Ürün Etiketi: Sigorta Ettiren/Sigortalı tarafından kabul edilen teklif,başvuru ve Bilgilendirme Formu'na iliştirilmelidir.

Transkript

1 Yeni İş Sigortalı Adayı Adı Soyadı Kimlik No Allianz Modüler Sağlık Sigortası Başvuru ve Bilgilendirme Formu Başvuru Form No : Teklif No : Ürün Etiketi: Sigorta Ettiren/Sigortalı tarafından kabul edilen teklif,başvuru ve Bilgilendirme Formu'na iliştirilmelidir. Yenileme / Değişiklik Sigortalı Girişi Meriyet Poliçe no : Kendisi Eşi. Çocuğu 2. Çocuğu Uyruk T.C. T.C. T.C. T.C. Diğer: Diğer: Diğer: Diğer: Vergi Kimlik No Doğum Yeri Doğum Tarihi / / / / / / / / Cinsiyet Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Anne Adı Baba Adı Medeni Hali Bekar Evli Bekar Evli Bekar Evli Bekar Evli Meslek İletişim Bilgileri İl İlçe Semt Mahalle/Köy Cadde Sokak Apt/Site/Yapı Yol Blok/Kapı No Kat/Daire No Posta Kodu Ev Telefonu Cep Telefonu İş Telefonu Fax: E-posta (Sigortalı adaylarının iletişim bilgileri aynı ise ilk kolonun doldurulması yeterlidir.) 0( ) 0( ) 0( ) 0( ) 0( ) 0( ) 0( ) 0( ) 0( ) 0( ) 0( ) 0( ) 0( ) 0( ) 0( ) 0( ) / 7

2 Lehdar Bilgileri Ferdi Kaza ** Allianz Modüler Sağlık Sigortası Başvuru ve Bilgilendirme Formu Sigortalı Adayı Hesap Bilgileri (Tazminat ödemeleri için gereklidir. Hesap aynı ise ilk sigortalı adayı için doldurulması yeterlidir.) Adı Soyadı* Banka Adı IBAN. Adı Soyadı* Banka Adı IBAN. Adı Soyadı* Banka Adı IBAN. Adı Soyadı* Banka Adı IBAN T T T T * Hesap sahibinin adı soyadı belirtilmelidir. R R R R Şube Adı Hesap No Şube Adı Hesap No Şube Adı Hesap No Şube Adı Hesap No Kendisi Eşi. Çocuğu 2. Çocuğu Mirasçılar Mirasçılar Mirasçılar Mirasçılar Diğer,Ad Soyad Diğer,Ad Soyad Diğer,Ad Soyad Diğer,Ad Soyad Hayat ** Mirasçılar Mirasçılar Mirasçılar Mirasçılar Diğer,Ad Soyad Diğer,Ad Soyad Diğer,Ad Soyad Diğer,Ad Soyad ** Bilgilendirme Formu'nda belirtilen yaş aralığındaki kişiler için doldurulmalıdır. Genel Durum Boy (cm) Kilo (kg) Kendisi Eşi. Çocuğu 2. Çocuğu 2 / 7

3 Kendisi veya eşi konumundaki bayan sigortalı adayı için mevcut gebelik durumu var mı? Evet Hayır Evet ise, lütfen Son Adet Tarihini (SAT) belirtiniz. SAT Sigorta kapsamına alınacak bireyin, başka bir şirkette veya Allianz'da şu an yürürlükte olan, sona eren, red ya da iptal edilen sağlık sigortası var mı? Evet Hayır Evet ise, lütfen sigorta şirketlerini belirtiniz. Kendisi Eşi. Çocuğu 2. Çocuğu Şirket İsmi 3 / 7

4 Sağlık Beyanı (Hastalık Grubu Listesinden hastalıkları seçerek sağlık beyanını yapınız.) Sigortalanması talep edilen bireylerde daha önce geçirilmiş bir ameliyat, hastalık/rahatsızlık veya takip ve tedavisi devam eden bir hastalık/rahatsızlık ya da doktora başvurulmamış bir sağlık şikayetiniz var mı? Hayır, Yok Evet ise, lütfen aşağıdaki hastalık gruplarından işaretleyiniz. Hastalık grubunun listede yer almaması halinde "Diğer" kutucuğunu kullanarak ayrıntıları belirtiniz. İşaretlediğiniz hastalık grubu ile ilgili raporları (Dr. raporları, patoloji ve epikriz raporları, tetkik sonuçları vb) ekleyiniz.. Akciğer/Solunum Yolu Hastalıkları 2. Bağırsak Hastalıkları 3. Burun, Kafa Sinüs, Konka Hastalıkları 4. Deri ve/veya Lenf Bezi Hastalıkları 5. Eklem Hastalıkları(Diz,Kalça,Omuz gibi) 6. Göz Hastalıkları 7. İyi Huylu Kist, Kitle/Tümör 8. Kan Hastalıkları 9. Endokrin Sistem Hastalığı(Hormon 0. Kas,Kemik Hastalıkları (Kırık/Çıkıklar Bozuklukları gibi) dahil). Meme Hastalıkları 2. Prostat ve Testis Hastalığı 3. Rahim ve Yumurtalık Hastalığı 4. Sinir Sistemi,Beyin/Beyin Damar Hastalıkları 5. Tansiyon Hastalığı 6. Varis 7. Anorektal Hastalıklar(Basür,Fistül gibi) 8. Böbrek ve İdrar Yolları Hastalıkları 9. Büyüme ve Gelişme Geriliği 20. Doğumsal, Kalıtsal Hastalıklar 2. Fıtıklar(Kasık, Göbek gibi) 22. Her Tür Kanser, Kötü Huylu Kitle/Tümör 23. Kalp ve Damar Hastalığı 24. Kulak ve Denge Sistemi Hastalıkları 25. Karaciğer,Safra,Pankreas ve Dalak 26. Şeker Hastalığı, İnsülin Direnci, Glukoz Hastalıkları Metabolizma Bozukluğu 27. Omurga Hastalıkları(Boyun, Sırt ve Bel) 28. Psikiyatrik Hastalık 29. Romatizmal Hastalık 30. Yemek Borusu,Mide ve Duodenum Hastalıkları 3. Tiroid ve Paratiroid Bezi Hastalıkları 32. Diğer, Yukarıda işaretlediğiniz hastalık grup numaralarını aşağıda belirterek, detayları sigortalı adayları özelinde giriniz. Adı Soyadı No Hastalık Adı Tanı Tarihi Tedavi Şekli Tedavi Tar. Tetkik Adı Güncel Durum 4 / 7

