Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu"

Transkript

1 Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu Sigortalanacak Bireylerin Yakınlık Derecesi Adı Soyadı Doğum Tarihi Doğum Yeri Cinsiyeti Medeni Hali Uyruğu 1. Kişi 2. Kişi 3. Kişi 4. Kişi 5. Kişi Kendisi Eş Çocuk Çocuk Çocuk Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Erkek Evli Evli Evli Evli Evli Bekar Bekar Bekar Bekar Bekar T.C. T.C. T.C. T.C. T.C. Diğer... Diğer... Diğer... Diğer... Diğer... T.C. Kimlik/Vergi Kimlik/Geçici T.C. Kimlik No Mesleği Baba Adı Boy ve Kilo Yatarak Tedaviler Ayakta Tedaviler Sigorta Bedelleri Anlaşmalı Kurumlarda limitsiz, Anlaşmasız Kurumlarda ise Yıllık Toplam Brüt Üst Limit TL dir. Toplam Brüt Üst Limit TL dir. Bu üründe, Amerikan Hastanesi, Universal (Alman) Hastaneler Grubu, Acıbadem Hastaneler Grubu, Ankara Güven Hastanesi, Memorial Hastaneler Grubu ve İzmir Kent Hastanelerinde geçerli değildir. Bu kurumlarda, yapılan sağlık giderleri sonradan ödeme olarak talep edilse dahi kapsam dışıdır. Adı/Firma Adı: İletişim Adresi: Soyadı: Doğum Tarihi: Sigorta Ettiren ve İletişim Bilgileri Cinsiyet: Ev Telefonu: İş Telefonu: Doğum Yeri: Cep Telefonu: İl: T.C. Kimlik No: Faks: İlçe: Vergi No ve Dairesi: Posta Kodu: E-Posta Adresi

2 Tarafınıza beyan etmiş olduğum iletişim bilgilerinin değişmesi durumunda tarafınıza 10 iş günü içinde bildirim yapacağımı, aksi durumda tüm yazışmaların ve bildirimlerin belirttigim iletişim adresine yapılmasını kabul ve beyan ederim. Banka Hesap Bilgileri (Tazminat Ödemeleri için) Hesap Sahibi: Banka Adı: Hesap No: Şube Adı: Şube Kodu: IBAN No: TR Prim ve Ödeme Bilgileri Toplam Prim: TL (Yazı ile ) 4 eşit taksit blokesiz 7 eşit taksit blokesiz 10 eşit taksit blokesiz Kredi Kartı ile peşin 4 eşit taksit blokeli 7 eşit taksit blokeli 9 eşit taksit blokeli (Blokeli çekimler anlaşmalı bankaların kredi kartı ile yapılabilmektedir.) Kredi Kartı Bilgileri 1. Kart No: / / / CVV*: Son Kullanım Tarihi: / / 2. Kart No: / / / CVV*: Son Kullanım Tarihi: / / *CVV kodu, kredi kartınızın arkasında bulunan imza bandının üzerindeki rakamların son 3 hanesidir. Kredi kartı sahibinin (Sigorta Ettiren) Adı, Soyadı: İmzası: Sigorta ettiren olarak işbu başvuruma konu poliçemde ve yenilemelerinde yazılı olarak ayrıca bildirmediğim sürece poliçe primlerimin yukarıda detayları verilen kredi kartından yapılmasını kabul eder ve tarafınıza yetki verdiğimi beyan ederim.

3 Sağlık Beyanı Dikkat: Aşağıdaki sorulara konu olan veya bunların dışında varsa hastalık/rahatsızlıklarınız ile ilgili şu anda veya daha öncesinde, Soru Formu ndaki kişilere/herhangi birisine herhangi bir nedenle tetkik, tıbbi veya cerrahi tedavi yapıldı veya gerek görüldü mü? Yanıtı olan sorular için açıklama bölümüne mutlaka isim ve detaylı bilgi yazmanızı önemle rica ederiz. 1. Kalp ve damar sistemi hastalıkları, hipertansiyon, periferik damar hastalıkları (arter ve ven hastalıkları), şeker, astım, alerji, akciğer hastalıkları ile ilgili tanı konuldu mu, tedavi görüldü mü? ise; Kalp ve Damar Sistemi/Hipertansiyon/Şeker Hastalıkları Ek Bilgi Formu ve/veya Kronik Solunum Yolu ve Allerjik Hastalıklar Ek Bilgi Formu nu doldurup imzalayınız. 2. Kan, kan yapıcı organ hastalıkları var mı? (anemiler, pıhtılaşma bozuklukları vb.) ise açıklayınız. 3. İyi veya kötü huylu tümörler, sinir sistemi hastalıkları (Migren, Epilepsi, Felç, Multiple Skleroz vb.), psikolojik hastalıklar, karaciğer, safra kesesi, pankreas, mide, bağırsak, böbrek ve idrar yolları, genital organlar (prostat, rahim, yumurtalık vb.), eklem, kas, kemik, deri, romatizmal veya omurgadisk-vertebra hastalıkları (boyun, sırt, bel, omurga fıtıkları dahil), göz, kulak/ burun/boğaz hastalıkları ile burada sayılmamış herhangi bir rahatsızlık veya hastalık mevcut mu ya da geçirildi mi? ise açıklayınız. 4. Estetik (kozmetik, plastik) herhangi bir operasyon geçirildi mi, herhangi bir protez takıldı mı? ise açıklayınız. 5. Yukarıda belirtilen rahatsızlıklarla ilgili gelişmiş bir yan etki veya komplikasyon var mı? ise açıklayınız. 6. Kan, idrar tahlili vb. herhangi bir tetkik veya klinik incelemede normal kabul edilen değerler dışında bir değer saptandı mı, sonucu beklenen tetkik var mı? HIV ve AIDS testi yapıldı ise normal dışı değerler saptandı mı? ise açıklayınız. 7. Bugüne kadar Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans (MR), Mammografi, Ultrasonografi (USG), Endoskopi (Gastroskopi, Kolonoskopi, Sistoskopi), Biyopsi, Anjiografi, Ekokardiografi, Treadmil (Stress Test-Eforlu EKG) tetkiklerinden herhangi biri yapıldı mı? ise lütfen raporlarınızı ekleyiniz. Raporların bulunamaması, temin edilmemesi veya edilememesi halinde bu bölüme ilişkin beyanınızla ilgili olarak Beyan ve Taahhütname kısmındaki 1, 2 ve 3. maddelere göre işlem yapılır. 8. Doktora başvurulmamış dahi olsa sizde veya soy ailenizde kronik, ailesel veya doğumsal bir hastalık, sakatlık, vücut deformasyonu var mı? Bu nedenlerle tedavi gören veya vefat eden kimse oldu mu? ise açıklayınız 9. Sigara ve/veya alkol kullanımı var mı? ise sigara için adet/gün ve kullanım süresini; alkol için kadeh/hafta belirtiniz yaş ve üzeri erkek adaylar için: Askerlik görevini yapmanıza engel herhangi bir sağlık probleminiz var mı? ise açıklayınız. 11. Bayanlar için: Gebelik mevcut mu? Düşük, kürtaj, kısırlık tedavisi oldu mu? ise açıklayınız. Gebelik var ise son adet tarihini yazınız. 12. Herhangi bir nedenle (hastalık, kaza vb. ameliyatlı veya ameliyatsız, hastanede yatarak veya ayakta tedavi gördünüz mü? Devam eden şikayet, tedaviniz (kullanılan ilaç, fizik tedavi vb.) var mı? ise tarih belirterek açıklayınız.

