KAN KÜLTÜRÜ SıK YAPıLAN HATALAR. Alpay Arı S.B.Ü. İzmir Bozyaka EAH İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

Transkript

1 KAN KÜLTÜRÜ SıK YAPıLAN HATALAR Alpay Arı S.B.Ü. İzmir Bozyaka EAH İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

2 Sunum planı «Hatalar» ne demek? Endikasyon var mı? Antibiyotik kan kültürüne karşı Kaç tane, nereden, kaç kere, ne zaman? İzlem kültürleri ne zaman? Kontaminasyonu nasıl engellerim? Kan aldık biraz ne yapalım? Nasıl laboratuvara ulaştıralım? Sonuç çıktı ama ne demek anlamadım?

3 Gerçek yaşam (A hastanesi anketi) Hemşireler Hekim SAYI:161 SAYI:42 28% 11% 31% 30% DAHİLİ CERRAHİ YOĞUNBAKIM ACİL SERVİS 7% 24% 14% 55% DAHİLİ CERRAHİ YOĞUN BAKIM ACİL SERVİS

4 Hatalar Hata: (TDK) Yanılmadan doğan durum, yanılma, yanılgı, yanlış, yanlışlık. Bilmeyerek ya da istemeksizin yapılan yanlışlık, yanılma. Suç, günah, kusur, kabahat Sonradan GEREKSİZ olduğu düşünülebilecek yada DAHA İYİ YAPILABİLECEK İKEN YAPILAMAYAN işler HATA olmayabilir HATALARI DA GEREKSİZ/EKSİK İŞLEMLERİ DE Bilgisizlik Zorunluluklar Belirsizlikler Sunumda bu nedenle hata kavramı her zaman «suç işlemek» olarak değerlendirilmemelidir

5 Kan kültürü alma endikasyonları İnfeksiyonlarda bakteremi olasılığı Düşük (<%14) Sellülit Toplum kaynaklı pnömoni Orta (%19-25) Pyelonefrit Yüksek (%38-69) Sepsis ve septik şok Menenjit Endovasküler infeksiyonlar Coburn JAMA

6 Anket. İnfeksiyonlarda Bakteremi olasılığı Hekimler BAKTEREMİ BİLGİSİ DOĞRULAR CEVAP BEKLENTİ YANLIŞLAR

7 Anket. İnfeksiyonlarda Bakteremi olasılığı Hekimler Yanlışlar 67% 33% Orta/yüksek bakteremi:15 Düşük bakteremi:31

8 Anket. Hangi ateşle seyreden infeksiyonlarda kan kültürü alalım KLİNİK ENDİKASYON DOĞRULAR CEVAP BEKLENTİ YANLIŞLAR

9 Kan kültürü alma endikasyonları Hangi kriterler kan kültür pozitifliği oranını artırabilir Majör kriterler (3 puan) Endokardit şüphesi Kalıcı katater 39,4 0 C üzeri ateş Shapiro 2008 J Emerg Med Minör kriterler (1 puan) Ateş: 38,3-39,3 0 C Yaş > 65 Titreme Kusma Hipotansiyon (sistolik < 90 mmhg) Beyaz küre > 18000/mm 3 Band formu > %5 Trombosit < /mm 3 Kreatinin > 2 mg/dl

10 Kan kültürü alma endikasyonları Hangi kriterler kan kültür pozitifliği oranın artırabilir Pnömoni şiddet indeksi > 4-5 Prokalsitonin 2 ng/ml SIRS Albumin CRP 40 IU/ml...