5 Sigorta Ettiren Bilgileri (Sigorta ettiren kişi sigortalı adayının kendisi değil ise bu bölümü doldurunuz.) Özel Kişi Tüzel Kişi Adı/Şirket Adı*: Soyadı: Doğum Yeri: Anne Adı: Kimlik No: _ Doğum Tarihi: / / Baba Adı: Uyruk: T.C. Diğer: Medeni Hali: Bekar Evli Meslek: Cinsiyet: Kadın Erkek Vergi K. No*: Vergi Dairesi*: İletişim Bilgileri İl: İlçe: Semt: Yol: İş Tel: Fax: Kep**: 0( ) 0( ) Cadde: Sokak: Apt/Site/Yapı: Mahalle/Köy: Ev Tel: E-posta: Web**: Blok/Kapı No: Kat/Daire No: Posta Kodu: 0( ) Cep Tel: 0( Hesap Bilgileri Adı Soyadı Banka Adı IBAN (Prim iadesi söz konusu olan hallerde kullanılacaktır.) Şube Adı Hesap No * Tüzel kişi için doldurulması zorunlu alanlar ** Anonim, Limited, Komandit Şirketler için doldurulması zorunlu alanlar Ürün Seçimi Ürün Etiketi: T R Teklif Bilgisi: no ile tarafıma iletilen teklifte belirtilen poliçe planı için başvurudur. Network Seçimi(Anlaşmalı Sağlık Kurum Ağı) *** Mavi Network Yeşil Network Sarı Network Beyaz Network Modül Seçimi Yatarak Tedavi (YT) Ayakta Tedavi (AT) Doğum (HD) Diş / Gözlük (DG) Ek Hizmetler (EK) *** Network dahilindeki Anlaşmalı Sağlık Kurumlarına, Bilgilendirme Formu'ndan veya şirketimizin kurumsal internet sitesi olan adresinden ulaşabilirsiniz. 5 / 7

6 Prim Ödeme Bilgileri (Sigorta ettirenin ıslak imzası, Başvuru ve Bilgilendirme Formu'nda gereklidir.) Sigorta Primi(TL) Ödeme Türü Peşin Taksitli Taksit Sayısı _ Kredi Kartı Kart No : SKT : / CVV _ Sigorta ettiren olarak, otomatik olarak yenilenen poliçe dönemi başlamadan önce, yazılı talimatla durdurmanızı bildirmediğim takdirde, bu ve bundan sonra yenileyeceğiniz poliçelerimin primlerini yukarıdaki kendi kredi kartı hesabımdan almanız için size yetki veriyorum. Havale Teminatın başlaması için prim borcu sigorta ettiren tarafından, Allianz Sigorta A.Ş.'nin anlaşmalı olduğu bankaların fatura ödeme sistemlerinden (Özel Havale Sistemi) aşağıda belirtilen yöntemlerle gerçekleştirilebilir. Özel Havale Sistemi - Yapı Kredi Bankası ATM, Şube, İnternet ve Telefon Bankacılığı'nın, - Garanti Bankası ATM, İnternet ve Telefon Bankacılığı'nın, - Akbank Şube, İnternet ve Telefon Bankacılığı'nın, - ING Bank Şube ve İnternet Bankacılığı'nın fatura ödeme menü adımından Poliçe Numarası bilgisiyle sağlanabilir. Belirtilen bankaların "otomatik ödeme talimatı" menü adımından da "Poliçe Numarası" bilgisiyle Otomatik Ödeme Talimatı verilerek; poliçenin vadelerinde otomatik olarak hesaptan sorgulanması sağlanabilir. Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Bilgilendirme ve Onay Metni 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ("Kanun") kapsamında kişisel verileriniz, sigorta teklifleri, sigorta poliçeleri ve bireysel emeklilik sözleşmeleri kapsamında Allianz Sigorta A.Ş., Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş., Allianz Yaşam ve Emeklilik A.Ş. (tamamı "Allianz Grubu" olarak anılacak) tarafından, Veri Sorumlusu sıfatıyla, aşağıda açıklandığı çerçevede, sözleşme gereğinin ifa edilebilmesi, sigortacılık ve bireysel emeklilik ürün ve hizmetlerinin sunulabilmesi, mevzuatta belirtilen yükümlülüklerin ifa edilebilmesi, işlem yapanın/yaptıranın kimliğinin tespit edilebilmesi, elektronik ortamda veya basılı olarak kayıt ve belge düzenlenebilmesi, mevzuatta öngörülen bilgi saklama, raporlama, bilgilendirme yükümlülüklerinin yerine getirilebilmesi amaçlarıyla işlenebilecektir. Yukarıda belirtilen amaçlarla kişisel verileriniz, denetleyici ve düzenleyici makamlar ve ilgili kamu kuruluşları, meslek kuruluşları ve benzeri kuruluşlar ile; mevzuat hükümlerinin izin verdiği kişi veya kuruluşlara, hissedarlara, sigorta ve bireysel emeklilik aracılarına, doğrudan / dolaylı yurtiçi / yurtdışı iştiraklere, mevzuatta belirtilen amaçlara konu faaliyetlerini yürütmek üzere hizmet alınan, işbirliği yapılan kişi ve kuruluşlar ile destek hizmeti sağlayıcılarına mevzuatın izin verdiği ölçüde aktarılabilecektir. 6 / 7

