ENDOMETRİUM KANSERİ TANISI ALAN HASTALARDA MYOMETRİAL İNVAZYON DERİNLİĞİNİN TVS VE MRG İLE DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RADYOLOJİ KLİNİĞİ ŞEF: DR. ÇİÇEK BABUNA ENDOMETRİUM KANSERİ TANISI ALAN HASTALARDA MYOMETRİAL İNVAZYON DERİNLİĞİNİN TVS VE MRG İLE DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Dr. Hakan Keleş İSTANBUL, 2005

2 ÖNSÖZ Asistanlığım süresince en iyi şekilde yetişmem için her türlü özveride bulunan, desteğini ve bilgisini bizlerden hiçbir zaman esirgemeyen değerli hocam sayın Dr. Çiçek Babuna ya içten teşekkürlerimi sunarım. Eğitimim sırasında ve tezimi hazırlama aşamasında deneyimleri ve bilgisiyle hep yanımda olan başasistanımız Uz.Dr.Suzan Deniz Önol a; klinik çalışmalarım sırasında tecrübelerinden faydalandığım Uz.Dr.Güler Özarpacı ya, Uz.Dr.Birsen Dokgöz e, Uz.Dr.Aslı Ertürk e ve Uz.Dr.Özlem Uygun a; uyum içinde çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma; kliniğimizin tüm teknisyen, hemşire ve personeline teşekkür ederim. Tezimi hazırlama aşamasında katkılarından dolayı hastanemiz 1.Kadın Doğum Kliniği Şefi Op.Dr.Yücel Şengün e ve 2.Kadın Doğum Kliniği Şefi Op.Dr.Ekrem Özakın a, Uz.Dr.Meliha Kovancı ya ve Uz.Dr.Hilmi Aksoy a teşekkür ederim. Dr. Hakan Keleş 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ...3 GENEL BİLGİLER...4 MATERYAL VE METOD...26 BULGULAR...28 OLGULARDAN ÖRNEKLER.32 TARTIŞMA...40 SONUÇ VE ÖZET...44 KAYNAKLAR

4 1. GİRİŞ VE AMAÇ 1970 li yıllara kadar jinekolojik maligniteler arasında endometrium kanseri serviks kanserinden sonra ikinci sırada yer almaktaydı. Son yıllarda premalign lezyonların rutin yapılan servikal smear sitolojik incelemeleri ile erken tanısının konması sonucu serviks kanserinde önemli oranda azalma olmuş ve endometrium kanseri birinci sıraya yükselmiştir. Endometrium karsinomu, bugün ABD de kadın pelvisinde en sık rastlanan malign tümördür. Kadınlarda akciğer,meme ve bağırsak kanserlerinden sonra dördüncü en sık görülen tümördür. Endometrium kanserinde olgular erken dönemde semptom vermeleri nedeniyle %75-80 i evre 1 olarak doktora başvurmaktadır. Endometrium kanserinde; hastalığın evresi, tümörün myometrial invazyon derinliği ve histolojik grade i prognozu ve tedaviyi belirleyen en önemli faktörlerdir. Pelvik ve paraaortik lenf nodu metastazları, tümörün myometrial invazyon derinliği ve histolojik grade i ile doğru orantılıdır. Uygun tedavi protokolünün belirlenebilmesi için bu prognostik faktörlerin preoperatif dönemde değerlendirilmesi gerekmektedir. Derin myometrial invazyon gösteren ve yüksek histolojik grade li tümörlerde total abdominal histerektomi ve bilateral salpingo-ooferektomiye ilave olarak lenf nodu diseksiyonları yapılmakta, bazı hastalara preoperatif radyoterapi uygulanmaktadır. Kanserin histolojisi ve grade i preoperatif dönemde diagnostik küretaj ile belirlenebilirken, tümörün myometrial invazyon derinliği ancak görüntüleme yöntemleri ile veya postoperatif histopatolojik incelemelerle değerlendirilebilmektedir. Endometrium kanserinin preoperatif değerlendirilmesi ve myometrial invazyon derinliğinin tespiti amacıyla MRG(magnetik resonans görüntüleme), USG(ultrasonografi) ve BT(bilgisayarlı tomografi) kullanılmıştır. Çalışmamızın amacı, endometrium kanserinde preoperatif dönemde myometrial invazyon derinliğinin tespitinde TVS(transvajinal sonografi) ve MRG nin duyarlılıklarını karşılaştırmakdır. 4

5 2. GENEL BİLGİLER EMBRİYOLOJİ: Müllerian veya paramezonefrik kanallar insan embriyosunda gebeliğin yaklaşık 40'inci gününde ortaya çıkarlar. Başlangıçta kalınlaşmalar şeklinde gözlenirler, daha sonra mezonefrozun sefalik ucunda orta mezodermin lateral kenarındaki çölemik epitelde invajinasyonlar meydana gelir. Kanallar başlangıçta katı hücre kortları halindedir ve kaudale doğru mezonefrik kanallarla birlikte uzanırlar. İki müllerian kanal merkezi lümen meydana getirirler. Ürorektal septumla kaudalde birleşirler. Müllerian kanallar 63'üncü günde birleşip uterusu oluştururlar. Aralarında oluşan kontrüksiyonla korpus ve serviks bölünmeye başlarlar(1,2). Korpus, mukoza (endometrium), kas (myometriyum) ve seroza katlarına hamileliğin 9'uncu haftasında differansiye olur ve bir hafta sonra endometriumda bezler meydana gelmeye başlar, intrauterin hayatın geri kalan kısmında hem endometrium hem myometriyum gelişmeye devam eder. Doğumda endometriumun görünümü annenin hormonal durumundan etkilenir, proliferatif ya da sekretuar olabilir. Yaklaşık doğumdan bir ay sonra bu fonksiyonel aktivite durur ve endometrium puberteye kadar atrofik olarak kalır(3,4). ANATOMİ: M.Ö 2500 yıllarındaki papirüs yazmaları eski mısırlıların vagina ve uterus arasında ayırım yapabildiklerini göstermektedir. Herophilus M.Ö 4. yüzyılda uterusun farklı pozisyonlarını tarif etmiştir. Efesli Soranus(M.S yıllarında) kadavralarda yapmış olduğu multipl diseksiyonlar sonucu uterusu doğru olarak tarif etmiştir. Uterus pelvis boşluğunda, mesane arkasında, rektumun önünde ve vaginanın üzerinde yer alan kas dokusu ağırlıklı bir organdır. Uterus boyutları yaş ve hormonal duruma göre farklılık gösterir. Yenidoğanda, maternal ve plasental östrojen uyarısına bağlı olarak çocukluk dönemine göre uterus daha büyük olup, yapılan ultrasonografik çalışmalarda yenidoğanda uterusun uzunluğu yaklaşık 4,6 cm. olarak bildirilmiştir(5). Yaşamın ilk aylarında uterus uzunluğu 2,5 cm.ye regrese olup, puberteye doğru 5