11 Kan kültürü alma endikasyonları Hangi infeksiyonlarda kan kültüründen sonuç beklentimiz var Sepsis Sebebi bilinemeyen ateş Osteomyelit Menenjit Pyelonefrit Yoğun bakım hastaları Endokardit Nötropenik ateş

12 Kan kültürü alma endikasyonları Hangi infeksiyonlarda kan kültüründen sonuç beklentimiz var + güçlü diğer tanısal kültür olasılığı Sepsis Lokalize infeksiyon Sebebi bilinemeyen ateş Lokalize infeksiyon Ostemyelit Kemik ya da komşu yumuşak doku örnekleri Menenjit BOS kültürü Pyelonefrit İdrar kültürü Yoğun bakım hastaları Diğer kültürler Endovasküler infeksiyon

13 Kan kültürü alma endikasyonları Bakteremi beklentimiz İnfeksiyon kaynağı Klinik durum Kliniğe özel kan kültürü ihtiyacımız Osteomyelit Endokardit Sebebi bilinmeyen ateş...

14 Anket. Endikasyon Endikasyon bilgisi DOĞRULAR CEVAP BEKLENTİ 15 YANLIŞLAR

15 Anket. Endikasyon yanlışları 2; 15% Her ateşte 3; 23% 8; 62% Lökositozda Her ateş ve her lökositozda

16 Kan kültürü alma endikasyonları. Kan kültürü alım sayısında artış Etkenler İnfeksiyon kontrol programı varsa kültür alma sayısı artar Kültür almak almamaktan iyidir?? Bilgi eksikliği!!!! Olumsuzluklar Sonuç olasılığı düşük kan kültürü alım sayısı artar Hatalar artar Her ateş yüksekliği kan kültürü alma endikasyonu oluşturmaz

17 Kan kültürü alma endikasyonları Hangisini söylemek daha doğru Fazla sayıda kan kültürü almak hata (mı) dır? Fazla sayıda gereksiz kan kültürü almak klinisyenin uygun algoritmlerle yönlendirilmesi ile azaltılabilir?

18 Kan kültürünü antibiyotik vermeden önce al!!! Kesin biçimde kültür sonuçlarını etkiler Acil servislerde genel sorun (ön yargı) Hata mı? Perifer hastanelerde kan kültürü alımında lojistik güçlük olabilir Klinisyen tablonun ağırlığı nedeniyle acele edebilir (hata??!!) Hasta zaten oral antibiyotik kullanmakta iken gelmiş olabilir Grece 2001 CID

19 Anket. Kan kültürünü antibiyotik vermeden önce al!!! Hekimler ANTİBİYOTİK VERECEKSEM KAN KÜLTÜRLERİNİ. 9; 20% MUTLAKA ÖNCESİNDE ÇOĞUNLUKLA ÖNCESİNDE BAZEN ÖNCESİNDE 35; 80% SONRASINDA

20 Kaç tane, nereden, kaç kere Kan kültür seti nedir? İki adet kan kültür şişesini içeren tercihen bir aerob bir de anaerob şişeden oluşan set Kaç set alınmalıdır? En az iki set Endokardit, sebebi bilinmeyen ateş gibi durumlarda daha fazla set önerilir 24 saatte 4 setten fazla kan kültürü alınmamalıdır Sadece bir set yada tek bir şişeye kan kültür almak (hata!!!!!) İzolasyon şansı az ve daha önemlisi değerlendirmeyi yapmak neredeyse olanaksız

21 Anket. Kaç set alalım? Hekimler EN AZ KAÇ SET Hemşireler KANI ALINCA 88% 12% TEK ŞİŞE YA DA TEK SET İKİ VEYA DAHA FAZLA 5% 7% 2% 78% 8% TEK SETİ DOLDURMAK YETERLİDİR EN AZ İKİ SET GEREKLİDİR KLİNİSYEN TEK SET YETER DER KLİNİSYEN EN AZ İKİ SET DER KLİNİSYEN

22 Kaç tane, nereden, kaç kere Nereden alınmalıdır? Her set için farklı periferik venlerden alınmalıdır Aynı damardan tek seferde alınan kan ile iki set doldurmak (hata!!!) Tek bir kan alma şansı olan yerden iki farklı zamanda iki kez kan almak uygun Acil durumlarda kısa sürede 30 dakika yada daha uzun sürelerde beklemenin katkısı genellikle yok Pyelonefrit, intraabdominal infeksiyonlar ve diş infeksiyonları gibi geçici bakteremi bulunan ve acil tedavi gerektirmeyen durumlarda mümkün olan ve 24 saati geçmeyecek zaman aralıklarında alınabilir.