7 Kişisel verileriniz, Allianz Grubu şirketleri, Bölge Müdürlükleri, Çağrı Merkezi, İnternet Şubesi, dijital kanallar, sigorta ve bireysel emeklilik aracıları ile bunların hizmet verdiği tüm kanallar aracılığıyla sözlü, yazılı veya elektronik ortamda, tamamen veya kısmen otomatik olan ya da herhangi bir veri kayıt sisteminin parçası olarak otomatik olmayan, yurt içi/yurt dışı iştirakleri, işbirliği yapılan program ortağı kurum ve kuruluşlar, resmi kurumlar, yurt içi/yurt dışı bankalar ve diğer 3.kişiler de dahil olmak üzere çeşitli yöntemlerle toplanabilecektir. Kanun uyarınca, kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme, işlenmişse bilgi talep etme, işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, yurt içinde / yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilme, eksik / yanlış işlenmişse düzeltilmesini isteme, Kanun'da sayılan istisnai haller saklı kalmak üzere Kanun'un 7'nci maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde silinmesini / yok edilmesini isteme, aktarıldığı üçüncü kişilere yukarıda sayılan işlemlerin bildirilmesini isteme, münhasıran otomatik sistemler ile analiz edilmesi nedeniyle aleyhinize bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız hâlinde zararın giderilmesini talep etme haklarına sahipsiniz. Yukarıda yer alan bilgilendirme kapsamında kişisel verilerinizin Allianz Grubu tarafından işlenmesine açıkça rıza gösteriyorsanız aşağıda yer alan "Kabul ediyorum" seçeneğini işaretleyiniz. Kabul Ediyorum Beyan ve Taahhütname Sigorta şartlarını kabul ederek yukarıda eksiksiz olarak doldurduğum 7 sayfadan oluşan bu Başvuru ve Bilgilendirme Formu ("Form") doğrultusunda gerek kendim gerekse sigortalanmasını istediğim aile bireylerim (yakınlarım) için aşağıdaki maddeleri peşinen kabul, beyan ve taahhüt ederim: Başvurunun Değerlendirilmesi: Form'un tarafımca doldurulması ile Allianz Sigorta A.Ş. ve Allianz Hayat Emeklilik A.Ş.'nin ("Allianz") bir taahhüt altına girmediğini, Form'da iletilen tüm bilgi ve belgelerin, talep edilen poliçe kapsam ve içeriğinin, "Poliçe Özel Şartları", "Sağlık Sigortası Genel Şartları", poliçede ferdi kaza sigortası teminatı varsa "Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları", hayat sigortası teminatı varsa "Hayat Sigortası Genel Şartları" ve "Hayat Sigortası Özel Şartları" ile Allianz'ın risk değerlendirme esasları çerçevesinde değerlendirileceğini ve geçerliliğinin belirleneceğini, daha önce sigortalısı olduğum sigorta şirketlerinden gelecek bilgi ve belgeleri beklemeksizin işlem yapabileceğini, bu kapsamda Allianz'ın poliçe primlerini değiştirme, istisna ve/veya hastalık ek primi uygulama veya başvuruyu kabul etmeme hakkını saklı tuttuğunu, başvuru aşamasında ödeme yapmam durumunda bu ödemenin ön ödeme olduğunu ve başvurumun şirket tarafından kabul edilerek poliçenin tanzim edilmesi halinde prim ödemesi sayılacağını, poliçe düzenlenmemesi durumunda ön ödemenin tarafıma iade edileceğini bildiğimi, Bilgilerin Tam, Doğru ve Eksiksiz Olması: Form'da verdiğim tüm bilgilerin tam, doğru ve eksiksiz olduğunu, önemsiz olduğunu düşünerek paylaşmakta tereddüt ettiğim bilgi olmadığını, Allianz'ın bilmesi gereken herhangi bir durumu gizlemediğimi, Form'un imzalandığı tarihte mevcut olan ve/veya daha önce geçirilen hastalık/rahatsızlıkların poliçe kapsamına alınmayacağını bildiğimi ve bu hususu kabul ettiğimi, Form'da işaret koymadığım soruların bulunması durumunda bu sorunun cevabının "hayır, yok" olarak kabul edileceğini, Form'da eksik veya hatalı bilgi bulunması halinde ve/veya başvurunun değerlendirme süresince oluşan veya daha önce sigortalısı olduğum sigorta şirketlerinden elde edilen bilgi ve belgelerden tespit edilen hastalık/rahatsızlıklar nedeniyle Allianz'ın adıma poliçe düzenlememe, poliçe düzenlenmiş ise Türk Ticaret Kanunu, Poliçe Özel ve Genel 7 / 7

