T Ü KAL TE S STEM BELGEL K - Q TSE-ISO-EN 9000 R R K YE DE LK LABORATU V A http://www.biruni.com.tr e-posta:info@biruni.com.tr ANT SPERM ANT KORLARI Günümüzde üretken ça daki çiftlerin beflte birinde infertilite geliflmektedir. Bu olgular n %10-20 sinde infertiliteye yol açan neden bulunamamakta ve aç klanamayan infertilite olgular olarak s n fland r lmaktad r. Bu aç klanamayan infertilite olgular n n bir grubunda kan ve semen örnekleri ile over, folikül, vajinal ve servikal s v larda antisperm antikorlar (ASA) saptanm flt r. ASA ile iliflkili infertilite olgular nda spermin aglütinasyon ve/veya immobilizasyonu söz konusudur. ASA ya sahip infertilite olgular immünolojik infertilite olgular olarak s n fland r l r. ASA erkek ile kad nda kan ve lenfatik dolafl m sisteminde ya da seminal veya servikovajinal s v gibi lokal vücut salg lar nda bulunabilir. Kan ve lenfdeki antikorlar ço unlukla Ig G izotipinde iken, vücut d fl salg larda bulunanlar IgA izotipindedir. ASA muhtemelen spermatozoonlar n fertilizasyon kapasitesini etkilemektedir. Spermatozoonlara karfl oluflan antikorlar serumda, seminal plazmada veya spermatozoonlar n üzerinde bulunabilir. Erkeklerde spermatozoonlara ba l antikorlar n seminal s v veya serumdaki ASA ile iliflkili olmad saptanm flt r. Spermler immün sistemin etkisinden kan-testis bariyeri arac l yla göreceli korunurlar. Erkek üreme sistemini döfleyen epitel hücreleri aras ndaki s k ba lant lar immün sistem hücrelerinin spermler ile temasa geçmesini önler. Bu bariyerin herhangi bir flekilde bozulmas immün sistemin sperm yüzeyindeki antijenleri tan mas na ve antikor (ASA) geliflimine yol açar.
ASA oluflumu aç s ndan risk tafl yan gruplar Kan-testis bariyerini bozan durumlar ASA oluflumuna neden olur: Vazektominin düzeltilmesi Varikosel Testiküler torsiyon Testiküler biyopsi Kriptorflidizm Testiküler karsinom Testis travmas Konjenital vas deferens eksikli i Enfeksiyon (orflit, prostatit ve genital kanal enfeksiyonlar ) Puberte öncesi ingüinal herninin düzeltilmesi Tüm infertil erkekler yukar da belirtilen risk faktörleri bulunmasa dahi ASA aç s ndan potensiyel olarak risk alt nda kabul edilmelidirler. Bu olgularda infertiliteye yol açan di er nedenler saptanmad takdirde mutlaka ASA yönünden araflt rma yap lmal d r. Vazektomisi düzeltilen olgular n yaklafl k %70 inde ASA ya rastlanm flt r. Kad nlarda erke in semenine karfl alerjik reaksiyon geliflmesi sonucu ASA oluflur. Tam olarak aç klanamayan bu immün reaksiyon sonucu fertilite etkilenebilir. ASA infertiliteye nas l yol açar? ASA ender olarak fertiliteyi tümüyle engeller. Ço unlukla subfertiliteye yol açar. ASA ya ba l infertilite olgular nda neden olarak birçok mekanizma öne sürülmesine ra men daha çok oosit fertilizasyonu ile embriyo gelifliminde yer alan proseslerin bozulmas n n etkili oldu u düflünülmektedir (Tablo 1). Sperme ba lanan antikorlar sperm hareketlili ini bozabilir ya da servikal mukusa penetrasyonu zorlaflt rarak spermin yumurta ile birleflmesini engeller. ASA genel olarak spermin yumurtay fertilizasyon kabiliyetini