Derleme / Review TAF Prev Med Bull 2013;12(5):609-614 Ayağın Askerlik Süresince Sık Görülen ve İş Gücü Kaybına Yol Açan Dermatolojik Hastalıkları [Dermatologic Diseases of Foot That are Commonly Seen in Military Service and Leading Loss of Working Power] Mutlu Çayırlı 1 Şafak Ekinci 2 Dursun Özgür Karakaş 3 ÖZET Cilt hastalıkları askeri tıpta önemli bir sağlık sorunu oluşturmaktadır. Askerlik hizmeti gibi durumlarda ayağın dermatolojik hastalıklarının sık görülmesi önemli oranda iş gücü kaybına neden olabilmektedir. Bu iş gücü kaybı ve tıbbi harcamalar koruyucu tedbirler ve eğitimsel çalışmalar ile azaltılabilir. Bu makalede askeri ortamlarda sık olarak izlenen ayağın dermatolojik hastalıklarını gözden geçirmeyi amaçladık. 1 Ağrı Asker Hastanesi, Dermatoloji Servisi, Ağrı 2 Ağrı Asker Hastanesi, Ortopedi Servisi, Ağrı 3 Ağrı Asker Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi, Ağrı Anahtar Kelimeler: Deri Hastalıkları, Ayak, Askerlik Hizmeti SUMMARY Skin diseases have been an important health concern in military medicine. The high frequency of dermatologic diseases of the foot in facilities such as military services can lead loss of working power. Loss of working power and medical expenses may be decreased by preventive measures and educational studies. In this article we aimed to review dermatological diseases of the foot which seen frequently in military services. Key Words: Skin Diseases, Foot, Military Service Sorumlu yazar/ Corresponding author: Mutlu Çayırlı, Ağrı Asker Hastanesi, Dermatoloji Servisi mutlu78tr@yahoo.com Gönderme Tarihi/Date of Submission: 08.01.2013, Kabul Tarihi/Date of Acceptance: 22.01.2013 DOI:10.5455/pmb.1-1357635867 GİRİŞ Ayağın dermatolojik hastalıkları genel popülâsyona oranla ortam ve günlük yaşam koşulları nedeniyle askerlik hizmeti süresince çok daha sık olarak gözlenmekte olup, birinci basamak muayene merkezlerine başvuru nedenleri arasında önemli bir yer tutmaktadır. Bu derlemede iş gücü kaybına neden olabilen ve sık rastlanılan bu hastalıklar, korunma yöntemleri ve tedavileri gözden geçirilmiştir. PİTTED KERATOLİZİS Pitted keratolizis (PK) bir takım bakterilerin neden olduğu yüzeyel deri enfeksiyonu neticesinde ayak tabanında sirküler erozyonlarla karakterize bir dermatozdur. Yapılan çalışmalarda PK görülme sıklığının %2,6 oranında olduğu belirtilmektedir (1). Bununla birlikte askeri birliklerde bu oranın çok daha fazla görüldüğü aşikârdır. Bir çalışmada Türkiye deki bir askeri birlikte PK sıklığı %34,5 ile en sık izlenen deri hastalığı olarak bulunmuştur (2). Genel popülâsyonda ise kadın ve erkekleri eşit etkilemekte ancak olgu raporlarının çoğu yine erkekleri kapsamaktadır (3). Hastalığın etiyolojisinde başta Corynebacterum türleri olmak üzere, Dermatophilus ve Kytococcus türlerinin de etken olabildiği bildirilmiştir (4). Bu bakteriler salgıladıkları keratolitik enzimler ile keratini destrükte ederek stratum korneumda yüzeyel ülserasyonlara yol açarlar (5). Lezyonlar www.korhek.org 609