23 Anket. Kaç tane, nereden, kaç kere. Hekimler Hemşireler KANI ALINCA KANI ALINCA 77% 2% 21% TEK SEFERDE ALDIĞIM KANI İKİ SETE DAĞITIRIM AYRI DAMARLARDAN ALIP HER SEFERİNDE BİR SETE PAYLAŞTIRIRIM TEK SETE PAYLAŞTIRMAK YETERLİ OLUR 65% 4% 31% TEK SEFERDE ALDIĞIM KANI İKİ SETE DAĞITIRIM AYRI DAMARLARDAN ALIP HER SEFERİNDE BİR SETE PAYLAŞTIRIRIM TEK SETE ALIRIM, KLİNİSYEN İSTERSE İKİNCİ SETİ ALIRIM

24 Kaç tane, nereden, kaç kere, ne zaman? Bakteremi dönemi genellikle ateş yükselmeden başlar ve titremenin olduğu dönemde devam eder. Endikasyon varsa en uygun zaman ateşin yükselmeye başladığı ilk dönem ve titreme dönemi olarak kabul edilebilir Zorunlu durumlarda (acil antibiyotik tedavisi v.b) bu kurallara uymak için beklenmez.

25 Anket. Kaç tane, nereden, kaç kere, ne zaman? Hekimler Hemşireler KAN KÜLTÜRÜNÜN ZAMANLAMASI GÜN İÇERİSİNDE ALINMASI GEREKEN KAN KÜLTÜRÜNÜN ZAMANLAMASINI 52 1% 35% BEN BELİRLERİM (ATEŞ>380C) BELİRLEYEMEZSEM KLİNİSYENE DANIŞIRIM % 10% HER ZAMAN KLİNİSYENE DANIŞIRIM TİTREME OLUNCA DOĞRULAR YANLIŞLAR FİKRİM YOK CEVAP BEKLENTİ

26 Kaç tane, nereden, kaç kere Hastanın santral kateteri varsa kan kültürünü. Kateter infeksiyonu düşünülmüyorken kateterden kan almak(hata!!!) Kontaminasyon olasılığının yüksek Yanlış değerlendirme Gereksiz tedavi

27 Anket. Kaç tane, nereden, kaç kere Hastanın santral kateteri varsa kan kültürünü. Hekim Hemşireler HASTADA SANTRAL KATETER VARSA HASTADA SANTRAL KATETER VARSA 21% GENELLİKLE SANTRAL KATETER YOLUNU KULLANIRIM 21% GENELLİKLE SANTRAL KATETER YOLUNU KULLANIRIM 48% BAZEN SANTRAL KATETERİ KULLANIRIM 50% BAZEN SANTRAL KATETERİ KULLANIRIM 31% SANTRAL KATETERİ ASLA KULLANMAM 29% SANTRAL KATETERİ ASLA KULLANMAM

28 Kaç tane, nereden, kaç kere Kalıcı santral kateter infeksiyonu düşünülüyorsa Mutlaka bir set kateterden Eş zamanlı olarak ikinci set periferik venlerden alınmalıdır Kateterin çıkarılması planlanıyorsa iki set de periferden alınmalı ve kateter ucu kültüre gönderilmelidir

