CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN VAJİNİSMUS VE PREMATÜR EJAKÜLASYON OLGULARINDA PSİKİYATRİK KOMORBİDİTENİN ARAŞTIRILMASI

T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ord. Prof.Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekim: Doç. Dr. Medaim Yanık Şef: Doç. Dr. Medaim Yanık CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN VAJİNİSMUS VE PREMATÜR EJAKÜLASYON OLGULARINDA PSİKİYATRİK KOMORBİDİTENİN ARAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Şengül Çavaş İSTANBUL, 2008

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR...3 GİRİŞ...4 GENEL BİLGİLER...6 CİNSEL İŞLEVLERİN FİZYOLOJİSİ...6 CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI... 10 Tanım... 10 Epidemiyoloji... 11 Etiyolojik faktörler... 13 CİNSEL İSTEK BOZUKLUĞU... 15 CİNSEL UYARILMA BOZUKLUKLARI... 17 ORGAZM BOZUKLUKLARI... 18 CİNSEL AĞRI BOZUKLUKLARI... 19 VAGİNİSMUS... 19 PREMATÜR EJAKÜLASYON... 26 KOMORBİDİTE... 31 CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI VE KOMORBİDİTENİN ÖNEMİ... 32 CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI VE PSİKİYATRİK KOMORBİDİTE.. 33 GEREÇ VE YÖNTEM... 39 BULGULAR... 44 TARTIŞMA... 75 SONUÇ... 84 ÖZET... 85 SUMMARY... 86 KAYNAKLAR... 88 2

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim sırasında bize huzurlu bir çalışma ortamı yaratan, bilgi birikimini bizlerle paylaşan Sayın Başhekimimiz ve Klinik Şefimiz Doç. Dr. Medaim YANIK a, asistanlık eğitimimin ilk yıllarında, bilgi ve tecrübelerinden yararlanma şansına sahip olduğum Klinik Şefi Sayın Dr. Muharrem YAMAN a, Değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlanma olanağı bulduğum şef muavinim Uzm. Dr. Kirkor KAMBERYAN, Uzm. Dr. M. Tarık KUTLAR a, Uzm. Dr. Ömer Saatçioğlu na, eğitimime ve tezime katkılarından dolayı Uzm. Dr. Münevver Hacıoğlu na, Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerden faydalanma şansına ulaştığım, Amatem Klinik Şefi Doç. Dr. Duran ÇAKMAK a, Adli Psikiyatri Klinik Şefi Niyazi UYGUR a, IX. Psikiyatri Klinik Şefi Doç.Dr. Hüsnü ERKMEN e, III. Nöroloji Klinik Şefi Doç. Dr. Dursun KIRBAŞ a, Şişli Etfal Hastanesi Dahiliye Kliniği Şefi Doç. Dr. Yüksel ALTUNTAŞ a ve İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı Başkanı Prof Dr. Levent KAYALAP e Tezimin her aşamasında emeği geçen, verdiği sınırsız destek ve motivasyonla tezimi tamamlamamda katkıları olan Uzm. Dr. Ejder Akgün YILDIRIM a Her zaman yanımda olan, yanımda olmasından zevk aldığım ve tecrübelerinden her zaman faydalandığım Uz. Dr. Selime ÇELİK e ve diğer asistan arkadaşlarıma, birlikte çalıştığım tüm hemşire ve personel arkadaşlarıma, tez çalışmasına katılmayı kabul eden hastalara, Hayatım boyunca her zaman beni destekleyen ve her zaman yanımda olan anneme, babama ve ablalarıma sonsuz teşekkür ederim. Kasım 2008,İstanbul Dr.Şengül Çavaş 3

GİRİŞ Cinsellik bireyin fiziksel, psikolojik ve sosyal yaşamının önemli bir parçasıdır. Cinsel aktivite yalnızca neslin devamı için yapılan biyolojik bir işlev değil, insanlar arası duyguların iletişimine yarayan ve zevk veren temel bir işlevdir (Rosen 2000). Cinsel işlev bozuklukları toplumda oldukça yaygındır. Örneğin prematür ejakülasyon yaklaşık 3-4 erkekten birinde, anorgazmi her 3 kadından birinde, vajinismus ise yaklaşık her 10-12 kadından birinde görülmektedir (CETAD 2007). Bu kadar yaygın olmasına rağmen bilim yazınında cinsellik ile ilgili sınırlı yayın bulunmaktadır. Cinselliğin gerek ülkemizde gerek diğer toplumlarda bir tabu olarak görülmesi ve konuşulmasının yadırganması bilimsel çalışmaların az olmasının nedenlerinden biridir. Oysa cinsellik insanlar arası ilişkilerin gelişmesini ve türün devamı sağlayan sosyal bir olgudur. Cinsel yaşantıda zorlanma cinsel soruna, cinsel sorunun belirginleşmesi ise bir cinsel işlev bozukluğuna neden olmaktadır. Uzun yıllar cinsel işlev bozukluklarının sebebinin organik olduğunun düşünülmesi ve psikiyatrinin cinsel sorun tedavisine uzak durması tedavi sürecini olumsuz etkilemiştir. Cinsel sorunlara psikiyatri dışındaki tıp dallarında (kadın doğum, üroloji), bazı hekimlerce uygun olmayan tedavilerle ve tıp dışı alternatif yöntemlerle çözüm bulunmaya çalışılmıştır. Sorunun tedavisindeki zorluklar, tedaviye ulaşma güçlüğü ve sorunun rahat ifade edilemeyişi nedeniyle bu hastalar istismara daha çok uğramaktadırlar. Cinsel işlev bozukluğu etiyolojine yönelik yapılan çalışmalarda anksiyete ve cinsel işlev bozukluğu arasında anlamlı bir ilişkinin bulunması (Kaplan 1988) bu konuya verilen önemi artırmaktadır.cinsel işlev bozuklukları ile psikiyatrik bozukluklar arasında çift yönlü bir ilişki vardır. Cinsel işlev bozuklukları altta yatan depresyon gibi bir psikiyatrik tablonun belirtisi olabileceği gibi, primer olarak ortaya çıkan bir cinsel işlev bozukluğu, kişide zamanla depresyona, anksiyete bozukluğuna, çeşitli uyum bozukluklarına ya da kişilerarası ilişkilerin bozulmasına yol açabilmektedir (Yetkin 1997). Cinsel bozukluklar kişinin yeteneklerini, yakın ilişkiler kurmasını, oluşturmasını 4