etkiler. Spermler antikorlar n lokalize oldu u bölgeye ba l olarak farkl flekilde etkilenebilirler. Kuyrukta bulunan antikorlar spermlerin hareketsizleflerek kümeleflmelerine neden olur iken, bafl k sm nda bulunanlar spermin yumurta ile uygun flekilde birleflmesini ve fertilizasyonu önlerler. Baz olgularda kad n n servikal mukusu erke in spermine karfl antikor gelifltirir. Nedeni aç klanamayan infertilite olgular n n yaklafl k %40 nda servikal mukus antikorlar sorumlu tutulmaktad r. Tablo 1. ASA n n etkiledi i in vitro fertilizasyon (IVF) safhalar IVF safhalar Zona pellucida ya spermin ba lanmas Zona pellucida ya spermin penetrasyonu Zona reaksiyonu Gamet füzyonu Yar klanma (klivaj) Embriyo geliflimi Sperme ba l ASA n n IVF sonras fertilizasyon oranlar na etkisini gösteren çal flmalar n sonuçlar Tablo 2 de gösterilmifltir. Bu çal flmalar n
ço unlu unda sperme ba l ASA n n oosit fertilizasyon oranlar, embriyo kalitesi veya implantasyon üzerine zararl etkileri gösterilmifltir. Tablo 2 de görüldü ü üzere üç çal flmada ASA n n IVF üzerine olumsuz etkileri saptanmam flt r. Bunun olas nedeni %15 veya %20 üzerinde IgG veya IgA izotipinde ASA tesbit edilmesidir. Bu de erler Dünya Sa l k Örgütü (WHO) kriterlerine göre anlaml de ildir. WHO kriterlerine göre %50 üzerinde IgG veya IgA ba lanmas nda ASA anlaml düzeyde kabul edilmektedir. Tablo 2. Sperme ba l antisperm antikorlar n n (ASA) in vitro fertilizasyon üzerine etkileri. Parentez içindeki de erler yüzde olarak rapor edilmifltir. Yazar, y l Clarke, 1985 Mandelbaum, 1987 de Almeida, 1989 Kato, 1990 Witkin, 1992 Janssen, 1992 Rajah, 1993 Lahteenaki, 1993 Sukcharoen, 1995 Ford, 1996 Vasquez-Levin 1997 Clarke, 1997 Culligan, 1998 Kutteh, 1999 Pozitif kriterler % 80 G ve A % 20 G veya A % 70 G veya A % 30 G ve A % 65 G veya A % 50 G ve A % 34 G veya A % 40 G % 20 G veya A % 25 G veya A % 20 G % 80 G veya A % 15 G veya A % 50 G veya A Metod MAR MAR Oosit fertilizasyon oran Pozitif ASA 18/66 (27) 23/33 (70) 6/43 (14) 9/50 (18) 6/43 (14) 142/295 (48) 53/105 (51) 68/283 (24) 124/165 (75) 209/544 (38) 46/104 (44) 31/156 (20) 82/123 (67) 112/145 (77) Kontrol 47/65 (72) 224/350 (64)* 31/52 (60) 39/54 (72) 137/234 (56) 201/344 (58) 93/128 (73) 30/72 (42) 974/1412 (69)* 380/555 (68) 65/77 (84) 428/685 (62) 497/792 (63)* 186/252 (74) : immünobead test; MAR: mixed agglutination reaction; *: ASA n n fertilizasyon oran üzerine ters etkisinin olmad vakalar ASA ya neden bak l r? Yap lan di er testler sonucunda aç klanamayan infertilite tan s konulan olgularda, Sperm hareket kusurlar ve aglütinasyonlar n n saptand olgularda, Postkoital test sonucu ölü, hasarl sperm görülmesi veya sperme hiç rastlanmamas durumunda ileri tetkik amac ile ASA ya bak l r. Kan ve Vajinal Salg örnekleri hangi flartlarda al nmal d r? Kan ve vajinal salg örneklerinin ovulasyon s ras nda al nmas uygundur. Bazal vücut s s ve sevikal mukus takibi yap lmal d r. Kad ndan kan ve vajinal sekresyon örnekleri al nd ktan sonra erkekten en az iki en fazla befl günlük cinsel perhiz sonras nda semen örne i al n r.
