GECE YATAK ISLATMA ( ENÜREZİS NOKTURNA)

GECE YATAK ISLATMA ( ENÜREZİS NOKTURNA)

ÖNSÖZ Sevgili Aileler, Gece yatak ıslatma ülkemizde çok yaygın olarak görülmektedir. Gece yatak ıslatan çocukların %%80-85 i tamamen sağlıklı çocuklardır. Aileler bazı testlerden sonra sonuçlar temiz çıktığında durumu psikolojik nedenlere bağlamaktadırlar. Diğer taraftan da bu durum çocuğun suçu olarak görülebilmektedir. Enürezis nokturna, tembellikten ya da ebeveynlerin dikkatini çekmek için sergilenen bir davranış değildir. Ancak tedavi edilmez ise kalıcı olabilecek psikolojik problemlere sebep olabilir. Genetik faktörler de dahil olmak üzere pek çok nedeni olabilir. Bu durum çok iyi değerlendirilmesi gereken ve altta yatan sorun tespit edilip tedavi edilmesi gereken bir problemdir. Günümüzde çocuklarımıza bu problemin tedavisi olarak uygulanan ve vücutlarında eksik olduğu düşünülen bir hormonun yapay formunun ilaç olarak içirilerek tamamlanması da genellikle problemi çözmez, ilaç kullanımı bırakıldığında yatak ıslatma yeniden gözlenebilir. Bizler, 1998 yılından bu yana idrar kaçırma problemini başarı ile tedavi etmekteyiz. Gece yatak ıslatma probleminin kendisini ve bu problemin tedavisinde yüksek başarı yüzdesi ile uyguladığımız yöntemleri bu kitapçıkta sizlere anlattık. Bu sayede ne çocuğunuzun ne de sizin yalnız olmadığınızı, bu durumun sizlerin suçu olmadığını ve gece yatak ıslatma probleminin ilaçsız tedavisinin mümkün olduğunu bilmenizi istedik. Bizim için geleceğimizin güvencesi çocuklarımızın fiziksel ve ruhsal sağlığı her şeyden önemlidir. Çocukları baş edemeyecekleri bu büyük problemle baş başa bırakmak büyük haksızlıktır. Sağlıklı günler dileriz. PROF. DR. MURAT DAYANÇ Üroloji ve Çocuk Üroloji Uzmanı FZT. N. YELDA PEKBAY Fizyoterapist ve Pelvik Terapist

GECE YATAK ISLATMA NEDİR? Gece yatak ıslatma veya enürezis nokturna, uluslararası çocuk kontinans derneği (ICCS) tarafından 5 yaş üzeri çocuklarda uyurken aralıklı inkontinans olarak tanımlanır. Enürezis; normal işeme döngüsünün sosyal olarak uygun olmayan yer ve zamanda meydana gelmesidir. Nokturnal enürezis( gece yatak ıslatma); genel olarak gece idrar kontrolünün başlaması gereken 5 yaş ve üzerinde uyku sırasında meydana gelen idrar yapılmasıdır. Erkek çocuklarında kız çocuklarına oranla 2 kat daha fazla görünmektedir. Genç bir insan ya da çocuğun davranışlarına, duygusal sağlığını ve sosyal hayatını derinden etkileyebilen çok yaygın ve rahatsız edici bir durumdur. Ayrıca aile ve bakıcılar için de çok ciddi bir stres kaynağıdır. Bununla birlikte, başarılı tedavilerle çocuğun ruhsal sağlığı düzelir ve aile de büyük ölçüde biçimde rahatlar. ENÜREZİS NOKTURNA HANGİ YAŞLARDA, NE SIKLIKLA GÖRÜLÜR? Enürezis nokturna (gece yatak ıslatma) ülkemizde çok yaygın olarak görülmektedir. YAŞ GÖRÜLME SIKLIĞI (YÜZDE OLARAK) 5 YAŞINDAKİ ÇOCUKLARDA % 15-20 7 YAŞINDAKİ ÇOCUKLARDA %10 10 YAŞINDAKİ ÇOCUKLARDA %5 12-14 YAŞ ARASI ÇOCUKLARDA %2-3 15 YAŞ VE SONRASI %1 ERİŞKİNDE %0,5 Dört buçuk yaşındaki her 12 çocuktan 1 inde yatak ıslatma Yedi buçuk yaşındaki her 40 çocuktan 1 inde yatak ıslatma Dokuz buçuk yaşındaki her 65 çocuktan 1 inde yatak ıslatma Yetişkinlerde her 100 kişiden 1 inde yatak ıslatma görülmektedir. ENÜREZİS TANISI NASIL KONULUR? Enürezis nokturna tanısı koyabilmemiz için çocuğun takvim yaşının 5 olması, yatağa ya da pijamalarına tekrarlayan biçimde idrar kaçırması (en az ardışık 3 ay, haftada iki kez ortaya çıkan bir sıklıkta olması), bu davranışın ise bir ilacın veya genel bir tıbbi durumun (tip-1 diyabet, spina bifida v.b ) fizyolojik etkilerine bağlı olmaması gerekmektedir. ENÜREZİS NOKTURNA NASIL SINIFLANDIRILIR? a- MONOSEMPTOMATİK ENÜREZİS NOKTURNA Gece yatak ıslatma dışında başka hiçbir bulgu yoktur. Çocuk gündüz hiçbir sıkıntı yaşamaz, herhangi bir alt üriner sistem semptomu yoktur. Monosemptomatik enürezis nokturna da iki şekilde karşımıza çıkar. 1-Primer Enürezis Nokturna: Bebeklikten beri gece kuru kalmayı başaramamış çocuklar primer grup olarak adlandırılır. Bu grup bütün enüretiklerin %80-85 ini oluşturur. Minimum 6 ay kuru kalmayı başaramamış çocuklar primer gruptur. Enürezis nokturnanın en çok görülen şeklidir. 2-Sekonder Enürezis Nokturna: 6 ay kadar bir dönem gece kuru kalmayı başarmış, ardından tekrar idrar kaçırmaya başlayan gruptur. Bu grup bütün enüretiklerin %20-15 ini oluşturur. Psikolojik nedenler daha çok sekonder enürezis nokturnada karşımıza çıkar. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğundan dolayı

