Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üriner Retansiyon Nedeni İle Kateterize Edilmiş Hastalarda Kateterizasyon Süresi İle İdrar Kültür Sonuçları Arasındaki İlişki ve Antibiyotik Duyarlılıklarının Değerlendirilmesi The Relation of the Catheterization Durations and Results of Urine Sample Cultures of Patients Catheterized Due To Urinary Retention and Evaluation of Antibiotic Sensitivities of the İsolates Serpil KAYA *, Gökhan GÖKÇE**, Zeynep SÜMER*, Hakan KILIÇARSLAN**, Kemal KAYA**, M.Zahir BAKICI* ÖZET Tek seferlik üretra kateterizasyonu sonrasında üriner infeksiyon riski düşük bulunurken, üretra kateterinin sürekli olması ile zamana bağımlı olarak üriner infeksiyon riski giderek artmaktadır. Akut üriner retansiyon nedeniyle herhangi bir sağlık kurumunda kateterize edilmiş toplam 136 erkek hasta incelemeye alındı. Bu hastaların hastanemize başvurdukları ilk gün, kateterli durumda iken alınan idrar örneklerinden yapılan idrar kültürleri ile kateterizasyon süreleri arasındaki ilişki retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmamızda 54 hastanın (%39.7) 1-3 gün, 39 hastanın (%28.7) 4-7 gün, 43 hastanın (%31.6) 7 gün üzerinde kateterize kaldığı görüldü. İdrar kültürleri sonucunda örneklerin %45.6 bakteri üretilemediği, %21.3 ünde 10 4 CFU/ml altında üreme olduğu, %33.1 inde 10 4 CFU/ml üzerinde üreme olduğu saptandı. Üriner kateterizasyon süreleri ile üreyen mikroorganizma miktarları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu. 10 4 CFU/ml üzerinde üreme saptanan 45 idrar kültür sonucu değerlendirildiğinde, Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter freundii, Proteus mirabilis, S. aureus, Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepacia ve Candida türlerine ait 48 farklı suş tespit edildi. İzole edilen gram negatif bakterilerin bazı antibiyotiklere duyarlılıkları değerlendirildi. Anahtar Kelimeler: Üretral Kateter, İdrar Kültürü, Kateterizasyon süresi, Antibiyotik Duyarlılığı SUMMARY The prolongation of the catheterization period increases the risk of urinary infection, while the risk of urethral catheterization applied only once has been low. A total of 136 patients catheterized for acute urinary retention at any medical center were included in the study. The urine sample cultures obtained at the first day of admission and the durations of catheterization of the patients were evaluated retrospectively. In our study, 54 patients (39.7%) were catheterized for 1-3 days, 39 patients (28.7%) for 4-7 days and 43 patients (31.6%) for more than 7 days. Bacterial growth lower than 10 4 CFU/ml was detected in 21.3% of the samples and bacterial growth higher than 10 4 CFU/ml was detected in 33.1%, while there was no bacterial growth in 45.6%. The relation between urinary catheterization durations and the growth of bacteria was found statistically significant. Urine samples having bacterial growth over 10 4 CFU/ml revealed 48 different strains of Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter freundii, Proteus mirabilis, S. aureus, Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepacia and Candida. The antibiotic sensitivities of the gram negative isolates were evaluated. Key Words: Urethral Catheters, Urine Culture, Catheterization Duration, Antibiotic Sensitivity C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (3):135 139, 2003 GİRİŞ Üretral kateterler yıllar boyunca sık kullanılan tıbbi araçlardan biri olmuştur. Bu kateterler cerrahi girişimler öncesinde, idrar çıkışının izlenmesinde, üriner * Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, SİVAS. ** Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, SİVAS. 135
Üriner Retansiyon Nedeni İle Kateterize Edilmiş Hastalarda Kateterizasyon Süresi İle İdrar Kültür Sonuçları Arasındaki İlişki inkontinans durumlarında ve üriner retansiyonun giderilmesi amacıyla kullanılmaktadır (1). Çeşitli çalışmalarda kateter uygulanan hastaların %10-27 sinde 5 gün içinde bakteriüri geliştiği, bakteriüri gelişenlerin %30 unda (kateterize tüm hastaların %2-6 sında) semptomatik üriner sistem infeksiyonu, %1-5 inde ise bakteriyemi geliştiği saptanmıştır (2). Üriner kateterlerin zaman içinde üropatojen mikroorganizmaların üretradaki kolonizasyonunu arttırıcı etkisi olduğu bildirilmiştir (3,4). Bu çalışmada akut üriner retansiyon nedeni ile kateterize edilmiş hastalarda kateterizasyon süresi ile idrar kültür sonuçları arasındaki ilişki ve anlamlı üreme tespit edilen idrar kültürlerinden elde edilen suşların antibiyotik duyarlılık durumları araştırılmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya 1998-2002 tarihleri arasında Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı na akut üriner retansiyon nedeniyle herhangi bir sağlık kurumunda kateterize edilmiş halde başvuran ve bölüm dalınca opere edilip bening prostat hiperplazisi tanısı alan toplam 168 erkek hasta alındı. Dosyalarına ulaşılamayan 22 hasta ve antibiyotik tedavisi alan 10 hasta çalışmadan çıkarıldı. Geri kalan 136 hastanın hastanemize başvurdukları ilk gün, kateterli durumda iken alınan idrar örneklerinden yapılan idrar kültürleri ile kateterizasyon süreleri arasındaki ilişki retrospektif olarak incelendi. İdrar kültürleri sondadan steril aspirasyon yöntemi ile kateterin üretraya yakın bir noktasının alkol ile temizlenmesinden sonra enjektör yardımı ile alınmıştır. İdrar kültürlerinde etken olarak izole edilen bakteriler koloni görünümü, gram boyama, hareket özelliği, karbonhidratlara etkileri araştırılarak, 1998-1999 yıllarında API 20E (BioMerieux) ile tanımlanmaları ve Kirby Bauer disk diffüzyon yöntemi kullanılarak NCCLS kriterlerine göre antibiyotik duyarlılıkları (Oxoid), 2000-2002 yıllarında Sceptor (Becton-Dickinson) ile tanımlanmaları ve antibiyotik duyarlılıkları test edildi (5). Gram negatif basiller için, amoksisilin-klavulanat (AMC), nitrofurantoin (F), trimetoprim-sulfometaksozol (SXT), sefuroksim (CXM), seftriakson (CRO), seftazidim (CAZ), siprofloksasin (CIP), amikasin (AK) duyarlılıkları retrospektif olarak değerlendirildi. İstatistiksel değerlendirme ki-kare testi ile yapıldı. BULGULAR Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 66.9 ± 7.5 (50-90) olarak hesaplandı. Hastaların 