4 Sağlık Beyanı 13. DİĞER: Yukarıdaki sorular dışında tanısı konmamış, doktora gidilmemiş olsa dahi bilinen hastalık/rahatsızlık/şikâyetiniz var mı? Uzun süreli ve tıbbi amaçlı kontrol, tedavi veya araştırma gerektiren bir sağlık probleminiz var mı/ oldu mu? ise açıklayınız. 14. Herhangi bir şirkette devam eden ya da sona ermiş Sağlık, Kritik Hastalık, Acil Tedavi ya da benzeri bir Sağlık ve/veya Hayat poliçeniz var mı? Ret ya da iptal edilmiş başvuru ve/veya poliçeniz oldu mu? ise önceki sigorta şirketinin adını, poliçe başlangıç ve bitiş tarihlerini yazınız. Açıklamalar: (Adı, soyadı, tanı/tedavi ile ilgili ayrıntılı bilgi, başlangıç ve bitiş tarihi, soru formunu doldurduğunuz tarihte rahatsızlık ile ilgili mevcut durumunuzu belirtiniz; ayrıca belirttiğiniz rahatsızlıklar ile ilgili rapor, tetkik sonuçlarını da soru formuna ekleyiniz.) Tüm sigortalı adayları için boy/kilo bilgilerini yazınız. 1. sayfada bu bilgiler doldurulduysa tekrar yazılmasına gerek yoktur. Soru No: Kişi İsmi: Detay:

5 Taahhütname 1. Kendim ve bu soru formunda belirttiğim kişiler hakkında verdiğim bilgilerin eksiksiz ve doğru olduğunu, ERGO Sigorta A.Ş.nin bilmesi gereken herhangi bir hususu gizlemediğimi, yanlış ve eksik beyanda bulunmadığımı kabul, beyan ve taahhüt ederim. Yukarıdaki sorulardan veya olarak işaretlemediğim soruların cevabının olarak anlaşılması gerektiğini kabul, beyan ve taahhüt ederim. 2. ERGO Sigorta A.Ş.nin işbu formu kabulünün hiçbir şekilde poliçe düzenleme bakımından ERGO Sigorta A.Ş. için kabul ve taahhüt anlamı taşımayacağını, bu soru formundaki beyanıma dayanarak daha önce sigortalısı olduğum sigorta şirketlerinden gelecek bilgi ve belgeleri beklemeksizin işlem yapabileceğini, bu halde poliçenin tanzim edilmesinden sonra, bundan daha önce sigortalısı olduğum sigorta şirketlerinden veya sair şekilde elde edilen bilgi ve belgeler sonucu tespit edilen riskler ve/veya rahatsızlıklar nedeniyle ERGO Sigorta nın tek taraflı olarak sigorta sözleşmesinden veya poliçeden tümden cayma veya poliçede değişiklik yapma hakkının saklı olduğunu kabul ve beyan ederim. 3. ERGO Sigorta A.Ş.nin beyanıma dayanarak benim ve/veya işbu soru formunda yer alan diğer kişiler hakkında işlem yapacağını, soru formunun doldurulduğu tarih ile poliçe tanzim tarihi arasında oluşan rahatsızlıklar için yeniden değerlendirme yapabileceğini ve buna bağlı olarak benim ve/veya diğer kişiler için poliçede değişiklik ya da reddetme hakkının saklı olduğunu kabul ederim. 4. ERGO Sigorta A.Ş.yi, kendim ve/veya işbu soru formunda yer alan diğer kişiler hakkında diğer sigorta şirketlerinden bilgi almaya, aynı şekilde kendim ve/veya yakınlarım için poliçe süresince veya dilediği bir zamanda kendim ve yakınlarım ile ilgili dilediği doktor, hastane, laboratuvar ve bunlarla kısıtlı olmamak üzere tüm sağlık kurumlarından ve diğer sigorta şirketlerinden bilgi talep etmeye, hasta bilgi ve belgeleri temin etmeye yetkili kıldığımı kabul ve beyan ederim. 5. Yukarıdaki yanıtların ve bildirimlerin dışında başka sorular ve formlarda verilen cevapların ve tanzim edilecek poliçenin teklif edilen sözleşmeye temel oluşturacağını, bu teklif ile oluşacak sigorta sözleşmesinin özel şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartlarını kabul ettiğimi, sigorta ettiren ve/veya sigortalı olarak kendim ve/veya diğer sigortalılar hakkında bilgi sahibi olan hekimler, sağlık kuruluşları, sigorta şirketi ya da diğer kişi ve kuruluşlardan sağlık durumu ile ilgili her türlü kayıtları istemek, incelemek üzere ERGO Sigorta A.Ş.ye yetki verdiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim. 6. İşbu soru formunda belirttiğim veya ERGO Sigorta A.Ş.ye temin ettiğim veya ERGO Sigorta A.Ş. tarafından yukarıdaki fıkralar uyarınca elde edilecek şahsım ve/veya diğer sigortalılara ilişkin bilgi ve belgelerin kullanılmasına engel olmak için hiçbir sağlık kurum ve kuruluşu ile doktor veya sigorta şirketleri nezdinde şahsen girişimde bulunmayacağımı ve/veya diğer kişilerin soruda bulunmamasını temin edeceğimi, doğrudan şahsıma ve/veya diğer sigortalılara ait bilgi ve belgelerin sigortacılık faaliyeti ile sınırlı olması kayıt ve şartıyla, Sigorta Bilgi Merkezi, Sagmer gibi ve bununla sınırlı olmamak üzere bu konuda kanunlarla açıkça yetkili kılınan adli ve idari mercilere açıklanması ve/veya paylaşılmasını veya yine yukarıdaki kabullerim gereğince anılan kurum, kişi, kuruluş veya sigorta şirketleri arasında paylaşımına muvafakat ettiğimi, bu nedenle ERGO Sigorta A.Ş. dahil tüm bu ilgili taraflar hakkında hiçbir hukuki veya cezai işleme girişmeyeceğimi ve bu konuda diğer sigortalıların da girişmemesini temin edeceğimi, bu nedenle hiçbir talep hakkımızın bulunmadığını kabul, beyan ve taahhüt ederim.

