KLÝNÝK ÇALIÞMA Kronik Otitis Medialý Çocuklarda Cerrahi Tedavi Sonuçlarý Surgical Outcomes In Children With Chronic Otitis Media Yrd.Doç.Dr. Erkan KARATAÞ, Arþ.Gör. Yunus KAPLAN, Prof.Dr. Muzaffer KANLIKAMA Prof.Dr. Semih MUMBUÇ, Yrd.Doç.Dr. Cengiz DURUCU Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Kulak Burun Boðaz AD Özet Kronik otitis media (KOM) nedeni ile operasyonu yapýlan çocuklarda cerrahi teknikler ve sonuçlarý sunuldu. Kliniðimizde KOM nedeni ile operasyon yapýlan ve yaþlarý 86 arasýnda deðiþen 89 olgudan, postoperatif takipte olan 4 olgunun 5 kulaðýna ait cerrahi teknikler ve sonuçlarý retrospektif olarak incelendi. Muayenede, 6 olguda perforasyon (%7), 4 olguda polip (%) ve olguda (%0) kolesteatom tespit edildi. Olgularýn %4 ( kulak), %56 (9 kulak) mastoidektomili yapýldý. kulakta (%5) kapalý kavite (KKT), 6 kulakta (%) açýk kavite (AKT) uygulandý. Greft tutma oraný %76.47, iþitme kazancý ortalamasý 0. db olarak tespit edidi. Erken dönemde rezidüel ve rekürren hastalýk, KKT yapýlan çocuklarda, AKT yapýlanlara göre daha sýk geliþti. Kavite problemleri AKT yapýlanlarda daha sýk geliþti. Postoperatif histopatolojik tetkikde 4 olguda polip (%7), olguda kolesteatom (%7), bir olguda Langerhans hücreli histiositizis tanýsý konuldu (%). Çocuklarda preoperatif iþitme kaybýnýn daha düþük olmasý postoperatif iþitme kazancýnýn daha az olmasýna neden olmaktadýr. Çocuklarda mastoidektomili veya mastoidektomisiz eriþkinlerdeki kadar baþarýlýdýr. Çocuklarda, rekürren ve reziduel hastalýk riski oluþturmamak için AKT den kaçýnmamak gerekir. Progresif seyreden kronik otitli çocuklarda Langerhans hücreli hisitositizis de unutulmamalýdýr. Anahtar Kelimeler: Çocuk, Otitis Media, Timpanoplasti. Abstract We reviewed our surgical techniques and outcomes of children with chronic otitis media (COM) who had underwent surgery. The surgical outcomes and techniques of 5 ear of 49 patients were analyzed retrospectively in the totally of 89 children, aged between 8 to 6 and underwent surgery for COM. On ear examination, 6 children had perforation, 4 children had polyp, children had cholesteatoma. Tympanoplasty was performed in 4% ( ears), tympanoplasty with mastoidectomy was performed in 56% (9 ears). The canalwall up mastoidectomy (CWUM) was performed in 5% ( ears), and canalwalldown mastoidectomy (CWDM) in the remaining % (6 ears). Graft take rate was 76.84 % and hearing gain average was 0. db. In the early period, recurrent and residual diseases are more frequently in the CWUM group than in the CWDM group. In the CWDM group, the mastoid cavity problems occurred more frequently than in the CWUM group. 