Sunum Planı KBB ACİLLERİ. Otalji. Otalji Dr. Taylan KILIÇ AÜTFH Acil Tıp A.D Boğaz. Mandibula dislokasyonu

Transkript

1 KBB ACİLLERİ Sunum Planı Kulak Otalji Ani işitme kaybı Otitis media ve externa Kulakta yabancı cisim Timpanik membran rüptürü Auriküler hematom Boğaz Peritonsiller apse Retrofarengeal apse Epiglotit Mandibula dislokasyonu Dr. Taylan KILIÇ AÜTFH Acil Tıp A.D Burun Sinüzit Kulak Anatomisi Kulak Anatomisi Otalji Otalji Primer otalji Yansıyan otalji Nöralji Otalji Primer otalji Kulak yapılarından kaynaklanan otalji Yansıyan otalji Komşu ya da uzak yapılardan kaynaklı otalji Kulak duyusu kranial sinirler (5, 7, 9, 10) ve servikal plexus tarfından inerve edilir Nazal ve oral kaviteler, nazofarenks, orofarenks, boğaz ve boyun yapılarının anemnezi ve muayenesi yapılmalı Travma Enfeksiyon Otitis media Otitis externa Mastoidit Büllöz mirinjit Yabancı cisimler Serümen Koleastetoma Neoplaziler Pinna selüliti Dental TM eklem hastalığı Diş çürükleri/apseleri Maloklüzyon Bruxism Travma Retro ya da orofarengial Tonsilit Apse Neoplazi Nazal kavite Sinüzit Septum deviasyonu Boğaz ve boyun Yabancı cisim Tiroid hastalıkları Servikal strain Neoplaziler Trigeminal (tic douloureux) Herpetik genuculate (ramsey hunt send.) Foramina darlığı 1

2 Ani İşitme Kaybı < 3 gün süren işitme kaybı Yaşla birlikte sıklık artarken, daha ciddi işitme kaybı ve vertigo ile gelenlerde prognoz kötü Nedenleri; İdiopatik Enfeksiyon Vasküler Travma Metabolik Ototoksik İlaçlar Ani İşitme Kaybı Enfeksiyon Kabakulak EBV CMV Sifiliz Labirintit Hematolojik ve Vasküler Lösemi Orak Hücreli Anemi Polisitemi Berger Hastalığı Serebral Anevrizma Metabolik DM Hiperlipidemi Romatolojik Temporal Artrit PAN Wegener Granulomatozis Diğer Meniere Cogan Sendromu Akustik nörinoma Farmakolojik Kohlear rüptür İletim Otitis Eksterna Otitis Media TM rüptürü Neoplazm Otoskleroz Ani İşitme Kaybı Otitis Externa Tam bir hikaye ve fizik bakı gerekli Ani iletim tipi işitme kaybı Dış kulak yolunda tıkanıklık ya da TM perforasyon Ototoksik ilaçlar ve sistemik hastalıklar sorgulanmalı Tinnitus ya da vertigo; meniere hastalığı Neden saptanamıyorsa acil KBB konsültasyonu istenmeli Kulak kepçesi ve dış kulak yolunun enfeksiyonu İki tipi vardır Akut diffüz otitis externa Otitis externa ya da yüzücü kulağı Malign otitis externa Daha çok DM ve immünkompromize hastalarda görülen toksik tip Akut Diffüz Otitis Externa Klinik Ağrı DKY yolunda eritem, ödem Tragus ve kulak kepçesinde duyarlılık Açık ya da pürülan renkte akıntı, DKY unda sekresyon Ciddi vakalarda Tolere edilemeyen ya da periauriküler hareketle artan ağrı Kulak çevresinde şişlik, kızarıklık ve kulak kepçesinde deformite Akut Diffüz Otitis Externa Serümen ve düşük ph koruyucu mekanizmalardır Patofizyoloji DKY yolunda travma Lokal ph artması P. Aeruginosa, S. Aureus, Enterobacteriaceae, Proteus türleri Otomikoz; Tropikal iklim, immünkompremizasyon, uzun süre antibx kullanımı Aspergillus ya da candida Kontakt dermatit Parazit enfestasyonu 2