6 Taahhütname 7. İşbu bu soru formu ile belirttiğim ve poliçede yer alan Tedavi Destek Teminatı ve Ferdi Kaza Sigortası (Ferdi Kaza teminatının alınması durumunda) açısından, sigorta ettirenin vefatı halinde tazminat ödemelerinin soru formunda belirttiğim lehtara, aksi durumda kanuni varislere yapılmasını kabul ve beyan ederim. 8. Sigorta Sözleşmesi başlangıç tarihi, Sigortacı nın risk değerlendirmesi neticesinde Sözleşmeyi/Poliçeyi kabul etmesi kayıt ve şartıyla, soru formu dolduruş tarihi olarak kabul edilecektir. Sigortacı, soru formunun doldurulma tarihinden itibaren 5 (beş) iş günü içinde Sigortacı ya teslim edilmeyen soru formları için Sigorta Ettiren/Sigortalı ve/veya bağımlılarından yeni sağlık beyanı isteme hakkına sahiptir. Başvuru Sahibinin Adı - Soyadı Beyan ve Tanzim Tarihi İmza Sigorta ettirenden farklı ise soru formunda yer alan 18 yaş üstü tüm kişilerin imzalaması gerekir Sigorta Ettirenin Adı - Soyadı Beyan ve Tanzim Tarihi İmza Partaj No : Unvanı : Adı, Soyadı : Tarih : İmza : Satış Kanalı (Acente/Broker) İletişim Bilgileri Özel Not: 2013 ERGO ISTANBUL

7 Notlar

8 Notlar

ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO

ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ BABA ADI ANNE ADI UYRUĞU BOY KILO SİGARA(Adet/GünALKOL(Kadeh/Hafta) VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO EĞİTİM DURUMU ÇALIŞMA DURUMU MESLEĞİ

Detaylı

FERDİ/GRUP SAĞLIK SİGORTALARI BAŞVURU FORMU

FERDİ/GRUP SAĞLIK SİGORTALARI BAŞVURU FORMU F128-002 FERDİ/GRUP SAĞLIK SİGORTALARI BAŞVURU FORMU SAĞLIK BEYAN FORMUNUN BÜYÜK HARFLE OKUNAKLI, TAM VE EKSİKSİZ BİR ŞEKİLDE DOLDURULMASI GEREKMEKTEDİR. ACENTE KODU : TEKLİF NO : SEÇİLEN PLAN : PRİM :

Detaylı

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU BAŞVURU V SAĞLIK BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklıbir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Grup Adı / Sigorta ttiren Plan

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU FORMU

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU FORMU KİŞİY ÖZL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No

Detaylı

SENSEÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SENSEÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU SNSÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Seçilen

Detaylı

SENSEÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SENSEÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU SNSÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Seçilen

Detaylı

Ekte yer alan Teminat Seçenekleri Tablosu (Bknz. Sayfa 4) yardımıyla seçtiğiniz teminat yapısının kodunu (örneğin H3) aşağıdaki kutucuklara giriniz.

Ekte yer alan Teminat Seçenekleri Tablosu (Bknz. Sayfa 4) yardımıyla seçtiğiniz teminat yapısının kodunu (örneğin H3) aşağıdaki kutucuklara giriniz. BASİDAV & BASİSEN ÜYELERİNE VE EŞ/ÇOCUKLARINA YÖNELİK GRUP SİGORTASI BAŞVURU FORMU A. ÜRÜN SEÇİMİ Ekte yer alan Teminat Seçenekleri Tablosu (Bknz. Sayfa 4) yardımıyla seçtiğiniz teminat yapısının kodunu

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No Seçilen Ürün / Poliçe No Seçilen Plan Teknik

Detaylı

AA - AAA DÖNÜŞÜM SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

AA - AAA DÖNÜŞÜM SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU AA - AAA DÖNÜŞÜM SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı /

Detaylı

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU GRUP SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V SAĞLI BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Grup Adı

Detaylı

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI SORU FORMU

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI SORU FORMU İSTANBUL BÖLGE MÜD. FAKS:0850 744 0 753 KADIKÖY BÖLGE MÜD. FAKS:0850 744 0 754 AKDENİZ BÖLGE MÜD. FAKS:0850 744 0 752 BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI SORU FORMU BATI ANADOLU BÖLGE MÜD. FAKS:0850 744 0 747 GÜNEY

Detaylı

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU BİRYSL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Seçilen

Detaylı

TAMAMLAYAN SAĞLIK SİGORTASI MEDIUM

TAMAMLAYAN SAĞLIK SİGORTASI MEDIUM TAMAMLAYAN SAĞLIK SİGORTASI MEDIUM YATARAK TEDAVİ I KATILIM PAYI LİMİT Ameliyat Tek Kişilik Oda - Yemek Refakatçi Tıbbi Tedavi için Yatış Küçük Cerrahi Müdahaleler Yıllık Yoğun Bakım Koroner Anjiyografi

Detaylı

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0%

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0%

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40%

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU BİRYSL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Seçilen

Detaylı

FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU FRDİ ATILIMLI GRUP SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V SAĞLI BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir.

Detaylı

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40%

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

PLATİN MEDIUM TEMİNATLAR PAYI

PLATİN MEDIUM TEMİNATLAR PAYI PLATİN MEDIUM TEMİNATLAR YATARAK TEDAVİ TEMİNATLARI Ameliyat 0 Olay Başına SİZ Oda-Yemek 0 Günlük SİZ Refakatçi 0 Günlük SİZ Tıbbi Tedavi için Yatış 0 Olay Başına SİZ Yardımcı Tıbbi Malzeme 20 Yıllık 750

Detaylı

FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU FRDİ ATILIMLI GRUP SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V SAĞLI BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir.