etkileyebilir (Heiman 2002). Ayrıca cinsel işlev bozuklukları ile anksiyete bozuklukları gibi bazı psikiyatrik bozuklukların etiyolojik olarak benzer olduğu öne sürülmektedir (Kaplan 1988). Diğer taraftan cinsel işlev bozuklukları ile anksiyete bozukluğu komorbiditesi hakkında çok az deneysel bilgi vardır (Bodinger 2002). Cinsellik içeren kavramların psikiyatride genel hasta görüşmelerinde ya da bireysel psikoterapilerde kolay kullanılmadığı, yalnızca hastaların değil hekim/terapistlerin de kullanmaktan kaçındığı bilinmektedir. Hastalar cinsel sorunlarından bahsetmeyi primer başvuru cinsellik ile ilgili değilse sıklıkla ertelerler. Benzer şekilde cinsel öykü alma da hekimlerin erteledikleri bir durumdur. Neden sosyal, kültürel olduğu kadar cinselliğin kendisi ile de ilgilidir (Yıldırım 2006). Gerek cinsel tedavilerin bir terapi disiplini içeriyor olması, gerek psikiyatrik tanı kategorilerinde bulunuyor oluşu gerekse komorbid psikiyatrik bozukluklar olasılığı psikiyatriyi bu tedavi sürecinin aktörü kılmaktadır. Bu açıdan cinsel sorun ve psikiyatrinin kesişme noktaları oldukça önemlidir. Cinsellik psikiyatri pratiğinde yüz yılımızda oldukça fazla yer alacaktır. 5

GENEL BİLGİLER Psikiyatri, 20.yy başlarında S.Freud un insan psikolojisi ve psikiyatrik sorunları ile cinsellik arasındaki güçlü ilişkiyi tanımlamasından bu yana insan cinselliği ile yakından ilgilenmektedir. Doğumdan ölüme kadar bir yaşam dürtüsü olarak süren insan cinsel davranışı tek bir biçime uymaz. İnsanlar cinsel dürtü, güç ve tercih ettikleri cinsel anlatım ve doyum açısından farklıdır. Bireyin toplumdaki ilişkileri, yaşam koşulları, içinde bulunduğu kültür ortamı, kadın ve erkek oluşu, yaşı, yaşamı boyunca cinsel deneyimlerini ne kadar geliştirdiği gibi etkenler bu farkları belirler (Kayır 1991). CİNSEL İŞLEVLERİN FİZYOLOJİSİ İnsan cinsel davranış biçimleri ile ilgili ilk kapsamlı çalışmayı Kinsey ve arkadaşları yapmıştır (Kinsey 1953). Bu çalışmanın ardından Masters ve Johnson 10 yıldan fazla süren araştırmalarının sonuçları ilk kez 1966 yılında İnsanda Cinsel Davranış adlı kitapta yayınladılar. Yaptıkları araştırmalar ile Masters ve Johnson bilim dünyasının insan cinselliği ve cinsel fizyolojiye bakış açısını değiştirmişlerdir.. Bu çalışmalar dizini bugün bile insan cinsel fizyolojisi ile ilgili bilgilerimizin temelini oluşturmaktadır. Masters ve Johnson, insan cinselliğini ilk kez laboratuar ortamında incelemiş, yüzlerce gönüllü kadın ve erkek denek üzerinde sürdürdükleri çalışmalarında, deneklerin cinsel uyaranlara verdikleri yanıtları doğrudan gözleyerek ve nesnel ölçüm yöntemlerini kullanarak cinsel tepki sürecinin bütün evrelerini kaydetmişlerdir(bayrak 2006, Masters ve Johnson.1994). Masters ve Johnson insanda fizyolojik uyarana karşı verilen cinsel yanıtı 4 aşamada tanımlamışlardır (Masters ve Johnson 1966). Bunlar: 1-Uyarılma evresi 2-Plato evresi 3-Orgazm evresi 4-Çözülme evresi 6