6 tekrar artış gösterir(6,7). Erişkin nulliparlarda 8 cm uzunluğunda, 5 cm genişliğinde ve 2,5 cm kalınlığında olup gram ağırlığındadır. Doğum yapmışlarda ise bu ölçülerde biraz artış görülür. Uterus anatomik olarak fundus, korpus, istmus ve serviks olmak üzere dört bölümde incelenir(8,9). Fundus, uterusun en üst kısmı olup tuba uterinaların uterusa açıldıkları seviyenin üzerinde kalan bölümüdür. Korpus, uterusun esas parçası olup tuba uterinaların uterusa açıldıkları seviyeden istmusa kadar uzanır. İstmus 0,5 cm uzunlukta olup serviks ile korpus arasında kalan bölümdür. Serviks, vagina ön duvarında sonlanan uterusun en alt parçasıdır. Serviks, vagina duvarının altında kalan portio vaginalis ve vagina duvarının üzerinde kalan portio supravaginalis olarak iki bölüme ayrılır(1). Uterus içindeki boşluk kavum uteri adını alır. Boşluk koronal kesitte üçgen, sagittal kesitte ise bir yarık şeklindedir. Kavum uteri yukarıda tuba uterinalar aracılığıyla periton boşluğuna, aşağıda servikal kanal aracılığıyla da vaginaya açılır. Servikal kanalın uterus kavitesine açılan kısmı internal os, vaginaya açılan kısmı ise eksternal os adını alır. Uterus, önde uterovesikal çıkmazla mesaneyle, arkada ise Douglas çıkmazı ile ileum veya kolon ile komşuluk gösterir. Yanlarda ligamentum latum, uterin arter, uterin ven ve ureterler ile komşuluk yapar(10). Uterusu yerinde tutan beş adet bağ bulunmaktadır. Ligamentum latum uteri (broad ligament) uterusu çepeçevre saran peritondan oluşup uterusu pelvis yan duvarlarına bağlayıp parietal periton ile devam eder. Periton ile diafragma pelvis arasında bağ dokusunun doldurduğu parametriyum bulunur. Ligamentum rotundum (ligamentum teres uteri) uterusun yan köşelerinden başlayıp inguinal kanal yolu ile labium majusun subkutan dokusuna karışır. Ligamentum kardinale (Mackenrodt bağı) serviks ve vaginanın üst kısmını pelvis lateral duvarlarına bağlayan pelvik fasyanın bir fibromüsküler yoğunluğudur. Ligamentum uterosakrale serviks ile sakrum üzerindeki fasya arasında uzanan iki fibromüsküler dokudur. Ligamentum puboservikale uterusu alttan destekler. Uterus iki taraflı olarak internal iliak arterlerden gelen uterin arterlerle beslenir. Uterin arter vaginal arter ile anastomoz yapan desenden ve ovarial arter ile anastomoz yapan asendan dallarına ayrılır. Uterin ven, arterleri takip ederek internal iliak vene dökülür. Fundusun lenfatikleri ovarial arter boyunca giderek birinci lumbal vertebra hizasında paraaortik 6

7 nodüllere dökülür. Korpus ve serviksin lenfatikleri ise internal ve eksternal iliak lenf nodüllerine dökülür. Bazı lenf damarları da ligamentum rotundum boyunca ilerleyerek inguinal süperfisyel lenf nodüllerine dökülür(11). Uterusun sempatik lifleri T12 ve L1'den, parasempatik lifleri de S2, S3 ve S4'den gelir. HİSTOLOJİ: Korpus uteri histolojik olarak üç tabakadan oluşur. Sırasıyla içte dışa doğru; 1)Endometrium: Stratum basale ve endometrial glandların bulunduğu stratum fonksiyonaleden oluşur. 2)Myometrium: Düz kas liflerinden, kan ve lenf damarlarından oluşur. Myometriumun 1/3 iç tabakası olan subendometrial tabaka, endometriumun stratum basale tabakasına paralel yerleşimli yoğun düz kas liflerinden oluşurken, kan ve lenf damarlarından zengin dış tabakada ise rastgele yerleşmiş daha gevşek düz kas lifleri bulunmaktadır(12). 3)Seroza : Korpus uteriyi ön ve arkadan, serviks uteriyi ise sadece arkadan saran periton yaprağıdır. Serviks uteri histolojik olarak içte tek katlı silialı kolumnar epitelden oluşan endoserviksden ve bunun dışında fibröz ve müsküler komponentleri bulunan servikal stromadan oluşur. PATOLOJİ: A)KONGENİTAL UTERİN ANOMALİLER Fallop tüpleri,uterus ve vajenin 2/3 üst bölümü gestasyonel yaşamın haftalarında müller kanalından gelişir. Bu embriyolojik gelişim sırasında herhangi bir basamaktaki defekt sonucu kongenital uterin anomaliler meydana gelir.1988 yılında 7

8 American Fertility Society nin kabul ettiği uterin anomalilere ait sınıflama şöyledir: Klas 1:Hipoplazi veya agenezi Her iki müller kanalı normal gelişimini göstermez ise iç genital yolların agenezisi veya hipoplazisi görülür. Klas 2:Uterus unikornis Her iki müller kanalından birinin gelişememesi veya inkomplet gelişimi sonucu görülür. Rudimenter horn mevcutsa 2A yoksa 2B olarak sınıflandırılır. Klas 3:Uterus didelphys Her iki müller kanalının füzyonundaki tam defekt sonucu iki ayrı uterin korpus ve serviks vardır. Klas 4:Uterus bikornis Her iki müller kanalının inkomplet füzyonu sonucu bir servikste birleşen iki ayrı horn vardır. Klas 5:Uterus septus Her iki müller kanalının tam füzyonundan sonra rezorbsiyon yetersizliğine bağlı olarak uterin kaviteyi ikiye bölen septa bulunmasıdır. Klas 6:Uterus arkuat Her iki müller kanalının füzyon defekti sadece fundusta indentasyon şeklinde minimal ise arkuat uterus meydana gelir. Klas 7:DES(Dietilstilbestrol) ile ilşkili anomaliler Kavitedeki şekil bozuklukları, hipoplazi ve konstrüksiyonları kapsar. Uterin anomalilerin çoğuna infertilite problemleri olan kadınlarda tarama yöntemi olarak rutin uygulanan HSG(histerosalphingografi) işlemi sırasında tanı konulmaktadır. HSG ile uterin anomaliler kolayca tanınır, ancak bazı alt grupları 8

9 klasifiye etmek mümkün olmayabilir. MRG ise hem uterin anomalileri saptamada hem de alt grupları tanımlamada daha üstündür(13). B)KORPUS UTERİNİN SELİM HASTALIKLARI 1)Endometrial Hiperplazi Endometrial hiperplaziler anormal uterin kanamalara neden olabilmeleri, östrojen üreten tümörlerle birlikte görülebilmeleri, hormonal tedavi sonucu oluşabilmeleri ve endometrial kanser ile birlikte veya öncesinde bulunabilmeleri nedeniyle klinik olarak Pathologists (Uluslararası önemlidir. International Jinekolojik Patologlar Society of Gynecological Topluluğu) nun onayladığı klasifikasyona göre endometrial hiperplaziler basit, kompleks ve atipik hiperplaziler olarak ayrılırlar(14). Endometrial hiperplazinin kansere ilerleme riski sitolojik atipinin varlığına ve ağırlığına bağlıdır. Kurman ve arkadaşları(15) çalışmalarında kansere ilerleme oranını basit hiperplazili hastalarda %1, kompleks hiperplazili hastalarda %3, atipik hiperplazili hastalarda %8, atipik kompleks hiperplazili hastalarda ise %29 olarak tespit etmişlerdir. Günümüzde TVS, endometriumu değerlendirmede kullanılan standart görüntüleme yöntemidir(16,17). Endometrial hiperplazide TVS ile endometriumda kalınlaşma izlenir. Ancak endometrium kalınlığında bu artış nonspesifik olup, erken evre endometrium kanserinde de görülebilir. Sonografide premenapozal kadınlarda endometriumun normal kalınlığı menstriüel fazın dönemine göre 4-13 mm. arasında değişmektedir. Postmenopozal kadınlarda yapılan çalışmalarda ise, hormon tedavisi görmeyen bireylerde üst sınırın 5 mm., hormon tedavisi görenlerde ise üst sınırın 8 mm. olduğu belirtilmektedir(17,18). Transvaginal sonografi uterusun yeterince görülebildiği hastalarda çok efektif bir görüntüleme yöntemidir. Ancak uterusun vertikal pozisyonunda yada uterusta multipl myom varlığında bu yönyem ile endometrium kalınlığının kesin ölçümü yapılamayabilir. Bu durumlarda MRG ile endometrium hakkında daha ayrıntılı bilgiler elde edilebilir. MRG de de, TVS de olduğu gibi endometrial hiperplaziye ait endometriumdaki diffüz kalınlaşma erken evre endometrium kanserinden ayırdedilemez. 9

