UZAKTAN EĞİTİM MERKEZİ

Transkript

1 ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM MERKEZİ 2009

2 PARENTERAL ĠLAÇ UYGULAMALARI HEDEFLER İntravenöz girişim uygulanabilecek venlerin yerlerini ve adlarını sayabilmek İntravenöz girişim yöntemlerini açıklayabilmek İntravenöz tedavi uygulayabilmek İntravenöz sıvı tedavisini uygun şekilde yönetebilmek İntravenöz tedavi komplikasyonlarını, önleme ve tedavi etme yöntemlerini açıklayabilmek ĠÇĠNDEKĠLER a. Damar Ġçi (=Ġntravenöz =IV) Enjeksiyon b. Ġntravenöz Kateter YerleĢtirme c. Ġntravenöz Ġnfüzyon d. Ġntravenöz Sıvı AkıĢını Ayarlama e. Ġntravenöz Tedavinin Komplikasyonları 2

3 INTRAVENÖZ (=DAMAR ĠÇĠ=IV) ENJEKSĠYON İntravenöz tedavi ilacın ya da sıvının doğrudan ven içine verilmesi işlemidir. İlaç direkt kan dolaşımına verildiğinden komplikasyon riski yüksektir. Bu nedenle doz hesaplamada, ilaç hazırlamada, uygulamada hata yapmamak için çok dikkat edilmelidir. IV uygulamalar cerrahi asepsi ilkelerine uygun yapılmalıdır IV tedavinin tercih edildiği durumlar 1. İlaçların hızlı etki etmesinin sağlamak 2. İlaçların tedavi edici kan düzeyini korumak 3. Deri ve altındaki dokular için irritan olan ilaçları vermek 4. Hastanın sıvı ve elektrolit kaybını yerine koymak 5. Kan veya elemanlarını vermek 6. Asit-baz dengesini düzenlemek 7. Koma ve şoktaki hastanın tedavisini sürdürmek 8. Ağızdan beslenemeyen hastaları beslemek 9. Tanı amacı ile kullanılan bazı yöntemlerde görüntülemeyi sağlayan ilaçları vermek IV Tedavide Kullanılan Alanlar IV tedavi için ven seçilirken tedavinin süresi, hastanın venlerinin durumu, seçilen venin hastayı kısıtlama derecesi ve hastanın tercihi göz önünde bulundurulmalıdır. Bacak venleri flebit ve trombüs riskinin yüksek olması ve hastayı fazla kısıtlaması nedeni ile tercih edilmemelidir. Hemşireler IV girişim yaparken girişim yapılan alanın yakınında bulunan sinir ve arterlerin anatomik yerlerini iyi bilmelidirler. Aksi halde istenmeyen ciddi komplikasyonlar gelişebilir En sık kullanılan venler; Kolun iç kısmında sefalik ve bazilik venler, Antekübital fossada median sefalik ve bazilik venler El üzerinde dorsal metakarpal venler Ayak ve bacaklarda tibial venler, dorsalis pedis venleri, popliteal venler Çocuklarda kafa venleri El Üzerinde 1. Digital Dorsal venler 2. Dorsal Metakarpal venler 3. Dorsal venöz network 4. Sefalik ven 5. Bazilik ven 3

4 Kol venleri 1. Sefalik ven 2. Median kubital ven 3. Aksesuar sefalik ven 4. Bazilik ven 5. Sefalik ven 6. Median antebrakial ven Ġlaçların IV Yolla verilme ġekilleri Doğrudan damara Solüsyon içine eklenerek infüzyon şeklinde Sıvı tedavisi sürerken ara ara puşe yada bolus şeklinde verilebilir IV Ġlaç tedavisinin yan etkileri 1-Lokal: Ağrı, enfeksiyon, doku hasarı, arter ve sinirlere zarar verme 2-Sistemik:Anaflaksi, emboli, enfeksiyon, dolaşımın yüklenmesi Yan etkilerin önlenmesinde iyi bir anamnez almak, ilacı doğru bir yöntemle ve çok yavaş uygulamak, cerrahi asepsi ilkelerine uymak ve istenmeyen durumlara erken müdahale edebilmek için acil malzemeleri hazırda bulundurmak çok önemlidir İntravenöz yolla ilaç verilmesi yada sıvı tedavisi yapılabilmesi için ven içine uygulama amacına uygun bir kateterin yerleştirilmesi gerekir. Bir defaya mahsus ilaç verilmesinde enjektör ve iğnesi ile vene girilmesine karşın tekrarlayan enjeksiyonlar için önceden vene yerleştirilmiş olan kateterlerin kullanımı tercih edilmektedir. Böylece her defasında cilt bütünlüğü yeniden bozulmaz, hasta daha az ağrı ve anksiyete yaşar, acil durumlarda müdahale kolaylaşır. Kateterle girişim yapılmış uygun bir venden hem ilaçlar hemde gerektiğinde IV sıvılar verilebilir. IV kateterler enfeksiyon, enflamasyon ve tromboz belirtileri olmayan sağlam venlere yerleştirilmelidir. Eklem bölgeleri hareketi kısıtladığından ve bu bölgelerde arterlerin 4