yatak ıslatan grup sekonder gruptur. Ayrıca duygu davranış bozukluğu, solunum yolu obstrüksiyonu, kabızlık ve obezite gibi nedenlerden gece yatak ıslatan çocuklar da sekonder gruptadır. b- MONOSEMPTOMATİK OLMAYAN ENÜREZİS NOKTURNA Burada tabloya gündüz bulguları da eklenir. Çocuk gündüzde çeşitli sıkıntılar yaşamaktadır. Bu nedenle olay daha ciddi bir boyut kazanır. Altta yatan neden için detaylı tetkik gerekmektedir. GÜNDÜZ BULGULARI NELERDİR? Artmış / azalmış işeme sıklığı Gündüz idrar kaçırma İdrar tutma hareketleri ( çocuk sıkıştığında değişik manevralarla örneğin bacakları çaprazlayarak çişini tutmaya çalışma, erkek çocuklarda pipinin ucunu tutarak, popoyu sağa sola sallayarak..v.b.) Ani sıkışma hissi ( tuvalete yetişemezse idrar kaçırma) Mesanenin yetersiz boşaldığı hissi Kesik kesik idrar yapma İşeme sonrası damlatma tarzında idrar kaçırma Genital ya da alt idrar yolunda ağrı ENÜREZİS NOKTURNA NIN NEDENLERİ NELERDİR? Birçok anne ve babanın genel düşüncesi yatak ıslatmanın tıbbi veya psikolojik bir problem olduğudur. Genellikle hastalar, hiçbir bulgu olmadan, kapsamlı ve gereksiz tıbbi değerlendirmelere tabi tutulmaktadır. Ancak, tıbbi, nörolojik ya da ürolojik bir sorun, enüretiklerin sadece % 1 inde birincil tanıdır. Aile sorunları, sosyal uyum ya da korkular gibi psikolojik nedenler, hastaların % 10 unda etkendir. Aslında gece idrar kaçıranların büyük çoğunluğu (%90) anatomik ya da psikolojik bir sorun yaşamamaktadır. Enürezis nokturnanın nedenleri ile ilgili çok çeşitli görüş ve teoriler söz konusudur. Son dönemlerde en klasik olarak kabul gören 3 sistem modelidir 3 SİSTEM MODELi 1- ADH (Antidiüretik hormon) salınımında azalma: Bir diğer adı da vazopressin olan bu hormonun en önemli görevlerinden biri, vücuttaki su tutulumunu düzenlemektir. Vücut susuz kaldığında ve geceleri salgılanır. Böbreklerin suyu tutmasını sağlar. Böylece hacmi düşük, yoğunluğu yüksek bir idrar oluşur. Normalde gece çıkarılan idrar miktarı gündüze oranla 3 kat kadar azalma gösterir. Bunun nedeni posterior pitüiterden gece karanlıkta salgılanan vazopressinin gece idrar üretimini azaltmasıdır. Bazı enüretiklerde vazopressin yetersizliği gösterilmiştir. Bu nedenle geceleri özellikle de uykunun ilk saatlerinde bu çocukların böbrekleri normalden daha fazla idrar üretir. Aşırı üretilen idrarla dolan ve gerilen mesanenin doluluğunu uyanma güçlüğü nedeniyle algılayamayan çocuk yatağını ıslatır. Bu diüreze(idrar miktarının çoğalması) bağlı enürezistir. ADH eksikliği tek başına enürezis nokturna(gece yatak ıslatma) nedeni değildir. Ancak uyanma güçlüğü ile birlikte görüldüğünde gece yatak ıslatma olarak kendini gösterir.

2- Uyku sırasında istem dışı mesane kasılmaları ve mesane kapasitesinin küçük olması: Çocuk gece uykusundayken mesanesi daha tam dolmadan işemesi yönünde beyine gereksiz sinyaller ulaşır. Aslında mesane daha tam dolmamıştır bu nedenle beyine işemek için sinyal gönderilmemesi gerekmektedir. Ama bazı çocukların mesaneleri huzursuzdur ve bu problemi gece ve /veya gündüz yaşayabilirler. Bu çocuklar çok sık işeme ihtiyacı hisseder ve mesane tam olarak dolmadan boşaldığından zaman içinde mesane kapasiteleri de küçülür. Uyanma güçlüğü olan çocuklarda bu sorun enürezis nokturna nedenidir. Bu çocukların gece idrar üretimleri normaldir ancak depolamayla ilgili sorunları vardır. Sebebi huzursuz mesane olan enüretik çocuklar gece birden çok yataklarını ıslatırlar ve genelde yataktaki ıslak olan bölge küçüktür. Bazı çocuklar sadece gündüz bu problemi yaşarken bazıları sadece gece bu problemle uğraşır. Hem gece hem de gündüz bu problemi yaşayan çocuklar da vardır.