10 2)Endometrial Polipler Polipler saplı veya sapsız endometrium uzantıları olup, genelde yaş arasında görülür. Sıklıkla leimyom ve endometrial hiperplazi ile birliktedir. Postmenapozal kadınların yaklaşık %10 unda endometrium kanseri ile birarada bulunurlar. Semptom vermeleri durumunda klinik tablo spesifik olmayan anormal uterin kanamadır. Endometrial patolojilerin değerlendirilmesinde standart görüntüleme yöntemi olan TVS ile endometrial polipler ve submukozal leiomyomlar genelde lokalizasyonları ve tipik sonografik görünümleri ile rahatlıkla tanınabilmelerine rağmen bazen ayırım yapılamayabilir. Bu durumlarda MRG ile lezyonun orjini hakkında daha ayrıntılı bilgiler elde etmek mümkündür. 3)Uterin Leiomyomlar Leiomyomlar, fibroid veya myom olarak da bilinirler ve uterusun en sık görülen solid lezyonlarıdır. Leimyomlar düz kas ve değişik miktarlarda fibröz bağ dokusu içeren selim tümörlerdir. Doğurganlık yaşındaki kadınlarda %20-40 görülürler. Tek veya multipl olabilirler. Utreustaki lokalizasyonlarına göre submukozal, intramural ve subserozal olarak ayrılırlar.nadir olarak servikste veya broad ligamentinde yerleşik olabilirler. Leiomyomlar gebelikte büyüme, postmenapozal dönemde ise küçülme eğilimindedirler. Kalsifikasyon, hiyalinizasyon yada kistik,yağlı ve hemorajik dejenerasyon gösterebilirler. Leiomyomların klinik bulguları boyutlarına, sayısına ve lokalizasyonuna göre değişir. Semptomlar pelvik ağrı veya basınç hissi, hipermenore ve infertilite olabilir. Çalışmalar, mevcut leiomyom zemininde maligniteye dönüşüm oranının %0,5 den az olduğunu bildirmektedir(19). Gerek transabdominal gerekse TVS ile genellikle uterin leiomyomların tanısı konulmakla birlikte, MRG ile çok daha kesin tanı koymak ve lezyonların lokalizasyonlarını daha doğru olarak tespit etmek mümkündür(20). 4)Adenomyosis Adenomyosis sıklıkla 30 yaş üzerindeki kadınlarda görülen, myometrium içinde heterotopik endometrial glandların ve stromanın bulunması ile karekterize bir hastalıktır. Myometrium içindeki bu odaklar prolifere olmuş düz kaslar ile çevrilidir. Semptomatik olanlarda pelvik ağrı, dismenore ve hipermenore vardır. Klinik bulguları birbirine benzeyen ancak tedavi şekilleri farklı olan adenomyosis ile leiomyomları 10

11 birbirinden ayırmak çok önemlidir. TVS adenomyosisin tanısında transabdominal ultrasonografiden daha güvenilir olmakla birlikte, TVS ile her zaman leiomyomların adenomyosisden ayırımı yapılamamaktadır. MRG adenomyosisin tanısında ve leiomyom ile ayırımında yüksek doğrulukta kullanılmaktadır(21). C)KORPUS UTERİNİN MALİGN HASTALIKARI 1)Uterin Sarkomlar Uterus malignitelerinin yaklaşık %3 ünü oluşturan uterus sarkomları mesodermal kaynaklı nadir tümörlerdir. Pelvik radyasyonun dışında bilinen predispozan epidomiyolojik faktör yoktur. Histolojik olarak dört subtipi vardır; -Endometrial stromal sarkom -Leiomyosarkom -Adenosarkom -Malign mikst müller tümörü Evrelemede genelde endometrium kanseri için kabul edilen FİGO sistemi kullanılmaktadır. Uterus sarkomları hızlı seyir gösteren kötü prognozlu tümörlerdir. 2)Endometrium Karsinomu Endometrium karsinomu, kadınlarda jinekolojik neoplaziler içinde en sık görülen invaziv karsinomlardan biridir. Gelişmiş ülkelerde kadınlarda kanserler içinde dördüncü, gelişmekte olan ülkelerde beşinci sırada yer almaktadır. Genellikle postmenopozal olup 40 yaş öncesi nadirdir. Endometrial karsinomların en sık görülen semptomu anormal uterin kanamalardır. Endometrial karsinom gelişmesinde; obezite, hipertansiyon, diyabet, uzun süreli östrojen kullanımı, tamoksifen tedavisi, polikistik over sendromu, az doğum yapmış olmak, erken menarş ve geç menopoz, infertil ve anovulatuar siklus öyküsü başlıca risk faktörleridir. Endometrium karsinomları genellikle adenokarsinom niteliğindedir. Endometrium adenokarsinomları, histomorfolojık özellikleri, patogenezleri ve prognozları bakımından farklı iki gruptur. 11

12 Tip I endometrium adenokarsinomlarının patogenezinde uzun süreli, progesteronla dengelenmemiş östrojenik uyarı temel mekanizmadır. Bu uyarı, endojen veya ekzojen olabilir. Östrojen salgılayan over neoplazmlarında (granüloza veya fonksiyonel tekoma) ve polikislik over sendromu (Stein-Leventhal Sendromu) gibi yüksek östrojen varlığında 40 yaş öncesi kadınlarda endometrial hiperplazinin eşlik ettiği endometrium karsinomları görülmektedir. Deney hayvanlarına eksojen östrojen uygulanmasıyla endometrial polip, hiperplazi ve karsinom gelişimi gösterilmiştir. Çizelge 1. Tip I ve Tip II endometrium adenokarsinomlarının klinik, histolojik ve moleküler genetik özellikleri: Tip I Tip II Yaş yaş üzeri Obesite + Östrojenik uyarı + Menopozal durum Pre ve perimenopozal Postmenopozal Prognoz İyi Kötü Öncü lezyon Endometrial hiperplazi Tümör grade İyi farklılaşmış Az farklılaşmış Miyometrial İnvazyon Minimal, yüzeyel Derin Histolojik tip Endometrioid, müsinöz Seröz, "clear cell" ER/PR reseptörü + Kİ 67 proliferasyon indeksi Düşük Yüksek Moleküler genetik PTEN ve mikrosatellit instabilite p53 overekspresyonu Endometrial intraepitelyal karsinom Tip I endometrial adenokarsinomlar genellikle, endometrial hiperplazi zemininde gelişir. Karsinomun çevresinde hiperplazi odakları mevcuttur. Bu tip 12

13 karsinomlar iyi diferansiye, normal endometrium glandlarına benzer nitelikte endometrioid tip adenokarsinomlardır. Genellikle derin myometrial invazyon göstermezler. Prognozu iyi olan gruptur. En çok bu tip karsinomlar izlenmekte olup tüm endometrial karsinomların %80-85"ini Tip I endometrium karsinomları oluşturur. Tip II endometrial adenokarsinomlara hiperplazi eşlik etmez. "Tip I" hastalara göre yaş daha ileridir. Histolojik olarak az diferansiye neoplazilerdir. Prognoz kötüdür. Östrojenle ilgili olmayan gruptur. %10-15 oranında görülür. Grade i ve malignite potansiyeli yüksektir. Seröz ve "clear cell" karsinomlar bu grup neoplazilerdendir. Endometrium karsinomu taramasında endometrium örneklemesi için henüz ideal bir metot bulunamamış olup yeterli sensitivite ve spesiviteye sahip bir kan testi de geliştirilememiştir. Bu nedenle asemptomatik hastaların taraması pratik değildir. Bununla birlikte yüksek riskli kişilerin endometrial karsinom açısından taranması gerekmektedir(22). Endometrial kanser taraması gerekli olan kişiler: 1. Eksojen östrojen kullanan post menopozal hastalar. 2. Özellikle ailesinde endometrium, meme, bağırsak yada over karsinomu hikayesi bulunan postmenopozal obez kadınlar yaşından sonra menopoza giren kadınlar 4. Polikistik over hastalığında olduğu gibi anovulatuar siklusları bulunan premenopozal kadınlar. Özetle endometrial kanserin tanısında; Sitoloji o Servikovajinal PAP o Endometrial jet washing o Endometrial brush Endometrial biyopsi Uterin küretaj : Kesin tetkiktir Histeroskopi ve histerografi USG 13