Detaylı

SEYAHAT SAĞLIK SİGORTASI TAZMİNAT TALEP FORMU

SEYAHAT SAĞLIK SİGORTASI TAZMİNAT TALEP FORMU SEYAHAT SAĞLIK SİGORTASI TAZMİNAT TALEP FORMU * Lütfen, tüm soruları yanıtlayınız Gerekli durumda ek kağıt kullanabilirsiniz * Tüm fatura asılları ve medikal belgeleri forma ekleyiniz Poliçe No: Başlangıç

Detaylı

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / RY No Teknik Personel

Detaylı

ERGO Yüzde 100 Sağlık Sigortası

ERGO Yüzde 100 Sağlık Sigortası AKDENİZ ŞİFA OLİMPOS MEDİCAL PARK ANTALYA DOĞUM DAHİL ANTALYA ANADOLU HASTANELERİ GRUBU (DOĞUM DAHİL.) ERGO Yüzde 100 Sağlık Sigortası Tamamlayıcı sağlık sigortası Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından

Detaylı

FARK YOK TAMAMLAYICI SAĞLIK SiGORTASI

FARK YOK TAMAMLAYICI SAĞLIK SiGORTASI FARK YOK TAMAMLAYICI SAĞLIK SiGORTASI Kimler Sigorta Kapsamına Alınabilir? Sadece Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından kapsama alınan Genel Sağlık Sigortası olan kişiler bu poliçeyi satın alabilirler. Bu

Detaylı

YMM SERVET KOZAN

YMM SERVET KOZAN ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI VE TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI YMM SERVET KOZAN 24.10.2018 SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMI Sağlık sigortası, sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan hastalıklarına ait muayene,

Detaylı

İşçi Sayısı : Erkek Kadın Genç Çocuk Özürlü. Kaza Tarihi :... Kaza Gününde İşbaşı Saati :... Kazanın olduğu saat :...

İşçi Sayısı : Erkek Kadın Genç Çocuk Özürlü. Kaza Tarihi :... Kaza Gününde İşbaşı Saati :... Kazanın olduğu saat :... EK-2 İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI BİLDİRİM FORMU Düzenlenme tarihi... 1 İ şy eri ni n Unvanı : SGK/Bölge Müdürlüğü Sicil No : Adresi : Tel No. ve E-mail : İşçi Sayısı : Erkek Kadın Genç Çocuk Özürlü Toplam

Detaylı

FARKSIZ FARK YARATIR

FARKSIZ FARK YARATIR FARKSIZ FARK YARATIR İSTANBUL ANADOLU YAKASI SANAYİ SİTELERİ İstanbul 25.01.2016 Güneşim Tamam Sağlık Sigortası Medikal Destek Sağlık Sigortası Tamamlayıcı / Destekleyici Sağlık Sigortaları Sosyal güvenlik

Detaylı

SAĞLIĞIM TAMAM SİGORTASI ACENTE SATIŞ KILAVUZU İÇİNDEKİLER

SAĞLIĞIM TAMAM SİGORTASI ACENTE SATIŞ KILAVUZU İÇİNDEKİLER SAĞLIĞIM TAMAM SİGORTASI ACENTE SATIŞ KILAVUZU İÇİNDEKİLER A.ÜRÜN ÖZELLİKLERİ 1) Sağlığım Tamam Sigortası Nedir? 2) Bu ürünü kimler alabilir? 3) Sağlığım Tamam Sigortası Nasıl Kullanılır? 4) Özel hastanelerde

Detaylı

KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI

KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Doğum Tarihi: Baba Adı: Kimlik No: Sayın Hastamız, Bu form, size uygulanması planlanan erken tanı ve tarama programının

Detaylı

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU (A6 / İKAMET İZNİ)

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU (A6 / İKAMET İZNİ) Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No Teknik Personel Adı Poliçe Bitiş Tarihi

Detaylı

23 Ekim 2013 ÇARŞAMBA. Resmî Gazete. Sayı : YÖNETMELİK. Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM

23 Ekim 2013 ÇARŞAMBA. Resmî Gazete. Sayı : YÖNETMELİK. Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM 23 Ekim 2013 ÇARŞAMBA Resmî Gazete Sayı : 28800 YÖNETMELİK Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu

Detaylı

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Acente No Seçilen Ürün /

Detaylı

Ödeyen Değişiklik Talep Formu

Ödeyen Değişiklik Talep Formu Bildirim Tarihi Ödeyen Değişiklik Talep Formu Katılımcı Ad ve Hesabına Katkı Payı Ödeyen Kişi Bilgileri Gerçek Kişi - Kişisel Bilgiler Sözleşme No T.C. Kimlik No Kimlik Belge Türü n Ehliyet n Nüfus Cüzdanı

Detaylı

Başa Dön FERDİ KAZA SİGORTASI

Başa Dön FERDİ KAZA SİGORTASI Başa Dön FERDİ KAZA SİGORTASI Ferdi Kaza Sigortası Nedir? Ferdi Kaza sigortası, Sigortalının sigorta süresi içerisinde kaza sonucu; kalıcı sakatlık, ölüm ve yaralanma durumunda, geleceklerini poliçe üzerinde

Detaylı

YABANCI SAĞLIK SİGORTA POLİÇESİ

YABANCI SAĞLIK SİGORTA POLİÇESİ YABANCI SAĞLIK SİGORTA POLİÇESİ Başlama Tarihi: 14.05.2018-12:00 Bitiş Tarihi: 14.05.2019-12:00 Süre: 365 Tanzim Tarihi : 08.03.2017 Tanzim Yeri: İSTANBUL Ortak No: Ürün Kodu: 600 Poliçe / Yenileme No:

Detaylı

IBS SİGORTA ve REASÜRANS BROKERLİĞi A.Ş

IBS SİGORTA ve REASÜRANS BROKERLİĞi A.Ş ÜNİTESİ : SATIN ALMA MÜDÜRLÜĞÜ SAYI : 2010/12152 KONU : GRUP SAĞLIK SİGORTASI ALIMI Türkiye Futbol Federasyonu personeli eş ve çocuklarını kapsama alan Grup Sağlık Sigortası yenilenecektir. Teklifler 18

Detaylı

SENSEÇ SAĞLIK PAKET BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SENSEÇ SAĞLIK PAKET BAŞVURU VE BEYAN FORMU SNSÇ SAĞLI PAT BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Teknik Personel

Detaylı

TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI

TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI HANGİ SAĞLIK KURUMLARINDA OLAN TEDAVİ ÖDENİR ALLİANZ İLE VE SGK İLE ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞU ALLİANZ İLE ANLAŞMASIZ SGK İLE ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞU SAĞLIK KURULUŞU SGK İLE

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu nun 1423. Maddesine ve 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik

Detaylı

SİGORTALIMIZ ANADOLU SİGORTA İLE ANLAŞMALI OLAN SAĞLIK KURULUŞUNA GİDER

SİGORTALIMIZ ANADOLU SİGORTA İLE ANLAŞMALI OLAN SAĞLIK KURULUŞUNA GİDER SAĞLIK ANLAŞMALI KURUMLAR YATIŞSIZ TEDAVİ SÜRECİ SİGORTALIMIZ ANADOLU SİGORTA İLE ANLAŞMALI OLAN SAĞLIK KURULUŞUNA GİDER ANLAŞMALI KURUMLAR BANKOSUNA GİDEREK ANADOLU SİGORTA LI OLDUĞUNU BEYAN EDER. (SAĞLIK

Detaylı

MERSİS Numarası: Faaliyet konusu: Hayat grubu ve kaza sigortaları ile bireysel emeklilik faaliyetleri

MERSİS Numarası: Faaliyet konusu: Hayat grubu ve kaza sigortaları ile bireysel emeklilik faaliyetleri En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

KREDİ KORUMA TEMİNATLI HAYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU

KREDİ KORUMA TEMİNATLI HAYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU KREDİ KORUMA TEMİNATLI AYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyene ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu nun 1423. Maddesine ve 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No Seçilen Ürün / Poliçe No Seçilen Plan Teknik

Detaylı

tam olsun! Tamamlayan Sigorta ile Ray Sigorta nın anlaşmalı olduğu SGK anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında fark ödemeden farkı yaşayın.

tam olsun! Tamamlayan Sigorta ile Ray Sigorta nın anlaşmalı olduğu SGK anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında fark ödemeden farkı yaşayın. Sağlığınız tam olsun! Ray Sigorta nın yeni sigorta paketi Tamamlayan Sigorta ile Ray Sigorta nın anlaşmalı olduğu SGK anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında ürün kapsamında olan işlemlerde fark ödemeden

Detaylı

: GRUP SAĞLIK SİGORTASI ALIMI. Türkiye Futbol Federasyonu personeli eş ve çocuklarını kapsama alan Grup Sağlık Sigortası yenilenecektir.

: GRUP SAĞLIK SİGORTASI ALIMI. Türkiye Futbol Federasyonu personeli eş ve çocuklarını kapsama alan Grup Sağlık Sigortası yenilenecektir. Page 1 of 5 ÜNİTESİ : SATIN ALMA MÜDÜRLÜĞÜ SAYI : 2014/15736 KONU : ALIMI SON BAŞVURU TARİHİ : 13 TEMMUZ 2014 Cuma Türkiye Futbol Federasyonu personeli eş ve çocuklarını kapsama alan Grup Sağlık Sigortası

Detaylı

MASSİAD MARMARA SAĞLIK SEKTÖRÜ İŞADAMLARI DERNEĞİ TÜZEL KİŞİLER İÇİN ÜYE MÜRACAAT FORMU. Adı ve Soyadı: Doğum Yeri ve Tarihi (Gün / Ay / Yıl) :..

MASSİAD MARMARA SAĞLIK SEKTÖRÜ İŞADAMLARI DERNEĞİ TÜZEL KİŞİLER İÇİN ÜYE MÜRACAAT FORMU. Adı ve Soyadı: Doğum Yeri ve Tarihi (Gün / Ay / Yıl) :.. MASSİAD MARMARA SAĞLIK SEKTÖRÜ İŞADAMLARI DERNEĞİ TÜZEL KİŞİLER İÇİN ÜYE MÜRACAAT FORMU Fotoğraf Yapıştırınız Form No: Müracaat Tarihi : / /. 1. Firmayı Temsil Edecek Üye Bilgileri Adı ve Soyadı: Doğum

Detaylı

GRUP SAĞLIK SİGORTASI ŞARTNAMESİ

GRUP SAĞLIK SİGORTASI ŞARTNAMESİ ÜNİTESİ : SATIN ALMA MÜDÜRLÜĞÜ SAYI : 2012/15314 KONU : GRUP SAĞLIK SİGORTASI ALIMI SON BAŞVURU TARİHİ : 17 TEMMUZ 2012 SALI Türkiye Futbol Federasyonu personeli eş ve çocuklarını kapsama alan Grup Sağlık

Detaylı

IV. DERECE HAVA TRAFĐK KONTROLÖR YARDIMCISI MEVKĐĐNĐN ĐLK TAYĐNĐ ĐÇĐN GEREKEN KĐŞĐSEL SAĞLIK BEYANNAMESĐ

IV. DERECE HAVA TRAFĐK KONTROLÖR YARDIMCISI MEVKĐĐNĐN ĐLK TAYĐNĐ ĐÇĐN GEREKEN KĐŞĐSEL SAĞLIK BEYANNAMESĐ BÖLÜM 1 EK A SHDHTKS 001 A (Sivil Havacılık Dairesi Hava Trafik Kontrol Sağlık 001 A) IV. DERECE HAVA TRAFĐK KONTROLÖR YARDIMCISI MEVKĐĐNĐN ĐLK TAYĐNĐ ĐÇĐN GEREKEN KĐŞĐSEL SAĞLIK BEYANNAMESĐ Şu anda, Özürlü

Detaylı

1. Poliklinik Muayenesi 2. Hastane Bilgi Sistemi üzerinden tetkik istemi. 1. Poliklinik Muayenesi 2. Hastane Bilgi Sistemi üzerinden tetkik istemi

1. Poliklinik Muayenesi 2. Hastane Bilgi Sistemi üzerinden tetkik istemi. 1. Poliklinik Muayenesi 2. Hastane Bilgi Sistemi üzerinden tetkik istemi DALAMAN DEVLET HASTANESİ HİZMET STANDARTLARI TABLOSU Sıra Hizmetin Adı İstenen Bilgi/ Belgeler 1.T.C. Kimlik numarası olan kimlik belgesi Hizmetin En Geç Sunulma Süresi 1 Poliklinik muayene 2 Biyokimya

Detaylı

SENSEÇ SAĞLIK PAKET BİLGİLENDİRME FORMU

SENSEÇ SAĞLIK PAKET BİLGİLENDİRME FORMU SENSEÇ SAĞLIK PAKET En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu nun 1423. Maddesine ve 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye

Detaylı

Her Eve Lazım Ferdi Kaza Sigortası

Her Eve Lazım Ferdi Kaza Sigortası Her Eve Lazım Ferdi Kaza Sigortası Her Eve Lazım Ferdi Kaza Sigortası Nedir? Sigortalıyı kazalara karşı koruma altına alırken aynı zamanda Cigna Finans Ayrıcalıklar Kulübü üyesi yaparak geleneksel Türk

Detaylı

Özel sağlık sigortanızın uzun vadede en önemli hukuki kazanımı ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİ sidir. Bu sunum ilgili konunun Hukuki yapısıdır.