4 children had polyp, children had cholesteatoma and one child had Langerhans cell histiocytosis (LCH) on hystopathological examination in postoperative period. Not only the hearing loss was lower in children in preoperative period, but also the hearing gain was lower in chidren in postoperative period. The surgical outcomes of tympanoplasty with or without mastoidectomy in children are successful as the results of adults. We should not avoid to perform CWDM for the risks of recurrent and residual disease in children. LCH should be kept in mind for progressive COM in children. Key Words: Child, Otisis Media, Tympanoplasty. Gaziantep Týp Dergisi 008, 4:5. GÝRÝÞ Otolojik cerrahlarýn çoðu üst solunum yolu enfeksiyonlarýnýn daha sýk oluþu, tubal faktörün daha öne çýkmasý ve temporal kemik geliþminin devam etmesi nedeni ile çocuklarda kronik otitis media (KOM) cerrahisinin daha az tatmin edici olduðuna inanýrlar. Yazýþma Adresi: Arþ.Gör. Yunus KAPLAN, Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Kulak Burun Boðaz AD Adres: Gaziantep Üniversitesi Þahinbey Araþtýrma ve Uygulama Hastanesi 70 Gaziantep Tel: 04 60 60 60 / 76577 Fax: 04 60 9 8 Email: ykaplan79@hotmail.com Bu çalýþma, 8. Türk Ulusal Otorinolarengoloji ve Baþ Boyun Cerrahisi Kongresi'nde sözlü sunu olarak sunulmuþtur. Çocuklar sýklýkla timpanostomi tüpünün yerleþtirilmesine baðlý oluþan perforasyonlar nedeni ile operasyonuna ihtiyaç duyarlar. Kolesteatomlu KOM çocuklarda nin daha seyrek endikasyonlarýndandýr (). Pediatrik lerde baþarý %5 ile %9 gibi geniþ bir aralýkta bildirilmiþtir (). Bu oranlardaki farklýlýktan da anlaþýlacaðý gibi hasta seçimi ve endikasyonlar konusunda fikir birliði yoktur. Orta kulak hastalýðýn progresyonunu durdurmak, iþitmeyi iyileþtirmek ve kulaðý enfeksiyonlardan korumak lerde esas olan amaçlardýr. Operasyonun genel prensibleri yetiþkinler ve çocuklar için aynýdýr. Bu çalýþmada KOM nedeni ile cerrahi tedavi yapýlan 6 yaþýndan küçük çocuklarýn preoperatif, intraopeatif ve postoperatif bulgularý ve sonuçlarý retrospektif olarak incelendi. Gaziantep Týp Dergisi 008, 4:5.

MATERYAL VE METOD 998004 yýllarý arasýnda kolesteatomsuz ve kolesteatomlu KOM hastalýðý olan ve kliniðimizde operasyonu yapýlan, yaþlarý 8 ile 6 arasýnda deðiþen 89 olgudan takipte olan 4 olgunun 5 kulaðýna ait klinik veriler incelendi. Olgularýn 4 ü erkek, 9 u kýz olup yaþ ortalamasý idi. 4 olgumuzun 8 i yaþýndan büyüktü (%88.) (Tablo ). Preoperatif en az ay kuru kalan kulaklar operasyona alýndý. Östaki yolunun açýk olmasýna dikkat edildi. Preoperatif periyotta çocuklara konservatif yaklaþýldý. Sistemik ve topikal tedavi 9 kulaða (%56), ventilasyon tüp tatbiki 4 kulaða (%7) ve adenoidektomi 5 olguya (%) yapýldý. Olgularýn 9 u tek taraflý (%67), 4 ü bilateral KOM lý idi (%). Muayenede, 6 olguda perforasyon (%7), 4 olguda polip (%) ve olguda (%0) kolestetaom tespit edildi. Bilateral iþitmesi kötü kulaklarda, önce kötü olan kulak opere edildi. 9 kulakta mastoidektomili (%56), kulakta sadece operasyonu yapýldý (%4). kulakta kapalý kavite (KKT) (%5), 6 kulakta açýk kavite (AKT) uygulandý (%). Mastoidektomi yapýlan kulaðýn ikisinde daha sonra revizyon AKT uygulandý. 0 kulaða endaural, diðerlerine postauriküler insizyon yapýldý. 6 olgumuzda, ilk operasyondan sýrasý ile ay, 6 ay, 6 ay, 8 ay, 4 ay ve 48 ay sonra karþý kulaða da operasyon yapýldý. Olgularýmýz 8 ay ve 5 yýl süre ile takip edildi (ortalama 4 ay). 