Bu dört evre bugünkü bilgilerimiz ışığında kısmen geçerli kabul edilmektedir. Cinselliğin bilim dünyasında yer bulması ile birlikte tanımlanan fizyolojik evrelerde zaman içinde revizyon olmuştur. Cinsel terapinin kurucularından biri olan Helen Singer Kaplan, insanda cinsel yanıtın bifazik niteliği olduğunu öne sürmüştür. Bu bifazik yapının tartışılması ile cinsel işlev bozukluklarının ayırıcı tanı ve tedavisinde de önemli ilerlemeler ve değişiklikler sağlamıştır. Öncelikle insandaki cinsel yanıt evrelerinin tek bir fizyolojik sürecin parçaları olduğu inancı yıkılmıştır. Bu yanlış inancın sonunda ortaya çıkmış olan, insanlardaki cinsel işlev bozukluklarını, erkeklerde empotans, kadınlarda ise frijidite olarak bilinen tek bir klinik sendromun varyantları olarak değerlendiren düşünceden vazgeçilerek psikiyatrik terminoloji ve sınıflandırmalardan bu deyimler çıkarılmışlardır (Bayrak 2006, Eliot 1985, Yetkin 1997). Masters ve Johnson un tanımladığı evrelere ek olarak oldukça önemli bir evre Kaplan tarafından tanımlanmıştır. İstek evresi bir anlamda cinselliğin en önemli evresidir. (Kaplan 1979, 1977). Cinsel istek evresini de diğer evrelerden farklı olarak birtakım nöroendokrin, biyolojik ve psikolojik süreçler belirlemektedir. Bugün artık insandaki cinsel yanıt sürecinin, birbiriyle bağlantılı ancak anatomik ve nörofizyolojik açıdan birbirlerinden önemli ölçülerde ayrılan istek, uyarılma, orgazm ve çözülme olmak üzere dört evreden oluştuğu kabul edilmektedir: İstek: Cinsel döngünün en önemli evresidir. Diğer evrelerden farklı olarak doğrudan fiziksel uyarılmaya ihtiyaç duymaz. İnsanın psikososyal özelliklerinden etkilenir. Diğer evreleri doğrudan ya da dolaylı olarak etkiler. Uyarılma: Bedensel ya da psikojenik herhangi bir uyarılma sonucu ortaya çıkabilir. Verilen uyarı kişinin gereksinimini karşılayacak boyutta ise tepkinin yoğunluğu artış gösterir. Uyarılmanın kadında ilk belirtisi lubrikasyon ve cinsel organda kabarma, erkekte uyarılmanın ilk belirtisi ereksiyondur. Uzun süren bir evredir. Masters ve Johnson un tarif ettiği plato evresi uyarılma evresinin orgazm öncesi dönemidir. Orgazm: Alınan haz açısından en yoğun ancak süre olarak en kısa evredir. 0.8 milisaniyelik 3-4 ritmik sonrasında düzensiz kasılmaların izlediği haz içeren bir 7

durumdur. Erkekte ejekülasyon, kadında ise perine ve vagina kaslarında ritmik kasılma ile karakterizedir. Orgazm, kadınlarda özellikle klitoral bölge ve vagina da erkekler de ise penis, prostat ve testislerde yoğunluk kazanır. Çözülme: Kadınlar cinsel uyaranla yeniden karşılaştıklarında yeniden başka bir cinsel yanıt döngüsüne girme potansiyeline sahiptirler. Erkeklerde refrekter döneme girilir. Refrakter dönemin sonuna kadar erkeklerin cinsel bir uyarana yeniden yanıt verip ereksiyon ya da orgazmları mümkün değildir. Cinsel eylemin sonlanması ile çözülme evresine girilir. Cinsel bölgelerde kan akımı normale döner. Otonomik sistem parasempatik aktivasyonun daha ağırlıkta olduğu olağan sürece girer. Cinsel döngü evreleri cinsel işlev bozukluklarının sınıflandırılması ile ayırıcı tanı ve tedavi açısından oldukça önemlidir. DSM tanı sistemi açısından önemli olan evreler İstek, uyarılma ve orgazm evreleridir. Plato evresi, esas olarak fizyolojik açıdan uyarılma evresinin bir bölümü olarak kabul edilmektedir. Çözülme evresine özgü cinsel sorun ya da cinsel işlev bozukluğu oranının ihmal edilebilir düzeyde olması nedeniyle psikiyatrik sınıflandırmalarda temel alınmamıştır. Aşağıda erkek ve kadın cinsel organlar anatomisinden kısaca söz edilecek ve cinsel işlev bozuklukları anlatılacaktır. Erkek cinsel organlar anatomisi: Normal erişkin bir erkekte penis, skrotum, testisler, epididim ve vas deferensin bir kısmı dış genital yapılar, vas deferens, ejakülasyon kanalları ve prostat ise iç genital yapılar şeklinde sınıflandırılır. Penis birbirine paralel 3 yapıdan oluşur. Spingiyöz ve kavernöz gövde. Penis şekli kişiden kişiye değişiklik gösterir. Penis latince kökenli bir sözcük olup kuyruk anlamına gelmektedir. Antik çağlardan günümüze fallus üretkenliğin ve üreme kabiliyetinin bir sembolü olarak kabul görmüştür. Masters ve Johnson yaptıkları çalışmada anatomik pozisyonda penis boyunun 7-11 cm ve ereksiyon halinde ise 14-18 cm olduğunu belirtmiştir. Penis korpus kavernosa adı verilen sütun biçiminde kas yapıdan oluşur ve uyarı ile penil arterlerin genişlemesi bu kaslarda boyut 8

değişikliğine yol açarak ereksiyonu meydana getirmektedir (Kaplan ve Sadock 2007). Testisler dokunma ve basınca duyarlıdır. Skrotumun okşanması ve testislerin sıkılması cinsel uyarılma sağlayabilir. Ejakülasyon, semenin ve seminal sıvının epididim, vas deferens, seminal vezikül ve prostatdan üretra içine salınması, ardından pelvis ve perine kaslarının kontraksiyonu ile penil üretradan dışarı fışkırtılması biçiminde gerçekleşir. Ejakülat ortalama olarak 2,5 ml hacminde olup ortalama olarak 120 milyon sperm hücresi barındırmaktadır. Ejakülasyona eşlik eden haz duyumu subjektif bir durumu tanımlayıp, kortikal bir deneyimi göstermektedir. Kadın cinsel organ anatomisi: Normal erişkin bir kadında dış genital yapı vulva olarak adlandırılır. Mons, dış dudaklar, iç dudaklar, klitoris, vaginal açıklık ve perineden oluşur. İç genital yapı ise himen, vagina, uterus, fallop tüpleri ve overlerden ibarettir. Kadınlar da dış genital yapılar farklı görünümlerde olabilmektedir. Klitoris ilk kez Hipokrat tarafından tanımlanmıştır. Masters ve Johnson klitorise birincil bir cinsel organ olarak işaret edip, orgazmın yeterli klitoral uyarı gerektirdiğini belirtmişlerdir. Klitoris penise göre 3 kat zengin sinir ağlarına sahiptir. Cinsel uyarılma sırasındaki vaginal ıslanmanın kaynağı, kan damarlarının bolca bulunduğu mukozal yapıdır. Kas yapısı ileri derecede kasılıp genişlemesine izin verir. Şekil ve büyüklüğü değişebilir. Himen vaginal açıklığı örten genellikle halka şeklinde membranöz bir yapıdır. G noktası, ilk kez 1950 yılında jinekolog Ernst Graefenberg tanımlamıştır. Son 20 yılda yapılan araştırmalarda vagina ön duvarında, pubik kemik ile serviks arasında bulunan bu bölgenin, uyarılma ile genişlediği, uyarılması ile orgazmın tetiklenebileceği öne sürülmüştür. Grafenberg bu bölgenin embriyolojik köken itibarıyla prostat dokusuna benzerliğinin uyarımda önem taşıyabileceğini öne sürmüştür. 9

