Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Çalışan Hemşirelerin İş Tatmini Düzeylerinin Belirleyicileri Songül ÇINAROĞLU, Semiha ÖNER İĞİCİ, Bayram ŞAHİN

Transkript

1 ISSN HACETTEPE SAĞLIK İDARESİ DERGİSİ Cilt: 18 Sayı: Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Çalışan Hemşirelerin İş Tatmini Düzeylerinin Belirleyicileri Songül ÇINAROĞLU, Semiha ÖNER İĞİCİ, Bayram ŞAHİN Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Tedavi Maliyetleri Pınar YALÇIN BALÇIK, Bayram ŞAHİN Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Yönelik Bilgi, Tutum ve Davranışlarının Değerlendirilmesi Meltem SAYGILI, Özlem ÖZER OECD ye Üye Ülkelerde Cepten Sağlık Harcamalarının Hiyerarşik Kümeleme Analizi ile İncelenmesi Songül ÇINAROĞLU Radyoloji Birimi Çalışanlarında Dış Kaynak Kullanımı Algısının İş Doyumu ve İşe Bağlılığa Etkisi Hüseyin ÇARDAK, Emine ŞENER, Ramazan ERDEM Bir Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi Çalışanlarının Hizmet İçi Eğitim Faaliyetlerinin Sürecine ve Etkinliğine İlişkin Görüşlerinin Analizi Havva ÇALIŞKAN HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ İKTİSADİ VE İDARİ BİLİMLER FAKÜLTESİ SAĞLIK İDARESİ BÖLÜMÜ

2 HACETTEPE SAĞLIK İDARESİ DERGİSİ Cilt/Volume: 18 Sayı/Number: ISSN

3 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi Hacettepe Journal of Health Administration Cilt:18 Sayı:1 Yıl:2015 Derginin Sahibi/Publisher Prof. Dr. Uğur ÖMÜRGÖNÜLŞEN, Dekan/Dean H.Ü. İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi adına on behalf of H.U. Faculty of Economics and Administrative Sciences Yayın Kurulu Başkanı/Editor Sıdıka KAYA Yayın Kurulu Bşk. Yardımcısı/ Associate Editor Pınar YALÇIN BALÇIK Sorumlu Yazı İşleri Müdürü/ Editorial Manager Gamze BAYIN Yayın Kurulu/Editorial Board Sıdıka KAYA Yusuf ÇELİK Bayram ŞAHİN Gülsün ERİGÜÇ Mehmet TOP Pınar YALÇIN BALÇIK Dergi Tasarım Gülnur HARMANCI İLGÜN Mehmet GÖZLÜ Sevilay ORAK Hacettepe Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi H.Ü. Sağlık İdaresi Dergisi yılda iki defa yayımlanır ve hakemli bir dergidir. Dergide yayımlanmak üzere gönderilen yazılar ve diğer konularla ilgili yazışmalar aşağıdaki adrese yapılmalıdır: Gamze BAYIN H.Ü. İİBF Sağlık İdaresi Bölümü D Blok Kat:4 Beytepe Kampüsü, Ankara/Türkiye saglikidaresidergisi@gmail.com Dergiye gönderilen yazılar, yazı yayımlansın veya yayımlanmasın geri gönderilmez. Dergiye yayımlanmak üzere gönderilecek yazılar Dergi nin son sayfasında yer alan Yazarların Dikkate Alması Gereken Kurallar a uygun olmalıdır. H.U. Journal of Health Administration is a refereed journal, published biannually. Manuscripts must conform to the requirements indicated on the last page of the Journal. Manuscripts submitted will not be returned whether they are accepted or not for publication. All correspondence should be directed to the address above. Yayın Türü: Basım Tarihi: Basım Yeri: Yayının Yönetim Yeri: Ulusal (Yerel) Akademik Dergi, Yılda 2 Sayı Hacettepe Üniversite Hastaneleri Basımevi, Ankara. Hacettepe Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Sağlık İdaresi Bölümü D Blok Kat:4 Beytepe Kampusu Çankaya/Ankara, Tel No:

4 Danışma Kurulu / Advisory Board Prof. Dr. İsmail AĞIRBAŞ Ankara Üniversitesi Prof. Dr. Fevzi AKINCI King s College Prof. Dr. Metin ATEŞ Marmara Üniversitesi Prof. Dr. Yusuf ÇELİK Hacettepe Üniversitesi Prof. Dr. Fevziye ÇETİNKAYA Erciyes Üniversitesi Prof. Dr. Cesim DEMİR Hasan Kalyoncu Üniversitesi Prof. Dr. Ramazan ERDEM Süleyman Demirel Üniversitesi Prof. Dr. Korkut ERSOY Başkent Üniversitesi Prof. Dr. Ezel ESATOĞLU Ankara Üniversitesi Prof. Dr. Robert S. HERNANDEZ University of Alabama at Birmingham Prof. Dr. Şahin KAVUNCUBAŞI Başkent Üniversitesi Prof. Dr. Sıdıka KAYA Hacettepe Üniversitesi Prof. Dr. Adnan KISA Zirve Üniversitesi Prof. Dr. Mithat KIYAK Okan Üniversitesi Prof. Dr. Mustafa ÖZER GATA Prof. Dr. Hacer ÖZGEN NARCI Medipol Üniversitesi Prof. Dr. Nermin ÖZGÜLBAŞ Başkent Üniversitesi Prof. Dr. Nurhan PAPATYA Süleyman Demirel Üniversitesi Prof. Dr. Nilgün SARP Lefke Avrupa Üniversitesi Prof. Dr. Haydar SUR Biruni Üniversitesi Prof. Dr. İsmet ŞAHİN Hacettepe Üniversitesi Prof. Dr. Bayram ŞAHİN Hacettepe Üniversitesi Prof. Dr. Mehtap TATAR Hacettepe Üniversitesi Prof. Dr. Dilaver TENGİLİMOĞLU Atılım Üniversitesi Prof. Dr. Ayşegül YILDIRIM KAPTANOĞLU Trakya Üniversitesi Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT Sakarya Üniversitesi Doç. Dr. Yasemin AKBULUT Ankara Üniversitesi Doç. Dr. Şebnem ASLAN Selçuk Üniversitesi Doç. Dr. Mesut ÇİMEN Acıbadem Üniversitesi Doç. Dr. Elif DİKMETAŞ YARDAN 19 Mayıs Üniversitesi Doç. Dr. Gülsün ERİGÜÇ Hacettepe Üniversitesi Doç. Dr. Ömer GİDER Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Doç. Dr. Mustafa KILIÇ Hacettepe Üniversitesi Doç. Dr. Musa ÖZATA Selçuk Üniversitesi Doç. Dr. Sinem SOMUNOĞLU İKİNCİ Uludağ Üniversitesi Doç. Dr. Menderes TARCAN Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Doç. Dr. Yunus TAŞ Kocaeli Üniversitesi Doç. Dr. Abdülkadir TEKE GATA Doç. Dr. Mehmet TOP Hacettepe Üniversitesi Doç. Dr. Özgür UĞURLUOĞLU Hacettepe Üniversitesi Doç. Dr. Ece UĞURLUOĞLU ALDOĞAN Ankara Üniversitesi Doç. Dr. Demet ÜNALAN Erciyes Üniversitesi Doç. Dr. Hasan Hüseyin YILDIRIM Hacettepe Üniversitesi Doç. Dr. Türkan YILDIRIM Ankara Üniversitesi Yrd. Doç. Dr. Nesrin AKCA Kırıkkale Üniversitesi Yrd. Doç. Dr. Çağdaş Erkan AKYÜREK Ankara Üniversitesi Yrd. Doç. Dr. Ersen ALOĞLU Hacettepe Üniversitesi Yrd. Doç. Dr. Sedat BOSTAN Gümüşhane Üniversitesi Yrd. Doç. Dr. Serap DURUKAN KÖSE Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Yrd. Doç. Dr. Oğuz IŞIK Hacettepe Üniversitesi Yrd. Doç. Dr. Aslan KAPLAN Hacettepe Üniversitesi Yrd. Doç. Dr. Ahmet KARAGÖZ Hacettepe Üniversitesi Yrd. Doç. Dr. Tuncay KÖSE Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Yrd. Doç. Dr. Perihan ŞENEL TEKİN Ankara Üniversitesi Yrd. Doç. Dr. Pınar YALÇIN BALÇIK Hacettepe Üniversitesi Yrd. Doç. Dr. Ali YILMAZ Kırıkkale Üniversitesi Dr. Vahit YİĞİT Süleyman Demirel Üniversitesi Dergimiz, bir ulusal veri tabanı olan Türkiye Atıf Dizini içerisinde yer almaktadır. The Journal is indexed into the national scientific database Türkiye Atıf Dizini.

5

6 HACETTEPE SAĞLIK İDARESİ DERGİSİ İÇİNDEKİLER Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Çalışan Hemşirelerin İş Tatmini Düzeylerinin Belirleyicileri Songül ÇINAROĞLU, Semiha ÖNER İĞİCİ, Bayram ŞAHİN Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Tedavi Maliyetleri Pınar YALÇIN BALÇIK, Bayram ŞAHİN Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Yönelik Bilgi, Tutum ve Davranışlarının Değerlendirilmesi Meltem SAYGILI, Özlem ÖZER OECD ye Üye Ülkelerde Cepten Sağlık Harcamalarının Hiyerarşik Kümeleme Analizi ile İncelenmesi Songül ÇINAROĞLU Radyoloji Birimi Çalışanlarında Dış Kaynak Kullanımı Algısının İş Doyumu ve İşe Bağlılığa Etkisi Hüseyin ÇARDAK, Emine ŞENER, Ramazan ERDEM Bir Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi Çalışanlarının Hizmet İçi Eğitim Faaliyetlerinin Sürecine ve Etkinliğine İlişkin Görüşlerinin Analizi Havva ÇALIŞKAN

7 Araştırma Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Çalışan Hemşirelerin İş Tatmini Düzeylerinin Belirleyicileri ÖZET Songül ÇINARLIOĞLU * Semiha ÖNER İĞİCİ ** Bayram ŞAHİN *** Bu araştırmada hemşirelerin çalıştıkları işten duydukları tatmin düzeylerini etkileyen faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır. Araştırma evrenini Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde çalışmakta olan toplam 410 hemşire oluşturmuş ve bu hemşireler içerisinden araştırmaya katılmayı kabul eden toplam 113 hemşireye (%26) anket uygulanmıştır. Orjinali Jun et al. (2006) tarafından geliştirilen anket Türkçe ye çevrilip, çeviri geçerliliği yapıldıktan sonra kullanılmıştır. Anket iki bölümden oluşmuştur. Birinci bölümde hemşirelerin iş ile ilgili tatminlerini ölçmek için 4 soruya yer verilirken, tatminin belirleyicisi olduğu düşünülen üst yönetime karşı bağlılık, personel güçlendirme, personel eğitimi, ekip etkililiği, performans değerlendirme sistemi, ücretlendirme gibi değişkenleri ölçmek için toplam 23 soruya yer verilmiştir. Anketin ikinci ve son bölümünde ise katılımcıların kişisel özelliklerini belirlemeye yönelik 4 soru sorulmuştur. Yapılan çok değişkenli regresyon analizi sonucunda; araştırma kapsamındaki hemşirelerin iş tatmininin ekip etkililiğinden (t=1,999, p<0,05) anlamlı bir şekilde etkilendiği ancak üst yönetime bağlılık, personel güçlendirme, personel eğitimi, performans değerlendirme sistemi ve ücretlendirme değişkenlerinin hemşirelerin iş tatminleri üzerinde anlamlı bir etkisinin olmadığı (p>0,05) bulunmuştur. Modelin açıklayıcılık katsayısı hemşirelerin tatmin düzeylerinin %31,7 sinin açıklandığını göstermiştir. Araştırma sonucunda yöneticilere hemşirelerin iş tatmin düzeylerinin artırılması konusunda önerilerde bulunmuştur. Anahtar Kelimeler: İş Tatmini, Ekip Çalışması, Hemşirelerde İş Tatmini Factors Determining The Level of Nurses Job Satisfaction Who are Working at a Training Hospital ABSTRACT In this study, it was aimed to identify factors affecting the level of nurses job satisfaction. The study sample is a total of 410 nurses at Ankara Training and Research Hospital. Totally 113 nurses (26%) accepted answering the questionnaire. Questionnaire which was originally developed by Jun et al. (2006) was used, after translation into Turkish and making transformation validity. Questionnaire was consisted of two sections. First section contained 4 questions to measure the level of nurses job satisfaction, and a total of 23 questions including the loyalty toward top management, empowerment, personel education, team effectiveness, performance evaluation system and sallary sytem to determine predictors of job satisfaction. Second section included six questions related to participants characteristics.the results of regression analysis showed that the level of nurses job satisfaction was significiantly affected by team effectiveness (t=1,999 p<0,05) but not affected by the loyalty toward top management, empowerment, personel education performance evaluation system and sallary sytem (p>0,05). R square value of the regression model showed that 31,7% variance in the nurses job satisfaction was explained. The results of the study gives suggestions to hospitals managers about improving their nurses job satisfaction level. Key Words: Job Satisfaction, Teamwork, Job Satisfaction Among Nurses * Araş. Gör. Uzm. Hacettepe Üniversitesi, İİBF, Sağlık İdaresi Bölümü, cinaroglus@hacettepe.edu.tr ** Uzm. Baş. Hem. Yard. Ankara Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, semihaonerigici@yahoo.com.tr *** Prof. Dr. Hacettepe Üniversitesi, İİBF, Sağlık İdaresi Bölümü, baysahin@hacettepe.edu.tr

8 2 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) I. GİRİŞ Çalışılan işten duyulan tatmin örgütsel davranış alanında çalışan araştırmacıların uzun yıllardır ilgisini çekmiştir. İş tatmini ile ilgili klasik yaklaşımlar bu kavramın bireylerin kendi işleri hakkındaki duygu ve düşüncelerini yansıttığını belirtmiş ve tatminin çoğu zaman bireylerin yaptıkları iş hakkında ne tür beklentilere sahip olduklarına bağlı olarak değiştiğini ifade etmişlerdir (Lu et al. 2005). Dünyada ve ülkemizde sağlık hizmetlerinin finansmanında yaşanan sorunlar hasta bakım kalitesini ve sağlık çalışanlarının, özellikle de hemşirelerin, çalışma koşullarını etkilemektedir. Sağlık kuruluşları ise böyle bir ortamda hem hasta hem de hemşirelerin tatminini aynı anda sağlamak zorundadırlar (Yürümezoğlu 2007). Dünya Sağlık Örgütü tarafından yayınlanan son raporlarda da sıklıkla belirtildiği gibi günümüzde tüm dünya genelinde hemşire sayısında önemli ölçüde bir azalış görülmektedir. Hemşire sayısındaki azalmaya paralel olarak hemşire nüfusunun giderek yaşlanıyor olduğu da bilinmektedir. Böylesi bir ortamda hemşireler kendilerine yönelik ücretlendirme koşulları ve çalışma koşularının iyileştirilmesini talep etmektedirler. Bu durum hemşirelerin bu taleplerine yanıt bulmak amacıyla bulundukları yerden başka yerlere göç etmelerine neden olmaktadır (Lu et al. 2005). Bu nedenlerle sağlık kuruluşları yöneticileri hemşirelerin çalıştıkları işten duydukları tatmin düzeyini bilmeye ve yönetmeye ihtiyaç duymaktadırlar. Hemşirelerin çalıştıkları işten duydukları tatminin belirlenmesinde sosyo-demografik faktörler belirleyici rol oynamakla birlikte örgütsel ve yönetimsel faktörlerin hemşirelerin iş tatmini üzerinde ne ölçüde belirleyici rol oynadığı ile ilgili sınırlı sayıda çalışmaya rastlanmaktadır. Bu ihtiyaçtan yola çıkılarak bu araştırmada örgütsel ve yönetimsel faktörlere odaklanılarak, hemşirelerin iş tatminlerinin belirleyicilerinin neler olduğunun belirlenmesi amaçlanmıştır. Bu amaçla öncelikle hemşirelerde iş tatmini konusunda literatür bilgisine yer verilmiş daha sonra araştırmanın amacı, kullanılan yöntemler ve veri toplama araçları ile bulgular sunulmuş son olarak sonuç kısmı ile araştırma sonuçları özetlenerek yorumlanmıştır. II. HEMŞİRELERDE İŞ TATMİNİ Sağlık sektörü hizmet sunumunun hem arz hem de talep tarafında insan unsurunun ön planda bulunduğu bir sektör olması nedeniyle bu kuruluşların yönetiminde çalışan tatmininin özel bir yeri vardır. Sağlık kuruluşlarında hizmet sunumu tarafında ağırlıklı rol oynayan hekimlerin çoğu zaman hemşireler ile iş birliği ve uyum içerisinde çalışmaları beklenmektedir. Bu iki sağlık çalışan grubu hizmet sunum süreçlerine aktif olarak katkıda bulunmaktadırlar. Hastalar ile doğrudan iletişim halinde olan hekim ve hemşireler, bir sağlık kuruluşu denilince ilk akla gelen kişilerdir. Bu nedenle hekim ve hemşirelerin çalıştıkları işten tatmin duymaları ve yaptıkları işi sevmeleri o kurumun marka değeri artışında stratejik bir rol oynamaktadır (Donavan et al. 2004). Çalışılan işten tatmin duyulması bireysel ve örgütsel boyutları olan bir konudur. Örgütsel başarının artışında hemşireler kilit bir rol oynamaktadır. Karakuş (2011) a göre kişinin çalıştığı işi benimsemesi, sevmesi, işinin gereklerini yerine getirmesi hem kendi ruhsal yaşantısı hem de bağlı bulunduğu kurumun ya da örgütün başarısı ve istikrarı için gereklidir. Sağlık kuruluşları için örgütsel başarının artışında hemşirelerin kilit bir rol oynadığı düşünüldüğünde bu çalışan grubunun çalıştığı işten tatmin duyması, örgütün başarısı için temel bir gerekliliktir. Sağlık çalışanlarının en büyük grubunu oluşturan hemşireler, hasta gereksinimlerini belirleyen, bakımı planlayan, uygulayan ve etkinliğini değerlendiren kişilerdir. Ayrıca hasta ile kesintisiz 24 saat bir arada olarak sağlık ekibi üyelerinin

9 Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Çalışan Hemşirelerin İş Tatmini Düzeylerinin Belirleyicileri 3 koordinasyonunu sağlamaktadırlar. Bu nedenlerle hemşirelerin yaptıkları işten duydukları memnuniyetin; yüksek moral, kurumsal ve mesleki bağlılık ve hemşirelik mesleğine devam etme kararı ile yakından ilgili olduğu düşünülmektedir (Yürümezoğlu 2007). Genel olarak bakıldığında iş tatmini kişinin işine karşı hissettiği duyguları yansıtmaktadır (Spector 1997). Hemşirelik, çalışma ortamından kaynaklanan pek çok olumsuz faktörün etkisiyle yoğun iş yüküne sahip stresli bir meslek olarak kabul edilmektedir (Arcak, Kasımoğlu 2006). Hemşirelerin çalıştıkları kurumun felsefesini benimsemeleri ve ait olma duygusuna sahip olmaları gerekmektedir, bu sayede yapılan işi sevmeleri, iş tatmini artışı, işe bağlılık ve motivasyon artışı sağlanabilecektir. Bu konu üzerinde çalışan araştırmacılar hemşirelerin iş tatmininin belirleyicisi olduğunu düşündükleri çok sayıda faktör olduğunu belirtmişlerdir. Bunlar arasında bulunan Keskin ve Yıldırım (2006) hemşirelerin iş tatmini düzeylerinin sosyo-demografik değişkenler ve kişisel değerler ile olan ilişkisini incelemişlerdir. Araştırma sonucunda hemşirelerin iş tatmini üzerinde eğitim düzeyinin etkili bir faktör olduğu belirtilmiştir. Ayrıca iş tatmini ile kişisel değerler arasında da güçlü bir ilişki olduğu tespit edilmiştir. Ramoo et al. (2013) ise iş tatmini ile işten ayrılma niyeti konusunda yapmış oldukları araştırmada hemşirelerin iş tatmini arttıkça işten ayrılma niyetlerinin azaldığını belirtmiş ve yaş, çalışma süresi, eğitim düzeyi, iş deneyimi gibi faktörlerin iş tatmini üzerinde belirleyici rol oynadığını ortaya koymuştur. Yalnızca sosyo-demografik özellikler değil aynı zamanda yönetim tarzı, örgüt içerisinde iletişim kanallarının açıklığı, liderlik gibi örgütsel ve yönetimsel faktörlerin de hemşirelerin çalıştıkları işten duydukları tatmin düzeyi üzerinde ciddi bir etkisi bulunmaktadır (Coomber, Barriball 2007). Bunların yanı sıra çalışılan işten duyulan tatmin düzeyi arttıkça hemşirelerin klinik becerilerini daha etkin olarak kullanmaları mümkün olabilmektedir (Hamama et al. 2013). Karakuş (2011) ise hemşirelerin iş tatmininin belirleyicisi olan faktörler arasında; çalışma koşulları, fiziksel ortam, nöbet sistemi, ücret, mesleki riskler, yoğun çalışma temposu, takdir görme, terfi, yükselme olanaklarının yeterli olmaması, adil ve şeffaf yönetim anlayışının olmaması, rol ve iş tanımındaki belirsizlikler, mesleğin toplumdaki imajının iyi olmaması, eşitsizlik gibi faktörlerin bulunduğunu belirtmiştir. Bu konuyu ele alan bir diğer araştırmacı olan Lu et al. (2005) ise hemşirelerin iş tatminlerinin belirleyicilerinin neler olduğu konusunda yapmış oldukları incelemede; hemşirelerin hastalar, diğer çalışanlar, yöneticiler ile iletişiminin, çalıştıkları iş ile ilgili özelliklerin, ücretlendirme koşullarının, otonomi ve sorumluluk almanın, iş güvenliğinin, liderlik özellikleri ve örgütsel politikaların başlıca belirleyiciler olduğunu belirtmişlerdir. III. YÖNTEM 3.1. Araştırmanın Amacı Bu araştırmada hemşirelerin çalıştıkları işten duydukları tatmin düzeylerini etkileyen örgütsel ve yönetimsel faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır Araştırma Evreni ve Veri Toplama Yöntemi Araştırma evrenini Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde çalışmakta olan toplam 410 hemşire oluşturmuştur. Araştırmaya katılmayı kabul eden 113 hemşireye (%26) anket uygulanmıştır. Veri toplama süreci Haziran 2012'de başlamış, Temmuz 2012'de sona ermiştir. Gerek tatmin ile ilgili sorular gerekse tatminin olası belirleyicileri ile ilgili sorular Jun et al. (2006) tarafından yapılan "TQM Practice in Maquiladora: Antecedents of Employee Satisfaction and Loyalty" isimli çalışmadan alınmıştır. Toplam 31 soru ve 8

10 4 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) boyuttan oluşan orijinal anket incelendikten sonra bu çalışmada orijinal anketin iş tatmini ve iş tatminini etkilediği düşünülen üst yönetime bağlılık, personel güçlendirme, personel eğitimi, ekip etkililiği, performans değerlendirme sistemi, ücretlendirme boyutları kullanılmıştır. Anket iki bölümden oluşmuştur. Birinci bölümde hemşirelerin çalıştıkları işten duydukları tatmin düzeylerini ölçmek için 4 soru kullanılmıştır. Bu bölümde ayrıca iş tatmininin belirleyicisi olduğu düşünülen üst yönetime bağlılık (3 soru), personel güçlendirme (4 soru), personel eğitimi (4 soru), ekip etkililiği (3 soru), performans değerlendirme sistemi (4 soru), ücretlendirme (5 soru) olmak üzere 23 soruya daha yer verilmiştir. Bu bölümde kullanılan orijinal anketin çevirisi yapıldıktan sonra çeviri uygunluğu anlam ve içerik yönünden uzmanlar tarafından değerlendirilmiştir. Jun et al. (2006) tarafından bu soruların güvenirliğini belirlemek amacıyla yapılan araştırmada soruların Cronbach alfa değerleri kabul edilebilirlik sınırı olan 0,70'in üzerinde bulunmuştur. Hemşirelerden iş tatmin düzeyinin belirleyicisi olduğunu düşündükleri faktörlere ne ölçüde katıldıklarını bu soruların 1'in 'Hiç Katılmıyorum', 6'nın 'Oldukça Çok Katılıyorum'u temsil ettiği 6 seçenekli sıralı ölçek kullanarak belirtmeleri istenmiştir. Anketin ikinci ve son bölümünde ise kişisel özelliklerin belirlenmesine yönelik olarak hemşirelerin cinsiyet, doğum tarihi, medeni durum, eğitim durumu, hastanedeki görev ve hastanedeki çalışma süresi ile ilgili toplam 6 soruya yanıt vermeleri istenmiştir Verilerin Analizi Araştırma kapsamındaki hemşirelerin özellikleri ortalama, standart sapma, frekans ve yüzde dağılımı gibi betimleyici istatistiklerle incelenmiştir. Hemşirelerin tatmin düzeylerini etkileyen değişkenlerin belirlenmesi amacıyla çok değişkenli regresyon analizi yapılmış olup regresyon analizi öncesinde bu analizin temel varsayımlarından birisi olan bağımsız değişkenler arasında çoklu bağlantı sorununun bulunup bulunmadığının incelemesinde korelasyon analizinden yararlanılmıştır. Yapılan ön incelenmede değişkenler arasında çoklu bağlantı sorununa işaret eden güçlü bir korelasyon katsayısına rastlanmamıştır. Analizlerde bağımlı değişken iş tatmini, bağımsız değişkenler ise üst yönetime bağlılık, personel güçlendirme, personel eğitimi, ekip etkililiği, performans değerlendirme sistemi ve ücretlendirme olarak belirlenmiştir. Verilerin analizinde SPSS 20,0 istatistik programı kullanılmıştır. IV. BULGULAR 4.1. Tanımlayıcı İstatistikler Araştırmaya katılan hemşirelerin kişisel özellikleri Tablo 1 de sunulmuştur. Buna göre hemşirelerin %78'inin evli, %22'sinin bekâr olduğu görülmektedir. Eğitim durumları incelendiğinde %61'inin lisans mezunu olduğu, hemşirelerin yaş ortalamalarının 39,6 (±8,5), toplam hizmet süresinin 19,1 yıl (±8,7), halen görev yapmakta oldukları hastanedeki hizmet sürelerinin 11,7 (yıl) (±8,2) olduğu görülmektedir.

