LİNGUAL ORTODONTİ T.C EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ ORTODONTİ ANABİLİM DALI BİTİRME TEZİ. Stj.Dişhekimi Ercan TAŞ

Transkript

1 T.C EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ ORTODONTİ ANABİLİM DALI LİNGUAL ORTODONTİ BİTİRME TEZİ Stj.Dişhekimi Ercan TAŞ Danışman Öğretim Üyesi: Prof.Dr.Münire Ece SABAH İZMİR 2010

2 ÖNSÖZ Bu çalışmaya katkısı olan herkese, özellikle de tüm aşamalarda desteğini hiç eksik etmeyen, bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan sıcak ve güler yüzlü hocam Prof. Dr. Münire Ece SABAH a, vakalarından ve tecrübelerinden yaralandığım Dt. Ozan TOPÇU ya, çevirilerimde bana yardımcı olan asistanım Sultan ÖLMEZ e ve arkadaşlarım Ayşe İLHAN ve Mehmet ÇİÇEK e ve son olarak da hayatta her şeyim olan Aileme sonsuz teşekkürleri bir borç bilirim.

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖNSÖZ 1. GİRİŞ LİNGUAL ORTODONTİDE BRAKET ÇEŞİTLERİ LİNGUAL ORTODONTİDE ARK TELLERİ LİNGUAL ORTODONTİ İLE BİRLİKTE KULLANILAN FARKLI LABORATUAR TEKNİKLERİ LİNGUAL ORTODONTİDE KULLANILAN EL ALETLERİ LİNGUAL ORTODONTİDE HASTA SEÇİMİ VE TANI KRİTERLERİ LİNGUAL TEDAVİNİN SINIRLARI LİNGUAL ORTODONTİNİN AVANTAJLARI LİNGUAL ORTODONTİNİN DEZAVANTAJLARI LİNGUAL ORTODONTİNİN TME ÜZERİNE ETKİSİ LİNGUAL ORTODONTİDE PEKİŞTİRME E.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ ORTODONTİ ANABİLİM DALI KLİNİĞİNDE TEDAVİ EDİLEN HASTALARDAN ÖRNEKLER KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 72

4 1.GİRİŞ Ortodonti, günümüze kadar çok sayıda evrelerden geçmiş, sürekli yenilikler arayışında olan bir bilim dalıdır. Gelişen teknoloji ile birlikte tedavi yaşı da yükselmiştir. Böylece erişkin hastalarda kullanılan tekniklerin estetik olması temel kaygı haline gelmiştir. Bu talep karşısında ortodontistler ve ortodonti malzeme üreticileri yeni arayışlara yönelmiştir. Plastik, seramik braket uygulamalarının yanında lingual ortodonti tekniği de önem kazanmıştır. Bu çalışmanın amacı günümüzde lingual ortodonti ye yönelik yapılan araştırmaların derlenmesidir.

5 2. LİNGUAL ORTODONTİDE BRAKET ÇEŞİTLERİ Lingual braketler labial tedavide olduğu gibi.018 lik slotlara sahiptir ama labial braketlerinden farklı olarak lingual braketlerin hepsi tekli braketlerdir. Lingual apareylerin içinde rotasyon kanatları yoktur. Bundan dolayı lingual yüzden rotasyon etkisi labial yüze göre daha zordur.(1) Rotasyon kabiliyeti braketlerin içine konmamıştır çünkü arkın iç yüzünde interdental genişlik daha küçüktür. Dişlerin lingual yüzlerinin oluşturduğu arkın yarı çapı labial yüzdeki arkın yarıçapından birkaç mm küçüktür. Bu problem alt anterior dişlerde daha da önemli olmaktadır çünkü birçok hasta rotasyona uğramış alt kesici dişlere sahiptir. Bu problem labial tedavide dişlerin yüzeylerine rotasyon kanatları olan braketler yerleştirilerek düzeltiliyor. Bu uygulamanın lingual ortodontiye uygulanmasının zor olması lingual tedavideki en önemli problemlerden biri olan mandibular kesicilerin rotasyonunu çözümsüz kılıyor.(1) 2

6 Şekil 1. Lingual ortodontide kullanılan braketler Şekil 1.1 Maksiller santral kesici lingual braketi Şekil 1.4 Maksiller premolar lingual braketi Şekil 1.2 Maksiller lateral kesici lingual braketi Şekil 1.5 Maksiller molar lingual braketi Şekil 1.3 Maksiller kanin lingual braketi 3

7 Şekil 1.6 Mandibular kesici lingual Şekil 1.9 Mandibular molar tüp braketi Şekil 1.7 Mandibular kanin lingual Şekil 1.10 Önceki ve bugünkü braketleri maksiller santral kesici. braketlerinin lateral görüntüleri Şekil 1.8 Mandibular premolar lingual Şekil 1.11 Önceki ve bugünkü braketi maksiller santral kesici.. braketlerinin frontal görüntüleri 4

8 Şekil 1.1 ile 1.11 arasında bugünkü geçerli olan Ormco/Kurz lingual braketleri çizilmiştir. Geçmiş yedi yılda lingual braketleri geliştirmek için defalarca faklı dizaynlar geliştirilmiştir. Braketlerin mezyo-distal genişliği braketler arası mesafeyi maksimum tutabilmek için olabildiğince dar hazırlanmıştır. Bu genişlik yaklaşık 1/3 oranında düşürülmüştür. İnsizogingival yükseklik diş eti irritasyonunu minumuma indirmek için olabildiğince düşürülmüştür.(şekil 1.10 ve 1.11). ligatürleme lingual braketlerde labial braketlere göre daha önemlidir çünkü tork açısı daha zordur ve kuvvet ark telinin braketlerden çekilmesi ile üretilir. Braketler ark telini braket slotuna daha iyi oturtan çift ligatür bağlama metodunu uygulayacak şekilde dizayn edilir.(1) Her brakette hooklar vardır, bu hooklar; Çift ligatür bağlamayı kolaylaştırır. Konuşma şekli ile dilin çatışmasını minimalize eder. Daha hijyeniktir. Ark telinin slota daha kolay yerleştirilmesi için rehberlik sağlar. Kuvvet zinciri ataşmanını yerleştirmede kolaylık sağlar. Premolar braketleri retraksiyon esnasında braketlerin çatışmasını minimalize etmek için yeniden dizayn edilmiştir. Molar tüpler gingival sınırda menteşe gibi açılan özel ataşmana sahiptir. Bu ataşman ark telinin yerleştirilmesini ve çıkarılmasını kolaylaştırır.(1) 5

9 Tablo 1. Lingual braketlerin her biri için tork ve angulasyon dereceleri listelenmiştir.(1) BRAKET TORKLARI (Lingual Sistem) Maksiller Ark Mandibular Ark Santral kesici Lateral kesici Kanin Birinci premolar İkinci premolar Molar BRAKET ANGULASYONLARI (Lingual Sistem) Maksiller Ark Mandibular Ark Santral kesici Lateral kesici Kanin Birinci premolar İkinci premolar Molar

10 Anterior dişlerde tork biraz zor gibi görünür. Onlar genelde standart labial torkların efektleri ile aynıdır. Lingual tork, normal okluzyona sahip birçok olguda labial ve lingual yüzeylerde yapılan çalışmalar ile araştırılmıştır. Lingual braketlerin her biri için tork ve angulasyon dereceleri listelenmiştir (tablo 1). Tablo 2. Lingual sistem için eşdeğer tork değerleri.(1) LİNGUAL SİSTEM İÇİN EŞDEĞER LABİAL TORK DEĞERLERİ Eşdeğer Labial Torkları Labial Torkları Maksiller Ark Santral Kesici Lateral Kesici Kanin Birinci Premolar İkinci Premolar Birinci Molar İkinci Molar Mandibular Ark Santral Kesici Lateral Kesici Kanin Birinci Premolar İkinci Premolar Birinci Molar İkinci Molar

