Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisinde Cerrahi Profilaksi Surgical Prophylaxis in Pediatric Surgery Gökhan KÖYLÜOĞLU * ÖZET Cerrahi alan infeksiyonları (CAİ) postoperatif morbiditenin önemli bir sebebi olmaya devam etmektedir. Çocuklarda gelişen CAİ'de operasyon sırasındaki faktörler, genel fizyolojik durumdan daha etkilidir. Yenidoğanlar ve çocuklardaki genel CAİ oranları erişkinlere benzerdir. Uygun antibiyotik profilaksisi cerrahi girişimin tipine, hastanın durumuna ve antibiyotiğin farmakolojik özelliklerine göre belirlenmelidir. Antibiyotik cerrahi girişimden önce verilmelidir. Anahtar Kelimeler : SUMMARY Surgical site infection (SSI) remains a significant source of postoperative morbidity. SSI in children are related more to the factors at operation than to the overall physiologic status. Overall postoperative SSI rate in newborn and children is similar to than in adults. Appropriate antibiotic prophylaxis must take into account the type of surgery, the competence of the host, and the pharmacologic properties of the antibiotics. The antibiotics should be given before the surgical procedure. Key Words: C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (2):101 105, 2002 Cerrahi alan infeksiyonları (CAİ) hem doktor hem de hasta açısından sıkıntı verici bir durumdur. Nozokomiyal enfeksiyonlar içerisinde CAİ % 24 oranıyla ikinci sırada yer alır (1). Morbidite, hastanede kalış süresinde uzama ve hastane masraflarındaki artışın en önemli sorumlusu olarak kabul edilmektedir. Erişkinlerde CAİ insidansı ve risk faktörleri üzerinde çok sayıda araştırma olmasına rağmen, çocuklarda bu konu üzerine spesifik olarak yönelmiş ingilizce literatürde 6 adet yayın vardır (2-7). Bütün bu çalışmalarda çocuklardaki genel CAİ oranı %2.5 ile %20 arasında tanımlanmaktadır (3). Çocuklardaki CAİ'da operasyon sırasındaki faktörlerin, hastaların fizyolojik durumlarından daha önemli olduğu düşünülmektedir (7). Dolayısıyla CAİ için en önemli faktör operasyon sırasındaki kontaminasyondur. Bu durum aynı zamanda, birçok erişkin CAİ araştırmaları ile de parelellik göstermektedir (8,9). Operasyon süresinin artması teorik olarak bakteriyle temas ve doku hasarının artmasıyla birlikte olacağından CAİ oranını artırmaktadır. Uzun ameliyatlar aynı zamanda kan kaybının artmasına ve hastanın genel direncinin de düşmesine sebep olmaktadır. Cruse ve Foord temiz vakalarda ameliyatta geçen her saatin infeksiyon oranını iki kat artırdığını göstermişlerdir (10). Diabetes mellitus, kronik böbrek * Yrd.Doç.Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi AD. Sivas 101
Çocuk Cerrahisinde Cerrahi Profilaksi yetmezliği, karaciğer yetmezliği ve obezite gibi kronik hastalıkların bulunması erişkinlerde yara enfeksiyonu riskini artırırken çocukluk yaş grubunda nadiren etkilidirler (7). Yenidoğan'lar üzerinde yapılan araştırmalarda, ortalama CAİ oranının % 16,6 olduğu saptanmıştır. Kontamine yarada CAİ oranı % 20.7 iken, temiz yarada bu oran % 11.1 olarak bulunmuştur. Gestasyonel yaş ve doğum kilosunun yara infeksiyonu üzerine bir etkisi olmadığı saptanmıştır. Yenidoğanlarda yaranın uzunluğu, operasyon süresindeki uzama ve ameliyat sırasındaki kontaminasyonlar CAİ oranını artırmaktadır. Stafilokokal