11 Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Çalışan Hemşirelerin İş Tatmini Düzeylerinin Belirleyicileri 5 Tablo 1. Araştırma Kapsamındaki Hemşirelerin Kişisel Özellikleri Değişkenler Sayı (n) Yüzde (%) Medeni Durum Evli 88 77,9 Bekar 25 22,1 Eğitim Düzeyi Lise 11 9,7 Önlisans 30 26,5 Lisans 69 61,1 Yüksek Lisans 1 0,9 Belirtilmemiş 2 1,8 Toplam Ort. Ss. Yaş 39,6 8,5 Toplam Hizmet Süresi (Yıl) 19,1 8,7 Bu Hastanedeki Hizmet Süresi (Yıl) 11,7 8, Araştırma Kapsamında Kullanılan Ölçeklerin Güvenirlik Düzeyleri Veri toplama aracı olarak kullanılan anketin güvenirliği ile ilgili bulgular Tablo 2 de yer almaktadır. Güvenirlik analizinde Cronbach alfa katsayısı kullanılmış olup personel güçlendirme dışındaki tüm boyutların içsel tutarlılığının kabul edilebilirlik sınırı olan 0,70'in üzerinde olduğu görülmüştür. Tablo 2. Veri Toplama Aracının Güvenirliği Boyutlar Soru Sayısı Cronbach Alfa Katsayıları İş Tatmini 4 0,76 Üst Yönetime Bağlılık 3 0,78 Personel Güçlendirme 4 0,52 Personel Eğitimi 4 0,84 Ekip Etkililiği 3 0,63 Performans Değerlendirme Sistemi 4 0,88 Ücretlendirme 5 0, İş Tatmininin Belirleyicilerine İlişkin Tanımlayıcı Bulgular Araştırmaya katılan hemşirelerin iş tatmininin belirleyicisi olduğu düşülen diğer değişkenler hakkındaki değerlendirmelerine dayanan bilgiler Tablo 3'de sunulmuştur. 1'in 'Hiç Katılmıyorum' 6'nın 'Oldukça Çok Katılıyorum'u temsil ettiği bir ölçek üzerinden hemşirelerin tatmin ortalaması 3,6(±1,3) olarak bulunmuş, üst yönetime bağlılık 2,7(±1,3), personel güçlendirme 4,2(±1,0), personel eğitimi 3,9(±1,3), ekip etkililiği 3,6(±1,2), performans değerlendirme sistemi 3,0(±1,5), ücretlendirme 1,9(±1,0) olarak bulunmuştur. Buna göre hemşirelerin personel güçlendirme konusundaki algılarının ortalaması en yüksek iken ücretlendirme konusundaki algılarının ortalaması en düşüktür.

12 6 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) Tablo 3. İş Tatminin Belirleyicilerine İlişkin Tanımlayıcı Bulgular N Ort. Ss. İş Tatmini 113 3,6 1,3 Üst Yönetime Bağlılık 113 2,7 1,3 Personel Güçlendirme 113 4,2 1,0 Personel Eğitimi 113 3,9 1,3 Ekip Etkililiği 113 3,6 1,2 Performans Değerlendirme Sistemi 113 3,0 1,5 Ücretlendirme 113 1,9 1, Hemşirelerin İş Tatmin Düzeylerinin Belirleyicileri Tatmin düzeylerinin belirleyicilerinin neler olduğunu belirlemeye yönelik olarak yapılan çok değişkenli regresyon analiz sonuçları Tablo 4'de görülmektedir. Buna göre bağımsız değişkenler ile bağımlı değişken arasındaki ilişkiyi tanımlayan regresyon katsayılarının işaretlerine bakıldığında iş tatmini ile üst yönetime bağlılık, personel güçlendirme, personel eğitimi, ekip etkililiği, performans değerlendirme sistemi ve ücretlendirme arasındaki ilişkilerin pozitif yönlü olduğu görülmektedir. Yapılan çok değişkenli regresyon analizi sonucunda araştırma kapsamındaki hemşirelerin işlerinden tatmin düzeylerini ekip etkililiğinin (t=1,999, p<0,05) anlamlı bir şekilde etkilediği, buna karşılık üst yönetime bağlılık, personel güçlendirme, personel eğitimi, performans değerlendirme sistemi ve ücretlendirme değişkenlerinin hemşirelerin iş tatminleri üzerinde anlamlı bir etkisinin olmadığı (p>0,05) bulunmuştur. Modelin açıklayıcılık katsayısı hemşirelerin tatmin düzeylerinin %31,7 sinin açıklandığını göstermiştir. Tablo 4. İş Tatmini Düzeylerinin Belirleyicilerine İlişkin Çoklu Regresyon Analiz Sonuçları Beta (β) t p (Sabit) İş Tatmini 1,105 0,272 Üst Yönetime Bağlılık 0,055 0,574 0,567 Personel Güçlendirme 0,218 1,961 0,053 Personel Eğitimi 0,082 0,787 0,433 Ekip Etkililiği 0,211 1,999 0,048 Performans Değerlendirme Sistemi 0,095 0,943 0,348 Ücretlendirme 0,123 1,230 0,221 R 2 =0,317; F=8,190; p 0,001 V. TARTIŞMA Çalışma yaşamında tüm çalışanlar istediği ve sevdiği işi yaptığı sürece işinde ve iş yerinde daha verimli çalışacaklardır. Arzu ve ihtiyaçlarının tatmin edilmediğini gören kimseler, olumsuz bir takım tutumlara sahip olacaklardır. Böylece çalışılan işten tatminsizlikler ortaya çıkacak ve şikâyetler baş gösterecektir (Dede 2007). Bunun için çalışanlarda iş tatminin belirleyicilerini bilmek yöneticiler için büyük faydalar sağlayacaktır. Bir sağlık kurumu yöneticisinin bilmesi gereken, sağlık hizmeti sunumu tarafında güçlü bir

13 Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Çalışan Hemşirelerin İş Tatmini Düzeylerinin Belirleyicileri 7 rol oynayan hemşirelerin yapmış oldukları işten duydukları tatmin düzeylerinin belirlenmesi ve hemşirelerin tatmin düzeylerini artırmaya yönelik politikalar ile insan kaynakları yönetiminin zenginleştirilmesinin örgütün başarısı için ciddi faydalar sağlayacağıdır. Hemşirelerin iş tatminlerinin belirleyicilerinin incelendiği bu araştırma sonucunda hemşirelerin iş tatmininin ekip etkililiğinden (t=1,999, p<0,05) anlamlı bir şekilde etkilendiği ancak üst yönetime bağlılık, personel güçlendirme, personel eğitimi, performans değerlendirme sistemi ve ücretlendirme değişkenlerinin hemşirelerin iş tatminleri üzerinde anlamlı bir etkisinin olmadığı (p>0,05) bulunmuştur. Sağlık kuruluşları sundukları hizmet itibariyle hem talep hem de arz tarafında insan odaklı bir hizmet sunum süreci takip ettikleri için bu hizmet sunum sürecinin arz tarafında yer alan sağlık personellerinin hizmet sunumunun her aşamasında birlikte hareket ederek ekip yaklaşımının gereklerini yerine getirmeleri son derece önemlidir. Sağlık hizmeti sunucular arasında hekim ve hemşireler ise çoğu zaman sağlık ile ilgili alınan kararların merkezinde bulundukları için bu çalışan grupları için ekip çalışması ve alınan kararlarda uzlaşı sağlamak sağlık hizmetleri sunumunun başarısı için temel bir gerekliliktir (Liaw et al. 2014). Bu araştırmada elde edilen bulgular ile uyumlu olarak önceki yıllarda yapılan araştırmalarda iyi bir ekip çalışmasının hemşirelerin çalıştıkları işten duydukları tatmini artırdığı yönünde sonuçlara ulaşılmıştır. Bunlar arasında bulunan Smith (2001) hemşirelerin iş arkadaşları ile olan ilişkilerinin iş tatmininin temel belirleyicisi olduğunu belirterek çalışma grubuna uyum sağlamanın ve iş arkadaşları ile iyi bir iletişim içinde olmanın hemşirelerin yapmış oldukları işten daha fazla tatmin duymalarını sağladığını ifade etmiştir (DiMeglio et al. 2005). Tüm dünyada olduğu gibi ülkemiz için de hemşire sayısındaki azalma ciddi bir problem olarak görülmeye devam etmektedir (Yavaş ve diğerleri 2014). Bu durum hemşireler için ciddi bir iş yükü artışını beraberinden getirmektedir. İş yükü artışı işte verimsizlikler ve genel olarak yaşam memnuniyetinde azalmaya neden olabilmektedir. Hemşirelerde iş yükü artışının yaşam memnuniyeti üzerindeki etkisine odaklanan Keskin, Yıldırım (2006) hemşirelerde iş tatmini arttıkça yaşam memnuniyetinin de arttığını belirtmiş ve sosyodemografik faktörlerin iş tatmininin temel belirleyicilerinden birisi olduğuna dikkat çekmişlerdir. İş yükü artışı dışında çalışılan birime göre hemşirelerin iş tatminini inceleyen Dede (2007) ise yoğun bakım hemşirelerinde iş tatmininin yapılan işin sevilmesi ve hasta bakımında hedeflere erişilmesi durumunda yükseldiğini belirtmiş, tatminsizliğin sorumluluk artışı ve iş yükü artışı sonucunda ortaya çıktığını ifade etmiştir. Hemşirelerde iş tatmininin belirleyicilerini bireysel ve örgütsel olmak üzere iki farklı seviyede ele alarak inceleyen araştırmalarda ise bu araştırma bulguları ile uyumlu bir şekilde hemşireler arasındaki bireysel ilişkilerin tatminin önemli bir göstergesi olduğu belirtilmiştir (Adams, Bonds 2000). Bireysel ilişkilere yön veren başlıca faktörlerden birisinin duygusal zeka olduğu düşünüldüğünde, bu araştırma sonucunda iş tatminini etkilediği görülen ekip etkililiğinin geliştirilmesinde ciddi bir rol oynayan duygusal zeka ile ilgili olarak Büyükbayram, Gürkan (2014) hemşirelerde iş tatminini etkileyen başlıca faktörlerden birisinin duygusal zeka olduğunu belirtmiş ve duygusal zeka artışının iş tatmininde artış ile paralellik gösterdiğini vurgulamışlardır. VI. SONUÇ VE ÖNERİLER Bu araştırmada hemşirelerin iş tatmini üzerinde ekip etkililiği değişkeninin anlamlı bir etkisinin bulunduğu belirlenmiş olup, iş tatmini üzerinde anlamlı bir etkisi bulunmayan değişkenler üst yönetime bağlılık, personel güçlendirme, personel eğitimi, performans

14 8 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) değerlendirme sistemi ve ücretlendirme olarak belirlenmiştir. Bu değişkenlerin ortak özelliği ekip etkililiği gibi kişilerarası ilişkiler ile şekillenmekten çok üst yönetim tarafından belirlenen politika ve kararlar çerçevesinde şekilleniyor olmalarıdır. Bu açıdan bakıldığında literatürde iş tatminini olumlu şekilde etkilediğine vurgu yapılan (Tzeng 2002; Kuokkanen et al. 2003; Morrison et al. 1997; Lucas 1991; McCloskey, McChain 1988) bu değişkenlerin bu çalışmada iş tatmini üzerinde anlamlı bir etkisinin bulunmaması durumu oldukça dikkat çekicidir. Bu sonuçlar başarılı bir insan kaynakları yönetimi politikasının temel ilkelerinden olan bu değişkenlerin üst yönetim tarafından yeniden gözden geçirilmesi gerekliliğine dikkat çekmektedir. Bu çerçevede üst yönetimin insan kaynakları politikasında yeniliklere giderek personel güçlendirme ve eğitim faaliyetleri düzenlemesi, performans değerlendirme ve ücretlendirme sistemini çeşitli teşvik ve ödüllendirme uygulamaları ile çalışanlar açısından daha cazip hale getirmesi önerilebilmektedir. Diğer taraftan bu araştırmanın yaz aylarında yapılmış olması nedeniyle katılımın düşük olduğu görülmektedir. Bundan sonraki araştırmalarda farklı zaman aralıklarında yapılacak karşılaştırmalı araştırmaların çalışanların iş tatminindeki değişiklerin belirlenmesi konusuna katkıda bulunacağı, politika değişiklikleri için bilgi sağlayacağını söylemek mümkün olabilecektir. Düzenli aralıklarla gözden geçirilerek eksikliklerin giderilmesi yolu ile sürekli hale getirilecek bu politikalar sayesinde çalışanların iş tatmini olumlu yönde geliştirilebilecektir. Bu çerçevede bundan sonra yapılacak araştırmalarda iş tatminini artırmaya yönelik politika değişikliklerinin uygulamaya ne ölçüde yansıdığı konusunun ele alınması sağlık kuruluşları yöneticileri için faydalı bilgiler sağlayabilecektir. KAYNAKLAR 1. Adams A. and Bond S. (2000) Hospital Nurses Job Satisfaction, Individual and Organizational Characteristics. Journal of Advanced Nursing 32(3): Arcak R. ve Kasımoğlu E. (2006) Diyarbakır Merkezdeki Hastane ve Sağlık Ocaklarında Çalışan Hemşirelerin Sağlık Hizmetlerindeki Rolü ve İş Memnuniyetleri. Dicle Tıp Dergisi 33(1): Büyükbayram A. ve Gürkan A. (2014) Hemşirelerin İş Doyumunda Duygusal Zekânın Rolü. Psikiyatri Hemşireliği Dergisi 5(1): Coomber B. and Barriball K. L. (2007) Impact of Job Satisfaction Components On Intent to Leave and Turnover for Hospital-Based Nurses: A Review of the Research Literature. International Journal of Nursing Studies 44: Donavan D.T., Brown T.J. and Mowen J.C. (2004) Internal Benefits of Service-Worker Customer Orientation: Job Satisfaction, Commitment, And Organizational Citizenship Behaviours. Journal of Marketing, 68: Dede M. (2007) Dahili Yoğun Bakım Hemşirelerinin İş Doyumları ve Karşılaşılan Güçlükler. Marmara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul. 7. DiMeglio K., Padula C., Piatek C., Korber, S., Barrett A., Ducharme M., Lucas S., Piermont N., Joyal E., DeNicola V. and Corry K. (2005) Group Cohesion and Nurse Satisfaction: Examination of a Team-Building Approach. The Journal of Nursing Administration 35(3):

15 Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Çalışan Hemşirelerin İş Tatmini Düzeylerinin Belirleyicileri 9 8. Hamama L. Tartakovsky E. Eroshina K. Patrakov E. Golubkova A. Bogushevich J. and Shardina L. (2013) Nurses Job Satisfaction and Attitudes Towards People Living With HIV/AIDS in Russia. International Council of Nurses 61(1): Herzberg F. and Mausner B. (1959) The Motivation to Work, Second Ed. Wiley, NewYork. 10. Jun M., Cai S. and Shin H. (2006) TQM Practice In Maquiladora: Antecedents of Employee Satisfaction and Loyalty. Journal of Operations Management 24(6): Karakuş H. (2011) Hemşirelerin İş Tatmin Düzeyleri: Sivas İli Örneği. Dicle Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi 3(6): Keskin G. ve Yıldırım G. Ö. (2006) Hemşirelerin Kişisel Değerlerinin ve İş Doyumlarının İncelenmesi. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 22(1): Kuokkanen L., Leino-Kilpi H. ve Katajisto J. (2003) Nurse Empowerment, Job-Related Satisfaction, and Organizational Commitment. Journal of Nursing Care Quality 18(3): Liaw S.Y., Siau C., Zhou W.T. and Lau T.C. (2014) Interprofessional Simulation-Based Education Program: A Promising Approach For Changing Stereotypes and Improving Attitudes Toward Nurse Physician Collaboration. Applied Nursing Research 27(4): Lu H., While A.E. and Barriball K.L. (2005) Job Satisfaction Among Nurses: A Literature Review. International Journal of Nursing Studies 42: Lucas M. D. (1991) Management Style and Staff Nurse Job Satisfaction. Journal of Professional Nursing 7(2): McCloskey J.C. and McChain B. (1988) Variables Related to Nurse Performance Journal of Nursing Scholarship 20(4): Morrison R.S., Jones L. and Fuller B. (1997) The Relationship Between Leadership Style and Empowerment on Job Satisfaction of Nurses. Journal of Nursing Administration 27(5): Ramoo V., Abdullah K. L. and Piaw C.Y. (2013) The Relationship Between Job Satisfaction and Intention To Leave Current Employment Among Registered Nurses in A Teaching Hospital. Journal of Clinical Nursing 22(21-22): Smith D. (2001) A Content Analysis of Staff Nurse Descriptions of Job Satisfaction and Dissatisfaction. Journal of Advanced Nursing 29(6): Spector P. E. (1997) Job Satisfaction Application Assessment Causes and Consequences. Sage Publications. 22. Tzeng H. M. (2002) The Influence of Nurses Working Motivation and Job Satisfaction on Intention To Quit: An Empirical Investigation In Taiwan. International Journal of Nursing Studies 39(8):

16 10 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) 23. Yavaş U., Karatepe O. M. ve Babakus E. (2014) Exploring the Role of Organizational and Personal Resources in Explaining Nurse Performance in Public Hospitals in the Turkish Republic of Northern Cyprus. Journal of Health Management 16(1): Yürümezoğlu H. A. (2007) Yataklı Tedavi Kurumlarında Çalışan Hemşirelerin İş Doyumları ve Hastaların Hemşirelik Hizmetlerinden Memnuniyeti. Dokuz Eylül Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İzmir.

17 Araştırma Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Tedavi Maliyetleri ÖZET Pınar Yalçın BALÇIK * Bayram ŞAHİN ** Akciğer kanseri tanı ve tedavisi ciddi maliyete neden olan bir hastalıktır. Akciğer kanseri hastalarının sayısı arttıkça, bu kanser türü için katlanılan ekonomik yük de artmaktadır. Tüm kanser tedavileri için yapılan harcamalar göz önüne alındığında akciğer kanserinin, tüm kanser maliyetlerinin %20 sini oluşturduğu düşünülmektedir. Küçük hücreli akciğer kanseri ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) olmak üzere temelde iki grupta incelenen hastalık uzun yıllardır dünyada ve ülkemizde en sık görülen kanser türüdür. Bu çalışmada KHDAK nin birinci basamak tedavisi olarak pemetrexed/cisplatin ve gemcitabine/cisplatin alan hastaların tedavi ve takip sürecinde kullanılan kaynakların maliyetleri hesaplanmaktadır. Maliyetler, kemoterapi, kemoterapi ile birlikte kullanılan ilaçlar, radyoterapi, konsültasyon, tedavi süresince yapılan tetkikler, takip süresince yapılan tetkikler, takip süresince kullanılan ilaçlar, yan etkilerin tedavisi nedeniyle kullanılan ilaçlar, poliklinik başvurusu, hastanede yatış, ilaç raporu ve kemoterapi uygulama başlıkları altında incelenmiştir. İleri evre KHDAK pemetrexed/cisplatin birinci basamak tedavisinin progresyonsuz maliyetinin toplam ,91 TL, progresyon maliyetinin toplam ,52 TL olduğu görülmektedir. İleri evre KHDAK gemcitabine/cisplatin birinci basamak tedavisinin progresyonsuz maliyetinin toplam ,13 TL, progresyon maliyetinin toplam ,47 TL olduğu görülmektedir. İki tedavi alternatifi arasındaki en büyük farklılığı kemoterapi ilaç maliyeti oluşturmaktadır. 6 kür için uygulanan pemetrexed/cisplatin tedavisi ,37 TL iken, 6 kür gemcitabine/cisplatin tedavisi 4.962,60 TL dir. Anahtar Kelimeler: Akciğer Kanseri, Maliyet, Pemetrexed, Gemcitabine Nonsmall Cell Lung Cancer Treatment Cost ABSTRACT Lung cancer is a disease whose diagnosis and treatment causes serious costs. As the number of patients with lung cancer increases, the economic burden incurred from this type of cancer is also increasing as well. Given the expenses made for the treatment of all cancers, lung cancers are thought to account for 20% of these costs. The disease, which can be classified into two groups as small cell lung cancer and non-small cell lung cancer (NSCLC), has been the most common form of cancer diagnosis across the world and in our country for a long time. The costs of the resources used in the treatment and follow-up process of the patients, who have received pemetrexed/cisplatin and gemcitabine/cisplatin as first-line treatment of NSCLC, has been calculated in this study. The costs have been examined under the application titles of chemotherapy, drugs administered in combination with chemotherapy, radiation therapy, consultation, tests made during treatment, tests made during follow-up, drugs administered during follow-up, drugs administered due to treatment of side effects, outpatient clinic application, hospital admissions, drug report, and chemotherapy. The total cost of the first-line treatment of advanced stage NSCLC pemetrexed/cisplatin without progression has been observed to be ,91 TL, with progression ,52 TL. The total cost of the first-line treatment of advanced stage NSCLC gemcitabine/cisplatin without progression has been observed to be ,13 TL, with progression ,47 TL. The biggest difference between two treatments consists of the cost of chemotheraphy drugs. While pemetrexed/cisplatin treatment given in 6 cycles is ,37 TL, gemcitabine/cisplatin treatment given in 6 cycles is ,37 TL. Key Words: Lung Cancer, Cost, Pemetrexed, Gemcitabine * Yrd Doç. Dr. Hacettepe Üniversitesi İİBF Sağlık İdaresi Bölümü, pyalcin@hacettepe.edu.tr ** Prof. Dr, Hacettepe Üniversitesi İİBF Sağlık İdaresi Bölümü, baysahin@hacettepe.edu.tr