3- Mesanenin doluluğunu algılamaya engel olan uyanma güçlüğü: Enürezis nokturnalı çocukların tümünde uyanma güçlüğü gözlenmektedir. Bu ilişkiyi açıklayan en son hipotez; beyindeki uyanma merkezinin (Locus Coeruleus) mesane doluluğuyla aktivitesinin değiştiğidir. Yani uyanma merkezi, mesanede gece meydana gelen değişikliklerden etkilenmektedir. Problem ister gece fazla idrar üretimi olsun, ister huzursuz mesane ve fonksiyonel mesane kapasitesinde azalma olsun uyanma merkezinin etkilenmesiyle meydana gelen uyanma güçlüğüyle birlikte sorun yatak ıslatma olarak karşımıza çıkmaktadır. Gece yatak ıslatma uykunun her hangi bir evresinde ortaya çıkabilir. Enürezisli çocukların uyku paterni normal çocuklardan farklı değildir. Bunlar, uyku sırasında refleks sistemini uygun şekilde etkinleştirmeyi öğrenememiş, normal, sağlıklı çocuklardır. Normalde bir çocuk uyku anında işeme ihtiyacı hissettiğinde mesane tarafından beyne bir sinyal gönderilir. Bu sinyali algılayan çocuk uyanır ve çişini yapmak için yataktan kalkar ve tuvalete gider. Gece idrar kaçıran çocuklar bu sinyali algılamaz. İdrar kaçıran çocukların ailelerin % 97 si, çocuklarının anormal şekilde derin uyku uyuduğunu belirtmişlerdir. Aileler gece çocuklarını tuvalete götürme girişimlerini, bir çuval patatesi sürüklemek olarak tanımlamaktadırlar. Çocuklarının yönünü şaşırdığını, kaldırıldıklarını hissetmediklerini ve sabahları da gece olanlarla ilgili hiçbir şey hatırlamadıklarını belirtmektedirler. 3 SİSTEM MODELİ DIŞINDA ENÜREZİS NOKTURNANIN DİĞER NEDENLERİ NELERDİR? 1-Merkezi sinir sistemi maturasyonunda gecikme: En güncel hipotezlerden biri merkezi sinir sisteminin olgunlaşmasındaki gecikmeye bağlı olarak normal inhibitör mekanizmanın geç gelişmesidir. Bunu destekleyen birçok delil ileri sürülmüştür. Bazı araştırmacılara göre ise gündüz idrar kontrolünü kazanmış olan enüretik bir çocukta böyle bir şeyin varlığından söz etmek doğru değildir. 2-Genetik faktörler(ailesel yatkınlık): Anne ve babada benzer hikaye yoksa çocukta enürezis nokturna olma ihtimali %15,anne veya babanın herhangi birinde benzer hikaye varlığında çocukta enürezis nokturna görülme riski

%43, anne ve babanın her ikisinde de benzer hikayenin varlığı sonucunda çocukta enürezis nokturna görülme riski ise % 77 gibi yüksek oranlardadır. 3- Eğer çocuk tüm akşam aşırı derecede sıvı tüketirse, özellikle de mesane kapasiteleri düşükse, bu durum gece yatak ıslatmalarına sebep olacaktır. Kola, çay ve kahve gibi kafein içeren içecekler de idrar üretiminde artışı stimüle eder. 4-Uykuda solunum bozuklukları: Uyku apnesi ve horlaması olan bazı enüretik çocuklarda bu semptomlar, büyümüş bademciklere bağlı olarak hava yolunun tıkanmasından kaynaklanır. Hava yolu tıkandığında kalbin kulakçık bölümünden salgılanan atrial natriüretik faktör gece vazopressin salgılanmasını önler ve gece idrar üretiminde artış olur. Bu da uyanma güçlüğü olan çocuklarda enürezise neden olabilir. 6-Psiko-patolojik bozukluklar: Enüreziste oldukça nadirdir. Ancak gece yatak ıslatan çocukta yaşadıklarından kaynaklı psikolojik problemler olabilir. Yani psikolojik faktörler enüreziste genellikle sebep değil de sonuç olarak karşımıza çıkar. Geçici bir strese kritik bir dönemde maruz kalan çocukta sekonder enürezis gelişebilir. Bu davranış bebek gibi sevilme ve ilgi çekme amacına yönelik bir geriye dönüş davranışıdır. Bu durum çoğunlukla kısa sürede düzelir. 7-Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu: DEHA bozukluğu olan çocuklarda gündüz ve / veya gece kaçırma genel popülasyondan daha fazladır. 8-Kabızlık: Bağırsakların içinde kalan kaka mesaneye baskı yaparak mesaneyi rahatsız eder. Mesanenin tam dolmasını engeller. Bu nedenle kabızlık muhakkak önlenmelidir. 9-Besin alerjisi: Enürezis nokturnalı çocukların %10 unda besin alerjisi görülmüştür. Özellikle inek sütü alerjisi, kafein ve kakaonun etkilerinin mesaneyi etkilediği birçok çalışmayla gösterilmiş.