8 Şartları uyarınca tazminatı ödememe ve/veya sigortadan vazgeçme hakkına sahip olduğunu bildiğimi, Form'da eksik bilgi bulunması ve/veya Allianz tarafından ilave tetkik istenmesi durumunda, istenilen belgelerin Allianz'a ulaşıp, değerlendirmesinden sonra poliçeye dahil edilip edilmeyeceğime karar verileceğini bildiğimi, Bilgi Paylaşımı: Allianz'ın sigortacılık mevzuatı, ilgili yönetmelikler, sağlık mevzuatı dahil, ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı, Sağlık Sigortaları Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM), Türkiye Sigorta Birliği (Türkiye Sigorta Reasürans ve Emeklilik Şirketleri Birliği), tüm sağlık kurum ve kuruluşları, diğer sigorta şirketleri ve kamu kurum ve kuruluşları nezdinde inceleme yaparak, bilgi ve/veya belge temin etme ve paylaşımda bulunmaya yetkili kıldığımı bu nedenle gerek Allianz'a gerekse sağlık bilgilerimi paylaşan özel ve resmi sağlık kurumları, doktor ve diğer ilgili yerlere karşı herhangi bir hak iddia etmeyeceğimi ve bu yerlere karşı herhangi bir hukuki ve cezai yönden hiçbir girişimde bulunmayacağımı,kabul ve beyan ederim. Ticari Elektronik İleti: Allianz Sigorta A.Ş. nezdinde tarafıma düzenlenecek poliçe kapsamında ilettiğim ve Allianz Sigorta A.Ş. tarafından ilgili kişi ve kurumlardan sağlanacak kişisel bilgilerimin, ihtiyaçlarım doğrultusunda bana uygun ürün, uygulama, avantaj veya kampanyalardan yararlanabilmem, bilgilendirme yapılması ve başkaca sigorta ve/veya bireysel emeklilik ürününün tanıtılması, pazarlanması ve satışı da dahil olmak üzere, tarafımla her türlü iletişim sağlanması amacıyla işlenmesine ve bu doğrultuda kişisel bilgilerimin, Allianz Sigorta A.Ş. tarafından Allianz Yaşam Emeklilik A.Ş., Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş. ve bunların acenteleri ve Allianz Sigorta A.Ş. acenteleri ve sözleşmeli iş ortakları ile paylaşılmasına muvafakat ettiğimi, Allianz Yaşam ve Emeklilik A.Ş., Allianz Hayat Emeklilik A.Ş., Allianz Sigorta A.Ş. ve bunların acenteleri tarafından, doğrudan ya da SMS,resim, animasyon, kısa mesaj, multimedya nesneleri içeren MMS, telefon, faks, otomatik arama makineleri, elektronik posta ve benzeri iletişim kanallarından iletilecek veri, ses ve görüntü içerikli bilgilendirme, tanıtım ve pazarlama iletilerinin tarafıma gönderilmesini, dilediğim zaman tamamen veya ürün ve kanal bazında, veri, ses, görüntü vesair her türlü ileti gönderimini reddetme hakkını haiz olduğunu bildiğimi kabul ve beyan ederim. Kabul Ediyorum Ret Ediyorum Yenilenen Poliçe Primlerinin Tahsili: Poliçe tanzim aşamasında Form'da poliçe prim ödemesinin gerçekleştirilmesi için vermiş olduğum kart bilgilerimin, Allianz tarafından saklanmasını; yenileme dönemlerinde, poliçenin vade tarihinden önce aksini yazılı olarak Allianz'a bildirmediğim takdirde yenilenen poliçe priminin tahsili için de kullanılmasını, İtiraz Hakkı: Poliçenin düzenlenmesi halinde, itirazım varsa, tazminat talebinde bulunmadan önce ve poliçe başlangıç tarihinden en geç 30 gün içinde bu itirazı Allianz'a yapmadığım takdirde, poliçenin tüm Özel ve Genel Şartları ile hakkımda hüküm ifade edeceğini bildiğimi, kabul,beyan ve taahhüt ederim. 8 / 7

9 Formun doldurulduğu tarih (Poliçe Başlangıç Tarihi): 5/03/208 Sigorta Ettiren * Adı Soyadı Tarih İmzası / / Beyan Sahibi ** Adı Soyadı Tarih İmzası / / * Sigorta ettiren tüzel kişi ise kaşe ve temsile yetkili kişi imzası alınmalıdır. ** 8 yaş ve üstü sigortalı adayı veya 8 yaş altı sigortalı adayının ebeveynlerinden biridir. Aracı Bilgileri Acente No / 4099 / Dost Sigorta Aracılık Teknik Personel Ad Ticaret Unvanı: Hizmetleri - Özlem Bahşi Soyad: Levha No: G Teknik Personel Kayıt No: Şube No/Adı: RM No: BGD Sicil No/Adı: Telefon: Adres: 0(274) Kampanya Kodu: Fax: 0(274) Türkiye, Kütahya 43000, Merkez, Alipaşa, Alipaşa Lise Cad. Belediye Arkası Sok. No:4/B Yenileme Masası Danışmanı: YM Telefon: 0( ) Aracı Kaşe ve İmzası 9 / 7

10 Bilgilendirme Formu En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel amaçlı bilgi vermek amacıyla, tarihli Resmi Gazete' de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğe istinaden hazırlanmıştır. İşbu form, taraflarca imza edilmiş olsa bile, taraflar arasında ayrıca bir teklife konu edilmiş ve/veya sigorta sözleşmesi ile sonlanmış olmadıkça, tek başına hiçbir şekilde bir teklif veya sözleşme anlamına gelmez. A 2 B 2 3. SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER. Sözleşmeye aracılık eden sigorta acentesinin; Ticaret Unvanı 4099 / Dost Sigorta Aracılık Hizmetleri - Özlem Bahşi Adresi : Türkiye, Kütahya 43000, Merkez, Alipaşa, Alipaşa Lise Cad. Belediye : Arkası Sok. No:4/B Tel & Faks No : 0(274) & 0(274) Vergi Dairesi : Vergi Numarası: Levha No :. Teminatı veren sigortacıların; Ticaret Ünvanı Ticaret Sicil Numarası Mersis Numarası Vergi Numarası Vergi Dairesi Web Adresi Adresi ALLİANZ SİGORTA A.Ş. ALLIANZ HAYAT VE EMEKLİLİK A.Ş Büyük Mükellefler V.D. Büyük Mükellefler VD. Allianz Tower Küçükbakkalköy Mah. Kayışdağı Cad. No: Ataşehir / İstanbul Tel & Faks No (026) / (026) UYARILAR. Allianz Sigorta A.Ş ve/veya Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş "Allianz" olarak anılacaktır.. Poliçede yer alan Sağlık Teminat(lar)ı ve Ferdi Kaza Teminat(lar)ı Allianz Sigorta A.Ş; Hayat Teminatı, Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş tarafından verilmektedir.. Poliçeniz, poliçe başlangıç tarihinden sonra oluşan riskleri; poliçede belirtilen teminat seçimleri ile Sağlık Sigortası, poliçede teminat bulunması koşulu ile Ferdi Kaza Sigortası ile Hayat Sigortası Özel ve Genel Şartları kapsamında teminat altına alır. Sigortacı, poliçe kapsamına dahil olacak kişileri, sigorta ettiren ve/veya sigortalının, Form'da beyan ettiği bilgileri, hastalık/rahatsızlıkları inceleyerek, poliçe kapsamına alıp almama veya istisna/hastalık ek primi uygulayarak poliçe kapsamına alma hakkına sahiptir. Sigortalı adayı, Form'da, varsa ek belgelerde ve diğer durumlarda 0 / 7

