Teknikerler ve Teknisyenler İçin ANESTEZ YOLOJ Editör Prof. Dr. Melek GÜRA ÇELİK İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Editör Yardımcıları Doç. Dr. Kemalettin KOLTKA İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. E. Nursen KOLTKA İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ
Önsöz Teknikerler ve Teknisyenler İçin Anesteziyoloji kitabının öyküsü meslek yaşamımın ilk yıllarına kadar uzanır. Uzmanlık eğitimim için başladığım İstanbul Üniversitesi Anesteziyoloji Kürsüsü nde (o zamanlar anabilim dalı kavramı yoktu) asistan arkadaşlar aramızda tıbbi konuları konuşurken elimizde farklı kitaplar olur, bizi uzaktan izleyen anestezi teknisyenlerinden sıklıkla bizlerin de okuyup yararlanabileceğimiz kitaplarımız olsa keşke tarzındaki haklı sitem ve dileklerini daha sonra çalışmış olduğum diğer hastanelerde de duymaya devam ettim. Mecburi hizmet için gittiğim Anadolu daki bir devlet hastanesinde de, Klinik Şef Yardımcısı ve Şefliği yaptığım uzmanlık eğitimi veren Eğitim Hastanelerinde de aynı sözler, aynı istekler hep var oldu. Üç farklı statüde eğitim ve hizmet sunumunda bulunan hastanelerde (üniversite-eğitim hastanesi-devlet hastanesi) anestezi teknisyenlerinden gelen istek farklı değildi, tek bir istek vardı: bir rehber kitap. İşte bu gereklilikten yola çıkarak bu kitabı oluşturduk. Kitabımız anesteziyolojinin temel bilgileri ile başlayıp özellikli anestezi konularıyla devam etmekte ve uygulamada sıklıkla rastlanılan olgular üzerinden pratik bilgileri aktarmaktadır. Bir boşluğu doldurmanın yanı sıra bir başlangıç olarak kabul edilecek bu kitap ileri yıllarda başka yazarların kitaplarıyla da desteklenmelidir. Kitabımızın tüm anestezi tekniker ve teknisyenlerine yararlı olmasını dilerken sizlerden gelecek katkılarla daha da zenginleşmesini umut ediyorum. Bilgi paylaştıkça çoğalır ilkesi doğrultusunda hem bilgi ve deneyimlerini paylaşarak hem de bir sorumluluğu yerine getirerek kitabın oluşmasında katkılarını esirgemeyen hocalarıma, arkadaşlarıma ve bilim insanlarına çok teşekkür ediyorum. Ameliyathane de ekip çalışmasının önemini her zaman vurgulayan ve buna yürekten inanan bir anestezist olarak kitabı yazmam için bana gereken bilgi birikimini sağlayan başta İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı olmak üzere, farklı hastanelerde birlikte çalıştığım eli kalem veya neşter tutan tüm hekim arkadaşlarıma teşekkür etmeyi bir borç biliyorum. Kitabın oluşumunda özverili desteklerinden ötürü Güneş Tıp Kitabevlerine teşekkürlerimi sunuyorum. Melek Güra Çelik iii
Yazarlar Doç. Dr. Nurten BAKAN Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Prof. Dr. Emre ÇAMCI İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Sibel DEVRİM İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Meltem GÜL Özel Anadolu Sağlık Merkezi Hastanesi Anesteziyoloji Departmanı Prof. Dr. Melek GÜRA ÇELİK İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Asu GÜRER Marmara Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu Anestezi Programı Doç. Dr. Kemalettin KOLTKA İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. E. Nursen KOLTKA İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı v
vi Yazarlar Prof. Dr. Gül KÖKNEL TALU İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Fidan KÜDÜR ÇIRPAN Marmara Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu Anestezi Programı Uzm. Dr. Zeynep Nur ORHON İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Ali Nadir ÖZÇEKİÇ İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Tülay ÖZKAN SEYHAN İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. A. Esra SAĞIROĞLU İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Serhan SARAR İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Zerrin SUNGUR ÜLKE İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Betül ŞEN İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Evren ŞENTÜRK İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Yazarlar vii Prof. Dr. Mert ŞENTÜRK İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Lütfi TELCİ İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Canan ÜNLÜ İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Ayşen YAVRU İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Feyza YAYCI Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Serdar YÜZER İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
İçindekiler BÖLÜM 1: Anesteziyoloji ve Reanimasyon Biliminin Tarihi............. 1 Lüfti Telci BÖLÜM 2: Anestezi Teknisyeninin Rolü ve Görevleri.................. 5 Fidan Küdür Çırpan, Asu Gürer BÖLÜM 3: Anestezi Devreleri ve Anestezi Makinesi................... 7 Emre Çamcı BÖLÜM 4: Monitörizasyon................................... 27 Canan Ünlü BÖLÜM 5: İnhalasyon Anestetikleri............................. 39 Feyza Yaycı BÖLÜM 6: İntravenöz Anestetikler.............................. 51 Feyza Yaycı BÖLÜM 7: Opioid Analjezikler................................. 63 Serhan Sarar BÖLÜM 8: Nöromusküler Blokerler ve Antagonistleri................. 75 Zeynep Nur Orhon BÖLÜM 9: Lokal Anestetikler................................. 91 Kemalettin Koltka BÖLÜM 10: Vazoaktif Ajanlar.................................. 99 Sibel Devrim BÖLÜM 11: Preoperatif Değerlendirme.......................... 111 Zeynep Nur Orhon BÖLÜM 12: Sıvı-Elektrolit Dengesi ve Perioperatif Sıvı Yönetimi........ 129 E. Nursen Koltka BÖLÜM 13: Asit Baz Dengesi ve Kan Gazı Değerlendirmesi.............151 Canan Ünlü ix