ENÜREZİS NOKTURNA AİLEYİ VE ÇOCUĞU NASIL ETKİLER? Altını ıslatan çocuklar ne düşünür Diğer çocuklardan farklı olduğunu düşünebilir. Bu şikayetlerin bitmemesinden ve bu durumun arkadaşları tarafından anlaşılmasından korkabilir. Gece bez takmak istemeyebilir. Okul gezilerine katılamayabilir. Ev dışında kimsede kalamayabilir. Gece uykusu çok fazla bölündüğü için uyku kalitesi bozulur. Bu da okul başarısını etkileyebilir. Kendini bıkkın, mahcup, suçlu, çaresiz, endişeli ve öfkeli hissedebilir. Aile ne düşünür Çocuğun tembel olduğunu düşünebilir. İdrar kaçırmanın çocuğun kontrolünde olduğunu bu nedenle cezalandırılması gerektiğini düşünebilir. Çocuğu büyüdükçe kendi kendine geçmesini bekleyebilir. Damla damla olan idrar kaçırma problemini önemsemeyebilir. Çamaşır yıkamaktan bıkabilir. İdrar kaçırmanın ilaçsız tedavi edilebildiğini bilmiyor olabilir. Kendini bıkkın, mahcup, suçlu, çaresiz, endişeli ve öfkeli hissedebilir. ÇOCUKLARDA ENÜREZİS NOKTURNA NASIL TEDAVİ EDİLİR? Çocuklarda enürezis nokturna İŞEME GELİŞTİRME PROGRAMI ile tedavi edilmelidir. İşeme geliştirme programı birçok değerlendirme ve tedavi yöntemlerinin birlikte uygulandığı bir tedavi bütünüdür. Her parametre her çocukta kullanılmaz. Çocuğun neye ihtiyacı varsa o kullanılarak tedavi programı uzman doktor ve terapist tarafından uygulanır. İŞEME GELİŞTİRME PROGRAMI HANGİ TEDAVİLERİ KAPSAR? A- DEĞERLENDİRME, BİLGİLENDİRME Birçok aile gece yatak ıslatan çocuklarını doktora götürüyor, idrar tetkiki, mesane ve böbrek ultrasonu yapılıyor. Sonuçlar temiz çıktığında ise sorunun psikolojik kökenli olduğu kanısına varabiliyor ve çocuğunda hiçbir problem olmadığı için bekleme yolunu seçebiliyor. Oysaki gece yatak ıslatan çocukların %%80-85 i tamamen sağlıklı çocuklardır. Sadece çocukların %15inde gündüz bulguları görülebilir ve bu çocukların idrar tetkiki ve ultrason sonuçlarında farklılıklar olabilir. Bu nedenle enürezis nokturnanın kendine özgü değerlendirme yöntemleri vardır. Değerlendirme ve bilgilendirme kısmı tedavide çok önemli bir yere sahiptir. Çocuğun neden gece yatağını ıslattığı kesin olarak belirlenmelidir.

B- MESANE EĞİTİMİ Gece yatak ıslatan çocukların çoğunda gündüz az tuvalete gitme ve gün içinde düzensiz sıvı alımı gözlenmektedir. Bazı çocuklarda sadece bu düzenlemeleri yaptığınızda bile iyileşme bulguları görülmektedir. Çocuğun yaşına uygun sıvı tüketmesi çok önemlidir. Ayrıca sıvı alımı gün içinde düzenli aralıklarla olmalıdır. Gündüz okulda hiç sıvı tüketmeyip akşam eve geldiğinde ardı ardına sıvı tüketen çocuk gece boyunca bu sıvı tüketimiyle baş edemeyebilir. Gündüz düzenli tuvalet ve bağırsak alışkanlığı edinen çocuklarda gece yatak ıslatma sorunuyla baş edebilmek daha kolay olmaktadır. O nedenle mesane eğitimi enürezis nokturna tedavisinin çok önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. C- DÜZGÜN TUVALET POSTÜRÜ VE İŞEME EĞİTİMİ 1-Çocuğa doğru işeme pozisyonu ve işeme esnasında nelere dikkat etmesi gerektiği anlatılmalıdır. Çocuğunuzun oturur pozisyonda işemesi en ideal olanıdır. Klozete oturduğunda öncelikle ayaklar yere değmelidir. Ayakları yere değmeyen çocuklar için basamak kullanılabilir. Sırtı düz olmalıdır. Yani sırtı ve uylukları arasında 90 lik açı olmalıdır. Çocuğunuz işerken ıkınmamalı, kendini oldukça rahat bırakmalı çişi bitene kadar sabırla beklemeli, acele etmemeli, çişini aniden sonlandırmamalı ve çiş yaparken kesintiye uğratmamalıdır. 2- Çocuklarda kabızlığı önleyebilmek ve bağırsakları çok daha iyi boşaltabilmek için de uygun pozisyonda dışkılama çok önemlidir. Çocuğun ayakları yere tam basmalı, dizleri poposundan daha yüksekte konumlandırılmalı, hafifçe öne eğilmeli, dirseklerini dizlerine koymalı ve karın kaslarını kullanarak ıkınmalı. 3-Kız çocuklarına işeme anında iç çamaşırlarını dizlerinin altına kadar indirmeleri, erkek çocuklarına da fermuar veya düğmelerini tamamen açtıktan sonra işemeleri gerektiği anlatılmalıdır. 4- Çocuğun işeme için acele etmemesi gerektiği, uygun bir işeme yapabilmesi ve gevşeyebilmesi için zaman gerektiği kendisine anlatılmalıdır. Buna yardımcı olması için işeme anında çocuğunuzun şarkı söylemesini, ritmik saymasını sağlayabilirsiniz. Bu sayede pelvik taban kaslarını daha rahat gevşetecektir. 5-İşeme bittikten sonra çocukların aceleyle kalkmamaları ve biraz daha bu pozisyonda kalmaları öğretilmelidir. Bu mesanede idrar kalmaması açısından çok önemlidir. Bunun için çocuğunuza her işemeden sonra 20 ye kadar ritmik saydıktan sonra klozetten kalkmasını önerebilirsiniz. 6-İşeme ve dışkılama sonrası, ilgili bölgenin temizliği idrar yolu enfeksiyonu açısından oldukça önemlidir. Çocuğa bu temizliğin önden arkaya doğru yapılması gerektiği öğretilmelidir. 7-Tuvaleti kullandıktan sonra mutlaka ellerin yıkanması gerektiği çocuğa küçük yaşlardan itibaren öğretilmelidir. 8-Çamaşırı ıslandığında mutlaka temizi ile değiştirmesi sağlanmalıdır. Çocuğun çamaşırının ıslandığının farkına varması ve bundan rahatsız olması gerekmektedir. Bu farkındalık kazandırılmaya çalışılmalıdır. 9-İşemenin ertelenmemesi, idrarın son ana kadar bekletilmemesi gerekmektedir. Çok sıkışma hissinden önce idrara gidilmesi önemlidir. Aksi taktirde taşma şeklinde idrar kaçırma olabilir. Bu nedenle önemle üzerinde durulmalı ve mesane eğitimiyle belirtilen saatlerde muhakkak tuvalete gidilmelidir. 10-Değerlendirmeler sonucu işeme sonrası mesanenin tam boşalamadığı saptandıysa, ikili işeme önerilebilir. Çocuk çişini yaptıktan 5dk sonra tekrar tuvalete oturtulur ve kalan çişini yapması istenir. D- YAŞAM BİÇİMİ ÖNERİLERİ 1-Mesaneyi huzursuz eden bir takım yiyecek ve içecekler mevcuttur. Kakao, kahve, çay (ice tea), gazlı içecekler (kola,gazoz.), limon, portakal, mandalina gibi asitli meyveler, portakal suyu, limonata, bol baharatlı yiyecekler uzak durulması gereken yiyecek ve içecekler listesinde yer alır.