18 12 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) I. GİRİŞ Akciğer kanseri tanı ve tedavisi ciddi maliyete neden olan bir hastalıktır. Akciğer kanseri hastalarının sayısı arttıkça, bu kanser türü için katlanılan ekonomik yük de artmaktadır. Tüm kanser tedavileri için yapılan harcamalar göz önüne alındığında akciğer kanserinin, tüm kanser maliyetlerinin %20 sini oluşturduğu düşünülmektedir Maalesef, akciğer kanseri tedavisi için yapılan harcamalar, elde edilen yarar göz önüne alındığında çok kısıtlıdır (Goodwin, Shepherd 1998). Sınırlı finansman ve artan maliyetler nedeni ile politika belirleyicilerin, düzenleyici otoritelerin ve doktorların tedavinin maliyeti ve maliyet etkililiği hakkında daha çok bilgiye ihtiyaç duyduğu düşünülmektedir. Küçük hücreli akciğer kanseri ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) olmak üzere temelde iki grupta incelenen hastalık uzun yıllardır dünyada ve ülkemizde en sık görülen kanser türüdür. Hastaların büyük çoğunluğunun yer aldığı ileri evre KHDAK ile ilgili maliyetlerin belirlenmesinin karar vericiler açısından yararlı olacağı düşünülmektedir. İleri evre KHDAK nde temel tedavi şekli kemoterapi olup, gerekli olgularda palyatif amaçlı olarak radyoterapi devreye girebilmektedir. Kemoterapi rejimi olarak platin ile birlikte yeni jenerasyon kemoterapötik ajanların (gemcitabine, docetaxel, paclitaxel, vinorelbine, pemetrexed) kombine kullanımı sağkalımda anlamlı iyileşmeler sağlamaktadır. Kullanımdaki yeni jenerasyon ilaçlar sağkalım açısından genel olarak birbirine denk kabul edilmekle birlikte her bir ilaç toksisite, yaşam kalitesi, uygulama kolaylığı, maliyet ve tedaviye yanıt oranı gibi açılardan farklılık göstermektedir. Bu makalede KHDAK nin birinci basamak tedavisi olarak pemetrexed/cisplatin ve gemcitabine/cisplatin alan hastaların tedavi ve takip sürecinde kullanılan kaynakların maliyetleri hesaplanmaktadır. Maliyetler, kemoterapi, kemoterapi ile birlikte kullanılan ilaçlar, radyoterapi, konsültasyon, tedavi süresince yapılan tetkikler, takip süresince yapılan tetkikler, takip süresince kullanılan ilaçlar, yan etkilerin tedavisi nedeniyle kullanılan ilaçlar, poliklinik başvurusu, hastanede yatış, ilaç raporu ve kemoterapi uygulama başlıkları altında incelenmiştir. Pemetrexed/cisplatin tedavisi özellikle tümör histolojisinin adenokarsinom veya büyük hücreli karsinom olduğu durumlarda ileri evre KHDAK birinci basamak tedavisinde bir alternatif olarak tavsiye edilmektedir. Pemetrexed/cisplatin tedavisi ileri evre KHDAK birinci basamak tedavisi için henüz geri ödenen ilaçlar listesinde yer almamakta ama ileri evre KHDAK birinci basamak tedavisi için geri ödeme listesine girmeye çalışmaktadır. Bu nedenlerle, iki alternatif tedavi yönteminin maliyetlerinin karşılaştırıldığı bu araştırma sonuçlarının Sosyal Güvenlik Kurumu açısından önemli bilgiler içerdiği düşünülmektedir. Karşılaştırılan tedavi olarak gemcitabine/cisplatin seçilmesinin sebebi, bu tedavinin ileri evre KHDAK tedavisinin pazar payının yaklaşık %80 ini oluşturmasıdır. Karşılaştırılan ilaçlar, kafa kafaya klinik etkililik çalışması sonucunda benzer etkililik göstermekle birlikte fiyatları birbirinden çok farklı olduğundan bu iki ilaç karşılaştırılmıştır. II. ARAŞTIRMANIN YÖNTEMİ İleri evre KHDAK nin birinci basamak tedavisi olarak pemetrexed/cisplatin ve gemcitabine/cisplatin alan hastaların tedavi ve takip süreci maliyetlerini hesaplamak amacıyla literatüre dayalı olarak veri toplama aracı geliştirilmiştir. Geliştirilen bu veri toplama aracı iki tıbbi onkoloji uzmanından alınan görüşler doğrultusunda revize edilmiştir. Türkiye deki klinik uygulamayı yansıtması amacıyla medikal onkoloji uzmanlarından oluşan uzman paneli ile ileri

19 Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Tedavi Maliyetleri 13 evre KHDAK tedavisine ilişkin görüşmeler yapılmıştır. Uzman görüşleri için Ankara daki 10 farklı referans hastanesinde çalışma alanı akciğer kanseri olan 12 medikal onkoloji uzmanına başvurulmuş ve 6 referans hastanesinden 8 medikal onkoloji uzmanı ile görüşmeler yapılmıştır. Farklı hastanelerde görev yapmakta olan kişiler tercih edilerek farklı klinik uygulamalar göz önüne alınmaya çalışılmıştır. Yapılan görüşmeler Tablo 1 de gösterilmektedir. Tablo 1. Görüşme Yapılan Uzman Paneli Çalışılan Kurum Ankara Üniversitesi Cebeci Hastanesi Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Hastanesi Gülhane Askeri Tıp Akademisi S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fatih Üniversitesi Hastanesi Başkent Üniversitesi Hastanesi Gazi Üniversitesi Hastanesi Ankara Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Çalışmaya Katılma Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Kabul Red Red Red Red Çalışma kapsamında hasta yatış oranları, yatış süresi, poliklinik başvuruları, kemoterapi ile birlikte kullanılan ilaçlar, radyoterapi, konsültasyon, hastalığın tedavisinde ve takibinde kullanılan tetkikler ve yan etkilerin tedavisi gibi kaynak kullanım verileri ve sıklıkları ile ilgili soruları içeren veri toplama aracı oluşturulmuş ve uzman panelinden doldurmaları istenmiştir. Uzman görüşlerine dayalı olarak ileri evre KHDAK olan pemetrexed/cisplatin ve gemcitabine/cisplatin tedavisi alan progresyonsuz ve progresyonlu durumda olan hastaların kullandıkları sağlık kaynakları (ilaç, tetkik, radyoloji vb.), kullanım miktarları ve kullanım yüzdeleri hesaplanmıştır. Hesaplanan kullanım miktarları ve yüzdeleri birim fiyatlar ile çarpılarak, ileri evre KHDAK nde pemetrexed/cisplatin ve gemcitabine/cisplatin tedavilerinin progresyonsuz ve progresyonlu durumları için maliyetleri hesaplanmıştır. Tedavi maliyetleri hesaplanırken, kemoterapi ilaç maliyetleri, kemoterapi ile birlikte kullanılan ilaç maliyetleri, radyoterapi maliyeti, tedavi ve takip süresince yapılan tetkik maliyeti, takip süresince kullanılan ilaç maliyetleri, konsültasyon, yan etkilerin maliyeti ve poliklinik başvurusu, hastanede yatış, rapor ve kemoterapi uygulama gibi tüm doğrudan tıbbi maliyetler çalışmaya dahil edilirken, personel, kira, tıbbi malzeme ve genel giderler maliyet hesaplamasına dahil edilmemiştir. Yapılan çalışma, 24 Nisan 2010 tarihli Sağlık Uygulama Tebliği ne dayalı olarak yapılan bir maliyet çalışmasıdır. Çalışmada kullanılan sağlık kaynaklarının birim fiyatları, Sağlık Bakanlığı İlaç Fiyat Listesi ve Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği nden elde edilmiştir. İlaç fiyat listelerinden alınan ilaç fiyatları, perakende satış fiyatı kullanılarak çalışmaya dâhil edilmiştir. Tetkik, radyoterapi, poliklinik başvuru ve hastane yatışları için 24 Nisan 2010 tarihli Sağlık Uygulama Tebliği EK-8 kullanılmıştır. İlaç maliyetleri, uzman görüşleri ile belirtilen dozlara ve kullanım sürelerine göre hesaplanmıştır. Kemoterapi ilaçlarının dozu 1,7 m 2 vücut yüzey alanına göre hesaplanmıştır. İlaç maliyetleri hesaplanırken iki ayrı yöntem izlenmiştir. İlk olarak, kullanılan ilaç olarak etken madde belirtilmiş ise o etken madde altında yer alan tüm ilaçların adı,

20 14 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) miligramı(mg)/mikrogramı(mcg), tablet sayısı ve fiyatları çıkartılmıştır. Her bir ilaç için mg/mcg ile tablet sayısı çarpılarak kutu içinde bulunan toplam mg hesaplanmıştır. İlacın perakende satış fiyatı, kutu içindeki toplam miligrama/ mikrograma bölünerek 1 mg/mcg fiyatına ulaşılmıştır. Bu hesaplama etken madde altında yer alan tüm ilaçlar için hesaplandıktan sonra o etken maddenin ortalama mg/mcg fiyatına ulaşılmıştır. Hesaplanan ortalama mg/mcg fiyatı ile ilacın önerilen dozu, kullanım süresi ve kullanan hasta yüzdesi çarpılarak o ilacın toplam maliyetine ulaşılmıştır. İlaç maliyetleri hesaplanırken izlenen ikinci yol ise uzmanlar tarafından etken madde adı yerine doğrudan kullanılan ilacın adının verilmesidir. Bu durumda maliyet hesaplanırken adı belirtilen ilacın fiyatı esas alınmıştır. III. BULGULAR Uzman görüşüne dayalı olarak yapılan çalışmaya göre ileri evre KHDAK olan hastaların pemetrexed/cisplatin ve gemcitabine/cisplatin kemoterapi ilaçları ile tedavisi ve takibi süresince kullanılan kaynaklar dokuz ana grupta incelenmektedir: 1. Kemoterapi 2. Kemoterapi ile birlikte kullanılan ilaçlar 3. Radyoterapi 4. Konsültasyon 5. Tedavi süresince yapılan tetkikler 6. Takip süresince yapılan tetkikler 7. Takip süresince kullanılan ilaçlar 8. Yan etkilerin tedavisi nedeniyle kullanılan ilaçlar 9. Poliklinik başvurusu, hastanede yatış, ilaç raporu ve kemoterapi uygulama 3.1. Kemoterapi Çalışma kapsamında kemoterapi maliyetleri hesaplanırken ilaçların perakende satış fiyatları kullanılmıştır. İlk olarak, belirtilen etken madde altında yer alan tüm ilaçların adı, miligramı, tablet sayısı ve fiyatları çıkartılmıştır. Kemoterapi ilaçlarının maliyetleri hesaplanırken hastanın vücut yüzey alanına göre ilaç dozu hesaplanmıştır. Ortalama vücut yüzey alanı 1,7 m 2 olarak alınmıştır. Örneğin pemetrexedin hesaplanan dozu 500mg x 1,7 = 850 mg olarak hesaplanmıştır. Hesaplanan ortalama mg fiyatı ile ilacın önerilen dozu ve kullanım süresi çarpılarak maliyete ulaşılmıştır. Modelde kullanılan kemoterapi ilaçlarının maliyet hesaplamaları Tablo 2 de gösterilmektedir. Toplam 6 kür boyunca 21 günlük kürün 1. gününde kullanılan pemetrexed etken maddesinin kullanıldığı tedavinin toplam maliyeti ,85 TL dir. Toplam 6 kür boyunca 21 günlük kürün 1. ve 8. günlerinde kullanılan gemcitabine etken maddesinin kullanıldığı tedavinin toplam maliyeti ise 4.489,07 TL dir. Bu tedavilerle birlikte her kürün 1. gününde uygulanan cisplatin maliyetini de eklediğimizde 6 kürlük toplam kemoterapi maliyeti pemetrexed/cisplatin tedavisinde ,37 TL iken, gemcitabine/cisplatin tedavisinde 4.962,60 TL olarak bulunmuştur Kemoterapi İle Birlikte Kullanılan İlaçlar Kemoterapi ile birlikte kullanılan ilaç maliyetleri hesaplanırken uzman görüşlerinde belirtilen kullanım sıklıkları ve hasta yüzdeleri temel alınmıştır. Uygulanan hasta yüzdesi uzmanlar tarafından bildirilen rakamların medyan değerine göre hesaplanmıştır. Kemoterapi ile birlikte kullanılan ilaç maliyetleri hesaplanırken daha önce araştırmanın yöntemi bölümünde ayrıntılı olarak anlatılan ilaç adı verildiğinde uygulanan ve etken madde adı verildiğinde uygulanan iki ayrı yöntem izlenmiştir. Hesaplamalar yapılırken ilaçların

21 Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Tedavi Maliyetleri 15 perakende satış fiyatları göz önüne alınmıştır. Tablo 3 de örnek olarak pemetrexed etken maddesi ile birlikte kullanılan ilaçlardan olan Ondansetronun yılda 30 günlük (6 kür, kürde 5 gün, 6mg) kullanımı için maliyet hesaplaması yapılmıştır. Tablo 2. Kemoterapi İlaçları ve Maliyetleri İlaç adı Mg Fiyat (TL) 1 Mg Fiyatı (TL) Ortalama Mg Fiyatı (TL) Verilecek Doz Mg Tablo 3. Ondansetron Etken Maddesi İçin Maliyet Hesaplaması Toplam maliyet (TL) PEMETREXED Alimta ,24 2, , ,85 Pemtrex ,24 2,93448 GEMCİTABİNE Gemzar ,67 0, , ,07 Gemzar ,61 0,18305 Gemful ,58 0,17258 Gemful ,61 0,18305 Gemko ,58 0,17258 Gemko ,61 0,18305 Gemko ,64 0,16831 CİSPLATİN Cisplatin Ebewe 25 21,43 0, , ,5 473,52 Cisplatin Ebewe 50 25,83 0,51660 Cisplatin Ebewe ,14 0,75140 Cisplatin Ebewe 10 6,45 0,64500 Cisplatin DBL 10 6,41 0,64100 Cisplatin DBL ,86 0,75860 Cisplatin DBL 50 25,79 0,51580 Cisplatin Koçak 10 5,62 0,56200 Cisplatin Koçak 25 19,11 0,76440 Cisplatin Koçak 50 22,48 0,44960 Kemoplat 10 6,16 0,61600 Kemoplat 50 24,23 0,48460 Platosin-s 50 24,23 0,48460 İlaç adı Mg Tablet Sayısı Fiyat (TL) Toplam mg 1 Mg Fiyatı Ortalama Mg Fiyatı Maliyet (TL) Uygulanan Hasta Yüzdesi Toplam Maliyet (TL) Zofer tb , , , , ,33 Zofer tb , ,87375 Zofer tb , ,78604 Zofran tb , ,87396 Zofran tb , ,87667 Zofran zydis tb , ,01950 Zofran zydis tb , ,71400 Onzyd tb , ,01950 Onzyd tb , ,71400 Nauzex iv ,25 8 1,78125

22 16 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) Tablo 3. Ondansetron Etken Maddesi İçin Maliyet Hesaplaması (Devam) İlaç adı Mg Tablet Sayısı Fiyat (TL) Toplam mg 1 Mg Fiyatı Ondaren iv ,88 4 1,72000 Ondaren iv ,77 8 1,59625 Zofer iv ,82 4 1,95500 Zofer iv ,25 8 1,78125 Zontron iv ,25 4 1,81250 Zontron iv ,44 8 1,68000 Zophralen iv ,25 4 1,81250 Zophralen iv ,44 8 1,68000 Ortalama Mg Fiyatı Maliyet (TL) Uygulanan Hasta Yüzdesi Toplam Maliyet (TL) Pemetrexed/Cisplatin ve Gemcitabine/Cisplatin tedavileri ile birlikte kullanılan ilaçlar ve maliyetleri Tablo 4 ve Tablo 5 de gösterilmektedir. Her iki tedavi alternatifinde de kemoterapi ile birlikte kullanılan ilaçlar arasında zoledronik asit hem progresyonsuz durumda hem de progresyon durumunda en yüksek maliyet kalemini oluşturmaktadır. İki tedavi alternatifinin progresyonsuz durumları karşılaştırıldığında farklılık yaratan en önemli faktör zoledronik asitin kullanım yüzdesidir. Pemetrexed/cisplatin tedavisinde progresyonsuz durumda %20, gemcitabine/cisplatin tedavisinde %45 kullanıldığı uzmanlar tarafından belirtilmiştir. İki tedavinin progresyon durumuna bakıldığında ise farklılığın büyük çoğunluğunu yaratan fentanil etken maddesinin gemcitabine/cisplatin tedavisinde daha uzun süre kullanıldığı ve daha fazla hastaya uygulandığı görülmektedir. Tablo 4. Pemetrexed/Cisplatin Tedavisi ile Birlikte Kullanılan İlaçlar ve Maliyetleri Kemoterapi ile Birlikte Kullanılan İlaçlar Kullanım Dozu / Gün Yıllık Kullanım Süresi / Gün Ortalama Mg/Mcg/Mü Fiyatı (TL) Uygulanan Hasta Oranı (%) Toplam Maliyet Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Progresyon Maliyet Yüzde Maliyet Yüzde Ibuprofen mg 90 0, ,50 1,48 11,40 0,53 Tramadol 250 mg 60 0, ,47 10,06 193,47 9,07 Fentanil 50 mcg ,30 0, , mcg ,59 8,61 Kodein 60 mg 60 0, ,16 0,27 10,31 0,48 Zoledronik Asit 4 mg 6 107, ,30 26,84 903,52 42,36 Klodronat 5, mg 180 0, ,83 6,54 125,83 Sodyum Prednizolon 60 mg ,83 0, , ,57 0,59 Dekzametazon 16 mg 18 0, ,20 3,18 21,42 1,00 B12 Vitamini 1 mg 6 1, ,25 0,48 9,25 0,43 Folik Asit 5 mg 180 0, ,29 0,28 5,29 0,25 Koloni Stimule 18,03 48 mü 18 3, ,86 15,38 384,62 Edici Faktör Diphenhydramin 0,03 20 mg 12 0, ,73 0,04 0,73 e Klorür Ondansetron 6 mg 30 1, ,33 10,99 211,33 9,91 Ranitidine 0, mg 18 0, ,89 0,20 4,32 Hidroklorür Potasyum 20 mg 6 0, ,29 2,87 20,73 0,97 Furosemide 20 mg 6 0, ,66 0,14 0,59 0,03 Oral Beslenme 1, mg 1 6, ,69 1,18 34,03 Solüsyonları Apprepitant 285 mg 6 0, ,98 19, TOPLAM 1.923,54 100, ,00 100,00

23 Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Tedavi Maliyetleri 17 Tablo 5. Gemcitabine/Cisplatin Tedavisi ile Birlikte Kullanılan İlaçlar ve Maliyetleri Kemoterapi ile Birlikte Kullanılan İlaçlar Kullanım Dozu / Gün Yıllık Kullanım Süresi / Gün Ortalama Mg/Mcg/Mü Fiyatı (TL) Uygulanan Hasta Oranı (%) Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Maliyet Toplam Maliyet Progresyon Yüzde Maliyet Yüzde 90 %58-33,06 1, Ibuprofen mg 0, % ,50 0,33 Tramadol 250 mg 60 0,03225 %45 %55 217,66 7,91 266,02 9,25 Fentanil 50 mcg 75 mcg ,10199 % %50 76,49-2, ,45-23,95 Kodein 60 mg 60 0,00955 %30 %40 10,31 0,37 13,75 0,48 Zoledronik Asit 4 mg 6 107,56179 %45 % ,67 42,20 903,52 31,43 Klodronat Sodyum mg 180 0,00874 %10 %10 251,66 9,14 251,66 8,75 Prednizolon 60 mg 30 0,01790 %10 %18 3,22 0,12 5,80 0,20 Dekzametazon 16 mg 18 0,21249 %50 %70 30,60 1,11 42,84 1,49 B12 Vitamini 1 mg 6 1,54100 %16 %10 1,48 0,05 0,92 0,03 Folik Asit 5 mg 180 0,00588 %16 %10 0,85 0,03 0,53 0,02 Koloni Stimule Edici Faktör 48 mg 18 3,42431 %10 %14 295,86 10,75 414,20 14,41 Diphenhydramine Klorür 20 mg 12 0,01016 %18 %18 0,44 0,02 0,44 0,02 Ondansetron 6 mg 30 1,30450 %90 %90 211,33 7,68 211,30 7,35 Ranitidine Hidroklorür 100 mg 18 0,00480 %50 %50 4,32 0,16 4,32 0,15 Potasyum 20 mg 6 0,57591 %90 %30 62,20 2,26 20,73 0,72 Furosemide 20 mg 6 0,02465 %90 %30 2,66 0,10 0,89 0,03 Oral Beslenme Solüsyonları 250 mg 1 6, ,69 0,82 39,70 1,38 Apprepitant 285 mg 6 0, ,98 13, TOPLAM 2.752,47 100, ,61 100, Radyoterapi Radyoterapi uygulaması nedeniyle kullanılan kaynaklar, kullanım sıklıkları ve maliyetler Tablo 6 da gösterilmiştir. Radyoterapi uygulanan hasta yüzdesi uzmanlar tarafından bildirilen rakamların medyan değerine göre hesaplanmıştır. Radyoterapi uygulaması kullanılan kemoterapi ilacına göre değişmemekte ancak uygulama yapılan hastanede bulunan cihazlara göre değişiklik gösterebilmektedir. Bu çalışmada radyoterapi alan hastaların yüzdesi ve kaynak kullanımları uzman görüşlerine dayanmaktadır. Uzmanlar, hastalık progresyonsuz durumda ve progresyon durumunda olduğunda uygulanan radyoterapideki farklılığın uygulanan gün sayısından kaynaklandığını belirtmektedir. Progresyonsuz durumda 30 gün, progresyon durumunda ise 15 gün radyoterapi uygulandığını belirtmişlerdir. Bunun dışında radyoterapi için kullanılan kaynaklar her iki durum için de aynıdır. Progresyonsuz durumda hastaların %30 u, progresyon durumunda ise %25 i radyoterapi almaktadır. Her iki tedavi alternatifinde de progresyonsuz durumda uygulanan radyoterapinin toplam maliyeti 885,00 TL iken progresyon durumunda uygulanan radyoterapinin toplam maliyeti 462,95 TL dir. Tablo 6 da da görüldüğü üzere hem progresyonsuz durumda hem de progresyon durumunda en büyük maliyet kalemleri dijital portable görüntüleme ve kompleks lineer akseleratördür.

24 18 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) Tablo 6. Radyoterapi Uygulamasına İlişkin Kaynak Kullanımı ve Maliyetleri SUT Kodu Radyoterapi Progresyonsuz Durumda Uygulama Progresyon Durumunda Uygulama Birim Fiyat (TL) Progresyonsuz Progresyon Durumda Maliyet Durumunda Maliyet (TL) (TL) Maliyet Yüzde Maliyet Yüzde Klinik Onkolojik Değerlendirme (11-20 gün süreli) - 1 değerlendirme 326, ,58 17, Klinik Onkolojik Değerlendirme (21-30 gün süreli tedaviler) 1 değerlendirme - 445,00 133,50 15, Radyoterapi tasarımı (Konformal) Radyoterapi simülasyonu (Konformal) Temel Radyasyon Doz Hesabı Doz hesapları (Kompleks) Portable Görüntüleme (Dijital) Lineer Akseleratör (Kompleks) 1 tasarım 1 tasarım 148,40 44,52 5,03 37,10 8,01 1 simülasyon 1 simülasyon 267,00 80,10 9,05 66,75 14,42 1 hesaplama 1 hesaplama 23,80 7,14 0,81 5,95 1,29 1 hesaplama 1 hesaplama 106,80 32,04 3,62 26,70 5,77 30 gün 15 gün 35,60 320,40 36,20 133,50 28,84 30 gün 15 gün 29,70 267,30 30,20 111,38 24,06 TOPLAM 885,00 100,00 462,95 100, Konsültasyon İleri evre KHDAK tedavisinde başvurulan konsültasyon oranı, yıllık başvuru sayısı ve toplam maliyetleri Tablo 7 de gösterilmektedir. Başvurulan tüm konsültasyonların SUT kodu ve birim maliyeti 6,00 TL dir. Konsültasyon uygulanan hasta yüzdesi uzmanlar tarafından bildirilen rakamların medyan değerine göre hesaplanmıştır. Pemetrexed/cisplatin tedavisinde progresyonsuz durumda konsültasyon toplam maliyeti 10,20 TL iken, progresyon durumunda 25,80 TL dir. Gemcitabine/cisplatin tedavisinde progresyonsuz durumda konsültasyon toplam maliyeti 15,60 TL iken, progresyon durumunda 31,20 TL dir. Gemcitabine/cisplatin tedavisinde hem progresyonsuz durumda hem de progresyon durumunda göğüs hastalıkları konsültasyonu için daha çok harcama yapılırken, pemetrexed/cisplatin tedavisinde progresyonsuz durumda göğüs hastalıkları, progresyon durumunda ise psikiyatri konsültasyonu için daha çok harcama yapıldığı görülmektedir. Bu çalışmada, çalışmaya katılan tüm uzmanların görüşlerine yer verilmiş olup bazı uzmanların görüşleri uç değer olmakla birlikte analiz dışı bırakılmamıştır. Tedavi alternatifleri arasındaki bazı farklılıkların bu uç değerlerden kaynaklandığı düşünülmektedir.