8 inde diabetes mellitus olduğu saptandı. Kateterizasyon sürelerine göre 136 hasta incelendiğinde, 54 hasta (%39.7) 1-3 gün, 39 hasta (%28.7) 4-7 gün, 43 hasta (%31.6) 7 gün üzerinde kateterize kaldığı görüldü. Hastalardan ilk başvuru sırasında alınan idrar kültürlerinin sonucunda 62 hastanın idrarında (%45.6) bakteri üretilemediği, 29 hastanın idrarında (%21.3) 10 4 CFU/ml altında üreme olduğu, 9 hastanın idrarında (%6.6) 10 4-10 5 CFU/ml üreme olduğu, 36 hastanın idrarında (%26.5) 10 5 CFU/ml üzerinde üreme olduğu saptandı. 10 4-10 5 CFU/ml üreme saptanan 9 hasta ile 10 5 CFU/ml üzerinde üreme olduğu saptanan 36 hasta 10 4 CFU/ml nin üzerinde üreme saptanan grup olarak birlikte değerlendirildi (Tablo 1). Yedi gün üzerinde kateterize kalmış 27 hastada (%19.9) 10 4 CFU/ml üzerinde üreme tespit edilmiştir. Hastaların üriner kateterizasyon süreleri ile üreyen mikroorganizma miktarları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu (x 2 =26.08; p<0.001). Tablo 1: Kateterizasyon gün sayıları ile kültür olumlulukları arasındaki ilişki (n=136) Gün sayısı Üreme yok Kültür Olumlulukları <10 4 CFU/ml >10 4 CFU/ml Toplam 1-3 gün 32 13 9 54 4-7 gün 19 11 9 39 7gün üzeri 11 5 27 43 Toplam 62 29 45 136 10 4 CFU/ml üzerinde üreme saptanan 45 idrar kültür sonucu değerlendirildiğinde, 48 farklı suş tespit edildi. Bu suşların 15 i (%31.3) Escherichia coli, 8 i Klebsiella spp( 7 K.pneumoniae, 1 K.oxytoca) (%16.7), 5 i (%10.4) Enterococcus faecalis, 4 ü (%8.3) Staphylococcus epidermidis, 3 ü (%6.2) Enterobacter cloacae, 3 ü (%6.2) Pseudomonas aeruginosa, 3 ü (%6.2) Proteus mirabilis, 2 si (%4.2) Citrobacter freundii, 2 si (%4.2) S. aureus, 1 i (%2.1) Acinetobacter baumannii, 1 i (%2.1) Burkholderia cepacia, 1 i (%2.1) Candida idi (Tablo 2). Hastaların üçünde 2 ayrı mikroorganizmanın oluşturduğu miks tip üriner infeksiyon vardı. Bu hastalardan birinde Enterobacter cloacae ve Pseudomonas aeruginosa, ikincisinde P.mirabilis ve K.oxytoca, üçüncüsünde ise Enterococcus faecalis ve Candida üremişti. Son bahsedilen hastanın diyabetik olduğu görüldü. 136
Kaya ve ark. İdrar kültürlerinden izole edilen bakteriler içerisinde 36 sının (%75) gram negatif, 11 inin (%22.9) gram pozitif özellikte olduğu, 1 nin de (%2.1) maya formunda olduğu görüldü. Tespit edilen gram negatif özellikteki etkenlerin bazı antibiyotiklere karşı duyarlılık durumları Tablo 3 de verildi. Tablo 2: İdrar Kültürlerinde 10 4 CFU/ml Üreyen Bakterilerin Dağılımı (n=48) Bakteri Sayı % E.coli 15 31.3 Klebsiella spp. 8 16.7 E.faecalis 5 10.4 S.epidermidis 4 8.3 P.aeruginosa 3 6.2 E.cloacae 3 6.2 P.mirabilis 3 6.2 C.freundii 2 4.2 S.aureus 2 4.2 B. cepacia 1 2.1 A.baumannii 1 2.1 Candida spp. 1 2.1 Toplam 48 100.0 Tablo 3: Gram Negatif Durumları(n=36) Basillerin Antibiyotik Duyarlılık Antibiyotik Duyarlı Orta Duyarlı Dirençli n % n % n % AMC 10 27.8 4 11.1 22 61.1 F 27 75.0 2 5.6 7 19.4 SXT 20 55.6 - - 16 44.4 CXM 15 41.7 4 11.1 17 47.2 CRO 22 61.1 2 5.6 12 33.3 CAZ 21 58.3 4 11.1 11 30.6 CIP 21 58.3 3 8.3 12 33.3 AK 30 83.3 4 11.1 2 5.6 TARTIŞMA Üriner sistem kateterizasyon uygulaması