3 Akut Diffüz Otitis Externa Malign Otitis Externa Tedavi Analjezik DKY nin temizlenmesi Aspirasyon ya da hidrojen peroksitle yıkama Asidifiye edici ajanlar; Burow solüsyonu; 10 cc Eau borique % 3 Eau oxygene % 2 Rivanol % 0,1 Topikal antimikrobiyaller; topikal florokinolon yeterli Özellikle TM perforasyonunda ya da bilinmiyorsa Oral antibx; sistemik bulgular varsa Oral antifungal; otomikoz varsa Steroid; nadiren gerekli KBB ya da aile hekimi takibi önerilmeli DKY unun yanında değişik oranlarda kafa tabanının, kulak kepçesi ve çevre dokuların da tutulduğu hayati tehtit edici bir tablodur > %90 P. aeruginosa etken DM ve immünkompromizasyon predispozandır Enfeksiyon fissures of santorini aracılığıyla çevre dokulara yayılır Mastoid, sigmoid sinüs, parotis bezi, kafa tabanı, beyin dokusu ve juguler foramen aracılığıyla 9., 10. ve 11. kranial sinirler Malign Otitis Externa Malign Otitis Externa 2-3 haftadır tedaviye rağmen persitan seyreden OE vakalardan şüphelenilmeli Kulak bulgularıyla uyumsuz ciddi ağrı vardır DKY unda granülasyon görülebilir Tüm kulak ve çevre dokular muayene edilmeli, nörolojik bakı yapılmalı Tanı ve yayılımı görmek amacıyla BTçekilmeli Çocuklarda daha toksik seyreder ve bakteriyemi/sepsisle gelebilirler Tedavi KBB konsültasyonu yapılmalı IV antibiyoterapi başlanır Seçilmiş bazı basit vakalar oral kinolonla taburcu edilebilir Daha ciddi vakalarda cerrahi debridman gerekir Otitis Media Otitis Media Bebek ve çocuk yaş grubu hastalığıdır İlerleyen yaşla beraber sıklık azalır Çoğunlukla viraldir (%70) En sık bakteriyel etkenler S. pneumonia H. İnfluenza M. Catarrhalis Kulak ağrısı, akıntı, ateş Işitmede azalma/kayıp TM hiperemik ya da orta kulaktaki sıvı koleksiyonu nedeniyle mat, beyaz ya da sarı olabilir Tinnitus, vertigo ya da nistagmus nadirdir Pnömatik otoskopi ile hemen her zaman TM mobilitesi bozulmuştur 7. kranial sinir muayenesi de muhakkak yapılmalıdır 3

4 Otitis Media Tedavi: Antibiyotik: Amoksisilin mg 2*1 PO 72 saat içinde cevap yoksa: Sefuroksim veya koamoksilav Ağrı için asetominofen ya da ibuprofen Otitis Media Komplikasyonlar: Ekstrakranial komplikasyonlar Akut mastoidit Kolesteatoma t İntrakranial komplikasyonlar Menenjit Beyin absesi Lateral sinüs trombüsü Kulakta Yabancı Cisim Uyanık sedasyon hatta genel anestezi gerekebilir (çocuklar) Canlı objeler %2 lidokain enjeksiyonu ile anestezi sağlanarak organizma paralize edilir Aspiratör ya da forceple alınabilir Küçük ya da partikül şeklindeki maddeler Aspiratör, forcep, luplar ya da huklarla alınabileceği gibi yıkama ile de uzaklaştırılabilirler Uygulanacak su vücut sıcaklığında olmalıdır Yıkama yapılacaksa otoskopi ile timpan membran bütünlüğünden emin olunmalıdır (kontraendike) Su ile temas sonrası genleşen organik maddelerde de yıkama kontraendikedir Kulak hukları, lupları ve alligatör Kulakta Yabancı Cisim Timpanik Membran Perforasyonu İşlem sonrası otoskopi tekrar yapılmalı Yaralanmalar değerlendirilmeli Küçük abrazyonlar spontan iyileşir Topikal antibiyotik bazen gerekli olabilir Ciddi dermal laserasyon Organik yabancı cisimler Lokal enflamatuar reaksiyon varlığı 4