Özel sağlık sigortanızın uzun vadede en önemli hukuki kazanımı ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİ sidir. Bu sunum ilgili konunun Hukuki yapısıdır. Özel sağlık sigortanızın uzun vadede en önemli hukuki kazanımı ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİ sidir. Bu sunum ilgili konunun Hukuki yapısıdır. özel sağlık sigortası sözleşmesinin aynı plan ile ömür boyu yenilenmesi

Detaylı

KRİTİK HASTALIKLAR - TAZMİNAT TALEP FORMU

KRİTİK HASTALIKLAR - TAZMİNAT TALEP FORMU KRİTİK HASTALIKLAR - TAZMİNAT TALEP FORMU BÖLÜM A: SİGORTALI BEYANI Sigortalı Ad Soyad Meslek TC Kimlik No/YKN Doğum Tarihi..../... /..... Poliçe Numarası Çalışılan Firma Banka Bilgileri (*) Banka Hesabının

Detaylı

2. Aday. 2. Aday (Eşi)

2. Aday. 2. Aday (Eşi) GRUP SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V SAĞLI BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Grup Adı

Detaylı

MERSİS Numarası: Faaliyet konusu: Hayat grubu ve kaza sigortaları ile bireysel emeklilik faaliyetleri

MERSİS Numarası: Faaliyet konusu: Hayat grubu ve kaza sigortaları ile bireysel emeklilik faaliyetleri En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

DOĞRU ADIM TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI HAKKINDA SIK SORULAN SORULAR Doğru Adım Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir? Sigortalının Doğa Sigorta

DOĞRU ADIM TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI HAKKINDA SIK SORULAN SORULAR Doğru Adım Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir? Sigortalının Doğa Sigorta DOĞRU ADIM TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI HAKKINDA SIK SORULAN SORULAR Doğru Adım Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir? Sigortalının Doğa Sigorta tarafından belirlenmiş anlaşmalı kurum listesinde yer alan

Detaylı

Müşteri Bilgi Formu. Adı: Soyadı:. Doğum Tarihi: T.C. Kimlik No:.. Medeni Durum:.. Telefon No: Email Adresi: Meslek:

Müşteri Bilgi Formu. Adı: Soyadı:. Doğum Tarihi: T.C. Kimlik No:.. Medeni Durum:.. Telefon No: Email Adresi: Meslek: Müşteri Bilgi Formu Adı: Soyadı:. Doğum Tarihi: T.C. Kimlik No: Medeni Durum: Telefon No: Adres: Email Adresi: Meslek: İşinizi genellikle hangi konumda yapıyorsunuz? Oturarak Ayakta Yürüyerek Boy: cm.

Detaylı

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu nun 1423. Maddesine ve 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik

Detaylı

ödemelerde ilk beş yıl %3. Diğer ödemelerde; ilk yıl %20, ikinci yıl %15, üçüncü yıl %10, dördüncü ve beşinci yıllar %5

ödemelerde ilk beş yıl %3. Diğer ödemelerde; ilk yıl %20, ikinci yıl %15, üçüncü yıl %10, dördüncü ve beşinci yıllar %5 En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU (A6 / İKAMET İZNİ)

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU (A6 / İKAMET İZNİ) Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No Poliçe Başlangıç Tarihi Teknik Personel

Detaylı

ÖZEL ŞARTLAR. 1.6 Sigorta Bedeli Poliçe üzerinde belirtilen ilgili Sigorta Yılı na ait teminat tutarıdır.

ÖZEL ŞARTLAR. 1.6 Sigorta Bedeli Poliçe üzerinde belirtilen ilgili Sigorta Yılı na ait teminat tutarıdır. PR M ADEL HAYAT S GORTASI ÖZEL ŞARTLAR şbu Sözleşme, bu Sözleşmenin parçasını oluşturan Başvuru Formu, Poliçe, Özel Şartlar, Hayat Sigortaları Genel Şartları ve Poliçeye ait her türlü form, ek zeyilleriyle

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU İŞİY ÖZL SAĞLI - FRDİ AZA PAT SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir.

Detaylı

TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI

TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI Özel hastanelerin avantajlarından yararlanmak istiyorsunuz, ancak yüksek fark ücretleri sizi endişelendiriyor mu? Muayene ve tetkikler için uzun randevu sürelerini beklemek

Detaylı

Ömür boyu yenileme garantisi

Ömür boyu yenileme garantisi ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ HUKUKU özel sağlık sigortası sözleşmesinin aynı plan ile ömür boyu yenilenmesi taahhüdüdür. Şirketin ömür boyu yenileme garantisi içeren bir ürün sunması halinde, akdedilen

Detaylı

MESAFELİ SÖZLEŞMELERE DAİR YÖNETMELİK UYARINCA HAZIRLANAN ÖN BİLGİLENDİRME FORMU

MESAFELİ SÖZLEŞMELERE DAİR YÖNETMELİK UYARINCA HAZIRLANAN ÖN BİLGİLENDİRME FORMU MESAFELİ SÖZLEŞMELERE DAİR YÖNETMELİK UYARINCA HAZIRLANAN ÖN BİLGİLENDİRME FORMU 1. TANIMLAR KİRAYA VEREN: Ticaret Unvanı: Mobicar Araç Paylaşım Hizmetleri A.Ş. Adresi: Eski Büyükdere Cad. Ayazağa Yolu

Detaylı

MERSİS Numarası: Faaliyet konusu: Hayat grubu ve kaza sigortaları ile bireysel emeklilik faaliyetleri

MERSİS Numarası: Faaliyet konusu: Hayat grubu ve kaza sigortaları ile bireysel emeklilik faaliyetleri En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ HİZMET STANDARTLARI TABLOSU

DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ HİZMET STANDARTLARI TABLOSU Sıra No DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ Hizmetin Adı HİZMET STANDARTLARI TABLOSU İstenen Bilgi/ Belgeler Hizmetin En Geç Sunulma Süresi 1 Poliklinik muayene T.C. Kimlik numarası olan

Detaylı

VEFAT TEMİNATI - TAZMİNAT TALEP FORMU

VEFAT TEMİNATI - TAZMİNAT TALEP FORMU VEFAT TEMİNATI - TAZMİNAT TALEP FORMU BÖLÜM A: LEHTAR BEYAN FORMU (Tazminat başvurusunda bulunan her bir lehtar tarafından doldurulacaktır.) Sigortalı Ad Soyad Kızlık Soyadı (Evli ise) T.C. Kimlik No/YKN