29 Anket. kaç tane, nereden, kaç kere. Kateter infeksiyonu düşünülüyorsa Hekim Hemşireler SANTRAL KATETER İNFEKSİYONU DÜŞÜNÜRSEM SANTRAL KATETER İNFEKSİYONU DÜŞÜNÜRSEM 11% 2% 6% 81% KATETERDEN KAN ALIP İKİ SETİ DOLDURURUM SANTRAL KATETERDEN VE PERİFERİK VENLERDEN KAN ALIP SETLERİ DOLDURUYORUM PERİFERİK VEN BULAMAZSAM KATETERDEN AYRI ZAMANLARDA KAN ALIRIM FİKRİM YOK 32% 47% 21% KATETERDEN KAN ALIP İKİ SETİ DOLDURURUM SANTRAL KATETERDEN VE PERİFERİK VENLERDEN KAN ALIP SETLERİ DOLDURUYORUM PERİFERİK VEN BULAMAZSAM KATETERDEN AYRI ZAMANLARDA KAN ALIRIM

30 İzlem kültürleri ne zaman İlk kültürlerden sonra ne zaman tekrar kan kültürü alınmalıdır? Klinik zorunluluk Mikrobiyolojik etkenin tedavi süresini belirlemek için gereklilik Ateş yanıtının sağlanamaması durumu

31 İzlem kültürleri ne zaman Klinik zorunluluk Endokardit ve diğer vasküler infeksiyonların tedavi süresinin belirlenmesi amacıyla saatlik kan kültür izlemi gerekir Abse, artrit gibi antibiyotik penetasyonunun zayıf olduğu durumlarda düşünülebilir Mikrobiyolojik gereklilik S.aureus, Candida infeksiyonlarının tedavi sürelerini belirlemek için saatlik kan kültürleri Gram negatif bakteri infeksiyonlarında genel prensip olarak izlem kültür önerilmez (çoklu dirençli mikroorganizmalarda düşünülebilir) 72 saat süresinde ateş ve lökositoz devam edip ilk alınan kültürlerde etken izole edilemez ise kan kültürü alınması önerilir

32 Anket. İzlem kültürleri ne zaman Hekimler KONTROL KAN KÜLTÜRÜ DOĞRULAR YANLIŞLAR FİKRİM YOK CEVAP BEKLENTİ

33 Anket. İzlem kültürleri ne zaman Zamanlama Yanlışlar 10 kişi her ateşli gün kültür almış

34 Kan kültürünü antibiyotik vermeden önce al!!! Kesin biçimde kültür sonuçlarını etkiler Acil servislerde genel sorun (ön yargı) Hata mı? Perifer hastanelerde kan kültürü alımında lojistik güçlük olabilir Klinisyen tablonun ağırlığı nedeniyle acele edebilir (evet hata) Hasta zaten oral antibiyotik kullanmakta iken gelmiş olabilir Grece 2001 CID

35 Kontaminasyonu engellemek Kan kültürünü kim alsın Kan kültürünü eğitilmiş flebotomi ekibinin alması kontaminasyonu engellemektedir Ekip yoksa hata mıdır?

36 Anket. Kan kültürünü kim alır? Hekimler KAN KÜLTÜRÜNÜ KİM ALIR Hemşireler KAN KÜLTÜRÜNÜ KİM ALIR 23% 4% HEMŞİRE:38 ASİSTAN HEKİM:12 12% 3% HEMŞİRE: 157 ASİSTAN HEKİM:23 73% HEKİM:2 85% HEKİM:6

37 Kontaminasyonu engellemek Antiseptikler İyot bileşenleri İyot tentürü Alkol %70 Klorheksidin +/- alkol içeren slusyonlar En başarılı antiseptik Antiseptik uygulama sonrası uygun sürede beklemek gerekir Beklenmezse kontaminasyon oranı artar. Uygun süre beklenmez ise (hata!!!) Klorheksidinli solüsyonlar birçok kurumda pahalı olduğu için kullanılmıyor Hata????