daha çok plantar alanda ve basınç bölgelerinde yerleşir. Ayak tabanlarında zımbayla delinmiş gibi düzgün kenarlı çok sayıda çukurcuklar şeklinde izlenip bu alanlar birleşerek beyaz bir plak şeklinde tüm ayak tabanını kaplayabilir. Genellikle tutulum bölgelerinde deride yoğun maserasyon, eritem ve koku eşlik eder. Lezyonlar genellikle asemptomatik olmakla birlikte şiddetli olgularda özellikle yürüme esnasında ağrı, yanma gibi bulgular eşlik edebilir. Genellikle her iki ayakta da simetrik bir tutulum gösterir. Özellikle askeri ortamlarda ayağın uzun süre bot içerisinde kalması ve hiperhidroz ile birlikte hastalığın ortaya çıkışı kolaylaşmaktadır. Bu tür ortamlarda askerlerin sağlık kuruluşlarına en sık başvuru nedenlerinden birisi olup birinci basamak sağlık kuruluşlarında sıklıkla tinea pedis ile karıştırılmaktadır. Bu hastalıkta çevreyi son derece rahatsız edici kötü bir koku eşlik etmesi sosyal anlamda da hastayı sıkıntıya düşürebilir. Kötü kokunun sebebi yoğun hiperhidroz ve thiol, sülfit, tioester gibi bakteriyel kaynaklı sülfür bileşiklerinin üretimidir (6). Tanı klinik bulgular ile kolaylıkla konulabilir iken nadiren gerek duyulan gram boyama ile pleomorfik kısa çubuklar ve kokobasil şeklinde bakteriler gösterilebilir (4). Hastalıktan korunmada kişinin ayağını olabildiğince kuru tutması, sık çorap değiştirmek gibi hijyen koşullarına dikkat etmesi rekkürensi azaltsa da özellikle kışla koşullarındaki kolaylaştırıcı faktörler göz önüne alındığında nüks sık karşılaşılan bir durumdur. Bununla birlikte alüminyum hidroksit içeren preperatlar ile hiperhidrozu önlemek hastalığın nüks oranını önemli ölçüde azaltabilir. Tedavide topikal mupirosin, fusidik asit, eritromisin, klindamisin gibi yerel antibiyotik tedavileri çoğunlukla yeterli olurken şiddetli tutulum olan olgularda sistemik antibiyotikler tedaviye eklenebilir. Koç ve ark. topikal klindamisin (%1) solüsyonu ile topikal eritromisin (%4) jel tedavilerinin karşılaştırıldığı 43 PK hastası ile yaptıkları çalışmada, her iki tedavi yönteminin de etkin olduğunu ve aralarındaki tedavi etkinliği farkının istatistiksel olarak anlamlı olmadığı sonucuna varmışlardır (7). TİNEA PEDİS Tinea pedis (TP) ayakların dermatofitik enfeksiyonu olup kronik interdijital, kronik hiperkeratotik ve vezikülobüllöz tipleri tanımlanmıştır. Trichophyton, Epidermophyton ve Microsporum TP etiyolojisinde rol oynayan başlıca üç mantar türüdür (8). Bunların dışında Malassezia furfur ve candida gibi dermatofit dışı mantarlarda nadiren etkeni olabilir (9,10). TP insanlardan, hayvanlardan ya da topraktan direkt temas yolu ile geçebilir. Trichophyton rubrum tüm TP olgularının yaklaşık 2/3 ünden sorumlu olup insanlar arasında geçiş gösterir (8,11). Özellikle askeri birliklerde enfekte deri artıkları ile temas sonucu salgınlara yol açabilir. İnflamasyonun şiddetli olduğu olgularda etken çoğunlukla Trichophyton mentagrophytes olup zoofilik bir mantar türü olduğundan kedi, köpek gibi hayvanlarla temas sonrası bulaşabilir (8). Epidermophyton floccosum insanlar arasında geçiş gösterip tüm TP olgularının %5 inden sorumludur (12). Microsporum canis köpekler tarafından bulaştırılan nadir izlenen ancak yaygın klinik bulgularla seyreden bir TP etkenidir. Hastalığın görülme sıklığı ile ilgili veriler son derece değişkendir. ABD de akneden sonra en sık rastlanılan deri hastalıklarından biri olarak değerlendirilmekte olup toplumda %15 e kadar izlenebilmektedir (8). Bunanla birlikte hastalığın görülme sıklığı ülkeden ülkeye ve iklim koşullarına göre değişmektedir. İsrail ordusundaki TP prevelansı ile ilgili