14 BT MRG kullanılmaktadır(23). Endometrium Kanserinde Prognostik Faktörler Endometrium kanserinde tümörün grade'i ve myometrial invazyonun derinliği en önemli prognostik faktörlerdir( 24). Prognostik faktörler şu şekilde sıralanabilir. Myometrial invazyon Patoloji Histolojik diferansiyasyon Hastalığın evresi Lenf nodu metastazı Peritoneal sitoloji Adneksiyal metastaz Vasküler alan tutulumu Tümörün büyüklüğü Hormonal reseptörler Yaş Myometrial İnvazyon: Önemli bir prognostik kriterdir. Tümörün myometrium invazyonu aynı zamanda virülansını da belirler FIGO evrelemesinden sonra %50 den az ve %50 den fazla myometrial invazyon olarak sınıflandırılmıştır. Myometrial invazyon derecesi artıkça beş yıllık yaşam şansı da önemli oranda azalmaktadır. Derin myometrial invazyon, lenf nodu metastazı oranını, ekstrauterin yayılımı ve nüks olasılığını arttırmaktadır. Hücresel Sınıflama: I. Endometrioid [%75-%80] A. Silyalı adenokarsinom B. Sekretuar adenokarsinom C. Papiller veya villoglandüler 14

15 D. Skuamöz diferansiyasyonlu adenokarsinom 1. Adenoakantoma 2. Adenoskuamöz II. Uterin papiller seröz [<%10] III. Müsinöz [%1] IV. Berrak hücreli [%4] V. Skuamöz hücre [<%1] VI. Karışık [%10] VII. Diferansiye olmamış(25). Adenokarsinom dışındaki subtipler artmış nüks ve uzak metastaz riski taşır(26). Adenoskuamöz, berrak hücreli ve papiller tipte prognoz daha kötüdür(27). Çizelge 2 Endometrium kanserinin subtipleri ve Evre I için 5 yıllık yaşam oranları(28) Tip Sıklığı(%) Yaşam oranı(%) Adenokarsinom Adenoakantom Adenoskuamöz karsinom Berrak hücreli karsinom Papiller adeokarsinom Sekretuar karsinom 1.5 Histolojik Diferansiyasyon Grade 1(İyi diferansiye tümör) : Lezyonlar önemli ölçüde farklılaşmışlardır. Grade 2(Kısmen diferansiye tümör) : Lezyonlar kısmen solid alanlıdır, diferansiye adenomatoz lezyonlar olarak tamımlanırlar. Ayrıca orta derece diferansiye diye de bilinir. 15

16 Grade 3(İndiferansiye tümör) : Lezyonlar, solid yada tamamen farklılaşmamış karsinomlar olarak tanımlanırlar(29). Tümörün grade'i, myometrial invazyon, pelvik ve paraaortik lenf nodu metastazı, adneksial metastaz, pozitif peritoneal sitoloji, lokal rekürrens ve hematojen yayılım ile direkt ilgilidir. Pelvik lenfnodu metastazı iyi diferansiye tümörlerde (Grade 1) %3, orta diferansiye tümörlerde (Grade 2) %9, indiferansiye tümörlerde (Grade 3) %18 oranındadır. Paraaortik lenf nodu metastazı ise sırasıyla %2, %5, %11 oranında görülür(30). Endometrium kanserinin evrelemesi: Endometrium kanserinin evrelendirilmesinde 1988 yılına kadar uterus kavitesinin büyüklüğü, endoservikal küretaj bulguları, sistoskopi ve rektoskopi sonuçları gözönüne alınarak yapılan FİGO klinik evreleme sistemi kullanılmaktaydı. Bu klinik evreleme sistemi ile myometrial invazyon derinliği ve lenf nodu metastazı gibi prognostik faktörler belirlenememekte ve bu sistem ile tümörün evresi ameliyat sırasında ve sonrasında yapılan evrelendirmeye göre %22 oranında daha düşük bulunmaktaydı(31) yılında FİGO endometrium kanserinin evreleme sistemini değiştirerek, myometrial invazyon derinliği, periton sitolojisi, lenf nodu tutulumu, servikal ve adneksiyal yayılım gibi prognostik değeri olan paremetreleri evrelemeye alarak cerrahi-patolojik evreleme sistemini önerdi(32). Endometrium Kanserinde FİGO Cerrahi-Patolojik Evrelemesi: EVRE I:Corpus uteri'ye sınırlı hastalık Evre IA: Tümör endometriuma sınırlıdır 16

17 Evre IB: Myometriumun yarısından daha az invazyon Evre IC: Myometriumun yarısından daha çok invazyon EVRE II :Corpus ve serviksi tutan ancak uterus dışına taşmayan hastalık Evre IIA: Yalnız endoservikal glandüler tutulum Evre II B: Servikal stromal invazyon EVREIII:Uterus dışına taşan ancak gerçek pelvis ile sınırlı hastalık Evre III A: Tümör seroza ve/veya adneksleri tutmuş ve/veya pozitif peritoneal sitoloji Evre III B: Vaginal metastaz Evre III C: Pelvik ve/veya paraaortik lenf nodlarına metastaz EVRE IV:Mesane veya barsak mukozasının tutulması veya uzak organlara metastaz Evre IVA: Mesane ve/veya barsak mukoza invazyonu Evre IVB: İntraabdominal ve/veya inguinal lenf nodlarını da içeren uzak metastaz ENDOMETRİUM KANSERİNİN YAYILIMI: Tanı sırasında endometriyum kanserinin % 50'si uterusta sınırlıdır. % 26'sı erken myometriyal invazyon, % 12'si derin myometriyal invazyon ve % 12'si ise uterus dışına yayılma gösterir. Lokal yayılma: Tümör komşu dokuları invaze ederek myometriyum, servikse ve adnekslere yayılabilir. 17

18 Peritoneal yayılma: Tubalardan periton içine düşen hücrelerin yayılmasıyla oluşur. Bu nedenle prognozda periton sitolojisinin önemli olduğu ileri sürülmüştür. Hematojen yayılım: Hastalığın ileri dönemlerinde ortaya çıkar. En çok akciğer, sonra sırasıyla karaciğer, kemik, beyin ve adrenal beze metastaz yapar. Lenfatik yayılım: Lenfatik yayılım sırasında pelvik, paraaortik ve inguinal lenf ganglionları tutulabilir. Esas yayılma yolu özellikle servikse indiğinde ligamentum latum yaprakları arasındaki lenfatikler yoluyla pelvisteki eksternal iliak, internal iliak ve obturator lenf ganglionlarına olan yayılmadır. Buradan tümöral hücreler paraaortik ganglionlara oradan da pelvik ganglionlara yayılabilir. Endometrium kanserinde vagina kubbesinde ve vagina alt 1/3'ünde görülen nükslerin nedeni bu retrograd yayılmadır. Tümör infundibulopelvik ligamandaki lenfatikler yoluyla inguinal lenf ganglionlarına da yayılabilir. TEDAVİ: Tedaviyi planlayan hekim hastalığın yayılımı hakkında bilgi sahibi olmak zorundadır. Hastalığın yayılımı ise prognostik faktörlerin değerlendirilmesi ile anlaşılabilir. Cerrahi işlemi ve cerrahi sonrası radyoterapiyi selektif olarak uygulamak için, prognostik faktörlerin tespit edilmesi önemlidir. Evre I; Grade 1 endometrium kanserli hastalarda, derin myometrial invazyon yoksa, Total Abdominal Histerektomi, Bilateral Salpingo-Ooforektomi (TAH+BSO) ve periton yıkama sıvısının sitolojik incelemesi yeterli kabul edilmektedir. Derin myometrial invazyonlu hastalarda, tanımlanan cerrahi işleme pelvik ve paraaortik lenf nodu diseksiyonu eklenmelidir. Evre l; Grade 2 veya 3 hastalarda, lenf nodu metastaz sıklığı göz önüne alınırsa, pelvik ve paraaortik lenf nodu diseksiyonu Grade 1 için tanımlanan cerrahi işleme eklenebilir. Grade 1 veya 2 hastalarda, hastalık uterusta sınırlı ise veya Grade 3 hastalarda yüzeyel myometrial invazyon varsa sadece cerrahi tedavi yeterlidir. Grade 3 hastalarda derin myometrial rekürrens sıklığı gözönüne invazyon varsa, alınarak, postoperatif dönemde pelvise eksternal radyasyon uygulaması gerekir. İlave olarak kemoterapi düşünülebilir. 18