sık başvurulan bir girişimdir. Önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olan nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlarının yaklaşık %80 i katetere bağlı gelişirken, %10-15 inden ise sistoskopi ve diğer ürolojik işlemler sorumludur (6). Kateter uygulaması sonucu bakteriler kateterin iç ve dış yüzeyi boyunca yukarı taşınarak bakteriüri oluştururlar. Kateter ilişkili bakteriüri gelişiminde en önemli risk faktörü kateterizasyon süresi olarak bildirilmiştir (7,8). Bizim çalışmamızda da kateterizasyon süresi arttıkça patojen mikroorganizma miktarı artmıştır (p<0.001). Hastaya bir kez kateter takıldığında bakteriüri olasılığı günde %1-10 arasında değişmektedir. Birinci haftanın sonunda ise hastaların %10-40 dan fazlasında bakteriüri gelişmektedir (6). Kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonlarında diğer önemli bir neden de kateter üzerine bakterilerin adhere olması ve biyofilm tabaka oluşumudur. Biyofilm tabaka bakteriyi antibiyotiklerden ve vücudun savunma sistemlerinden korumaktadır (9). Kısa süreli kateterizasyon tanımı 1-30 günler arasında uygulanan üriner kateterizasyon için kullanılır. Kısa süreli kateterizasyonda en yaygın bakteriüri yapan mikroorganizmalar E.coli başta olmak üzere, P.aeruginosa, K.pneumoniae, P.mirabilis, S.epidermidis, enterokoklar ve Candida türleridir. Çoğu tek mikroorganizma olarak tespit edilir (1). Bizim çalışmamızda da 3 hastada rastlanan miks tip infeksiyon dışında çoğunluk tek mikroorganizmanın izole edildiği ve benzer bakterilerin rol aldığı üriner infeksiyonlardır. Aydın ve ark. nın yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda yaptıkları çalışmada, birinci günde bakteriüri saptamazlarken, devam eden günlerde giderek artan ve dördüncü günde %46.7 oranına ulaşan bakteriüri tespit etmişlerdir. Hastaların yaş ortalaması 34.1 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada idrar kültürlerinden Candida spp. (%46.8), Enterobacter spp. (%14.8), E.coli (%10.5), Proteus spp. (%4.5), Acinetobacter spp. (%4.3), P.aeruginosa (%2.1), S.epidermidis (%12.8), S.aureus (%4.2) izole edilmiştir (10). Bir başka çalışmada ise 51 olgunun 17 sinde (%33) E.coli, 9 unda (%17.6) Klebsiella spp.(6 K.pneumoniae, 3 K.oxytoca), 5 inde (%9.8) maya mantarı, 4 ünde (%7.8) P.aeruginosa, 4 ünde (%7.8) Acinetobacter suşları, 2 sinde (%3.9) Enterobacter aerogenes, 1 inde (%1.9) P.mirabilis, 1 inde (%1.9) S.epidermidis, 1 inde (%1.9) S.aureus izole edilirken, 7 olguda (%13.9) herhangi bir izolasyon elde edilmemiştir (8). Bu çalışmadaki hasta grubunun %84.3 ü erişkin yaş 137
Üriner Retansiyon Nedeni İle Kateterize Edilmiş Hastalarda Kateterizasyon Süresi İle İdrar Kültür Sonuçları Arasındaki İlişki grubunda olup, yaş ortalaması 55.6 yaş olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda hastaların yaş ortalaması 66.9 dur. Bu değer yukarda bahsedilen çalışmaların hasta gruplarının yaş ortalamasına göre daha yüksek olmasına rağmen, bizim çalışmamızda da yukarıdaki çalışmalardan izole edilen bakterilere benzer mikroorganizmalar izole edilmiştir. E.coli %31.3 oranı ile en sık