9 olguya ossikuloplasti yapýldý (%7). Ossiküloplasti için otogreft kemikçik veya kortikal kemik parçasý kullanýldý (%44). olguya total perforasyon ve annulus kaybý nedeni ile overlay greft yerleþtirilmesi dýþýnda diðer tüm vakalara underlay greft yerleþtirildi. olguya orta kulak mukozasý bütünlüðü bozulduðu için ince silastik yaprak yerleþtirildi (Tablo ). Orta kulak ve mastoid kaviteden elde edilen dokularýn histopatolojik tetkiki yapýldý. BULGULAR Preoperatif olguda sadece perforasyon, 6 olguda polip, olguda kolesteatom tespit edildi. Kolesteatomlarýn 7 si attikte, ü pars tensada, ü sinus timpanide tespit edildi. Greft baþarýsý en az postoperatif yýllýk takip sonununda toplam 5 vakada 9 (%76.47) olarak saptandý. Bu oran ayný dönemdeki yetiþkin hastalarýmýzda %88 idi. Olgularýmýzýn ameliyat öncesi ve sonrasý saf ses ortalama deðerleri incelendi. Tablo. Olgularýn preoperatif ve intraoperatif bulgularý Timpanoplasti Kapalý kavite Açýk kavite Yaþ > < 4 Cinsiyet Kýz Erkek 4 5 7 5 Preoperatif Tek bulgu Perforasyon Kolesteatom 6 6 4 9 Ýnsizyon Endaural Postauriküler 0 6 Greft Underlay Overlay 4 Ossiküloplasti Silastik yaprak 9 0 Gaziantep Týp Dergisi 008, 4:5.

Buna göre olgularýmýzda ortalama takip sonunda odyolojik incelemelere göre ortalama 0. db iþitme kazancý saðlandý. Ossiküloplasti yapýlanlarda bu oran 8.4 db iken ossiküloplasti yapýlmayanlarda.4 db olarak tespit edildi. Havakemik aralýðý iþitme kazancý postoperatif dönemde yapýlan hastalarda daha çok oldu, kolesteatomu olan çocuklarda ise polipli KOM lý çocuklara göre daha iyi sonuçlar elde edildi (Tablo ). Tablo. Olgularýn preoperatif ve postoperatif hava/kemik yolu ortalamalarý (db) Preoperatif Postoperatif Langerhans hücreli hisitositizis tanýsý alan olgumuz, preoperatif dönemde kolesteatom düþünülmüþtü. Olgumuzu retrospektif olarak incelediðimizde, preoperatif dönemde medikal tedavi cevap vermeyen, daha hýzlý seyreden bir KOM tablosu tespit ettik. Ayrýca bu olgumuzun bilgisayarlý tomoðrafisi de retrospektif olarak deðerlendirildi ve sýnýrlarý oldukça geniþ olan yumuþak doku kitlesinin, dýþ kulak yolunun anterior duvarýný, mandibula kondilini ve temporal kemiðin posterior bazal skuamöz bölgesini destrükte ettiði gözlendi (Þekil ). Perforasyon Kolestetaom 40 5 4 6 9 Erken dönemde reziduel ve rekürren hastalýk basit mastoidektomi yapýlan hastalarda daha sýk geliþti (Tablo ). Reziduel polip 4 olguda, kolesteatom olguda geliþti. Rekürren hastalýk ise basit mastoidektomi yapýlan 4 olguda, açýk kavite mastoidektomi yapýlan olguda geliþti. Açýk kavite yapýlan hastalarýn ikisinde kulak akýntýsý ve birinde mastoid kavitenin erozyonu gibi kavite problemleri geliþti. Orta kulak ve mastoid kavitedenelde edilen dokularýn histopatolojik incelemesinde 4 olgu polip (%), olgu kolesteatom (%7), ve olgu Langerhans hücreli histiositisiz (%) olarak rapor edildi (Tablo 4) (Þekil ). Þekil. Aksiyel Bilgisayarlý