5 venlere olan yakınlığından dolayı tercih edilmemelidir. Venöz dönüş ve ven içindeki kapakların açılma yönü kalbe doğru olduğundan girişim ven distalinden kalbe doğru olmalıdır. Bebek ve çocuklarda kullanılan kafa venlerinde kapakçık bulunmadığından girişim venin durumuna göre her yönden yapılabilir. Çok sayıda IV kateter uygulanmış hastalarda, yaşlılarda ve bebeklerde, şişman bireylerde, dehidratasyonlu ve şokta olan hastalarda IV girişim yapmak güç olabilir. Bu durumlarda venlerin dolgunlaşmasını sağlayan işlemler uygulamak, daha deneyimli hemşirelerden yardım istemek işlemin daha az travma ile gerçekleştirilmesini sağlayabilir. Kateter yoluyla fazla miktarda sıvının venlere verilmesine IV infüzyon denir. IV sıvılar izotonik, hipotonik ve hipertonik olmak üzere 3 e ayrılır. *Ġzotonik Sıvılar: Plazma ve ekstraselüler sıvı ile aynı ozmolaritededir. Hücre içinde ve dışında sıvı değişikliği olmaz. İzotonik sıvılar, kan volümünün devamı için kullanılır. % 5 Dextroz, % 0.9 NaCl gibi. *Hipotonik Sıvılar: Ozmolaritesi ekstraselüler sıvıdan düşüktür. Ekstraselüler sıvı intraselüler sıvıyı dilüe etmek için hücre içine girer. Sıvıyı emer ve hücreler şişer. Buna suyun net difüzyonu denir. % 0.45 Na gibi. 5

6 *Hipertonik Sıvılar: Ozmolaritesi ekstraselüler sıvı ve plazmadan yüksektir. İntraselüler sıvı hücre dışına çıkarak daha konsantre olan ekstraselüler sıvıyı dilüe eder. Hücrelerin büzülmesine neden olur. % 20 Mannitol, % 20 Dextroz gibi. IV Kanül YerleĢtirme ve Ġnfüzyon Uygulama Gerekli Malzemeler: -Eldiven -IV kanül -Alkol -Temiz pamuk tampon -Turnike -Tedavi bezi ve muşambası -Steril gaz bezi (2x2) ve flaster ya da transparan örtü 6

7 -IV Solüsyon, seti ve askısı -Kirli atık kabı İşlem Basamağı Gerekçesi Hastanın kimliğini kontrol et İlaç hatalarını önler İşlem hakkında hastaya bilgi ver ve iznini al İşbirliği sağlar, kişisel haklarının farkında olur Tüm malzemeleri tepsi içine hazırla ve işlemin Uygulama kolaylığı sağlar uygulanacağı yere uygun bir şekilde yerleştir Ellerini yıka, antiseptikle ovuştur Mikroorganizmaların yayılmasını önler. IV solüsyon şişesinin askısını tak, kapağını aç, alttaki lastik kapağa dokunma Eğer, solüsyonda partiküller, hava kabarcıkları, renk değişimi ve bulanıklık varsa ya da kristaller oluşmuşsa kullanma. Steril paketlenmiş olan infüzyon setini işlemden hemen önce iğne ve kabzanın sterilliğini bozmadan İşlemden uzun süre önce açılmış setler steril değildir aç. Kabzanın koruyucusunu çıkar ve lastik kapağın ortasından şişeye yerleştir. Serum setinin klempini kapat ve şişeyi ters çevirerek mayi askısına as. Damla haznesinin 2 3 ünü sıvı ile doldur. Kapatılan klempi aç ve setin sıvı ile dolmasını sağla. Setin içinde hava kalması dolaşıma hava girmesine ve emboli oluşumuna yol açar 7

