OLGU B LD R M POSTER OR MAND BULAR BÖLGEDE SPL T KRET TEKN KULLANILARAK MPLANT YERLEfiT R LMES : OLGU B LD R M IMPLANT PLACEMENT USING SPLIT CREST TECHNIQUE IN POSTERIOR MANDIBULAR REGION: A CASE REPORT Kenan ERATALAY Tolga F. TÖZÜM* Güliz N. GÜNCÜ brahim TULUNO LU ÖZET Dental implant uygulamalar eksik dentisyonun oldu u bölgelerde güvenilir flekilde uygulanabilen ve hastalar n sabit protetik restorasyonlar kullanmalar na olanak sa layan tedavi seçene idir. Son y llarda kabul edilmeye bafllan lan düflünce kemi in oldu u yere implant uygulanmas ndan ziyade, olmas gereken bölgeye implant yerlefltirilmesi yönünde de iflmektedir. Bu durum, farkl ileri cerrahi yöntemlerin ortaya ç kmas na ve uygulanan implant cerrahi tekniklerinin daha da h zl flekilde ilerlemesine neden olmufltur. Bu raporda alt posterior bölgede yetersiz lateral kemik geniflli i olan bir hastaya split kret yöntemi uygulanarak an nda dental implantlar n yerlefltirilmesi sa lanm flt r. ki y ll k takip sonuçlar istenilen düzeyde iyileflme elde edildi ini göstermektedir. Anahtar kelimeler: Dental implant, split kret tekni i, difl eksikli i. SUMMARY Dental implants are safely used to restore the loss of dentitions and the patients can use fixed prosthesis after implant applications. Recent knowledge demonstrated that implants should be placed where available instead of searching for available alveolar bone sites. This situation caused the improvements of various advanced surgical procedures, and accelerated the application of dental implant surgeries. This report presents a split crest surgery performed at mandibular left posterior site with unavailable lateral bone width augmented with immediate dental implant replacement. Two years follow-up of the patient demonstrated a successful healing. Keywords: Dental implant, split crest technique, tooth loss. Makale Gönderilifl Tarihi : 31.10.2005 Yay na Kabul Tarihi: 13.02.2006 Hacettepe Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal, Ankara. Prof. Dr. * Hacettepe Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal, Ankara. Yrd. Doç. Dr. Hacettepe Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal, Ankara. Ar. Gör. Dr. Dt. Hacettepe Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi, Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal, Ankara. Doç. Dr. 183
Eratalay K, Tözüm T F, Güncü G N, Tuluno lu G R fi Dental implantlar, hareketli veya sabit bir proteze destek olmak amac yla oral dokularda kemik içine yerlefltirilen alloplastik maddelerdir 21. Hastalar n dental implantlarla baflar l bir flekilde tedavi edilebilmelerinde pek çok faktör rol oynamaktad r. Uygun hasta seçimi, uygun boyutta ve tipte implant seçimi, uygun cerrahi yaklafl m, uygun kalitede, flekilde ve hacimde kemik bulunmas, bu faktörlerden en önemlileridir 2. E er cerrahi ifllem öncesi gerçeklefltirilen de erlendirmede, implant uygulanacak bölgede alveolar kretin çok dar oldu u veya kemi in dikey yüksekli inin yetersiz oldu u saptan rsa, bu yetersizlik implant cerrahisi öncesinde veya s ras nda uygun bir cerrahi ifllem ile düzeltilebilir 8. Onlay kemik greftleri, yönlendirilmifl kemik rejenerasyonu, interpozisyonel sandviç osteotomileri, alveolar distraksiyon osteogenezi ifllemleri ve split kret tekni i, kret yükseltilmesi gerçeklefltirmek için kullan labilirler 5,11,13,16,23. Keskin ve dar