11 Her diş için labial braketlerde hesaplanan tork değeri ile eşdeğer ve kronun uzun eksenine yakın açı oluşturacak bir ortalama tork değeri tespit edilmiştir (tablo 2). Eşdeğer labial ve lingual torkları aynı değildir ama yakındır, olgudan olguya 4 ile 7 derece gibi farklılıklar ortaya çıkarılmıştır.(1) Mandibular anterior segmentin lingualle tedavisi zordur çünkü lingual morfolojinin değişken olmasına bağlı olarak oluşan lingual braket torku VSD(vari-simplex discipline) deki 5 o lik labial tork derecesine eşit değildir. Mandibular keserlerin bazal kemik üzerinde dik tutulması zordur. Lingual sistemdeki yeni değişiklikler (bireysel indirekt laboratuar set-up) bu problemi elemine etmelidir.(1) Labial ve lingual sistem arasındaki bir diğer önemli fark ikinci molarların bantlanmasıdır. Labial sistemde ikinci molarlar genelde bantlanmaz lingual tedavide ise rutin olarak bantlanır.(1) Self-Ligating Braketleri Lingual tekniğin labial teknik ile kıyaslandığında bir takım zorlukları vardır. Self-ligating braketler bu zorlukların üstesinden gelebilecek önemli yararlara sahiptir. Lingual uygulamayı önemli oranda geliştirir ve tedavinin etkinliğine katkıda bulunur. (2) Lingual braketlerin horizontal slotları ile ilgili genel problem ark tellerinin slota geçirilmesinin ve çıkarılmasının zorluğu, tork ve rotasyon kontrolünde zorluk meydana getirmeleridir. Double overtie olarak adlandırılan bağlama metodunun kullanılması ile rotasyon elemine edilir ve ark telinin kitlenmesi geliştirilir. Elastik ligatürler sürtünme direncini ve çalışma zamanını arttırır. 8

12 Elastiklerin oluşturduğu kuvvetlerin neden olacağı çürüklerden dolayı ağız hijyeninin sağlanması için ağız bakımının daha fazla yapılması gerekir. (2) Elastik ligatürlerin yerine tel ligatür kullanılması sürtünme kuvvetini düşürür ve tellerin braketlere kilitlenmesini geliştirir ama tel ligatürlerin kullanılması klinik çalışma süresini uzatır. Üstelik tel ligatürler randevular arasında bazen yerinden çıkabilir, hastayı rahatsız eder, yumuşak doku yaralanmalarına sebep olur ve acil randevu gerekliliğini ortaya çıkarır.(3) Self ligating braketleri güvenlidir, bütün arkın kenetlenmesini sağlar, tellerin esnemesini düşürdüğünden dolayı uzun süreli etkiyi maksimum düzeyde tutar. Bu tork, devrilme ve rotasyonun kontrolünün sağlanmasına olanak sağlar. Aktivasyon etkinliği uzundur buda aktivasyon için randevu gerekliliğini azaltır. Labial self-ligating braketleri ile çok düşük sürtünme kuvvetleri denenmiştir ve düşük sürtünme kuvveti ile net diş hareketleri daha düşük kuvvetle daha tatmin edicidir. Resipirokal yada karşılıklı kuvvetler daha küçüktür ve buda daha iyi ankraj kontrolünü sağlar. Labial braketlerle karşılaştırılan yedinci jenarasyon Ormco lingual braketleri ile ark teli arasında bulunan yüksek sürtünme kuvveti bulunduğundan beri sürtünme kuvvetlerinin düşürülmesi lingual tekniğin geliştirilmesi için önemlidir. Self-ligating braketlerinin yararlarından biri de klinik etkinin artması ve çalışma zamanının kısalmasıdır. Ark tellerinin değiştirilmesi kolay ve hızlıdır.(4) Labial self-ligating braketleri ile konvansiyonel braketlerin kıyaslanması ile yapılan birkaç çalışmada ligatürleme zamanının anlamlı bir şekilde düşürülmesi denenmiştir. Klinik süresi tabiki düşmüştür çünkü her randevuda ağız hijyeni için ligatürlerin değiştirilmesine gerek yoktur. Bir diğer önemli 9

13 avantaj ise klinik asistanı gerekliliği yoktur. Labial self-ligating braketlerle yapılan denemelerde tedavi süresinin 4 ile 7 aya kadar düşürülmesi selfligating braketlerin önemli klinik avantajlarından biridir. (5) Farklı Lingual Self-Ligating Braketlerin Tanımlanması Lingual ortodontide self-ligating braketlerin kullanımını ilk defa Neumann ve Holtgrave (2) denemiştir. Holtgrave lingual teknikte SPEED selfligating labial braketlerin kullanımını öneren kişidir. Çok kalın simanlar eklenmediğinde labial SPEED braketler lingual yüzeye tam adapte olamadığından dolayı Holtgrave molarların lingualinin bondinglenmesi için üst bukkal keser braketlerini keserlerin lingualinin bondinglenmesi için Ormco yedinci jenerasyon lingual braketlerini kullanmıştır ancak bu kombinasyon daha az sürtünme, daha az çalışma zamanı, daha iyi hijyen için özel olarak dizayn edilmiş self-ligating lingual braketlere bir fayda sağlamamıştır.(6) Fujita lingual braketi 1979 yılında dizayn edilmiş ve günümüze dek modifiye edilerek ulaşmıştır. Bu braketi diğer braketlerden ayıran özellik slotun ağzının linguale değil okluzale açılmasıdır. Slotun mezyal ve distalinde teli slota bağlayan kilitin pin yuvaları yer alır. Modifiye edilen Fujita lingual braketi ise üç slota sahiptir; okluzal, lingual ve vertikal. Molar braketleri ise bir okluzal, iki lingual, iki vertikal slota sahiptir. Her slotun kendi işlevi vardır.(7) Linguale açılan slota yerleştirilen teller, maniplasyon zorluğu nedeniyle rotasyon problemlerine neden olabilirken, okluzal slota yerleştirilen tellerde bu problemin yaşanmadığı bildirilmiştir. Lingual slot ise çoğu zaman parsiyel kanin retraksiyonu gibi sliding mekaniklerin kullanıldığı durumlarda devreye 10

14 girer. Molar braketinin lingual slotlarının biri içerde diğeri dışarıda yer alır. Dış slot transpalatal ark uygulamalarında kullanılır. Vertikal slot ise aksesuar uprighting springleri veya elastik hookların takılmasında kullanılır. Böylece bu eklerin takılması esnasında ark telinin çıkartılmasına gerek kalmaz.(7) Kron ve kök pozisyonlarının üç boyutta kontrolünün braketin şekli nedeniyle lingual tedavilerde daha zor olduğu bir gerçektir. Fujita lingual braketleri sahip oldukları birden fazla slotla kontrolü artırdığı bildirilmiştir.(7) Şekil 2. Philippe 2D self-ligating lingual braketleri. Dört tipi mevcuttur: bir çift standart medium braketler (genellikle lingual teknik için kullanılır), alt kesiciler için tek dar kanatlı braket, bir çift geniş braket ve intermaksiller elastik kullanımı için üç kanatlı braket.(8) 11