8 Setin iğnesini ve kapağını çıkarma Setin IV kanülle birleşeceği bölümün sterilliği sürdürülmelidir. Şişenin içine ilaç eklenecekse, eklenen her maddenin cinsi ve miktarı etiket üzerine açıkça yazılmalı ve sıvı şişesinin üzerine yapıştırılmalıdır. Hasta için uygun olan oturma yada yatış pozisyonu ver Kolun altına tedavi bezi ve muşambası yerleştir Yatağın kirlenmesini önler Her iki koldaki venleri gözle ve palpe et. Doğru venin seçilmesini sağlar Arterio-venöz şant durumu, lenfatik drenajla ilgili problemleri gözden kaçırma Seçilen venin kateterin ölçüsüne uygun olmasına dikkat et Önceden kullanılmamış, sağlam, kıvrımlı olmayan ve yeterince dolgunlaşan venleri seç Eldivenleri giy Mikroorganizmaların yayılmasını önler. Kanülün paketini sterilliği bozmadan aç Bu işlem cerrahi aseptik teknikle uygulanır Seçilen venin cm proksimaline venöz dolaşımı Venlerin dolmasını sağlar kesecek ancak arter dolaşımını engellemeyecek sıkılıkta turnikeyi bağla. Ven yeterince dolmuyorsa; Kolu kalp düzeyinin altına indir Hastadan yumruğunu açıp kapatmasını iste, Vazodilatasyonla venlerin dolmasını sağlar Sigara içme venlerin büzüşmesine yol açar 8

9 Ven distal ucundan proksimaline doğru sıvazla Lokal sıcak uygulama yap Hastanın sigara içip içmediğini sorgula Veni palpe ederek doku içindeki ilerleyişini hisset Antiseptikli pamukla deriyi ven boyunca ve tek bir seferde sil ve tekrar dokunma, kurumasını bekle Kateterin deri altında hangi yöne doğru ilerletileceğini belirler Silme deri florasını azaltarak enfeksiyon gelişimi riskini azaltır Kanülü iğnenin keskin yüzü yukarıda olacak şekilde uygun tut Pasif el ile damara girilecek bölgenin altından kolu kavra, aşırı olmadan deriyi yana doğru ger. Kanülün girişini ve damara girdiğinde kateter içine kan akışını kolaylaştırır Kanülün girişini kolaylaştırır Aşırı germe venin silinmesine yola açabilir Kanülü damara girilecek noktanın 1 cm altından 30º- 45º açıyla deriye sok ve 15 º ile damara doğru ilerlet Deri ve damarın aynı noktadan delinmesi damar dışına kan sızmasına ve damarın yırtılmasına Kanül içinde kan görüldüğünde iğneyi biraz daha ilerlet. 9

10 Kolu serbest bırak ve aktif olmayan elle iğneyi plastik kısmın içine doğru geri çek. Ancak tamamen çıkarma. İğnenin geri çekilmesi ven içinde ilerlerken damarın yırtılmasını önler Tamamen çıkarılırsa kan kanülden dışarı akar Aktif olmayan elle turnikeyi çöz Plastik bölümü ven içinde yavaşça ilerlet. Turnikeni açılması ven basıncını düşürerek kanın dışarı akma hızını yavaşlatır Hızlı ve sert hareketler venin yırtılmasına yol açar Mayi setinin ve kanülün iğnesini çıkar, setle kanülü birleştir. 10

11 Yaralanmaları ve mikroorganizma geçişini azaltır İğnenin batmaması için dikkat et ve iğneyi atık kutusuna koy Setin klempini açarak sıvının akışını sağla. Bu sırada iğnenin giriş bölümünü inflitrasyon, yanma ve ağrı yönünden incele. Sıvı akışının sürekli ve rahat bir şekilde devam ettiğini gözle. Steril gazlı bezi kanülün deri ile birleştiği yere yerleştir ve flasterle kanülü cilt üzerine tespit et Transparan örtü ile sabitlenecekse gazlı bez kullanma. Kanüle yapıştırılan flasterler üzerine tarih ve saat yaz Kanülün ven içinde olup olmadığını gösterir Kanülün çıkmasını ve hareketini engeller. Kanülün hareket etmesi venin hasar görmesine yol açar 11