11 kendisine sorulan sorulara doğru eksiksiz cevap vermekle ve riskin değerlendirilmesinde önemli olacak konulardan kendisince bilinenleri beyan etmekle yükümlüdür. Ayrıca, sözleşmenin kurulması sırasında ve/veya sigorta süresince ve rizikonun gerçekleşmesi durumunda Sigortacı'ya eksik veya yanlış bilgi vermekten kesinlikle kaçınınız; rizikonun gerçekleşmesi durumunda gecikmeksizin Sigortacı'ya bildiriniz. Aksi takdirde, tazminat ödeme süresi uzayabilir, tazminatı eksik alma veya alamama halleri ortaya çıkabileceği gibi, poliçenin iptali ve/veya ilgili hastalıklar için ek prim veya istisna uygulanması sonuçları da doğabilir.. Sigorta hakkında daha ayrıntılı bilgi almak için, Sağlık Sigortası Genel Şartları, Poliçe Özel Şartları, Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesini ve poliçede Ferdi Kaza ve/veya Hayat teminatı varsa; Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları'nı, Hayat Sigortası Genel Şartları'nı, Hayat Grubu Sigortaları Yönetmeliği'ni ve Hayat Sigortası Özel Şartları'nı dikkatle inceleyiniz. Sigorta priminin tamamının veya taksitle yapılan ödemelerde primin ilk taksitinin, poliçenin tesliminde ödenmesi gerekir. Primin tamamının veya peşinatın ödenmemesi durumunda, poliçe teslim edilmiş dahi olsa Sigortacı'nın sorumluluğu başlamaz.. İleride doğabilecek birtakım ihtilafları önlemek için, prim ödemelerinizde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi almayı ve saklamayı unutmayınız. Prim zamanında ödenmemişse, Sigortacı, sigorta ettirene yazılı veya elektronik olarak uyarı göndererek 0 gün süre verir. Bu sürenin bitiminde borç ödenmemiş ise sigorta sözleşmesi feshedilmiş olur. Sigortacının, sigorta ettirenin temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar Kanunu'ndan doğan diğer hakları saklıdır.. Sigortalı/Sigorta Ettiren/Lehtar/Hak Sahibi sıfatını haiz olduğunuz sigorta ilişkisinde tarafınıza ya da üçüncü şahıslara haksız menfaat sağlamaya yönelik herhangi bir eyleme sebebiyet vermeniz durumunda, tazminatı eksik alma veya alamama halleri ortaya çıkabileceği gibi 30 Nisan 20 tarih ve sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Yanlış Sigorta Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi, Kaydı ve Bu Uygulamalarla Mücadele Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik hükümleri çerçevesinde işlem tesis edilecektir.. Poliçe tanzim aşamasında Türk Vatandaşları için T.C. Kimlik Numarası bildirilmelidir. Yabancı uyruklular için ise sözleşmenin kurulması aşamasında Vergi Kimlik Numarası ile işlem yapılabilirken bu poliçelerin yenilemelerinde Yabancı Kimlik Numarasının bildirilmesi gereklidir.. Poliçe tanzim tarihinde TL ve üzeri prim veya ödeme tutarına sahip sağlık poliçeleri ve "poliçe veya ödeme tutarı" bu miktarın altında olsa bile sigortalıların poliçelerinde yer alan teminatları çerçevesinde doğrudan veya sonradan ödeme kapsamında talep edecekleri TL ve üstü sağlık giderleri söz konusu olduğunda; 5549 sayılı Suç Gelirlerinin Aklanmasının Önlenmesi Hakkında Kanun uyarınca kimlik tespit işlemlerinin gerçekleştirilmesi gerekmektedir.. Poliçe Özel Şartlar'ı "Sigortalı/Sigorta Ettiren Bilgilendirmeleri" maddesinde belirtildiği üzere Sigortacı, sigortalı/sigorta ettirene bilgilendirmeyi yaparken, şirket kayıtlarında yer alan güncel iletişim bilgilerini esas alır. Ancak bu iletişim bilgilerinden en az birinin değişmesi veya eksik/hatalı iletilmesi durumlarında, sigortalı/sigorta ettiren tarafından doğru ve/veya yeni iletişim bilgileri Sigortacı'ya derhal yazılı olarak bildirilmediği sürece, Sigortacı bilgilendirme yükümlülüğünü yerine getirmiş sayılır. Sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişilere yapılacak bildirimler, aksi belirtilmediği sürece, / 7

12 9. sigortalının vermiş olduğu poliçede yazılı olarak belirtilen iletişim adreslerine yapılacaktır. 0. Sözleşmenin feshedilmesi halinde, Sigortacı Poliçe Özel Şartlar'ı "Sigorta Sözleşmesinin Sona Erme Esasları" maddesinde belirtilen şekilde işlem yapacaktır. Bu poliçenin feshedilmesi durumunda, paket poliçe kapsamında verilen teminatlardan birinin devamı yönünde sigorta ettirenin açık talebinin bulunmaması halinde poliçe, tüm teminatları ile birlikte sona erecektir. Devam etmesini talep ettiğiniz teminat yönünden aracınız ile temasa geçebilirsiniz. C. GENEL BİLGİLER Tarafların, sigorta genel şartlarına ek olarak, kanuna, ahlaka aykırı bulunmamak ve sigortalı aleyhine olmamak üzere ve genel şartlara aykırı düşmeyen özel şart kararlaştırabilme hakkı vardır. i. Poliçenizde yer alan Sağlık Sigortası Teminatları için;. Sağlık sigortası, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları Özel ve Genel Şartları çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder. 2. Sözleşmenin kurulması sırasında tercih edeceğiniz anlaşmalı sağlık kurumları (network), modüller, teminat limitleri, ödeme yüzdesi, muafiyet gibi seçimlerden oluşturduğunuz planın, olası risklerinizi karşılayacak nitelikte olmasına dikkat ediniz. 3. Mevcut bireysel sağlık sigorta poliçesinin satışının durdurulması halinde, bu poliçede devam etmekte olan sigortalıların poliçeleri bitiş tarihlerine dek devam ettirilecek ve yenileme döneminde, sigortalıya, en az biten poliçe standartlarına haiz bir poliçe önerilecek ve poliçe primi yeni poliçenin güncel tarifesi üzerinden hesaplanacaktır. Poliçe başlangıç tarihi itibarıyla geçerli olacak şekilde kullanılan/kullanılacak olan "Sağlık Tarife Primi"; seçilen modül ve teminat detaylarına, poliçede geçerli olan Network'te yer alan anlaşmalı sağlık kurumlarına, sigortalının yaş, cinsiyet, ikametgah adresi gibi risk profili özelliklerine göre farklılık gösterir. Sigortacı tarife primini periyodik aralıklar ile portföyün ve her bir risk profilinin genel performansını, sağlık enflasyonunu, ülkedeki diğer genel ekonomik değişiklikleri de dikkate alarak günceller. Her bir sigortalı için varsa hastalık ek primi (Sigortalının "Sağlık Tarife Primi"ne uygulanacak hastalık ek prim oranı %200'ü geçemez.) ilave edilmiş olan sağlık primi üzerine, Poliçe Özel Şartları kapsamında hak edilen tüm indirimler uygulandıktan sonra elde edilen ve Tazminat / Prim oranı hesaplamasında kullanılan "Sağlık Net Primi"ne ulaşılır. "Sağlık Net Primi" üzerine, verilmiş ise poliçe üzerinde belirtilen Ferdi Kaza ve/veya Hayat Primi ile bu ek teminatlara ait vergi tutarının eklenmesi sonucu oluşan ve sigorta ettirenin ödemekle yükümlü olduğu Sözleşme bedeli ise "Poliçe Primi"dir.Hasarsızlık İndirimi uygulaması giriş kademesi ve 7 adet indirim kademesi ile beraber toplam 8 kademeden oluşmaktadır. Yeni iş ve Doğum Modülü tercih eden transfer sigortalıları, bu uygulamaya giriş kademesinden (. kademe) başlar. Sigortalının yürürlükteki poliçe dönemi kademesi ile "Tazminat"/"Sağlık Net Primi" (T/P) Oranı dikkate alınarak, yenileme poliçesinin kademesi belirlenir. Yenileme poliçe; T/P oranı %35'ten küçük ise bir üst kademe, T/P oranı %35(dahil) ile %70(hariç) arasında ise aynı kademe, T/P oranı %70(dahil) ile %200(dahil) arasında ise bir alt kademe, T/P oranı %200'den büyük ise iki alt kademe ile yenilenir. Her bir kademenin indirim oranı aşağıdaki şekildedir. -%0, 2-%0, 3-%9, 4-%27, 5-%34, 6-%4, 7-%47, 8-%52. 2 / 7