15 Philippe 2D self-ligating lingual braketleri (Forestadent Bernhard Foerster GmbH, Westliche Pforzheim, Germany; şekil 2) lingual teknikte hafif çapraşıklıklar ya da diestemalar gibi basit malokluzyonların düzeltilmesinde iki boyutlu kontrol sağlıyor. Bu braketler slot içermezler. Bunlar braket tabanına kaynak yapılmış küçük kanatlar içerir. Bu kanatlar braket tabanında ark telinin güvenliği için kullanılır. Kanatlar kapalıdır yada arktelinin yerleştirilmesi için braket tabanının karşıt yönünde weingart ile itilmiştir ve ark telinin değiştirilmesi için ince bir spatülü kanatlar ve braket tabanı arasına yerleştirmek yeterlidir.(8) Philippe 2D self-ligating braketleri son derece düşük profili ve hastalar tarafından ancak zar zor fark edilebildiğinden dolayı hastalar için çok komforludur. Philipppe braketlerinin dört tipi mevcuttur; bir çift standart medium braketler (genellikle lingual teknik için kullanılır), alt kesiciler için tek dar kanatlı braket, bir çift geniş braket ve intermaksiller elastik kullanımı için üç kanatlı braket. Philippe self-ligating braketleri intraoral olarak uygulanabildiği gibi malokluzyon modellerinin üzerinde indirekt bonding yöntemi ile de uygulanabilir. Philippe braketlerinin en önemli avantajlarından biri onların düşük profile sahip olmasıdır buda hasta konforunu arttırır. Slotu olmadığından dolayı üç boyutlu kontrol gerektirmeyen basit olgular için çok uygundur. (8) 12

16 Şekil 3. Forestadent 3D torque-lingual self-ligating braketleri Philippe 2D sel-ligating braketler ile yakın dizayna sahiptir, ama ark telinin hızlı ve kolay yerleştirilmesi için vertikal slota sahiptir.(2) Forestadent 3D torque-lingual self-ligating braketleri Philippe 2D self-ligating braketler ile yakın dizayna sahiptir, ama üç boyutlu kontrol için dikey slota sahiptir. Dikey slot ark telinin hızlı ve kolay yerleştirilmesini sağlar (şekil 3). Ark teli bir ribbon-ark (ark telinin geniş kenarı diş yüzeyine karşı yatıyormuş) gibi kullanılır. Bu nedenle slotun bukko-lingual mesafesi okluzogingival mesafeden kısadır ve braket düz yüzeyli olduğu için düşük bir profile sahiptir. Braketlerdeki düşük profil hasta konforunu arttırır. Ark telinin güvenliği Philippe self-ligating lingual braketlerindeki gibi açılıp kapanan küçük kanatlarla sağlanmaktadır. Kanatların Weingart pensi ile ark telinin 13

17 üzerinden diş yüzeyine karşı itilmesi ile ark telinin slot içerisinde güvenliği sağlanmaktadır. Ark teli çıkarılmak istendiğinde ince bir spatül kanatlar ile braket tabanı arasına yerleştirilerek açılır ve ark teli slottan çıkarılır. Braketler alt ve üst kesiciler için 45 0 tork olacak şekilde molarlar içinse 0 0 tork olacak şekilde dizayn edilmiştir. Braketlerin diş yüzeyine olan adaptasyonu her birey ve her olgu için ortodontistin gerekliliklerine göre ayarlanabilir. Bu işlem laboratuarda braketleri tutmak için özel dizayn edilmiş kanatların kullanıldığı braket konumlandırma ve lingual set-up ın temelini oluşturduğu indirekt braket konumlandırma tekniği ile yapılır(2) Şekil 4. Adenta Evolution lingual braketleri klips içeren tek parça braketler olarak dizayn edilmiştir. Bu klips ark telinin okluzalden direkt olarak yerleştirilmesine izin verecek şekilde insizal kenardan açılır.(2) Adenta Evolution lingual braket (Adenta GmbH, Gliching, Germany; şekil 4) klips içeren tek parça braketler olarak dizayn edilmiştir. Bu klips ark telinin okluzalden direkt olarak yerleştirilmesine izin verecek şekilde insizal kenardan açılır. Bu klip ayrıca bir bite-plane oluşmasını sağlar ve buda sonuç olarak ısırma esnasında ark telini slotun içine doğru bastırır. Adenta Evolution braketlerde braket konumlandırıcı indirekt olarak hazırlanır. 14

18 Konumlandırıcının hazırlanmasında laboratuarda modifiye edilmiş özel smart jig lerin kullanıldığı HIRO sistem kullanılır (şekil 5). Smart jig indirekt bondingleme için mini transfer tablası içeren özel transfer şapkaları ile modifiye edilmiştir ve lingual teknik sistemini basitleştirir. (2) Şekil 5. Adenta Evolution braketlerde braket konumlandırıcı olarak modifiye HIRO sistem ile birlikte smart jig ler kullanılır. (2) 3D Forestadent ve Adenta Evolution braketlerin kıyaslandığı bir çalışmada(2); her iki braket sisteminin kullanımı esnasında belli sınırlara sahip olduğu bulunmuştur. Adenta braketleri bazen bloke olabilir ve arkın güvenliği için bulunan klip, braketin gingival sınırında kalan yapıştırıcı simandan dolayı açılamayabilir. Forestadent braketlerde de arkın güvenliği için bulunan kanatların açılması zordur ve açılması için uygulanan kuvvetden dolayı bazen braketler kopabilir. 3D Forestadent ve Adenta Evolution braketlerinin ikisinde de geniş mezyo-distal mesafe vardır ve bu braketler arası mesafeyi azalttığı için kontrolü zorlaştırır. (2) 15

19 Her iki braket sistemindeki gelişmeler 2006 yılında haziranda Venice de ESLO (European Society of Lingual Orthodontics) kongresinde yayınlanmıştır. In-ovation-L(GAC International Inc., 355 Knickerbocker Ave., Bohemia, NY 11716). Bu lingual braketler çifttir. Braketlerin horizontal slotları kolay açılan interaktif klips lere sahiptir(şekil 6). Şekil 6. İyi planlanmış anatomik tabanı ve kanatları ile düşük bir profile sahip In-Ovation-L braketleri daha iyi hasta konforu için braketlerin daha düz olmasına izin verir.(2) Braket kanatları ve klips ler çok düşük bir profile sahiptir ve keser braketlerinin tabanları kesicilerin palatinal yüzeylerinin anatomik formlarına uyum sağlar. Minimal bukko-lingual genişlikle düşük profile sahip braketler daha geniş uzunlukta ark tellerine ve braketler arası mesafenin artmasına olanak tanır. Dizayn edilen sonraki braketler lingual ortodontide avantajlara sahiptir. Braketlerin profillerinin düşmesi hastanın konforunu arttırır. Bu braketlerde braket konumlanmasında farklı teknikler uygulanabilir; TARG, CLASS, HIRO(şekil 7) ve lingual braket jig tekniği(şekil 8).(2) 16

20 Şekil 7. In-Ovation-L braketlerde braket konumlanması için kullanılan HIRO sistem. Braket slotları bütünü ile ark teline bağlanarak slotların hepsi aynı düzlemde dizilir ve sonra her dişe yapıştırıcı siman uygulanarak yapılır.(2) 17

21 Şekil 8. In-Ovation-L braketlerinde lingual braket jig yöntemi ile malokluzyon modelleri üzerinde braketlerin konumlandırılması. Lingual braket jig klips leri braketleri kendi slotunda ve kendine özel konumunda tutar daha sonra her dişe yapıştırıcı siman uygulanır. (2) Phantom self-ligating braketi (Gestenco International AB, PO Box , SE Gothenburg, Sweden) poliseramiktir(şekil 9). Bu braketler lingual yüzeyin preperasyonundan sonra ağız içinde direkt olarak yapıştırılır. Dişlerin lingual yüzeylerinin preperasyonu, düzensiz bütün yüzeylerin akışkan kompozitle doldurulması ve şekillendirilmesi ile yapılır. 18