5 TM Perforasyonu Kulak Kepçesinde Hematom Enfeksiyon, barotravma, travma ve nadiren şimşek çakmaları nedeniyle oluşur Akut gelişen ağrı, işitme kaybı, otoraji(-/+) görülebilir Vertigo-tinnitus ciddi yaralanma olmadıkça geçicidir TM tamamen görüntülenmeli ve kan-debris aspire edilmeli Yabancı cisim ya da kontaminasyon olmadıkça antibiyotiğe gerek yok Künt ya da akustik travmaya bağlı perforasyonlar Genelde spontan iyileşir. KBB poliklinik kontrolü önerilir Penetran ya da posterrosüperior perforasyonlar Osiküler kemik hasarı riski yüksektir 24 saat içinde KBB tarafından değerlendirilmelidir Karnıbahar kulağı Oftalmik arter (internal karotid) Oftalmik arter (internal karotid) Fasial arter (internal maxiller arter) (external karotid) (posterior kanamalar) Kiesselbach plexus: fasial arterin süperior labial dalı (%90 anterior kanamalar) anterior etmodal arter greater palatin arterin terminal dalları Nedenleri; Lokal nedenler Digital travma Septum deviasyonu Neoplazi İlaçlar (inhale steroidler) Nazal kanül uygulanması Rhinosinüzit Sistemik faktörler KBY, alkolizm, HT, vasküler malformasyonlar Koagulopati (edinsel ya da kazanılmış) Malignite; direkt etki, kemik iliği süpresyonu ya da KT etkisi HT akut kanamada uzamalara neden olabilir ya da hemostazisi zorlaştırabilir Odaklanmış bir anemnez ve fizik bakı yeterli Daha önceden kanaması oldu mu? Süresi, ciddiyeti ve hangi taraftan olduğu? NSAİD, warfarin, aspirin, i heparin kullanıyor mu? Alkol, kokain kötüye kullanımı, travma, önceki baş-boyun müdahaleleri, özgeçmişi ve soygeçmişi kanama eğilimi açısından sorgulanmalı Kronik unilateral kanama neoplazi olabilir 5

6 İlk yapılması gereken havayolu güvenliğini sağlamak ya da hemodinamik bozukluğu düzeltmektir Ciddi kanama ve hemodinamik instabilite varlığında kanları alınarak kan hazırlığı yapılmalı Kanama bozukluğu varlığında hastaya göre tedavi modifiye edilmeli Çoğunlukla herhangi bir laboratuar tetkikine gerek yoktur Anterior ve posterior ayrımı yapılmalı Kanama kontrol edilemiyorsa Edinsel veya kazanılmış kanama bozukluğu ya da yaşlı hasta ise OF ten ya da posteriordan kanama görülüyorsa Bilateral nazal oslardan geliyorsa Akut kanama esnasında kan basıncının hızlı düşürülmesi önerilmez. Fakat persistan, kontrol edilemeyen kanamada düşünülebilir Anterior rhinoskopi ya da nazal tamponla durmuyorsa posterior kanamadan şüphelenilmeli Muayene ve eş zamanlı tampon hazırlığı yapılmalı Hazır kitler bulunmalı Nazal spekulum Koklama pozisyonu Bayonet forcep Işık kaynağı Aspirasyon kateteri ve uçları, pamuklu pledgetler %0,05 oksimetazolin ve % 4 lidokain solüsyonları Gümüş nitrat çubukları Birkaç çeşit emilen ve geri emilmeyen anterior ve posterior tamponlar Direkt bası uygulaması Kimyasal koterizasyon Gümüş nitrat çubukları Kanama kontrol yöntemleri Direkt nazal bası Kimyasal koterizasyon Trombojenik köpük ve jeller Anterior nazal tampon uygulaması Anterior epistaxis balonları Hazır nazal tamponlar ya da gazlı bezler/spanç Şerit şeklinde gazlı bezle tampon uygulaması Posterior nazal tampon uygulaması Posterior epistaxis balonları Foley katater tekniği Öncesinde sümkürme ile pıhtılar temizlenir Lokal vazokonstriktör uygulanır 1. ve 3. parmakla dk kesintisiz bası uygulanır Kanama bölgesi net görüntülenmelidir Öncesinde vazokonstriktör ve lokal anestezi uygula Çubukları damar proksimaline uygula Yavaşça kanama bölgesine ilerle Asla bilateral nazal septuma UYGULAMA (perforasyon riski var) Elektrokoterizasyon uygulamasını KBB ye bırak 6