Cinsel işlevlerin nöroendokrin temelleri: Birçok nörotransmitter, hormon ve peptit cinsel işlevlerin düzelenmesinde rol oynamaktadır. Dopamin, cinsel istek, fantezi, dürtü ve motivasyonun oluşması konusunda bilinen en önemli transmitterdir. Testesteron ise her iki cins içinde cinsel istekten sorumlu en önemli hormondur (Crenshaw 1996). Östrojen libidoyu dolaylı etkiler. Prolaktin ise cinsel isteği olumsuz yönde etkiler. Kolinerjik sistem ve asetilkolinin merkezi uyarılmadan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Periferik uyarılmadan ise hem asetilkolinin hem de nitrik oksidin kilit rol oynadığı bilinmektedir (Stahl 2003). CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI Tanım Cinsel işlev bozuklukları cinsel yanıt evrelerindeki aksamalardan kaynaklanmaktadır. Cinsel yanıt evreleri dışında cinsel ağrı bozuklukları ve vaginismus da cinsel işlev bozuklukları arasında yer almaktadır. DSM-IV-TR de cinsel işlev bozuklukları eksen I bozuklukları içerisinde yer alır. Kaplan ın tanımladığı cinsel yanıt döngüsünü temel alarak, cinsel istek ve cinsel yanıt döngüsünü oluşturan psikofizyolojik değişikliklerde, kişiler arası güçlüklere ve strese neden olacak düzeyde bozulma olarak tanımlamıştır ( Amerikan Psikiyatri Birliği 1995). Masters ve Johnson a göre cinsel işlev bozukluğu: İnsan cinsel yanıt döngüsünde yeterince cinsel uyarılma ve/veya doyuma ulaşmada yetmezliğe yol açabilecek herhangi bir aksamadır (Masters 1970). Schmidt ve Arentewicz ise cinsel işlev bozukluğunu, azalmış ya da atipik genital fizyolojik reaksiyonlar veya bu reaksiyonların tamamen kaybı sonucu cinsel duyarlılık ya da cinsel davranışlarda ortaya çıkan bozukluklar olarak tanımlamışlardır (1982). Endokrinolojik sistem bütünlüğüne ek olarak, düzgün işleyen bir nörolojik ve vasküler sistemin varlığında sağlıklı cinsel işlevlerden söz edilebilir. Bu sistemlerin herhangi birindeki bozukluk cinsel sağlığı etkiler. Cinsel bozukluklar kişinin yeteneklerini etkileyebilir. Yakın ilişkiler kurmasını, oluşturmasını etkileyebilir (Heiman 2002). Bu bozukluklar yaşam 10

boyu süren ya da sonradan edinilmiş tarzda, genelleşmiş ya da durumsal olabilir. Cinsel işlev bozuklukları sıklıkla depresif bozukluklar, anksiyete bozuklukları, kişilik bozuklukları ve şizofreni gibi diğer ruhsal bozukluklarla ilişkilidir. Cinsel Yanıt Evreleri ve İlişkili Cinsel İşlev Bozuklukları: 1-İstek bozukluğu: Cinsel istek bozukluğu Cinsel tiksinti bozukluğu 2-Uyarılma Bozukluğu: Erkekte: Ereksiyon bozukluğu Kadında: Uyarılma bozukluğu 3-Orgazm bozukluğu: Erkekte boşalma bozuklukları Prematür ejakülasyon Retarde ejakülasyon Kadında orgazm bozukluğu Ayrıca sınıflandırmada cinsel yanıt evreleri dışında 4-Ağrı Bozuklukları Disparoni Vajinismus Epidemiyoloji Kültürler arası farklılıklar, cinselliğin tabu ve gizli olması düşüncesi sebebiyle yapılan çalışmalar sınırlıdır ve cinsel işlev bozukluklarının yaygınlık oranını tam olarak saptamak mümkün değildir (Carey 1995). Cinsel sorun sanılanın aksine yaygındır ve bireyler ve çiftler arasında önemli sorunlara neden olur. Bir cinsel sorun yaşamak birey açısından yoğun sıkıntı sebebi olabilir. Birçok hasta bu konuda konuşmaktan çekinir. Yaşadıkları sorunun kendi yetersizliklerinin bir yansıması gibi utanma hissederler. Bir kısmı ise sorunun ne boyutta olduğunu ve nasıl çözebilecekleri konusunda yeterli bilgiye sahip değillerdir.cinsel işlev bozukluklarının yaygınlığı ile ilgili Frank ve arkadaşlarının yaptığı çalışma psikiyatrik olmayan popülasyonun cinsel işlev bozukluğun 11