Detaylı

Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları

Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları (Bu Genel Şartlar 21.07.2010 tarihli ve 27648 sayılı Resmi Gazete de yer alan Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk

Detaylı

İZMİR TİCARET ODASI PERSONELİ VE BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUKLARI AILE BIREYLERINE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI YAPTIRILMASI İŞİ İÇİN İDARİ VE TEKNİK ŞARTNAME

İZMİR TİCARET ODASI PERSONELİ VE BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUKLARI AILE BIREYLERINE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI YAPTIRILMASI İŞİ İÇİN İDARİ VE TEKNİK ŞARTNAME 30.03.2016 B-21 Sayın İlgili, İzmir Ticaret Odası Personeli ve Bakmakla Yükümlü Oldukları Aile Bireylerinin Özel Sağlık Sigortası Yaptırılması işi için fiyat teklifinizi ve ön yeterlilik belgelerinizi,

Detaylı

KREDİ BAĞLANTILI HAYAT SİGORTASI BİLGİ VE TALEP FORMU

KREDİ BAĞLANTILI HAYAT SİGORTASI BİLGİ VE TALEP FORMU Sigortalı Nüshası 1/6 KREDİ BAĞLANTILI HAYAT SİGORTASI BİLGİ VE TALEP FORMU İşbu "Kredi Bağlantılı Hayat Sigortası Bilgi ve Talep Formu", 13 Mart 2015 tarih ve 29294 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan "Bireysel

Detaylı

FERDİ KAZA SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

FERDİ KAZA SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU Şirket Nüshası FERDİ KAZA SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta

Detaylı

KONUT FİNANSMANI KREDİSİ SÖZLEŞMESİ Sözleşme No:

KONUT FİNANSMANI KREDİSİ SÖZLEŞMESİ Sözleşme No: KONUT FİNANSMANI KREDİSİ SÖZLEŞMESİ Sözleşme No 1. KULLANDIRIM KOŞULLARI Kredi aşağıdaki koşullarda tahsis edilir Net Kredi Tutarı ve Para Birimi TL Akdi Faiz Oranı Aylık % Yıllık % Faiz Türü Sabit Taksit

Detaylı

SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI WEB-ARALIK 2015

SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI WEB-ARALIK 2015 SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI WEB-ARALIK 2015 Soru-1: Sosyal Güvenlik Kurumu altında sağlık güvencesi olan ve ayrıca AA Sigorta şirketinden 04.05.2015 başlangıç tarihli sağlık sigortası yaptıran Ali Bey, 10.05.2015

Detaylı

EK PROTOKOL 10 OCAK 2012

EK PROTOKOL 10 OCAK 2012 10 OCAK 2012 EK PROTOKOL DOĞUŞ İNŞAAT GRUBU ile YAPI KREDİ SİGORTA A.Ş. arasında imzalanmış bulunan ve 01/01/2012-01/01/2013 tarihleri arasında geçerli olan Ek-1 de numaraları ve isimleri belirtilmiş olan

Detaylı

Allianz özel sağlık sigortası

Allianz özel sağlık sigortası Allianz özel sağlık sigortası Allianz özel sağlık sigortası Gözlük ve diş teminatı olan tek allianz poliçesidir. - Yatarak Tedavi giderlerini anlaşmalı sağlık kurumlarında limitler dahilinde ve %100 -

Detaylı

Gruba Bağlı Bireysel Emeklilik Sözleşmesi Teklif Formu_AEGRP

Gruba Bağlı Bireysel Emeklilik Sözleşmesi Teklif Formu_AEGRP Emeklilik ġirketi Bilgileri : Gruba Bağlı Bireysel Emeklilik Sözleşmesi Teklif Formu_AEGRP Ünvan: AvivaSA Emeklilik ve Hayat A.Ş. Çağrı Merkezi: 444 11 11 Adres: Saray Mah. Dr.Adnan Büyükdeniz Cad. No:12,

Detaylı

SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI EKİM 2017_WEB. Özel Sağlık Sigortası sözleşmelerinin iptaline ilişkin aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI EKİM 2017_WEB. Özel Sağlık Sigortası sözleşmelerinin iptaline ilişkin aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? Soru 1 SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI EKİM 2017_WEB Özel Sağlık Sigortası sözleşmelerinin iptaline ilişkin aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? A) Sigorta ettiren ve sigortalı sözleşme tanzim tarihinden

Detaylı

ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI YÖNETMELİĞİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI YÖNETMELİĞİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1- (1) Bu Yönetmeliğin amacı, özel sağlık sigortası uygulamalarına

Detaylı

SUSURLUK DEVLET HASTANESĠ HĠZMET STANDARTLARI

SUSURLUK DEVLET HASTANESĠ HĠZMET STANDARTLARI SUSURLUK DEVLET HASTANESĠ HĠZMET STANDARTLARI Sıra No Sunulan Hizmetin Adı Başvuruda Ġstenen Bilgi/ Belgeler 1 Poliklinik Muayene 1. T.C. kimlik numarası yazılı (15 yaş üzeri için fotoğraflı) kimlik belgesi,

Detaylı

BOZKURT THEMIS TİCARET HUKUKU - CİLT IV SİGORTA HUKUKU

BOZKURT THEMIS TİCARET HUKUKU - CİLT IV SİGORTA HUKUKU Tamer BOZKURT THEMIS TİCARET HUKUKU - CİLT IV SİGORTA HUKUKU 6102 sayılı yeni Türk Ticaret Kanunu na göre hazırlanmıştır. İÇİNDEKİLER 7. Baskı için ön söz...vii ÖN SÖZ...IX YAZAR HAKKINDA...XI BİRİNCİ

Detaylı

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU BİRYSL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Seçilen

Detaylı

Sağlık Sigortası Bilgilendirme Formu

Sağlık Sigortası Bilgilendirme Formu En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

Kredi Koruma Sigortası Bilgilendirme Formu

Kredi Koruma Sigortası Bilgilendirme Formu En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

BOZKURT THEMIS TİCARET HUKUKU - CİLT IV SİGORTA HUKUKU

BOZKURT THEMIS TİCARET HUKUKU - CİLT IV SİGORTA HUKUKU Tamer BOZKURT THEMIS TİCARET HUKUKU - CİLT IV SİGORTA HUKUKU 6102 sayılı yeni Türk Ticaret Kanunu na göre hazırlanmıştır. İÇİNDEKİLER 8. BASKI IÇIN ÖN SÖZ... VII ÖN SÖZ... IX YAZAR HAKKINDA... XI BİRİNCİ