12 Sıvı akış hızını verilecek sıvının miktarına göre hesapla. IV yolla verilmesi gereken ilaç varsa ve mayi setinin lastiğinden verilecekse antiseptikle lastiği sil. Mikroorganizmaların ven içine geçişini önler İlaç kanül kapağından verilecekse enjektörün iğnesini çıkar ve sıkıca kanüle yerleştir. İlaç verilirken seti ya klempten kapat ya da diğer elinle katla İlacın set içine dolmasını engeller 12

13 IV infüzyon yapılmayacak yalnızca ilaç verilecekse kanülü vene yerleştirdikten sonra infüzyon seti ile birleştirme. Ven içine önceden hazırlanmış 4-5 ml serum fizyolojik (SF) ver. Daha sonra enjektörde hazır bulunan ilacı kanülden direkt damar içine yavaşça enjekte et ve kanül kapağını sıkıca kapat Kanülün damar içinde olup olmadığı SF ile kontrol edilmelidir Kanül kapakları mutlaka steril olarak kullanılmalıdır, kapağın iç yüzüne dokunulmamalıdır Hastayı gözle İlaç reaksiyonlarının tanınmasını sağlar Malzemeleri topla ve uygun şekilde yok et Eldivenleri çıkar, ellerini yıka ve antiseptikle ovuştur İşlemi, saatini gözlem ve bulgularını kayıt formlarına işle ve imzala Mikroorganizmaların yayılmasını önler. Mikroorganizmaların yayılmasını önler. Yasal dayanak sağlar, işlemin takip edilmesi, bakımın sürdürülmesi ve sonlandırılması için kaynağı sağlar güvenilir veri Sıvı akıģı sağlanamıyorsa aģağıdaki iģlemler uygulanır Problem Uygulama Kanül içinde pıhtı oluşması Steril enjektörle kanülü birleştirerek pıhtıyı enjektöre çekmeye çalış Asla damara basınçla sıvı vermeye çalışma Pıhtı gelmezse damar yolunu değiştir Venöz spazm Kolun bükülmesi Kanülün ven duvarına yapışması Şişe içindeki havanın bitmesi ve negatif basınç oluşması Bölge üzerine ılık kompres uygula Kolun pozisyonunu değiştir Kanülü hafifçe hareket ettir IV setin hava flitre kapağını aç. Şişe içine iğne yerleştirme. Bu solüsyonun kontaminasyonuna yol açar. 13

14 Venöz basıncın yüksek olması Sıvı şişesinin alçakta olması Setin bükülmesi, sıkışması Şişeyi biraz daha yukarı kaldır Şişeyi biraz daha yukarı kaldır Seti düzelt, sıkışmayı ortadan kaldır Ġntravenöz Sıvı AkıĢını Ayarlama Hastanın günlük alacağı sıvı miktarına göre sıvı akışı ayarlanmalıdır. Sıvının belirtilen zamanda düzenli olarak verilebilmesi için dakikada gitmesi gereken damla sayısı hesaplanmalıdır. Sıvı akış hızı elle ya da infüzyon pompası ile ayarlanır. Sıvı akışının ayarlanmaması, istenilen hızdan yavaş olması tedavinin etkisinin azalmasına ve kanül içinde pıhtı oluşmasına yol açar. Günlük sıvının tamamlanabilmesi için akış hızının sonradan artırılması da zararlıdır. Sıvının hızlı verilmesi dolaşımın yüklenmesine, glikozlu sıvılarda kan şekerinin artmasına, venlerin mekanik irritasyonuna yol açar. Bu nedenle sıvı akışı tedavinin başlaması ile birlikte hesaplanmalı ve düzenli olarak verilmelidir. Sıvının dakikadaki damla sayısı şöyle hesaplanır; Bir dakikada gidecek damla sayısı = Total sıvı miktarı (ml) x Damla Faktörü Tedavi Süresi (dk) Bir saatte gidecek sıvı miktarı = Dakikadaki damla sayısı x 60 Damla Faktörü yada Bir saatte gidecek sıvı miktarı = Günlük sıvı miktarı (ml) 24 Damla Faktörü = 20 1 ml sıvı genellikle 20 damladır. Serum setinin paketi üzerinde damla faktörünün kaç alınacağı yazmaktadır. Bazı setlerde damla faktörü 15 olabilir. 14