19 Evre ll; endometrium kanseri için eskiden önerilen cerrahi işlem radikal histerektomi ve pelvik lenfadenektomi idi. Günümüzde kabul edilen cerrahi işlem ise, TAH+BSO, pelvik ve paraaortik lenf nodu örneklemesi şeklindedir.cerrahipatolojik bulgulara göre postoperatif radyoterapi planlanır. Bazı onkologlar, Evre ll endometrium kanserli hastalarda, operasyon öncesi tüm pelvisin cgy 'lik eksternal radyasyonunu, bu tedaviden 6 hafta sonra da cerrahi işlem yapılmasını önermektedirler. Evre lii veya IV endometrium kanserli hastalarda, hormonal tedavi veya kemoterapi yada her ikisi, cerrahi ve radyasyon tedavisine ek olarak kullanılabilir. PROGNOZ: Tedavi edilmiş tüm endometrium kanserli hastaların %33'ünde 5 yıl içinde ölüm görülecektir. Prognoz tümörün evresine göre değişmektedir. Adenokarsinom dışındaki histolojik tipler artmış nüks ve uzak metastaz riski taşır(26). Adenoskuamöz, berrak hücreli ve papiller kanserlerde prognoz daha kötü olmaktadır(27). UTERUSUN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ : 1. Histerosalpingografi (HSG) : Radyolojik tekniklerin ve kontrast maddelerin kullanıldığı, uterin kaviteyi ve fallop tüplerinin açıklığını gösteren bir görüntüleme yöntemidir. İnfertilitenin değerlendirilmesinde primer yöntemdir. Kontrast madde olarak yağda veya suda erir iyotlu madde kullanılır. Mestrüel siklusun 7-14ncü günleri arasında uygulanır. Servikal kanalın kateterizasyonunu takiben kontrast maddenin endometrial kaviteyi dolduruşu, tüplerden pasajı, peritoneal kaviteye dağılışı skopi aracılığı ile gözlenir ve uygun AP, oblik spot filmler alınır Servikal kanalın kateterizasyonunu, kontrast madde ve X ışını kullanımını gerektirdiğinden dolayı hasta için oldukça rahatsız edici invaziv bir metodur. Obstrüksiyon, hidrosalpenks, salpenjitis isthmika nodosa gibi tubal patolojiler ve sineşi, submukozal leiomyom, kongenital anomaliler gibi uterin patolojiler HSG ile saptanabilir. Uterusun myometrial tabakası ve konturu hakkında bilgi vermez. İntramural ve subserozal patolojiler HSG ile değerlendirilemez. 19

20 2. Ultrasonografi (US) : Ultrasonografi jinekolojik organların temel inceleme yöntemi olup basit, ağrısız ve radyasyon etkisi olmayan noninvaziv bir tekniktir. USG yüksek frekanslı ses dalgalarının anatomik yapılardan yansımasıyla görüntü elde edilmesidir. Transvajinal, transabdominal, transperineal ve transrektal olarak uygulanır. Uterusun myometrium dahil tüm tabakaları, dış konturu, over ile birlikte diğer pelvik ve abdominal organlar incelenebilir. Pelvik kitlelerin orijini ve karakterizasyonu, endometrial ve myometrial lezyonların değerlendirilmesi, pelvik inflamatuar hastalık, folikülometri, rahim içi araç lokalizasyonunu belirleme ultrasonografinin temel endikasyonlarıdır. TVS obezite, gaz gölgeleri, uterusun pozisyon anomolileri gibi pelvisin transabdominal olarak ultrasonografik incelemede kısıtlılığa neden olan etkenleri ortadan kaldırıp, genital organların ayrıntılı değerlendirilmesini sağlar. TVS, endometrium değerlendirilmesinde kanserinde myometrial kullanılmaktadır(33). Ancak invazyon uterusun derinliğinin vertikal pozisyonunda veya uterusta multipl leiomyom varlığında myometriumun değerlendirilmesi güçleşmektedir. TVS, endometrium kanserinde parametrial, komşu organ, ve pelvik duvar invazyonunu beliremede uygun bir yöntem değildir. Ultrasonografi uterusun ve overlerin değerlendirilmesinde primer tanı modalitesi olmakla birlikte uterin kavitenin ve fallop tüplerinin incelenmesinde yetersiz kalmaktadır. Sonohisterografi, TVS tetkiki sırasında uterin kavite içerisine serum fizyolojik verilerek intrakaviter patolojilerin değerlendirilmesini sağlayan bir yöntemdir. Ancak serum fizyolojik ile yapılan sonohisterografi fallop tüplerinin açıklığını değerlendirmede yetersiz olmaktadır. Günümüzde yeni geliştirilen ekojenik kontrast maddeler kullanılarak sonohisterosalpingorafi yapılabilmekte ve tüplerin açıklığı bu yöntemle değerlendirilebilmektedir. Uterusun normal sonografik anatomisi: Normal myometriumun üniform, homojen, düşükten orta dereceye kadar değişen eko yapısı vardır. Uterin venler periferde küçük fokal anekoik alanlar olarak izlenebilir. Normal endometrial kavite, karşılıklı endometrium yüzeyleri arası arayüzey ayna yansıması sonucu ince ekojen bir çizgi olarak izlenir. Endometriumun sonografik görünümü menstruel siklus esnasında histolojisi ile uyumlu olarak değişir. Endometrium menstruel fazda ince, kırık ekojenik bir 20

21 çizgi bulundurur. Proliferatif fazda endometriyum 24 mm kalınlıkta izlenir. Endometrium kalınlığı en iyi uterusun ortasından geçen sagittal kesitlerde ölçülür. Ölçüm anterior myometriyal-endometriyal bileşkeden santral eko kavitesine kadar yapılır. Ekojen santral kavite vizualize edilemez ise endometriumun total anteroposterior uzunluğu ölçülür. Bu iki endometrium kalınlığını ihtiva eder. Santral ekojenik çizgi çevresinde fonksiyonel tabaka hipoekoik alan olarak izlenir. Bu hipoekoik alan erken proliferatif fazda incelir, fakat geç proliferatif fazda ödem nedeniyle kalınlığı artar ve net bir şekilde izlenir. Proliferatif endometriumun hipoekoik görünümünün sebebi glandüler elementlerin düzgün bir şekilde dizilmesinden dolayı oluşan homojen histolojik yapısıdır. Ovulasyondan sonra fonksiyonel tabaka hipoekoikten hiperekojeniteye kadar değişir ve sekretuar faza kadar endometrium gelişir. Endometrium bu fazda 5-6 mm kalınlıktadır. Sekretuar endometriumun hiperekoik yapısı, glandlardaki glikojen ve mukus sonucu ara yüzeylerin artışına bağlıdır. Sekretuar endometriumda posterior akustik güçlenme izlenir. Fakat bu sık olmamakla birlikte proliferatif endometriumda da izlendiğinden spesifik değildir. Ekojenik endometriuma nazaran endometriumun çevresinde hipoekoik bir tabaka izlenir ve subendometriyal halo olarak isimlendirilir. Bu büyük olasılıkla myometriumun hipovasküler ve kompakt iç tabakasıdır. Postmenapozal dönemde endometrium atrofiye olur. Bu dönemde endometriumun 5 mm'den kalın olması patolojiktir. Doppler sonografi: Dopler sonografide jinekolojik tümörlerin tanısında kullanılan bir yöntemdir. Renkli doppler gri tonlamalı görüntü ile kan akımından doğan görüntüyü kombine eder. Frekans kaymalarını bir renkle kodlayarak akım yönü ve türbülansı kolaylıkla tanımlanabilir. Böylece renkli doppler kullanarak sadece ilgilendiğimiz bir alanı spektral dalga formları ve renklendirmeyle görüntülemek mümkündür. Pulse doppler ile de spektral dalga formu analizi yapılabilir. 3. Bilgisayarlı Tomografi (BT) : BT, sınırlandırılmış X ışınlarının kullanıldığı ve X ışını demetinin incelenen objedeki zayıflamalarının dedektörle ölçülerek, bilgisayar yardımıyla kesitsel görüntü oluşturulması temeline dayalıdır. BT nin yumuşak doku rezolüsyonu uterusun zonal anatomisini değerlendirmede yeterli değildir. Ancak tüm pelvik yapılar global olarak incelenir. Genelde ileri evre 21