prevalansını vurgulayan kapsamlı ilk çalışmadır (Frank 1978). Bu çalışmada evli ve çalışan 100 çiftteki cinsel işlev bozukluğunun oranına bakılmış, kadınların %63 ü yaşamlarında bir döneminde orgazm ve uyarılma güçlüğü yaşadığı, erkeklerin %40 ın da ise erektil disfonksiyon ve prematür ejekülasyon olduğu bildirilmiştir. Ayrıca ilgi eksikliği ve cinsel eylem sırasında rahat olamama gibi cinsel sorunlarda ilave edildiğinde bir cinsel sorun bildiren kadın sayısı %77 ye, erkek sayısı ise %50 e yükselmiştir. 40-70 yaş arasındaki 1290 erkek ile yapılan MMAS (Masachussetes Male Aging Study) çalışmasında erkeklerde erektil disfonksiyon yakınması %34.8 olarak bulunmuştur (Feldmann 1994). Kadın ve erkek cinsel işlev bozukluğu prevalansını belirlemeye yönelik gerçekleştirilen çalışmalardan en önemlisi olan Amerika Ulusal Sağlık ve Sosyal Yaşam Araştırması [National Health and Social Life Survey (NHSLS)], 1992 yılında, Laumann ve arkadaşları tarafından, Amerika Birleşik Devletleri (ABD) de yaşayan, 18-59 yaş arası, 1410 yetişkin erkek ve 1749 yetişkin kadın üzerinde gerçekleştirilmiştir. NHSLS, Kinsey ve arkadaşlarının çalışmasından sonra cinsel işlev bozukluğu prevalansını tanımlamaya yönelik gerçekleştirilen ilk çalışma olarak kabul edilmektedir(laumann 1999). Bu çalışmayı tamamlayanların oranı %79'un üzerindedir. Bu çalışmada kadın cinsel işlev bozukluğuunun prevalansı %43'ün üzerinde bulunmuştur. Bu oran erkek cinsel işlev bozukluğundan (%31) fazladır.. Erkeklerin %21 inde prematür ejakülasyon, %5 inde cinsel istekte azalma, %5 inde erektil disfonksiyon (ED), kadınların %22 sinde cinsel istekte azalma, %14 ünde uyarılma problemleri, %7 sinde ise cinsel ağrı olduğu saptanmıştır (Moskowitz 2002, Laumann 1999). Bir jinekoloji kliniğine ayaktan başvuran 329 kadın hastada ile yapılan çalışmada kadınların %13.6 sında ıslanma/uyarılma güçlüğü, %15.4 ünde orgazm olma güçlüğü, %11.3 inde ise ilişki sırasında ağrı olduğu bildirilmiştir (Rosen 2000). Spector ve arkadaşları erkeklerdeki cinsel işlev bozukluğu oranını %52, kadınlarda %63 oranında bulmuştur ( Spector 1990). Masters ve Johnson, (1970) evli çiftlerin % 50 sinde cinsel işlev bozukluğu olabileceğini öne sürmüşlerdir. Kaplan (1974), erkeklerin % 50 sinin geçici erektil güçlük yaşadığını belirtmiş ve bunun normal cinsel davranış sınırları içinde kabul edilmesi gerektiğini belirtmiştir. Kaplan a göre erkek cinsel işlev bozuklukların en 12

sık görüleni prematür ejakulasyondur. Erkek cinsel işlev bozukluğu epidemiyolojisi ile ilgili ülkemizde tek bir çalışma mevcuttur. Bu çalışma Türkiye nin 5 coğrafik bölgesinde yer alan 17 şehirde, 40 yaş üzeri 1982 erkek üzerinde gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada, erektil disfonksiyon prevalansı %64.7 olarak bulunmuştur. Erkeklerin %35.7 sin de hafif, %23 ünde orta düzeyde, %6 sında ise ileri düzeyde erektil disfonksiyon olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada erektil disfonksiyon prevalansını arttıran faktörlerin ileri yaş, düşük eğitim düzeyi, diyabet, hipertansiyon, psikolojik stres, prostat hastalıkları olduğu belirlenmiştir (Tellaloğlu 2000). Ülkemizde kadın cinsel işlev bozuklukları prevalansını gösterecek çok merkezli çalışma olmadığından, kadın cinsel işlev bozukluğu epidemiyolojisi ve prevalansına ilişkin veriler sınırlıdır. Çayan ve arkadaşlarının 179 kadın hasta ile yaptıkları çalışmada kadınların %60.3 de istek problemleri, %43 ünde uyarılma problemleri, %38 inde lubrikasyon problemleri, %45.8 inde orgazm problemi, %38 inde memnuniyetsizlik, %36.8 inde disparoni olduğu saptanmıştır (Çayan 2004, Soylu 2003). Cinsel Eğitim Tedavi ve Araştırma Derneği (CETAD) tarafından Türkiye örnekleminde yapılan çalışmada ise (2006) ilk cinsel birleşme ya da birleşme denemesi sırasında korku, kasılma, acı hissi ya da kaçınma nedeniyle cinsel birleşmenin gerçekleşmediği oldu mu sorusuna kadınların %45 i evet yanıtı vermiş bunların %17 si yani araştırmaya katılan kadınların %7.6 sı birleşememenin daha sonra da devam ettiğini belirtmişlerdir. Etiyolojik faktörler Bu konuda sınırlı yayın olmasına rağmen, belirli cinsel bozukluklar ile ilişkilendirilebilen genel etiyolojik göstergeler vardır. MMAS araştırması 40-70 yaş arasında %34.8 oranında erektil disfonksiyon gözlendiğini bildirmiş, bu durumu yaş, sağlık durumu (kardiovaskular hastalık, diabet, hipertansiyon), duygusal faktörler ile ilişkilendirmiştir (Feldman 1994). NHLSL çalışması yaş, eğitim düzeyi ve ırk-etnik köken gibi 3 önemli faktör üzerinde odaklanmıştır (Laumann 1999). Bu çalışmanın sonuçlarına göre kadınlarda ıslanma problemi dışındaki cinsel sorunlar yaşla azalmaktadır. Erkekler için ise özellikle ereksiyon problemi yaşla artmaktadır. Yüksek eğitim düzeyinde daha az cinsel bozukluk 13