tomoðrafi kesiti. Sýnýrlarý olduça geniþ olan yumuþak doku kitlesi, dýþ kulak yolunun anterior duvarýný, mandibula kondilini ve temporal kemiðin posterior bazal skuamöz bölgesini destrükte etmektedir. Tablo 4. Olgularýn preoperatif bulgularýnýn ve postoperatif tanýlarý ile karþýlaþtýrýlmasý Preoperatif bulgu Postoperatif taný 4 4 Þekil. Vakoullu sitoplazma ve belirgin nukleuslar ile birlikte prolifere olan ve inflamatuvar infiltrasyon içeren Langerhans hücreleri görülmektedir. (Hematoksileneozin, x00) Kolesteatom Langerhans hücreli histiositizis Tablo. Olgularýn postoperatif sorunlarý Timpanoplasti Kapalý kavite Açýk kavite Reziduel hastalýk 44 Rekürren hastalýk 44 Kavite problemi TARTIÞMA Çocuklarda KOM cerrahi yaþý üzerinde, tubal faktörün daha öne çýkmasý ve temporal kemik geliþminin devam etmesi nedenlerinden dolayý fikir ayrýlýklarý mevcuttur. Ama pek çok araþtýrmacý çocuklardaki KOM cerrahisinin baþarý oranýný yetiþkinle eþit olarak bildirmektedir (). Çoðu cerrah, sonuçlarýnda yaþýn önemli bir kriter olmadýðýný ve her yaþta yapýlabileceðini kabul ederler. Olgularýmýzýn retrospektif analizinde de çocuklardaki sonuçlarýn, eriþkinlerdeki kadar baþarýlý olduðunu tespit ettik. Gaziantep Týp Dergisi 008, 4:5.

Çocuklarda KOM cerrahisinin amacý eriþkinlerdeki gibi orta kulak ve mastoid hastalýklarýnýn eradikasyonu, timpanik havalanmanýn saðlanmasý, ses iletim mekanizmasýnýn rekonstrüksiyonu ile iþitmenin iyileþtirilmesi ve kuru, kendi kendini temizleyen bir kavitenin elde edilmesidir (). Çocuk lerinde etiyolojik nedenler arasýnda, yetiþkinlerden farklý olarak KOM ve travma yanýnda effüzyonlu otitis media nýn tedavisi için yerleþtirilen havalandýrma tüpünün atýlýmýndan sonra (özellikle T tüp) ortaya çýkan kalýcý perforasyonlarý da saymak gerekir. Ancak olgularýmýzda böyle bir etiyoloji ile karþýlaþýlmadý (). Çocuklarda polipli ve kolesteatomlu olgularda nin yaþý tartýþmalýdýr. Uzun süre ameliyatýn puberte sonrasý yapýlmasý görüþü kabul gördü. Proctor a göre çocuk olgular, respiratuar infeksiyonlarýn daha seyrek ve az ciddi olduðu puberteye kadar ertelenmelidir (4). Yine Raine ve Singh yaþýný beklemeyi önerir (5). Öte yandan birçok yazar da yaþýn önemli etkisinin olmadýðýný ileri sürmektedir (,6,7). Son akut otit ataðýndan sonra bir yýl kuru olarak hastalarda nin daha baþarýlý olduðu bildirilmiþtir (6). Buna karþýlýk Raine ve Singh üç aylýk bir kuru sürenin yeterli olacaðýna inanmaktadýr (5). Bizim olgularýmýzdan 5 i hariç diðerleri yaþýnýn üzerinde idi. yaþýnýn altýndaki 5 olgumuzda da operasyon baþarýlý oldu. Ayrýca olgularýmýzda aylýk kuru süreye dikkat edildi. Pediatrik ve eriþkin akkiz kolesteatomalar benzer semptomlar vermektedirler. Fakat, eriþkinlerde nörootolojik bozukluklar (baþ dönmesi, çýnlama ve fasial sinir semptomlarý) çocuklara göre daha fazla görülmektedir. Sýk üst solunum yolu enfeksiyonlarý ve akut otitis medialar, östaki borusunun fonksiyonlarýnda (koruyuculuk, klirens ve havalanma) yetersizlik mastoid pnömatizasyonun