü; ikinci faz cerrahi sonrası ölçüm değeri ise 1 ile 6 mm arasında değişmekte olup ortalama 4,13 ±1,64 mm. olarak bulunmuştur. Oral (lingual) yüz ölçümlerine yalnızca alt çeneye uygulanan implantlar dahil edilmiştir. Başlangıç ile ikinci faz cerrahi sonrasında ölçülen keratinize yumuşak doku genişliğindeki azalma vestibülde istatistiksel olarak anlamlı bulunurken (P=0,008), lingualde bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (P>0,05). İmplantın Kemik İçindeki Posizyonu İmplantın yerleştirilmesini takiben kret tepesinde yapılan ölçümlerde, implantın vestibülünde kalan kemik miktarı 0,5 mm ile 4 mm arasında değişmekte olup ortalama olarak 1,61 ±0,82 mm iken, oral yüzde kalan kemik miktarı 0,5 mm ile 4 mm arasında değişmekte olup ortalama 1,78 ±0,83 mm olarak ölçülmüştür. İmplantın kret üzerindeki pozisyonu ile erken 21

25 dönem yumuşak doku açılması arasında istatistiksel ilişkilendirme yapılamamasına karşın, açılmanın gözlendiği olgu, tüm hastalar içinde vestibül ve oralde ölçülen en düşük değere sahip (her iki yönde de 0,5 mm) olguydu. Doku Fenotipi İnce-scallop ve kalın-düz olarak iki gruba ayrılan doku fenotipi incelendiğinde, ince-scallop fenotipe sahip olan 5 hastadaki 10 implantın 1 tanesinde erken dönemde spontan açılma görülmüştür. Kalın-düz fenotipe sahip 6 hastadaki 16 implantın hiçbirinde spontan açılma izlenmemiş ve bu implantların tümünde yumuşak dokuda primer iyileşme gözlenmiştir. Spontan açılma sadece 1 implantta gözlendiği için verilerimiz keratinize doku ile spontan açılma arasındaki ilişkiyi istatistiksel olarak değerlendirmeye yeterli bulunmamıştır. Sigara Kullanımı Çalışmaya katılan 11 hastanın 5 tanesi sigara kullanmakta olup populasyona oranı % 45 tir. Sigara kullanmayan 6 hastanın popülasyona oranı %55 tir. Sigara kullanan hastalardaki toplam implant sayısı 14 olup bu implantlarda primer yumuşak doku iyileşmesi gözlenmiştir. Sigara kullanmayan hastalardaki toplam implant sayısı ise 12 olup, bunlardan birinin üzerindeki mukozada erken dönemde spontan açılma gözlenmiştir. Spontan açılma sadece 1 implantta gözlendiği için verilerimiz, sigara kullanımı ile spontan açılma arasındaki ilişkiyi istatistiksel olarak değerlendirmeye yeterli bulunmamıştır. 22

26 Sutur Tekniği Birinci faz cerrahi sonrasında atılan suturlar, teknik olarak kesikli ve matris olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. 11 hastanın 6 tanesinde kesikli sutur tekniği kullanılmış olup popülasyona oranı %55 tir. Kesikli sutur tekniği kullanılan bu hastalara toplam 15 adet implant yapılmış, 1 implantta da spontan açılma gözlenmiştir. Matris sutur tekniği kullanılan hastalara ise 11 adet implant yapılmış olup bu implantlarda primer yumuşak doku iyileşmesi gözlenmiştir. Spontan açılma sadece 1 implantta gözlendiği için verilerimiz, sutur tekniği ile spontan açılma arasındaki ilişkiyi istatistiksel olarak değerlendirmeye yeterli bulunmamıştır. Antibiyotik Kullanımı Çalışmaya katılan hastalar birinci faz cerrahi sonrası antibiyotik kullanan ve kullanmayanlar şeklinde ikiye ayrılmıştır. 9 hastaya post-operatif antibiyotik verilmiş olup bu hastalar popülasyonun % 81,8 ini teşkil etmektedir. Bu 9 hastaya 20 adet implant yapılmış, bunlardan da 1 tanesinde spontan açılma gözlenmiştir. 2 hasta ise post-operatif olara antibiyotik kullanmamış olup popülasyonun %18,2 sini teşkil etmektedir. Bu gruptaki hastalara da 6 adet implant yapılmış olup primer yumuşak doku iyileşmesi gözlenmiştir. Osseoentegrasyon dönemi içerisinde spontan olarak üzeri açılan bir implant çevresinde hafif hiperemi ve plak birikimi saptanmış, ancak bu açılmaya rağmen implant çevresindeki yumuşak doku bağlantısının sağlıklı olduğu ve herhangi bir cep oluşumuna yol açmadığı gözlenmiştir. 23