22 Şekil 9. Phantom poliseramik self-ligating braketleri.(2) 19

23 3. LİNGUAL ORTODONTİDE ARK TELLERİ Birinci başlangıç ark telleri:.016 Ni-Ti (Nadiren veya.0175 Respond) İkinci başlangıç ark teli:.016 Special-Plus Wilcocks (Australian) ısı uygulanmış paslanmaz çelik İntermediate teller: TMA Bitirme telleri: veya paslanmaz çelik Detaylandırma telleri: Wilcocks (Australian).016 veya.018 Special- Plus Bu sıralama tüm Sınıf I, II, III malokluzyonlar ve çekimli-çekimsiz tedaviler için aynıdır.(9) Başlangıç Ark telleri McCrostie (9) başlangıç tellerinin sıralamada en önemli ve zaman alabilecek aşama olduğunu düşünmektedir. Bu aşamada hedeflenen amaçlar; seviyeleme, rotasyonların düzeltilmesi, devrilmelerin kontrolü ve maximum tel-slot teması sağlamaktır. Eğer çapraşıklık fazla ise ikinci bir başlangıç ark teli maximum temas için gereklidir. Bunun için Wilcocks (Australian).016 Special-Plus teli ilerletme loopları veya birinci moların mesialine stoplarla beraber uygulanır. (Şekil 10) 20

24 Şekil 10. İlerletme loopları (9) Premolar ve molarlara ilerletme loopları veya molar stoplar kullanılacağından çelik telle ligatürleme şarttır. Ön kapanışın açılmasına Wilcocks (Australian).016 Special-Plus telin kullanılması, özellikle tersine Spee eğrisi belirgin katkıda bulunur. Anterior dişlerde ortalama bir rotasyon mevcutsa Ni-Ti ark teli çelik double over tie ile ligatürlenebilir. (şekil 11) 21

25 Şekil 11. Çelik double overtie (9) İntermediate Teller TMA gibi intermediate teller özellikle çekimsiz tedavilerde bitirme teli olarak da kullanılabilmektedir. Çekimli tedavilerde, ark telinin başlangıç formunda kanin-premolar offset bükümü kaninin hemen distaline diastemanın kapatılmasına olanak tanıyacak şekilde hazırlanmalıdır. (Şekil 12) İntermediate tel başlangıç telinden daha sert olduğu için bukko-lingual dengeleme bükümü azaltılmıştır.(9) 22

26 Şekil 12. Arktelinin bşlangıç formu (9) Bu aşamada, antero-posterior kontrolün başlatılması için elastik kuvvetler uygulamaya konulabilir. Ancak TMA ark telleri uzun vadeli ve ağır elastik kuvveler uygulamaya uygun değildir. Eğer sınıf II elastik kullanımı gerekliyse, alt ikinci molarlara gelen rotasyonel kuvveti karşılamak için fazladan bir bukkal dengeleme bükümü yapılmalıdır. Anterior segment elastik kuvvet uygulanması sırasında diastema oluşmasını engellemek için sekiz ligatürlerle bloklanmalıdır. Dikdörtgen kesitli çelik ark telleri ile tam slot tel teması sağlamak bir diğer şarttır. Çelik ligatürler aynı zamanda elastik kuvvetler uygulanması sırasında lateral ve kaninin rotasyonunu engeller. (9) Bitirme ve Detay Telleri Paslanmaz çelik ark telleri son aşamada daha önce yapılan hataların düzeltilmesi, yeniden şekillendirilmenin tamamlanması ve kalan diastemaların kapatılmasında kullanılır. Tedavinin bitirilmesinde üst ark teli ve alt ark teli kullanılmalıdır. Yalnızca sınıf III vakalarda 23

27 alt ve üst ark telleri yer değiştirir. Nadiren paslanmaz çelik tel kullanılır. Bu ark teli özellikle anterior tork kontrolünün zor olduğu sınıf II elastiklerin kullanıldığı durumlarda endikedir. Paslanmaz çelik tellerin ark formu intermediate tellerle aynıdır. Gerekirse kanin ve molar offsetleri ve kompansasyon bükümleri ayarlanabilir. Gereken kısımlarda bireysel torklar eklenebilir. Paslanmaz çelik tellerde bukkal dengeleme bükümü, teli son moların mesiolingual tüberkülü karşısına getirir. Gerektiğinde daha esnek tellerle bireysel kompansasyonlar ve detaylandırmalar yapılabilir. Bu teller Wilcocks (Australian) Special-Plus olabilir.(9) 24

28 4. LİNGUAL ORTODONTİ İLE BİRLİKTE KULLANILAN FARKLI LABORATUAR TEKNİKLERİ İndirek bonding laboratuar prosedürü, lingual teknikle tedavi edilen olgulara başlamayı planlayan ortodontistler için büyük vazgeçirici faktör gibi bahsedilebilir. Bu yöntem ortodontistin direkt kontrolü dışında braket konumlandırılmasından oluşur ve ayrıca ekstra bir maliyete sebep olur ki hasta bunu karşılayabilir veya karşılayamayabilir. Ana hatları dışında özellikle istekli hekim için ümitlendiricidir. Bununla beraber, bu lingual tekniğin önemli bir komponentidir ve bir engelleyici olarak değil de aksine lingual ortodontinin yönünü baslatan bir teşvikleyici olarak görülmelidir. Son birkaç yıl içinde indirek bonding tekniği geliştirilmiştir ve labial ve lingual tekniğin ikisini de kullanan ortodontistler tarafından geniş çapta kabul edilir ve uygulanabilir bir hal almıştır. İndirekt bondingle büyük ortak bir avantaj braket pozisyonu yüksek derecede dikkatle sağlanır. İkinci bir avantaj ilk bonding uygulaması için gerekli olan hastanın koltukta geçireceği süreyi azaltmış olur. İndirek bonding tekniğini kullanmak bir full lingual olgunun kurulumunu tamamlamak için gerekli süreyi yaklaşık %50 azalmış olur. Girişinde zorluk ve kolay direkt görüntülemenin eksikliğinin zorlayıcılığı, dişlerin lingual yüzeylerinin geniş anatomik olmayan varyasyonları; yüksek kalite lingual ortodonti için indirekt bondingi ana yöntem haline getirir.(10) 25

29 Geleneksel Lingual Alet Kurulum Servisi (Class Sistem) (Specialty Appliances Inc, 4905 Hammond Industrial Dr, Cumming, GA 30041; www. specialtyappliances.com) Class sistem yöntemi malokluzyon modelinin duplikasyonuyla dişlerin kesilmiş ve doğru pozisyona getirilmiş ve aynı hizada olduğu başlangıç modeli elde edilmesiyle başlar (şekil 13).Bu modelde braketler doğru şekilde konumlandırılır. Yassı metal bir levha anterior braketlerin konumlandırılmasına yardım eder ve bir posterior ayırıcı alet de posterior dişlerin konumlandırılmasında kullanılır. Braketler kep tekniği kullanımına bağlı olarak malokluzyon modeline geri transfer edilir, akril şerit onları bir birim yapan dişlerin insizal kenarları ve braketin üzerine overlapler içerir. Bu birim daha sonra kurulumdan ayrılır ve malokluzyon modeline transfer edilir. CLASS sistemin avantajı olası prematür kontakları ve çekim vakalarında meydana gelebilecek devamlı boşlukları kapatan fazla boşlukları gösteren kurulum modelinin artıkülasyondayken final okluzyonunun görüntülenmesini içerir. CLASS sistemde ana olumsuzluk son ürün tesliminden önce bazı basamakların gerekli olmasıdır. Orijinal malokluzyon modelinin duplikasyonundan braketlerin malokluzyon modeline tekrar repozisyonuna kadar bazı küçük hatalar meydana gelebilir; ideal braket kurulumlarından daha az kümülatif, hasarlı ki bu kurulumlarda çeşitli kompansasyon ark teli bükümleri tedavi sırasında gerekli hale gelebilir. (10) 26