22 endometrium ve serviks kanserlerinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. X ışını ve kontrast madde kullanımı gerektirmesi dezavantajlarıdır. BT, ekstrauterin yayılımı değerlendirmede yararlı olmasına rağmen, uterus zonal anatomisini net değerlendirememesi nedeniyle özellikle atrofik uterusu olan yaşlı kadınlarda myometrial invazyon derinliğini ve servikal uzanımını tespit etmek zordur. 4.Manyetik Rezonans Görüntüleme(MRG): Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), yumuşak doku rezolüsyonu en yüksek görüntüleme yöntemidir. MRG de görüntü oluşturmak için radyo dalgası(rf pulse) ve sinyal kaynağı olarak insan vücudunda özellke su ve yağ dokusunda bolca bulunan ve en yüksek MR sensitivitesine sahip tek protonlu hidrojen(h+) atomu kullanılır. Kuvvetli bir magnetik alan oluşturan magnet içerisinde incelenecek dokudaki hidrojen atomları uygun frekanstaki RF pulsları ile uyarılırlar. Enerji absorbe eden protonlar belli bir süre sonra asorbe ettikleri enerjiyi ortama vererek eski konumlarına geri dönerler. Ortama geri verilen bu enerji sistemdeki alıcı sargıda sinyale neden olur. İncelenen doku volümünden kaynaklanan sinyal bilgisayar yardımı ile ekrana iki boyutlu alanda intensite(parlaklık) olarak yansır. Yüksek yumuşak doku rezolüsyonu, multiplanar görüntüleme tekniği yani hastanın pozisyonunun değiştirilmeden kesit planının değiştirilebilmesi, X ışını kullanılmaması ve vasküler yapılardaki akım dinamikleri hakkında bilgi vermesi MRG nin en büyük avantajlarıdır. MRG pelvik incelemede ideal görüntüleme yöntemi olup uterusun zonal anatomisi rahatlıkla değerlendirilebilir. Pelvik kitlelerin doğrulukla saptanmasında ve jinekolojik kanserlerin evrelendirilmesinde kullanılır. MRG 'nin yüksek doku rezolüsyonu yanında bu kadar kısa süre içerisinde bu derece yaygınlaşmasının nedeni, iyonize radyasyon kullanılmaması ve belirgin biyolojik zararının saptanmamış olmasıdır. Ancak şunu belirtmek gerekir ki, uzun sürede ortaya çıkabilecek etkilerini bugün çok iyi bilmiyoruz. Güçlü manyetik alanın neden olduğu belirgin bir biyolojik etki şu ana kadar bulunamamıştır. Bununla birlikte düşük Tesla değerli sistemlerde belirgin olmasa da sistemin Tesla değeri arttıkça belirginleşen, makro moleküllerin oryantasyonunda, kimyasal ilişkilerde ve membran permabilitelerinde bozulmalar veya sinir iletimlerinde azalmalar olabilir. Fakat bu biyolojik etkiler 2 Tesla'nın altındaki sistemlerde 22

23 görülmez. Bu nedenle, klinikte kullanılabilecek maksimum Tesla sınırlaması mevcuttur. Bu sınırlama ABD için 2 Tesla'dır. Kardiyak pace-maker,koklear implant, serebral anevrizma klipsi, vena kava filtresi ve orbital metalik yabancı cisim bulunan hastalar, MRG incelemesi için kesin kontrendikasyon oluştururlar. Orta kulak protezleri ve cerrahi implante (ortopedik) protezleri bulunan hastalar göreceli kontrendikasyon oluştururlar. MRG incelemesinin fetusa risk oluşturacağını gösteren açık veriler yoksa da, gebelik, özellikle ilk trimestr, MRG incelemesi için göreceli kontrendikasyon kabul edilir. Ancak MRG'nin bilinmeyen riski her zaman, BT'nin bilinen iyonizan ışın riskine tercih edilmelidir. Hastanın üzerinde taşıdığı metalik cisimler, hastaya zarar verebilir ve görüntüde artefaktlara neden olabilir. Daha önce yapılan çalışmalarda; intrakaviter büyüyen eksofitik gelişimli polipoid tümörlerin, kavite içersinde birikmiş kanın, atrofik uterusun ve konjenital uterin anomalilerin yanlış değerlendirmelere yol açabileceği bildirilmiştir. MRG de uterusun zonal anatomisi : Doğurganlık çağında uterus normal olarak 6-9 cm uzunluğundadır.(corpus :46 cm, serviks: cm). MRG de T1 ağırlıklı görüntüler BT görüntülerine benzer şekilde uterusun iç yapısı hakkında bilgi vermeyip, uterusun tüm tabakaları homojen ara sinyal intensitesinde izlenir. Uterusun zonal anatomisi en iyi T2 ağırlıklı görüntülerde değerlendirilir. T2 ağırlıklı incelemede uterus korpusunda dört ayrı zona ait sinyal intensitesi izlenmektedir. Bunlar içten dışa sırasıyla endomtrium ve endometrial kavitedeki sekresyonun oluşturduğu endometrial bant, junctional zone (JZ), myometrium ve serozadır. Endometrial bant, T2 ağırlıklı incelemede hiperintens görülür.premeapozal kadınlarda kalınlığı mentsrüel siklusun fazına göre 4-13 mm arasında değişir. Postmenopozal kadınlarda ise MRG ile yapılan birkaç çalışmada endometriumun maksimal kalınlığı hormon tedavisi görmeyen vakalarda 3 mm, hormon replasman tedavisi alan vakalarda ise 4-6 mm olarak gösterilmiştir.(34, 35, 36). Endometriumun dışında ince bir bant şeklinde junctional zone (JZ) bulunur. Brown ve arkadaşları(37) çalışmalarında JZ un histolojik olarak myometriumun 1/3 23

24 iç tabakaya uygunluk gösterdiğini ve myometriumun dış tabakasına göre daha yoğun düz kas liflerinden oluştuğunu belirtmişlerdir. Diğer çalışmalarda da JZ un myometriumun dış tabakasına göre daha az su içerdiği( %79'a karşı %81 ), nüklear alanının myometrium dış tabakasına göre üç kat daha fazla olduğu gösterilmiştir(37,38). Sonuç olarak JZ daha yoğun düz kas liflerinden oluşması ve daha az su içermesi nedeni ile T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens izlenir. JZ un kalınlığı 2 mm den 8 mm kadar değişebilen farklılık göstemekte olup ortalama 5 mm dir(39,37). Postmenopozal kadınlarda ise JZ her zaman net olarak izlenmez(36). Daha gevşek düz kas liflerinden oluşan myometriumun dış tabakası ise ara sinyal intensitesinde görülür. Sekretuar fazda sıvı komponentinin ve vaskülaritenin artması nedeni ile myometrium dış bölümünün kalınlığı ve sinyal intensitesi artar. Postmenopozal kadınlarda ise myometrium sinyal intensitesi azalır(36). En dıştaki serozal tabaka T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens ince bir çizgi şeklinde görülür. Serviks T2 ağırlıklı incelemede, dışta yüksek konsantrasyonda elastik fibröz doku nedeniyle düşük sinyal yoğunluğu gösterir, içteki ince bir alan ise epitel ve mukus nedeniyle yüksek sinyal yoğunluğu gösterir (40). Dilatasyon ve küretajdan sonra endometrial kavitede genişleme ve junctional zonda bozulma meydana gelebilir, bu önemli değildir. Küretajdan hemen sonra endometrial kavitede düşük sinyal yoğunluğu gösteren pıhtı görülebilir, ancak bu görünüm küretajdan 1 hafta sonra kaybolur yada büyük oranda azalır. Endometrium Kanserinde MRG: MRG internal anatomiyi görüntülemek için mükemmel bir tekniktir. Endometrium kanserinin MRG ile değerlendirilmesi, tümörün myometrium ve serviks ile ilişkisini, uterus ile mesane ve rektum ile vajina arasındaki sınırların görülmesini sağlar. Ayrıca lenf nodları saptanabilir. Küçük endometrial tümörün MRG'deki sinyal yoğunluğu normal endometriuma benzer ve tümörün görüntülenmesindeki doğruluk kısıtlanır. Küçük tümörlü hastalarda en yaygın MRG bulgusu, tümöre bağlı olarak endometrial kavitede genişleme ve sıvı birikimidir. Fokal bir kitlenin T2 ağırlıklı görüntüsü, submukozal dejenere leiomyom, adenomatöz hiperplazi ve kavite içindeki pıhtıların verdiği görüntülere benzer. Gadolinyum - DTPA verilmesiyle tümör ile 24