gözlenmektedir. Irk ve etnik köken yaş ve eğitim düzeyine göre daha az etkilidir. Etnik farklılığı olan kadınlar arasında beyaz kadınlar cinsel eylem süresince daha çok ağrı hissettiklerini söylemişlerdir. Siyah kadınlar yüksek oranda istek azlığı bildirmişlerdir. Latin kadınlar da ise cinsel işlev bozukluğu en düşük sıklıkta yaşamaktadırlar. Farklı etnik gruptaki erkeklerde de dağılım benzer şekildedir. İdrar yolu infeksiyonu olan kadınlarda cinsel uyarılma ve ağrı bozukluğu ile erkeklerde ise ereksiyon bozukluğu ilişkilendirilmiştir (Kaplan 1983). Taciz ve tecavüz öyküsü olan kadınlarda uyarılma bozukluklarının oranı yüksektir. Kadınlardaki ağrı bozuklukları erkeklerin zorla seks uygulamaları ile ilişkilendirilmiştir (Droegemuller 1994). Ergenlik öncesi travma yaşayan erkeklerde yaşamayanlara göre 3 kat erektil disfonksiyon, 2 kat prematür ejekülasyon ve azalmış cinsel istek gözlenmiştir(yetkin 1997). Psikanalitik kuram cinsel işlev bozukluklarına kritik çocukluk yaşantılarından köken alan bilinçdışı çatışmaların yol açtığını belirterek, erken çocukluk yaşantıları, psikoseksüel gelişim dönemlerindeki aksaklıklar, ödipus kompleksi, kastrasyon anksiyetesi ya da penis kıskançlığı gibi nedenleri sıralamaktadır (Freud 1949).Psikopatolojiye sistemik yaklaşan kuramcılar ise cinsel yetersizliğin köklerini cinsel yönden yaralayıcı bir ortam yaratmaları nedeniyle eşler arasında gelişen patolojik etkileşime bağlarlar. Davranışçı model ve öğrenme teorisi ise cinsel davranışların da diğer tüm davranışlar gibi öğrenildiği ve cinsel işlev bozukluğu olan kişilerin cinsel uyarılara yanlış tepkiler vermeyi öğrenmiş oldukları görüşünü esas almaktadır (Cooke 1966). Günümüzde geleneksel kuramların ortaya koyduğu etyolojik nedenlerin yanı sıra eşler arası ilişkilerin, cinsel bilgi eksikliğinin, çeşitli düşünce ve imajların da etiyolojide etkili olduğu düşünülmektedir (Hawton 1989, Masters Johnson 1970). Anksiyete, cinsel işlev bozukluklarında genelde en sık görülen etiyolojik faktör olup kaynağı ne olursa olsun cinsel yanıta eşlik eden haz hissini engeller (Kockott 1990, Smith 1988). Erkekte görülen psişik kaynaklı cinsel işlev bozukluklarının çoğunluğu fobik bir özellik taşır. Bu bozukluklar korkunun kendi kendini güçlendiren düzeneği ile süreklilik kazanırlar (Kockott 1990, Smith 14

1988, Heiman 1983). Cinsel davranış hoş olmayan bir biçimde, çoğunlukla hayal kırıklığı ve gerginlikle, yani olumsuz bir yaşantı ile son bulur. Anksiyete cinsel uyarılmanın fizyolojik antagonisti olduğundan, yinelenen cinsel deneyimlerde aynı olumsuz duyguların yaşanacağı korkusu ile uyarılma oluşmaz. Böylece bir kısır döngü ortaya çıkar ve performans anksiyetesi cinsel işlev bozukluğunun sürmesine neden olur. Partnerin de hayal kırıklığına uğraması hastanın performans anksiyetesini arttırır. Sıkıntı verici bu durumdan kurtulmak için hasta cinsellikten kaçınmaya başlar. Bunun sonucunda ise çoğunlukla bir başka çatışmaya düşer. Kaçınma davranışlı kendisine rahatlama sağlarken, partneri tarafından belki de artık istenmediği şeklinde yorumlanmaktadır. Böylece eşler arası çatışmalar başlar ve performans anksiyetesi giderek kuvvetlenir. Bu fobik kısır döngü, diğer etiyolojik etkenlerden bağımsız olarak bütün cinsel işlev bozukluklarının etiyolojisinde yer alır. Fakat kişilik özelliklerine bağlı olarak bireyler üzerinde değişik derecelerde etkili olur (Kockott 1990, Patterson 1989, Smith 1988, Barlow 1986, Heiman 1983). Cinsel İstek Bozukluğu Cinsel istek merkez sinir sisteminde limbik sistem gibi en ilkel merkezlerden kortekse, endokrin sistemden bir dizi nöropeptide kadar uzanan biyolojik yapıdan, karmaşık psikolojik süreçlere ve bu süreçleri doğrudan ya da dolaylı yoldan etkileyen sosyolojik ya da kültürel altyapıya kadar uzanan son derece geniş bir perspektifte ele alınabilecek belirleyenler tarafından oluşturulmaktadır (İncesu 2001). Her iki cinste de cinsel istek oluşumunda östrojen, progesteron testesteronun önemi bildirilmiştir. Progesteronun ise genel olarak cinsel istek üzerinde engelleyici bir etkisi olduğu bildirilmiştir (Segraves 1998 ). DSM sınıflamasında cinsel istek bozuklukları; Azalmış (hipoaktif) Cinsel İstek Bozukluğu ve Cinsel Tiksinti (Aversiyon) Bozukluğu başlıkları altında incelenmiştir. 15

