TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİ Sİ DERNEĞİ KALI NBARS AĞI NDİ VERTİ KÜLER HAS T ALI ĞI
TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİSİ DERNEĞİ KALIN BARSAĞIN DİVERTİKÜLER HASTALIĞI (DİVERTİKÜLOSİS KOLİ ve DİVERTİKÜLİT) DİVERTİKÜL NEDİR? Divertikül kalın barsak duvarının zayıf bir bölgesinden dışa doğru uzanım gösteren kese ya da cep olarak tanımlanabilir (Şekil 1). Bu cep dışarı taşarken barsak duvarında bulunan kas tabakalarının arasından bir fıtıklaşma şeklinde çıkar. Dolayısıyla divertikül kas tabakası içermez ve duvarı normal kalın barsağa göre daha zayıftır. Çoğu insanın kalın barsağında divertikül olmasına rağmen yaklaşık %15-20 sinde rahatsızlığa neden olur. Bunların da çoğu tıbbi tedavi ile iyileşme gösterirken çok azında cerrahi tedaviye gerek duyulur. DİVERTİKÜL NASIL GELİŞİR? Divertikül, barsak içi basıncın yüksek olarak seyretmesi nedeni ile zaman içinde gelişir. Liften fakir beslenmek (lif içermeyen besinleri çok tüketmek) Amerikan tipi diyet olarak tanımlanan düşük lifli gıdaların tüketiminin artması ile divertikül gelişimi artar. Sindirim sisteminde besinler peristaltik dalgalar ile ileriye doğru iletilirler. Alınan besinler içinde bulunan lifli gıdaların ve suyun az olması besinlerin ileri hareketini yavaşlatır ve barsaklarda ileri itim kuvvetinin artmasını gerektirir. Bu itim kuvvetinin artması ise barsak içi basıncı artırarak, barsakta zamanla zayıf noktaların oluşmasını sağlar. Daha ileride de bu zayıf bölgelerden barsak duvarının keseler halinde dışarı çıktığını görürüz ki bizler buna divertikül adını veriyoruz. Besin yolu ile alınan lifli gıdalar suyu taşıma özelliği göstererek barsak içinde düşük kuvvetle ve akışkan olarak besinlerin ilerlemesine yardımcı olurlar. Divertikül Şekil 1. Normal barsak dokusu sağda ve solda divertiküllerin gelişimi 1
DİVERTİKÜLLERİN GÖRÜLME SIKLIĞI ve YERLEŞİM YERLERİ Artmış yaş ile birlikte divertiküler hastalığın arttığı kesin olarak gösterilmiştir. 30-40 lı yaşlarda divertikül rastlanma sıklığı %10larda iken 50-60 lı yaşlarda %20-35 ve 70 yaş civarlarında ise %40 lar civarındadır. Leriki yaşlarda divertiküllerin sayısı ve büyüklükleri artar. Kadınlar ve erkeklerde hemen hemen eşit sıklıktadır. Kalın barsaklar çekum ve apendiks, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon sigmoid kolon ve rektum olarak bölümlere ayrılırlar. Divertiküler hastalığı en sık sigmoid kolonda oluşur (%80-95). Daha sonra en sık inen kolonda ve diğerlerinde yerleşim gösterir. Transvers kolon Çıkan Kolon İnen kolon Çekum Apendiks Sigmoid Kolon Rektum Kalın barsak bölümleri BELİRTİLERİ NELERDİR? Çoğu insanın yaşamı boyunca kalın barsak divertikülleri geliştiği bilinmesine rağmen bunların yaklaşık %80 inde yaşamları boyunca herhangi bir şikâyet oluşturmaz. Divertiküler hastalığın en belirgin belirtileri karı sol alt tarafta olan ağrı-kramp, barsak alışkanlığında değişme ishal ve kabızlık, ateş, makattan kanama olabilir. Bu belirtiler divertiküler hastalığı olan her bireyde oluşmaz, hatta diğer barsak hastalıklarından da ayırımlarını yapmak zordur. DİVERTİKÜLİT ve KOMPLİKASYONLARI: 1. Divertikülit: Divertikül içinde kalan artıkların sürekli teması ile inflamasyon (yangı reaksiyonu) oluşur buda divertikül içinde küçük ülserlere neden olur. Bu inflamatuar olay barsak duvarını etkileyerek komşu organları, karın zarını, etkileyerek daha şiddetli olaylara yol açar. Bu olay sıklıkla karında ağrı kramp ile beraberdir diğer eşlik edenler ise ateş, düzensiz barsak hareketleri, komşu organların etkilenmesine bağlı idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma görülebilir. 2. Kanama: Makattan kanama görülmesi divertiküler hastalıklarda sıklıkla görülür. İnflame olan divertiküllerden olan kanamanın şiddeti ve süeresi önemarzeder. % 80 hastanın kanaması tedavi edilmeden kesilse bile bu hastalarda tekrar kanama olma ihtimali %25 gibi yüksek orandadır. 2