25 normal endometrium arasındaki kontrast belirginleşir ve küçük tümörleri ayırt etmek mümkün olur. Gadolinyum - DTPA verilmesiyle tümörün büyüklüğü hakkında bilgi edinilmekle beraber, tümörün nekrozdan ve uterusun genişlemesine sebep olan retansiyone sıvıdan da ayırımı mümkün olur. T2 ağırlıklı sagittal görüntüler uterin anatomiyi en iyi gösterir, bundan dolayı intrauterin invazyon en iyi şekilde belirlenir. T2 ağırlıklı transvers görüntüler ise adneksial veya intrapelvik yayılımı göstermesi yanında, servikal invazyonu saptamada da yararlıdır. T1 ağırlıklı transvers görüntüler ile lenfadenopatiler en iyi saptanır. MRG'de myometrial invazyonun en güvenilir bulgusu, junctional zonda gözlenen kesintidir. Junctional zon, postmenopozal kadınlarda her zaman görülemeyebilir. Böyle hastalarda, myometriumda görülen fokal bir incelme veya tümör - myometrium aralığının düzensizliği myometrial invazyonun bir belirtisidir. Evre I endometrium kanserinde tümör uterin korpusta sınırlıdır, ve myometrial invazyonun derecesine göre 3 alt gruba ayrılır. Tümör, sadece endometriumda sınırlı ( Evre Ia ) ise junctional zon korunmuştur. Myometrial invazyon, myometriumun yarısından daha az (Evre Ib) ise; myometriumun iç yarısında artmış sinyal yoğunluğu ve/veya endometriummyometrium arasında düzensizleşme ile junctional zonda bozulma görülecektir. Myometrial invazyon, myometriumun yarısından fazla (Evre Ic) ise myometriumun dış yarısında, normal myometriuma göre yüksek sinyal yoğunluğu saptanacaktır. Evre II endometrium kanserinde servikal tutulum vardır ve MRG servikal tutulumu kolaylıkla tespit eder. Evre III - IV 'de görülen ekstrauterin yayılımı saptamada da MRG yararlıdır. MRG ile lenf nodu tutulumu da saptanabilir, ancak malignite hiperplazi ayırımı yapılamaz. Myometrial İnvazyonun Hesaplanması; Myometrial invazyonun miktarı, lümenden, tümör - myometrium bileşkesine kadar olan uzunluğun, tüm myometrium kalınlığına bölünmesiyle elde edilir. Bu oran %50'den az ise invazyon yüzeyel, fazla ise derindir(41). 25

26 3.MATERYAL VE METOD Hasta Popülasyonu: Ocak 2004 ile aralık 2004 tarihleri arasında diagnostik probe küretaj ile endometrium kanseri tanısı alan 15 hasta preoperatif dönemde Okmeydanı SSK Hastanesinde TVS ile incelendi.daha sonra hastalar MRG ile değerlendirildi.hastaların yaşları arasında değişmekte olup yaş ortalaması 61 idi.her iki görüntüleme yöntemiyle elde edilen bulgular myometrial invazyon derinliğini belirlemek amacıyla değerlendirildi. TVUSG incelemesi: Toshiba marka SSA 270 USG cihazı ile 7,5 MHz transvajinal transduser kullanılarak yapıldı. Tüm incelemeler hasta mesanesini tamamen boşalttıktan sonra ve litotomi pozisyonunda yapıldı. Endovaginal prob vagina içerisine ilerletildiktan sonra uterus ve adneksiyel bölgeler tümüyle tarandı. Uterus boyutları üç ayrı planda ölçüldü. Uterusun sagittal kesitinde endometrial kalınlık her iki endometrial tabakayı içerecek şekilde kalınlığın maksimum olduğu noktadan ölçüldü. İnceleme sonucunda hastalar myometrium invazyon derecesine göre aşağıdaki gibi gruplandırıldı: 1)Endometrial ekoları çevreleyen kesintisiz bir halo varlığında ve myometriuma uzanan hiçbir endometrial eko izlenmediğinde invazyon olmadığı düşünüldü. 2)Endometrial ekolar myometriumun sadece ilk ½ lik kısmına uzanıyorsa yüzeyel invazyon düşünüldü. 3)Endometrial ekolar myometriumun yarıdan daha fazlasına uzanım gösteriyorsa derin invazyon düşünüldü. Preoperatif TVS bulguları ile postoperatif histopatoloji sonuçları karşılaştırılarak endometrium kanserinde myometrial invazyonu belirlemede TVS nin sensitivitesi, spesifitesi, pozitif ve negatif prediktif değerleri saptandı. Manyetik rezonans görüntüleme: MRG, 1,5 Tesla Picker marka cihaz ile body coil kullanılarak yapıldı. 26

27 İnceleme sırasında hastalar supine pozisyonda yatırıldı. Aksial planda SE T1, FAT SAT FSE T2, sagittal planda FSE T2, postkontrast aksiyal ve sagittal planda SE T1 ağırlıklı kesitler alındı. Kontrastlı çekimler, prekontrast çekimi takiben 0,1 mmol./kg gadepentetate dimeglumine intravenöz bolus enjeksiyon şeklinde verilerek gerçekleştirildi. MRG de T2 ağırlıklı aksiyal ve sagittal kesitlerde endometrium kalınlığı ve fokal patolojik sinyal intensiteleri değerlendirildi. T2 ağırlıklı, pre ve postkontrast T1 ağırlıklı görüntülerde tümörün myometriuma göre sinyal özellikleri (izointens, hipointens,hiperintens) tespit edilerek,boyutlarının ölçümü yapıldı. T2 ağırlıklı görüntülerde junctional zona ait hipointens hattın sağlam olması, junctional zon net izlenmeyen hastalarda ise T2 ağırlıklı ve postkonrast T1 ağırlıklı görüntülerde endometrium-myometrium sınırının düzgün olması kavite içinde kalmış, myometrial invazyon göstermeyen noninvaziv tümör (Evre 1A ) kabul edildi. Myometrial invazyon tespitide iki parametre kullanıldı; a)invazyonun en fazla olduğu yere kadar tümör kalınlığı b)myometriumun duvarının total kalınlığı T2 ağırlıklı görüntülerde junctional zona ait hipointens hattın bozulması veya junctonal zonu iyi izlenmeyen hastalarda T2 ağırlıklı ve postkontrast T1 ağırlıklı görüntülerde endometrium-myometrium sınırının düzensiz olması veya a/b oranının %50 den az olması yüzeyel myometrial invazyon (Evre 1B), a/b oranının %50 den fazla olması ise derin myometrial invazyon (Evre 1C) olarak değerlendirildi. Preoperatif MRG sonuçları ile karşılaştırılarak endometrium kanserinde postoperatif histopatoloji sonuçları myometrial invazyonu belirlemede MRG nin sensivitesi, spesivitesi, pozitif ve negatif prediktif değerleri saptandı. 27

28 4.BULGULAR Bu yapılan çalışmaya 15 hasta alındı. Yaşları 46 ile 76 arasında olup, ortalama yaş 56 idi.hastaların 13 ü postmenopozal,2 si premenopozal dönemde idi.hastaların 3 ünde diabetes mellitus, 1 inde inflamatuar barsak hastalığı, 4 ünde hipertansiyon mevcut idi. Hastaların kiloları kg arasındaydı. Olguların 13 ü multipar, 2 si nullipar idi. Çizelge 3. Olguların sunumu Adı Soyadı Yaş Kilo Histopatolojik TVUSG MRG Tanı ve evre İnvazyon Evre İnvazyon Evre Adeno CA-2A >%50 IC >%50 2A 1)H.G 2)H.A Adeno CA-1B Yok IA <%50 IB 3)R.B Adeno CA-1B <%50 IB Yok IA 4)D.T Adeno CA-1C >%50 IC >%50 IC 5)D.H Adeno CA-1C <%50 IB >%50 IC 6)N.A Adeno CA-1C >%50 IC >%50 IC 7)S.O Adeno CA-1C >%50 IC >%50 IC 8)A.U Adeno CA-1C >%50 IC >%50 IC 9)A.K Adeno CA-1A Yok IA Yok IA 10)D.C >%50 IC >%50 IC 11)R.A Adeno CA-1C >%50 IC >%50 IC 12)Ş.K Adeno CA-1B Yok IA <%50 IB 13)M.E Adeno CA-1A Yok IA Yok IA 14)S.A Adeno CA-1C >%50 IC >%50 IC 15)M.Y Adeno CA-1C <%50 IB <%50 IB Adenoepıdermoıd Ca-1C 28