2-Probiyotik yoğurt mesaneyi ve bağırsakları rahatlattığı için her gün 1 tane tüketilmesi önerilmektedir. 3-Uyku saatleri düzenli olmalıdır. Sabah uyandığı ve gece uykuya daldığı saatler çok fazla değişkenlik göstermemelidir. 4-Mesane eğitimiyle planlanan günlük işeme saatlerine uyularak düzenli işeme alışkanlığı sağlanmalıdır. Gerekirse hatırlatmaya yardımcı kol saatleri kullanılarak belirlenen işeme saatinde tuvalete gitmesi sağlanmalıdır. Çocuğun tuvaleti olsun ya da olmasın muhakkak planlanan saatte tuvalete gitmelidir. Hatta bu takibin sorumluluğunun çocuğa verilmesi, tedavinin başarısı açısından önemlidir. 5-Bacaklarını çaprazlamak, eli ile cinsel organ bölgesini sıkıştırmak gibi alışkanlık haline gelmiş, işemeyi engelleyecek manevraları kullanması engellenmelidir. 6-Çocuğun yatmadan önce ve sabah kalktığında ilk iş olarak tuvalete gitmesi sağlanmalıdır. 7-Bağırsak günlüğünün değerlendirilmesiyle planlanan saat veya saatlerde kaka yapılması sağlanmalı, her gün aynı saatte tuvalete oturulup kaka yapana kadar tuvalette zaman geçirilmelidir. Bu süreçte zaman geçirmeye yardımcı materyaller kullanılabilir (oyuncak, kitap. v.s.). 8-Çocuğun yaşına ve cinsiyetine göre belirlenen sıvı miktarını gün içindeki düzenli aralıklarda tüketmesi sağlanmalıdır. 9-Kabızlığı önlemek için lifli besinler tüketilmelidir. Bağırsaklarda kalan kaka mesaneye baskı yapıp mesanenin tam dolmasını engelleyeceği kabızlığın önlenmesi gerekmektedir. 10-Fazla kiloya dikkat edilmelidir. Fazla kilo karın içi basıncı arttıracağından pelvik taban kaslarına fazlaca yük bindirir. 11-Çocuğun tuvalete tepkisi varsa tepkisini azaltmaya yönelik tasarlanmış android oyun uygulamaları önerilir. Duruma en uygun program seçilerek gün içinde belli saatlerde bu oyunları oynaması istenmelidir. Ayrıca aynı şekilde tuvalet tepkisini azaltmaya yönelik bu oyunlardan faydalanılabilir. 12-Çocuğun gece bez kullanması gerekip gerekmediği planlanmalı ve ona uygun davranılmalıdır. Bez kullanılmaması gereken durumlarda yatak koruyucu önerilmelidir. 13-Çocuk gece çişi gelip uyandığında kendi kendine gidip çişini tuvalete yapabilmesi için tuvalete ulaşımı kolaylaştırılmalıdır. Çocuklarda karanlık korkusu olabileceğinden, tuvalete açılan koridorun iyi aydınlatılmış olması gerekir. 14-Eğer çocuk gece tuvalete gitmeye zorlanıyorsa yatağın yanına lazımlık konulabilir. Bu şekilde yatağa değil de tuvalete işemesi sağlanabilir. 15-Banyo aydınlatmasına dikkat edilmelidir. Aydınlatma yeterli değilse gereken önlemler alınmalıdır. E- PELVİK TABAN KAS EĞİTİMİ Pelvik taban kas eğitimiyle normal pelvik taban kas aktivitesine ulaşmak hedeflenir. Pelvik taban kaslarımızı kastığımızda ve gevşettiğimizde olması gereken EMG Kas aktivitesi değerlerine ulaşmayı hedefleyen eğitim pelvik taban kas eğitimidir.