species bütün kategorilerde en sık izole edilen mikroorganizma olduğu saptanmıştır (2). Yenidoğanlarda savunma mekanizlarındaki yetersizliğin net bir şekilde gösterilmiş olmasına rağmen yapılan çalışmalarda genel CAİ oranının farklı olmadığı görülmektedir. Kontaminasyon ve infeksiyon riski açısından Çocuk Cerrahisindeki yaraların sınıflandırılması: Temiz: Aseptik kuralların bozulmadığı, Elektif, primer kapatılan ve (açık) dren konulmayan, İnflamasyon bulunmayan, (Diğer kurallara uyan künt travma cerrahisi dışında) travmatik olmayan Gastrointestinal, solunum, genitoüriner yada orofaringeal sistemlerin açılmadığı ameliyatlar Temiz-kontamine: Gastrointestinal, solunum, genitoüriner yada orofaringeal sistemlerin (bu dokularda infeksiyon olmaması koşuluyla) kontrollü olarak açıldığı ve major bir kontaminasyonun veya teknik sorunun olmadığı ameliyatlar. Kontamine: Açık, taze travmatik yaralarla ilgili cerrahi işlemler, Gastrointestinal sistemden anlamlı bulaşmanın olduğu, İnfekte genitoüriner veya safra yollarının açılması gibi, akut pürülan olmayan inflamasyon ile karşılaşılan, Aseptik kurallarda major hata yapılan ameliyatlar. Kirli ve infekte: Ölü dokuda içeren, eski travmatik yaralarla ilişkili cerrahi işlemler, Var olan klinik infeksiyonların ya da perfore organların olduğu ameliyatlar. CERRAHİ PROFİLAKSİDE AMAÇ VE UYGULAMA ŞEKLİ Cerrahi profilaksi (CP) ameliyat başlamadan hemen önce başlanan çok kısa süreli antibiyotik uygulaması olarak kabul edilir. CP'de amaç dokuları steril hale getirmek değil, doğru zamanlamayla ameliyat sırasında oluşabilecek kontaminasyona bağlı mikrobiyal yükü, konakçı savunmasını aşamayacak düzeye indirecek bir destek sağlamaktır. CP'nin postoperatif kontaminasyona bağlı olarak gelişebilecek CAİ'larının önlenmesiyle hiçbir ilişkisi yoktur. Kesin olarak kabul edilmiş bütün CP endikasyonları, deri insizyonlarının ameliyathanede kapatıldığı elektif ameliyatlarla ilişkilidir. CP için seçilecek ajan ucuz, güvenilir ve bakterisidal olmalı, invitro etki spektrumu intraoperatif kontaminasyona neden olması en muhtemel mikroorganizmaları içermelidir. ÖZOFAGUS AMELİYATLARI: Ağızda gram-pozitif koklar, diş çürükleri ve tonsil kriptalarında da anaeorop bakteriler bulunmaktadır. Aynı bakteriler özofagus ve akciğere de ulaşarak oralarda da benzeri mikroflora ile infeksiyonlar ortaya çıkarır. O nedenle yüz, ağız, farenks, özofagus ve akciğer girişimlerinde benzer antibiyotikler seçilmelidir. Ağız florasında birçok aneorop bakteri yer aldığı halde, kolonda çok bol olan Bacteriodes fragilis burada bulunmaz. Ağız ve boğaz çevresinde yapılan ameliyatlarda Penisilin G ile yapılan profilaksi genellikle yeterli olur. Daha büyük girişimlerde sefazolin ile klindamisin kombinasyonu tercih edilir (Tablo 1). Özofagusun kendi florası yoktur. Akalazya, tümör ve divertikül gibi staza yol açan hastalıklarda bakteriler üremeye başlar. Bakterilerin kaynağı ağız florasıdır. Özofagusun serozası olmadığı için buradaki anastomozlardan mediastene sızıntı olabilir. O nedenle yukarıda belirtilen kombinasyonla, üç günlük profilaksi uygulanmalıdır. GASTRODUODENAL AMELİYATLAR: Normal mide asidine tüberküloz basili dışında kalan bakterilerin çoğu dayanıklı değildir. O nedenle 102