x İçindekiler BÖLÜM 14: Kan ve Kan Ürünü Transfüzyonu....................... 163 Meltem Gül BÖLÜM 15: Hasta Pozisyonları................................ 173 Asu Gürer, Fidan Küdür Çırpan BÖLÜM 16: Havayolu ve Entübasyon............................ 193 A. Esra Sağıroğlu BÖLÜM 17: Anestezi ve Kardiyovasküler Sistem Hastalıkları........... 219 Zerrin Sungur Ülke BÖLÜM 18: Anestezi ve Kardiyovasküler Cerrahi................... 233 Zerrin Sungur Ülke BÖLÜM 19: Anestezi ve Solunum Sistemi Hastalıkları................ 251 Mert Şentürk BÖLÜM 20: Anestezi ve Göğüs Cerrahisi......................... 261 Mert Şentürk BÖLÜM 21: Anestezi ve Beyin Cerrahisi......................... 273 Melek Güra Çelik BÖLÜM 22: Anestezi ve Böbrek, Ürogenital Cerrahi................. 293 Betül Şen BÖLÜM 23: Anestezi ve Karaciğer Hastalıkları Cerrahisi.............. 309 Ayşen Yavru BÖLÜM 24: Anestezi ve Endokrin Sistem......................... 321 Ayşen Yavru BÖLÜM 25: Anestezi ve Kulak Burun Boğaz Cerrahisi................ 335 Nurten Bakan BÖLÜM 26: Anestezi ve Göz Cerrahisi........................... 349 Nurten Bakan BÖLÜM 27: Anestezi ve Travma Cerrahisi........................ 359 E. Nursen Koltka BÖLÜM 28: Anestezi ve Ortopedik Cerrahi........................ 383 Ali Nadir Özçekiç BÖLÜM 29: Anestezi ve Laparoskopik Cerrahi..................... 399 Melek Güra Çelik
İçindekiler xi BÖLÜM 30: Anestezi ve Pediatrik Hasta......................... 409 Zeynep Nur Orhon BÖLÜM 31: Anestezi ve Geriatrik Hasta.......................... 431 Betül Şen BÖLÜM 32: Obstetrik Anestezi................................ 439 Tülay Özkan Seyhan BÖLÜM 33: Anestezi ve Obezite............................... 463 Canan Ünlü BÖLÜM 34: Anestezi ve Nadir Görülen Hastalıklar.................. 473 A. Esra Sağıroğlu BÖLÜM 35: Anestezi ve Günübirlik Cerrahi....................... 481 Sibel Devrim BÖLÜM 36: Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamaları................ 495 Sibel Devrim BÖLÜM 37: Monitörize Anestetik Bakım......................... 505 Serdar Yüzer BÖLÜM 38: Santral Bloklar: Spinal, Epidural ve Kaudal Bloklar......... 513 Serhan Sarar BÖLÜM 39: Periferik Sinir Blokları............................. 531 Kemalettin Koltka BÖLÜM 40: Kardiyopulmoner Resusitasyon....................... 541 E. Nursen Koltka BÖLÜM 41: Postoperatif Ağrı ve Kontrol Yöntemleri................. 557 Gül Köknel Talu BÖLÜM 42: Anestezi Sonrası Bakım............................ 567 Evren Şentürk BÖLÜM 43: Hastane İçi ve Hastaneler Arası Transport............... 575 Kemalettin Koltka BÖLÜM 44: Olgu Sunumları.................................. 579 Melek Güra Çelik, Kemalettin Koltka
1 Anesteziyoloji ve Reanimasyon Biliminin Tarihi Lütfi Telci Anesteziyoloji nin tarihi, kazılarda bulunan bulgulara ve belgelere dayandırılarak yazıldığında, prehistorik dönemden başlanılması gerekir. Bulunan belgelerden, bazı cerrahi işlemlerin yapıldığı ve bu işlemler sırasında bitki yaprakları (coca yaprakları) ve bitki kökleri (mandrago kökü) kullanıldığı bilgileri elde edilmiştir. Sonraki dönemlere ait belgelerden alkol, hint keneviri ve ban otunun kaynatılarak içirilmesi ile uyku veya dalgınlık hali oluşturulması hedeflendiği bilgileri elde edilmiştir. Orta çağda opium türevleri içeren otların kullanımı öne çıkmıştır. Çeşitli otların karışımı kaynatılıp bir süngere emdirilir ve bu süngerler kullanılacağı zaman ılık bir suya konulurmuş. Ameliyat diyebileceğimiz ağrılı girişimler sırasında bu süngerler hastanın burun delikleri üstüne yerleştirilerek hastanın koklaması sağlanır ve bu yöntemle hastalar uyutulmak istenirmiş. Tarihi gelişimleri yüzyıllar çerçevesinde sıralayarak anesteziyolojinin bugününü anlatabilmek daha kolay olurdu. Anesteziyoloji nin derinliklerinde kaybolmamak için 18. yüzyıldan başlayarak önemli dönemeçlerin altını çizmek gerekir. Oksijen (1771) ve azot protoksiti (1772) bulan Joseph Priestley, tüm bilimlere ve anesteziyolojiye çok büyük katkı yapmıştır. Sonrasında Humphrey Davy azot protoksit üzerinde çalışmalar başlatmış (1799) ve azot protoksitin ağrıyı ortadan kaldırdığını göstermiştir. 1844 yılında Horace Wells azot protoksit kullanarak ağrısız diş çekmeyi başarmıştır. 1846 yılında inhalasyon anestezisi fikrini dile getirerek eter anestezisi ile diş çekme denemesini Boston da Morton gerçekleştirmiştir. 