38 Anket. Antiseptikler Hekimler CİLT ANTİSEPSİSİNDE NELER KULLANILIR Hemşireler CİLT ANTİSEPSİSİNDE NELER KULLANILIR 15% 20% 35% ALKOL İYOT KLORHEKSİDİN 36% 25% ALKOL İYOT KLORHEKSİDİN 30% İYOT+ALKOL 5% 34% İYOT+ALKOL

39 Anket. Antisepsi sonrası bekleme Hekimler CİLT ANTİSEPSİSİ SONRASI Hemşireler CİLT ANTİSEPSİSİ SONRASI 19% 7% 14% 60% BEKLEMEM BEKLERİM BAZEN BEKLERİM FİKRİM YOK 85% 3% 12% BEKLEMEM BEKLERİM BAZEN BEKLERİM

40 Kontaminasyonu engellemek Eldiven steril mi normal mi olsun? Steril eldiven kullanımı kontaminasyon riskini azaltabilmektedir Genellikle kılavuz önerisi değildir Bir çok kurum maliyet nedeniyle steril eldiven önermez Hata??????

41 Kontaminasyonu engellemek Damar palpasyonu Kontaminasyon riski oluşturur Steril gazlı bez kullanılabilir?? Cilt antisepsisi sonrası steril eldiven kullanılarak aşılabilir Bunlar olmadan palpasyon yapılıyorsa (Hata!!!!!)

42 Anket. Damar palpasyonu. Hekim ANTİSEPSİ SONRASI DAMAR PALPASYONU Hemşire ANTİSEPSİ SONRASI DAMAR PALPASYONU 19% 12% HAYIR EVET 8% 7% HAYIR EVET 69% İYOTLA YIKAYIP 85% İYOTLA YIKAYIP

43 Kontaminasyonu engellemek İğne ucunu değiştirme Zorunlu haller (iğne kontaminasyonu) dışında perkutan yaralanma riskini arttırdığından önerilmez İşlemin kendisi kontaminasyonu artırabilir Hata!!!

44 Anket. İğne ucu değiştirme Hekim KANI ALDIKTAN SONRA ENJEKTÖR UCUNU Hemşire KANI ALDIKTAN SONRA ENJEKTÖR UCUNU DEĞİŞTİRMEM 14% 2% 17% 12% AYNI KANDAN İKİ SET DOLDURACAKSAM DEĞİŞTİRİRİM HER ŞİŞE İÇİN DEĞİŞTİRİRİM 2% 9% 20% 16% DEĞİŞTİRMEM AYNI KANDAN İKİ SET DOLDURACAKSAM DEĞİŞTİRİRİM HER ŞİŞE İÇİN DEĞİŞTİRİRİM 55% FİKRİM YOK 53% FİKRİM YOK KİRLENDİĞİNİ DÜŞÜNÜRSEM DEĞİŞTİRİRİM KİRLENDİĞİNİ DÜŞÜNÜRSEM DEĞİŞTİRİRİM

45 Kontaminasyonu engellemek Kan kültür şişesinin kapağını silme Kontaminasyonu azaltır Alkol kullanımı önerilir İyot kullanımı önerilmez (korozyona yol açar) Yapılmıyorsa (Hata!!!!)

46 Anket. Kapak silme Hekim KAN KÜLTÜR ŞİŞESİNİN KAPAĞINI ANTİSEPTİK İLE Hemşire KAN KÜLTÜR ŞİŞESİNİN KAPAĞINI ANTİSEPTİK İLE 48% 52% SİLERİM SİLMEM 38% 9% 27% SİLERİM İYOTLA SİLERİM ALKOLLE SİLERİM 26% SİLMEM

47 Hangi miktarda kan almak gerekir? Her kan şişesi için 5cc den az olmamak kaydıyla ideal olarak 6-10 cc kan almak gerekir Miktar 5 cc nin altında ise yalancı negatiflik artar. Konulan kan miktarının 5cc den az olması (hata!!!) Yeterli miktarda kan alınamazsa anaerob infeksiyonun kuvvetle düşünüldüğü durumlar hariç ilk önce aerob kan kültür şişesine yeterli miktarda konulması gerekir Mümkün olursa pediatrik şişe kullanılabilir