13 Poliçe yenilendikten sonra, bir önceki poliçe dönemine ait yapılacak tazminat ödemelerinin tazminat/prim oranını değiştirerek poliçe primini artırması durumunda fark prim zeyili uygulanabilecektir. Sigortacının; yenileme dönemlerinde teminatlarda, teminat limitlerinde ve primlerde, Poliçe Özel Şartlar "Prime İlişkin Düzenlemeler" maddesi altında yer alan indirim ve/veya ek prim oranlarında makul ölçülerde değişiklik yapma hakkı saklıdır. Bu değişiklik her bir sigortalı için yenileme dönemi itibariyle geçerli olacaktır.. Poliçe yenileme dönemlerindeki teminat değişiklik talepleri, geçiş (transfer) ve ek poliçe talepleri, Poliçe Özel Şartları "Geçiş İşlemleri ve Kazanılmış Haklar" maddesi çerçevesinde değerlendirilecek olup, Sigortacı tarafından onaylanması halinde geçerli olacaktır. Poliçenin geçiş olarak değerlendirilebilmesi için en az bir tam yıl diğer sigorta şirketinde veya Allianz Grup Poliçesinde sigortalı olunması ve poliçeden çıkış tarihi itibarıyla en geç 30 gün içerisinde Form doldurulması gerekmektedir.. Sigortacı, sigortalının kesintisiz olarak üç yıl boyunca Modüler Sağlık Sigortası'nı devam ettirmesi ve sigortalının sigorta tazminatına konu etmiş olsun veya olmasın, maruz kaldığı tüm hastalık / rahatsızlıklarını Sigortacı'ya derhal ve yazılı olarak bildirmiş olması kayıt ve koşuluyla, üç yıl sonunda sigortalının geçmiş sigortalılık ve geçmiş sigortalılık dönemindeki sağlık durumunu ve bundaki gelişmeleri esas alarak, Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkını değerlendirir.sigortacı, vade tarihi itibariyle, Poliçe Özel Şartları "Poliçenin Yenilenmesi ve Ömür Boyu Yenileme Garantisi" maddelesinde belirtilen kurallar çerçevesinde değerlendirme yapar. Bu değerlendirme sonucunda poliçelerin otomatik olarak yenilenmesi hakkını saklı tutar. Poliçeye ara dönemde girişi yapılan sigortalılar için, zeyil yapılan poliçenin Özel Şart ve primleri geçerli olacaktır. Yenileme poliçeleri, en geç vade tarihinde, sigorta ettirene/sigortalıya teslim edilmek üzere, ilgili satış kanalına iletilir ve sigorta ettiren tarafından vade tarihinden önce aksi yazılı olarak bildirilmediği takdirde, önceki poliçe dönemindeki ödeme şekli, yenilemede geçerli olur. Primin kredi kartı ile ödenmesi durumunda, prim ödelemelerinde kullanılan kredi kartı bilgisi yenileme poliçesine aktarılır.. Sigortacı'nın, sigortalının sağlık durumunun tespiti için doktor muayenesi ve ek tetkikler talep etmesi halinde; bahse konu işlemlere ilişkin masraflar sigortalının geçmiş sağlık bilgilerine yazılı olarak erişim yetkisi vermesi durumunda ve erişim sistemlerinin Sigortacı tarafından ulaşılır olması kaydıyla Sigortacı tarafından, sigortalının yazılı olarak geçmiş sağlık bilgilerine erişim yetkisi vermemesi durumunda sigorta ettiren/sigortalı tarafından karşılanır.. Poliçenizde seçmiş olduğunuz modül ve teminatlardan bağımsız olarak karşılanmayan gider bilgilendirmesi için, Sağlık Sigortası Genel Şartları ile Poliçe Özel Şartları'nda yer alan "Teminat Dışı Kalan Haller ve İstisnai Durumlar" maddelerini dikkatlice okuyunuz. Yeni iş olarak satın alınan poliçeler için bekleme süresi uygulanan modül, teminat veya hastalık/rahatsızlıkların bilgilendirmesi için, Poliçe Özel Şartları'nda yer alan "Bekleme Süreleri ve Teminat Hakedişleri" maddesini dikkatlice okuyunuz.. Sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için günlük iş görememe ve sigortalı, bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği takdirde, bakım nedeniyle doğan giderler veya gündelik bakım parasının karşılanmasına yönelik sair giderler için poliçede teminat bulunmamaktadır. 3 / 7