Azalmış (hipoaktif) Cinsel İstek Bozukluğu: Kişinin yaşı ve yaşam koşulları göz önüne alınarak, sürekli olarak veya tekrarlayıcı bir biçimde cinsel fantezi ve cinsel etkinlikte bulunma isteğinin az olması ya da hiç olmaması durumudur (Amerikan Psikiyatri Birliği 1995). Her iki cinste de görülebilir. Koitus sıklığının azalması, partnerini çekici bulmama, isteksizlik yakınması şeklinde ortaya çıkabildiği gibi başka bir cinsel işlev bozukluğunun üzerini örtmek içinde kullanılıyor olabilir. En temel sebebi toplum içerisindeki yanlış inanışlardır. Cinselliğin yasaklandığı, tutucu toplum ve kültürlerde sık gözlenir. Batı toplumlarına göre ülkemizde cinsel istek azlığı daha az bir oran göstermektedir. Bundaki temel problem cinsel istek azlığının bir problem olarak kabul edilmemesidir. Toplumda %20 oranında gözlenmektedir ( Sadock 2005). Cinsel tiksinti bozukluğu DSM-IV-TR de sürekli olarak ya da yineleyici biçimde bir cinsel eş ile genital cinsel ilişki kurmaktan aşırı tiksinti duyma ve bundan tümüyle kaçınma tanımlanmaktadır (Amerikan Psikiyatri Birliği 1995).Tiksintiye sebep olan olayla karşılaşınca kişide anksiyete, korku,iğrenme yaşabilmektedir. Ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta bu bozukluğun sıklıkla azalmış cinsel istek ile birlikte oluşudur ve hatta bazı araştırmacılar bu iki bozukluk arasındaki sınırların belirsiz olduğuna işaret etmektedirler. Cinsel tiksinti bozukluğunu bir ucunda hafif formunda azalmış cinsel istek bozukluğunun bulunduğu diğer ucunda ise fobik düzeyde cinsel kaçınmaların bulunduğu bir uzanımda değerlendirilebilir. Freud bu bozukluğun psikoseksüel aşamalardan fallik dönemde ketlenme sonucu geliştiğini ve erkeklerde bu durumun kastrasyon korkuları ile ilişkili olduğunu kavramsallaştırmıştır. Freud penise (fallus) cinselliğin yürütülmesinde temel bir önem atfetmiştir ve psikanalitik açıklamalarını penis üzerinden kurgulamıştır. Penis kıskançlığı, İğdiş edilme korkusu gibi her iki cinsin psikoseksüel gelişiminde önem arz eder (Fenichel 1945). 16

Çocukluk çağında yaşanan cinsel taciz varlığı veya ilk cinsel birleşmenin kötü deneyimlerinin pekişmesi, cinsel uyarımın bilinçdışı suçluluk ve utanç ile birleştiği durumlarda gözlenebileceği ifade edilmiştir (Kaplan 2001). Cinsel Uyarılma Bozuklukları Sertleşme Bozukluğu: DSM IV-TR ye göre sertleşme bozukluğu, kişinin cinsel ilişkiyi tamamlamaya yetecek ereksiyonu başlatmasında ya da sürdürmesinde yetersizlik olarak tanımlanmış ve bu durumun kişi de belirgin bir sıkıntı oluşturması ya da kişiler arası alanda sorun teşkil eden niteliğine işaret edilmiştir (Amerikan Psikiyatri Birliği1995). DSM sınıflaması bu bozukluğun yaşam boyu oluşu ya da sonradan kazanılması durumuna göre ayırmış ve durumsal ya da genel oluşuna göre tasnif etmiştir. Geçici ereksiyon güçlükleri her erkeğin yaşamının eşitli dönemlerinde olabilir. Performans anksiyetesi özellikle cinsel bilgi ve deneyimi yeterli olmayan kişilerde ortaya çıkar. 1948 yılında Kinsey in yaptığı araştırmada 45 yaşındaki erkeklerde %3 oranında sertleşme bozukluğu gözlenirken 80 yaş kesitinde bu oranın %80 düzeyinde olduğu bildirilmiştir (Kinsey 1948). Uyarılma işlev bozukluğunu anlatmak için empotans-iktidarsızlık ifadesi yerine sertleşme bozukluğu daha uygun bir tanımlama olarak kabul edilmektedir. Bu terim, hem kişisel aşağılama içermemekte hem de empotans teriminin erkeğin cinsel istek uyarılma ve boşalma işlevlerinden birini ya da tamamının bozulduğunu tanımlayan geniş ve belirsiz tanımından daha uygun görülmektedir (Yetkin 1997). Masters ve Johnson ise 40 lı yaşlarından sonra erkekliğin kaybına yönelik yaşanan anksiyetenin bu bozukluktaki etkisine değinmişlerdir. Kadınlarda cinsel uyarılma bozukluğu: DSM IV-TR ye göre cinsel uyarılma bozuklukları sürekli ya da yineleyici olarak cinsel uyarının yeterli bir ıslanma ve kabarma tepkisini sağlayamaması ya 17