7 Gelfoam Anterior epistaxis balonları Surgicel Trombojenik köpük ve jeller Direkt kanayan mukozaya uygulanırlar Bioabsorbable olduklarından geri almaya gerek yoktur Floseal Hazır nazal tamponlar ya da gazlı bezler/spanç Şerit şeklinde gazlı bezle tampon uygulaması Merocel Posterior epistaxis balonları Foley katater tekniği 5,5 cm anterior tampon 7,5 cm posterior tampon 1. Hastayı koklama pozisyonuna getirin 2. Oksimetazolin ve lidokain emdirilmiş spançlarla 5 dk boyunca anestezi uygulayın 3. Epinefrinli lidokain solüsyonu ile lokal infiltrasyon analjezi yapılabilir 4. Topikal antibiyotik ile kayganlaştırdıktan sonra foley katateri posterior OF de görünene kadar nazal ilerletin 5. 7 cc salinle katateri şişirerek 2-3 cm kateter nazofarenkse oturana kadar geri çekin 6. Tamponlamayı tamamlamak için 5-7 cc salin ile katater nazikçe biraz daha şişirin 7. Kateteri hastanın yanağına sabitleyin 8. Bası nekrozu yapmamak için balonu asla 30 cc den daha fazla şişirmeyin Rapid Rhino 7

8 Taburculuk ve takip Hemodinamik stabil, kanama kontrol edilmiş ve > 1 saat süresince kanaması olmayan hastalar taburcu edilebilir Hastaya tekrar kanama durumunda basit teknikler öğretilmeli Lokal vazokontriktör ve emilebilen ya da emilmeyen nazal tampon uygulanan her hastaya muhakkak amoksilin+klavulanik asit reçete edilmeli Tedavi dozunda INR si olan hastalar warfarine devam edebilir 3-4 gün NSAİD kullanılmamalı 2-3 gün sonra KBB ya da AS tarafından nazal tamponlar (emilmeyen) çıkartılmalı Paranazal sinüslerin mukozal astarının enflamasyonu Nazal kavite enfeksiyonu da eklendiğinde rhinosinüzit denir akut < 4 hafta Subakut 4-12 hafta Kronik > 12 hafta Posteriordan kanaması olan hastaların yatırılmasında fayda vardır Tüm 6 adet sinüs 12 yaşına kadar tam gelişmemiştir Respiratuar mukosilier epitelle döşelidir Mukozada akut enflamasyon ostiumda tıkanıklık sinüslerde sekresyon birikimi, havada resorpsiyon intrasinüzoidal basınç artışı ve semptomlara neden olur Akut rhinosinüzit genelde viraldir En sık bakteriyel etkenler S. Pneumonia H. influenza Moroxella kataralis Kronik enfeksiyonda gr (-)ler, S. Aureus, özellikle immünkompromizelerde Genelde aşağıdaki semptomlardan 2 sinin olması gerekir; Burun tıkanıklığı ya da konjesyonu Yüzde ağrı ğ ya da basınç hissi Hiposmi Anterior ya da posteriordan nazal akıntı (<12 hafta) Diğer semptomlar; Diş ağrısı, ateş, baş pozisyonu ile sinüslerde basınç hissi ya da ağrı nadiren mantarlar etkendir Fizik bakıda Perküsyonla sinüslerde ağrı ya da duyarlılık Yüzde şişlik ve kızarıklık Burunda mukozal ödem, anatomik bozukluk ve yabancı cisim bakılır Ayrıca komplikasyonlar açısından nörolojik bakı yanında kulaklar, gözler ve dişler de incelenir Komplikasyonlar; Genel yaklaşım olarak bu hastalar toksik görünür ve/veya fokal nörolojik bulguları vardır Menenjit Kavernöz sinüs trombozu İntrakranial apse Orbital selülit (körlüğe neden olabilir) Pott s puffy tümörü ve extradural ya da subdural ampiyem (frontal sinüzit) Tanı klinikle konur Grafi ya da BT ye gerek yoktur Kronik sinüzitli hastalara (poliklinikten) ya da komplikasyon gelişenlere acil serviste BT çekilmeli Çoklu ilaç direnci olan kronik sinüzitli hastalarda kültür alınabilir Ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekenler Migren Kranofasial neoplazi Yabancı cisim Diş çürükleri 8