bir çalışmada yaz döneminde prevelans %60 civarında bulunmuştur (13). Türkiye de bu konuda yapılan çalışmalarda bu oran daha düşük saptanmıştır. Ülkemizde askeri kışlada TP sıklığı ile ilgili yapılan bir çalışmada Şaşmaz ve arkadaşları bu oranı %25,5 olarak bulmuşlardır (2). Başka bir çalışmada ise askerlerde TP sıklığı %12 olarak bulunmuştur (14). TP gelişiminde risk faktörleri insana ve çevreye bağlı olarak iki grupta değerlendirilebilir (8). Kemoterapi ya da sistemik kortikosteroid kullanımı, organ transplantasyonu ve AIDS gibi immün sistemi baskılayan durumların yanı sıra kontrolsüz diyabet, obezite ve ileri yaş kişiye bağlı başlıca faktörlerdir. Bununla birlikte askeri birliklerde bulunan popülâsyonun özellikleri dikkate alındığında çevresel 610 www.korhek.org
faktörlerin etkisi daha ön plana çıkmaktadır. Tekrarlayan travmalar, ayağı sıkıca saran, havalanmaya imkân vermeyen botların uzun süreli giyilmesi, ortak kullanıma açık olan banyoların kullanımı ve nemli ortamlar TP gelişimini kolaylaştıran başlıca çevresel etmenlerdir. İnterdijital tip tinea pedis En sık rastlanılan form olup özellikle dördüncü ve beşinci parmakların arasında oluşan ancak zamanla ayak tabanına doğru yayılım gösterebilen bir enfeksiyondur. Özellikle genç erişkinler olmak üzere erkeklerde daha sık izlenir. Parmak aralarında görülen hafif eritemli zemin üzerinde beyaz renk değişikliği ile birlikte skuamlanma, maserasyon soyulma ve fissürler başlıca bulgularıdır. Asemptomatik olabileceği gibi şiddetli kaşıntıya ve kötü kokuya neden olabilir. Dermatofitlerin sporları uzunca bir süre canlı kalabildiğinden enfeksiyon kolayca yayılım gösterebilir. Erizipel ya da sellülit gibi bakteriyel enfeksiyonlar için giriş noktası oluşturabildiği unutulmamalıdır. Yapılan bir çalışmada sellülit bulunan hastaların %84 ünde bu hastalığın eşlik ettiği saptanmıştır (15). Parmak arasında enflamasyonla seyreden eritrazma, impetigo, pitted keratolizis, candidal intertrigo ve parmak arasının Pseudomonus aeruginosa nedenli enfeksiyonları ayırıcı tanıda akla gelen hastalıklardır (8). Tedavisiz bırakıldığında aylarca hatta yıllarca kalabilir. TP in bu tipinde yerel antifungal ilaçlar ile hemen her zaman yanıt alınır. Bununla birlikte özellikle ayağın nemli kalmasına yol açan çevresel etmenler devam ettiği sürece nüksler izlenebilir. Pamuklu çorapların giyilmesi, ayakların mümkün olduğunca havalandırılması ve alüminyum klorür gibi terleme azaltıcı ilaçların kullanımı tedavi ve nükslerin engellenmesinde yardımcı olabilir. Kronik hiperkeratotik tip tinea pedis (Makosen ayak) Bu tipte enfeksiyon daha geniş bir alanı kaplayıp ayağın tabanında ve lateral yüzleri boyunca kuru hiperkeratotik lezyonlar ile seyreder. Lezyonlar ayağı adeta bir pabuç gibi sardığından makosen tip olarak da adlandırılır. Genellikle her iki ayağı tutabildiği gibi tek taraflı da olabilir. Klinik görünümü ayak tabanının tamamını kaplayıp lateral kenarlara da uzanan, hafif eritemli zemin üzerinde, hiperkeratotik, keskin sınırlı plaklar şeklindedir (10). Skuamlanmalar özellikle deri kıvrımlarında daha net ayırt edilir. Lezyonların sınırları boyunca papüler oluşumlar izlenebilir. Makosen ayakta tipik olarak subungual onikomikoz birlikteliği sık olarak izlenir (16). Makosen tip TP de yerel antifungal tedaviler