Köylüoğlu mide normal şartlarda steril kabul edilir ve antibiyotik profilaksisi şart değildir. Ancak uzun süre H 2 reseptör blokeri kullanılan hastalarda, gastrik motilitesi azalmış, mide çıkış obstrüksiyonu bulunan ve mide kanaması geçirenlerde, mikroorganizmaların mide duedonum konsantrasyonları artar. Bu durum aynı zamanda postoperatif infeksiyonlar açısından da risk oluşturduğundan CP önerilmektedir. Gastroduodenal cerrahi sonrasında gelişen infeksiyonlardan en sık sorumlu olan mikroorganizmalar koliform mikroorganizmalar (Escherichia coli, Proteus türleri, Klepsiella türleri), stafilokoklar, enterokoklar ve daha nadiren Bacteriodes türleridir. Gastroduodenal lümenin açılmadığı durumlarda profilaksi endikasyonu yoktur. Lümenin açıldığı girişimlerde tek doz sefazolin IV uygulaması yeteridir (Tablo 1). Antireflü prosedürlerinde profilaksi uygulamasının etkinliği ile ilgili yeterli veri yoktur. Ancak birçok uzmanın görüşü bu operasyonlar öncesinde de aynı profilaksi şemasının uygulanması yönündedir. İNCE BARSAK AMELİYATLARI: Jejunumda bakteri sayısı ileuma göre azdır. Ancak ileus veya kör ans sendromu gibi patolojik bir durum varsa gram-negatif aerobik basiller artar. İleumun tümünde aerobik gram-negatif basiller mevcuttur. Distale gidildikçe anaerop bakterilerde belirmeye başlar. Ancak hakim flora yine de aerop bakteriler tarafından oluşturulur. İnce barsağın proksimal kısmındaki rezeksiyonlarda (pasaj bozuklukları hariç) CP'ye gerek yoktur. Pasaj bozukluğu olan ve ileumun distalinde gerçekleştirilen ameliyatlarda aerop veya aerop/anaerop bakteri kontaminasyonu kaçınılmazdır. Bu nedenle CP gereklidir. Seçilen antibiyotiğin gram-negatif basillere ve Streptococus faecalis'e; distal ileum girişimlerinde anaerop bakterilere etkili olması gereklidir. Bu beklentileri II. Kuşak sefalosporinler gerçekleştirirler (Tablo 1). Anaerobik bakterilere karşı klindamisin veya nitroimidazol grubundan bir kemoterapötik ile kombine edilmeleri uygundur. Tablo 1: Cerrahi alan infeksiyonlarının önlenmesi için önerilen antibiyotik profilaksisi CERRAHİ TÜRÜ MUHTEMEL PATOJEN PROFİLAKSİ DOZU Özefagus ameliyatları Gastroduodenal ameliyatlar İnce barsak ameliyatları Safra yolları ameliyatları G(+) kok G(-) kok Orofaringeal aneoroplar Koliform bakteriler, Stafilokoklar, enterokoklar, Bakteriodes türleri Aneoroplar Streptokoklar Stafilokoklar Nadiren aneoroplar Sefazolin Sefazolin+Klindamisin Sefazolin... Sefoksitin Sefotetan, Sefomandol Sefazolin 12,5 mg/kg 12,5 mg/kg IV 30-40- mg/kg IV 12,5 mg/kg IV Kolorektal ameliyatlar Aneoroplar Sefoksitin... (Sefotetan/Sefomandol) +Metronidazol 30-40 mg/kg IV 7,5 mg/kg IV Appendektomi Sefoksitin... 30-40 mg/kg IV Aneoroplar Sefazolin 12,5 mg/kg IV Ürolojik ameliyatlar Sefazolin 12.5 mg/kg IV 103
