Ödem İzlemi ve Bakımı

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Ödem İzlemi ve Bakımı"

Nazar Sönmez
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 AMAÇ Ödemin tanımlanması, izlenmesi, uygun bakımın verilmesi ve olası komplikasyonların önlenmesidir. TEMEL İLKELER Tanımlar Ödem: Ekstraselüler (hücrelerarası) bölmede sıvının aşırı derecede birikmesidir. Gode: Cildin üzerine parmakla basmakla oluşan çukurdur. Elevasyon: Ekstremitenin kalp hizası üstüne kaldırılmasıdır. Ödemin Nedenleri Tablo 1. Ödemin Nedenleri ve Belirtileri (1) Aşırı sıvı alınması veya tedavi amacıyla ihtiyaçtan fazla sıvı verilmesi Kapiller geçirgenliğin (permeabilite) artması Yanıklar Allerjik reaksiyonlar (histamin- bradikinin salınımına bağlı olarak) Hidrostatik basıncın artması Konjestif kalp yetmezliği (dolaşım yüklenmesi) Venlerin tıkanması (bandaj ve alçı gibi fiziksel nedenlerle baskılanarak kan akımının engellenmesi) Plazma proteinlerinin azalması (onkotik basıncın azalması) Nefrotik sendrom Siroz Kronik diyare Malnütrüsyon ve açlık Lenfatik drenajın azalması Lenf düğümlerinin kanserleri Ödemin Belirtileri Boyun venlerinde dolgunluk Nabızda artma Kan basıncında yükselme Yaş raller, dispne Pulmoner ödem Solunum sayısında artma Nemli mukoza, cilt kırmızımor ve sıcak Ekstremitelerde gode Laboratuvar bulgularında Htc, Hb düşüklüğü veya üre BUN kreatinin yüksekliği 553

Elevasyon: Ekstremitenin kalp hizası üstüne kaldırılmasıdır. Ödemin Nedenleri Tablo 1.

2 Hemşirelik Bakım Standartları Dikkat Edilecek Noktalar Ödemli bölge temiz ve kuru tutulmalıdır. Gerekirse hijyenik bakımı yapılmalıdır. Eğer ödem tüm vücutta ise, hastaya en az iki saatte bir pozisyon verilmelidir. Ödemli ekstremiteden tansiyon ölçme, enjeksiyon, IV perfüzyon ve kan alma gibi uygulamalar yapılmamalıdır. Ödemli ekstremitede kesinlikle yüzük, saat gibi aksesuarlar bırakılmamalıdır. Mümkünse flaster, bandaj kullanılmamalıdır. Deri, basınç ülserleri yönünden değerlendirilmelidir. Ödemli ekstremite ölçümü 24 saatte bir yapılmalıdır. Ödemli ekstremite kalp seviyesinin üzerinde olacak şekilde elevasyona alınmalıdır. Günlük ödem izlemi yapılarak, ödemin gerilemesi takip edilmelidir. Hastanın genel durumu uygunsa tuz ve sıvı kısıtlaması uygulaması için hastanın hekimi ile görüşülmeli ve istem sonrası kısıtlama uygulanmalıdır. Hastanın kilo takibi, her gün aynı giysilerle ve aynı saatte yapılmalıdır. Elevasyon uygulanan bölgedeki dolaşım takip edilmeli, dolaşımın bozulmamasına dikkat edilmelidir. Elevasyon sırasında tüm eklemler ve kaviteler boşluk bırakılmadan desteklenmeli, artere bası olması engellenmelidir. İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1 de yer verilmiştir. 1. Eller el yıkama standardına göre yıkanır ve eldiven giyilir. 2. Hasta kimlik doğrulaması yapılır. 3. Hasta işlem hakkında bilgilendirilir ve hastadan izin alınır. 4. Hastaya uygun pozisyon verilir. Ödemli ekstremite üzerine yatmaması sağlanır. 5. Üst ekstremite elevasyonunda bölgeye uygun olarak aksiller bölge omuz alt bölgesi ve bilek/ parmakların desteği sağlanır. 6. Alt ekstremite elevasyonunda bölgeye uygun olarak skrotum desteği, diz altı desteği ve taban desteği sağlanır. 7. Dolaşımı engelleyip ödeme neden olabilecek çorap, bandaj, sargı ve takı varsa gevşetilir veya çıkartılır. 554

Ödemli ekstremitede kesinlikle yüzük, saat gibi aksesuarlar bırakılmamalıdır. Mümkünse flaster, bandaj kullanılmamalıdır. Deri, basınç ülserleri yönünden değerlendirilmelidir.

3 8. Gerekli durumlarda ödemin derecesine göre kilo takibi yapılır. 9. Aldığı çıkardığı takibi aldığı çıkardığı takibi standardına göre yapılır. 10. Ödem kontrolü yapılırken ödemli ekstremite etkilenmeyen diğer ekstremite ile karşılaştırılır. Ödem kontrolü yapılacak olan bölgeye (ayak sırtı, ayak bileği çevresi, tibia boyunca) işaret parmağı ile 5 saniye bası uygulanır ve çekilir (Bkz. Resim1). 11. Ödem tanılama ve bakım tablosuna göre ödem tanılanır (Bkz. Tablo 2). Resim 1. Ödem Kontrolü Kaynak: Rosdahl CB, Kowalski MT. (2012.) Textbook of Basic Nursing. Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins, 10th Edition, p Tablo 2. Ödem Tanılama ve Hemşirelik Girişimleri (1) Ödem Tanılama +(1) Basınçla 2 mm gode Gode 15 sn de geri döner Cilt hatları normal ++(2) Basınçla 4 mm derin gode Gode sn de geri döner Cilt konturları nispeten normal Hemşirelik Girişimleri Ateş, nabız, tansiyon (ANTA) takibi yapılır. Koruyucu cilt bakımı uygulanır. Bölgeye bastırmadan nemlendirici sürülür. Hasta travmadan korunur. Ödemle ilgili eğitim verilir. ANTA takibi yapılır. Koruyucu cilt bakımı uygulanır. Bölgeye bastırmadan nemlendirici sürülür. 24 saatte bir ödemli ekstremite ölçümü, 24 saatte bir kilo takibi yapılır elevasyona alınır. Ödemli ekstremiteden tansiyon ölçümü, kan alımı, enjeksiyon yapılmaz. 555