Semen örne i hangi flartlarda al n r? Geçmifl y llarda antisperm antikorlar n tesbit etmek amac yla birçok test gelifltirilmifltir. Kad nlarda kan örne inde ASA tayini servikal mukusdaki antikor ölçümüne göre daha pratik bir yöntemdir. Postkoital test, ASA varl n n gösterilmesinde yard mc olabilir. Ovulasyon esnas nda servikal mukusun incelenmesi ASA n n saptanmas aç s ndan uygun bir yöntem de ildir. ASA nas l tesbit edilir? ASA tayininde kullan lan metodlar genelde üç ana kategoride toplan r: Spermatozoonlar n aglütinasyonuna yol açanlar Spermatozoonlar n immobilizasyonuna neden olanlar Spermatozoonlara özgü antikorlar tayin edenler Erkeklerde antikor ile ba l spermin do rudan incelenmesi kanda antikor bak lmas na göre daha güvenilir bir yöntemdir. En s k kullan lan testler Immuobead ve MAR (Mixed Agglutination Reaction) yöntemleridir. Her iki yöntemde de plastik boncuk veya eritrositlere ba lanm fl antikorlar sperm yüzeyinde bulunan antikorlara ba lan r. Sonuç olarak antikorlar taraf ndan ba lanan sperm yüzdesi rapor edilir. Spermatozoonlar n tümü kullan ld takdirde sadece sperm yüzeyindeki antijenlere karfl oluflan antikorlar tespit edilir. Bozulmufl veya çözündürülmüfl spermatozoonlar kullan ld nda ise çok say da farkl antijen grubuna karfl oluflan antikorlar saptanabilir. Bu internal antijenlere karfl oluflan antikorlar n biyolojik önemi olmayabilir. Bu testlerde dikkat edilmesi gereken bir di er nokta da tayin edilen antikorlar n izotipidir (IgG, IgA veya IgM). Baz testlerde sadece IgM düzeyleri ölçülür. IgM izotipi erkek üreme sisteminde nadir ve düflük konsantrasyonlarda bulunan bir antikordur. IgA düzeyini ölçmeyen yöntemlerin dezavantaj ise vücut salg lar n n bafll ca antikoru olan IgA izotipini saptamamas d r. ASA tayini için ideal yöntem antikorun yerleflimini gösteren (bafl ve kuyruk k sm nda), bütün immunglobulin izotiplerini (IgG, IgM ve IgA) tayin ederek ASA ba lanmas n anlaml düzeyde tespit edebilen Immuno bead testidir. SpermMar (mixed agglutination test) testinin prensibi nedir? IgG antikorlar n içeren antiserum test edilecek örnek ile inkübe edilir. IgG tipi antikorlar lateks boncuk veya eritrositler üzerine yerlefltirilir. Örnekte bulunan sperme IgG antikorlar (ASA) ba l ise reaktif içerisindeki anti-igg antikorlar sperm üzerinde birden fazla immobilize IgG antikoruna ba lanarak bir köprü olufltururlar. Bunun sonucunda lateks partikülleri veya eritrositlere yap flm fl spermler agglütinasyon oluflturur ve mikroskopta rahatl kla incelenebilirler. Bu test y kanmam fl semen örne inde haz rland için ASA n n saptanmas nda basit bir tarama testi olarak kullan labilir. %10-39 oran nda hareketli spermin lateks üzerine yap flmas anlaml olarak kabul edilir. %40 n üzerinde çok anlaml, %10 un alt nda ise anlams zd r. WHO %10 oran n cut off de eri olarak kabul etmektedir.
Immunobead testinin prensibi nedir? Bu test MAR a göre oldukça komplekstir. Boncuklar y kanm fl hareketli sperm örne i ile inkübasyon s ras nda spesifik olarak IgG, IgM veya IgA izotipleri ile reaksiyona girerler. Çözeltideki boncuklar özgül antikorlar içeren her bir spermi ba lar. Bu testin bir di er üstünlü ü ise spermin hangi k sm nda (bafl, kuyruk, orta) antikorlar n bulundu unu tesbit etmesidir. WHO %20 üzerinde spermin bütün immunobead lere ba lanmas n anormal olarak kabul etmektedir. Bu test, sperm örne indeki antisperm antikorlar n n izotipi ve yerleflimi ile ilgili detayl bilgi verir. ASA testinde yanl fl negatif veya yanl fl pozitif de erlere yol açan faktörler nelerdir? Vajinal salg n n al nmas ndan önceki 24 saat içerisinde dufl veya vajinal kremlerin ya da preparatlar n kullan lmas Semen örne inin cinsel perhizin ilk iki günü veya befl gün sonras nda al nmas Ovulasyon d fl nda kan ve vajinal salg örneklerinin al nmas ASA için hangi tedavi yöntemleri uygundur? ASA ya ba l sperm sonucu oluflan subfertilite olgular nda önerilen tedaviler Tablo 3 de gösterilmifltir. mmün sistemin kortikosteroidler ile bask lanmas antikor oluflumunu azaltabilir, fakat yan etkileri vard r. ntrauterin inseminasyon ASA tedavisinde