da cinsel etkinlik bitene dek bu durumu sürdürememe olarak tanımlanmıştır (Amerikan Psikiyatri Birliği 1995). Kadınlardaki uyarılma bozukluğunun sıklığına yönelik yeterince çalışma olmadığı için bilgiler yetersizdir. Cinsel isteği yeterli olan ve orgazm sorunu bulunmayan kadınlarda genellikle uyarılma sorunu da bulunmamaktadır (Segraves 1998). Bu kadınların büyük bölümünde yeterince ön sevişme olmadığı, yeterince klitoral uyarı verilmediği ve genellikle partnerlerinde erken boşalma şikayeti olduğu gözlenmektedir. Orgazm Bozuklukları Kadında orgazm bozukluğu: DSM IV-TR sınıflandırması bu bozukluğu olağan bir cinsel uyarılma evresinden sonra orgazmın sürekli ya da yineleyici bir biçimde gecikmesi ya da hiç olmaması olarak tanımlamaktadır (Amerikan Psikiyatri Birliği 1995). Çoğu kadında orgazm bozukluğu edinilmiş olmaktan çok, yaşam boyudur. Bir kez kadın nasıl orgazma ulaşacağını öğrendiği zaman, kötü cinsel iletişim, ilişki çatışması, travmatik bir yaşantı araya girmedikçe bu yetisini yitirmez. Görülme sıklığı konusunda farklı söylemler olsa da bu oranın %5-20 oranında rastlandığı bildirilmektedir (Spector 1990). Orgazm bozuklukları genç kadınlarda daha sık gözlenmektedir. Yaşla birlikte kadınlarda orgazm yetisi artmaktadır (CETAD 2006). Prematür Ejakülasyon: Aşağıda ayrıntılı değinilecektir. Erkekte orgazm bozukluğu: Erkekte orgazm bozukluğu ya da geç boşalma (Retarde ejakülasyon) erkeğin koitus sırasında çok zor ejakülasyon yaşamasıdır. Bazı araştırmacılar orgazm ile ejakülasyonun birbirinden ayrılması gerektiğini, orgazmın kişinin öznel duyumu ile ilişkili olduğunu, ejakülasyonun ise fizyolojik bir bileşen olduğunu öne sürerler (Kaplan 2001). Prematür ejakülasyon göre çok daha nadir 18

rastlanmaktadır. Ancak bizim gibi muhafazakar toplumlarda görülme oranı daha fazladır. Genel prevalansının %5 olduğu bildirilmiştir. Cinsel Ağrı Bozuklukları Vajinismus: Aşağıda ayrıntılı değinilecektir. Disparoni: Disparoni erkek ya da kadında cinsel ilişki öncesinde, sırasında ya da sonrasında yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak genital ağrının olması durumu olarak tanımlanmaktadır (Amerikan Psikiyatri Birliği 1995). Bu duruma yol açabilecek diğer tıbbi nedenler dikkatle sorgulanmalıdır. Kadınlarda bu duruma sıklıkla vajinismus eşlik edebilmektedir. Organik bir neden saptanamadığı durumlarda kişinin cinselliğe dair korku ve anksiyetesinin bozukluğun gelişiminde etkisi üzerinde durulmuştur. Bu hastalarda kronik ağrı ve çocukluk çağında yaşanmış olabilen cinsel taciz bu bozukluğa sıklıkla eşlik edebilmektedir. Erkekte bu durum oldukça nadir gözlenmekte olup, etyolojik incelemelerde çoğunlukla prostatit, herpes enfeksiyonu veya peyronie hastalığı gibi organik durumlar öncelikli olarak düşünülmelidir. Erken boşalma ve vaginismus genel popülasyonda ve ülkemizde sık rastlanılan cinsel işlev bozuklukları içerisinde yer almaktadır. Çalışmamızda prematür ejakülasyon ve vaginismus gruplarını aldığımız için daha kapsamlı yer vereceğiz. VAGİNİSMUS DSM-IV-TR de vajinismus cinsel ağrı bozuklukları içinde bir cinsel işlev bozukluğu olarak sınıflandırılmıştır. Ana tanı kriteri; vajinanın dış üçte birindeki kaslarda, tekrarlayan ya da sürekli, istem dışı ve cinsel ilişkiye engel olan kasılmanın olmasıdır (Amerikan Psikiyatri Birliği 1995). Araştırmacılar ve klinisyen hekimler sürekli olarak vajinismuslu kadınlarda penetrasyonun olmadığı, tatmin edici cinsel ilişkiler kurduklarını ve penetrasyon zorluklarının 19

jinekolojik muayeneler ya da tampon yerleştirme gibi cinsel olmayan durumlarda da ortaya çıkabildiğini belirtmişlerdir ( Beck 1993). DSM-IV TR Tanı ölçütleri: A.Vaginanın üçte birindeki kaslarda koitusu engelleyecek şekilde, sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde istem dışı spazm olması. B. Bu bozukluk belirgin bir sıkıntıya ya da kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Bu bozukluk, başka bir eksen 1 bozukluğu ile açıklanamaz ve sadece gerçek tıbbi durumun doğrudan etkilerine bağlı değildir. Tipini belirtin: Yaşam boyu tip Edindel tip Tipini belirtin: Yaygı tip Durumsal tip Belirtin: Psikolojik etkenlere bağlı Bileşik etkenlere bağlı ICD-1O tanı ölçütleri: A. Cinsel işlev bozukluğu için genel ölçütler karşılanmalı B. Penil girişi engelleyecek ya da penil girişte zorluk yaratacak şekilde perivaginal kaslarda kasılma vardır. İşlev bozukluğu aşağıdakilerden biri şeklinde görülebilir. 1) normal bir yanıt hiç yaşanmamıştır. 2) vaginismus, görece normal yanıtın olduğu bir dönem sonrasında gelişmiştir. a) vaginal girişe yönelinmediğinde normal bir cinsel yanıt ortaya çıkabilir. b) cinsel yakınlaşma açısından herhangi bir girişim yaygın bir korku duyulmasına ve vaginal girişi engellemeye yönelik çabalar çabalar göstermeye neden olur. Ülkemizde ise vajinismus diğer cinsel işlev bozukluklarına oranla daha sık görülmektedir. Tuğrul ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada (1993), cinsel sorunlar nedeniyle psikiyatri kliniklerine başvuran kadın hastaların %73 ünün vajinismus olduğu bildirilmektedir. Bu sonuç Kayır ve arkadaşları tarafından da doğrulanmıştır (1995). Vajinismus hasta daha önceden hiç cinsel ilişki kuramamışsa primer, normal cinsel ilişkiden bir süre sonra ortaya çıkmışsa 20