yeterli olmayabileceğinden sistemik anti fungallar kullanılabilir. Özellikle onikomikoz eşlik ediyorsa uzun süreli antifungal tedavi tırnak tutulumunun tedavisini sağlayacağı gibi nüksleri de engelleyecektir. Ayırıcı tanıda psöriyazis, keratodermiler, kontakt dermatit düşünülebilir. Tanıdan şüphe duyulan olgularda %10-20 lik KOH incelemesi ile direk mikroskopide fungal elemanlar rahatlıkla görülebilir (16). Vezikülobüllöz tip tinea pedis Diğer tiplere göre daha az görülen bu TP formu ayağın plantar yüzeyinde ani başlangıçlı, sınırlı bir bölgede oluşan, vezikül, bül ya da püstüler lezyonlar ile karakterizedir (17). Tipik olarak lezyonlar bir yandan açılarak krutlanma ile iyileşir iken yakın lokalizasyonda yeni lezyonlar çıkar. Diğer tiplere göre daha şiddetli bir yanma ya da kaşıntı eşlik edebilir. Vezikül içeriği genellikle steril iken sıklıkla sekonder bakteriyel kontaminasyon gelişebilir. KOH incelemesinde vezikül tavanının iç yüzeyinden alınan kazıntı ile fungal elemanlar gösterilebilir. Akılda tutulması gereken bir diğer önemli husus TP nin bu formunda mantar toksinlerine karşı gelişen bir hipersensitivite reaksiyonu olan ve ellerde veziküler lezyonlarla seyreden ID reaksiyonunun eşlik edebilmesidir (16). Bu formda çoğu zaman yerel antifungaller yeterli olmayıp sistemik tedavi verilmelidir. KALLUS Uzun süreli ayakta durma ya da tekrarlayan küçük travmalar sonucunda oluşan lokal deri kalınlaşması nasır (kallus) olarak adlandırılır. Askeri birliklerde personelin günlük faaliyetlerini olumsuz etkileyen, çok sık rastlanılan ve iş gücü kaybına neden olabilen www.korhek.org 611
önemli bir problemdir. Lezyonların başlıca iki tipik yerleşim bölgesi vardır. Ayak beşinci parmak dorsolateral yüzü ile ayak tabanında basıya maruz kalan alanlar nasır gelişiminin görüldüğü başlıca yerlerdir. Askerlerde özellikle ayağı sıkan ayakkabı ya da botların uzun süreli kullanımı kallus gelişiminde en önemli faktörlerdir. Bunun yanında altta yatan kemik deformiteleri de bu dış etmenlerle birlikte kallus gelişimini kolaylaştırır (16). Lezyonların dermatolojik muayenesinde merkezinde koni şeklinde, sert, etrafına göre daha beyaz olup sarımsı renkli dairesel alanla çevrili çekirdek kısmının varlığı tipiktir. Hastanın günlük yaşantısında oldukça rahatsızlık veren ve özellikle yürüyüş, ayakta durma ya da sportif faaliyetlerle artan şiddetli ağrılara sebep olabilir. Bu ağrı koni şeklindeki çekirdek kısmının dermisdeki sinir uçlarına yaptığı basıdan dolayı meydana gelir. Bu hastalara yaklaşımda öncelikle hastanın dar ayakkabı giymesinin engellenmesi ya da olası kemik deformiteleri yönünden ortopedi konsültasyonu gerekebilir. Salisilik asit içeren solüsyon ya da yapışkan bantlar, keratolitik ilaçlar, kriyoterapi, koterizasyon ve cerrahi eksizyon tedavi alternatiflerini oluşturur. VERRÜKA PLANTARİS Ayağın sık izlenen ve kallus ile sıklıkla karışabilen bir diğer hastalığı viral bir enfeksiyon olan verruka plantaris (siğil) dir. Etkeni insan papilloma virüstür (18). Virüs, epidermisin keratinositlerini enfekte ederek hiperkeratoza neden olur. Lezyon, tepesi içe doğru bir koni şeklindedir. Aşırı büyümesi yürüme ve ayakta durma sırasında içe doğru baskı yaparak ağrıya sebep olabilir. Lezyonlar soliter olabileceği gibi yıllar içerisinde yayılıp