48 yaşında ölen William T.G. Morton un mezar taşında anestetik inhalasyonu bulan ve uygulayan, ameliyat ağrılarını yok eden insan yazısı bulunmaktadır. Londralı John Snow özel inhalatörünü geliştirmiş, major ameliyatlarda anestezi vermiş (1847) ve ilk anestezi uzmanı doktor olarak kayıtlara geçmiştir. Aynı tarihte İskoçyalı Simpson kloroformu inhalasyon anestezisinde kullanmıştır. İnhalasyon anestezisi uygulanan hastaya morfinin deri altından verilmesi ile ağrının ortadan kalktığı, anestetiklerin kullanım miktarının azaldığı ve anestezi sonrası daha iyi konfor sağlandığı, 1868 yılında Green tarafından ileri sürülmüştür. Aynı yılda azot protoksit+oksijen karışımı ilk kez başarılı olarak, Amerika da Andrews tarafından kullanılmıştır. 1884 yılında Koller, göz ameliyatında kokaini lokal anestetik olarak kullanmış ve anesteziyolojide yeni bir sayfa açmıştır. 18. yüzyıldan başlayan ve 19. yüzyılın ortalarında zirve yapan gelişmelerle, modern anestezinin temelleri atılmış ve hastalarımıza bugün uyguladığımız anestezi yöntemlerinin felsefeleri oluşturulmuştur. 20. yüzyıla girmeden önce, anestezide büyük çığır açacak intratrakeal anestezi için gerekli olan laringoskopi aleti (autoscope) 1895 yılında Kirstein tarafından yapılmış ve 20. yüzyılın başında Kuhn (1902) laringeal entübasyon yapmayı başarmıştır. Magill, Waters ve Guedel in bu konudaki çalışmalarından çok yararlanılmıştır. Laringoskop kullanılarak ilk entübasyon uygulaması, 1907 yılında Chevalier Jackson tarafından gerçekleştirilmiştir. 1
2 Anesteziyoloji 20. yüzyıl Anesteziyoloji biliminde ve doğrudan bağlantılı olarak Cerrahi bilimlerde, sürekli devrim niteliği taşıyan gelişmeler, buluşlar ve uygulamalarla sona ermiştir. Volatil anestetiklere yenileri eklenmiş, intravenöz anestetikler (tiyopental 1934, ketamin 1966) anestezi uygulamalarında yer almış, kürar anesteziyoloji bilimi sayesinde tıbbi uygulamalar içine girerek zehir sınıfından ilaç sınıfına geçmiştir. Anesteziyoloji bilim dalındaki gelişmeler tüm hekimlerin dikkatini çekmiş ve hekimler ameliyathane dışında da anestezi uzmanlarından bazı konularda yardım istemişlerdir. İstenen yardımlardan en önemli ve en anlamlısı, 1952 yılında Kopenhag da meydana gelen polio salgını sırasında, hipoventilasyona bağlı hipoksi gelişen çocuk hastalar için istenen yardımdır. O dönemde elle yapılan ventilasyonla anestezideki hastaların durmuş olan solunumlarını yapay olarak sürdüren anesteziyoloji uzmanlarından, bu salgında yardım istenmiştir. Anestezi uzmanı B. Ibsen, elle yapay solunum uygulayarak polio salgınındaki ölüm oranını %85 ten %25 e düşürmüş ve bugünkü yoğun bakım servislerinin temelini atmıştır. Dünyada Anesteziyoloji ve Reanimasyon bilim dalında bu gelişmeler yaşanırken, ülkemizde 1930 lu yıllardan sonra gelişme kaydeden bir Anesteziyoloji bilimi ve uygulamaları görülmektedir. 1950 li yıllar, modern anestezi uygulamalarının hekimlerimiz tarafından uygulandığı ve sonrasında bu hekimlerden bazılarının Anesteziyoloji bilim dalında uzmanlık diploması aldığı, ülkemizde Anesteziyoloji bilim dalının kurulduğu dönemi kapsamaktadır. İstanbul Tıp Fakültesi nin farklı kliniklerinde Dr. Sadi Sun, Dr. Simon Batmaz, Dr. Melih Erman, Dr. Rüçhan Kutbay ve Dr. Cemalettin Öner, bu dalda çalışan ilk hekimlerdendir. İstanbul Tıp Fakültesi dışında, Şişli Çocuk Hastanesi nde Dr. Cahit Bergil, Vakıf Guraba Hastanesi nde Dr. Cemalettin Öner ve Heybeliada Sanatoryumu nda Dr. Ercüment Kopman anestezist olarak çalışmışlardır. Türk Anesteziyoloji Cemiyeti 1956 yılında Prof. Dr. Sadi Sun tarafından kurulmuştur. İstanbul Tıp Fakültesi nde Anesteziyoloji Enstitüsü 1963 yılında kurulmuş ve yönetimi Dr. Sadi Sun a verilmiştir. 1967 yılında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi kurulunca, kürsüler ayrılmış ve İstanbul Tıp Fakültesi ndeki Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kürsüsü başkanlığına Doç. Dr. Faruk Or atanmıştır. Anesteziyoloji eğitimine Haydarpaşa Numune Hastanesi nde başlayan Dr. Cemalettin Öner, eğitim için gittiği Fransa da anesteziyoloji uzmanları tarafından yönetilen Reanimasyon servislerini görmüş ve o servislerde çalışmıştır. Multidisipliner yoğun bakım servislerinin adı Fransa da o dönemde Reanimasyon olarak geçtiği için, Dr. Cemalettin Öner Fransa dan dönüp yoğun bakım çalışmalarına başladığı 1959 yılında, Haydarpaşa Numune Hastanesinde açtığı servise Reanimasyon adını vermiştir. Ülkemizde Anesteziyoloji Bilim Dalı nda ilk doçent unvanları Dr. Sadi Sun (1960) ve Dr. Cemalettin Öner (1961) tarafından alınmıştır. 1970 yılında İstanbul Tıp Fakültesi ne geçen Doç. Dr. Cemalettin Öner akademik hayatına burada devam etmiştir. Doç. Dr. Cemalettin Öner İstanbul Tıp Fakültesinin ilk yoğun bakım servisini Reanimasyon ismi ile 4 yataklı olarak 1970 yılında açmıştır. 1979 yılında, Prof. Dr. Cemalettin Öner, Prof. Dr. Sadi Sun, Doç. Dr. Kutay Akpir ve 19 öğretim üyesi Yoğun Bakım Derneği ni kurmuşlardır. Yararlandığım kaynakları yazan hocalarım Prof. Dr. Cemalettin Öner ve Prof. Dr. Faruk Or, Anesteziyoloji ve Reanimasyon bilimine yapmış oldukları katkılarla her zaman saygı ile anılacaktırlar.