25 Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Tedavi Maliyetleri 19 Tablo 7. Konsültasyon Kaynak Kullanımı ve Maliyetleri Uygulanan Hasta Oranı Yıllık Başvuru Sayısı Toplam Maliyeti (%) (TL) Konsültasyon Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Progresyon Maliyet Yüzde Maliyet Yüzde Pemetrexed/Cisplatin Dahiliye %10 % ,20 11,76 2,40 9,30 Göğüs Hastalıkları %20 % ,20 70,59 9,00 34,88 Psikiyatri %5 % ,80 17,65 14,40 55,81 Toplam 10,20 100,00 25,80 100,00 Gemcitabine/Cisplatin Dahiliye %10 % ,20 7,69 13,20 42,31 Göğüs Hastalıkları %35 % ,60 80,77 14,40 46,15 Psikiyatri %5 % ,80 11,54 3,60 11,54 TOPLAM 15,60 100,00 31,20 100, Tedavi Sürecinde Yapılan Tetkikler İleri evre KHDAK pemetrexed/cisplatin tedavi sürecinde yapılan tetkikler ve maliyetleri Tablo 8 de gösterilmektedir. Uygulanan hasta yüzdesi ve yıllık kullanım süresi uzmanlar tarafından bildirilen rakamların medyan değerine göre hesaplanmıştır. Progresyonsuz durumda tedavi süresince yapılan tetkik maliyeti 1.753,52 TL iken, progresyon durumunda 1.729,27 TL olduğu görülmektedir. Hem progresyonsuz durumda, hem de progresyon durumunda Tümör FDG PET için yapılan harcama, toplam maliyetler arasında en büyük payı oluştururken, BT üst abdomen için yapılan harcama ikinci sırada, BT alt abdomen için yapılan harcama ise üçüncü sırada yer almaktadır. Tablo 8. Pemetrexed/Cisplatin Tedavi Sürecinde Yapılan Tetkikler ve Maliyetleri SUT Kodu Tedavi Sürecinde Yapılan Tetkikler Uygulanan Hasta Oranı (%) Yıllık Kullanım Süresi / Gün Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Progresyon Birim Fiyat (TL) Toplam Maliyet (TL) Progresyonsuz Progresyon Maliyet Yüzde Maliyet Yüzde İdrar tahlili ,0 6,0 4,00 7,20 0,41 2,40 0, Tam kan ,0 6,0 3,00 18,00 1,03 18,00 1, Sedimantasyon ,0 4,0 1,70 1,02 0,06 4,08 0, Vitamin B ,0 4,0 5,00 15,00 0,86 14,00 0, Folat ,0 5,0 6,50 19,50 1,11 17,88 1, Feritin ,0 3,0 5,00 3,00 0,17 1,88 0, Demir (Serum) ,0 3,0 1,10 0,66 0,04 0,41 0, Kan demir bağlama kapasitesi ,0 3,0 1,10 0,66 0,04 0,41 0, Kan gazları ,0 4,0 5,10 8,16 0,47 6,12 0, aptt ,0 5,0 5,40 12,96 0,74 10,80 0, CRP ,0 5,0 4,50 4,73 0,27 3,94 0,23 (Türbidimetrik) Sodyum ,0 6,0 1,10 6,60 0,38 6,60 0, Potasyum ,0 6,0 1,10 6,60 0,38 6,60 0, Kalsiyum ,0 6,0 1,10 6,60 0,38 6,60 0, Glukoz ,0 6,0 1,00 6,00 0,34 6,00 0, Aspartat transaminaz ,0 6,0 1,00 6,00 0,34 6,00 0, Alanin aminotransferaz ,0 6,0 1,10 6,60 0,38 6,60 0, Üre klerensi ,0 6,0 4,30 25,80 1,47 25,80 1,49

26 20 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) Tablo 8. Pemetrexed/Cisplatin Tedavi Sürecinde Yapılan Tetkikler ve Maliyetleri (Devam) SUT Kodu Tedavi Sürecinde Yapılan Tetkikler Uygulanan Hasta Oranı (%) Yıllık Kullanım Süresi / Gün Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Progresyon Birim Fiyat (TL) Toplam Maliyet (TL) Progresyonsuz Progresyon Maliyet Yüzde Maliyet Yüzde Kreatinin klerens testi ,0 6,0 3,40 20,40 1,16 20,40 1, Alkalen fosfataz ,0 6,0 1,10 5,94 0,34 6,60 0, Laktik dehidrogenaz ,0 6,0 1,00 6,00 0,34 6,00 0, Bilirubin (total, direkt) ,0 6,0 1,00 6,00 0,34 6,00 0, Albümin ,0 6,0 1,00 6,00 0,34 6,00 0, Ürik asit ,0 6,0 1,10 5,94 0,34 6,60 0,38 BT, üst abdomen ,5 4,0 59,40 207,90 11,86 237,60 13, BT, alt abdomen ,5 4,0 59,40 187,11 10,67 213,87 12, BT, beyin ,5 1,5 59,40 31,19 1,78 26,73 1,55 MR, Akciğermediasten ,0 1,0 72,10 7,21 0,41 3,61 0,21 Tümör FDG PET ,0 2,0 406,80 406,80 23,20 447,48 25, Kemik survey ,0 2,0 74,60 59,68 3,40 85,79 4,96 Üç boyutlu ultrasonografi ,5 3,5 39,00 61,43 3,50 40,95 2, Rutin EEG 3 3 1,0 1,0 29,70 0,89 0,05 0,89 0, Elektromyografi 3 5 1,0 1,0 89,00 2,67 0,15 4,45 0,26 Telefonik ya da telemetrik ritm ,0 2,0 13,00 26,00 1,48 13,00 0,75 EKG Kontrast Ekokardiyografi ,0 1,0 59,40 26,73 1,52 29,70 1,72 Akciğer Grafisi, iki yön ,0 6,0 12,80 64,00 3,65 76,80 4, Mediastinoskopi ,0 1,0 118,70 11,87 0,68 14,84 0, Torakoskopi ,0 2,0 148,40 89,04 5,08 89,04 5, Torakotomi ,0 1,0 296,70 74,18 4,23 89,01 5, Akciğer transbronşial ,0 1,0 28,90 17,34 0,99 1,45 0,08 biyopsi Frozen İncelemesi ,0 2,0 38,20 22,92 1,31 9,55 0, Bronkoskopi, tanısal ,0 1,0 89,00 62,30 3,55 26,70 1,54 (fleksble/rijit), Plevra/perikard biyopsi ,0 1,0 28,90 2,89 0,16 1,45 0, Lenf bezi biyopsisi ,0 1,5 23,80 3,57 0,20 1,79 0,10 veya eksizyonu Periton/Plevra Sıvısı ,0 1,0 10,20 1,53 0,09 2,04 0, Histokimyasal boyamalar ,0 1,0 24,60 24,60 1,40 18,45 1, Antibiyotik Duyarlılık testi ,5 1,5 7,70 2,31 0,13 2,31 0, Anti tüberküloz duyarlılık testi 3 3 1,0 1,5 15,30 0,46 0,03 0,57 0, Kan kültürü ,5 1,0 10,20 2,30 0,13 2,04 0, Gaita kültürü ,0 1,5 3,00 0,60 0,03 0,45 0, Solunum fonksiyon test ,0 1,0 23,80 3,57 0,20 3,57 0, Mediastinotomi ile eksplorasyon ,0 1,5 356,00 35,60 2,03 26,70 1,54

27 Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Tedavi Maliyetleri 21 Tablo 8. Pemetrexed/Cisplatin Tedavi Sürecinde Yapılan Tetkikler ve Maliyetleri (Devam) SUT Kodu Tedavi Sürecinde Yapılan Tetkikler Videotorakoskopi eksploratris Plevra boşluğu lavajı Kan ve kan ürünleri transfüzyonu Uygulanan Hasta Oranı (%) Yıllık Kullanım Süresi / Gün Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Progresyon Birim Fiyat (TL) Toplam Maliyet (TL) Progresyonsuz Progresyon Maliyet Yüzde Maliyet Yüzde ,0 1,5 296,70 59,34 3,38 22,25 1, ,0 1,0 23,80 14,28 0,81 1,19 0, ,5 3,0 8,90 6,68 0,38 13,35 0, Torasentez ,5 2,5 29,70 31,19 1,78 25,99 1,50 TOPLAM 1.753, , İleri evre KHDAK gemcitabine/cisplatin tedavi sürecinde yapılan tetkikler ve maliyetleri Tablo 9 de gösterilmektedir. Uygulanan hasta yüzdesi ve yıllık kullanım süresi uzmanlar tarafından bildirilen rakamların medyan değerine göre hesaplanmıştır. Progresyonsuz durumda tedavi süresince yapılan tetkik maliyeti 1.587,07 TL iken, progresyon durumunda 1725,84 TL olduğu görülmektedir. Gemcitabine/cisplatin tedavisinde progresyon durumda tedavi sürecine yapılan tetkiklerin maliyetinin pemetrexed/cisplatin maliyeti ile karşılaştırıldığında daha az olduğu gözlenmektedir. Pemetrexed/cisplatin tedavisinde tümör FDG PET, idrar, sedimantasyon, vitamin B12, akciğer grafisi gibi bazı tetkikler için daha çok harcama yapıldığı görülmektedir. Aslında yurtdışında yayınlanan klinik kılavuzlara göre tetkik uygulamaları konusunda iki tedavi yöntemi arasında farklılık olması beklenmemesine karşın çalışma kapsamında görüşlerine başvurulan uzman hekimler arasındaki farklılıkların onların klinik uygulama tarzlarından kaynaklandığı düşünülmektedir. Hem progresyonsuz durumda, hem de progresyon durumunda gemcitabine/cisplatin tedavisi incelendiğinde tümör FDG PET için yapılan harcamanın toplam maliyetler arasında en büyük payı oluşturduğu, BT üst abdomen harcamasının ikinci sırada yer aldığı ve BT alt abdomen için yapılan harcamanın ise üçüncü sırada yer aldığı görülmektedir. Tablo 9. Gemcitabine/Cisplatin Tedavi Sürecinde Yapılan Tetkikler ve Maliyetleri SUT Kodu Tedavi Sürecinde Yapılan Tetkikler Uygulanan Hasta Oranı (%) Yıllık Kullanım Süresi / Gün Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Progresyon Birim Fiyat (TL) Toplam Maliyet (TL) Progresyonsuz Maliyet Progresyon Yüzde Maliyet Yüzde İdrar tahlili ,0 6,0 4,00 2,40 0,15 2,40 0, Tam kan ,0 6,0 3,00 36,00 2,27 18,00 1, Sedimantasyon ,0 3,0 1,70 10,20 0,64 1,53 0, Vitamin B ,0 2,0 5,00 3,00 0,19 1,00 0, Folat ,0 2,0 6,50 1,95 0,12 1,30 0, Feritin ,0 3,0 5,00 6,00 0,38 2,25 0, Demir (Serum) ,0 3,0 1,10 1,32 0,08 0,50 0, Kan demir bağlama kapasitesi ,0 3,0 1,10 1,32 0,08 0,50 0, Kan gazları ,0 2,0 5,10 2,04 0,13 2,04 0, aptt ,0 2,0 5,40 3,24 0,20 4,32 0, CRP ,0 6,0 4,50 6,75 0,43 2,70 0,16 (Türbidimetrik) Sodyum ,0 6,0 1,10 12,10 0,76 6,60 0, Potasyum ,0 6,0 1,10 8,80 0,55 6,60 0, Kalsiyum ,0 6,0 1,10 8,80 0,55 6,60 0, Glukoz ,0 6,0 1,00 8,00 0,50 6,00 0, Aspartat transaminaz ,0 6,0 1,00 8,00 0,50 6,00 0,35

28 22 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) Tablo 9. Gemcitabine/Cisplatin Tedavi Sürecinde Yapılan Tetkikler ve Maliyetleri (Devam) SUT Kodu Tedavi Sürecinde Yapılan Tetkikler Uygulanan Hasta Oranı (%) Yıllık Kullanım Süresi / Gün Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Progresyon Birim Fiyat (TL) Toplam Maliyet (TL) Progresyonsuz Maliyet Yüzde Progresyon Maliyet Yüzde Alanin aminotransferaz ,0 6,0 1,10 6,60 0,42 6,60 0, Üre klerensi ,0 6,0 4,30 25,80 1,63 25,80 1, Kreatinin klerens testi ,0 6,0 3,40 20,40 1,29 20,40 1, Alkalen fosfataz ,0 6,0 1,10 8,80 0,55 6,60 0, Laktik dehidrogenaz ,0 6,0 1,00 6,00 0,38 6,00 0, Bilirubin (total, direkt) ,0 6,0 1,00 8,00 0,50 6,00 0, Albümin ,0 6,0 1,00 8,00 0,50 6,00 0, Ürik asit ,0 6,0 1,10 6,60 0,42 6,60 0, BT, üst abdomen ,0 4,0 59,40 237,60 14,97 237,60 13, BT, alt abdomen ,0 4,0 59,40 213,84 13,47 213,84 12, BT, beyin ,0 1,0 59,40 53,46 3,37 23,76 1, MR, Akciğer ve mediasten ,0 2,0 72,10 14,42 0,91 14,42 0, Tümör FDG PET ,0 2,0 406,80 325,44 20,51 325,44 18, Kemik survey ,0 2,0 74,60 67,14 4,23 134,28 7, Üç boyutlu ultrasonografi ,5 1,5 39,00 34,13 2,15 8,78 0, Rutin EEG 5 1 1,0 1,0 29,70 1,49 0,09 0,30 0, Elektromyografi ,0 1,0 89,00 17,80 1,12 0,89 0, Telefonik ya da telemetrik ritm EKG Kontrast Ekokardiyografi Akciğer Grafisi, iki yön ,0 1,0 13,00 18,20 1,15 6,50 0, ,0 1,0 59,40 29,70 1,87 29,70 1, ,0 4,0 12,80 51,20 3,23 51,20 2, Mediastinoskopi ,0 2,0 118,70 11,87 0,75 71,22 4, Torakoskopi ,0 2,0 148,40 44,52 2,81 89,04 5, Torakotomi ,0 2,0 296,70 29,67 1,87 178,02 10, Akciğer transbronşial biyopsi Frozen İncelemesi Bronkoskopi, tanısal (fleksble/rijit), Plevra/perikard biyopsi Lenf bezi biyopsisi veya eksizyonu Periton/Plevra Sıvısı Histokimyasal boyamalar Antibiyotik Duyarlılık testi Anti tüberküloz duyarlılık testi Kan kültürü (aerob-anaerob) ,0 1,5 28,90 17,34 1,09 2,17 0, ,0 1,5 38,20 11,46 0,72 7,16 0, ,0 1,5 89,00 62,30 3,93 23,36 1, ,0 2,0 28,90 8,67 0,55 2,89 0, ,0 1,5 23,80 4,76 0,30 4,46 0, ,0 2,0 10,20 2,04 0,13 1,02 0, ,0 1,5 24,60 24,60 1,55 13,84 0, ,5 2,0 7,70 5,78 0,36 1,54 0, ,5 2,0 15,30 3,83 0,24 0,61 0, ,5 2,0 10,20 5,10 0,32 2,04 0, Gaita kültürü ,0 2,0 3,00 0,15 0,01 0,60 0,03

29 Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Tedavi Maliyetleri 23 Tablo 9. Gemcitabine/Cisplatin Tedavi Sürecinde Yapılan Tetkikler ve Maliyetleri (Devam) SUT Kodu Tedavi Sürecinde Yapılan Tetkikler Solunum fonksiyon testleri Mediastinotomi ile eksplorasyon Videotorakoskopi eksploratris Uygulanan Hasta Oranı (%) Yıllık Kullanım Süresi / Gün Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Progresyon Birim Fiyat (TL) Toplam Maliyet (TL) Progresyon Progresyonsuz Maliyet Yüzde Maliyet Yüzde ,0 1,0 23,80 4,17 0,26 4,76 0, ,0 1,5 356,00 26,70 1,68 26,70 1, ,0 2,0 296,70 14,84 0,94 29,67 1, Plevra boşluğu lavajı ,0 2,0 23,80 9,52 0,60 2,38 0, Kan ve kan ürünleri transfüzyonu ,0 4,0 8,90 8,90 0,56 17,80 1, Torasentez ,0 4,0 29,70 16,34 1,03 47,52 2,75 TOPLAM Takip Sürecinde Yapılan Tetkikler İleri evre KHDAK pemetrexed/cisplatin takip sürecinde yapılan tetkikler ve maliyetleri Tablo 10 da gösterilmektedir. Uygulanan hasta yüzdesi ve yıllık kullanım süresi uzmanlar tarafından bildirilen rakamların medyan değerine göre hesaplanmıştır. Progresyonsuz durumda takip sürecinde yapılan tetkik maliyeti 799,00 TL iken, progresyon durumunda 647,86 TL dir. Pemetrexed/cisplatin takip süresince hem progresyonsuz durumda, hem de progresyon durumunda BT üst abdomen için yapılan harcamalar toplam maliyet içinde en büyük payı oluştururken, BT alt abdomen için yapılan harcama ikinci sırada, tümör FDG PET için yapılan harcama ise üçüncü sırada yer almaktadır. Tablo 10. Pemetrexed/Cisplatin Takip Sürecinde Yapılan Tetkikler ve Maliyetleri SUT Kodu Tedavi Sürecinde Yapılan Tetkikler Uygulanan Hasta Oranı (%) Yıllık Kullanım Süresi / Gün Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Progresyon Birim Fiyat (TL) Toplam Maliyet (TL) Progresyonsuz Progresyon Maliyet Yüzde Maliyet Yüzde İdrar tahlili ,0 4,0 4,00 1,60 0,20 1,60 0, Tam kan ,0 4,0 3,00 12,00 1,50 12,00 1, Sedimantasyon ,0 2,5 1,70 0,68 0,09 1,49 0, Vitamin B ,5 2,5 5,00 4,38 0,55 4,38 0, Folat ,0 2,0 6,50 2,60 0,33 2,60 0, Feritin 18,0 13 3,0 1,5 5,00 2,63 0,33 0,94 0, Demir (Serum) ,0 1,5 1,10 0,22 0,03 0,17 0,03 Kan demir bağ kapasitesi ,0 1,5 1,10 0,22 0,03 0,17 0, Kan gazları ,0 3,0 5,10 3,06 0,38 4,59 0, aptt ,0 3,0 5,40 1,62 0,20 1,62 0, CRP (Türbidimetrik) ,0 3,0 4,50 2,70 0,34 2,70 0, Sodyum ,0 4,0 1,10 4,40 0,55 4,40 0, Potasyum ,0 4,0 1,10 4,40 0,55 4,40 0, Kalsiyum ,0 4,0 1,10 4,40 0,55 4,40 0, Glukoz ,0 4,0 1,00 3,80 0,48 4,00 0, Aspartat transaminaz ,0 4,0 1,00 4,00 0,50 4,00 0,62

30 24 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) Tablo 10. Pemetrexed/Cisplatin Takip Sürecinde Yapılan Tetkikler ve Maliyetleri (Devam) SUT Kodu Tedavi Sürecinde Yapılan Tetkikler Alanin aminotransferaz Uygulanan Hasta Oranı (%) Yıllık Kullanım Süresi / Gün Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Progresyon Birim Fiyat (TL) Toplam Maliyet (TL) Progresyonsuz Progresyon Maliyet Yüzde Maliyet Yüzde ,0 4,0 1,10 4,40 0,55 4,40 0, Üre klerensi ,0 4,0 4,30 17,20 2,15 17,20 2, Kreatinin klerens testi ,0 4,0 3,40 13,60 1,70 13,60 2, Alkalen fosfataz ,0 4,0 1,10 4,40 0,55 4,40 0, Laktik dehidrogenaz Bilirubin (total/direkt) ,0 4,0 1,00 4,00 0,50 4,00 0, ,0 4,0 1,00 4,00 0,50 4,00 0, Albümin ,0 4,0 1,00 4,00 0,50 4,00 0, Ürik asit ,0 4,0 1,10 4,40 0,55 4,40 0, BT, üst abdomen ,5 3,5 59,40 155,93 19,52 135,14 20, BT, alt abdomen ,0 3,0 59,40 148,80 18,62 89,10 13, BT, beyin ,0 1,0 59,40 23,76 2,97 8,91 1, MR Akciğer/mediasten 5 4 1,0 1,0 72,10 3,61 0,45 2,88 0, Tümör FDG PET ,5 1,0 406,80 122,04 15,27 81,36 12, Kemik survey ,0 1,0 74,60 16,79 2,10 22,38 3, Üç boyutlu ultrason ,0 2,0 39,00 39,00 4,88 31,20 4, Rutin EEG 5 5 0,5 0,5 29,70 0,74 0,09 0,74 0, Elektromyografi 5 5 0,5 0,5 89,00 2,23 0,28 2,23 0, Telefonik ya da telemetrik ritm EKG Kontrast Ekokardiyografi Akciğer Grafisi, iki yön ,0 1,0 13,00 2,60 0,33 3,90 0, ,0 1,0 59,40 17,82 2,23 17,82 2, ,0 4,0 12,80 51,20 6,41 51,20 7, Mediastinoskopi 5 1 1,0 1,0 118,70 5,94 0,74 1,19 0, Torakoskopi 5 1 1,0 1,0 148,40 7,42 0,93 1,48 0, Torakotomi 5 1 1,0 1,0 296,70 14,84 1,86 2,97 0, Akciğer transbronşial biyopsi ,0 1,0 28,90 2,89 0,36 2,89 0, Frozen İncelemesi ,0 1,0 38,20 10,51 1,32 9,93 1, Bronkoskopi, tanısal (fleksble/rijit), Plevra/perikard biyopsi Lenf bezi biyopsisi veya eksizyonu 5 5 1,0 1,0 89,00 4,45 0,56 4,45 0, ,0 1,0 28,90 2,17 0,27 1,73 0, ,0 1,0 23,80 24,48 3,06 23,14 3,57

31 Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Tedavi Maliyetleri 25 Tablo 10. Pemetrexed/Cisplatin Takip Sürecinde Yapılan Tetkikler ve Maliyetleri (Devam) SUT Kodu Tedavi Sürecinde Yapılan Tetkikler Plevra/perikard biyopsi Lenf bezi biyopsisi veya eksizyonu Uygulanan Hasta Oranı (%) Yıllık Kullanım Süresi / Gün Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Progresyon Birim Fiyat (TL) Toplam Maliyet (TL) Progresyonsuz Progresyon Maliyet Yüzde Maliyet Yüzde 8 6 1,0 1,0 28,90 2,17 0,27 1,73 0, ,0 1,0 23,80 24,48 3,06 23,14 3, Periton/Plevra Sıvısı ,5 1,0 10,20 1,53 0,19 0,61 0, Histokimyasal boyamalar Antibiyotik Duyarlılık testi Anti tüberküloz duyarlılık testi Kan kültürü (aerob-anaerob) ,0 1,0 24,60 2,46 0,31 2,46 0, ,0 1,0 7,70 0,77 0,10 0,77 0, ,0 1,0 15,30 0,92 0,12 0,92 0, ,0 1,0 10,20 1,02 0,13 1,02 0, Gaita kültürü ,0 1,0 3,00 0,30 0,04 0,30 0, Solunum fonksiyon testleri Mediastinotomi ile eksplorasyon Videotorakoskopi eksploratris ,0 1,5 23,80 5,95 0,74 3,57 0, ,0 1,0 356,00 12,46 1,56 7,12 1, ,0 1,0 296,70 10,38 1,30 5,93 0, Plevra boşluğu lavajı 8 2 4,0 3,0 23,80 7,14 0,89 1,19 0, Kan ve kan ürünleri transfüzyonu ,0 3,0 8,90 5,34 0,67 8,01 1, Torasentez ,0 2,0 29,70 14,85 1,86 11,88 1,83 TOPLAM 799, , İleri evre KHDAK gemcitabine/cisplatin takip sürecinde yapılan tetkikler ve maliyetleri Tablo 11 de gösterilmektedir. Uygulanan hasta yüzdesi ve yıllık kullanım süresi uzmanlar tarafından bildirilen rakamların medyan değerine göre hesaplanmıştır. Gemcitabine/cisplatin tedavisinde progresyonsuz durumda takip sürecinde yapılan tetkik maliyeti 898,69 TL iken, progresyon durumunda 882,18 TL olduğu görülmektedir. Gemcitabine/cisplatin takip sürecinde yapılan tetkik maliyetlerinin pemetrexed/cisplatin ile karşılaştırıldığında daha fazla olduğu gözlenmektedir. Aslında yurtdışında yayınlanan klinik kılavuzlara göre tetkik uygulamaları konusunda iki tedavi yöntemi arasında farklılık olması beklenmemesine karşın çalışma kapsamında görüşlerine başvurulan uzman hekimler arasındaki farklılıkların onların klinik uygulama tarzlarından kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu farklılık çoğunlukla tümör FDG PET, BT üst abdomen ve BT alt abdomen tetkiklerine gemcitabine/cisplatin takip süresinde daha çok hastaya uygulanmasından kaynaklanmaktadır. Gemcitabine/cisplatin takip süresince hem progresyonsuz durumda, hem de progresyon durumunda BT üst abdomen için yapılan harcamalar toplam maliyet içinde en büyük payı oluştururken, BT alt abdomen için yapılan harcama ikinci sırada, tümör FDG PET için yapılan harcama ise üçüncü sıradadır.