30 Şekil 13. Set-up modeli birçok teknikte kullanılır.(10) Torque Angulation Reference Guide(Targ) System (Ormco Sybron Dental Specialties Inc, 1717 West Collins Avenue, Orange, CA 92867; TARG makinası 1984 te laboratuar tekniğine önemli bir yardım olarak the Ormco Society tarafından piyasaya sürülmüştür. Dişlerin insizal ve okluzal yüzeylerinden tam uzaklıkta braketlerin dikkatli yerleşimini sağlamaktadır, kişiye özgü her diş için tork ve angulasyon ayarlanmasını olası hale getirmiştir (şekil 14). Braketler malokluzyon modeline her braketin sahip olduğu bir spesifik rezin-modifiye kaide ile yapıştırılabildiği bir sanal kurulumu oluşturur. The TARG sistem 1985 te Altounian(10) tarafından kapsamlı şekilde nitelendirilmiştir. The TARG makinası dişlerin farklı çaplarını 27

31 göz önünde bulunduramaz, tedavi sırasında çoğu zaman rutin olarak ark teli bükümleri yapılır.(10) Şekil 14. Tark makinası birkaç tane bıçağa sahiptir ve buda her diş için özel tork ve angulasyon ayarlanmasını olası kılar. (10) Bonding With Equal Specific Thickness (Best) System (ELOS Laboratory, Rue Louis Rouquier, Levallois, France; da, Fillion yeni bir sistem oluşturdu. Orijinal TARG makinasında önemli bir özelliğin olmadığını fark ederek dişlerin labial yüzeyinden lingual braketin slotuna horizontal düzlemde uzaklık derecesi ölçen alet (şekil 15)- orijinal TARG makinasına dişler arasındaki çap farklılıklarını kompanse etmek için tam ölçen bir cihaz eklenmiştir. (şekil 16). Bu ekipman daha sonra 28

32 the Elektronic TARG olarak adlandırılmıştır. Braket konumlandırması amacıyla anterior ve posterior dişlerin her ikisi içinde straight wire prensiplerinin kullanımını kolaylaştıran dişlerin farklı labiolingual çaplarından dolayı kompansasyon için tahsis edilmiştir. Bu nedenle tedavi sırasında ikinci veya üçüncü büküm ihtiyacı azalır (şekil 17). Braketler direk malokluzyon modeline yapıştırılır, konumlandırma modeli olmamaktadır. Braket konumlandırma sırasında toplanan bilgilerden (tork, angulasyon, yükseklik ve çap), özel bir bilgisayar yazılım paketi her hasta için ideal ark telini bulmak için geliştirilmiştir. Bu bilgisayar programına DALI denilmiştir ve ana avantajı hasta koltukta iken üst ve alt arklar arasında kliniksel koordinasyona ihtiyaç olmamaktadır, bilgisayar hekim yerine bu yöntemi kendisi yapacaktır (şekil 18). The Electronic TARG ve the DALI programı kullanan yeni laboratuar teknikleri the BEST sistem olarak adlandırılır.(10) Şekil 15. Eloktronik TARG dişlerin labial yüzü ile lingual braket slotu arasındaki horizontal mesafeyi tam olarak ölçen bir alete sahiptir. (10) 29

33 Şekil 16 Farklı dişler arasındaki çap farklılıkları braketlerin pozisyonlandırılması sırasında düz bir ark teli ile kompanse edilmelidir. (10) Şekil 17. Dişler arasındaki çap farklılıkları straigt wire kullanılarak makul bir şekilde kompanse edilmelidir. (10) 30

34 Şekil 18. DALI software alt ve üst arkı dizayn eder teli hazırlar buda klinik çalışma zamanını kısaltır. (10) Slot Makinesi (Ladent Centro de Ortodoncia y A.T.M. C, Museu 61o 1a, Badalona, Barcelona, Spain; Slot makinesi Thomas Creekmore(10) tarafından malokluzyon modelinin üzerine direkt olarak konvensiyonel ve lingual braketlerin yerleştirilmesi için dizayn edilmiştir. Prosedür her bir dişin saptanmış tork ve angulasyona yerleştirilmesini içermektedir; makine braket slotu u LA plane e oryante eder. slot makinesi yatay ya da dikey ark teli slot erişimi olan braketlerin yerleştirilmesi icin kullanılabilir. Aslında hiçbir model düzeneğinin 31

35 gerekli olmaması bir avantajdır ama slot makinesinin bircok parcasının kullanılması konusundaki zorluk da bir dezavantajdır.(10) Lingual Braket Jig (Silam Orthodontics Ltd, 19 Almong St, Ramat Efal 52190, Israel) Geron tarafından geliştirilen LBJ braketlerin dolaylı yerleştirilmesinin yanında direkt yerleştirilmesine de izin veren tek sistemdir (şekil 19). Anterior maxiller diş icin 6 jig, posterior diş icin bir universal jig ve özel bir cetvelden (ruler) oluşur. Jigler Andrews labial braket formülünü lingual yüzeye transfer eder. oklüzyona ait durak(stop) kesici dişe ait kenardan braketin yüksekliğini ölçer. Braketin dogru pozisyonu tork tipi rotasyon ve iç dış kompansasyonu sağlar. Herhangi yatay slot braketlerle olduğu kadar STb ile de kullanılabilir. En büyük dezavantajı prescription jiglerinin sınırlı sayıda olmasıdır.(11) Şekil 19. Lingual braket jigleri set-up modeli üzerinde indirekt bondingleme için kullanılabildiği gibi ağızda direkt bondingleme için de kullanılır. (11) 32

36 Transfer Optimized Positioning (Top/Incognıto İ Braces System) (T.O.P. Service f r Lingualtechnik GmbH, Lindenstr 42, Bad Essen, Germany; top@ lingualtechnik.de) TOP sisteminde, BEST sisteminde kullanılana benzer bir kurulum tekniği kullanır ve braketlerin malokluzyon modelinin üzerine direk olarak yerleştirilmesini sağlar. Teknik ilk olarak Fillion tarafından tanımlanan yatay ve dikey ölçme sistemlerine ilaveten ikiz braketler için bir braket tutucusu olan TARG Professional ı kullanır. Hedef kurulum, braketler için optimal yüksekliği bulmak için kullanılır. Önce yükseklik belirlenir sonra braketler malokluzyon modeli üzerine direkt olarak yerleştirilir. Dişin lingual yüzeyine mümkün olduğunca yakın olmalı ve labiolingual kalınlık farkları için iç dış kompanse olmamalıdr. Diğer tekniklerden farklı olarak, kalınlık farklılıklarının kompansasyonu için kalın rezin bazları yoktur. Bu farklılıklar ark teli bükümleri tarafından kompanse edilmelidir. Her bir durum icin ark teli sıraları bilgisayar kontrollü bir büküm robot tarafından otomatik olarak üretilir. İşin çoğu laboratuar personeline havale edilir bu sayede hastanın koltukta geçirecegi zaman azalmış olur. Bu teknik ayrıca braket ve kaideye her bir diş icin bir birim olarak gold icinde geleneksel döküm yapılabilmesini sağlar. Her bir dişin palatal yüzeye olan uygunluğu son derece uygundur ve her bir diş için her bir braketin preskripsiyonu tamamen hızlı olmalıdır ancak doğru ark teli kullanılmalı ve braket slotuna tamamen yerleştirilmelidir.(12) 33