9 Peritonsiller Abse Tedavi; destek tedavisi uygulanır Nazal dekonjestanlar (>3 gün verme;rhinitis medicamentosa) İnhale steroidler semptom süresini kısaltabilir Antibiyotik kullanımı???? Antibiyotik kullanımı > 7 gün şikayetleri süren hastalarda hasta lehine küçük bir farklılık yaratmış Streptokokkal fararenjit insidansının arttığı kış ve bahar aylarında genç erişkinlerde görülür Periodontal hastalık, sigara içicileri, kronik tonsilit, multiple antibx kullanan ve peritonsiller apse öyküsü olanlarda sık görülür %80 i plasebo ile 2 haftada düzelmiş; klinik anlamlılık? Tonsillerin süperiorunda yumuşak damakta bulunan Weber bezleri sorumlu tutuluyor Genel öneri; antibiyotik pürülan nazal akıntısı olan ya da semptomlar >7 gün ise öneriliyor İlk seçenek amoxiciline (allerji+; makrolid ya da TMX-SMP) Son 4-6 haftada antibiyotik almışsa; florokinolon ya da yüksek doz amoksiline-klavulonat Peritonsiller Abse Peritonsiller Abse Klinik Toksik görünüm Ateş, halsizlik, boğaz ağrısı, odinofaji, disfaji, otalji Trismus, hot potato voice, enfekte tonsilin mediale ve inferiora dislokasyonu, uvula ödemi ve karşı tarafa dislokasyonu, ağrılı LAPlar, ağızdan sekresyon akışı ve dehidratasyon Ayırıcı tanı Peritonsiller selülit İnfeksiyöz mononükleozis Lenfoma Herpes simplex tonsiliti Retrofarengeal apse Neoplazi Yabancı cisim İnternal karotid arter anevrizması Tanı Genelde hikaye ve fizik muayene yeterli Arada kalınan ya da komplikasyon düşünülen hastalarda iğne aspirasyon, USG, BT ya da MR yapılabilir Komplikasyonlar Havayolu tıkanıklığı Apse rüptürü ve aspirasyonu Karotid arter kılıfının yırtılmasına sekonder kanama Retrofarengial apse Mediastinit Poststreptokokkal sekeller Peritonsiller Abse Retrofaringial Abse Tedavi İğne aspirasyon İğne ucu 1 cm den fazla ilerletilmemeli Koamoksilav 875 mg 2*1+ (?)penisilin VK 500 mg 4*1+metronidazole 500 mg 4*1 PO Ya da penisilin allerjisi olanlara; klindamisin 150 mg 4*1 PO Aspirasyon+antibitx yanında tek doz 125 mg IV ciddiyeti azaltıp semptomları kısaltıyor Aspirasyon sonrası 24 saatte takibe çağrılmalı Fayda görmeyen, düzelmeyen hastalar KBB ile konsülte edilmeli Çocuklarda lenf nodu süpürasyonuna bağlı iken erişkinde komşu yapıdan yayılıp mediastene ilerleyebilir Sıklıkla polimikrobiyal ik l Streptokoklar, beta laktamaz üreten stafilokoklar, bacteriodes ve proteus Klinik Boğaz ağrısı, ateş, tortikolis, disfaji Boyun ağrısı, servikal LAP, oral alımda azalma, boğuk ses, solunum güçlüğü Stridor ve boyunda ödem/şişlik erişkinde nadirken sıklıkla çocukta görülür 9