14 9. Anlaşmalı Sağlık Kurumları ve Network'ler, Şirketimizin kurumsal internet sitesi olan adresinde düzenli olarak güncellenmekte ve bilgilendirme amaçlı ilan edilmektedir. Bunun dışında bilgi almak için Müşteri Temsilcinizi / Acentenizi veya nolu numaradan Allianz Çözüm Hattı'mızı da arayabilirsiniz. Sigortacı, Network'ler dahilindeki anlaşmalı sağlık kurumlarında poliçe tarihinden bağımsız olarak değişiklik yapma hakkını saklı tutar. Network'ler dahilindeki anlaşmalı sağlık kurumları ile Sigortacı arasındaki sözleşmenin sona ermesi durumunda, ilgili Network'te yer alan sağlık kurumlarına özel uygulamalar otomatik olarak son bulur. ii 2 iii Beyaz Network: Tüm Anlaşmalı Sağlık Kurumları Sarı Network: Amerikan Hastanesi hariç Tüm Anlaşmalı Sağlık Kurumları Yeşil Network: Amerikan Hastanesi Grubu ve Acıbadem Sağlık Grubu hariç Tüm Anlaşmalı Sağlık Kurumları Mavi Network: Amerikan Hastanesi Grubu, Acıbadem Sağlık Grubu, Grup Florence Nightingale, Memorial Sağlık Grubu hariç Tüm Anlaşmalı Sağlık Kurumları. Poliçenizde Ferdi Kaza Sigortası Teminatı bulunması durumunda;. Beyaz, Sarı, Yeşil Network'ü tercih eden, 8-64 yaş aralığındaki sigortalılara, kazaen daimi maluliyet ve kazaen vefat teminatı standart olarak verilir. Bu teminatlar yenilemelerde 75 (dahil) yaşına kadar devam eder.. Bu teminat Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları çerçevesinde geçerlidir.. Poliçenizde Hayat Sigortası Teminatı bulunması durumunda;. Beyaz, Sarı, Yeşil Network'ü tercih eden, 8-49 yaş aralığındaki yeni iş sigortalıları, sağlık poliçelerine ek olarak, sigorta süresi içindeki vefat halleri için poliçede belirtilen limitler dahilinde kapsayan hayat sigortası teminatı alabilirler. Hayat teminatı 65 (dahil) yaşına kadar yenilenebilir. 2. Bu teminat Türk Ticaret Kanunu, Hayat Grubu Sigortaları Yönetmeliği, Hayat Sigortası Genel Şartları ile Hayat Sigortası Özel Şartları çerçevesinde geçerlidir. 3. Sigortacı'nın ödeyeceği tazminat, sözleşmenin kurulması sırasında, ilke olarak, herhangi bir sınırlandırmaya tabi olmaksızın taraflarca serbestçe belirlenir. 4. Birden fazla Sigortacı'ya aynı ve değişik bedeller üzerinden sigorta yaptırılabilir. Bu durumda, her bir Sigortacı'nın tazminat ödeme borcu birbirinden bağımsız olacaktır. 5. Sözleşme süresi içinde, sigorta ettirenin talebi ve Sigortacı'nın da kabul etmesi halinde ek bir poliçe satın alınmasına bağlı olarak sigorta bedeli artırılabilir. 6. Küçüklerin (reşit-sezgin olmayanların), mahcurların (kısıtlıların) ve mümeyyiz (ergin) olmayanların ölümü üzerine yapılan sigorta geçersizdir. 7. Hayat Sigortası Genel Şartları Madde C5 (Tenzil), C6 (İştira), C7(İkraz), bu teklif için uygulanmaz. D. RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ Tazminat başvurusu için gereken bilgi ve belgelere ilişkin listeyi, poliçenin hazırlanmasını müteakip Müşteri Temsilciniz/Acenteniz'den isteyiniz. Rizikonun gerçekleşmesi durumunda, sağlık poliçesi ve ferdi kaza sigorta poliçesinden kaynaklı hasarlar için Allianz Sigorta A.Ş'nin; hayat sigorta poliçesinden kaynaklı hasarlar için Allianz Hayat Emeklilik A.Ş'nin ön sayfada yer alan adres ve telefonlarına gecikmeksizin gerekli bilgi ve belgelerle birlikte başvuruda bulununuz. Bildirim esnasında, Sigortacı tarafından verilen talimatlar çerçevesinde hareket ediniz. 4 / 7