F- BİOFEEDBACK TEDAVİ Pelvik taban kasları, bacaklarımızın arasındaki kemikten, kuyruk sokumu kemiğine kadar uzanan hamak şeklinde, destek görevi yapan ayrıca idrar ve kaka kontrolünde aktif rol oynayan kas grubudur. Bu kontrolü işeme anında gevşek, diğer bütün zamanlarda kasılı durarak sağlar. İstemli çalışır ancak lokalizasyon gereği vücudun içerisinde yerleşmiştir. Bu nedenle birçok insan böyle bir kasın varlığının farkında olmadan bu kası kasar ve ya gevşetir. Olası pelvik taban kas fonksiyon bozukluklarında kası kuvvetlendirmek ya da gevşetmek gerekebilir. Göremediğimiz ve dokunamadığımız bir kası çalıştırmak çok zor olduğu için biofeedback tedavi kullanma zorunluluğu ortaya çıkmıştır. Bu tedavideki esas; perine diye adlandırdığımız popo deliğinin üst kısmındaki deri bölgesine kasın aktivitesini algılamaya yarayan elektrotlar yerleştirilir. Bu elektrotlar biofeedback için özel tasarlanmış cihazlarla bağlantılıdır. Elektrotlar sayesinde çocuk kası kastığında veya gevşettiğinde bilgisayarda grafikler oluşur ya da animasyon karakterler kasın aktivasyonuna göre hareket eder. Böylelikle çocuk kasını doğru şekilde kullanabilmeyi öğrenir Örneğin çocuk pelvik taban kasını kastığında uçak havalanır gevşettiğinde ise inişe geçer. Bu şekilde çocuk bilgisayar oyunu oynarken pelvik taban kasını çalıştırır. Zaman içinde kası normal fonksiyonunu kazanır. Böylelikle idrar kaçırmaya neden olan pelvik taban fonksiyon bozukluğu düzeltilmiş olur. G- ELEKTRİK STİMULASYONU, FONKSİYONEL ELEKTRİK STİMULASYONU Eğer gerekirse elektroterapi yöntemleriyle pelvik tabana normal aktivitesi öğretilmeye çalışılır. Bunun için çeşitli bölgelere elektroterapi teknikleri uygulanabilir. Bu tedavide çocuklar hafif bir karıncalanma hissedeceğinden, uygulama esnasında tedaviye uyumları konusunda sıkıntı yaşanmamaktadır. H- ALARM TEDAVİSİ Enürezis alarm nedir? Enürezis alarm: Enürezis alarmlar ıslaklığı algılamayı sağlayan bir sensör ve ıslaklığı algıladığında güçlü ses çıkartan pilli bir cihazdan oluşur. Enürezis alarmlar çocuğu uyandırma ve çişini tutma konularında yardımcı olmak için tasarlanmıştır. Alarm tedavisi tamamen zararsızdır ve doğru şekilde kullanıldığında gece yatak ıslatan çocukların tamamını olmasa bile büyük bir çoğunluğunu tedavi eder. Kaç tip enürezis alarm vardır? Tedavide kullanılan iki tip enürezis alarm mevcuttur. 1-Yatağa serilen alarm: Bu alarmın ses çıkarak bir kutusu ve çarşafın altına serilen bir sensörü vardır. Çocuk gece uykusunda bir damla çiş kaçırsa bile bunu algılayan sensörler sayesinde alarm aktive olur. Çocuk yatağa işediğinde alarmdan çıkan sesle uyanması ve mesane doluluğunu fark etmesi beklenir. 2-Vücuda giyilen alarmlar: Bu alarmın ses çıkaran küçük bir kutusu ve iç çamaşırına takılan küçük bir sensörü vardır. Ses çıkaran küçük kutu pijamasının yaka kısmına takılırken sensör ise pijama ve iç çamaşırı arasına, çişi yaptığında ıslanması muhtemel olan yere takılır.bu alarmların kablolu ve kablosuz olmak üzere iki farklı özellikte olanı bulunmaktadır. Çocuk çişini yaptığında iç çamaşırındaki sensör bunu algılayarak ses kutusunun aktive olmasını sağlar. Çocuk gece uykusunda bir damla çiş kaçırsa bile sensörler bunu algılar. Çıkan sese çocuğun uyanması ve mesane doluluğunu algılaması beklenir. Ses ile birlikte titreşim özellikleri olan alarmlarda mevcuttur.

Enürezis alarmın etkileri nelerdir? Alarm kullanma sonucunda çocuğun uyuma alışkanlığı dereceli olarak değişir. Böylece çocuk mesanesinin boşalmak üzere olduğunu fark etmeye başlar. Yani alarm çocuğun mesanesinin dolduğunu fark etmesine yardımcı olur. Enürezis alarmı uyku paternini değiştirmez, ancak mesane dolum ilişkisinde düzenleyici rol oynadığından dolayı enürezis söylendiği gibi bir uyarılma bozukluğu olarak gözükmez. Çıkarttığı ses yardımıyla gerek çocuk gerek ise aile bireyleri mesanenin doluluğu hakkında bilgi sahibi olmuş olur. Ayrıca mesane kapasitesini arttırmak gibi önemli bir etkiye de sahiptir. Enürezis alarm kaç yaşındaki çocuklara kullanılabilir? En uygun olan grup 7 yaş ve üzeri olan çocuklardır. Ancak alarmın nasıl çalıştığını anlayabilecek kapasitedeki 5 yaş grup çocuklarda da faydalı olabilir. Alarm çaldığında nasıl cevap verilmeli? * Alarm çaldığında aile çocuğu uyandırmak için hazır olmalı, eğer ailenin alarmın sesine cevabı gecikiyorsa tedavinin ilk başlarında çocuğun odasında uyuması gerekebilir. * Alarm aktive olduğunda anne veya babanın hemen çocuğun yanına gitmesi ve çocuğun alarma verdiği cevabı tespit etmesi gerekmektedir. Sonrasında çocuğu yatağa değil de tuvalete işemesi konusunda yönlendirmelidir. Bunu yaparken ayağını yere koy, banyoya yürü gibi komutlar kullanabilir. Burada önemli olan başka bir konuda alarmın çocuk yataktan kalkıp yürümeye başlayana kadar kapatılmaması gerektiğidir. Çocuğunuz alarm çaldıktan sonra şartlanarak ayağa kalkmalı ve yürüyerek tuvalete gidip kalanı boşaltmalıdır. Alarm çaldığında çocuğunuz bu sese fiziksel olarak tepki vermiyor gibi görünse de kaçırma anında bir farkındalık kazanacak ve işeme anını kontrol ederek kalan çişini anne veya babanın yardımıyla tuvalete ya da lazımlığa yapacaktır. *Çocuk banyoya geldiğinde çeşitli komutlarla kalan çişinin tuvalete boşaltılması sağlanmalıdır. Eğer çocuğun yattığı yer ile banyo arası uzaksa ve çocuk bu süre içinde çişini tutmakta zorlanıyorsa yatağın yanına lazımlık benzeri bir şey konulabilir ve çocuğun buraya işemesi sağlanabilir. *Pek çok çocuk başlangıçta gecede birden fazla yatağı ıslatır. Bu nedenle tuvaletten döndükten sonra her ıslatma vakasının ardından çocuğa giydirilen çamaşıra alarm takmayı unutmamak gerekir. NOT: Pek çok yatak ıslatan çocuk çok derin uyur ve tedavinin ilk haftalarında kendi kendine uyanamaz. Çocuğun ilk geceden alarmı duyup kendi başına tuvalete gitmesi nadiren görülür. Bu öğrenilen bir cevaptır ve ailenin de katılımını gerektirir. Alarm tedavisi ile ilgili ailenin bilmesi gereken önemli noktalar nelerdir? * Alarm çocuk için bir ceza değildir. Ona yardımcı bir cihaz olduğu çocuğa iyice anlatılmalıdır.