kullan lan di er bir yöntemdir. Servikal mukusu bypass ederek uterus ve fallop tüplerine spermin do rudan verilmesi olas ASA etkileflimini önler. Özellikle çok yüksek ASA varl nda (spermlerin yaklafl k %100 ü antikorlar ile ba l oldu unda) in vitro fertilizasyon en etkili tedavi yöntemidir. ICSI (intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu) yumurtan n tek bir sperm ile do rudan fertilizasyonu olup ASA tedavisi için gereklili i tam olarak kan tlanamam flt r. Tablo 3. ASA n n yol açt subfertilite olgular nda tercih edilen tedavi yaklafl mlar Subfertilite Olgular ASA oluflumunun azalt lmas ASA etkisini azalt c spermatozoo ifllemleri ASA ba l spermatozoonlar n ba l olmayan spermatozoonlardan ayr lmas Antikor yap m n n supresyonu ASA interferans n n önlenmesi Antikora ba l olmayan spermatozoon miktar n n art r lmas Tedavi Yöntemleri Kondom, kortikosteroidler Sperm y kama, antikorlar n enzimatik yolla uzaklaflt r lmas Ejakulat ay rma, antikor ba l spermatozoonlar n uzaklaflt r lmas Steroidler nseminasyon, IVF, ICSI
Kaynaklar 1. Halmerhorst FM, Finken MJJ, Erwich JJ. Detection assays for antisperm antibodies: what do they test? Hum Reprod 1999; 14: 1669-1673. 2. Skau PA, Folstad I. Does immunity regulate ejaculate quality and fertility in humans? Behav Ecol 2004; 16: 410-416. 3. Koide SS, Wang L, Kamada M. Antisperm antibodies associated with infertility: properties and encoding genes of target antigens. Proc Soc Exp Biol Med 2000; 224: 123-132. 4. Kutteh WH. Do antisperm antibodies bound to spermatozoa alter normal reproductive function? Hum Reprod 1999; 14: 2426-2429. 5. Kohl B, Kohl H, Krause W, Deichert U. The clinical significance of antisperm antibodies in infertile couples. Hum Reprod 1992; 1: 1384-1387. 6. Devine P, Sedensky BJ, Jordan HS, Friedman AJ, Berger BM. Detecting semen antisperm antibodies in the clinical laboratory. Arch Pathol Lab Med 1993; 117: 784-788. 7. Bates CA. Antisperm antibodies and male subfertility. Br J Urol 1997; 80: 691-697. 8. Branson RA. Antisperm antibodies: a critical evaluation and clinical guidelines. J Reprod Immunol 1999; 45: 159-183. 9. Marshburn PB, Kutteh WH. The role of antisperm antibodies in infertility. Fertil Steril 1994; 61 (5): 799-811. 10. Mazumdar S, Levine AS. Antispem antibodies: etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. Fertil Steril 1998; 70 (5): 799-810. 11. Mathur S, Baker ER, Williamson HO, Derrick FC, Teague KJ, Fudenberg HH. Clinical significances of sperm antibodies in infertility. Fertil Steril 1981; 36 (4): 486-495. 12. Zeyneloglu HB, Yarali H. Antisperm antibodies: fact or fiction? Immunol Allergy 2002; Clin North Am 22: 471-501. MEC D YEKÖY Büyükdere Caddesi Gökfiliz flhan Kat: 3 34387 Mecidiyeköy - stanbul Tel. : (0212) 217 41 41 Faks : (0212) 217 41 10 KADIKÖY Cemil Topuzlu Cad. Fazilet Sitesi No: 44/1 D: 2 34726 Çiftehavuzlar - Kad köy - stanbul Tel. : (0216) 369 17 67 Faks : (0216) 369 01 61 BAKIRKÖY ncirli Caddesi Santral Ç kmaz Toprak Bloklar A Blok 1-2 34147 Bak rköy - stanbul Tel. : (0212) 570 88 60 Faks : (0212) 570 93 00 ET LER Tepecik Yolu No: 28/A 34337 Etiler - stanbul Tel. : (0212) 352 02 95 Faks : (0212) 352 02 98 N fiantafii Valikona Caddesi Çam Apt. No: 161 D: 10 34363 Niflantafl - stanbul Tel. : (0212) 233 22 95 Faks : (0212) 233 38 42 ULUS Etiler Adnan Saygun Cad. Uydu Sok. Gündefl Apt. No: 2/B 34340 Ulus - stanbul Tel. : (0212) 287 43 00 Faks : (0212) 287 33 83 ERENKÖY fiemsettin Günaltay Cad. Manolya Apt. No: 214/1 34738 Erenköy - stanbul Tel. : (0216) 411 31 66 Faks : (0216) 411 20 61 FINDIKZADE Millet Cad. Emir Han No: 55 Kat: 2 34096 F nd kzade - stanbul Tel. : (0212) 633 41 42 Faks : (0212) 633 49 05 ACIBADEM Ac badem Cad. Ayd n Apt. No: 109 Kat: 2 D: 5 34718 Ac badem - Kad köy - stanbul Tel. : (0216) 545 72 72 Faks : (0216) 545 74 77 ÜMRAN YE Alemda Cad. No: 67 34769 K s kl - Ümraniye - stanbul Tel. : (0216) 481 06 06 Faks : (0216) 461 54 45 YEfi LKÖY stasyon Cad. No: 21 D: 2 34149 Yeflilköy - stanbul Tel. : (0212) 662 99 77 Faks : (0212) 662 68 00 KAREKS 0212 629 03 77