rastlanan bakteri iken, bunu Klebsiella spp., Enterococcus faecalis, S.epidermidis takip etmiştir. E. cloacae, P.earuginosa, C. freundii, S.aureus, A.baumannii, B. cepacia, Candida gibi etkenlerin izole edilmiş olması üriner kateterlerin önemli nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlarına yol açtığı görüşünü desteklemektedir (6,11). Ayrıca bu çalışmada infravezikal obstrüksiyona bağlı olarak kateterize edilmiş, ileri yaş hastaların değerlendirilmiş olmasının üriner sistem infeksiyon prevalansı ve üreyen bakterilerin dağılımı üzerindeki etkileri de dikkate alınmalıdır. İzole edilen etkenlerin %75 ini oluşturan gram negatif basillerin antibiyotik duyarlılık durumları incelenmiş ve benzer bir çalışma bulunamadığından dolayı toplumsal kökenli idrar yolu infeksiyon etkenlerinin antibiyotik duyarlılık durumları ile karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada AMC e direncin (%61.1) en yüksek olduğu, bunu CXM (%47.2) ve SXT (%44.4) dirençlerinin izlediği görülmüştür. Aydın ve ark. nın yaptığı bir çalışmada CXM direncinin (%95.4) en yüksek olduğu, bunu SXT direnci (%54.2) ve AMC direncinin (%52.4) izlediği bildirilmiştir (12). Başka bir çalışmada ise CXM direnci %30, SXT direnci %32 olduğu tespit edilmiştir (13). Bu çalışmada duyarlılığın en yüksek bulunduğu antibiyotikler AK (%83.2) başta olmak üzere, F (%75), CRO (%61.1), CAZ (%58.3) ve CIP(%58.3) antibiyotikleridir. Ergüven ve ark. nın yaptığı bir çalışmada, AK duyarlılığı %94, F duyarlılığı %92, CRO duyarlılığı %90 olduğu, Altoparlak ve ark. nın yaptıkları bir çalışmada AK duyarlılığı %89.7, CRO duyarlılığı %65.7 olduğu bildirilmiştir (13,14). Çalışmamızdaki AK ve F duyarlılıkları, bu iki çalışmadaki verilerle kıyaslandığında daha düşük bulunmuştur. Bazı çalışmalarda saptanan AMC direnç oranları %31 ile %52.7 arasında bildirilmiştir (12,14,15). SXT e direnç oranı ise çeşitli çalışmalarda %32-%57.8 arasında değişmektedir (13-15). Bizim çalışmamızda ise AMC direnci %61.1, SXT direnci ise %44.4 olarak belirlenmiştir. Üriner sistem infeksiyonlarında yaygın bir şekilde kullanılan kinolon grubu antibiyotiklerden biri olan CIP e duyarlılık oranı %58.3 dür. Bu değerin benzer çalışmalardaki duyarlılık oranlarına (%84, %93.9) göre düşük olduğu görülmektedir (12,13). Altoparlak ve ark. ise üriner sistem infeksiyonlarından izole edilen bakterilerde CIP duyarlılığını %37.3 olduğunu bildirmişlerdir (14). Bu çalışmadaki bazı antibiyotiklerde saptanan daha düşük duyarlılık oranları, hasta grubunun üriner kateterize olan hastalardan seçilmiş olmasına ve izole edilen suş sayısının az olmasına bağlanabilir. Üçüncü kuşak antibiyotiklerden iki antibiyotiğe (CRO,CAZ) direnç oranları % 30 lar civarında olduğu görülmüştür. Amikasin direnci % 5.6, nitrofurantoin direnci ise %19.4 olarak saptanmıştır. Bu iki antibiyotik için tespit edilen düşük direnç oranları komplike üriner sistem infeksiyonlarında bu antibiyotiklerin kullanılabilir olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda hastalara uygulanan üriner kateterizasyona bağlı infeksiyon gelişiminde kateterizasyon süresinin önemi ve çeşitli patojen mikroorganizmaların yüksek miktarlarda üreyerek önemli üriner sistem infeksiyonlarına yol açabileceği gözlenmiştir. Ayrıca AK, F ve 3. jenerasyon sefalosporinler etkili antibiyotikler olarak karşımıza çıkarken; AMC, SXT ve CIP duyarlılıklarında azalma olduğu görülmüştür. KAYNAKLAR 1. Warren WJ. Catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2001;17(4): 299-30. 