alveolar kretler split kret tekni i uygulanarak, geniflletilebilir ve bu bölgelerde implant tedavisi baflar yla uygulanabilir 15. Bu cerrahi yaklafl m ilk defa Tatum 19 taraf ndan transmukozal implantlar n yerlefltirilmesi için gelifltirilmifltir. Daha sonraki y llarda ise implantlar n uygun pozisyon ve aç da yerlefltirilmesi amac yla split kret tekni inin modifikasyonlar kullan lm flt r 6,7,18,20. Bu teknikte alveol kretinin d fl kortikal tabakas labial yönde hareket ettirilerek, uygun çaptaki implantlar n yerleflmesine izin verecek ölçüde kret geniflli i art r lmaktad r 6,7,18,20. Split kret tekni i, genellikle süngerimsi kemi in daha yo un oldu u maksillada uygulanmaktad r 6. Bu vaka raporunda, mandibular posterior bölgede gerçeklefltirilen alveolar split kret tekni i ve takiben gerçeklefltirilen dental implant uygulamas anlat lmaktad r. OLGU SUNUMU K rkalt yafl ndaki bayan hasta sol mandibular posterior bölgesindeki difl eksikli i nedeniyle fakültemize baflvurmufltur. Klinik ve radyografik muayeneler sonucunda sol posterior bölgede kret geniflli inin (yatay yönde), uzun süren diflsizlik sonucu, yetersiz oldu u (3 mm yatay, 14 mm koronaapikal) saptanm flt r (Resim 1). Hasta tek tarafl diflsizli in çözümü aç s ndan hareketli protez kullanmay tercih etmedi- inden ötürü implantla tedavi seçene i önerilmifltir. Resim 1. Sol mandibular posterior bölgedeki yetersiz kret geniflli i (3 mm vestibulo - lingual). Yap lmas planlanan cerrahi ifllemler hakk nda hastaya detayl bilgi verilmesini takiben oral hijyen uygulamalar tarif edilmifl ve sonras nda tüm a zda difltafl temizli- i yap lm flt r. Bafllang ç tedavisinden 3 hafta sonra hastada periodontal kontrol tamamlanm fl ve kret geniflletme ve dental implant uygulamas için randevusu verilmifltir. Alt çeneye lokal anestezi yap ld ktan sonra, sol mandibular posterior bölgeye tam kal nl k flap kald r lacak flekilde krestal insizyon uygulanm flt r. nsizyonun mezial ve distal bölümlerine flebi gevfletmek amac yla vertikal insiyonlar yap lm flt r. Daha sonra alveol kemi ini aç a ç karacak flekilde mukoperiosteal flap kald r lm flt r. Split kret tekni inin uygulanaca bölgede, dar krete yak n olacak flekilde, 0.8 mm çapl çelik rond frez yard m yla, steril serum fizyolojik irrigasyonu alt nda 2-3 mm derinli inde kemik insizyonu gerçeklefltirilmifltir. Bu ilk kesiye paralel olacak flekilde alt k s mdaki kemik kesisi de bukkal korteksde gerçeklefltirildikten sonra kemik keskileriyle üst ve alt kesiler birlefltirilmifltir. Split kret yap lacak alan n d fl hatlar belli olduktan sonra uygun osteotomlarla oluflturulan kesiler serbestlefltirilmifltir. Bu ifllem s ras nda bukkal kemi in k r lma riskini ortadan kald rmak için osteotomlar inceden kal na do ru s ra ile kullan lm flt r. Dental implantlar n uygulanmas ndan sonra alveolar kret geniflli- i yatay yönde 3 mm lik bir art fl göstermifl ve 6mm lik vestibulo - lingual genifllik elde edilmifltir. Tablo 1: 24 ayl k takip periyodundaki klinik ve radyografik de iflimler Cep derinli i (mm) Gl Pl DKZI Ataçman S(mm) Mobilite KDM (mm) IKM (mm) mplant 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 1.ay 3.2 2.6 3.1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.2 2.6 3.1 0 0 0 5 4 2.5 3 2 3 3.ay 2.4 3.2 2.5 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2.4 3.2 2.5 0 0 0 4 4 3 3 3 3 6.ay 2.3 1.9 2.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.3 1.9 2.3 0 0 0 4 4 3 4 3 3 12.ay 2.8 2.2 3.1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2.8 2.2 3.1 0 0 0 5 4 3 4 3 4 24.ay 2.7 2.5 3.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.7 2.5 3.1 0 0 0 5 4 3 4 3 4 184