henüz geliþme sürecinde olmasý gibi nedenlerden dolayý; çocuklardaki kolesteatoma ve polip oluþumu eriþkinlere göre daha hýzlý geliþir ve agresif seyreder. Olgularýmýzda da, eriþkinlere göre çocuklarda KOM hastalýðýnýn daha az semptomatik ve daha progesif davrandýðýný tespit ettik.mastoidektomili de bazý yazarlar evreli ameliyatý, bazýlarý da tek seanslý ameliyatý tercih eder. Bordley ve ark., Palva ve Holopairen gibi bazý yazarlar önce mastoidektomiyi yaptýlar. Akýntýsýz bir dönemden sonra yi uyguladýlar (8). Buna karþýlýk, Lau ve Tos tek seanslý ameliyatý tavsiye ettiler (7). Vartiainen ise 0 yaþ altýndaki akýntýlý kolesteatomsuz kulaklarda iki evreli ameliyatý, adölesan ve yetiþkinlerde ise tek evreli ameliyatý (timpanomastoidektomi) uyguladýlar (8). Biz tüm olgularýmýzda tek evreli ameliyatý tercih ettik. KOM çocuklarda eriþkinlere göre kemikçik zincir daha az etkilenir. Vartiainen in serisinde, kemikcik zincir çocuk olgularýn %9 inde, yetiþkinlerin ise %7 sinde intaktý (8). Yine Raine ve Singh in serisinde 4 kulaðýn sadece 9 unda ossiküloplasti gerekti (5). Buna karþýlýk olgularýmýzýn %44 ünde kemikcik zinciri hasarlý idi. Bu rakamýn literatür ortalamasýnýn üzerinde olduðu dikkat çekmekle beraber ayný dönemde yapýlan yetiþkin hastalarýmýzda bu oran %80 civarýnda idi. KOM çocuklarda greft tutma baþarýsýnda deðiþik serilerde deðiþik sonuçlar vardýr. Prescott ve Robartes in (9) greft tutma oraný %8, Shih ve ark. larýnýn oraný %78 dir (0). Vartiainen in (8) serisinde 0 yaþýn altýnda %85, 0 yaþýn üstünde %95 olup ortalama %90.5 idi. Raine ve Singh in serisinde (5) greft tutma oraný postoperatif. yýlda %8 iken. yýlda %7 ye düþtü. Ayrýca yaþla birlikte bu oran yükseldi. Bizde olgularýmýzda greft tutuma oranýný en az postoperatif yýl takip sonucunda %76.47 olarak tespit ettik. Ancak olgularýmýzýn %88. ü yaþýn üstünde idi. Yaþýn inin altýnda olan beþ olgumuzda bu oraný, postoperatif. yýlda %7.47 olarak tespit ettik. Kolestetaomlu ve polipli çocuklarda cerrahinin bir amacýda güvenli ve kuru bir kulak oluþturmaktýr. Bu nedenle KKT, olgularýmýzda da tespit edilen AKT nin oluþturacaðý problemler ve minimal postoperatif bakým nedenleri ile önerilmiþtir (,). Olgularýmýzda bizimde tespit ettiðimiz rekürren ve rezidüel hastalýk gibi kapalý kavitenin oluþturduðu problemlerde vardý. Kavite problemleri ve postoperatif bakýmla uðraþmak, yeni bir cerrahi gereksiniminden daha kolay ve ucuzdur. Dolayýsý ile rekürren ve reziduel hastalýk riski oluþturmamak için AKT lerden kaçýnmamak gerekir. Rekürren hastalýðýn en önemli nedenlerinden biride östaki yolunda olan problemlerdir(7). Çocuklarýn uyumsuz olmasý sebebi ile olgularýmýzda preoperatif östaki fonksiyonlarýný deðerlendiremedik. Antrum ve orta kulak arasýnda geçiþin zor saðlandýðý ve östaki aðzýnda problem olduðunu düþündüðümüz olguya silastik yaprak uyguladýk ve bu olgularýmýzda potoperatif yýllýk takip sonucunda bir problem ile karþýlaþýlmadý. Langerhans hücreli histiositizis, iki milyon çocuktan