3. Fistül oluşumu: Fistül iki yapı arasında olmaması gereken bir yol oluşumu olarak tanımlanabilir. Bu yollar barsak bölümleri arasında oluşabileceği gibi barsak ile mesane arasında ya da barsak ile vajina arasında oluşabilir. Hastalar bu durumda idrar yaparken gaz çıkardıklarını ya da cinsel organlarından gaz çıkardıklarını dışkı geldiğini beyan ederler. 4. Perforasyon: Bazı olgularda divertikül inflamasyona bağlı olarak delinebilir. Çoğu olguda bununla beraber karın zarı iltihabı izlenmez çünkü diğer barsak kısımları bu deliğin üzerini kapatır konumda yer alarak buradan karın içine bulaşı engellerler. Eğer barsak içeriği batın içine boşalırsa karın zar iltihabı ortaya çıkar. 5. Stenosis: Divertikül inflamasyonunun tekrarlayıcı olması barsak duvarında zamanla kalınlaşmaya yol açar. Bu kalınlaşma yara iyileşmesindeki gibi yumuşak olmayan, geri dönüşü olmayan, esnemeyen dokunun barsak duvarında oluşmasını sağlayarak, zamanla o bölgede tıkanıklığa neden olur. Bu tıkanıklık cerrahi olarak iyileştirilebilir. TANI: Divertiküler hastalık sıklıkla rutin incelemeler sırasında saptanır. Acil durumlarda ise hastalık tanısını koymak için öncelikle hastalıktan şüphelenilmeli ve ayırıcı tanısı iyi yapılmalıdır. 1) Radyolojik tetkikler: Kalın barsağa yönerlik yapılan radyolojik tetkiklerde kontrast madde adı verilen ve radyoloji filminde organlarda yerleşerek görüntü alınmasını sağlayan maddeler verildikten sonra divertiküllerin içini dolduran maddeler tanıda yardımcıdır. Burada görülen bulgular divertikül yapıları, tıkanıklıklar ve fistül oluşumlarıdır. Yalnız darlıklarda nedenin tam olarak ayırt edilmesi için dha ileri tetkikler gerekebilir.( kanser gibi ) Arteriografi adı verilen ve damar içine kontrast madde verilerek çekilen filmde eğer kanama miktarı yeterli ise kanama odağı tespit edilebilir. 2) Kolonoskopi: Divertikül yapıları endoskopik yöntem ile rahatlıkla tanımlanabilir. Divertikülit atağının akut döneminde endoskopiden kaçınılmalıdır. Çünkü inflame olan barsak duvarı travmaya aşırı derecede hassastır. Kolonoskopi kanamanın tespitinde, tedavisinde ve divertiküler hastalığın gösterilmesinde yararlıdır. 3) Ultrasound ve bilgisayarlı tomografi: Geçmişte sadece divertikülosis komplikasyonlarının tespitinde kullanılan bu cihazlar günümüzde tedaviye yardımcı olarak ( abse boşaltılması ve örneklemesi) daha az cerrahi girişim yapılmasını sağlamaktadırlar. Bunda kullanıcı tecrübesinin artması ve cihazarın geliştirilmesi önemli rol oynar. Divertikül Divertikül Divertikülitis 1) 2) 3) Endoskopik olarak izlenen divertiküller(1,2).divertikülitis(3).(www.endoatlas.com 03.02.08) 3
Akut divertiküler kanama(www.endoatlas.com 03.02.08) Radyolojik kontrastlı incelemede divertiküller. TEDAVİ: Divertikülosis belirti vermeden hiçbir zaman medikal ya da cerrahi tedaviye ihtiyaç göstermez. Hastaların klinik durumlarına göre tedavi belirlenir. 1. Divertikülosisin Tedavisi: Divertikülosisi ve fonksiyonel belirtileri olan inflamasyonu olmayan hastaların tedavisinde yüksek lifli beslenme sağlanır. Lif içeren besinler insan barsağından emilmezler. Selüloz, hemisellüloz, pektin, sindirilemeyen polisakkaritler, bitki sakızları, alginat gibi maddeler su tutucu ve taşıyıcısıdırlar. Hepsinin ortak özellikleri su ile şişerek barsakta hacmi artırılar ve dışkının yumuşak olmasını sağlarlar. Bu sayede barsak içi basınç azalır ve barsaktan dışkının geçiş zamanı kısalır. Ek olarak kepekli ürünler sebzeler patates