29 Çizelge 4.Tümörlerin histolojik dağılımı Histolji Adenokarsinom Adenoepidermoid n 14 1 Toplam 15 % 93 7 Çizelge 5.Olguların FIGO Evrelemesine göre dağılımı Evre a b c a b a b c a b n % TVS: 15 hastanın preoperatif TVS sonuçları myometrial invazyon derinliğinin tespiti açısından postperatif histopatolojik inceleme verileri ile karşılaştırıldığında; 11 hastanın TVS bulguları postoperatif bulgular ile aynı, 4 hastanın bulguları ise farklı tespit edilmiştir. Sonuç olarak endometrium kanserinde myometrial invazyon derinliğinin tespitinde TVS nin doğruluk oranı %73 bulunmuştur. 29

30 ÇİZELGE 6 MYOMETRİYAL İNVAZYONUN TESPİTİNDE TVS SONUÇLARININ HİSTOPATOLOJİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI HİSTOPATOLOJİ TVS MIY YMI DMI TOPLAM MI Y YM I DM I TO PLAM MIY : Myometrial invazyon yok YMI : Yüzeyel myometrial invazyon DMI : Derin myometrial invazyon Sensitivite :%84,6 Spesifite :%100 Pozitif prediktif değer :%100 Negatif prediktif değer :%50 Doğruluk :%73 MRG : 15 hastanın preoperatif MRG sonuçları ile postoperatif histopatoloji sonuçları myometrial invazyon derinliği açısından karşılaştırıldığında, 13 hastanın MRG sonucu postoperatif histopatoloji sonucu ile aynı, 2 hastanın sonucu ise farklı bulunmuştur. Sonuç olarak MRG nin endometrium kanserli olgularda myometrial invazyonu tespitinde doğruluk oranı %86 dir. ÇİZELGE 7 MYOMETRİAL İNVAZYONUN TESPİTİNDE MRG SONUÇLARININ HİSTOPATOLOJİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI 30

31 HİSTOPATOLOJİ MRG MIY YMI DMI TOPLAM I TOPLAM MI Y YMI DM MIY : Myometrial invazyon yok YMI : Yüzeyel myometrial invazyon DMI : Derin myometrial invazyon Sensitivite :%92,3 Spesifite :%100 Pozitif prediktif değer :%100 Negatif prediktif değer :%66,6 Doğruluk :%86 5. OLGULARDAN ÖRNEKLER OLGU 1 M.E. probe küretaj ile 76 yaşında, postmenopozal kanama şikayeti ile başvuran ve endometrium kanser tanısı konan hastada MRG de T2 ağırlıklı sagittal (RESİM A), T2 ağırlıklı coronal (RESİM B) ve T1 ağırlıklı postkonrast sagittal kesitlerde (RESİM C) myometrial invazyon izlenmemektedir.tvs de de (RESİM D) myometrial invazyon tespit edilmedi. 31

32 OLGU 1 RESİM A OLGU 1 RESİM B OLGU 1 RESİM C 32

33 OLGU 1 RESİM D OLGU 2 R.B. 46 yaşında premenopozal düzensiz kanama şikayeti ile başvuran hasta pobe küretaj ile endometrium kanseri tanısı aldı. MRG de T2 ağırlıklı sagittal kesitte (RESİM A) ve TVS de (RESİM B ve RESİM C) evre IB ile uyumlu olarak myometriumun yarısından daha azına invazyon izlendi. OLGU 2 RESİM A 33

34 OLGU 2 RESİM B OLGU 2 RESİM C OLGU 3 D.H. 64 yaşında postmenopozal kanama şikayeti ile gelen hastada probe küretaj ile endometrium kanseri saptandı. MRG de T2 ağırlıklı coronal kesitte (RESİM A) vet1 ağırlıklı kontrastlı sagittal kesitte (RESİM B) ve TVS de (RESİM C) evre IC ile uyumlu olarak myometriumun yarıdan fazlasına invazyon saptandı. 34

35 OLGU 3 RESİM A OLGU 3 RESİM B 35

36 OLGU 3 RESİM C OLGU 4 H.G. 65 yaşında postmenopozal kanama şikayeti ile gelen hastada probe küretaj ile endometrium kanseri tanısı kondu MRG de T2 ağırlıklı sagittal kesitte (RESİM A) ve T1 ağırlıklı postkontrast sagittal kesitte (RESİM B) ve TVS de (RESİM C) evre IC ile uyumlu olarak myometriumun yarıdan fazlasına invazyon saptandı. 36

37 OLGU 4 RESİM A OLGU 4 RESİM B OLGU 4 RESİM C OLGU 5 S.A. 73 Yaşında postmenopozal kanama ile gelen hastada probe küretaj ile endometrium kanseri tanısı kondu. MRG de postkontrast T1 ağırlıklı sagittal kesitte (RESİM A) ve TVS de (RESİM B ve RESİM C) evre IC ile uyumlu olarak myometriumun yarıdan fazlasına invazyon saptandı. 37

38 OLGU 5 RESİM A OLGU 5 RESİM B OLGU 5 RESİM C 38

39 6.TARTIŞMA: Endometrium kanseri kadın genital organlarının en sık görülen malign tümörüdür(24). Hastaların yaklaşık % 75 i evre 1 endometrium kanserinin genel olarak prognozu olarak başvurdukları için iyidir(24,42). Endometrium kanserinde en önemli prognostik faktörler tümörün histolojik grade i, hastalığın evresi ve myometrial invazyon derinliğidir(24). Bu faktörler lenf nodu tutulumu, tümör rekürrensi ve 5 yıllık sağ kalım ile direkt bağlantılıdır. Endometrium kanserli 1566 hastada yapılan bir çalışmada myometrial invazyon derinliğinin en önemli prognostik faktör olduğu bildirilmiştir(43). Bunun yanı sıra myometrial invazyon derinliği ile lenf nodu tutulumu arasında direkt ilişki olduğu da çalışmalarda gösterilmiştir(44,45,46). Piver ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada(6) endometriumda sınırlı kalmış invazyon göstermeyen veya yüzeyel invazyon gösteren tümörlerde paraaortik lenf nodu metastazı %3 iken, derin myometrial invazyon gösteren tümörlerde bu oran %46 ya yükselmektedir. Ayrıca bir başka çalışmada myometrial invazyon derinliği ile pozitif peritoneal sitoloji arasında paralellik olduğu gösterilmiştir(30). Endometrium kanserinde, hastaların tedavi protokolleri tümörün myometrial invazyon derinliğine intraoperatif tespiti göre değişmektedir. çıkarılan uterus Myometrial kesit yüzeyinin invazyon derinliğinin makroskopik olarak değerlendirilmesi veya alınan frozen kesitlerinin histolojik olarak incelenmesi ile yapılmaktadır. Cerrahi tedavinin genişliğine ise operasyon sırasında myometrial invazyon derinliği gözönüne alınarak karar verilmektedir. Derin myometrial invazyon varlığında hastalara daha geniş lenf nodu diseksiyonu gerekmektedir(47). Cerrahi tedavinin genişliğine operasyona başladıktan sonra karar verilmesi bu konudaki önemli bir eksikliktir. Tümörün kesin olarak invazyon derinliği ise operasyon sonrası yapılan histopatolojik incelemeler ile belirlenmektedir. Cerahi-patolojik evreleme tümörün invazyon derinliğini doğru olarak tespit etmekle birlikte,morbidite riski taşımakta ve optimal radyoterapi uygulamasını olumsuz yönde etkileyebilmektedir(31). Bu nedenle hastaların preoperatif dönemde noninvaziv görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmesi tedavinin doğru planlaması açısından önem kazanmaktadır. Endometrium kanserinin preoperatif değerlendirilmesinde BT, TVS ve MRG gibi görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. BT, klinik evrelemeden sadece biraz daha iyi sonuçlar vermekte olup evrelemedeki doğruluğu %58-74 arasında 39