15 E i ii Rizikonun gerçekleşmesi halinde, tazminat borcu Sigortacı'ya aittir.. TAZMİNAT ÖDEMESİ Rizikonun gerçekleşmesi halinde Sigortacı'nın ödemeyi taahhüt ettiği tutar, poliçede yazılı olan modüller, teminat limitleri, muafiyetler, Network ve ödeme yüzdeleri ile sınırlı olup tazminat talebi, Sağlık Sigortası, poliçede teminat bulunması koşulu ile Ferdi Kaza Sigortası ile Hayat Sigortası Özel ve Genel Şartları kapsamında değerlendirilir. Katılım payları, muafiyet tutarı ve teminat limitinin üzerindeki harcamalar sigortalının sorumluluğundadır.. Poliçenizde yer alan Sağlık Teminatları için:. Poliçede tercih edilen Network'te yer alan sağlık kurumlarında gerçekleşen sağlık giderleri, kurum ile yapılan sözleşme çerçevesinde doğrudan anlaşmalı kuruma yapılır.. Poliçede tercih edilen Network dışında yer alan sağlık kurumlarında gerçekleşen sağlık giderlerinin değerlendirilebilmesi için mutlaka fatura ekinde işleme ilişkin belgelerin, tıbbi raporların Sigortacı'ya eksiksiz gönderilmesi gerekmektedir. Tazminat başvurusu için "Tedavi Masrafları Talep Formu"nun doldurulması esas olup diğer gerekli bilgi ve belgeler Poliçe Özel Şartları'nda belirtilmiştir.. Poliçede tercih edilmiş Network dahilinde olan anlaşmalı sağlık kurumunun kadrosunda Sağlık Bakanlığı'nca resmi olarak görevli olmayan veya kadroda olsa dahi Allianz sözleşme şartlarını kabul etmeyen doktorlar veya Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında Anlaşmasız Doktorlar tarafından gerçekleştirilen sağlık giderleri; poliçede belirtilen Anlaşma Harici Kurum teminat limiti ve ödeme yüzdesiyle "sonradan ödeme" sürecinde karşılanır.. Sağlık Bakanlığı'na bağlı Devlet Hastaneleri ile devlete ait Üniversite Hastaneleri'nde gerçekleşen sağlık giderleri; poliçede belirtilen Anlaşmalı Kurum teminat limiti ve ödeme yüzdesiyle "sonradan ödeme" sürecinde karşılanır.. Poliçede tercih edilmiş Network dahilinde olmayan Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında veya Allianz ile anlaşması olmayan Sağlık Kurumlarında gerçekleşen sağlık giderleri; poliçede belirtilen Anlaşma Harici Kurum teminat limiti ve ödeme yüzdesi dikkate alınarak "sonradan ödeme" sürecinde karşılanır.. Yurtdışı Sağlık Kurumlarında gerçekleşen sağlık giderleri poliçede belirtilen Yurtdışı Kurum teminat limiti ve ödeme yüzdesiyle "sonradan ödeme" sürecinde karşılanır. Ancak, Yurtdışı danışma hattının ("Yurtdışı Danışma") kullanılması ve ilgili ülkeye veya sağlık kurumuna doğrudan ödeme olanağı bulunması durumunda, "doğrudan ödeme" sürecinde yönetilmektedir.. Gerekli bilgi ve belgelerin eksiksiz şekilde Sigortacı'ya ulaşmasından itibaren Poliçe Özel ve Genel Şartları ile Türk Ticaret Kanunu'nda öngörülen süreler içerisinde Sigortacı tarafından gerekli incelemeler yapılarak tazminat işlemleri tamamlanacaktır.. Yatarak Tedaviler için, ön onay aşamasında kullanılan Sigortacı'ya ait form üzerinde doktor tarafından beyan edilmiş tutar ile daha sonra doktor tarafından düzenlenen faturada yer alan tutar arasında farklılık bulunması halinde, Sigortacı, bu iki tutardan daha düşük olanını tazminat hesabında dikkate alacaktır.. Poliçenizde Ferdi Kaza ve/veya Hayat teminatı bulunması durumunda:. Sözleşmede birden fazla lehtar (sigortadan faydalanan) tercih edilebilir. Lehtarların her biri için ayrı ayrı hisse belirlenmemişse hepsi eşit oranda pay sahibidir. Mirasçı dışındaki kişiler lehtar olarak gösterilebilir. Lehtar belirtilmemiş ise sözleşmenin 5 / 7

16 2 3 F 2. sigortalı lehine yapılmış olduğu kabul edilir.. Hak sahipleri, poliçeden doğan haklarını talep edebilmek için, ilgili belgeleri Sigortacı'ya, mevzuat uyarınca özel bir düzenleme getirilmediği müddetçe, gecikmeksizin vermekle yükümlüdür. Tazminat başvurusu için gerekli bilgi ve belgeler Poliçe Özel Şartlarında belirtilmiş olup gerekli belgelerin asılları veya noterden "Aslı gibidir tasdikli sureti"nin Sigortacı'ya iletilmesi zorunludur. Sigortacı, gerektiği durumlarda ilave evrak isteyebilir.. Sigortadan faydalanan kimse sigortalıyı öldürür veya öldürülmesine suç ortaklığı ederse sigorta tazminatını alamaz, ancak sigorta tazminatı sigortalının mirasçılarına ödenir.. ŞİKAYET VE BİLGİ TALEPLERİ. Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleri ve şikayetler için aşağıda yazılı adres ve telefonlara başvuruda bulunulabilir. Allianz Müşteri Hizmetleri no'lu telefondan sorularınızı ve isteklerinizi iletebilir, taleplerinizi ve adresinden şikayet plaformu alanından gönderebilirsiniz. Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 5 işgünü içinde talepleri cevaplandırmak zorundadır.. Sigortacı tahkim sistemine üyedir. Allianz Sigorta A.Ş./Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş Allianz Tower Küçükbakkalköy Mah. Kayışdağı Cad. No: Ataşehir/İstanbul Telefon: Faks: 0(26) info@allianz.com.tr / Kep: allianz@hs02.kep.tr / allianzsigorta@hs02.kep.tr Tic. Sicil No: 6022 Mersis No: Taraflar; sigorta ettiren/sigortalı(lar)ın beyan ettiği sigorta konusu ve ihtiyaç duyduğu himayeye ilişkin Sigortacı ve/veya acentesi tarafından kendisine sözlü olarak anlatılan, sigorta ettiren/sigortalı(lar) tarafından seçilen modüller bazında ayrıca işbu formdaki içerik ve detayda bir bilgilendirmenin Sigortacı ve/veya acentesi tarafından yapıldığını kabul ve beyan ile, işbu formu aşağıda belirtilen tarihte imza altına almışlardır. Sigorta Ettiren * Adı Soyadı Tarih / / İmzası * Sigorta ettiren tüzel kişi ise kaşe ve temsile yetkili kişi imzası alınmalıdır. 6 / 7

17 Aracı Bilgileri Acente No / 4099 / Dost Sigorta Aracılık Teknik Personel Ad Ticaret Unvanı: Hizmetleri - Özlem Bahşi Soyad: Levha No: G Teknik Personel Kayıt No: Şube No/Adı: BGD Sicil No/Adı: Telefon: Adres: 0(274) RM No: Kampanya Kodu: Fax: 0(274) Türkiye, Kütahya 43000, Merkez, Alipaşa, Alipaşa Lise Cad. Belediye Arkası Sok. No:4/B Yenileme Masası Danışmanı: YM Telefon: 0( ) Aracı Kaşe ve İmzası 7 / 7