birinde görülebilen nadir bir hastalýktýr (). Baþ boyun bölgesi %60 olarak tutulur ve temporal kemikte %0 40 oranýnda görülür. Preoperatif kolesteatom olarak deðerlendirilen bir olgumuzun, spesimeninin patolojik incelenmesinde sonra Langerhans hücreli hisitositizis tanýsý konuldu (Tablo 4). Olgumuzu retospektif olarak incelediðmizde medikal tedavi cevap vermeyen, daha hýzlý seyreden bir KOM tablosu tespit ettik. Dolayýsý ile hýzlý ilerleyen ve medikal tedaviye yanýt vermeyen kulak akýntýsý olan hastalarýn ayýrýcý tanýsýnda Langerhans hücreli histiositizis de düþünülmelidir. Progresif ve inatçý KOM sý olan çocuklar preoperatif bilgisyarlý tomoðrafi ile ve peroperatif histopatolojik inceleme ile mutlaka deðerledirilmelidir (Þekil,). Sonuç olarak çocuklarda preoperatif iþitme kaybýnýn daha düþük olmasý postoperatif iþitme kazancýnýn daha az olmasýna neden olmaktadýr. Çocuklarda mastoidektomili veya mastoidektomisiz eriþkinlerdeki kadar baþarýlýdýr. Rekürren ve reziduel hastalýk riski oluþturmamak için AKT lerden kaçýnmamak gerekir. Progresif seyreden ve medikal tedaviye cevap vermeyen KOM lý çocuklarda Langerhans hücreli histositizis de unutulmamalýdýr. 4 Gaziantep Týp Dergisi 008, 4:5.

KAYNAKLAR. Ueada H, Nakashima T, Nakata S. Surgery strategy for cholesteatoma in children. Auris Nasus Larynx. 00;8:5 9.. Kanlikama M, Mumbuc S, Yakýt T. Çocuklarda timpanopasti. Türk Otolarengoloji Arþivi. 000;8:459.. Fisch U. Tympanoplasty and Stapedectomy. New York: Georg Thieme Verlag. 99;8. 4. Proctor B. Chronic otitis media and mastoiditis. In: Zorab R, editor. Otology and Neurootology. In: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL, editors. Otolaryngology. nd ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 99;4976. 5. Raine CH, Singh SD. Tympanoplasty in children. A review of 4 cases. J Laryngol Otol. 98;97:7. 6. Claes J, van de Heyning PH, Creten W, Koekelkoren E, Van Laer C, De Saegher D, Graff A. et al. Allograft tympanoplasty: Predictive value of preoperotive status. Laryngoscope. 990;00:8. 7. Lau T, Tos M. Tympanoplasty in children. An analysis of late results. Am J Otol. 986;7:559. 8. Vartiainen E. Results of surgical treatment for chronic noncholesteatomatous otitis media in the pediatric population. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 99;4:096. 9. Prescott CA, Robartes WJ. Tympanoplasty surgery at the Red Cross War Memorial Children s Hospital 986988. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 99;:74. 0. Shih L, de Tar T, Crabtree JA. Myringoplasty in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 99;05:747.. Sheehy JL. Cholesteatoma surgery in children. Am J Otol. 985;6:70.. Lau T, Tos M. Cholesteatoma in children: Recurrence related to observation period. Am J Otolaryngol. 987;8:64 7.. Cunningham MJ, Curtin HD, Jaffe R, Stool SE. Otologic manifestations of Langerhans cell histiocytosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 989;5:807. Gaziantep Týp Dergisi 008, 4:5. 5