birleşerek özellikle immünsüpresif kişilerde ayak tabanını kaplayan mozaik tipe dönüş gösterebilir (16,18). Bununla birlikte genellikle birkaç yıl içerisinde spontan iyileşme olabileceği özellikle tedaviye dirençli fakat asemptomatik hastalarda agresif tedavi yaklaşımlarının önüne geçmek açısından akılda tutulmalıdır. Salisilik asit içeren keratolitik etkili yerel karışımlar tedavide kullanılabilir. Bu yöntemle yumuşayan lezyon alanına hasta tarafından uygulanacak törpü işlemi ile sonuç elde edilebilir. Kriyoterapi, koterizasyon diğer tedavi yöntemleri olmakla birlikte bu bölgedeki lezyonlarda diğer yerleşimlerdeki siğillere oranla yanıt almak güçtür. Plantar verrü ile kallus birbiriyle çok karışan iki farklı tablodur. İkisinin ayırımında dermatolojik muayene bulguları yardımcı olabilir. Kallusta çekirdek kısmının olması ve lezyonel bölgede deri çizgileri devam ederken verrülerde bu çizgilerin kaybolması, verrülerde dilate olmuş kapiller damarlar nedeniyle küçük kanama odaklarından kaynaklanan koyu renkli noktalanmaların olması iki dermatozun ayırımında faydalı olabilecek noktalardır. Ayrıca fizik muayenede kallusta üstüne basmakla ağrı daha çok artarken verrülerde yanlardan bası uygulayarak ağrının artması diğer önemli bir bulgudur (16). TIRNAK BATMASI Tırnak batması, tırnak plağı ile tırnak duvarı arasındaki düzenin bozulması ile oluşan ve tırnağın lateral duvarda yumuşak doku içine ilerlemesi ile sonuçlanan klinik bir tablodur (19). Ayak başparmak tırnaklarında daha sık görülür. Uygunsuz tırnak kesimi, dar ve kalitesiz ayakkabıların giyilmesi, aşırı ayak terlemesi, obezite, parmak ya da tırnağın travmalara maruz kalması ve onikomikoz gibi nedenlere bağlı olarak tırnak köşesi derinin içine doğru kıvrılma gösterebilir (19,20). Genç erişkinlerde daha sık gözlenir. Erkeklerde kadınlara göre 3 kat daha sıktır (21). Dolayısı ile askerlerde de sık izlenen bir sorundur. Son derece ağrılı, iş gücü kaybına yol açan bir hastalık olup günümüzde çok çeşitli tedavi yöntemleri mevcuttur. Hastalığın kliniği 3 evrede değerlendirilir (19). Evre I: Eritem, ödem ve basmakla ağrı vardır. Evre II: Akıntı ve enfeksiyon tabloya eklenir. Evre III: Tablo kronikleşmiştir. Etkilenen tırnak duvarında granülasyon dokusu ve yan duvar hipertrofisi gözlenir. Evre 1 hastalarda konservatif ve semptomatik yöntemler uygulanır. Ayağı sıkmayan rahat ayakkabıların giyilmesi, tırnakların düzenli ve düz bir şekilde kesilmesi, distal tırnak yatağına antiseptik solüsyon emdirilmiş pamuk uygulaması, sistemik ya da yerel antibiyoterapi erken evre olgularda denenebilecek başlıca yöntemlerdir (22). İleri evre olgularda ise parsiyel ya da total cerrahi 612 www.korhek.org
matrisektomi ile elektrokoterizasyon, lazer ve kimyasal koterizasyon uygulanabilir (19). SONUÇ Çoğu hale hazırda genç erkek popülâsyonda sık izlenen bu hastalıklar kışla gibi olumsuz koşulların da eklenmesiyle önemli bir halk sağlığı problemini oluşturmaktadır. Hem iş gücü kaybı hem de artan tıbbi harcamaların önüne geçmek için toplu halde yaşanılan kışla gibi yerlerde personelin eğitimi, hijyen koşullarının düzeltilmesi ve koruyucu hekimlik uygulamaları ile bu hastalıkların sıklığı önemli oranda azaltılabilir. KAYNAKLAR 1. Blaise G, Nikkels F, Hermanns-Lê T, Nikkels- Tassoudji N, Piérard G. Corynebacteriumassociated skin infections. Int J Dermatol 2008; 47:884-90. 