10 Retrofaringial Abse Epiglotit Tanı Grafi tanıda yardımcı olabilir BT altın standart Solunum sıkıntısı olanlar BT ye gönderilmemeli Tedavi Acil KBB konsültasyonu IV hidrasyon ve antibiyotik başlanmalı Klindamisin mg ya da sefoksitin 2 gr IV Alternatif; piperasilin-tazobaktam ya da ampisilin sulbaktam Çoğuna cerrahi drenaj gerekir Komplikasyonları Mediastinit Üst havayolu asfiksisi Enfeksiyöz kaynaklı olup genelde supraglottik tüm alanı tuttuğundan supraglottitit olarak da ifade edilir Bir KBB acili H. influenza tip b aşısı sonrası en sık 46 yaşlarında erişkinlerde görülür Etkenler ; %25 hala H. influenza tip b dir Streptokoklar, stafilokoklar, virüsler, mantarlar Sıklıkla etken saptanamıyor Epiglotit Epiglotit Klinik Disfaji, odinofaji, dispne 3 D bulgusu Disfaji, Drooling (ağızdan salya akması), Distress Ateş, taşikardi, servikal LAP, süperior larenks ve trakeada hafif dokunmakla duyarlılık Stridor görülebilir Hastalar karakteristik olarak oturur pozisyonda, ağızları açık, baş ekstansiyonda ve nefes nefesedir Tanı Hikaye, fizik bakı, grafi ve fiberoptik laringoskopi ile konur BT ye gerek yoktur hatta supine yatamayan hastalara BT çekmek kontraendike Tedavi Havayolu güvenliği için malzemeler hazır olmalıdır (monitörizasyon) Acil KBB konsültasyonu yapılmalı Hasta sakinleştirilerek nemlendirilmiş oksijen, IV hidrasyon ve IV antibiyotik başlanmalıdır Entübasyon gerekecekse ideali ameliyathanede fiberoptik laringoskopi ile yapılmalıdır Cerrahi havayolu yönetimi için malzemeler hazır bulundurulmalıdır Seftriakson 2 gr IV 125 mg IV metilprednisolone uygulanabilir Mandibula Dislokasyonu Mandibula Dislokasyonu Mandibular dislokasyon genelde bilateral görülür Akut, kronik, kronik rekürren ya da Anterior (en sık), posterior, lateral ve süperior dislokasyon şeklinde görülebilir Anterior çıkıklar dışında neden genelde travmadır Serebral kontüzyo, fasiyal sinir hasarı ve sağırlık eşlik edebilir Nedenleri Yüzeyel glenoid fossa Artmış kas tonusu (nöbet, spazm) Önceki travmalara bağlı kapsül hasarı Çene ya da komşu yapılara travma Ciddi ağrı, konuşmada ve yutkunmada güçlük, maloklüzyon görülür Tek taraflı çıkıklarda çene sağlam tarafa kayar Sıklıkla hastanın ağzını aşırı açmasına bağlı gelişir Beraberinde kırık eşlik etmesi durumunda maloklüzyon görülür Posterior dislokasyonlarda dış kulak yolu bakısı muhakkak yapılmalıdır Ayırıcı tanıda Mandibular kırık, travmatik hemartroz, TM eklem menisküsünde akut kapalı kilitlenme ya da eklem disfonksiyonu 10

11 Mandibula Dislokasyonu Mandibula Dislokasyonu Tanı Spontan anterior çıkıklarda klinikle konur. Grafiye gerek yok Travmatik kırıklarda grafi, ciddi travma varlığında BT çekilmesi gerekir Panoramik mandibula grafisi patolojiyi tanımlamak ve diğer mandibular yaralanmaları ekarte etmek için çekilir Redüksiyon kırıksız kapalı anterior dislokasyonlar için uygulanır İşlem öncesi kısa etkili myorelaksanlar, narkotik analjezikler, prosedüral sedasyon ya da TM ekleme lokal anestezi yapılabilir Lokal anestezide aseptik teknik ve 21 gauge kataterle 2 ml %2 lidokain enjeksiyonu yapılır Mandibula Dislokasyonu Takip ve taburculuk Açık, süperior, kırıklı olan, sinir hasarı gelişen ya da redükte dilemeyenler konsülte edilmeli Redükte edilenler Plastik cerrahi poliklinik kontrolü önerilmeli Ağızlarını 2 hafta boyunca 2 cm den fazla açmamalılar Yumuşak diet önerilmeli Esnerken çenelerini elle desteklemeli NSAID ler hasta konforu açısından verilebilir Kronik çıkıklara cerrahi müdahale gerekir Kaynaklar Emergency medicine : a comprehensive study guide, 7th ed. Emergency Medicine Procedures 11