2. Matsumoto T, Sakumoto M, Takahashi K, Kumozawa J. Prevention of catheter associated urinary tract infection by meatal disinfection. Dermatology 1997;195: 73-7. 3. Kunin CM, Steele C. Culture of the surface of urinary catheters to sample urethral flora and study the effect of antimicrobial therapy. J Clin Microbiol 1985;21(6): 902-8. 4. Schaeffer AJ, Chmiel J. Urethral meatal colonization the pathogenesis of cathteter associated bacteriuria. J Urol 1983;130(6): 1096-9. 5. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS): Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests, 5 th ed, Approved Standard M2-A5, Villenova, Pa,1993. 6. Bakır M. Nozokomiyal üriner sistem infekiyonlarında kateter kullanımının rolü. Hast İnfek Derg 1999; 3:74-8. 7. Platt R, Polk BF, Murdock B, et al. Risk factors for nosocomial urinary tract infections. Am J Epidemiol 1986;124:977-85. 8. Arslan H, Gürdoğan K. Kateter ilişkili nozokomiyal üriner sistem infeksiyonları. Hast İnfek Derg 1999;3:102-106. 9. Stamm WE. Catheter associated urinary tract infections: Epidemiology, pathogenesis and prevention. Am J Med 1991;31(3B):655-715. 138
Kaya ve ark. 10. Aydın K, Volkan S, Köksal İ, Çaylan R, Öksüz R. Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda eş zamanlı idrar ve idrar sonda ucu kültürlerinin değerlendirilmesi. Hast İnfek Derg 1999; 3:96-101. 11. Dökmetaş İ, Bakır M, Yalçın AN, Gürün A, Bakıcı MZ. Hastanede gelişen üriner sistem infeksiyonlarında predispoze faktörler, kliniklerine göre dağılımı ve bazı antibiyotiklere duyarlılık durumu. Ankem Derg 1995; 9(1): 38-42. 12. Aydın Ö, Alan MS, Aydoğan F, Güldüren S. Toplum kökenli üriner infeksiyonlarda etkenler ve ilk seçenek olarak önerilen antibiyotiklere duyarlılıkları. 17. Ankem Klinikler Ve Tıp Bilimleri Kongresi Poster Özetleri, Antalya, Ankem Derg 2002;16(2): 107. 13. Ergüven M, Çakır E, Talay S, Çakır B, Tamkan Ş, Özçay S. İdrar Kültürlerinden İzole Edilen Bakteriler Ve Çeşitli Antibiyotiklere İn-Vitro Duyarlılıkları. 15. Ankem Klinikler Ve Tıp Bilimleri Kongresi Poster Özetleri, Antalya, Ankem Derg 2000;14(2): 144. 14. Altoparlak Ü, Özbek A, Aktaş F. Üriner Sistem İnfeksiyonlarından İzole Edilen Bakterilerin Çeşitli Antibiyotiklere Duyarlılıkları. 16. Ankem Klinikler Ve Tıp Bilimleri Kongresi Poster Özetleri, Antalya, Ankem Derg 2001;15(2):161. 15. Erdemoğlu A, Özcan Ş, Diler M, Kurukuyu T, Sezer O. Üriner Sistem İnfeksiyonu Etkeni Gram Negatif Çomaklar Ve Çeşitli Antibiyotiklere Duyarlılıkları. 15. Ankem Klinikler Ve Tıp Bilimleri Kongresi Poster Özetleri, Antalya, Ankem Derg 2000;14(2): 146. Yazışma Adresi : Yrd.Doç. Dr. Serpil KAYA Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, SİVAS. 139