37 Korean Indirect Bonding Set-Up (Kıs) System (IV Tech 4F Nassa B/B 581 Shinsa-Dong, Kangnam- Gu, Seoul, Korea ; KIS sistemi KSLO (Korean Society of Lingual Orthodontics) üyeleri tarafından geliştirilmiştir ve tüm braketlerin bir kerede yerleşmesini sağlayan bir braket konumlandırma makinesi kullanır (şekil 20). Yine de bir kurulum modeli olusturmak için gereklidir ancak kurulum artan hassaslık için özel bir kurulum model ölçü yardımıyla oluşturulur. Sistemin birçok avantajı vardır. Braketi doğru yerleştiren ve tedavi süresince braketi yeniden yerleştirme ihtiyacını elimine eden çok özel bir sistemdir. Braket yükseklik farkının anterior ve posterior dişler arasında olmasına izin verir ve anterior dişlerin intrüzyonunu kolaylaştırır. Braket tabanı ve dişin lingual yüzeyi arasındaki rezin kalınlığını azaltarak kök torkunun inkorporasyonunu kolaylaştırır. Teknik basittir ve braketi kurulum modelinin üzerinde tutmak için rijit bir ark kullanan diğer sistemlerle karşılaştırıldığında daha hızlıdır. Sonuç olarak bunun doğruluğu hep aradığımız şey olarak yüksek standartlarda bir tedavinin olabilmesi için klinisyene yardımcı olur.(13) 34

38 Şekil 20. KIS sisteminde bütün braketler tek seferde konumlandırılır.(13) Hiro Sistem Özel ekipman gerektirmeyen iki laboratuar tekniği hiro sistem ve Convertible resin core sistemidir. Hiro sistem Toshiaki Hiro tarafından oluşturuldu ve Kyoto Takemoto ve Giuseppe Scuzzo tarafından geliştirildi. Bu sistem hala dişlerin bölümlendirildiği ve doğru şekilde seviyelendiği set-up modeli üzerinde preperasyona dayanır. Braketler set-up modeli üzerine dikdörtgen şekilli rijit bir ark teli ile yerleştirilir ve pozisyonlandırılır *0.025 inc lik ark teli kullanılır. Bu tekniğin avantajı basitliğidir ve önceki teknikle kıyaslandığında daha ucuz olmasıdır. Transfer tablası her diş için ayrı hazırlanır ve set-up modelinden ağza direkt olarak transfer edilir.(şekil 35

39 21). İlk bondlama işlemi ilk randevuda klinik çalışma süresini uzatır çünkü her transfer tablası tek tek ve özenle transfer edilmeli. Transfer tablası bondlama işleminden sonra bozulur ve eğer herhangi bir safhada braketlemede bir problem olursa ve braketin tekrar bondlanması gerekirse yeni bir transfer tablası orijinal set-up modeli üzerinde yeniden hazırlanır.(14) Şekil 21. Hiro sistem, transfer tablası her diş için özenle hazırlanır ve set-up modelinden ağza direk olarak transfer edilir.(14) Konvertible Resin Core Sistemi Konvertible resin core sisteminde sert yapıştırıcılar (Duralay; Reliance Dental Manufacturing Company, 5805 West 117th Place, PO Box 38, Worth, IL 60482) özel transfer tablasını hazırlamak için kullanılır ve tabla ve braketler elastik ligatürlerle birlikte tutulur. Bu braketlerin rezin içinde doğru bir şekilde tekrar konumlandırılmasına izin verir ve braket başarısızlıklarında transfer tablasının tekrar kullanılmasını sağlar. Birimsel traylerin kullanılması ilk bondlama dönemini uzatır ve braketlerin set-up modeli üzerinde doğru konumlandırdığına inanılır.(15) 36

40 Hybrid Core Sistemi Bu sistem braket pozisyonlama tekniğinden ziyade braket transfer sistemidir. Hybrid core sistemi Matsuno(10) tarafından geliştirilmiştir. İndirekt transfer tablasının hazırlanmasında silikon ve kompozit rezinin iyi özellikleri kombine edilerek kullanılmıştır. Silikon braketleri kaplar ve bunlar içten kompozit rezinle kaplanır. Bu kombinasyon transfer tablasının ağız içinde stabil kalmasına olanak sağlar ve braketler bondlandıktan sonra silikonlardan kolaylıkla ayrılır. (10) Simplified Tekniği (Ormco Corporation, 1332 South Lone Hill Ave, Fairview, NJ 07022) Simplified tekniği yeni STb (şekil 22) braketleri ile sunulmuştur. Braketlerin pozisyonlandırılması malokluzyon modelleri üzerinde basit cımbız veya presel kullanılarak yapılır. Anterior braketleri dişin insizal kenarı sınırından mm uzakta, kaninlerde ise mm uzakta konumlandırılmalıdır. Braketler dişin uzun ekseninde doğru konumlandırılmalıdır. Posterior dişler yapıştırıcı tabancaları kullanılarak kronların merkezine yerleştirilmelidir. Yapıştırıcı tabancaları her diş için özel hazırlanmış transfer araçlarıdır. Laboratuar zamanı ve maliyeti minimaldir. Eğer braketin çıkarılması gerekirse orjinal modelden yeni bir transfer tablası yapılması gerekir. Bu teknik dişin kalınlık varyasyonlarını kompanse edemez. Kompanse edici bükümler tedavi sırasında ark telinde yapılabilir. (10) 37

41 Şekil 22. STb braketleri malokluzyon modelleri üzerinde direkt yöntemle anterior dişlerin insizal sınırından mm uzakta konumlandırılır. (10) Orapiks Sistem (Korea Computer Information Co, Ltd, 302 Myoungin Building, Nohyun-dong, Kangnomi-gu, Korea; Lingual ortodontinin laboratuar aşamalarında en yeni sistem olan Orapix sistem hala gelişme safhasındadır. Scanner ile hastanın modeli taranır ve üç boyutlu veri dosyası oluşturulur. Ortodontist hasta verilerini 3- Txer yazılım paket programı ile internet üzerinden alır. 3-Txer yazılım paket programı ile ortodontist üç boyutlu modeli gözünde canlandırır ve kendi bilgisayarında hastanın gerçek set-up modelini oluşturabilir. Ortodontist model üzerinde bilgisayarda gerekli torkları, angulasyon derecelerini, ark 38

42 kurvatürünü ve okluzyon ile ilgili ayarlamalara karar verir (şekil 23). Bütün bunlar bilgisayar ekranında kolaylıkla tasarlanabilir. Bilgiler internet yolu ile laboratuara tekrar geri gönderilir ve bilgisayar yazılım programı transfer tablasını dizayn eder. Rapid prototype (RP) makinesi transfer tablalarını rezinli şekilde yapar. Teknisyen braketleri transfer tablası üzerine konumlandırır ve rezinlemesini yapar. Bu tekniğin arkasındaki ana konsept birçok teknikte olan insanın eline ve gözüne bağlı olan tekniğin kullanılmasına karşılık bilgisayar software programı tarafından üretilen kesin braket pozisyonlandırılması tekniğinin kullanılmasıdır. (10) Şekil 23. Scanner ile hastanın modeli taranır ve üç boyutlu veri dosyası oluşturulur. Ortodontist model üzerinde bilgisayarda gerekli torkları, angulasyon derecelerini, ark kurvatürünü ve okluzyon ile ilgili ayarlamalara karar verir. Bilgiler internet yolu ile laboratuara tekrar geri gönderilir. (10) 39

43 5. LİNGUAL ORTODONTİDE KULLANILAN EL ALETLERİ İlk ark telleri uygulanmadan önce, hekim hangi dişlerin kapsanacağını düşünmelidir. Seçilen dişlerin braketlerine iki veya üç üniteli elastik chainler takılır. Bir presel kullanılarak chain fazla boşluklar dişeti yönünde olacak şekilde brakete takılır. Ark teli slota yerleştirilir. Distal uçlar tüplere veya başlıklara yerleştirilir. Daha sonra chain tek bir zincir arkı kavrayacak şekilde braketin üzerine asılır. Bu şekilde oluşan double over-tie ile tel brakete sabitlenir. Diğer braketlere de aynı işlem uygulanır distal fazlalıklar kesilir (şekil 24).(16) Şekil 24. Double overtie (16) Hastaya braketleri ve dişlerini nasıl temizleyeceği anlatılır, gerekli uyarılar yapılır, dilin rahatsız olmaması için braketlerin yüzeyine mum uygulaması tavsiye edilir. Bu dönemde hastaya konuşmasının ve dilin 40