* Alarm tedavisine başlamadan önce çocuğun motivasyonu ve katılımı çok önemlidir. Eğer çocuk durumundan rahatsız olmuyorsa tedaviye katılımı zor olacaktır dolayısıyla da bu başarıyı etkileyecektir. * Alarm tedavisi belli bir rutine oturana kadar ailelerin defalarca bölünen gece uykusuna hazır olmaları gerekmektedir. * Ailelerin bu tedavinin 1-3 ay süreceğini bilmesi gerekmektedir. Bu süre dirençli vakalarda 6 aya kadar uzayabilmektedir. *Başlangıçta çocuk alarmı duyduğunda mesanesini tamamen boşaltmış olabilir. Zaman geçtikçe alarmı duyduğunda idrar akışını durdurmak yeni öğreneceği cevaplardan birisi olacaktır. Böylece yatağı ıslatması azalan bir seyir gösterecek ve tuvalete yapılan idrarın volümü artacaktır. * Her alarm çaldığında çocuk tuvalete gitmeli ve işemelidir. * Tedavi sürekli olmalıdır ve hafta sonları bile kesintiye uğratılmamalıdır. * Çocuk kuru kaldığı gecelerin yanında cesareti ve tedavi boyunca gösterdiği çaba için cesaretlendirilmeli ve ödüllendirilmelidir. * Çocuğunuz alarma herhangi bir cevap vermiyorsa bu sizin hevesinizi kırmamalıdır. Unutmayın ki çocuğunuz öğrenme sürecinde. * Alarm tedavisini erken kesmek ıslatmanın yeniden ortaya çıkmasına neden olabilir. * Gece ilerledikçe daha iyi uyanma cevabı gözlemlenir. Bu fenomen iki etkenle açıklanabilir: 1) Gecenin ilk üçte birlik bölümünde en derin uyku söz konusudur. Saatler ilerledikçe uyku hafifler. 2) Gece ilerledikçe mesane içi basınç artar ve uyanmayı sağlamaya yeterli hassasiyetteki mesane aktivitesi sinyalleri beyine ulaşır. * Çocuğunuzun alarm kullandığı her gece alarmın kaçta çaldığını,bezine ne kadar kaçırdığını tuvalete ne kadar işediğini,kuru kaldığı geceleri,alarmın sesine uyanıp uyanmadığını kaydetmeniz gerekmektedir. * Alarm kullanırken motivasyonu korumak ve küçük iyileşme belirtilerini bile fark edip çocuğu ödüllendirmek önemlidir. * Alarm tedavisinde en yüksek başarı oranı üroterapist tarafından verilen destek ile sağlanmaktadır. İyileşme kriterleri nelerdir? İyileşme aşamalı olarak gerçekleşir. Bunun için belirli iyileşme kriterleri mevcuttur. Eğer 6 hafta kullanımdan sonra bu kriterlerden birine veya birkaçına sahipseniz bu iyileşeceğiniz anlamına gelir. Bu nedenle 14 gün ardı ardına kuru kalana kadar kullanmanız gerekir. İyileşme kriterleri; 1- Yatağın ıslak olan bölgesinde küçülme 2- Gece boyu ıslatma sıklığında azalma (çoklu ıslatma sayısında azalma) 3- Çocuğun yatağı ıslatma saatinin daha ileriye kayması (sabaha karşı olan ıslatmalar) 4- Alarmın sesine daha kolay uyanmak ve alarm çaldığında tuvalete gitmek. 5- Çocuğun mesanesinde daha fazla idrar tutabilmeye başladığını fark etmek 6- Eskiye oranla kuru kaldığı gecelerin sayısında artış Alarmı ne kadar süreyle kullanmanız gerekir? Bu sürenin ne kadar süreceği çocuğa göre değişiklik gösterir. Ancak alarm tedavisi en az 6 hafta aralıksız uygulanmalıdır. Eğer bu süre zarfı içinde çocuğunuz iyileşme kriterlerinden her hangi biri veya birkaçına sahipse