15 Örnek: Hastaya günlük 2000 cc % 0.9 luk NaCl ve 1500 cc % 5 lik Dextroz verilmesi istem edilmiştir. Sıvılar dönüşümlü olarak verilecektir. Dakikadaki damla sayısını ve saatlik sıvı miktarını hesaplayınız? Total sıvı miktarı = = 3500 cc Dakikadaki Damla Sayısı = 3500 x 20 = 48 damla 24 x 60 Saatlik Sıvı Miktarı = 48 x 60 = 144 cc 20 NOT: Yukarıdaki örnekte sıvıların aynı anda verilmesi istenmiş olsaydı dakikadaki damla sayıları ayrı ayrı hesaplanıp ayarlanacaktı. Ġntravenöz Ġnfüzyonun BaĢlıca Komplikasyonları -Ġnflitrasyon: İğnenin damar duvarını delerek, sıvının damar dışına yayılmasıdır. Bu durumda IV akış yavaşlar ya da durur. İğnenin girdiği bölgede lokal şişlik, ağrı, soğukluk ve renk solukluğu vardır. Bu durumda sıvı akışı sonlandırılır. İğne çıkartılır. Başka bir yerden uygulamaya devam edilir. Sıvının reabsorbe olması için; bölgeye lokal yaş soğuk uygulama yapılır. Ayrıca extremite elevasyona alınır. -Ekstravazasyon: Vezikant madde içeren ilaçların ( örn kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar) damar dışına yayılması sonucu oluşan hücre harabiyeti ile sonuçlanan durumdur. İlaç enjektörle dokudan geri çekilmeye çalışılır, hekime haber verilir ve ekstravazasyon için önerilen tedavi başlatılır Bu ilaçların sağlam venlerden verilmesi ve ilaç verilmeden önce serum fizyolojik vererek inflitrasyon durumunun önceden belirlenmesi oldukça önemlidir 15

16 -Flebit: Venin inflamasyonudur. İğnenin, kateter ucunun ve akan sıvının veni mekanik olarak irrite etmesi, ilaç ya da elektrolitlerin kimyasal irritasyonu, kanülün uzun süre vende kalması ve aseptik kurallara uyulmaması nedeni ile oluşur. Bölgede; lokal sıcaklık, duyarlılık, hassasiyet ve ağrı, ven boyunca şişme ve kızarıklık vardır. Bu durumda set hemen kapatılır. İğne çıkarılır. Başka venden uygulamaya devam edilir. Bölgeye akut dönemde lokal yaş soğuk uygulama, sonraki dönemlerde lokal yaş ılık uygulama yapılır. Flebit oluşması riskini engellemek ya da azaltmak için kanül 72 saate bir değiştirilmeli (gerekirse daha sık), kanülün hareket etmemesi için iyice sabitlenmeli, sıvı çok hızlı verilmemeli, irritan ilaçlar serumla seyreltilerek verilmeli ve asepsiye uyulmalıdır. Serum seti ve kanülün gaz pansumanı 24 saatte bir değiştirilmelidir. -Emboli: Tromboemboli (kan pıhtısı sonucu oluşan tıkanıklık) ve hava embolisi (sete hava girmesi ile oluşan tıkanıklık) olarak ortaya çıkabilir. Ayrıca IV yolla alınan ilaçlara bağlı olarak ilaç embolisi de görülebilir. Ani şuur kaybı, şok, ani göğüs ağrısı, solgunluk, siyanoz, öksürük, hipotansiyon ve ölüm embolinin belirtileridir. Hekime haber verilir, IV yol açık tutulur, oksijen verilir, hasta yatakta tutulur ve yalnız bırakılmaz -DolaĢım Yüklenmesi: IV sıvının çok ve hızlı verilmesi ile oluşur. Kalbin yükü artar, tansiyon yükselir, nabız ve solunum sayısı artar ve kalp yorulur. Özellikle bebeklerde, çocuklarda, yaşlılarda, renal ve kardiyak sorunu olan ödemli hastalarda bu çok önemlidir. Baş 16