32 26 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) Tablo 11. Gemcitabine/Cisplatin Takip Sürecinde Yapılan Tetkikler ve Maliyetleri SUT Kodu Tedavi Sürecinde Yapılan Tetkikler Uygulanan Hasta Oranı (%) Yıllık Kullanım Süresi / Gün Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Progresyon Birim Fiyat (TL) Toplam Maliyet (TL) Progresyonsuz Progresyon Maliyet Yüzde Maliyet Yüzde İdrar tahlili ,0 4 4,00 1,60 0,18 1,60 0, Tam kan ,0 4 3,00 12,00 1,34 12,00 1, Sedimantasyon ,0 2 1,70 0,17 0,02 1,70 0, Vitamin B ,0 1,0 5,00 0,50 0,06 0,50 0, Folat ,0 1,0 6,50 0,65 0,07 0,65 0, Feritin ,0 1,5 5,00 0,50 0,06 1,13 0, Demir (Serum) ,0 1,5 1,10 0,11 0,01 0,17 0, Kan demir bağ. kapasitesi ,0 1,5 1,10 0,11 0,01 0,17 0, Kan gazları ,0 2,0 5,10 1,02 0,11 2,04 0, aptt ,5 2,0 5,40 0,81 0,09 1,08 0, CRP (Türbidimetrik) ,0 2,0 4,50 1,80 0,20 1,80 0, Sodyum ,0 4,0 1,10 4,40 0,49 4,40 0, Potasyum ,0 4,0 1,10 4,40 0,49 4,40 0, Kalsiyum ,0 4,0 1,10 4,40 0,49 4,40 0, Glukoz ,0 4,0 1,00 4,00 0,45 4,00 0, Aspartat transaminaz ,0 4,0 1,00 4,00 0,45 4,00 0, Alanin aminotransferaz ,0 4,0 1,10 4,40 0,49 4,40 0, Üre klerensi ,0 4,0 4,30 17,20 1,91 17,20 1, Kreatinin klerens testi ,0 4,0 3,40 13,60 1,51 13,60 1, Alkalen fosfataz ,0 4,0 1,10 4,40 0,49 4,40 0, Laktik dehidrogenaz ,0 4,0 1,00 4,00 0,45 4,00 0, Bilirubin (total, direkt) ,0 4,0 1,00 4,00 0,45 4,00 0, Albümin ,0 4,0 1,00 4,00 0,45 4,00 0, Ürik asit ,0 4,0 1,10 4,40 0,49 4,40 0, BT, üst abdomen ,5 3,5 59,40 207,90 23,13 207,90 23, BT, alt abdomen ,5 4,0 59,40 187,11 20,82 190,08 21, BT, beyin ,0 1,0 59,40 17,82 1,98 23,76 2, MR, Akciğer ve mediasten 5 8 1,0 1,5 72,10 3,61 0,40 8,11 0, Tümör FDG PET ,0 1,0 406,80 101,70 11,32 122,04 13, Kemik survey ,0 1,0 74,60 22,38 2,49 22,38 2, Üç boyutlu ultrasonografi ,0 2,0 39,00 39,00 4,34 39,00 4, Rutin EEG 5 5 0,5 0,5 29,70 0,74 0,08 0,74 0, Elektromyografi 5 5 0,5 0,5 89,00 2,23 0,25 2,23 0, Telefonik ya da telemetrik ritm EKG ,0 1,0 13,00 4,55 0,51 4,55 0, Kontrast Ekokardiyografi ,0 1,0 59,40 17,82 1,98 17,82 2, Akciğer Grafisi, iki yön ,0 3,5 12,80 51,20 5,70 44,80 5, Mediastinoskopi 5 1 1,0 1,0 118,70 5,94 0,66 1,19 0, Torakoskopi 5 1 1,0 1,0 148,40 7,42 0,83 1,48 0, Torakotomi 5 1 1,0 1,0 296,70 14,84 1,65 2,97 0, Akciğer transbronşial biyopsi ,0 1,0 28,90 8,67 0,96 8,67 0, Frozen İncelemesi ,0 1,0 38,20 7,64 0,85 7,64 0,87

33 Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Tedavi Maliyetleri 27 Tablo 11. Gemcitabine/Cisplatin Takip Sürecinde Yapılan Tetkikler ve Maliyetleri (Devam) SUT Kodu Tedavi Sürecinde Yapılan Tetkikler Bronkoskopi, tanısal (fleksble/rijit) Plevra/perikard biyopsi Lenf bezi biyopsisi veya eksizyonu Uygulanan Hasta Oranı (%) Yıllık Kullanım Süresi / Gün Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Progresyon Birim Fiyat (TL) Toplam Maliyet (TL) Progresyonsuz Progresyon Maliyet Yüzde Maliyet Yüzde ,0 1,0 89,00 17,80 1,98 17,80 2, ,0 0,6 28,90 2,89 0,32 3,47 0, ,6 0,2 23,80 14,69 1,63 8,90 1, Periton/Plevra Sıvısı ,0 0,6 10,20 1,02 0,11 3,37 0, Histokimyasal boyamalar ,6 0,2 24,60 5,54 0,62 1,85 0, Antibiyotik Duyarlılık testi ,8 0,8 7,70 0,58 0,06 0,58 0, Anti tüberküloz duyarlılık testi 6 6 0,8 0,8 15,30 0,69 0,08 0,69 0, Kan kültür (aerobanaerob) ,8 0,8 10,20 1,15 0,13 1,15 0, Gaita kültürü ,8 0,8 3,00 0,23 0,03 0,23 0, Solunum fonksiyon testleri ,0 1,0 23,80 4,76 0,53 3,57 0, Mediastinotomi ile eksplorasyon 5 2 1,0 1,0 356,00 17,80 1,98 7,12 0, Videotorakoskopi eksploratris 4 2 0,8 0,8 296,70 7,79 0,87 4,45 0, Plevra boşluğu lavajı 4 2 0,8 1,0 23,80 0,62 0,07 0,48 0, Kan/kan ürün. tranfüzyonu ,0 2,0 8,90 5,34 0,59 5,34 0, Torasentez ,0 2,0 29,70 20,79 2,31 17,82 2,02 TOPLAM 898, , Takip Sürecinde Kullanılan İlaçlar İleri evre KHDAK takip sürecinde kullanılan ilaç maliyetleri hesaplanırken uzman görüşlerinde belirtilen kullanım sıklıkları ve hasta yüzdeleri temel alınmıştır. Uygulanan hasta yüzdesi uzmanlar tarafından bildirilen rakamların medyan değerine göre hesaplanmıştır. İlaç maliyetleri hesaplanırken perakende satış fiyatları göz önüne alınmıştır. Takip sürecinde kullanılan ilaç maliyetleri hesaplanırken daha önce araştırmanın yöntemi bölümünde ayrıntılı olarak anlatılan ilaç adı verildiğinde uygulanan ve etken madde adı verildiğinde uygulanan iki ayrı yöntem izlenmiştir. İleri evre KHDAK tedavisinde takip sürecinde kullanılan ilaçlar ve maliyetleri Tablo 12 de gösterilmektedir. Pemetrexed/cisplatin tedavisi takip süresince kullanılan ilaç maliyeti progresyonsuz durumda 182,79 TL iken, progresyon durumunda 197,54 TL dir. Pemetrexed/cisplatin takip süresince kullanılan ilaç maliyetlerine bakıldığında hem progresyonsuz durumda, hem de progresyon durumunda en yüksek maliyeti inhaler steroidler oluşturmaktadır. İkinci sırada yer alan maliyet kalemi ise dekzametazondur. Gemcitabine/cisplatin tedavisi takip süresince kullanılan ilaç maliyeti progresyonsuz durumda 619,87 TL iken, progresyon durumunda 673,77 TL dir. Gemcitabine/cisplatin takip süresince kullanılan ilaç maliyetlerine bakıldığında hem progresyonsuz durumda, hem de progresyon durumunda en yüksek maliyeti granisetron oluşturmaktadır. İkinci sırada yer alan maliyet kalemi ise ondansetrondur. İki tedavi alternatifinin karşılaştırıldığında büyük maliyet farklılığının olduğu gözlenmektedir. Bu farklılıkta pemetrexed/cisplatin takip süreci için uzmanlarca belirtilmemiş olan granisetron ve ondansetron maliyetinden kaynaklanmaktadır.

34 28 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) Tablo 12. Takip Sürecinde Kullanılan İlaçlar ve Maliyetleri Takip Süresince Kullanılan İlaçlar Kullanım Dozu / Gün Yıllık Ortalama Kullanım Mg Fiyatı Süresi / (TL) Gün Uygulanan Hasta Oranı (%) Toplam Maliyet Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Progresyon Maliyet Yüzde Maliyet Yüzde PEMETREXED/ CİSPLATİN İnhaler Bronkodilatör 200 mcg 180 0, ,18 8,30 16,96 8,59 İnhaler steroid 400 mcg 180 0, ,70 38,13 77,90 39,44 Famotidine* 40 mg 180 0, ,76 17,38 33,47 16,94 Dekzametazon 16 mg 18 0, ,91 31,13 59,97 30,36 B12 Desteği 1 mg 6 1, ,25 5,06 9,25 4,68 TOPLAM 182, , GEMCİTABİNE/ CİSPLATİN İnhaler 200 mcg 180 0, ,18 2,45 16,96 2,52 Bronkodilatör İnhaler steroid 400 mcg 180 0, ,70 11,24 77,90 11,56 Granisetron 2 mg 30 7, ,48 42,51 307,40 45,62 Famotidine* 40 mg 180 0, ,15 5,51 34,15 5,07 Ondansetron 8 mg 30 1, ,81 37,88 234,81 34,85 Metoklopromid* 30 mg 18 0, ,56 0,41 2,56 0,38 TOPLAM 619, , Yan Etkiler ve Tedavisi Nedeniyle Kullanılan İlaçlar İleri evre KHDAK tedavisinde ortaya çıkan yan etkiler ve yan etkilerin maliyetleri Tablo 13 de yer almaktadır. Yan etkilerin tedavi maliyetleri hesaplanırken daha önce çalışmanın yöntemi bölümünde ayrıntılı olarak anlatılan ilaç adı verildiğinde uygulanan ve etken madde adı verildiğinde uygulanan iki ayrı yöntem izlenmiştir. İleri evre KHDAK pemetrexed/cisplatin tedavisinde progresyonsuz durumda 882,29 TL, progresyon durumunda 709,51 TL yan etkilerin tedavisi için harcama yapılmaktadır. Pemetrexed/cisplatin tedavisi progresyonsuz durumda en çok bulantı yan etkisinin tedavisi için harcama yapıldığı görülmektedir. İkinci sırada anemi yan etkisi için yapılan harcamalar gelirken, üçüncü sırada kusma yan etkisinin tedavisi için yapılan harcamalar yer almaktadır. Pemetrexed/cisplatin tedavisi progresyon durumunda ise en çok bulantı tedavisi için harcama yapılırken, ikinci sırada kusma, üçüncü sırada sensöriyel nöropati yan etkisinin tedavisi için yapılan harcamalar yer almaktadır. İleri evre KHDAK gemcitabine/cisplatin tedavisinde progresyonsuz durumda 810,43 TL, progresyon durumunda 561,93 TL harcama yan etkilerin tedavisi için yapılmaktadır. Gemcitabine/cisplatin tedavisi progresyonsuz durumda en çok anemi yan etkisinin tedavisi için harcama yapıldığı görülmektedir. İkinci sırada kusma yan etkisi için yapılan harcamalar gelirken, üçüncü sırada bulantı yan etkisinin tedavisi için yapılan harcamalar yer almaktadır. Gemcitabine/cisplatin tedavisi progresyon durumunda ise en çok bulantı tedavisi için harcama yapılırken, ikinci sırada kusma, üçüncü sırada lökopeni yan etkisinin tedavisi için yapılan harcamalar yer almaktadır.

35 Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Tedavi Maliyetleri 29 Tablo 13. Yan Etkiler ve Tedavi Maliyetleri Yan Etkilerin Tedavisinde Kullanılan Tedaviler Pemetrexed/Cisplatin Ortalama Maliyet Gemcitabine/Cisplatin Ortalama Maliyet Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Progresyon Anemi 101,46 41,28 264,94 33,33 Lökopeni 35,35 12,37 28,28 40,30 Nötropeni 42,42 19,79 35,35 35,35 Trombositopeni 18,08 21,69 27,81 16,69 Sensöriyel nöropati 9,80 67,75 16,41 33,02 Bulantı 221,32 172,94 91,86 145,72 Kusma 100,47 72,11 130,53 68,81 İshal 0,33 0,24 0,21 0,36 Kabızlık 0,09 2,52 0,07 0,09 Anoreksi 13,87 21,13 13,63 21,63 Stomatit/farenjit 4,57 7,44 3,81 6,09 Dispepsi 13,30 13,30 17,42 17,42 Deri reaksiyonları 0,38 0,47 0,95 0,57 Kreatinin yükselmesi 22,84 30,46 11,45 9,17 Kreatinin klerensinde azalma 22,96 25,25 13,85 3,94 Dispne 25,84 31,45 24,21 24,21 Dehidrasyon 75,94 30,37 13,67 6,07 Enfeksiyon 49,98 41,65 27,77 34,71 Yüksek ateş 4,41 4,35 8,58 3,03 Aritmi 27,70 3,46 18,00 13,85 Uykusuzluk 7,62 7,62 4,53 4,53 Hipotansiyon 15,19 4,25 1,52 1,52 Hematüri 12,15 6,23 6,23 1,52 Böbrek yetmezliği 38,27 27,34 15,57 6,23 Baş ağrısı 4,96 9,92 7,44 4,96 Miyalji 6,82 18,60 12,40 14,88 Sırt ağrısı 6,20 15,50 13,95 13,95 TOPLAM 882,29 709,51 810,43 561, Poliklinik Başvurusu, Hastaneye Yatış, İlaç Raporu ve Kemoterapi Uygulama Poliklinik başvurusu, hastaneye yatış, ilaç raporu ve kemoterapi uygulama sıklık ve maliyetleri Tablo 14 de sunulmuştur. Pemetrexed/cisplatin tedavisinde hastanede yatış gün sayısı progresyonsuz durum için 5, progresyon durumu için 6 gün olarak belirtilmiştir. Gemcitabine tedavisinde ise progresyonsuz durumda 4, progresyon durumunda 5 gün olarak belirtilmiştir. İleri evre KHDAK pemetrexed/cisplatin tedavisinde progresyonsuz durumda hastaneye yatış, poliklinik başvurusu, ilaç raporları ve kemoterapi uygulanması için yapılan harcamaların toplamı 223,20 TL iken, progresyon durumunda 542,20 TL dir. En büyük harcama kalemi hem progresyonsuz durumda, hem de progresyon durumunda hastane yatak maliyeti iken, ikinci sırada poliklinik başvuru maliyeti ve üçüncü sırada da intravenöz ilaç infüzyon maliyeti yer almaktadır.

36 30 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) Tablo 14. Poliklinik Başvurusu, Hastaneye Yatış, İlaç Raporu ve Kemoterapi Uygulama Maliyetleri SUT Kodu Maliyet Kalemleri PEMETREXED/CİSPLATİN Birim Fiyatı (TL) Yıllık Kullanım Süresi Toplam Maliyeti / Gün (TL) Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Progresyon Maliyet Yüzde Maliyet Yüzde Standart Yatak 15, ,00 33,60 270,00 49, Normal Poliklinik Muayenesi 15, ,00 27,78 186,00 34, Sağlık Kurulu Raporu 3, ,00 1,34 3,00 0, Uzman Hekim Raporu 1, ,00 0,45 1,00 0, Damar Yolu Açılması 4, ,80 12,90 28,80 5, İntravenöz İlaç İnfüzyonu 8, ,40 23,92 53,40 9,85 TOPLAM 223,20 100,00 542,20 100,00 GEMCİTABİNE/CİSPLATİN Standart Yatak Ücreti 15, ,00 20,66 225,00 38, Normal Poliklinik Muayenesi 15, ,00 21,35 186,00 32, Sağlık Kurulu Raporu 3, ,00 1,03 3,00 0, Uzman Hekim Raporu 1, ,00 0,34 1,00 0, Damar Yolu Açılması 4, ,60 19,83 57,60 9, İntravenöz İlaç İnfüzyonu 8, ,80 36,78 106,80 18,43 TOPLAM 290,40 100,00 579,40 100,00 İleri evre KHDAK tedavisinde yukarıda dokuz başlıkta incelenen maliyetler pemetrexed/cisplatin ve gemcitabine/cisplatin tedavisi için bir bütün olarak Tablo 15 de gösterilmektedir. İleri evre KHDAK pemetrexed/cisplatin birinci basamak tedavisinin progresyonsuz maliyetinin toplam ,91 TL, progresyon maliyetinin toplam ,52 TL olduğu görülmektedir. İleri evre KHDAK gemcitabine/cisplatin birinci basamak tedavisinin progresyonsuz maliyetinin toplam ,13 TL, progresyon maliyetinin toplam ,47 TL olduğu görülmektedir.

37 Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Tedavi Maliyetleri 31 Tablo 15. İleri Evre KHDAK Tedavi Maliyetleri Pemetrexed/Cisplatin Gemcitabine/Cisplatin Fark Maliyet Progresyonsuz Progresyon Progresyonsuz Progresyon Kalemleri Progresyonsuz Progresyon Maliyet Yüzde Maliyet Yüzde Maliyet Yüzde Maliyet Yüzde Kemoterapi ,37 69, ,37 70, ,60 38, ,60 38, , ,77 Kemoterapi ile Birlikte Kullanılan İlaç 1.923,54 8, ,00 9, ,47 21, ,61 22,54-828,93-741,61 Radyoterapi ,95 2, ,9 462,95 3, Konsültasyon 10,2 0,05 25,8 0,12 15,6 0,12 31,20 0,24-5,4-5,4 Tedavi Süresince Yapılan Tetkik Takip Süresince Yapılan Tetkik Takip Süresince Kullanılan İlaç Yan Etkilerin Tedavisinde Kullanılan İlaç Poliklinik Başvuru, Hastaneye Yatış, Rapor ve Kemoterapi Uygulama TOPLAM 1.753,52 7, ,27 7, ,07 12, ,84 13,53 166,45 3, ,62 647,86 2,96 898,69 7,01 882,18 6,92-99,69-234,32 182,79 0,83 197,54 0,9 619,87 4,83 673,77 5,28-437,08-476,23 882,29 3,99 709,51 3,24 810,43 6,32 561,93 4,41 71,86 147,58 223,2 1,01 542,2 2,48 290,4 2,26 579,40 4,54-67,2-37, , , , , , ,05 V. TARTIŞMA İleri evre akciğer kanseri hastalarının tedavisinde sadece standart kemoterapinin yeterli gelmemesi, kemoterapiye ek olarak radyoterapinin, cerrahinin, immünoterapinin ve hedefe yönelik ajanların kullanılmasının maliyetleri arttırdığı düşünülmektedir. Erken evrede tespit edilip ilk aşamada cerrahi uygulanan hastalarda ortalama maliyet dolar civarında iken, ileri evre bir akciğer kanserinin kombine uygulanan tedavisi dolar civarındadır. ABD, Kanada ve Birleşik Krallık gibi gelişmiş ülkelerde bu maliyetin büyük bir kısmını (%40 civarında) yatış maliyetleri oluşturmaktadır. Yapılan araştırmalarda birinci basamak tedaviye yanıt olmaması nedeni ile ikinci ve üçüncü basamak tedavilere gerek duyulması nedeni ile tedavi maliyetleri oldukça artmaktadır (Göksel ve diğerleri 2010). Trakya Üniversitesi nde yıllarında yapılan çalışmada, hasta başına ortalama ± dolar maliyet hesaplanmıştır. Direkt tıbbi maliyet 5.480±4.088 dolar bulunurken %95 güven aralığı dolardır. Bu çalışmada KHDAK için direkt tıbbi maliyetler ortalama 5.303±4.203 olarak bulunmuştur. Direkt tıbbi maliyet evre IIIB de ortalama 5.664±3.974 dolar, evre IV de 5.240±4.716 dolar olarak bulunmuştur. Direkt tıbbi maliyetlerin %56 sını tedavi harcamaları oluştururken, tedavi masraflarının %52 sini de kemoterapi ilaçları oluşturmaktadır. Yatak ücreti, direkt tıbbi maliyetlerin %4,6 sını oluşturmaktadır. Direkt tıbbi maliyete göre bir yaşam yılı maliyeti ± dolar olarak hesaplanmıştır (Çakır 2004) yılları arasında akciğer kanseri nedeni ile ölen 78 hastanın kayıtlarına dayalı olarak yapılan bir çalışmaya göre ise akciğer kanseri tanı ve tedavi maliyeti hasta başına dolar olarak bulunmuştur. Bu maliyetin doları tanı maliyeti iken dolarının tedavi

38 32 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) maliyeti olduğu saptanmıştır. Akciğer kanseri için yapılan toplam sağlık harcamalarının hastanede kalış süresi uzadıkca arttığı saptanmıştır (Esin ve diğerleri 2004). Türkiye de akciğer kanseri hastalarının % 85 ine evre III ve evre IV gibi ileri evrelerde tanı konabildiğinden en fazla direkt tedavi masrafları için harcama yapılmaktadır. Göksel ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmaya göre 2007 fiyatlarıyla akciğer kanserli hasta başı maliyet 3.168,20 TL (2.112$) olup toplam maliyet akciğer kanserli hasta için projekte edildiğinde TL ( $) dir. Bu direkt tıbbi maliyet olduğu için toplam maliyet TL ( $) olarak hesaplanmıştır (Göksel ve diğerleri 2010). Ramsey ve arkadaşlarının akciğer kanseri hastası ile yaptıkları bir araştırmaya göre sadece birinci basamak kemoterapi alanlarda aylık tedavi maliyetleri dolar arası iken bu rakam üçüncü basamak tedavi alanlarda dolar aralığına yükselmektedir (Ramsey ve diğerleri 2008). Fox ve arkadaşları tarafından Evre IIIB ve IV hastalarda yılları arasında yapılan başka bir çalışmada ise ilk basamak tedaviden sonra progresyon görülen hastalarda maliyet dolar iken progresyon görülmeyenlerde bu rakam dolar olarak tespit edilmiştir (Fox et al. 2008). İncelenen çalışmalar ve yapılan araştırma göz önüne alındığında amaçların, metodolojinin, karşılaştırılan ilaçların, veri toplama yöntemlerinin ve araştırmaya dahil edilen maliyetlerin farklılık gösterdiği farklı maliyet çalışmaları arasında karşılaştırma yapmanın sonuçların değerlendirilmesi açısından çok da sağlıklı olmayacağı düşünülmektedir. VI. SONUÇ İleri evre KHDAK, hastanın yaşamını tehdit eden ve hastalık ilerledikçe semptomların artması ile birlikte fiziksel ve duygusal olarak hastayı daha fazla etkileyen bir hastalıktır. KHDAK hastalarının birinci basamak tedavisi çok da iyi olmayan progresyonsuz sağkalım sağlamaktadır. Bu nedenle pemetrexed gibi yeni tedavi alternatiflerinin standart tedaviler ile karşılaştırılmasının önemli olduğu düşünülmektedir. Pemetrexed/cisplatin tedavisinde progresyonsuz durumunda toplam maliyetin %69,86 sını kemoterapi ilaç maliyeti, %8,70 ini kemoterapi ile birlikte kullanılan ilaçların maliyeti, %7,93 ünü tedavi süresince yapılan tetkik maliyetini oluşturduğu görülmektedir. Pemetrexed/cisplatin tedavisinde progresyon durumu incelendiğinde de toplam maliyet içindeki en büyük maliyetin kemoterapi ilaç maliyeti olduğu, ikinci sırada kemoterapi ile birlikte kullanılan ilaçların maliyeti, üçüncü sırada ise tedavi süresince yapılan tetkiklerin maliyetinin olduğu görülmektedir. Gemcitabine/cisplatin tedavisinde progresyonsuz durumunda toplam maliyetin %38,70 ını kemoterapi ilaç maliyeti, %21,47 sini kemoterapi ile birlikte kullanılan ilaçların maliyeti, %12,38 ini tedavi süresince yapılan tetkik maliyetlerinin oluşturduğu görülmektedir. Gemcitabine/cisplatin tedavisinde progresyon durumu incelendiğinde de toplam maliyet içindeki en büyük maliyetin kemoterapi ilaç maliyeti olduğu, ikinci sırada kemoterapi ile birlikte kullanılan ilaçların maliyeti, üçüncü sırada ise tedavi süresince yapılan tetkiklerin maliyetinin olduğu görülmektedir. İki tedavi alternatifi arasındaki en büyük farklılığı kemoterapi ilaç maliyeti oluşturmaktadır. 6 kür için uygulanan pemetrexed/cisplatin kemoterapi maliyeti ,37 TL iken, 6 kür gemcitabine/cisplatin kemoterapi maliyeti 4.962,60 TL dir. Kemoterapi maliyeti dışındaki maliyetlerde iki tedavi alternatifi arasında büyük farklılık gözlenmemiştir.