arka arkaya 14 gün kuru kalana kadar tedavi devam etmelidir. Bu süreçte 14 günü tamamlamadan meydana gelen bir kaçırma ile her defasında başa dönülmeli ve ardı ardına kuru kalınan 14 güne ulaşmak için yeniden başlanmalıdır. 6 hafta sonra herhangi bir iyileşme belirtisi yoksa tedavi sonlandırılmalı doktorunuzun ve üroterapistinizin önereceği diğer tedavi yöntemlerine geçilmelidir. Arka arkaya 2 hafta kuru kaldıktan sonra çocuğunuz büyük ölçüde iyileşmiştir. Ancak siz 2 hafta daha alarm kullanmaya devam edin. Bu 2 hafta içinde ıslaklık olmazsa tedaviyi sonlandırabilirsiniz. Ancak bu 2 hafta içinde ıslaklık olursa o zaman tekrar arka arkaya 14 gün kuru kalana kadar tedaviye devam edin. Çocuğunuzun iyileştiğini düşünüp alarm takmayı bıraktığınız bir dönemdeki her hangi bir gece çocuğunuz normalden çok daha fazla sıvı tüketmek durumunda kaldıysa o geceye mahsus olarak tekrar alarm takabilirsiniz. Bu sayede çocuğunuzun çişi geldiğinde gerçekten yanma kabiliyetini geliştirip geliştirmediğini tam anlamıyla tespit edebilirsiniz. Bunu yine sadece deneme amaçlı olarak da yatmadan önce çocuğunuza bolca su içirerek kendiniz deneyebilirsiniz. Ekstra bir bardak su içirerek yatırın ve çocuğunun bu yeteneğini test edin. Alarm tedavisinin başarı oranı nedir? Çocuk ve aile tedaviye yüksek motivasyonla katılım gösterirse alarmın başarı oranı olarak %80 lerden bahsedebiliriz (Ancak gündüz bulgularının varlığı tedavinin başarısını olumsuz yönde etkilemektedir). Enürezis tedavisi birçok tedavi seçeneklerinin bir arada uygulanmasıyla çok daha başarılı bir hale getirilebilir (işeme geliştirme programı). Özellikle dirençli vakalarda ki bunlar genelde gecede birkaç kez ıslatan gruptur. Tek başına alarm tedavisi yetersiz kalabilmektedir. Böyle durumlarda muhakkak alarm tedavisiyle birlikte mesane eğitimi verilmeli kabızlık kontrol altına alınmalı ve idrar tutmaya yarayan pelvik taban kasları gerekirse kuvvetlenmeli ve eşlik eden huzursuz mesane semptomları da gerek nöromodülasyon yöntemi gerekse antikolinerjik ilaç kullanımıyla kontrol altına alınmalıdır. Tedavinin gidişatı kayıt altına alınmalı sonuçlar ödüllendirilmelidir. Ödüllendirirken sadece kuru geceleri olduğu için değil aynı zamanda alarmı kullandığı için de ödüllendirmek gerekmektedir. Çocuğu tedaviye ne kadar katabilirsek o oranda başarı elde edebiliriz. O nedenle biz tedavide birçok motivasyon teknikleri kullanıyoruz. Böylece aile ve çocuk motivasyonunu kaybetmeden alarm kullanmanın olumlu etkilerinden faydalanmış oluyor. İ- İLAÇ TEDAVİSİ Gerekli durumlarda uzman doktor tarafından verilen ilaçlar tedavi programına eklenebilir. J- TAKİP VE KAYIT TUTMA Çocuğunuzun ilerlemesini kayıt altına almanız hem onun motive olmasını sağlayacak, hem de ilerlemesini kontrol edebilmenizi sağlayacaktır. Tedavi uzun soluklu olduğundan çocuğu motive edebilmek çok önemlidir. Bu konuda biz birçok motivasyon tekniği kullanıyoruz. Çocuğunuz kuru kaldığı günleri bir stiker yardımıyla işaretleyerek hem tedaviye katılımını gerçekleştirecek hem de ilerlemesini kayıt etmiş olacak. Biz aynı işlemi tablet veya telefonlardaki android programları kullanarak da uyguluyoruz burada önemli olan çocuğun hangisine daha istekli olduğu. K- ÖDÜLLENDİRME Bu sabır ve yüksek motivasyon gerektiren tedavi sürecinde çocuğunuzu ödüllendirmeniz çok önemlidir. Ödüllendirmede tutarlı olmanız gerekmektedir. Bu, ödüllendirme sisteminde hedefin ne olduğunu iyi düşünerek karar vermek anlamına gelir. Ödüllendirmede hedefin ne olduğunu çocuğunuza basit ve net şekilde anlatın. Çocuğun eğitimine katılan herkes bu sisteme dahil olmalı ve tutarlı kalmalıdır. Çocuğunuzu beklentiniz ve hangi davranışı sonucunda ödüllendirileceği hakkında bilgilendirin. Ödüllendirme sistemi ulaşılabilir ve basit olmalıdır. Küçük çocuklar için ödül hemen verilebilir ancak daha büyük çocuklarda aşamalı sistem uygulanıp, ödül daha büyük tutulabilir. Herhangi bir ödül sisteminin verimli olabilmesi için adil olmalıdır. Hangi davranışın ödüllendirileceğini

açıklayın ve hedefi şekillerle çizerek tuvalet duvarına asmaktan çekinmeyin. Ödül maliyeti düşük bir şey olmalıdır. Sistemi güncel ve taze tutabilmek ve motivasyonu arttırmak için çocuğunuzu bol bol övün.