Split kret tekni iyle implant yerlefltirilmesi Kortikal kemik esnetildikten sonra, implantlar n yerlefltirilebilmesi için kemik yuvalar oluflturulmufltur (Resim 2). Kemik distraksiyonunun yap lmad apikal k - s mda 4-5 mm lik uygun preperasyon tamamlanarak implantlar n primer stabilitesi sa lanm flt r (Resim 3). Üç adet dental implant n (Zimmer Dental, Swiss Plus dental implant, Carlsbad, CA, A.B.D., 3.7mm çap nda ve 12mm boyunda) yerlefltirilmesini takiben, split kret ifllemi sonucu aç a ç kan boflluklarda kemik rejenerasyonu elde etmek amac yla kollajen esasl rezorbe olabilen membran (Zimmer Dental, Carlsbad, CA, A.B.D., Biomend Membrane 15x20) kullan lm fl ve kapatma vidalar membran sabitlefltirecek flekilde implantlar n üzerine yerlefltirilmifltir (Resim 4). Flap 4.0 vikril sütürlerle dikilmifl, hastaya postoperatif olarak 7 gün süreyle antibiyotik (amoksisilin 500mg 4x1) ve analjezik (naproksen sodyum 275mg 2x1), ayr ca a z gargaras (klorheksidin diglukonat 2x1) da iki hafta süreyle önerilmifltir. Hastaya iki saat süreyle buz kompresi uygulanm flt r. On gün sonra hastan n dikiflleri al nm fl ve yumuflak doku iyileflmesinde herhangi bir sorun olmad gözlenmifltir. Resim 3. Lateral olarak geniflletilmifl alveolar krete üç adet implant yerlefltirilmesi. Vestibulo lingual olarak 6mm lik kret geniflli i elde edilmifltir. Resim 4. Split kret ifllemi sonucu aç a ç kan boflluklar doldurmak amac yla rezorbe olabilen membranla örtülmesi. Resim 2. Split kret ifllemi gerçeklefltirilip, implant yuvalar haz rland ktan sonra paralellik pinlerinin yerlefltirilmesi. Hasta 2. haftada ve 1, 3, 6, 12 ve 24 ayl k dönemlerde izlenmifltir. Osseointegrasyonun gerçekleflmesi için gerekli olan 3 ayl k sürenin bitiminde, hastaya protetik sabit restorasyonlar yap lm flt r. Tüm kontrol sürelerinde üç implant çevresinden elde edilen klinik parametreler implantlar n dört yüzeyini içerecek flekilde (vestibül, mezial, lingual ve distal) de erlendirilmifl [cep derinli i, gingival indeks (GI) 12, plak indeks (PI) 12, doku kanama zaman indeksi (DKZI) 14 ]ve tablo 1 de ortalama veriler sunulmufltur. Ayr ca keratinize difleti miktar (KDM) ve implant mobiliteleri de de erlendirilmifltir 3. Takip döneminde implant omuzu-kemik marjini aras radyolojik mesafe ( KM) öl- Resim 5. Hastan n iki y ll k panoramik radyografik görüntüsü. Sa l kl alveolar kemik izlenmektedir. 185
Eratalay K, Tözüm T F, Güncü G N, Tuluno lu 186 çümleri gerçeklefltirilmifltir. Tüm klinik ve radyolojik de- erlendirilmeler sonucunda 24 ay süresince peri-implant doku sa l n n devaml l elde edilebilmifltir. Hastan n panoramik iki y ll k takip görüntüsü resim 5 de sunulmaktad r. Hasta gerek estetik gerekse fonksiyonel yönden mutlu oldu unu belirtmektedir. TARTIfiMA Difl çekimini takiben oluflan rezorpsiyon flekilleri kalan alveolar kretlerin genifllik ve yüksekli ini de ifltirmektedir. Anatomik s n rlamalar ve kemik atrofileri do ru pozisyonda ve aç da implant yerlefltirilmesini engelleyebilmektedir. Bu gibi durumlarda çene kemi inin k smi olarak geniflletilmesi gerekli