39 Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Tedavi Maliyetleri 33 KAYNAKLAR 1. Çakır E. (2004) Akciğer Kanserinin Maliyeti. Yayınlanmamış Tez, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne. 2. Esin A. Bilir N. ve Aslan D. (2004) Health Care Expenditures of Lung Cancer: A Turkish Experiences. Turkish Respiratory Journal 5(3): Fox KM. Brooks JM. and Kim J. (2008) Metastatic Non-Small Cell Lung Cancer: Cost Associated with Disease Progression. American Journal of Managed Care 14(9): Goodwin P.J. and Shepherd F.A. (1998) Economic Issues in Lung Cancer: A Review. Journal of Clinical Oncology 16(12): Göksel T. Yıldız P. Altın S. Başer S. Bayız H. Görgüner M. ve diğerleri. (2010) Akciğer Kanseri. Türkiye de Temel Akciğer Sağlığı Sorunları ve Çözüm Önerileri. İçinde: Metintaş M. (ed.) ss: Sentez Matbaacılık ve Yayıncılık, Ankara. 6. Ramsey SD. Martins RG. Blough DK. Tock LS. Lubeck D. Reyes CM. (2008) Second- Line and Third-line Chemotherapy for Lung Cancer: Use and Cost. American Journal of Managed Care 14(5):

40 34 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015)

41 Araştırma Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Yönelik Bilgi, Tutum ve Davranışlarının Değerlendirilmesi ÖZET Meltem SAYGILI * Özlem ÖZER ** Dünyanın diğer ülkelerinde olduğu gibi ülkemizde de akılcı ilaç kullanımı önemli bir sorundur. Bu konuda, hekimlerin mevcut bilgi ve tutumlarının ortaya konulması, varolan yapının iyileştirilmesi açısından önem taşımaktadır. Bu araştırmanın amacı Kırıkkale ili merkezinde faaliyet gösteren bir kamu hastanesinde çalışmakta olan hekimlerin, akılcı ilaç kullanımına ilişkin bilgi, tutum ve davranışlarını incelemektir. Araştırmada örneklem seçilmeksizin çalışmaya katılmak isteyen tüm hekimlere anket uygulanmış ve toplam evrenin (120) %72,5 ine ulaşılmıştır. Verilerin analizinde tanımlayıcı istatistikler ve ki-kare testi uygulanmıştır. Araştırma sonucunda elde edilen bulgulara göre, hekimlerin %57,5 inin akılcı ilaç kullanımı konusunda herhangi bir eğitim almadığı, %89,7 sinin reçeteleme yaparken bir bilgi kaynağına başvurdukları saptanmıştır. En çok kullanılan bilgi kaynakları ise vademecum (%82,1), internet (%53,8) ve tanı - tedavi rehberleri (%51,3)'dir. Anahtar Kelimeler: Akılcı İlaç Kullanımı, Hekim, Hastane An Evaluation on Levels of Knowledge, Attitude and Behavior of Physician About Rational Drug Use ABSTRACT As in other countries of the world in our country, rational drug use is a major problem. In this regard, the existing knowledge and attitudes of physicians is important in terms of the improvement of the existing structure. The aim of this research is situated in the centre of the Kırıkkale province in a public hospital physicians that are currently running, rational drug use is to examine knowledge, attitudes and behavior. The sample wasn t selected in the study and the study questionnaire was applied to all physician who want to participate to the survey, and the total population (120) 72,5% has been reached. Descriptive statistics and chi-square were performed to analyze the data. According to the results obtained from this study, 57,5% of physicians percent does not receive any training on rational drug use, 89,7% was used sources of information when making prescribing. It is the most commonly used sources of information are vademecum (82,1%), internet (53,8%), and diagnostic - therapeutic guidelines (51,3% ). Key Words: Rational Drug Use, Physician, Hospital I. GİRİŞ Dünya Sağlık Örgütü nün tahminlerine göre, reçete edilen ilaçların %50 sinden fazlası uygun olmayan bir şekilde dağıtılmakta veya satılmaktadır ve hastaların yarısı da bu ilaçları doğru bir şekilde kullanamamaktadır (WHO 2010). Ülkemizde Sağlık Bakanlığınca, akılcı ilaç kullanımında mevcut durumun değerlendirilmesi amacı ile Erzurum, Bolu ve Adıyaman illerinde yapılan çalışmalarda reçetelerin hem maliyet hem de kutu sayısı bazında %50 nin üzerinde akılcı olmadığı (irrasyonel) tespit edilmiş ve iki ilaçtan birinin yanlış ya da gereksiz reçete edildiği belirlenmiştir (Sağlık Bakanlığı 2006). * Arş. Gör. Kırıkkale Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sağlık Yönetimi Bölümü, meltemsaygili@hotmail.com ** Arş. Gör. Hacettepe Üniversitesi İİBF Sağlık İdaresi Bölümü, ozlem.ozer@hacettepe.edu.tr

42 36 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) Dünya Sağlık Örgütü, 1985 yılında Nairobi de düzenlenen toplantıda akılcı ilaç kullanımını, kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun ilacı, uygun süre ve dozda, en düşük fiyatta ve kolayca sağlayabilmeleri olarak tanımlamıştır (WHO 1985). İlaçların kullanımını doğrudan ya da dolaylı olarak ilgilendiren her türlü yanlışlık ise akılcı olmayan ilaç kullanımı (AOİK) olarak tanımlanmaktadır. AOİK sorununun olduğu yerde, hekimlerden eczacılara, hemşirelerden sağlık merkezinde çalışan diğer kişilere kadar oradaki tüm sağlık çalışanlarının sorumlulukları vardır ve dolayısıyla konu çok boyutludur (Aydın, Gelal 2012). Ulusal düzeyde ise sağlık otoritelerinden sağlık kuruluşlarına ve geri ödeme kurumlarından ilaç endüstrisine kadar çeşitli kurum ve kuruluşların da sorumlulukları bulunmaktadır. Bu sorumluların dışında en kritik sorumluluk, ilacı kullanan kişilere daha da genellemek gerekirse topluma aittir (SGK 2013b). Akılcı olmayan ilaç kullanımının nedenleri olarak, hem kullanıcılar hem de sağlayıcıların bilgi eksikliği, tıp eğitimi ve öğretimindeki yetersizlikler ve hatalar, sağlık profesyonelleriyle hastalar arasındaki iletişim eksikliği, tanısal imkânların yetersizliği, hastaların ilaç yazdırma talepleri, kusurlu ilaç arz sistemleri, ilaçla ilgili etkili olmayan yasal düzenlemeler ve ilaç firmalarının promosyon aktiviteleri sayılmaktadır (Ambwani, Mathur 2006). Akılcı olmayan ilaç kullanımında ana sorunlar; polifarmasi (çoklu ilaç kullanımı), antibiyotik ve enjeksiyonların aşırı ve gereksiz kullanımı, ilaç rehberlerine uygun olmayan reçeteleme, hastaların kendi kendilerine ilaç kullanmaları, reçeteli ilaçlar için doz düzenlemelerini reddetme ya da direnç göstermedir (WHO, 2010). Kötü reçete yazma alışkanlığı, etkin ve güvenilir olmayan tedavilere, hastalıkların tekrarlamasına ya da uzamasına, hastaların zarar görmelerine ve sıkıntı çekmelerine ve daha yüksek tedavi harcamalarına neden olmaktadır. Bu durum aynı zamanda reçete yazan kişiyi hasta baskısı, kötü örnek olan meslektaşlar ve geniş olanaklar vaad eden ilaç tanıtım elemanları gibi, rasyonel olmayan reçete yazmaya neden olabilecek etkilere açık hale getirmektedir (Akıcı ve diğerleri 2002). Akılcı olmayan ilaç kullanımı sonucunda karşılaşılan ekonomik sorunlar sonucu ortaya çıkan yüksek ilaç harcamaları; sosyal güvenlik kurumlarına ağır bir yük getirmekte, geri ödeme konusunda ciddi sorunlar oluşturmaktadır (Sağlık Bakanlığı 2006). Türkiye de Sosyal Güvenlik Kurumu nun verilerine göre; 2001 yılında milyon TL gerçekleşen ilaç harcaması, 2012 yılında milyon TL ye yükselmiştir. OECD verilerine göre ise Türkiye de toplam sağlık harcamaları içindeki ilaçlara yapılan harcamalar (%26,6) OECD ülke ortalamasına (%16,2) göre daha yüksektir (OECD 2014; SGK 2013a). Bu durum, Türkiye de ilaçlara erişimin kolay olduğu şeklinde veya akılcı ilaç kullanma alışkanlığının olmadığı ve akılcı ilaç kullanım politikalarının tam olarak benimsenmediği şeklinde yorumlanabilir. Kişi başı ilaç harcamaları, satın alma paritesi açısından incelendiğinde Türkiye nin OECD ülkeleri arasında en düşük miktarda olan ülkeler arasında yer aldığı görülmektedir. OECD ülke ortalaması 498$ iken Türkiye de bu miktar 115$ dir. Bu durum Meksika dan sonra Türkiye nin diğer ülkelere oranla daha az miktarda kişi başına ilaç harcaması yaptığını göstermektedir (OECD 2014). Türkiye de ilaç harcamalarındaki temel sorun, ilaç harcamalarının ve en fazla tüketilen ilaçların Türkiye nin hastalık yükü ile paralellik arz etmemesidir (Liu et al. 2005). Artan ilaç harcamaları ve ilaç harcamalarının hastalık yükü ile paralel olmayışı, akılcı ilaç uygulamaları konusu üstünde önemle durmayı gerektirmektedir. İlaç tüketimi açısından akılcı (rasyonel) ilaç kullanımı dört temel öğeyi içermektedir. Bunlar sırasıyla, doğru tanı; doğru ilaç seçimi; hasta uyumunun (ilaç kullanma davranışı) sağlanması ve maliyet-etkililik oranının belirlenmesi (ilaç tedavisinin ucuzluğu) dir. (Abacıoğlu 2005). Akılcı ilaç kullanımında hekim, eczacı ve hasta üçgeninin ilk basamağı hekimdir. Hekimin güvenli ilaç seçimi çok önemlidir. Hekimin güvenli ilaç seçiminde göz önüne alması gereken koşullar aşağıdaki gibi sıralanmaktadır (WHO 1990):

43 Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Yönelik Bilgi, Tutum ve Davranışlarının Değerlendirilmesi 37 Teşhisin doğru konulması Tedavide ilaç gerekip gerekmediğine karar verilmesi İlaçların etki mekanizmalarının, yan etkilerinin ve kontrendikasyonların ve etkileşmelerinin bilinmesi Hastaya uygun dozun ayarlanması Hasta uyumunun dikkate alınması Tedavi maliyetinin hastanın satın alma gücü açısından değerlendirilmesi İlacın kolay bulunabilirliği Akılcı ilaç uygulamalarıyla ilgili önemli bir diğer konu ise Advers Etki Bildirimi dir. DSÖ, Advers İlaç Reaksiyonu nu insanda, normal kullanım dozlarında meydana gelen, ilacın zararlı ve istenmeyen bir tepkisi olarak tanımlamaktadır (WHO 2000). Akılcı ilaç kullanımı, ilaç tedavisinin etkili, güvenli ve ekonomik biçimde uygulanmasına olanak tanıyan planlama, yürütme ve izleme sürecidir (Acar, Yeğenoğlu 2005). Bu süreçte hekimlerin ilaç uygulamalarında advers etki takibi ve bildirimi yapma gibi sorumlulukları vardır. Hekimler, akılcı ilaç kullanımı çerçevesinde yürütülen faaliyetlerde en fazla odaklanılan meslek grubudur. Bu nedenle hekimlerin akılcı ilaç kullanımı konusundaki değerlendirmelerinin bilinmesi, akılcı ilaç kullanımının yaygınlaştırılması için yürütülen tüm faaliyetlerde faydalı olacağı gibi süreçte yaşanan aksaklıkların kaynağının belirlenmesinde de yardımcı olacaktır. Bu çalışmanın amacı Türkiye nin Kırıkkale ili merkezinde faaliyet gösteren bir kamu hastanesinde görevli hekimlerin akılcı ilaç kullanımına ilişkin bilgi, tutum ve davranışlarını incelemektir. II. YÖNTEM Çalışmanın evrenini, Kırıkkale ili merkezinde faaliyet gösteren bir kamu hastanesinde görev yapan 120 hekim oluşturmaktadır. Araştırmada örneklem seçilmemiş olup hastanede çalışan ve araştırmaya katılmayı kabul eden hekimlere anket uygulanmış ve sonuçta 87 (%72,5) kullanılabilir anket elde edilmiştir. Anketler, Mart-Mayıs 2013 tarihleri arasında uygulanmıştır. Çalışmadan elde edilen veriler, Sağlık Bakanlığı İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Şube Müdürlüğü nün hastanelerde akılcı ilaç kullanımını değerlendirmek amacıyla yapılacak çalışmalar için oluşturduğu anketlerden birisi olan hekim anketi kullanılarak toplanmıştır. Anket formu, hekimlere ilişkin tanımlayıcı bilgiler ve akılcı ilaç kullanımı konusundaki bilgi, tutum ve davranışlarını belirlemeye ilişkin sorulardan oluşmaktadır. Araştırma sonucunda toplanan veriler SPPS 20.0 paket programı kullanılarak bilgisayar ortamına aktarılmıştır. Bilgisayar ortamına aktarılan bu verilerle betimsel istatistikler ve kikare analizi yapılmıştır. III. BULGULAR Araştırma kapsamında yer alan hekimlerin sosyo-demografik özellikleri ve akılcı ilaç kullanımına yönelik düşünceleri Tablo 1 de verilmiştir. Buna göre, araştırmaya katılan hekimlerin %32,2 si kadınlardan, %67,8 i erkeklerden oluşmaktadır. Yaş grupları açısından bakıldığında hekimlerin yarısından çoğunun (%56,3) yaş aralığında olduğu belirlenmiştir. Hekimlerin %36,8 i 4-10, %28,7 si yıllık mesleki tecrübeye sahiptir. Katılımcıların %12,6 sı pratisyen hekim iken %87,4 ü uzman hekimdir.

44 38 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) Tablo 1. Araştırmaya Katılan Hekimlerin Sosyo-Demografik Özellikleri ve Akılcı İlaç Kullanımına Yönelik Düşünceleri Değişkenler Tür n % Cinsiyet Yaş Mesleki Tecrübe Unvan Mezuniyet Sonrası Meslek İçi Eğitimlere Katılma Durumu ve Nedenleri Akılcı İlaç Kullanımı Konusunda Eğitim Alma Durumu Akılcı İlaç Konusundaki Eğitimi Nereden Aldığı (Evet Yanıtını Verenler İçin) Hastalar Tarafından Talep Edilen İlaçları Reçete Etme Durumu Reçeteleme Yaparken Bilgi Kaynağına Başvurma Durumu Kadın 28 32,2 Erkek 59 67, , , , ,5 1-3 yıl 5 5, yıl 32 36, yıl 25 28, yıl 12 13,8 20 yıl üstü 13 14,9 Pratisyen hekim 11 12,6 Uzman hekim 76 87,4 Evet 64 73,6 Hayır, vakit bulamıyorum 13 14,9 Hayır, bulunduğum bölgede hiç meslek içi eğitim düzenlenmiyor 10 11,5 Hayır, eğitime ihtiyacım olduğunu düşünmüyorum 0 0 Hayır, yapılan eğitimlerin konu başlıkları ilgimi çekmiyor 0 0 Evet 36 41,4 Hayır 51 58,6 Tıp Fakültesi 21 58,3 Sağlık Bakanlığı 9 25,0 Meslek Odası 2 5,6 İlaç Firması 2 5,6 Diğer 2 5,6 Evet, reçete etmediğim taktirde tartışma çıkıyor 9 10,3 Evet, sadece kronik hastalıkların ilaçlarını reçete ederim Evet, tartışıp bunun yanlış olduğunu anlatacak vaktim olmuyor Hayır, hiçbir zaman muayene etmeden ilaç yazmam 37 42,5 6 6, ,2 Evet 78 89,7 Hayır 9 10,3

45 Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Yönelik Bilgi, Tutum ve Davranışlarının Değerlendirilmesi 39 Tablo 1. Araştırmaya Katılan Hekimlerin Sosyo-Demografik Özellikleri ve Akılcı İlaç Kullanımına Yönelik Düşünceleri (Devam) Değişkenler Tür n % Reçeteleme Yaparken Başvurulan Bilgi Kaynakları (Evet Yanıtını Verenler İçin) Türkiye İlaçla Tedavi Kılavuzu 19 24,3 Tanı ve Tedavi Rehberleri 40 51,3 Vademecum 64 82,1 Farmakoloji Kitapları 19 24,3 İlaç Bilgi Yazılım Programları (Rx,Media pharma,tebrp, vb) İlaç Firmalarının Araştırma ve Tanıtım Çalışmaları 2 2, ,1 Meslektaşlar 19 24,3 İnternet 42 53,8 Tablo 1 de de görüldüğü üzere, araştırmaya katılan hekimlerin %73,6 sı mezuniyet sonrası meslek içi eğitimlere katıldıklarını ifade ederlerken, %58,6 sı akılcı ilaç kullanımı konusunda herhangi bir eğitim almadıklarını belirtmişlerdir. Akılcı ilaç kullanımı konusunda eğitim alanların %58,3 ü bu eğitimi tıp fakültesinde aldıklarını bildirmişlerdir. Hastalar tarafından talep edilen ilaçları (hastanın önceden kullandığı, başkaları tarafından önerilen, hastanın eczaneden aldığı vs.) reçete etme durumları değerlendirildiğinde ise; hekimlerin %42,5 i evet, sadece kronik hastalıkların ilaçlarını reçete ederim cevabını verirken, %40,2 si hayır, hiçbir zaman muayene etmeden ilaç yazmam cevabını vermişlerdir. Hekimlerin %10,3 ü ise; ilaçları reçete etmek istemedikleri takdirde tartışma çıkması endişesiyle; "evet hastalar tarafından talep edilen ilaçları reçete ederim" cevabını vermişlerdir. Araştırmaya katılan hekimlerin %89,7 si reçeteleme yaparken bir bilgi kaynağına başvurduklarını bildirmişlerdir. En çok başvurulan bilgi kaynakları ise %82,1 ile vademecum, %53,8 ile internet ve %51,3 ile tanı ve tedavi rehberleri olmuştur. Tablo 2. Araştırmaya Katılan Hekimlerin İlaçlar Hakkındaki Bilgi Düzeylerine İlişkin Bulgular İlaçlarla İlgili Bilgi Türü İlaçlar Hakkındaki Bilgi Düzeyi Çok iyi İyi Orta Kötü Çok kötü n % n % n % n % n % Endikasyonlar 35 40, ,3 2 2,3 1 1,1 0 0 Pozoloji ve Uygulama Şekli 30 34, ,8 3 3,4 2 2,3 0 0 Farmakolojik Özellikler 10 11, , ,2 1 1,1 3 3,4 Kontrendikasyonlar 17 19, , ,1 4 4,6 3 3,4 Yan Etkiler 9 10, , ,4 2 2,3 2 2,2 İlaçların Etkileşimleri (İlaç/Besin) 4 4, , , ,5 2 2,2 Uyarılar Önlemler 12 13, , ,7 3 3,4 1 1,1 Özel Durumlar (Gebelik, Pediatri vs.) 16 18, , ,0 4 4,6 2 2,3 Biyoeşdeğerlilik 7 8, , , ,8 3 3,4