2 Anestezi Teknisyeninin Rolü ve Görevleri Fidan Küdür Çırpan, Asu Gürer Anestezi teknisyeninin görevleri, Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği nin 137. maddesinde aşağıdaki gibi belirlenmiştir. MADDE 137 - Anestezi teknisyeni; anestezi uzmanı veya bunun bulunmadığı hallerde ameliyathane sorumlu uzmanının sorumluluğu altında, bunların ve ameliyatı yapan uzmanın direktiflerine göre ameliyatın ve narkozun salimen ve rahat bir şekilde sonuçlanması için gerekenleri yapar. a) Anestezi cihazının bakımından, temizlenmesinden, sterilizasyonundan ve daima kullanılabilir halde bulundurulmasından sorumludur. Anestezi cihazını ve ameliyat masasını her ameliyattan önce kontrol eder. Ameliyata hazır duruma getirir. Oksijen, azot protoksit tüplerinin dolu olup olmadığına bakar. Anestezi cihazındaki arızaları, anestetik maddelerle, anestezide kullanılan bütün yardımcı ilaç ve malzeme ihtiyacını anestezi uzmanına vaktinde haber verir. b) Anestezi uzmanı bulunmayan yerlerde anestezi teknisyeni, ameliyat olacak hastaları en az bir gün önce görür. Hastaların dosyalarını inceler. Anestezi ve ameliyat yönünden noksan olan tetkikleri tamamlattırır. Herhangi bir zorlukla karşılaşırsa operatöre haber verir. 26 Nisan 2011 tarihinde Resmi Gazete de sayı: 27916 ile yayınlanan Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun a göre (Kanun no: 6225, kabul tarihi: 6.4.2011), MADDE 9 11/4/1928 tarihli ve 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanuna aşağıdaki ek madde eklenmiştir. EK MADDE 13 g) Anestezi teknisyeni/teknikeri; sağlık meslek liselerinin ve meslek yüksekokullarının anestezi programlarından mezun; anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanı tabibin sorumluluğunda ve yönlendirmesi doğrultusunda anestezi işlemlerinin güvenli bir şekilde başlatılması, sürdürülmesi ve sonlandırılması için gerekenleri yapan sağlık teknisyeni/teknikeridir. Tabipler ve diş tabipleri dışındaki sağlık meslek mensupları hastalıklarla ilgili doğrudan teşhiste bulunarak tedavi planlayamaz ve reçete yazamaz. Sağlık meslek mensuplarının iş ve görev ayrıntıları ile sağlık hizmetlerinde çalışan diğer meslek mensuplarının sağlık hizmetlerinde çalışma şartları, iş ve görev tanımları; sertifikalı eğitime ilişkin usul ve esaslar Sağlık Bakanlığı nca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir. Tabiplerce veya tabiplerin yönlendirmesiyle ilgili sağlık meslek mensubu tarafından uygulanmak şartıyla insan sağlığına yönelik geleneksel/tamamlayıcı tedavi yöntemlerinin alanları, tanımları, şartları ve uygulama usul ve esasları Sağlık Bakanlığı nca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir. 5
6 Anesteziyoloji Diploması veya meslek belgesi olmadan bu maddede tanımlanan meslek mensuplarının yetkisinde olan bir işi yapan veya bu unvanı takınanlar bir yıldan üç yıla kadar hapis ve ikiyüz günden beşyüz güne kadar adli para cezası ile cezalandırılır. ÜNVAN: ANESTEZİ TEKNİSYENİ / TEKNİKERİ ARANILAN NİTELİKLER: Sağlık meslek lisesi anestezi bölümü mezunu veya sağlık hizmetleri meslek yüksekokullarının anestezi bölümünden mezun olmak. Anestezi teknisyenleri; dikkatli, sabırlı, titiz, sorumluluk sahibi, sahip olduğu bilgi ve yeteneklerini doğru kullanabilen, yönergeleri doğru anlayıp uygulayabilen, hastaya ve hasta haklarına saygılı, mahremiyete gerekli özeni gösteren, kişilerarası ilişkilerde başarılı ve iletişim kurabilen, ekip çalışmasına inanan ve bunu başarabilen, yeniliklere açık, alandaki değişim ve gelişmeleri takip eden tutum ve davranış sergileyebilen bireyler olmalıdırlar. Ülkemizde sağlık meslek lisesi (4 yıl) anestezi bölümü mezunu olan öğrenciler anestezi teknisyeni unvanını alırken, 2 yıllık sağlık hizmetleri meslek yüksekokulu anestezi bölümü mezunları anestezi teknikeri unvanını almaktadırlar. Anestezi teknisyen/teknikerlerinin görevleri: Anestezide kullanılacak araç-gereçleri hazırlamak, gaz tüplerinin doluluğunu kontrol etmek, Gerekli hallerde hastanın premedikasyonunu gerçekleştirmek, Uygun şekilde hastanın ameliyathaneye kabulünü sağlamak, Anestezi uzmanı eşliğinde anestezi uygulamasını gerçekleştirmek, Anestezi uzmanının bulunmadığı hallerde cerrahın kontrolünde anestezi uygulamasını gerçekleştirmek, Ameliyat