Çocuk Cerrahisinde Cerrahi Profilaksi SAFRA YOLLARI AMELİYATLARI Safra yolları normal şartlarda steril bir ortamdır. Safra yolları infekte olan kişilerde CAİ gelişme riski yüksektir. Safra yolları ile ilgili cerrahi girişimlerde CAİ gelişme riski yaklaşık %5-20'dir. Safra yolları cerrahisinde infeksiyona en sık neden olan etkenler E. Coli, Klepsiella türleri ve enterokoklardır. Daha nadiren gram-negatif mikroorganizmalar, streptokoklar veya stafilokoklar etken olabilir. Anaeroplar çok nadiren infeksiyon etkenleri arasında yer alır. Obezite, son 6 ay içerisinde akut kolesistit epizodu veya kolelitiazis, non fonksiyonel safra kesesi, diabetes mellitus, tıkanma sarılığı veya safra yolları obstrüksiyonu öyküsü safra yolları cerrahisinde CAİ riskini artıran faktörlerdir. Risk grubuna giren hastalarda safra yolları ile ilgili açık cerrahi girişimlerde sefazolin ile tek doz profilaksi önerilmektedir (Tablo 1). KOLOREKTAL AMELİYATLAR: CAİ kolorektal cerrahide sık görülen komplikasyonların başında gelir. CP uygulanmayan olgularda infeksiyon oranı %30-60 arasında iken, bu oran CP uygulananlarda %10'un altına düşmektedir. Kolorektal cerrahi öncesinde mekanik temizlik yapılarak barsak içeriğinin temizlenmesi yüksek bakteri konsantrasyonunu azaltarak CAİ üzerinde olumlu etkiler yapmaktadır (11). CP amacıyla kullanılacak antibiyotiklerin kolonun aerobik ve anaerobik florası üzerinde etkili olması gerekir. Bu konuyla ilgili 3 temel yaklaşım bulunmaktadır: Oral, intravenöz ve oral+intravenöz profilaksi. Her üç yönteminde cerrahi profilaksideki etkinliği kanıtlanmıştır. Oral profilakside neomisin sülfat ve eritromisin baz kombinasyonu ile operasyon öncesinde barsak temizliği yapılması önerilmektedir. IV profilaksinin tercih edildiği durumlarda hem aerobik hem de anaerobik aktivitesi olan bir sefalosporin ile (sefoksitin, sefotetan veya sefmetazol) CP önerilmektedir. Sefazolin + metronidazol veya ornidazol IV profilakside önerilebilecek diğer bir seçenektir. Yüksek riskli girişimlerde oral + IV profilaksi önerilmektedir (Tablo 1). APENDEKTOMİ: CAİ ve diğer enfeksiyöz komplikasyonlar, apandisitte en sık rastlanan morbidite nedenidir. Komplikasyonsuz apandisiti olan pediatrik vakalarda antibiyotik etkinliğinin incelendiği plasebo kontrollü en son çalışmada enfeksiyon vakasına rastlanmadığı gösterildi (12). Gangren veya perforasyon varlığı enfeksiyon riskini açıkça artırmaktadır. Apandisitte hastalığın durumu ameliyattan önce yeterli bir kesinlikle belirlenebilseydi, komplikasyonsuz apandisit vakalarında antibiyotik kullanılmaması savunulabilirdi. Sorun ameliyat öncesi tanının hiç de kesin olmaması ve yanlış tanılara sık rastlanmasıdır. Komplikasyonsuz apandisit bulunduğu düşünüldüğünde bile, ameliyat sırasında vakaların yaklaşık % 20 sinin apandisiti olmadığı, % 20-30'unda ise gangren yada perforasyonun varlığı ortaya çıkmıştır. Dahası gangren yada perforasyonun varlığı genellikle eksizyon yapılmış apandiks patolog tarafından incelene kadar kesin olarak belirlenememektedir. Burnweit ve arkadaşları apandisitli 506 çocukta dokuz gizli perforasyon vakası bulmuştur (13). Browder ve arkadaşları ise ameliyat sırasında akut ama komplikasyonsuz apandisiti olduğu düşünülen 117 hastada 27 komplikasyonlu apandisit vakası bildirilmiştir (14). Ameliyat öncesinde apandiksdeki hastalığın durumunu doğru olarak tahmin edememe sorununun çözümlenmesi olası görünmemektedir. Buna göre tek doz antibiyotik uygulamasının hastalar açısından ölçülemeyecek kadar küçük bir risk içerdiği göz önünde bulundurulduğunda, apandisitten kuşkulanılan her hastaya ameliyat öncesinde fekal flora spektrumunun tümüne etkili tek doz antibiyotik uygulanması gerekmektedir. Apendektomi sonrası