olan bir tedavi seçene idir. Bu amaçla, kemik greftleri, çeflitli membranlar ya da split kret teknikleri uygulanmaktad r 6,7,18,20. Onlay greftlerle yap lan alveol kret art rmas ifllemlerinde, greft materyalinin h zl rezorbe olmas, yeni oluflan kemi in kalitesi ve kantititesinin azalmas na sebep olmaktad r. Ayr ca onlay greft prosedürleri ikinci bir cerrahi gereksinimi do urmaktad r ve iyileflme sürecinde 12 aya varan sürelere ihtiyaç duyulmaktad r 5,19. Distraksiyon osteogenesisinde ise, segmental osteotomi gerçeklefltirildikten sonra distraktörün aktivasyonuyla kemik hareket ettirilmektedir. Ancak bu yöntemde ileri cerrahi beceri, hasta sabr ve de daha uzun tedavi süresi gerekmektedir. Baflar s zl k durumunda ise kemik segmentinin kayb na kadar giden önemli komplikasyonlar oluflmaktad r 10. K smi flekilde kret art r lmas gerekti inde baflar l ve tatmin edici bir flekilde uygulanabilen yötemlerden biri de split kret tekni idir. Genellikle keskin ve dar kretin bulundu u üst ve alt posterior alanda implant uygulanmas düflünüldü ünde, kret art r lmas gerekmektedir. Split kret tekni iyle dikey yükseltme de il, ancak lateral geniflleme mümkündür 15. Split kret tekni inin en büyük riski labial kortikal kemi in k r lmas d r. Bu k r lma osteotomlarla kreti geniflletirken, implant yuvalar n haz rlarken veya implant yerlefltirilmesi s ras nda meydana gelebilir 9. Split kret tekni ini immediat dental implant yerleflimi ile birlikte kullanan birçok çal flma bulunmaktad r 5,6,9,17,20. Bu çal flmalarda, split kret tekni i genellikle üst çenede uygulanm flt r 5,6,9,17,20. Bu olguda ise, split kret tekni i al fl lm fl n d fl nda mandibular posterior bölgede gerçeklefltirilmifltir. Benzer flekilde 2004 y l nda gerçeklefltirilen bir çal flmada, 30 hastan n posterior mandibular bölgesine, split kret tekni i kullan larak 125 implant yerlefltirilmifltir 1. Ancak, burada sunulan olgudan farkl olarak split kret sonucu ayr lan kemik segmentleri kortikal kemik vidalar yla yerine sabitlenmifltir. Bizim vakam zda ise vidaya gereksinim duyulmadan yap lan cerrahi sonras nda yeterli bir geniflleme sa lanarak 24 ayl k takip sonucunda fonksiyonel alveolar kemik elde edilmifltir. Ayr ca, split kret tekni- inin kal n kortikal kemi e sahip mandibular posterior bölgede de baflar l bir flekilde uygulanabilece ini göstermektedir. leride yap lan araflt rmalar n kontrollü olmas ve üst-alt çene k yaslamas n n yap lmas çok daha faydal sonuçlar n elde edilmesini sa layacakt r. KAYNAKLAR 1. Basa S, Varol A, Türker N. Alternative bone expansion technique for immediate placement of implants in the edentulous posterior mandibular ridge: A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 19:554-558, 2004. 2. Buser D, von Arx T, Brunggenkate C, Weingart D. Basic surgical principles with ITI implants. Clin Oral Implants Res 11(suppl): 59-68, 2000. 3. Carranza FA. Clinical diagnosis. Carranza s Clinical Periodontology (Ed. Michael G. Newman, Henry H. Takei, Fermin A. Carranza) de, 9. bask, W.B. Saunders Company, Philadelphia., s. 432 453, 2002. 4. Choi BH, Seoung- Ho RL, Huh JY, Han SG. Use of the sandwich osteotomy plus an interpositional allograft for vertical augmentation of the alveolar ridge. J Cranio-Maxillofacial Surg 32:51-54, 2004. 5. Coatom GW, Mariotti A. The segmental ridge-split procedure. J Periodontol 74:757-770, 2003. 