boyunca hastayı hemodinamik açıdan değerlendirip gerekli kayıtları tutmak, Bir sorunla karşılaşıldığında sorumlu hekimi bilgilendirmek, gerekli müdahaleyi hekimle birlikte uygulamak, Ameliyat sonrası, hastayı anestezi sonrası bakım ünitesine (derlenme/uyanma odası) veya gerekli hallerde yoğun bakım ünitesi çalışanlarına, kurallara uygun olarak teslimini sağlamak, Anestezi cihazının temizlik ve bakımını sağlamak, her zaman kullanıma hazır halde bulundurmak, Cihazda meydana gelebilecek sorunlarda ilgili teknik servise bildirimi sağlamak amacıyla arıza bildirim formu düzenlemek, Ameliyathanede tüketilen ilaç ve sarf malzemelerinin temini ve takibini sağlamak, Tüm faaliyetlerin nöbet süresince de 24 saat boyunca devam etmesini sağlamak, Ameliyathane dışında gerçekleşen acil durumlarda gerekli müdahaleleri ekibiyle birlikte uygulamak. Kaynaklar 1. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği Resmi Gazete Tarihi: 13.1.1983 Resmi Gazete Sayısı: 17927 (Mükerrer) Yapılan Değişikliklerin Resmi Gazete Yayım Tarihi: 05/05 2005 Yapılan Değişikliklerin Resmi Gazete Sayısı:25806. 2. Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun Resmi Gazete Tarihi: 26 Nisan 2011 Resmi Gazete Sayısı: 27916 Kanun No: 6225 Kabul Tarihi: 6.4.2011.
3 Anestezi Devreleri ve Anestezi Makinesi Emre Çamcı Genel anestezi uygulamalarında gerek inhalasyon yoluyla uygulanacak gazları hastaya ulaştıracak, gerekse solunum fonksiyonunu anestezi esnasında kısmen veya tamamen yerine getirecek bir düzene gerek vardır. Anestezi makineleri hem bir yapay solunum aygıtı hem de anestetik ajanı hastaya ulaştıran bir aygıt olarak bu gereksinimi karşılamaktadır. Bu bölümde gazın ana kaynaktan çıkıp hastanın akciğerlerine ulaşana kadar bu sistem içinde yer alan tüm unsurlar gözden geçirilecektir. GAZ TEDARİK VE İLETİMİ Merkezi Sistem Günümüz modern hastane dizaynı tüm medikal gazların (oksijen, azot protoksit, komprese hava, vakum, karbondioksit) mümkün olduğunca merkezi olarak tedarikini ve bu merkezi tanklardan kullanım sahalarına iletimini öngörür. Böylelikle bu gazları, kullanım sahasında tüp içerisinde bulundurmanın dezavantajlarından korunmuş olunur. Bu dezavantajlar maliyet ve güvenlik konuları olarak kendini gösterir. Yukarıda sözü edilen gazlar uygun tanklar veya silindirlerde depolanır, bakır boru hatları ile hastane içinde kullanılacakları bölümlere iletilir ve kullanım alanlarında örneğin ameliyathanelerde duvar prizlerinde sonlanır. Prizler ile anestezi cihazları arası fleksibl hortumlar ile taşınan gazlar uygun ve güvenli bağlantı parçaları ile anestezi makinesine girerler (Şekil 1). Şekil 1 Merkezi gaz sistemlerinin ameliyathane bağlantıları 7
8 Anesteziyoloji Resim 1 Anestetik gazlar için duvar prizleri Merkezi tanklar ve iletim hatları anestezistlerin müdahale kapsamı dışında olup ameliyathane duvar prizleri ile priz-makine arası hortum ve bağlantıların kontrolunun anestezistlerin sorumluluğunda olması gerekir (Resim 1). Priz-hortum ve hortum-makine girişi güvenlik sistemleri çap-indeks sistemi ve hızlı bağlantı sistemleri olarak yapılandırılmıştır. Hızlı bağlantı sistemi gaza özgü dişi ve erkek konnektörlerce oluşturulur ve anestezi makinelerinin kolaylıkla yer değiştirmesine ve değişik ameliyathane ve ameliyathane dışı girişim yerlerinde kurulmasına olanak tanır (Resim 2). Ancak aşınmış ve zorlanmış konnektörler ile yanlış bağlantı yapılarak hastaya hipoksik gaz karışımı solutulabileceği unutulmamalıdır. Oksijen: Oksijen küçük ölçekli kurumlarda çok sayıda tüpün bir manifolda bağlanmasıyla oluşturulan sistem yoluyla depolanabileceği gibi, büyük ölçekli hastanelerde depolama işlemi tanklar içinde sıvılaştırılmış oksijen halinde çelik tanklarda -160 ile -180 C de, 7-10 bar basınç altında depolanır. Bu saklama ısısı kritik ısı olan -118.4 C nin altındadır. Vakumlanmış perlit tozu içeren bir kapsülle izole edilmiş olmasına rağmen dışarıdan bir miktar ısı transferiyle tanktaki oksijen buharlaşma eğiliminde olup basınç artışı meydana gelebilir. Basıncın 17 bar ı geçmesi ile emniyet vanası açılarak basınç fazlası tahliye edilir. Sıvı halde depolanan oksijenin 1 litresinden kullanıma uygun 850 litre gaz sunumu müm- Resim 2 Konnektör örneği