44 alışkanlıklarının uyum göstereceği konusunda gerekli motivasyonu yapmak çok önemlidir. Daha sonraki randevularda tedavinin diğer aşamalarına devam edilir. Lingual ortodonti uygulamalarında kullanılan el aletleri, labial braket uygulamalarından farklılık gösterir. Birçok alet lingual yüzeylere ulaşmayı kolaylaştıran 45 ve 90 derecelik açılara sahiptir. Aşağıda kullanılan aletler listelenmiştir: 1. Lingual ligatür kesici: 45 derece açılı ucu lingual bölgeye ulaşmayı kolaylaştırmıştır (şekil 25). Şekil 25. Lingual ligatür kesici(16) 2. Kurz manipülasyon pensi: Weingart pensine benzeyen, 45 derece açılı bir penstir (şekil 26). 41

45 Şekil 26. Kurz manipülasyon pensi (16) 3. Kurz ark teli kesici: Uzun ağız kısmı derin kısımlara ulaşmayı sağlayan bu pens, ark telinin distal kısmının kesilmesinde kullanılır (şekil 27). Şekil 27. Kurz ark teli kesici (16) 4. Light ligatür pensi: 45 derece açılı ucu ile elastiklerin ve elastik chainlerin yerleştirilmesini sağlar. (şekil 28). 42

46 Şekil 28. Light ligatür pensi (16) 5. Braket Çıkartma pensi: Lingual braketlerin şekline göre, lingual hookların altına uyacak şekilde dizayn edilmiş pens, braketlerin çıkartılması esnasında dişe tork uygulanmasına engel olur (şekil 29 ). Şekil 29. Braket çıkartma pensi (16) 43

47 6. Kurz birinci düzen bükücü çatal: Bu pens ile ark teli ağızdayken tele birinci düzen büküm uygulanabilir (şekil 30). Şekil 30. Kurz birinci düzen bükücü çatal (16) 7. Kurz ikinci düzen bükücü çatal: Bu pensle tel ağızdayken distal uçta 90 derece ve ikinci düzen bükümler yapılabilir (şekil 31). Şekil 31. Kurz ikinci düzen bükücü çatal (16) 44

48 6. LİNGUAL ORTODONTİDE HASTA SEÇİMİ VE TANI KRİTERLERİ Birçok malokluzyon konvansiyonel labial teknikle tedavi edilebildiği gibi lingual teknikle de tedavi edilebilir. Ancak bütün hastalar lingual ortodonti ile tedavi edilemez. Braket dizaynları, ark telleri için yeni metal alaşımlar ve yeni makinelerde son gelişmeler lingual ortodontinin hasta rahatsızlıgında belirgin düşüş ve hasta kooperasyonunu düzeltmeye katkıda bulunmuştur.(17) Hasta Seçimi Malokluzyonların çoğu lingual ortodonti ile tedavi edilebilir, fakat belirli olgular diğerlerine göre daha iyi cevap verebilir. Endikasyonları Hafif anterior çapraşıklık ve anterior deep bite olguları Boşluklar, kronlar ve köprülerin olmadığı uzun ve düzgün lingual diş yüzeyleri Sağlıklı gingival ve periodontal doku Uygun, uyumlu hasta İskeletsel sınıf I olgular Mesocephalic veya hafif seyirli brachycephalic iskeletsel olgular Ağzını iyi açabilen ve boynunu yeterli derecede geri götürebilen hastalar(17) 45

49 Kontrendikasyonları Dolichocephalic iskeletsel olgularda Maksimum ankraj olguları, mikro implantlarla tedavi edilecek olgularda Kısa, abraze ve bozuk lingual diş yüzeyleri Multipl kron yapıları, köprüler ve büyük restorasyonlar Çok uyumlu olmayan hastalar Ağız açıklığı kısıtlı hastalar (trismus) Servikal ankiloz ya da boyun uzamasını engelleyen diğer boyun yaralanmaları (17) Lingual ortodonti çaba gerektiren bir tekniktir ve hekimler, bu tedavi formu için hastanın uygun oluşunu saptarken bilhassa seçici olmalıdır. Bu durumda tartışılan nokta, hastanın tedaviden beklentileri ve ortodontistin tedavinin başarısını gerçekci değerlendirmesinin önemidir. Hekimler hastanın kooperasyon derecesini ve tolerans derecesini değerlendirmelidir. Hasta çalışma durumlarında tedavinin formuna etkisinin farkında olmalıdır özellikle peltek konuşmayı, randevu zamanlarını ve konvansiyonel ortodontik tedaviden daha uzun süre süren seansları göz önünde bulundurmalıdır. Renklenmeler, renk değişiklikleri, asimetriler, atipik dental şekiller ve gingival estetik gibi kozmetik problemler belirlenmelidir. Hastaya diğer dişhekimleri ve hekimlerle beraber multidisipliner kooperasyonlar şeklinde tedavi alternatifleri olabileceği anlatılmalıdır. Olgularda mevcut diş ve kronları, kökleri, periodontal desteklerinin tamamı göz önünde bulundurulmalıdır. Alveoler kemik yüksekliği dişli ve dişsiz bölgedeki kemik 46

50 yoğunluğu kadar iyi belirlenmelidir. Molar malpozisyonları dikkatli değerlendirilmeli ve olası alternatif çözümler hastaya anlatılmalıdır.(17) Tanı Tanı ve tedavi planlaması bütün ortodonti tedavi teknikleri için önemli bir sorundur ve lingual ortodonti için daha da önem teşkil etmektedir. Aslında belirlenen ideal amacı ve başarılan amaç için kararlaştırılan metodu kapsar. Lingual ortodonti için diagnostik düşünceler aşağıdaki başlıklar halinde sınıflandırılır ve tartışılır.(17) A. Genel, estetik için belirli referans B. Periodontal ve gingival C. Dental, kron ve büyük restorasyonların varlığını belirlemede referans D. Dentoalveoler uyuşmazlık E. Vertikal iskeletsel / dental problemler F. Transversal iskeletsel / dental problemler G. Cerrahi olgular H. Preprostetik olgular A. Estetik Faktörler Yetişkinlerin tedavilerinde en önemli faktörlerden biri estetik kaygıdır. Ortodonti hastalarının çoğu ortodontik tedavilerinde yüz ve dental estetiğin daha iyi olmasını arzularlar. Aslında güzel bir gülümsemeyi başarmanın gereklilikleri: Güzel özgün dişler 47

51 Güzel seviyelenmiş ve dizilmiş dişler Tam adapte olmuş ve doku sınırı iyi seviyelenmiş diş etleri Dinlenme, konuşma ve gülümseme esnasında güzel diş ve diş etleri Yeterli dental ark genişliği Yeterli dudak desteği Güzel dudaklar ve dudak çevresi dokular Arnett in(18) üzerinde durduğu önemli bir konu klinisyenlerin hastalar için neyin önemli olduğunu onları dinlemeleri gerektiğidir. Birkaç hastada yapılan anketlere göre ortodontistlerin hastaların beklentilerine değer vermeleri ve dikkate almaları gerektiği ortaya çıkmıştır. (18) Hastaların estetiklerine muayenedeki klinisyenler tarafından normal oturma pozisyonunda layıkıyla dikkat edilememektedir. Estetik için gözlem hastayla olabildiğince aynı yükseklikte ve tam karşısından yapılmalıdır. Klinikte fasiyel estetiği değerlendirmek ve çalışma yapmak için hastalardan alınan fotoğrafları standardize etmek gerekir. İntraoral ve extraoral fotoğraflar şunları içermelidir; Cephe fotoğrafı Profil fotoğrafları ¾ fotoğraf Dudakların dinlenme pozisyonundaki fotoğrafı Gülümseme fotoğrafı Klinik denemelerde, hastaların normal konuşmaları esnasında dişlerin duruşları ve pozisyonları da değerlendirme yapmak için gereklidir. Dişlerin pozisyonların değerlendirilmesinde; kron boyu, insizal kenar, aksiyel konum, 48