Detaylı

ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI. Hazine Müsteşarlığı Sigortacılık Genel Müdürlüğü 2015

ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI. Hazine Müsteşarlığı Sigortacılık Genel Müdürlüğü 2015 ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI Hazine Müsteşarlığı Sigortacılık Genel Müdürlüğü 2015 İÇİNDEKİLER Tanım Dünya Modelleri Türkiye Uygulaması Fırsatlar İstatistikler TANIM (6102 Sayılı Kanun Kapsamında) -1- Sağlık

Detaylı

KAZA SONUCU TEDAVİ GİDERLERİ TAZMİNAT TALEP FORMU

KAZA SONUCU TEDAVİ GİDERLERİ TAZMİNAT TALEP FORMU KAZA SONUCU TEDAVİ GİDERLERİ TAZMİNAT TALEP FORMU BÖLÜM A: SİGORTALI BEYANI (18 yaşından küçük sigortalılar için formun veli tarafından doldurulması gerekmektedir.) Sigortalı kaza sonucu oluşan rahatsızlığı

Detaylı

ACIBADEM SİGORTA AVANTAJLARI

ACIBADEM SİGORTA AVANTAJLARI ACIBADEM SİGORTA AVANTAJLARI Değerli Sigortalılarımız, Özel Sağlık Sigortanız sayesinde, poliçe teminatı kapsamındaki tedaviler için elde edeceğiniz avantajların yanısıra, Türkiye nin en kapsamlı sağlık

Detaylı

İŞYERİ HEKİMLİĞİ BELGESİ EK-1

İŞYERİ HEKİMLİĞİ BELGESİ EK-1 İŞYERİ HEKİMLİĞİ BELGESİ EK-1 1 İŞE GİRİŞ / PERİYODİK MUAYENE FORMU EK-2 İŞYERİNİN : Unvanı: SGK Sicil No: Adresi: Tel No: Faks No: E-posta: İşe giriş/periyodik muayene olmayı kabul ettiğimi ve muayene

Detaylı

ÖRNEKTÝR 1111111111) Bireysel ve Gruba Baðlý Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu KATILIMCI BÝLGÝLERÝ

ÖRNEKTÝR 1111111111) Bireysel ve Gruba Baðlý Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu KATILIMCI BÝLGÝLERÝ Aktarým için Yeni Sözleþme için 1111111111) Kampanya Kodu Aracý Adý Soyadý Referans Saðlayan Kurum Adý Referans Saðlayan Kiþi Adý Soyadý 1 2 IVR ONAY KODU Teslim Tarihi Aracý Þube Adý Referans Saðlayan

Detaylı

Yüzde 100 Sağlık Sigortası Soru Formu

Yüzde 100 Sağlık Sigortası Soru Formu Yüzde 100 Sağlık Sigortası Soru Formu Bu ürünün alınabilmesi kendiniz ve varsa sigortalanacak bireylerin sağlıklı olması koşuluna bağlıdır. Aşağıdaki beyanı imzalarken Bilgilendirme Formu ndaki açıklanan

Detaylı

Emeklilik Gelir Planı Başvuru Formu

Emeklilik Gelir Planı Başvuru Formu Emeklilik Gelir Planı Başvuru Formu Katılımcı İmza Adı Soyadı Sözleşmeye aracılık eden sigorta acentesinin; Ticaret Unvanı : Aracı Adı Soyadı: *Aktarım: Bir şirketle akdedilmiş bir emeklilik gelir planı

Detaylı

Hazine Müsteşarlığından: 31/07/2015 YILLIK GELİR SİGORTALARI YÖNETMELİĞİNİN BAZI MADDELERİNİN UYGULAMA ESASLARINA İLİŞKİN GENELGE (2015/30)

Hazine Müsteşarlığından: 31/07/2015 YILLIK GELİR SİGORTALARI YÖNETMELİĞİNİN BAZI MADDELERİNİN UYGULAMA ESASLARINA İLİŞKİN GENELGE (2015/30) Hazine Müsteşarlığından: 31/07/2015 YILLIK GELİR SİGORTALARI YÖNETMELİĞİNİN BAZI MADDELERİNİN UYGULAMA ESASLARINA İLİŞKİN GENELGE (2015/30) Bilindiği üzere, Yıllık Gelir Sigortaları Yönetmeliği 01/04/2015

Detaylı

ACENTE ADAYI BAŞVURU FORMU GERÇEK KİŞİLER

ACENTE ADAYI BAŞVURU FORMU GERÇEK KİŞİLER ACENTE ADAYI BAŞVURU FORMU GERÇEK KİŞİLER Bilgi formunda bulunan tüm soruların okunaklı şekilde cevaplanması gerekmektedir BAŞVURU SAHİBİNİN Adı Soyadı Acente Ünvanı T.C Kimlik No LEVHA NO Doğum Yeri ve

Detaylı

Vergi No: (b) Şirketin ve bağlı kuruluşların başlıca iş faaliyetini belirtiniz?

Vergi No: (b) Şirketin ve bağlı kuruluşların başlıca iş faaliyetini belirtiniz? Yönetici Sorumluluk Sigortası Soru Formu AIG Sigorta A.Ş. Broker / Acente Adı / Partaj No: Teklif Sahibinin Detayları 1. Şirket Adı: 2. Genel Merkez Adresi: Vergi No: 3. Tescil Ülkesi: 4. (a) Şirket ne

Detaylı

Acil Sağlık Sigortası El Kitabı

Acil Sağlık Sigortası El Kitabı İÇİNDEKİLER 1. AMAÇ... 3 2. KAPSAM... 3 3. GENEL HÜKÜMLER... 4 3.1. Anlaşmalı Tedavi Merkezlerindeki İşlemler... 4 3.2. Anlaşmasız Tedavi Merkezlerindeki İşlemler... 4 4. TEMİNATLAR... 5 4.1. Yatarak Tedavi

Detaylı

TÜKETİCİ KREDİSİ EK SÖZLEŞMESİ. Kredi Tipi

TÜKETİCİ KREDİSİ EK SÖZLEŞMESİ. Kredi Tipi Başvuru Bilgileri Başvuru No Ad TCKN İletişim Bilgileri Ev Adresi İş Adresi Cep Telefonu İş Telefonu Ev Telefonu İletişim Telefonu İletişim Adresi İletişim Eposta Adresi KEP Adresi TÜKETİCİ KREDİSİ EK

Detaylı