4 Monitörizasyon Canan Ünlü Anestezi pratiği hastanın dikkatli, eksiksiz ve sürekli bir biçimde değerlendirilmesini gerektirir. Böylece hasta güvenliği ve standart bakım en uygun şartlarda sağlanabilir. Hastaya ve uygulanacak işleme göre monitörizasyon seçimi güvenli anestezi takibi için önemlidir. Genel veya bölgesel anestezi uygulanan hasta, bir anestezi hekimi veya onun kontrolunda çalışan anestezi teknisyenleri tarafından sürekli olarak izlenmelidir. Monitörizasyonun derecesi ve tipi; hastanın genel durumu, ameliyat tipi, anestezi tekniği, anestezistin monitörizasyondaki deneyimi ve hastanın pozisyonu değerlendirilerek seçilmelidir. En temel monitörizasyon teknikleri; inspeksiyon, oskültasyon ve palpasyondur. Bu yöntemlerle teknolojik monitörlerle bile elde edilemeyen bilgiler edinilebilir. İnspeksiyonla cilt rengi, tırnak rengi, pozisyonun etkileri, hastanın istemsiz hareketleri, pupillaları, konjunktivaları gözlemlenir. Oskültasyonla endotrakeal tüpün doğru yerleştiği saptanabilir, pulmoner sistemde havanın hareketi, kalp sesleri dinlenebilir. Palpasyon ile nabız dolgunluğu saptanabilir, kas gevşeme derecesi hissedilebilir, büyük damarların yerleri saptanabilir. Perküsyonla ise mesane ve mide distansiyonu anlaşılabilir. Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) tarafından 1986 yılında temel anestezi monitörizasyonu belirlenmiş, 1998 de bu standartlar tekrar düzenlenmiştir. Bu standartlar özetlenecek olursa; Standart 1: Rejyonal veya genel anestezi uygulamalarında deneyimli bir personel hasta odasında olmalıdır. Standart 2: Tüm anestezi uygulaması boyunca hastada oksijenizasyon, ventilasyon (puls oksimetre, kapnografi, oksijen analizörü, devre ayrılma alarmı), dolaşım (EKG, kan basıncı ölçümü) ve vücut ısısı takip edilmelidir. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM MONİTÖRİZASYONU Kardiyak sistemin monitörizasyonunun en basit yolu nabzı palpe etmektir. Böylece kalp atım hızı, ritmi ve karakteri tespit edilebilir. Kardiyovasküler sistem monitörizasyonu; elektrokardiografi ile kalp ritminin ve atım karakterinin, invazif ve noninvazif yöntemlerle kan basıncının, büyük venöz damar basınç değerlerinin dalga şekillerinin ve kalp debisi ve ilişkili değerlerin izlenmesini içerir. Hangi monitörizasyon yöntemlerinin kullanılacağına, birçok faktör değerlendirilerek karar verilir. Elektrokardiografi (EKG) EKG miyokard hücrelerinden yayılan elektrik potansiyelinin kaydedilmesiyle oluşur. İntraoperatif uygulanması ile aritmiler, miyokard iskemileri, iletim bozuklukları ve elekt- 27
28 Anesteziyoloji TABLO 1 Derivasyon D I D II D III avr avl avf Standart ve Unipolar Derivasyonlar ve Ölçülen Potansiyel Farklar Ölçtüğü Potansiyel Fark Sağ kol - sol kol arası Sağ kol - sol bacak arası Sol kol - sol bacak arası Sağ kol - santral elektrod arası Sol kol - santral elektrod arası Sol ayak - santral elektrod arası rolit bozuklukları saptanabilir. EKG monitörizasyonu için gümüş klorür elektrodlar kullanılır. Elektrodlardaki iletken jel sayesinde cildin elektriksel direnci azaltılır. Gerektiğinde cilt mekanik olarak veya alkolle temizlenirse bu direnç daha da azaltılabilir. EKG Derivasyonları Kalpteki elektrofizyolojik değişiklikler vücut yüzeyinden ölçülür. Bu ölçümler iki nokta arasındaki potansiyel farkın ölçülmesiyle yapılır. Standart derivasyonlar kalp atımı sırasında vücudun iki noktası arasında oluşan potansiyel farkını saptar. Unipolar ekstremite derivasyonları için, ekstremite elektrodları santral terminal elektroda birleştirilir, her ekstremite ile santral elektrod arasındaki potansiyel fark kaydedilir. Tablo 1 de standart ve unipolar derivasyonlar özetlenmiştir. Prekordiyal derivasyonlar, santral elektrod ve araştırıcı elektrod arasındaki potansiyel farkını ölçer. Derivasyonlar araştırıcı elektrodun yerine göre isimlendirilir. Tablo 2 de prekordiyal derivasyonlar ve yerleri özetlenmiştir. Şekil 1 de mevcut 12 derivasyon gösterilmiştir. Kaydedilen elektriksel potansiyel standart EKG trasesini oluşturur. Bu trasenin bölümlerinin her biri kalbin çalışma döngüsündeki bir komponenti ifade eder. P Dalgası: Atrium depolarizasyon dalgasıdır. Atriumlar kasılmadan önce oluşan voltaj değişikliklerini ifade eder. Normal süresi 0.11saniye, yüksekliği 2.5 mm den küçüktür. DI, DII ve avf de pozitif; avr de negatif; avl de pozitif, negatif veya iki fazlı; V1 de iki fazlı veya negatif olabilir. TABLO 2 Derivasyon V1 V2 V3 V4 V5 V6 Prekordiyal Derivasyonlar ve Ölçüm Yerleri Ölçüm Yeri Sternum kenarı, sağ 4. interkostal aralık Sternum kenarı, sol 4. interkostal aralık V2 ve V4 arası Orta klavikular hatta, 5. interkostal aralık Sol ön aksiler hatta, V4 hizası Sol orta aksiler hatta, V4 hizası