6. Duncan JM, Westwood RM. Ridge widening for the thin maxilla: a clincal report. Int J Oral Maxillofacial Implants 12: 224-227, 1997. 7. Engelke WG, Diederichs CG, Jacobs HG, Deckwer I. Alveolar reconstruction with splitting osteotomy and microfixation of implants. Int J Oral Maxillofacial Implants 12: 310-318, 1997. 8. Eratalay K, Demiralp B, Ak nc bay H, Tözüm TF. Lokalized edentulous ridge augmentation with upside down osteotomy prior to implant placement. Dent Traumatol 20: 300-304, 2004. 9. Ferrigno N, Laureti M. Surgicl advantages with ITI TE implants placement in conjunction with split crest technique. 18 month results of an ongoing prospective study. Clin Oral Impl Res 16:147-155, 2005. 10. Fiorellini JP, Nevins ML. Localized ridge augmentation / preservation. A systematic review. Ann Periodontol 8:321-327, 2003. 11. Jensen OT, Cockrell R, Kuhlke L, Reed C. Anterior maxillary alveolar distraction osteogenesis: A prospective 5-year clinical study. Int J Oral Maxillofacial Implants 17: 52-68, 2002. 12. Löe H, The gingival index, the plaque index and retention index systems. J Clin Periodontol 38: 61-70, 1967. 13. McAllister BS. Histologic and radiographic evidence of vertical ridge agumentation utilizing distraction osteogenesis: 10 consecutively placed distractors. J Periodontol 72: 1767-1779, 2001. 14. Nowicki D, Vogel RI, Melcher S, Deasy M. The gingival bleeding time index. J Periodontol 52: 260-262, 1981. 15. Oikarinen KS, Sandor GKB, Kainulainen VT, Salonen-Kemppi M.
Split kret tekni iyle implant yerlefltirilmesi Augmentation of the narrow traumatized anterior ridge to facilitate dental implant placement. Dental Traumatol 19:19-29, 2003. 16. Proussaefs P, Lozada J, Rohrer MD. A clinical and histological evaluation of a block onlay graft in conjunction with autogenous particulate and inorganic bovine mineral (Bio Oss): A case report. Int J Periodontics Restorative Dent 22: 567-573, 2002. 17. Scipioni A, Bruschi GB, Calesni G. The edentulous ridge expansion technique: A five year study. Int J Periodontics Restorative Dent 14: 451-459, 1994. 18. Sehi A, Kaus T. Maxillary ridge expansion with simultaneous implant placement: 5- year results of an ongoing clinical study. Int J Oral Maxillofacial Implants 17: 52-68, 2002. 19. Shanman R, Filstein MR, Danesh-Meyer MJ. Lokalzed ridge agumentation using GBR and platelet rich plasma: Case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 21: 345-355, 2001. 20. Simion M, Baldoni M, Zaffe D. Jaw bone enlargement using immediate implant placement associated with a split crest technique and guided tissue regeneration. Int J Periodontics Restorative Dent 12: 462-473, 1992. 21. Stellingsma C, Vissink A, Meijer HJA, Kuiper C, Raghoebar GM. Implantology and the severely resorbed edentulous mandible. Crit Rev Oral Biol Med 15:240-248, 2004. 22. Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North Am 30:207-229, 1986. 23. Zitzmann NU, Scharer P, Marinello CP. Long term results of implants treated with guided bone regeneration: A 5-year prospective study. Int J Oral Maxillofacial Implants 16:355-366, 2001. Yaz flma adresi Yrd. Doç. Dr. Tolga F. Tözüm Hacettepe Üniversitesi, Diflhekimli i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal, S hh ye 06100, Ankara Faks: 312 310 44 40 E-posta: ttozum@hacettepe.edu.tr 187