46 40 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) Tablo 2 de hekimlerin ilaçlarla ilgili bilgi düzeyleri değerlendirilmiştir. Hekimlerin %40,2 si endikasyonlar hakkındaki bilgi düzeylerini çok iyi ve %56,3 ü iyi olarak, pozoloji ve uygulama şekli ile ilgili bilgi düzeylerini hekimlerin yarısından çoğu (%59,8) iyi olarak nitelendirmişlerdir. Hekimlerin çoğunluğu kontrendikasyonlar, yan etkiler, ilaçların etkileşimleri (ilaç/besin), uyarılar önlemler, özel durumlar (gebelik, pediatri vs.) ve biyoeşdeğerlilik konularını iyi düzeyde bildiklerini beyan etmişlerdir. Tablo 3. Hekimlerin Hastalarının Anamnez Bilgilerini Sorgulama Durumuna İlişkin Bulgular Anamnez Alırken Sorgulanan Bilgi Türü Kullanılan Başka İlaçların Varlığı Her zaman Sıklıkla Bazen Nadiren Hiçbir zaman n % n % n % n % n % 51 58, ,8 3 3,4 1 1,1 0 0 İlaç Alerjisi 38 43, , ,8 3 3,4 1 1,1 Karaciğer Hastalığı 34 39, , ,5 6 6,9 1 1,1 Böbrek Hastalığı 36 41, , ,5 4 4,6 1 1,1 Kronik Hastalık Öyküsü 43 49, ,8 7 8,0 4 4,6 0 0 Gebelik Durumu 47 54, , ,5 2 2,3 2 2,3 Hastanın Yaşı 54 62, ,7 5 5,7 1 1,1 2 2,3 Hastanın Cinsiyeti 25 28, , , ,2 4 4,6 Tablo 3 te hekimlerin ilaç reçete ederken hastaların hangi anamnez bilgilerinden yararlandıkları konusu değerlendirilmiştir. Araştırmaya katılan hekimlerin %62,1 i hastanın yaşını, %58,6 sı hastalarının kullandığı başka ilaçlar olup olmadığını, %54 ü gebelik durumunu, %49,4 ü kronik bir hastalık öyküsü olup olmadığını, %43,7 si ilaç alerjisi olup olmadığını, %41,4 ü böbrek hastalığı olup olmadığını, %39,1 i karaciğer hastalığı olup olmadığını her zaman sorguladıklarını beyan etmişlerdir. Tablo 4. Hekimlerin, Hastalarını Bilgilendirme Durumuna İlişkin Bulgular Bilgilendirme Konusu Her zaman Sıklıkla Bazen Nadiren Hiçbir zaman n % n % n % n % n % İlacın Adı 29 33, , ,2 7 8,0 6 6,9 Uygulama Şekli 56 64, ,3 6 6,9 1 1,1 2 2,3 Günlük Dozu 57 65, ,1 6 6,9 2 2,3 1 1,1 Tedavi Süresi 54 62, ,7 6 6,9 1 1,1 1 1,1 İlacın Etki Mekanizması 13 14, , , , ,5 İlacın Olası Yan Etkileri 17 19, , ,0 6 6,9 4 4,6 İlacın Fiyatı 4 4,6 9 10, , , ,4 Diğer İlaç/Besinlerle Etkileşimi 10 11, , , ,4 4 4,5 Uzak Durulması Gereken Aktivite İlacı Hangi Durumlarda Bırakması Gerektiği 13 14, , , ,6 7 8, , ,4 7 8,0 8 9,2 1 1,1 İlaçlarla İlgili Diğer Uyarılar 4 4, , , ,

47 Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Yönelik Bilgi, Tutum ve Davranışlarının Değerlendirilmesi 41 Tablo 4 te, araştırmaya katılan hekimlerin hastalarını bilgilendirme davranışları değerlendirilmiştir. Hekimlerin %64,4 ü ilacın uygulama şeklini, %62,1 i tedavi süresini, %40,2 si ilacın ne zaman bırakılması gerektiğini, %5,5 i ilacın günlük dozunu hastalarına her zaman açıkladıklarını bildirmişlerdir. Ayrıca hekimlerin %46 sı ilacın olası yan etkilerinden ve %36,8 i ilaç kullanırken uzak durulması gereken aktivitelerden hastalarına sıklıkla bahsettiklerini ifade etmişlerdir. Hekimlerin %41,4 ü ise hastalarına ilacın fiyatından hiçbir zaman bahsetmediklerini bildirmişlerdir. Tablo 5. Hekimlerin Hastalarını Bilgilendirme Davranışları ve Advers Etki Bildirimlerine İlişkin Bulgular Hastaya İlaçlarla İlgili Verdiğiniz Bilgiyi Yeterli Buluyor musunuz? n % Evet, çünkü ilaç doğru kullanmazsa, etkin tedavi sağlanamaz ,5 Kısmen, kullanımı özen isteyen ilaçlar için bilgi veririm ,3 Hayır, vakit yeterli değil. 8 9,2 Hayır, reçetedeki bilgiyi anlatmak eczacının görevidir. 0 0 Hastaya Bilgi Verdikten Sonra Anlayıp Anlamadığını Kontrol Eder misiniz? Evet, hasta ilacı nasıl kullanacağını tam olarak anlamalıdır ,6 Bazen, kullanımı özen isteyen ilaçlar için (örn.inhalantlar) bilgi veririm ,0 Hayır, eczaneden ilaç alırken tekrar anlatılacaktır. 2 2,3 Hayır, vakit yeterli değil. 7 8,0 İlaçlarla İlgili Advers Etki Ortaya Çıktığında Bildirim Yapar mısınız? Evet 31 35,6 Hayır 56 64,4 Şimdiye Kadar Kaç Bildirim Yaptınız? (Evet Cevabını Verenler İçin) , , ,2 10'dan fazla 2 6,5 Tablo 5 te hekimlerin hastalarını bilgilendirme davranışları ve advers etki bildirimleri konuları değerlendirilmiştir. Araştırmaya katılan hekimlerin %57,5 i hastalarına ilaçlarla ilgili bilgi vermeleri konusunda evet, çünkü ilaç doğru kullanılmazsa etkin tedavi sağlanamaz cevabını vermişlerdir. Yine hekimlerin %58,6 sı hastaya bilgi verdikten sonra hastanın bunu anlayıp anlamadığını kontrol eder misiniz sorusuna ise evet, hasta ilacı nasıl kullanacağını tam olarak anlamalıdır cevabını vermişlerdir. Araştırmaya katılan hekimlerin %64,4 ü ilaçlarla ilgili advers etki bildirimi yapmadıklarını ifade etmişlerdir. Bildirim yapanların ise %71 i yalnızca 1-2 defa bildirim yaptıklarını belirtmişlerdir.

48 42 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) Tablo 6. Hekimlerin Bazı Sosyo-Demografik Özellikleri ile Akılcı İlaç Kullanımı Davranışlarına İlişkin Ki-Kare Analizi Sonuçları Karşılaştırılan Durumlar Kikare Değeri p Meslek İçi Eğitimlere Katılma Durumu - Reçeteleme Yaparken Bilgi Kaynağı Kullanma Davranışı 4,377 0,03 Cinsiyet-Meslek İçi Eğitimlere Katılma Davranışı 8,485 0,00 Mesleki Tecrübe Durumu - Hastaya Verilen Bilginin Anlaşılıp Anlaşılmadığını Kontrol Etme Davranışı 48,838 0,00 Akılcı İlaç Eğitimi Alma Durumu - Hastanın Talep Ettiği İlaçları Yazma Davranışı 3,690 0,297 Karar İlişki anlamlı (p< 0,05) İlişki anlamlı değil (p> 0,05) Tablo 6 da araştırmaya katılan hekimlerin bazı sosyo-demografik özellikleri ile akılcı ilaç kullanımı konusundaki tutum ve davranışları arasındaki ilişkiler ki kare analizi ile incelenmiştir. Elde edilen bulgulara göre meslek içi eğitimlere katılma durumu ile reçeteleme yaparken bilgi kaynağı kullanma davranışı arasında istatistiksel olarak anlamlılık söz konusudur (p<0,05). Reçeteleme yaparken bilgi kaynağı kullananların %51,7 si (45) yaş aralığında, %60,9 u (53) erkek, %33,3 ü 4-10 yıl mesleki tecrübeye sahip, %81,6 sı (76) uzman hekimdir. Ayrıca cinsiyetle meslek içi eğitimlere katılma davranışı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0,05). Meslek içi eğitimlere katılanların %40,2 si (35) yaşlarında, %56,3 ü (49) erkek, %26,4 ü (23) 4-10 yıl mesleki tecrübeye sahip ve %67,8 i uzman hekimdir. Mesleki tecrübeyle hastaya verilen bilginin anlaşılıp anlaşılmadığını kontrol etme davranışı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu görülmektedir (p<0,05). Hastaya tedavi konusunda bilgi veren hekimlerin (evet, hasta ilacı nasıl kullanacağını tam olarak anlamalıdır ve bazen kullanımı özen isteyen ilaçlar için) %48,2 si (42) 31 ile 40 yaş aralığında, %34,5 i (30) 4-10 yıl mesleki tecrübeye sahip, %62,1 i (54) erkek ve %79,3 ü (69) uzman hekimdir. IV. TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER Yapılan bu çalışma ile bir kamu hastanesinde görev yapan hekimlerin akılcı ilaç kullanımı konusundaki bilgi, tutum ve davranışlara ilişkin önemli bulgular elde edilmiştir. Araştırmanın ortaya koyduğu bulgulardan birisi, hekimlerin büyük çoğunluğunun akılcı ilaç kullanımı konusunda eğitim almamış olmalarıdır. Eğitim alan hekimlerin büyük bir kısmı ise akılcı ilaç kullanımı ile ilgili bu eğitimi, mezuniyet öncesi dönemde aldıklarını bildirmişlerdir. Araştırmaya katılanların %87,4 ü uzman hekimdir. Alınan eğitim üzerinden uzun zaman geçtiği ya da hekimlerin konuyla ilgili hiç eğitim almadıkları göz önünde bulundurulursa, akılcı ilaç kullanım ilkelerinin yaygınlaştırılması için hem kurumsal hem de Sağlık Bakanlığı düzeyinde bu eğitim ihtiyacının giderilmesi konusunda mezuniyet sonrası çalışmalar yapılmalıdır. Hekimlerin %73,2 si mezuniyet sonrası meslek içi eğitimlere katıldıklarını beyan etmiştir ve bu durum hekimlerin eğitim alma konusunda istekli olduklarını göstermektedir. Burada uzmanlık eğitimi düzeyinde akılcı ilaç kullanım eğitiminin zorunlu hale getirilmesi önerilebilir. Diğer bir bulgu olarak, hekimlerin %40,2 sinin hiçbir şekilde hastaları muayene etmeden ilaç yazmadıkları ve %42,5 inin ise sadece kronik hastalıklara ilişkin ilaçları hastaları muayene etmeden yazdıkları durumu karşımıza çıkmaktadır. Bu bulgu akılcı ilaç kullanımını destekleyen bir bulgudur. Ancak hekimlerin %10,3 ü ilaçları reçete etmek istemedikleri takdirde tartışma çıktığından evet, hastaları muayene etmeden ilaç reçete ederim cevabını vermişlerdir. Bu bulgu ise akılcı ilaç tüketimi konusunda hasta eğitiminin gerekliliği ve

49 Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Yönelik Bilgi, Tutum ve Davranışlarının Değerlendirilmesi 43 önemini ortaya koymaktadır. Bu nedenle hastalara yönelik farkındalık ve davranış değişikliği oluşturmak amacıyla çalışmalar yürütülmelidir. Konuya ilişkin olarak Özata ve diğerlerinin (2004) çalışmalarında ise hastayı muayene etmeden ilaç yazar mısınız? sorusuna hekimlerin %49,8 i hiçbir zaman cevabını verirlerken, %46,3 ü bazen cevabını vermişlerdir. Doğukan ın (2008) çalışmasında ise hekimlerin %53,3 ü hastalarına muayene etmeden ilaç yazdıklarını ifade etmişlerdir. Araştırma sonucunda, hekimlerin %89,7 si reçeteleme yaparken bilgi kaynağı kullandıklarını bildirmişlerdir. En çok başvurulan bilgi kaynakları %82,1 ile vademecum, %53,8 ile internet, %51,3 ile tanı - tedavi rehberleri olmuştur. Günümüz dünyasında internetin tercih edilen reçeteleme bilgi kaynakları arasında olması doğaldır. Yine hem kurumsal bazda hem Sağlık Bakanlığı olarak tüm ülke çapında hekimlerin kapsamlı olarak kullanabilecekleri ve rahatlıkla erişebilecekleri, ayrıca Sağlık Bakanlığı nın Genel İlaç Politikalarıyla örtüşen, denetlenebilir ilaç bilgi veri tabanlarının oluşturulması ve kullanıma sunulması ihtiyacı olduğu görülmektedir. Sağlık Bakanlığı nın (2011) yapmış olduğu çalışmada ise hekimlerin ilaç yazarken en sık faydalandıkları kaynaklar hem aile hekimlerinde (%78,9) hem de uzman hekimlerde (%74,3) ilaç firmalarının araştırma ve tanıtım çalışmaları olmuştur. Vançelik ve diğerlerinin (2006) çalışmalarında hekimlerin reçete yazarken bir sorunla karşılaştıklarında en sık ilaç rehberlerine (%73,7), tıbbi kitaplara (%48,7) ve ilaç firması tanıtım dokümanlarına (%33,6) başvurdukları belirlenmiştir. Mollahaliloğlu nun (2000) çalışmasında da reçete yazmada bir sorunla karşılaşıldığında %99,2 ile ilaç rehberi en sık başvurulan kaynak olurken, ikinci en sık başvurulan kaynağın ilaç firması dokümanları olduğu saptanmıştır. Doğukan ın (2008) çalışmasında ise hekimlerin %92,3 ünün reçeteleme yaparken çeşitli bilgi kaynaklarından yararlandığı, en çok başvurdukları bilgi kaynaklarının %86,7 ile vademecum, %65,3 ile tanı ve tedavi rehberleri olduğu belirlenmiştir. Başaran ve Akıncı nın (2013) çalışmalarında hekimlerin %74 ünün vademecumdan, %61 inin ise klinik rehberlerden yaralandıkları tespit edilmiştir. Mahajan ve diğerlerinin (2010), çalışmalarında bilgi kaynağı olarak hekimlerin %83 ünün tıbbi mümessillerden ve %69 unun dergilerdeki derleme makaleler ve internetten yararlandıkları belirlenmiştir. Prosser ve diğerlerinin (2003) çalışmalarında pratisyen hekimlerin yeni ilaçlar hakkında yararlandıkları bilgi kaynakları %49 ile ilaç firmaları, %16 ile medya, %17 ile akademik ve mesleki yayınlar ve %13 ile uzmanlar olduğu belirlenmiştir. Abdelaziz ve diğerlerinin (2003) ise Tunus ta gerçekleştirdikleri araştırmalarında ise pratisyen hekimlerin bilgi kaynağı olarak en çok ilaç rehberlerini kullandıkları (%86) saptanmıştır. Bu çalışmada ayrıca hekimlerin ilaçlarla ilgili bilgi düzeyleri de değerlendirilmiştir. Hekimlerin %40,2 si endikasyonlar hakkındaki bilgi düzeylerini çok iyi ve %56,3 ü iyi olarak, pozoloji (doz bilgisi) ve uygulama şeklini ise hekimlerin yarısından çoğu (%59,8) iyi olarak nitelendirmişlerdir. Hekimler kontrendikasyonlar, yan etkiler, ilaçların etkileşimleri (ilaç/besin), uyarılar önlemler, özel durumlar (gebelik, pediatri vs.) ve biyoeşdeğerlilik konularını iyi düzeyde bildiklerini beyan etmişlerdir. Sağlık Bakanlığı nın (2011) yapmış olduğu çalışmada ise aile hekimlerinin %61,2 sinin ilaçların uygulama şeklini, %55,9 unun günlük dozunu, %52,2 sinin endikasyonlarını çok iyi bildiği, %57,4 ünün yan etkilerini iyi bildiği belirlenmiştir. Uzman hekimlerin ise %66,2 si ilaçların uygulama şeklini, %62,6 sı günlük dozunu, %60,5 i endikasyonlarını çok iyi bildiğini, %52,8 i ilaç etkileşimlerini, %45,4 ü yan etkilerini iyi bildiğini beyan etmişlerdir. Doğukan ın (2008) çalışmasında ise hekimlerin bilgi düzeyinin çok iyi olduğu durum %45,5 ile ilaç dozları bilgisi, iyi olduğu durum %63,8 ile etki mekanizması olduğu belirlenmiştir. Orta düzeyde olduğu durum ise %50,5 ile ilaç fiyat bilgisidir. Bu çalışmada hekimlerin; ilaç reçete ederken, hastalarına en sık olarak gebelik durumu (%54), yaşı (%62,1) ve kullandığı başka ilaçlar olup olmadığı konularını sorduğu belirlenmiştir. Sağlık Bakanlığı nın (2011) çalışmasında aile hekimlerinin %84,2 si, uzman

50 44 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) hekimlerin ise %78,5 i ilaç reçete ederken hastaların yaşından, aile hekimlerinin %83,6 sı, uzman hekimlerin %78 i gebelik ve emzirme durumundan, aile hekimlerinin %67,1 i, uzman hekimlerin %65,8 i ilaç alerjisi olup olmamasından her zaman; aile hekimlerinin %45,7 si, uzman hekimlerin %38,6 sı hastaların alım gücünden sıklıkla faydalandıklarını belirtmişlerdir. Başaran ve Akıncı nın (2013) çalışmasında ilaç seçiminde hastalarının tıbbi geçmişi konusunda; hekimlerin %83 ünün daha önce kullanılan ilaçları %79 unun yaşını, %37 sinin cinsiyetini, %23 ünün ise satın alma gücünü dikkate aldıkları belirlenmiştir. Bu sonuçlara göre; akılcı ilaç kullanım ilkelerinde hastanın klinik durumuna ve kişisel özelliklerine göre ilaç seçimi önemli bir etkendir. Çalışmaya katılan hekimlerin %64,4 ü ilacın uygulama şeklini, %5,5 i ilacın günlük dozunu, %62,1 i tedavi süresini, %40,2 si ilacın ne zaman bırakılması gerektiğini hastalarına her zaman açıkladıklarını bildirmişlerdir. Ayrıca hekimlerin %46 sı ilacın olası yan etkilerinden ve %36,8 i ilaç kullanırken uzak durulması gereken aktivitelerden hastalarına sıklıkla bahsettiklerini ifade etmişlerdir. Buna karşın hekimlerin %41,4 ü ilacın fiyatından hiçbir zaman bahsetmediklerini bildirmişlerdir. Benzer şekilde Sağlık Bakanlığı nın (2011) çalışmasında aile hekimlerinin %59,1 i, uzman hekimlerin %66,1 i hastalarına reçetesine yazdıkları ilacın günlük dozunu, aile hekimlerinin %56,7 si, uzman hekimlerin %64,6 sı tedavi süresini, aile hekimlerinin %56,5 i, uzman hekimlerin %62,3 ü ilacın uygulama şeklini her zaman anlattıklarını; aile hekimlerinin %88,8 i, uzman hekimlerin %85,8 i ilacın fiyatını nadiren anlattıklarını beyan etmişlerdir. Doğukan ın (2008) çalışmasında hekimlerin hastalarına en sık olarak ilacın uygulama şeklini (%83,3), en az sıklıkla da ilacın fiyat bilgilerini (%5,1) verdikleri belirlenmiştir. Bazen verdikleri ilaç bilgisinin de, en sık olarak ilaç/besin etkileşimi (%70,2) olduğu tespit edilmiştir. Hiçbir zaman şıkkını işaretleyenler içinde ise en sık olarak (%45,9) ilacın fiyat bilgisi yer almaktadır. Özata ve diğerlerinin (2004) çalışmasında hastaya ilacın kullanım biçimini anlatır mısınız? sorusuna hekimlerin büyük çoğunluğu (%69,08), her zaman cevabını, hastaya hastalığı hakkında bilgi verir misiniz? sorusuna %69,0 oranında bazen ; yazdığınız ilacın yan etkileri hakkında bilgi verir misiniz? sorusuna ise %47,34 oranında hiçbir zaman cevabını vermişlerdir. Advers etki bildirimi, akılcı ilaç kullanımında ve gerekli önlemlerin alınmasında, çok önemli konulardan biridir. Bu çalışmada, araştırmaya katılan hekimlerin büyük çoğunluğu (%64,4 ü) advers etki bildirimi yapmadıklarını belirtmişlerdir. Bu durumun hekimlerin bildirimi nasıl yapacağını bilmediklerinden ve bildirimin gerekliliği konusundaki bilgi eksikliğinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Kalite Standartları çerçevesinde, bildirimlerin nasıl yapılacağı konusunda kuruma ait bildirim talimatların oluşturulması istenmektedir. Hekimlere ilaç advers etki bildirimindeki süreçler, kullanılan form ve bu formun kime teslim edileceği gibi konularda bilgi verilmeli ve hastanede bir advers etki bildirim sistemi oluşturulmalıdır. Çalışmada hekimlerin bazı sosyo-demografik özellikleri ile akılcı ilaç kullanımı davranışlarına ilişkin ki-kare analizinden elde edilen bulgulara göre; meslek içi eğitimlere katılan hekimlerin reçeteleme yaparken bilgi kaynağı kullanma durumu arasında istatistiksel olarak anlamlılık söz konusudur (p<0,05). Bu bulgu meslek içi eğitimlerin güncel bilgiyi takip etme ve kanıta dayalı bilgi kullanma konusunda hekimleri yönlendirdiğini göstermektedir. Akılcı ilaç kullanımında ilaç seçimi ve bu seçimin kanıta dayalı bilgiye dayandırılması önemli bir unsurdur. Ayrıca mesleki tecrübeyle hastaya verilen bilginin anlaşılıp anlaşılmadığını kontrol etme davranışı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu görülmektedir (p<0,05). İlişkinin yönüne göre bir değerlendirme yapıldığında; mesleki tecrübenin arttıkça, hastayı bilgilendirme davranışının azaldığı görülmektedir. Burada konunun nedenleri araştırılmalı ve özellikle mesleki tecrübesi fazla olan hekimlerin dikkati, hastayı bilgilendirme konusunun zorunluluğuna çekilmelidir.

51 Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Yönelik Bilgi, Tutum ve Davranışlarının Değerlendirilmesi 45 Elde edilen bulgular, bir kamu hastanesinde görev yapan hekimlerin akılcı ilaç kullanımına yönelik tutum ve davranışlarını ortaya koymaktadır. Kırıkkale deki ve ülkemizdeki tüm hekimlere genellenememesi araştırmanın sınırlılığını oluşturmaktadır. Araştırmanın diğer bir sınırlılığı ise bu çalışmanın sadece hekimler açısından bir değerlendirme içermesidir. Bilindiği gibi akılcı ilaç kullanımı çok boyutlu bir alandır ve kurumsal bazda bir değerlendirme yapabilmek için diğer meslek gruplarının ve hastalarının da bu konudaki tutum ve davranışları incelenmelidir. KAYNAKLAR 1. Abacıoğlu N. (2005) Akılcı (Rasyonel) İlaç Kullanımı. Bilim, Eğitim ve Düşünce Dergisi 5(4). 2. Abdelaziz BA., Harabi I., Rahmani S., Gaha R. and Ghannem H. (2003) Attitudes of GPs to Pharmaceutical Sales Representatives in Sousse in Tunusia. East Mediter Health 9, Acar A. ve Yeğenoğlu S. (2005) Akılcı İlaç Kullanımı Penceresinden Farmakoekonomi ve Hastane Formüllerleri. Ankara Eczacılık Fakültesi Dergisi 34(3): Akıcı A., Uğurlu M.Ü., Gönüllü N., Oktay Ş. ve Kalaça S. (2002) Pratisyen Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımı Konusunda Bilgi ve Tutumlarının Değerlendirilmesi. Sted 11(7): Ambwani S. and Mathur A.K. (2006) Rational Drug Use. Health Administrator 19(1), Aydın B. ve Gelal A. (2012) Akılcı İlaç Kullanımı: Yaygınlaştırılması ve Tıp Eğitiminin Rolü. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 26(1): Başaran N.F. ve Akıcı A. (2013) Aspects of Physicians Attitudes Towards the Rational Use of Drugs at a Training and Research Hospital: A Survey Study. European Journal of Clinical Pharmacology 69(8): Doğukan M.N. (2008) Ankara ili Keçiören Sağlık Grup Başkanlığı na Bağlı Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında Çalışan Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımı Konusunda Bilgi ve Tutumlarının Değerlendirilmesi. Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, Ankara. 9. Liu Y., Çelik Y. ve Şahin B. (2005) Türkiye de Sağlık ve İlaç Harcamaları. SUVAK, Ankara. 10. Mahajan R., Singh N.R., Singh J. Dixit A., Jain A. and Gupta A. (2010) Current Scenario of Attitude and Knowledge of Physicians About Rational Prescription: A Novel Cross- Sectional Study. Journal of Pharmacy and BioAllied Sciences 2(2): Mollahaliloğlu S. (2000) Ankara İl Merkezinde Bulunan Sağlık Ocaklarında Yazılan Reçetelerin Değerlendirilmesi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bilim Uzmanlığı Tezi, Ankara. 12. OECD (2014) OECD Health Data Frequently Requested Data Erişim:

52 46 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) 13. Özata M., Aslan Ş. ve Mete M. (2008) Rasyonel İlaç Kullanımının Hasta Güvenliğine Etkileri: Hekimlerin Rasyonel İlaç Kullanımına Etki Eden Faktörlerin Belirlenmesi. Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi 20: Prosser H., Almond S. and Walley T. (2003) Influences on GPs Decision to Prescribe New Drugs-The Importance of Who Says What. Family Practice 20(1): Sağlık Bakanlığı (2006) Akılcı İlaç Kullanımı Çalıştayı Sonuç Raporu, Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Ankara, Aralık. 16. Sağlık Bakanlığı (2011) Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Bakışı, Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Ankara. 17. SGK (2013a) SGK İstatistik Yıllıkları (2012). Erişim: kurumsal/istatistikler 18. SGK (2013b). Topluma Yönelik Akılcı İlaç Kullanımı. Erişim: Vançelik S., Çalıkoğlu O., Güraksın A. ve Beyhun E. (2006) Pratisyen Hekimlerin Reçete Yazımını Şekillendiren Faktörler ve Akılcı İlaç Kullanım Kriterlerini Önemseme Durumları. Atatürk Üniversitesi Tıp Dergisi 38: WHO (1985) Conference of Experts on The Rational Use of Drugs. World Health Organization, Nairobi, Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI, WHO (1990) The Role Of The Pharmacist In The Health Care System. Report of a WHO Consultative Group, Geneva. 22. WHO (2000) Essential Medicines and Health Products Information Portal. Safety Monitoring of Medicinal Products: Guidelines for Setting Up and Running a Pharmacovigilance Centre. Erişim: , Erişim: WHO (2010) The World Health Report, Health Systems Financing, The Path to Universal Coverage, Achieving Better Health Outcomes And Efficiency Gains Through Rational Use Of Medicine Technical Brief Series - Brief No 3.