17 ağrısı, dispne, sık solunum, öksürük, boyun venlerinde dolgunluk ve pembe köpüklü balgam dolaşım yüklenmesinin belirtileridir. Sıvı akış hızı yavaşlatılmalı ve hekime haber verilmelidir. Hastanın aldığı çıkardığı ve yaşam bulguları takibi yapılmalıdır -Pirojenik reaksiyon: Ateşin aniden yükselmesi, titreme, sırt ve baş ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik gibi belirtiler görülür. Bu belirtiler görüldüğünde hemen tedaviye son verilir, hekime haber verilir, antialerjik ilaç uygulanır ve IV sıvı ve set değiştirilir. -Ekimoz: Kanın cilt altına sızması nedeni ile deride oluşan lokal morluklardır. Tedavi gerektirmez. Ancak aşırı ekimoz oluşması kanama ve pıhtılaşma bozukluklarını düşündürmelidir. Özet İntravenöz tedavide ilaç direkt kan dolaşımına verildiğinden komplikasyon riski yüksektir. İyi bir anamnez almak, ilacı doğru bir yöntemle ve çok yavaş uygulamak, cerrahi asepsi ilkelerine uymak ve istenmeyen durumlara erken müdahale edebilmek için acil malzemeleri hazırda bulundurmak çok önemlidir 17

18 DEĞERLENDĠRME 1-Aşağıdakilerden hangisi vezikant madde içeren ilaçların doku içinde yayılması sonucu oluşan hücre harabiyetini tanımlar. a) İnflitrasyon b) Ekstravazasyon c) Dolaşım yüklenmesi d) Flebit e) Emboli Doğru Yanıt: B 2-Aşağıdakilerden hangisi doğrudur? a) 1 cc = 10 dizyem b) 1 cc= 100 dizyem c) 10cc= 1 dizyem d) 1 dizyem= 10 cc e) 1000 dizyem=1000 cc Doğru Yanıt: A cc İzotonik solüsyon 4 saatte verilmek isteniyor. Dakikadaki damla sayısı kaç olmalıdır? a) Yaklaşık 64 damla b) Yaklaşık 78 damla c) Yaklaşık 83 damla d) Yaklaşık 25 damla e) Yaklaşık 250 damla Doğru Yanıt: C 4-Hangisi flebitin belirtisi değildir? a) Ven boyu kızarıklık b) Lokal soğukluk c) Ağrı d) Ateş e) Hassasiyet Doğru Yanıt: B 18

19 5-İntravenöz sıvı tedavisinde kullanılan hipotonik solüsyonlar için aşağıdakilerden hangisi doğrudur? a) % 0.9 NaCl solüsyonu hipotonik bir solüsyondur b) % 20 Dextroz solüsyonu hipotonik bir solüsyondur c) Ven içine verildiğinde hücre içinde ve dışında sıvı değişikliği olmaz. d) Ekstraselüler sıvı hücre içine girer e) Hipotonik solüsyonların ozmolaritesi ekstraselüler sıvı ve plazmadan yüksektir Doğru Yanıt: D 19

20 Kaynaklar Akça Ay F. İlaç Uygulamaları. İçinde: Temel Hemşirelik Kavramlar, İlkeler, Uygulamalar İstanbul: Medikal Yayıncılık, 2008 Elkin MK. Perry AG. Potter PA. Nursing interventions and clinical skills St. Louis: Missouri, 2004 Harkreader H. Fundamentals of Nursing. W.B. Saunders Company. United States of America Karabacak G. Parenteral ilaç uygulamaları. Klinik Beceriler : Sağlığın Değerlendirilmesi, Hasta Bakım ve Takibi, ed. Sabuncu N. Akça Ay F. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevi, 2010 Özdilli K. Özhan F. İlaçların veriliş yolları. İçinde: Hemşirelik Bakımında İlke ve Uygulamalar, ed. Sabuncu N.İstanbul. Alter Yayıncılık, 2008 Potter PA, Perry AG. (1995). Basic Nursing. Mosby Year Book, Third Edition, St. Louis. Ulusoy MF, Görgülü RS. (2001). Hemşirelik Esasları. 72 TDFO Ltd.Şti., 5. Baskı, Ankara 20