5 İnhalasyon Anestetikleri Feyza Yaycı İnhalasyon anestetikleri vücuda soluk alma (inhalasyon) yoluyla alınan, vücuttan soluk vererek (ekshalasyon) atılan ilaçlardır. Sıvı hale getirilmiş uçucu gazlar olduklarından bunlara volatil anestetik veya gaz anestetikler de denilir. Özel vaporizatörlerde buharlaştırılarak anestezi sistemine katılırlar. Anestezi oluşturma özelliğine sahip farklı bileşikler arasında, halojenli eterler (izofluran, halotan, sevofluran, desfluran), inorganik bir molekül olan azot protoksit (N 2 O=nitröz oksit) ve inert bir element olan zenon (xenon) yer alır. İnhalasyon anestetikleri oda sıcaklığı ve atmosfer basıncında, gaz veya sıvı halde bulunurlar. Gaz İnhalasyon Anestetikleri: Azot protoksit, zenon, siklopropan, etilen Sıvı İnhalasyon Anestetikleri: Kloroform, eter, fluroksen, halotan, metoksifluran, enfluran, izofluran, sevofluran, desfluran Anestezi uygulamalarının ilk yıllarında tek başına gaz anestezisi kullanılırken, günümüzde birden fazla gaz anestetik (sevofluran ve N 2 O kombinasyonu), intravenöz ilaçlarla birlikte kullanılmaktadır. Böylelikle bu ilaçlar daha düşük dozlarda kullanılarak yan etkileri en aza indirilmektedir. Genel anestezinin seyri üç evreden oluşur: indüksiyon, idame ve uyanma (derlenme). Anestezi indüksiyonu, erişkin hastalarda genellikle intravenöz ajanlarla gerçekleştirilirken, küçük çocuklarda maske ile inhalasyon indüksiyonu uygulanır. Anestezi idamesi hastanın yaşından bağımsız olarak, genellikle inhalasyon ajanları ile yapılır. Uyanma ise temel olarak bu ajanların akciğerden atılımı sonucu gerçekleşir. İnhalasyon anestezisinde, sıvı haldeki inhalasyon ajanı anestezi cihazındaki vaporizatörde buharlaştırılarak, akciğerler aracılığıyla kana, beyne ve diğer dokulara ulaştırılır. İlaçlar, intravenöz uygulamaya oranla akciğer dolaşımı yoluyla arteryel kana daha hızlı geçerler. İnhalasyon ajanlarının son etkileri beyinde oluşturdukları terapötik konsantrasyona bağlıdır. Bu ajanlar santral sinir sistemindeki sinir hücrelerinin membranlarına bağlanarak bilinç kaybı oluştururlar. Akciğerlerdeki anestetik konsantrasyonu, beyindeki anestetik konsantrasyonu ile aynı kabul edilir. Çünkü bu ilaçların yağdaki çözünürlüğü çok yüksektir, hızla ve kolayca dağılarak vücut kompartmanları arasında eşit düzeye ulaşırlar. Akciğerlerdeki, dolayısıyla beyindeki ilaç konsantrasyonu ne kadar hızlı yükselirse, anestezi o kadar hızlı oluşur. Aynı şekilde, anestezinin sonlandırılması ile akciğerlerdeki, dolayısıyla beyindeki ilaç konsantrasyonu ne kadar hızlı düşerse hasta o kadar çabuk uyanır. 39
40 Anesteziyoloji Anestezi cihazından çıkan taze gaz hastaya ulaşmadan önce solunum devresindeki azot protoksit ve oksijen ile karışır. Dolayısı ile vaporizatörde ayarlanan gaz konsantrasyonu, hastaya ulaşıncaya kadar kayba uğrar. İnspire edilen gaz konsantrasyonunun ayarlanan taze gaz konsantrasyonuna yakın olabilmesi için; taze gaz akım hızı yüksek, solunum devresi hacmi düşük ve anestezi cihazının plastik parçalarının ve karbondioksit absorbanının yaptığı absorpsiyon az olmalıdır. Anestezi indüksiyonunun başlangıcında taze gaz akım hızını düşük tutmak ekonomik olsa da, ilk birkaç dakika akım hızının yüksek tutulması ile indüksiyonu hızlandırmak mümkündür. İnhalasyon anestetiklerinin güvenle uygulanabilmesi için farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerinin bilinmesi gereklidir. Farmakokinetik, bir ilacın dozu ile dokulardaki konsantrasyonu ve etki süresi arasındaki ilişkiyi; farmakodinamik ise ilaçların etki mekanizması ve toksik etkilerini inceler. İnhalasyon Anestetiklerinin Farmakokinetiği İnhalasyon anestetikleri ile ilgili farmakokinetik kavramlar şunlardır: Kan/gaz çözünürlüğü Konsantrasyon etkisi İkinci gaz etkisi Ventilasyon etkisi Kalp debisi etkisi Yaş ve