53 Araştırma OECD ye Üye Ülkelerde Cepten Sağlık Harcamalarının Hiyerarşik Kümeleme Analizi İle İncelenmesi ÖZET Songül ÇINARLIOĞLU Cepten sağlık harcamaları hanehalklarının sağlık hizmeti alımı sırasında yapmış oldukları harcamaları göstermektedir. Bu harcamalar arasında doktor muayene ücretleri, ilaç ve diğer hastane harcamaları bulunmaktadır. Bu çalışmada OECD ye üye olan ülkelerin yılları için cepten yapılan sağlık harcamaları bakımından, farklı benzerlik ve uzaklık ölçüleri kullanılarak ve hiyerarşik kümeleme yönteminden yararlanılarak gruplandırılması amaçlanmıştır. Yapılan hiyerarşik kümeleme analizinde ülkeler arasındaki benzerlik ve uzaklıkların belirlenmesinde en uzun ortak küme, korelasyon katsayısı ve öklit uzaklık ölçüsü kullanılmıştır. Analiz sonuçlarına göre en uzun ortak küme ve öklit uzaklık ölçüsünün kümelerin ayırt edilmesinde daha iyi bir performans sergilediği bulunmuş olup incelenen yıllar içerisinde cepten sağlık harcaması bakımından benzer trende sahip olan ülkelerin aynı kümelerde yer aldıkları görülmüştür. Anahtar Kelimeler: Cepten Sağlık Harcaması, Hiyerarşik Kümeleme Analizi, En Uzun Ortak Küme Algoritması Examination of Out of Pocket Health Expenditures In Member of OECD Countries Using Hierarchical Clustering Analysis ABSTRACT Out of pocket health payments refers to the payments made by households at the time they receive health services. Typically it includes doctor s consultation fees, medicine and other hospital related costs. In this study it was aimed to classify member of OECD countries interms of out of pocket health payments, using different similarity and proximity measures and using hierarchical clustering method. Longest common subsequences, correlation coefficient and euclidean distance measure was used for determining similaritities and proximities between countries in hierarchical clustering analysis. At the end of the analysis it was seen that performance of longest common subsequences and euclidean distance measure was better about discriminating clusters and countries which have similar trend about out of pocket health expenditures were in the same clusters. Key Words: Out of Pocket Health Expenditure, Hierarchical Cluster Analysis, Longest Common Subsequences (LCS) Algorithm I. GİRİŞ Sağlık sistemi performans karşılaştırması farklı ülkeler arasında sağlık harcamalarındaki farklılıkların açıklanmasına katkıda bulunmakla birlikte sağlık politikası alanında uzman araştırmacıların uzun yıllardır üzerinde durdukları bir konu olmaya devam etmektedir (Varabyova, Schreyögg 2013). Herhangi bir ülkede sağlık sistemi performansının incelenmesine odaklanan çalışmalarda daha çok sağlıkta finansman politikaları ile kaynak dağıtımına odaklanılırken sağlık ile ilgili harcamaların gelir üzerindeki etkisi ve bu harcamaların sağlık ile ilgili kaynakların finansmanı ve dağıtımı üzerindeki rolü ve önemi de incelenmektedir (Baltagi, Moscone 2010). Ar. Gör. Uzm. Hacettepe Üniversitesi, İİBF, Sağlık İdaresi Bölümü, cinaroglus@hacettepe.edu.tr

54 48 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) Farklı ülkelerde sağlık sistemi performansının karşılaştırılmasına odaklanan araştırmalardan elde edilen en genel sonuçlardan birisi OECD (Organization for Economic Cooperation and Development) ülkelerinde cepten sağlık harcamalarının giderek daha çok arttığıdır (Huber, Orosz 2003). Bu artış OECD ülkelerinde genel gelir ve refah düzeyi artışı ile paralel bir seyir izlemektedir. OECD ülkelerinin sağlık endüstrisinde lider konumda bulunmasının bir sonucu olarak 2010 yılına gelindiğinde bu ülkelerde sağlık harcamalarının Milli Gelir içerisindeki oranı %9,5 lere kadar gerilemiştir (Varabyova, Schreyögg 2013). İlerleyen zaman süreci içerisinde Avrupa ülkeleri dışında başta Kanada olmak üzere (2010 yılında %3 iken 2011 yılında %0,8 ile) Amerika Birleşik Devletlerinde (2010 yılında %2,5 iken 2011 yılında %1,8 ile) sağlık harcamalarının giderek azaldığı gözlemlenmektedir. Bu süreçte Amerika Birleşik Devletleri nde cepten sağlık harcamalarının milli gelir içerisinde payı sabit bir şekilde ilerlemeye devam ettikten sonra 2009 dan 2011 yılına gelindiğinde bu oran 17,7 ye ulaşarak sabit kalmıştır. OECD ülkelerinde sağlık harcamalarındaki bu düşüşün ne ölçüde yeni teknolojiler, ilaç kullanımı ve kullanıcı katkılarından kaynaklandığı ile ilgili çalışmalar yapılmaya devam etmekle birlikte kullanıcı katkılarının sağlık harcamalarında etkinliğin artışı konusuna ciddi katkılar sağladığı görülmektedir ( OECD ülkelerinin büyük çoğunluğunda cepten sağlık harcamaları oldukça dinamik bir yapıya sahiptir (Huber, Orosz 2003). Cepten yapılan sağlık harcamalarının önemli bir kısmını kişilerin sağlık düzeylerini iyileştirmek amacıyla kendilerine sağlık hizmeti sunan kişilere aldıkları hediyeler, ilaç ya da tıbbi araç-gereç amaçlı ödemeler oluşturmaktadır (World Bank 2013). Farklı ülkelerde cepten yapılan sağlık harcamaları içerisine dahil edilecek ya da bu harcamalardan ayrı tutulabilecek farklı mal ve hizmet bileşenleri bulunmaktadır (Huber, Orosz 2003). Bu özel harcamalar içerisinde doktor muayene ücretleri, tıbbi hizmet satın alma ücreti ve sağlık ile ilgili katlanılan diğer maliyetler bulunmaktadır (WHO 2005). İlaç harcamaları ise birçok ülkede sağlık ile ilgili yapılan cepten harcamalar içerisinde büyük bir paya sahiptir (Huber, Orosz 2003). Cepten sağlık harcamaları birçok ülkede sağlık sigortası için yapılan harcamalardan geriye kalan kısmı oluşturmakla birlikte birçok OECD ülkesinde özel sağlık harcamalarının sağlık ile ilgili toplam harcamaların küçük bir kısmını oluşturduğu görülmektedir ancak Amerika Birleşik Devletlerinde sağlık ile ilgili harcamalarının büyük kısmını özel sağlık sigortası amaçlı harcamalardan oluştuğu bilinmektedir (Anderson, Frogner 2008). Tüm dünya genelinde gelir ve refah düzeyinin yüksek olduğu ülkelerin aralarında bulunduğu OECD ülkelerinde hanehalklarının cepten yapılan sağlık harcamaları bakımından gruplandırılması büyük önem taşımaktadır. Bu nedenle bu araştırmada 2014 yılı itibariyle OECD ye üye olan toplam 34 ülkenin yılları arasını kapsayan dönem itibariyle hiyerarşik kümeleme yöntemleri kullanılarak cepten sağlık harcamaları bakımından gruplandırılması amaçlanmıştır. Uzun zaman süreçleri boyunca yapılan izlemlere dayanan zaman serisi analiz yöntemleri kullanılarak, veri setinde gizli olan örüntü yapısının tanımlanması mümkün olabilmektedir. Bu şekilde, veri setinin genel yapısı anlaşıldıktan sonra ileri analizler kullanılarak tahminler yapılabilmektedir (Grabusts, Borisov 2009). Zaman serisi verilerinin örüntü yapısı anlaşıldıktan sonra kullanılabilecek ileri analiz yöntemlerinden birisi hiyerarşik kümeleme analizidir. Bu yöntem kullanılarak farklı ülkeler arasında örneğin gelir, yaşam koşulları vb. gibi konularda benzerlik ve uzaklık ölçüleri esas alınarak farklı araştırma sorularını incelemek ve yorumlarda bulunmak mümkündür. Zaman serisi verilerinin örüntü yapısını tanımlamada kullanılabilecek modern yaklaşımlardan birisi dinamik programlama algoritmalarına dayanan en uzun ortak küme (Longest Common Subsequences LCS) yaklaşımıdır. Bu örüntü yapısının daha iyi anlaşılmasını sağlayacak başka bir araç ise en temel benzerlik ölçüsü olan

55 OECD ye Üye Ülkelerde Cepten Sağlık Harcamalarının İncelenmesi 49 korelasyon katsayısı (r) dır. Korelasyon 1-r şeklinde ifade edildiğinde benzemezlik başka bir ifade ile uzaklık ölçüsü olarak kullanılabilmektedir; korelasyon katsayısının 1-r 2 gibi farklı versiyonları da kullanılabilmektedir. Zaman serisi verilerine ilişkin örüntü yapısını tanımlamada kullanılabilecek bir başka ölçüt ise temel bir uzaklık ölçüsü olan öklit uzaklık ölçüsüdür. Bu temel benzerlik ve uzaklık ölçüleri kullanılarak zaman serisi verilerinin genel yapısı incelenebilmekte ve bir sonraki aşamada hiyerarşik kümeleme yöntemi gibi ileri analiz yöntemlerinin kullanımı yolu ile analiz birimlerinin gruplandırılması mümkün olabilmektedir. Bu çerçevede bu çalışmada OECD ye üye olan ülkelerin yılları için cepten yapılan sağlık harcamaları bakımından, farklı benzerlik ve uzaklık ölçüleri kullanılarak ve hiyerarşik kümeleme yönteminden yararlanılarak gruplandırılması amaçlanmıştır. II. YÖNTEM Araştırmada kullanılan veriler Dünya Bankası internet sitesinden (WB; Data and Statistics, Health Data, temin edilmiştir. OECD ye üye olan 34 ülkede yılları arasında özel sağlık harcamalarının bir yüzdesi olarak ifade edilen cepten sağlık harcamaları dikkate alınmıştır. Ülkelerin cepten yapılan sağlık harcamaları bakımından gruplandırılmasında hiyerarşik kümeleme analizi kullanılmıştır. Kümeleme analizi kişiler, olaylar, grupların kümelenmesinde sıklıkla kullanılmaktadır. Veri yapısının detaylı olarak incelenmesi ve veri seti içerisinde saklı olan grupların ortaya çıkarılmasında farklı alanlarda bu yöntemden yararlanılmaktadır (Singhal, Seborg 2005; Özkan, Türksen 2013). Kümeleme analiz yöntemlerinden birisi hiyerarşik kümeleme analizidir. Hiyerarşik kümeleme analizi kullanılarak verilerin dendrogram olarak isimlendirilen ağaç diyagramı yardımı ile kümelenmesi mümkün olabilmektedir (Liao 2005). Hiyerarşik kümeleme analizinde ağaçların bölünmesinde birleştirici ya da ayırıcı aşamalı kümeleme yaklaşımları kullanılabilmektedir (Das et al. 2007). Birleştirici hiyerarşik kümeleme yaklaşımlarının kullanıldığı yarı danışmanlı kümeleme yöntemlerinin literatürde tartışıldığı bilinmekle birlikte (Hamasuna et al. 2012) birleştirici hiyerarşik kümeleme analizlerinde herhangi iki küme arasındaki benzerliğin incelenmesine odaklanılmaktadır (Hamasuna et al. 2012). Bu araştırmada OECD ülkelerinde cepten sağlık harcamalarına ilişkin zaman serisi verilerinin incelenmesinde en uzun ortak küme, korelasyon katsayısı ve öklit uzaklık ölçüsü kullanılmıştır. Zaman serisi verilerinin incelenmesinde R yazılım programı kullanılmış olup analizler qualv paketi kullanılarak yapılmıştır. Kümeleme analizinde kullanılan uzaklıkların belirlenmesinde as.dist fonksiyonu kullanılarak benzerliklerin benzemezlik şeklinde ifade edilmesi sağlanmıştır. Aşağıda veri yapısının incelenmesinde kullanılan temel yöntemler hakkında kısa açıklamalara yer verilmiştir En Uzun Ortak Küme (Longest Common Subsequences-LCS) Dinamik programlama algoritmasına dayanan ve benzerlik ölçümünde kullanılan temel araçlardan birisi olan en uzun ortak küme algoritmasında iki küme arasındaki ortak elemanların (sıralı olmak şartıyla) en uzun ortaklığı aranmaktadır. Bu yöntemde iki kümenin sırası bozulmadan ortak olan en uzun alt küme elde edilmeye çalışılmakta ve sonuçta iki dize arasındaki ilişki incelenerek üçüncü bir dizi oluşturulmaktadır (Wang 2007). Oluşturulan bu üçüncü dizi mümkün olan maksimum uzunlukta olmak durumundadır. En uzun ortak küme algoritması iki seri arasındaki ilişkide benzerliğin değerlendirilmesinde kullanılabilecek en temel ölçüdür (Crochemore et al. 2001). En uzun ortak küme iki dizi arasındaki ilişkide mesafenin en küçüklenmesini sağlamaktadır. Bu algoritmanın kullanımı sayesinde eşleştirilmesi mümkün olmayan unsurların eşleştirilmesi mümkün olabilmekte ve yapılan

56 50 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) eşleştirmeler sayesinde daha etkin yaklaşık hesaplamalar yapılabilmektedir (Hamasuna et al. 2012). Bu ölçütün kullanımında incelenen benzerliğin kalitesini değerlendirmede ise Quality Similarity Index (QSI) adı verilen tek bir endeks değerinden yararlanmak mümkündür. Bir benzerlik ölçüsü olan en uzun ortak küme ölçüsü kullanılarak incelenen analiz birimleri arasındaki uzaklığın tespit edilmesinde (1-LCS) şeklindeki ifade kullanıldığında bir tür uzaklık ölçüsü elde edilmesi mümkün olabilmektedir (Boogaart et al. 2013) Korelasyon Korelasyon katsayısı en temel benzerlik ölçüsü araçlarından birisi olarak bilinmektedir (Son, Baek 2008). Korelasyon ölçülerinde büyük değerler benzerliğin bir göstergesidir. Bilindiği gibi Pearson korelasyon katsayısı değişken çiftleri arasındaki ilişkiyi ölçmektedir. Korelasyon katsayısı ilgilenilen değişkenler çerçevesinde ilgili iki gözlemin profilleri arasındaki benzerliği verir. Daha genel bir ifade ile ilişkisel ölçüler, incelenen değişkenler çerçevesinde yapısal uyumluluk hakkında bilgi sunar ve verilerin büyüklüğü ile değil verilerin yapısı ile ilgilenir. Dolayısıyla birbirine benzer yapıdaki gözlemlerin aynı zamanda birbirine en uzak gözlemler olmaları mümkün olabilmektedir (Alpar 2011). Zaman serisi verileri kullanılarak incelenen zaman serisi yapısındaki benzerliklerin ortaya çıkarılmasında Pearson korelasyon katsayısı kullanılabilmektedir (Iglesias, Kastner 2013). Korelasyon temeline dayanan benzerlik ölçülerinin benzemezlik ölçüsü haline getirilmesinde hangi ölçütün en iyi performans sergilediği ile ilgili farklı yaklaşımlardan söz etmek mümkün olmakla birlikte Glynn (2005) korelasyon katsayısı kullanılarak elde edilebilecek temel benzemezlik ölçüleri arasında 1-r, (1-r)/2, 1 r 2 gösterimlerinin olduğunu belirtmiştir Öklit Uzaklık Ölçüsü Öklit uzaklık ölçüsü iki nokta arasındaki uzaklık ölçümünde sıklıkla yararlanılan ve Pisagor bağıntısından türetilen bir uzaklık ölçüsüdür. Pisagor bağıntısı kullanılarak öklit uzayı ölçebilir bir uzay haline getirilebilmektedir (Deza, Deza 2009). p ve q ile ifade edilebilecek iki nokta arasındaki uzaklığın belirlenmesinde d(p,q)=d(q,p)= n i=1 (q i p i ) 2 formülünden yararlanılabilmektedir (Deza, Deza 2009). Öklit uzaklık ölçüsünden benzer uzunluğa sahip olan zaman serisi verilerinin incelendiği çalışmalarda yararlanılabilmektedir. Farklı uzunluktaki zaman serisi verileri mevcut olduğunda ve bu uzun ve karmaşık zaman serisi verileri ile başa çıkmak mümkün olmadığı durumlarda öklit uzaklık ölçüsünden yararlanılabilecektir (Vlachos et al. 2002). Yapılan literatür incelemesi sonucunda sağlık harcaması düzeyinin yüksekliği ile dikkat çeken OECD ülkelerinde cepten sağlık harcamalarına odaklanılarak ve zaman serisi analiz yöntemlerinden yararlanılarak yapılan bu türde başka herhangi bir çalışmanın mevcut olmadığı görülmüş olup bu çalışmanın OECD ülkeleri arasında cepten sağlık harcaması farklılıklarını inceleyen araştırmacılar için faydalı bilgiler sunacağı düşünülmektedir. III. BULGULAR OECD ülkelerinin cepten yapılan sağlık harcamaları bakımından kümelenmesine odaklanılan bu araştırmada Tablo 1 de yılları arasında 34 OECD ye üye ülke için tanımlayıcı bilgiler sunulmuştur. Tablo 1 incelendiğinde, 1995 ile 2011 yılları arasında OECD ülkelerinde cepten sağlık harcamasına ilişkin ortalama değerler görülmektedir.

57 OECD ye Üye Ülkelerde Cepten Sağlık Harcamalarının İncelenmesi 51 OECD ye üye olan 34 ülkede cepten sağlık harcamalarının genel görünümüne bakıldığında sağlık harcamalarının %80,4 gibi büyük bir bölümünün kamu kaynakları ile finanse edildiği İzlanda nın %95,97 ile en yüksek cepten sağlık harcaması ortalamasına sahip olduğu, Amerika Birleşik Devletleri nin ise %24,36 ile en düşük orana sahip olduğu görülmektedir (OECD 2012). Bir sonraki aşamada ise ülkelere ait hiyerarşik kümeleme analiz sonuçları zaman serisi verilerinin en uzun ortak küme, korelasyon katsayısı ve öklit uzaklık ölçüsü kullanılarak kümelenmesi yolu ile elde edilmiştir. Tablo 1. Tanımlayıcı Bilgiler Ülke Min. Med. Ort. Ss. Avustralya ( Australia) 47,01 56,44 56,03 ±4,08 Avusturya ( Austria) 56,99 63,94 64,39 ±3,55 Belçika (Belgium) 76,88 80,32 81,94 ±4,13 Kanada (Canada) 48,61 49,53 51,42 ±2,98 Şili (Chile) 63,04 66,22 66,63 ±2,24 Çek Cumhuriyeti (Czech Republic) 84,29 97,67 94,98 ±5,74 Danimarka (Denmark) 88,05 90,49 90,44 ±1,44 Estonya (Estonia) 77,70 90,08 90,19 ±6,40 Finlandiya (Finland) 74,48 76,00 76,84 ±1,86 Fransa (France) 31,00 32,54 33,41 ±1,92 Almanya (Germany) 50,53 51,39 51,75 ±0,90 Yunanistan (Greece) 94,15 94,54 94,93 ±0,58 Macaristan (Mexico) 73,89 88,19 85,72 ±8,87 İzlanda (Iceland) 91,71 92,92 95,97 ±3,93 İrlanda (Ireland) 32,81 49,15 48,05 ±11,73 İsrail (Israel) 58,67 63,02 65,57 ±6,29 İtalya (Italy) 84,88 87,81 88,19 ±1,71 Japonya (Japan) 78,85 82,01 81,68 ±1,58 Kore Cumhuriyeti (Republic of Korea) 76,85 80,50 80,20 ±2,19 Lüksemburg (Luxembourg) 71,85 77,64 80,81 ±9,36 Meksika (Mexico) 92,02 94,70 94,49 ±1,57 Hollanda (Netherlands) 20,83 24,10 28,26 ±7,01 Yeni Zellanda (New Zealand) 62,58 69,43 68,46 ±3,43 Norveç (Norway) 94,54 95,46 95,38 ±0,47 Polonya (Poland) 79,42 88,20 90,59 ±8,60 Portekiz (Portugal) 63,99 73,81 73,07 ±3,95 Slovak Cumhuriyeti (Slovak Republic) 72,22 89,22 88,55 ±10,71 Slovenya (Slovenia) 39,18 46,45 45,96 ±3,16 İspanya (Spain) 72,60 77,23 79,31 ±4,23 İsveç (Sweden) 86,59 88,68 91,17 ±4,73 İsviçre (Switzerland) 69,18 73,80 73,39 ±2,03 Türkiye (Turkey) 64,41 69,40 75,65 ±14,17 İngiltere (United Kingdom) 52,68 54,09 56,21 ±4,38 ABD (United States) 20,86 24,07 24,36 ±1,65 Kaynak: World Bank (WB), Out of Pocket Health Expenditure Data, Erişim Tarihi: Şekil 1 de incelenen yıllar içerisinde OEDC ye üye olan ülkelerde en uzun ortak küme algoritması kullanılarak yapılan hiyerarşik kümeleme analiz sonuçları sunulmuştur. Şekil 1 de görülen dendrogram yorumlandığında, ülkelerin genel olarak iki kümede toplanmış oldukları görülmektedir. İlk kümede yer alan ülkelerin Meksika ve Amerika Birleşik Devletleri olduğu görülmekte olup, diğer 32 ülkenin ise ayrı bir küme oluşturduğu dikkat çekmektedir.

58 52 Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, Cilt 18, Sayı 1 (2015) Şekil 1. En Uzun Ortak Küme (Longest Common Subsequences-LCS) Algoritması Kullanılarak Elde Edilen Hiyerarşik Kümeleme Analiz Sonuçları LCS (1-LCS) 1 2 Şekil 2 ve 3 de korelasyon katsayısı (1-r, 1-r 2 ) kullanılarak elde edilen dendrogramlar görülmektedir. Hiyerarşik kümeleme analizinde korelasyon katsayısının kullanımı yolu ile elde edilen kümeleme performans sonuçlarının çok iyi olmadığı görülmektedir. Bunun nedeni herhangi bir dendrogram grafiğinde kümeleme performansının temel göstergelerinden birisinin kümelerin belirgin biçimde birbirinden ayrılabiliyor olmasıdır (Schonlau 2002). Ancak oluşan dendrogram diyagramları incelendiğinde kümelerin birbirinden net bir biçimde ayrılamadığı dikkat çekmektedir. Şekil 2. Korelasyon Katsayısı (1-r) Kullanılarak Elde Edilen Hiyerarşik Kümeleme Sonuçları (1-r) 1 2