CAİ yapabilecek muhtemel mikroorganizmalar E coli, ve Bacteriodes frajilis'dir. Aerobik ve anaerobik streptokoklar, stafilokok türleri ve enterokok türleri diğer muhtemel etkenlerdir. Komplike olmayan apandisit olgularında CP için hem aneoroplar hem de enterik G(-)leri içine alacak şekilde tek doz sefoksitin uygulaması önerilmektedir. Diğer alternatifler sefotetan, sefmetazol ve sefazolindir (Tablo 1). Penisilin allerjisi olan hastalarda metronidazol veya ornidazol + gentamisin kombinasyonu tercih edilmelidir. ÜROLOJİK AMELİYATLAR Ürolojik cerrahi sonrasında görülen enfeksiyöz komplikasyonlardan sıklıkla E coli sorumlu olmaktadır. Ürolojik cerrahide antimikrobiyal profilaksi sadece postoperatif bakteriüri gelişme riski yüksek olan hastalara (postoperatif uzun süreli kateterizasyon 104
Köylüoğlu yapılması gereken ve idrar kültüründe üreme olan hastalar) önerilmektedir. Oral profilakside trimetoprimsulfametoksazol, lomefloksasin veya siprofloksasin sıklıkla kullanılmaktadır. IV profilakside sefazolin önerilmektedir (Tablo 1). KAYNAKLAR 1. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG. The nationwide nosocomial infection rate: a new need for vital statistics. Am J Epidemiol 121:159-67, 1985. 2. Davenport M, Doig CM. Wound infection in pediatric surgery: a study in 1094 neonates. J Pediatr Surg 28:26-30, 1993 3. Doig CM, Wilkinson AW. Wound infection in a children's hospital. Br J Surg 63:647-50, 1976 4. Davis SD, Sobocinski K, Hoffmann RG, Mohr B, Nelson DB. Postoperative wound infections in a children's hospital. Pediatr Infect Dis 3:114-6, 1984 5. Sharma LK, Sharma PK. Postoperative wound infection in a pediatric surgical service. J Pediatr Surg 21:889-91, 1986 6. Bhattacharyya N, Kosloske AM. Postoperative wound infection in pediatric surgical patients: a study of 676 infants and children. J Pediatr Surg 25:125-9, 1990 7. Horwitz JR, Chwals WJ, Doski JJ, Suescun EA, Cheu HW, Lally KP. Pediatric Wound Infections A Prospective Multicenter Study. Annals of Surgery 227:553-8, 1998 8. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG, Banerjee SN, Edwards JR, Tolson JS, Henderson TS. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure and patient risk index. Am J Med 91:152-7, 1991 9. Garibaldi RA, Cushing D, Lerer T. Risk factors for postoperative infection. Am J Med 91:158-63, 1991 10. Cruse PJE, Foord R. The epidemiology of wound infections. Surg Clin North Am 60:27-40, 1980 11. Köylüoğlu G, Boneval C, Aksöyek S, Koşan S, Salman T, Çelik A. Kolostomi kapatılması ameliyatı geçiren çocuklarda total barsak temizliğinin yara infeksiyonu üzerine etkisi. İstanbul Tıp Fakültesi Mecmuası 60:297-300,1997 12. Gorecki WJ, Grochowski JA. Are antibiotics necessary in nonperforated appendicitis in children? A double blind randomized controlled trial. Med Sci Monit 7:289-92, 2001 13. Burnweit C, Bilik R, Shandling B. Primary closure of contaminated wounds in perforated appendicitis. J Pediatr Surg 26:1362-5, 1991 14. K-Browder W, Smith JW, Vivoda LM, Nichols RL. Nonperforative appendicitis: a continuing surgical dilemma. J Infect Dis 159:1088-94, 1989 Yazışma adresi: Yrd.Doç.Dr. Gökhan Köylüoğlu Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahis AD. 58140-Sivas 105