obezitenin etkisi Yağ/gaz çözünürlüğü Difüzyon hipoksisi Kan/Gaz Çözünürlüğü Bir anestetiğin alveollerden kana transfer (uptake) hızı ve alveollerden vücut dışına atılma (eliminasyon) hızı, o anestetiğin kan/gaz çözünürlük katsayısına bağlıdır. Henry yasasına göre; bir gaz, alveoldeki ve kandaki basınçları eşitleninceye kadar kanda erir. Kan/gaz çözünürlük katsayısı; bir inhalasyon ajanının kandaki ve alveoldeki konsantrasyonlarının eşit olduğu andaki parsiyel basınçlarının oranıdır. Bir başka deyişle, anestetik ilacın kanda çözünen miktarının, yani kan fazının kanı terk ederek dokulara dağılan miktarına, yani gaz fazına oranıdır. Bir ilacın kan/gaz çözünürlüğü ne kadar yüksek ise ilaç o kadar fazla oranda kanda kalır, beyin ve spinal korda daha yavaş transfer olur, dolayısıyla anestezi daha geç oluşur. Diğer taraftan kan/gaz çözünürlüğü ne kadar düşük ise etkinin başlaması ve sonlanması o kadar hızlı olur. İnhalasyon anestetiklerinin kan/gaz çözünürlük katsayıları Tablo 1 de listelenmiştir. İnhalasyon Anestetiklerinin Kan/Gaz Çözünürlük Katsayıları, Yağ/Gaz Çözünürlük TABLO 1 Katsayıları ve MAK Değerleri Anestetik Ajan Kan/Gaz Çözünürlük Katsayısı Yağ/Gaz Çözünürlük Katsayısı MAK (%) Azot protoksit 0.47 1.4 105 İzofluran 1.4 99 1.15 Sevofluran 0.65-0.69 50 2 Desfluran 0.42 18.7 5.8 MAK: Minimum alveolar konsantrasyon
6 İntravenöz Anestetikler Feyza Yaycı İntravenöz anestetikler, merkezi sinir sistemi depresyonuna bağlı olarak sedasyon ve hipnoz oluşturan ajanlardır. İntravenöz anestetiklerin kullanım alanları; genel anestezi indüksiyonu, bilinçli sedasyon ve total intravenöz anestezidir. Ayrıca kısa girişimlerde tek başına anestetik ajan olarak da kullanılırlar. İdeal bir intravenöz anestetiğin özellikleri; hızlı ve yumuşak bir indüksiyon ve derlenme sağlaması, kalp ve solunum depresyonu etkisinin minimum olması, serebral metabolizmayı azaltması, analjezik, antiemetik ve bronkodilatör etkinliğe sahip olması, histamin salınımı ve hipersensitiviteye neden olmaması, toksik olmaması, inaktif metabolitlere yıkılması ve dokularda birikmemesidir. Mevcut intravenöz anestetiklerin hiçbiri derlenme süresini uzatmaksızın ve yan etki oluşturmaksızın tek başına tam bir anestezi sağlayamaz. Hipnoz, amnezi, analjezi ve aynı zamanda hemodinamik stabilite sağlamak için her bir ilacın nispeten düşük dozda kullanıldığı ilaç kombinasyonlarından yararlanılır. Dengeli anestezi adı verilen bu uygulamada, intravenöz anestetikler hipnotik olarak indüksiyonda kullanılırken, idamede inhalasyon ajanları veya intravenöz ajanlar, analjezi için opioidler ve kas gevşemesi için nöromusküler blokerler kullanılır. İntravenöz ajanlarla anestezi indüksiyonu yapılırken yan etkileri en aza indirgemek için, ilaç yavaş olarak ve hipnoz oluşturmaya yetecek en düşük dozda verilmelidir. İlaç vital merkezlere hızla ulaştığından apne ve hipotansiyon gibi yan etkiler inhalasyon ajanlarından daha belirgindir. Ayrıca koruyucu refleksler hızla deprese olduğundan regürjitasyon ve aspirasyon olasılığı da daha fazladır. BARBİTÜRATLAR Barbitüratlar, barbitürik asitin sodyum tuzu şeklindeki türevleridir. Barbitürik asit bileşenine farklı konumlarda, farklı atomların eklenmesi ile farmakolojik etkinlik değişir. Alkil, aril grubu eklenmesi ile oksibarbitüratlar elde edilir. Bunlar, suda çözünen, uzun etkili, sedatif-hipnotik etkinliğe sahip bileşiklerdir. Bu grupta pentobarbital, sekobarbital ve fenobarbital yer alır. Sülfür atomu eklenmesi ile yağda çözünebilen, dolayısıyla etkisi hızlı başlayan ve hızlı sonlanan (ultra-kısa etkili), hipnotik potensi daha fazla olan tiyobarbitüratlar elde edilir. Tiyopental bu grupta yer alır. Metil grubu eklenmesi ile yine ultra-kısa etkili, ancak istemsiz kas hareketlerine neden olabilen metoheksital elde edilir. Barbitüratlar, suda eriyen alkali solüsyonlar (ph 10.5-11) olarak üretilmektedir. Bu nedenle asit yapılı olan opioidler, katekolaminler ve nöromusküler blokerlerle geçimsizdirler. Barbitüratların kullanılmadan önce aseptik teknikle %5 dekstroz veya %0.9 sodyum klorür ile çözündürülmesi gerekir. Barbitüratlar yanlışlıkla damar dışına veya artere enjekte edilirse alkali yapılarından dolayı ağır doku hasarına neden olabilir. Diğer taraftan alkali 51