Ödem kontrolü yapılacak olan bölgeye (ayak sırtı, ayak bileği çevresi, tibia boyunca) işaret parmağı ile 5 saniye bası uygulanır ve çekilir (Bkz. Resim1). 11.

4 Hemşirelik Bakım Standartları +++(3) Basınçla 6 mm derin gode Gode sn de geri döner Ciltte gözle görülür kabarıklık ++++(4) Basınçla 8 mm derin gode Gode 45 sn den uzun sürede geri döner Ciltte belirgin kabarıklık Testis, labia, ekstremite ödemi, ciltte yara ve akıntı Kırmız/ mor cilt rengi ANTA takibi ve cilt bakımı yapılır, cilt kuru ve temiz tutulur, bölgeye bastırmadan nemlendirici sürülür. 12 saatte bir ödemli ekstremite ölçümü, 24 saatte bir kilo takibi yapılır elevasyona alınır, ödemli bölgenin 2 saatte bir pozisyonu değiştirilir, masaj yapılmaz. Ödemli ekstremiteden tansiyon ölçümü, kan alımı, enjeksiyon yapılmaz. Hasta dolaşım yönünden izlenir, bölge basınç ülseri yönünden izlenir. ANTA takibi yapılır, ciltteki lezyonlara yara bakımı uygulanır. 8 saatte bir ödemli ekstremite ölçümü yapılır, hasta dolaşım yönünden izlenir. elevasyona alınır, ödemli bölgenin 2 saatte bir pozisyonu değiştirilir, masaj yapılmaz. Ödemli bölgeden girişim yapılmaz. Vücut lokalizasyonu bakımından tanılama: Lokal/ genel: Ekstremitelerde; tek/ çift taraflı Yüz ve göz çevresinde Genital bölgede, sakral bölgede, tüm vücutta Cilt bütünlüğü yönünden tanılama yapılır (renk, sızıntı, akıntı, yara, enfeksiyon, kanama, sütur yeri) Hastaya 2 saatte bir pozisyon verilir, alınabiliyorsa ödemli bölge elevasyona alınır. Gerekirse hekim önerisiyle ödemli bölgeye eau de goulard (Ödeglar) solüsyonu ile 2-3 saat aralarla 20 dk süreyle kompres uygulanabilir. 12. Cilt bütünlüğü bozulmuşsa basınç ülseri önleme/ tanılama/ bakım standardına göre izlem ve bakım yapılır. 13. Hekim ve diyetisyen işbirliği ile hastaya diyeti hakkında bilgi verilir. 14. Tüm veriler kaydedilir ve ekip üyeleri ile paylaşılır. 15. Atıklar, uygun şekilde atılır, eller el yıkama standardına göre yıkanır. 16. Ödemin tanımlanması, ödem varsa ödemli ekstremitenin ölçümü, kilo takibi, dolaşım kontrolü, yapılan bakımın içeriği, eğitim verildiyse içeriği hakkında tüm veriler ve bilgiler kaydedilir. 556

sürülür. 12 saatte bir ödemli ekstremite ölçümü, 24 saatte bir kilo takibi yapılır elevasyona alınır, ödemli bölgenin 2 saatte bir pozisyonu değiştirilir, masaj yapılmaz.

5 Kaynaklar 1. Aştı TA, Karadağ A. (2011). Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri, Nobel Kitabevi, s Birol, L, Akdemir N, Bedük T. (1993). İç Hastalıkları Hemşireliği. Vehbi Koç Vakfı Yayınları, s Danış B, Nurülke B, Dindar B. (2008). Hemşirelik Bakımında Kalite. Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri, 2. Baskı, İzmir, s belgelerı.pdf. (Erişim Tarihi: ). Hazırlayanlar Uzm. Hem. Esma GÜNEY KIZIL (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Hem. Dilek SOYDEMİR (Bozyaka EAH Gündüz Süpervizör Hemşiresi) Hem. Hacer ŞAHİN (Kiraz DH Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi) Danışman Yrd. Doç. Dr. Medine YILMAZ (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Halk Sağlığı Hemşireliği A.D.) 557

edu.tr/joınt_commıssıon_internatıonal_ıcı_kalıte belgelerı.pdf. (Erişim Tarihi: 04.04.2013). Hazırlayanlar Uzm. Hem. Esma GÜNEY KIZIL (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Hem.

Benzer belgeler

ÖDEM NEDİR? Hazırlayan : FATMA OKUMUŞ

ÖDEM NEDİR? Hazırlayan : FATMA OKUMUŞ ÖDEM NEDİR TANIM Ödem sık karşılaşılan ve vücutta sıvı birikimi olarak tanımlanan ve bazen de bazı ciddi hastalıkların belirtisi olan klinik bir durumdur. Ödem genellikle