salata meyve ve kabuklu yiyeceklerde lif açısından zengindirler. Bu gıdaların yanı sıra yeterli miktarda günlük sıvı gıda alımı da sağlanmalıdır. Aksi takdirde barsak içeriği sıvı yönünden fakir kalacak tekrar içerik yoğunluğu artarak barsak içi basıncın artmasına neden olacaktır. Kahve, maden suyu ve meyve suları dışkılamayı uyarırlarken siyah çay, kakao ve kırmızı şarap kabızlığı artırır. Doğal besinlerin yanında ilaç firmalarının da üretip piyasaya sunduğu lif içeren gıda katkılarıda bu hastalar için kullanılabilir. Ayrıca; Egzersizler Barsak boşaltımı eğitimi Stres ve anksiyete Sürekli kullanılan ilaçların yan etkileri 4
Yaşamsal rutinden zorunlu sapmalar (gebelik, seyahat) barsak alışkanlığını etkileyen faktörlerdir. Bu tür hastalara spazm giderici ajanlar ve ağrı kesiciler kısa süreli destek amacı ile kullanılabilir. 2. Divertikülitisin Tedavisi: Komplike olmamış divertikülitisler medikal olarak tedavi edilirler. Çoğu hasta bu şekilde tedavi görür. Akut komplike olmamış hastalar hastaneye yatırılarak genel durumu yakından takip edilerek tedavi altına alınırlar. İlk aşamada ağızdan beslenme kesilir damaryolu ile beslenme ve sıvı tedavisinin yanına antibiyoterapisi düzenlenir. Gerekli görüldüğü takdirde ağrı kesici ve spazm giderici ilaçlar kısa süreli olarak verilir. Tedavi ile hastaların büyük çoğunluğunda belirtiler geriler. Düzenli tekrarlayan fizik muayene, laboratuar ve ultrason takipleri yapılır. Bu sayede gelişebilecek konplikasyonları erken dönemde tespit edilir. Genel durumu düzelen hastalara aşamalı olarak sıvı diyeti ağızdan verilir. Özellikle üst sindirim sisteminde emilen gıdalar ile diyete başlanır. Ağızdan beslenmeyi tolere eden hastalara yüksek lifli diyetler veya bulk formül ilaçlar ile lif alması sağlanır. Bununla birlikte bir kısım hastada belirtiler ilerler ve cerrahi tedavi gerektirir. 3. Divertilitiste Cerrahi Tedavi: Belirti vermeyen divertiküler hastalığı olan hastalarda sadece bir tane acil cerrahi girişim nedeni vardır; kontrol altına alınamayan ve divertikülitise bağlı aşırı sindirim sistemi kanaması. Barsakta delinme abse gelişimi ve barsak tıkanıklığı gibi komplikasyonlarda cerrahi tedavi gerektirir. Fistül gelişen ve barsak kanseri dışlanamayan hastaların ayırıcı tanısı yapılarak tedavileri belirlenir. Akut inflamasyonda antibiyotik tedavisine yanıtsızlık, tekrarlayan divertikülitis atakları, kanama atakları ve idrarda yanma gibi rahatsızlıkların tekrar etmesi cerrahi müdahaleyi gerektir. Kural olarak bir yıl içinde iki divertikülitis atağı ya da üç yılda üç atak geçirenler cerrahi tedaviye alınarak inflame barsak kısmının çıkartılmasını gerektiriler. Hastaların ameliyat olma kararları kendilerine ait olmalıdır. Klinik muayene ve tetkiklerle hastaların cerrahi risklerinin önceden bilinerek azaltılmaya çalışılması ve ardından gelen uygun zamanda ameliyat kararı cerrahitedavinin başarısını artırır. Kolon Ve Rektum Cerrahları Kimlerdir? Genel cerrahi uzmanlığı sonrası kolon ve rektum hastalıkları üzerine eğitimlerine devam eden cerrahlardır. Genel cerrahinin tüm konularına hâkim olmakla beraber; kolon ve rektum hastalıklarını, medikal ve cerrahi tedavilerini en ince ayrıntılarına kadar bilirler. Rutin hastane koşullarında bu tür hastalıkların tanı ve tedavilerini uygularlar. 5
Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği Hasta Broşürleri serisinde yayınlanan bu dokümanların basım ve yayın hakkı Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği ne aittir. Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği nin yazılı izni olmaksızın bu broşürlerin hiçbir bölümü basılamaz, çoğaltılamaz ve kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz. 6