2. Şaşmaz S, Çelik M. Skin disease in Turkish soldiers. Dermatologica Sinica 2011; 29: 44-46. 3. Almaida HL, Castro LAS, Rocha NEM. Abrantes VL. Ultrastructure of pitted keratolysis. Int J Dermatol 2000; 39:698-709. 4. Türkmen M, Aytimur D. Corynebacteriumlara Bağlı Oluşan Deri Hastalıkları. Turk J Dermatol 2010; 4:18-21. 5. Longshaw CM, Wright JD, Farrell AM, Holland KT. Kytococcus sedentarius, the organism associated with pitted keratolysis, produces two keratindegrading enzymes. J Appl Microbiol 2002; 93:810-6. 6. Ertam İ, Aytimur D, Yüksel SE. Isolation of Kytococcus sedentarius from a case of pitted keratolysis. Ege Tıp Dergisi 2005; 44:117-8. 7. Koç E, Arca E, Akar A, Gür AR. Pitted Keratolysisde Topikal Klindamisin (%1) Solüsyonu ile Eritromisin (%4) Jel Tedavilerinin Karşılaştırılması. Dermatose 2004; 4:37-41. 8. Al Hasan M, Fitzgerald SM, Saoudian M, Krishnaswamy G. Dermatology for the practicing allergist: Tinea pedis and its complications. Clin Mol Allergy 2004; 29;2(1):5. 9. Vander Straten MR, Hossain MA, Ghannoum MA: Cutaneous infections dermatophytosis, onychomycosis, and tinea versicolor. Infect Dis Clin North Am 2003; 17:87-112. 10. Hainer BL: Dermatophyte infections. Am Fam Physician 2003; 67:101-108. 11. Weinstein A, Berman B: Topical treatment of common superficial tinea infections. Am Fam Physician 2002; 65:2095-2102. 12. Rinaldi MG: Dermatophytosis: epidemiological and microbiological update. J Am Acad Dermatol 2000; 43:120-124. 13. Cohen AD, Wolak A, Alkan M, Shalev R, Vardy DA. Prevalence and risk factors for tinea pedis in Israeli soldiers. Int J Dermatol 2005; 44(12): 1002-5. 14. Şaşmaz S, Çalka Ö, Altınyazar HC. Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti nde görev yapan askerlerde yüzeyel mantar hastalıklarının görülme sıklığı. Gülhane Tıp Dergisi 2003; 45 (2): 135-137. 15. Semel JD, Goldin H: Association of athlete's foot with cellulitis of the lower extremities: diagnostic value of bacterial cultures of ipsilateral interdigital space samples. Clin Infect Dis 1996; 23: 1162-1164. 16. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. Fungal Infections of the Skin and Hair. Eds. Cooke Darlene, Englis Mariapaz Ramos, Morriss John M. In; Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology Common and Serious Diseases. 4th edition. McGraw Hill Medical Publishing Division; 2001: 684-707. 17. Hirschmann JV, Raugi GJ. Pustular tinea pedis. J Am Acad Dermatol 2000; 42:132-133. 18. Altınyazar HC, Demirel CB, Koca R, Tekin NS. Verruka plantaris olgularının intralezyonel interferon ile tedavisinde anestezinin önemi. Turkderm 2004; 38: 297-299. 19. Ertürk C, Karakurum HG. Tırnak batması tedavisinde Winograd yönteminin sonuçları. Gaziantep Tıp Dergisi 2009; 15(2): 19-22. 20. Özdemir E, Bostancı S, Ekmekçi P, Gürgey E. Chemical matricectomy with 10% sodium hydroxide for the treatment of ingrowing toenails. Dermatol Surg 2004;30(1): 26-31. www.korhek.org 613
21. Altınyazar HC. Tırnak batmasının cerrahi tedavisi. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005, 1(48): 60-2. 22. Aksakal AB. Tırnak batmalarında konservatif tedaviler. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005, 1(48):56-9. 614 www.korhek.org