48 Anket. Hangi miktarda kan alalım? Hekim Hemşire KAN KÜLTÜR ŞİŞESİNE KAN KÜLTÜR ŞİŞESİNE 18% 4% EN AZ 6-10 CC 4% 4% EN AZ 6-10 CC PEDİATRİK ŞİŞEYE 2 CC YETER PEDİATRİK ŞİŞEYE 2 CC YETER 78% ALABİLDİĞİM KADAR 92% ALABİLDİĞİM KADAR

49 Anket. Kan aldık biraz ne yapalım? Hekim ALDIĞIM KAN YETERSİZ İSE 12% 57% 31% ALDIĞIM KANI İKİ SET ŞİŞESİNE EŞİT MİKTARDA PAYLAŞTIRIRIM ÖNCELİKLE AEROB ŞİŞEYİ TAMAMLARIM YADA PEDİATRİK ŞİŞE KULLANIRIM FİKRİM YOK

50 Anket. Kan aldık biraz ne yapalım? Hemşire ALDIĞIM KAN YETERSİZ İSE 1% 2% 9% 5% 11% 34% ALDIĞIM KANI İKİ SET ŞİŞESİNE EŞİT MİKTARDA PAYLAŞTIRIRIM ÖNCELİKLE AEROB ŞİŞEYİ TAMAMLARIM YADA PEDİATRİK ŞİŞE KULLANIRIM KLİNİSYEN PAYLAŞTIR DER 38% KLİNİSYEN ÖNCE AEROB ŞİŞEYE KOY DER KLİNİSYENİN FİKRİ YOKTUR

51 Kan kültürünü aldık şişelerini nerede saklayalım Oda ısısında bekletilmeli Buzdolabında bekletmek (Hata!!!!) Mikroorganizmaların ölmesine yol açar Yalancı negatif sonuç En geç 2 saat içerisinde laboratuvara ulaşmalı

52 Anket. Nerede saklayalım? Hekim Hemşire KAN KÜLTÜRÜ ŞİŞELERİNİ LABORATUVARA GÖNDERENE KADAR. KAN KÜLTÜRÜ ŞİŞELERİNİ LABORATUVARA GÖNDERENE KADAR. 17% 31% BUZDOLABINA KOYARIM ODA ISISINDA BEKLETİRİM 4% 6% 17% BUZDOLABINA KOYARIM ODA ISISINDA BEKLETİRİM FİKRİM YOK 52% FİKRİM YOK 73% BEKLETMEDEN GÖNDERİRİM

53 Anket. Sonuç çıktı ne yapalım? Hekim BİR KAN KÜLTÜRÜNDE KNS ÜREME OLDUĞU SONUCU ELİNİZE GELİRSE 28% 51% 21% KONTAMİNASYON KABUL EDERİM HASTANIN KLİNİĞİNE GÖRE KARAR VERİRİM İNFEKSİYON HASTALIKLARI KONSULTASYONU İSTERİM

54 Sonuç. Anket Mikrobiyoloji laboratuvarına gelen kültür sayısı (2017): kan kültürü (%23) Üreme saptanamayanlar 4816 (%79,25) Üreme saptananlar 1261 (%20,75) KNS: 500 (%39,65) (kontaminasyon oranı< %8) Diğer etkenler 723 (%57,33) Deri florası bakterileri 38 (53)

55 Sonuç ve öneriler Kan kültüründe hatalar endikasyon konması ile başlar, kültür şişeleri laboratuvara ulaşan dek yaşanabilir. (mikrobiyoloji laboratuvarı.) Kan kültürü alım endikasyonları konusunda klinisyenlere eğitim verilmeli ve algoritmler oluşturulmalıdır. Kan kültürü alım tekniği konusunda eğitimlerin üzerinde durulmalıdır Eğitimler mutlaka klinisyeni kapsamalıdır

56 Teşekkür ederim