52 ortahat, premolar ve molar torkları, gülme hattı ve sağ sol simetri mutlaka olmalıdır. (18) B. Periodontal ve Gingival Kriterler Ortodontik tedaviye başlamadan önce hastanın sağlıklı bir peridonsiyuma ve yüksek derecede oral hijyeni sahip olmasına dikkat edilmelidir. Gerekiyorsa hastayı bir periodontiste yönlendirmeli ve olabilecek en iyi periodontal duruma gelmesi sağlanmalıdır. Bir tedavi planlarken klinisyenin dişin hareketleri ile ilgili olarak periodontal ve gingival bağların sebep olabileceği intruzyon, ekstrüzyon ve diestema kapatması gibi olayları göz önünde bulundurmalıdır. Diş eti çekilmesi genelde labial yüzde daha sık görüldüğü için diş eti çekilmesine yatkın olan kişilerde lingual yöntem daha fazla tercih edilir. Lingual braketlerle gingival enflamasyon linguale dönüşmektedir, böylece kemik rezorbsiyonu ve diş eti çekilmesinin daha az sıklıkta görülmesi amaçlanmaktadır. Oysa braketler lingual tarafa konur konmaz gingival enflamasyon olasılığı oral hijyen sağlanamadığı için, braketlerin gingival kenara yakın olması ve arta kalan ışınlı yapıştırıcı maddelerinin temizlenmesi zor olduğu için artacaktır. Gingival enflamasyon ve yumuşak doku yıpranması diastema kapatması ve çekim boşluğunda gözlenebilir. Diş eti tahrişi alınacak birkaç önlemle en aza indirilebilir: Diş etini gingival çarpmalardan korumak ve dilin tahriş olmasını azaltmak için alçıya yerleştirirken lingual baraketlerin kancalarını bükün. Scuzzo/ Takemoto braketleri (STb) gibi yeni braketlerin 49

53 (Ormco Corp, 1332 South Lone Hill Ave, Fairview, NJ 07022) kancaları yok. Böylece sırasıyla diş eti dokusuna yapılacak olası basıncı azaltır ve iyi bir oral hijyen oluşturur. Hastaya doğru oral hijyen tekniklerini öğretin. Hastaya hijyen için gerekli olan etkenleri şart koşun. Örneğin yeterli diş fırçalama, diş ipi vs. Ayrıca water picks kullanımı ve ağız yıkama da gereklidir. Klinik durumlarında profilaksi uygulayın özellikle her ark teli değişiminde. Braket transfer düzleminin doğru ayarlanması, sıvı adeziv kullanılması ve doğru miktarda adeziv kullanılması ışınlı yapıştırıcının miktarını ve buna bağlı gelişen enflamasyonu minimize edecektir. Diastema kapatması sırasında dikkatli olmak ve dişlerin gingival bağlara etkilerini kontrol ederek olası bir enflamasyonu en aza indirmek.(17) C. Dental Kriterler Çürük riski yüksek olan hastalar, renk değiştirmiş dişler ve dekalsifikasyon alanları olan hastalar çürük ve dekalsifikasyon riskleri lingual yüzeye transfer edildiğinden beri lingual yüzeyden tedavi edilebilir. Estetik ve tedavi edici solüsyonları dişlerin görünmeyen yüzeylerinde kullanmak daha kolaydır. Lingual ortodonti için en uygun dişler uzun ve düz yüzeye sahip olan dişlerdir. Kısa lingual yüksekliği olan mandibular molarlar tedavi edilebildiği 50

54 kadar lingual yüzeyi yedi mm den daha az olan kesiciler de tedavi edilebilir. Lingual braketlerin yerleştirilmesini kolaylaştırmak için lingual tüberküller geçici olarak modifiye edilebilir. Yeni STb braketleri (ormco corp.) bu sebepten dolayı daha kısadır ve kısa dişlere uyum sağlayabilir. Bazı istisna olgularda, lingual yüzeyi çok kısa olan molarlarda bukkal yüzeyden bondlama yapılabilir (Takemoto tekniği). Bazı klinisyenler lingual yüzey yüksekliği kısa olan hastalarda bondlamadan önce gingivektomi uygulanarak yüksekliğin arttırılmasını tavsiye ederler ama Echarri P.(17) bu prosedürü tavsiye etmemektedir. Çıkıntılı singulum, çizgili marjinal kenarlar yada karabelli tüberkülü gibi çıkıntılı tüberküller uyumsuzdur ve eğer imkanı varsa onlar indirilir yada yeniden kontürlenir. Malokluzyonlarda bazı dişler aşırı linguale devrilebilir. Bu problem lingual bondinglemeyi kolaylaştırmak için selektif ekspansiyon yöntemi ile çözülebilir. Eğer gerekirse bu dişler orijinal pozisyonlarına geri getirilebilir ve relapsına izin verilebilir. Çok sayıda rotasyonlarla beraber olan çapraşıklıklar progresif bondingleme tekniği endikasyonudur. Dişlerin şekillerini de hesaba dâhil etmek gereklidir. Dikdörtgen biçimli dişler, rotasyon kontrolü ve seviyelemeden sonra estetik gülümseme memnuyetine genellikle katkıda bulunurlar. Üç köşeli dişler karanlık gingival üçgensel alan oluşturabilir ve yuvarlak şekilli dişler karanlık okluzal üçgensel alanlar oluştururlar. Bunlar başlangıç tedavisinde hesaplamaya alınmalıdır. Karanlık üçgensel alanlar dentoalveolar bozukluğun derecesine bağlı olarak 51

55 interdental stripping, aproksimalin yeniden şekillendirilmesi ya da kozmetik dolgular yolu ile düşürülebilir. (17) Kron ve restorasyonlar Lingual ortodonti sunumlarındaki erişkin vakaların birçoğunda maloklüzyonlar bulunmaktadır. Ve bunların, özellikle de lingual teknik kullanılanların tedavisinin planlanması özel etmenler içermektedir. Kronların yapısı, köprüler ve büyük restorasyonlar iyi bir adhezyon elde edilmesini olumsuz etkilemektedirler. Bunların metal, plastik ya da porselen yüzeylerle özel bağlama teknikleri kullanarak tedavi edilmeleri gerekmektedir. Memnun edici bir post-ortodontik oklüzyon ve orta hat çizgisi oluşturması açısından çıkarılan protezin yerini doldurmak gerekebilir. Eğer çıkarılan protez dişin anatomik yapısı komşu dişten çok farklıysa onun yerine koyma gerekmektedir. Köprüler planlanan dental hareketler ve destek ayaklarına göre kısımlara ayrılmalı. Çatlak veya mikrodontik dişler tedavi başlamadan ya da gerekli boşluğu kazandıktan sonra ve tedavinin sonunda kesin kronlarla değiştikten sonra yeniden geçici olarak kurulmalı. Dental restoratif protezler planlanan tedavinin ilk bölümünü içermeli ve hasta mutlaka bilgilendirilmelidir(17) D. Dentoalveolar Bozukluklar Dentoalveolar bozuklukların düzeltilmesi için labial ortodontide kullanılan bütün metotlar lingual tedavide de kullanılabilir. Protruzyon, ekspansiyon, distalizasyon, stripping ya da ekstraksiyon hem labial hem de lingual teknikte uygulanabilir. Şu anda fasiyel estetik ve eğilimle ilgili genel konsept çekimsiz ortodontik tedavide geri de olan anterior dudakların 52