Transkript

1

2 İçindekiler 1. Giriş Amaçlar ve Hedefler GRS Altyapısı ve Sistem Tasarımı Mevcut Durum ve Hata Bildiriminin Geleceği Sistem Revizyon Notları İstatistik ve Analizler Aylık Bildirim Sayıları En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 Hata Kodu Hataların Zaman Aralıklarına Göre Dağılımları Hata Bildirimlerinin Gün İçindeki Zaman Dağılımları Hataların Meslek Gruplarına Göre Dağılımı Hataların Gerçekleştiği Yere/Üniteye Göre Dağılımları Hataların Süreç/Ana Kategori Bazında Dağılımları En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 Hata... 21

3 1. Giriş Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS ), sağlık tesislerinin ve profesyonellerinin tıbbi süreçlerde karşılaştıkları hataları bildirebilecekleri, ülkemizde yaygın olarak gerçekleşen hatalar ve bunların iyileştirilmesine yönelik önlemler hakkında bilgi edinebilecekleri bir platformdur. Dünya çapında hata bildirimlerinde yaklaşım, kimin yaptığına değil, hataya odaklanmak olsa da çoğu ülke, hata bildiriminde yeterli kimlik gizliliği (anonimizasyon) şartlarını sağlayamadığı için ulusal bir güvenlik raporlama sistemi oluşturmakta çeşitli engeller ile karşılaşmaktadır. Doğru ve yeterli sayıda bildirim almak için birçok kişisel, toplumsal ve organizasyonel kaynaklı bu engellerin aşılması gerekmektedir. Bu yüzden bu alandaki bildirim sistemlerinde kimliksizleştirme yani anonimizasyon birinci şart olarak karşımıza çıkmaktadır. GRS, bu gerekliliği sağlamak adına her hangi bir manuel veri girişine imkân tanımamakta, hata bildirimi için Hata Sınıflandırma Sistemleri (HSS ) standardını kullanmaktadır. Ayrıca bildirim sırasında IP adresi, lokasyon bilgisi, kişi adı vb. hiçbir kişisel bilgi veri tabanına kaydedilmemektedir. Sisteme yapılan bildirimler, GRS nin raporlama yetenekleri sayesinde anında raporlanabilmektedir. Sağlık tesislerinin hata risklerine karşı önlem alma amacı ile gerçekleştirdiği faaliyetlerde yol gösterici olması, sağlık çalışanlarının yaygın hatalar konusunda daha bilinçli olması adına önemli raporlar, herkesin erişimine açık şekilde paylaşılmaktadır. Ayrıca hatalara ilişkin tüm raporlar, Sağlıkta Kalite Standartları nın geliştirilmesi amacı ile kullanılmakta, böylece sağlık hizmet süreçlerine ilişkin hataların önüne geçilmesi hedeflenmektedir. 1.1 Amaçlar ve Hedefler Tıbbi süreçlerde yapılan hata bildirimlerini ulusal boyutta toplamak Toplanan bildirimler kullanılarak yeni kalite standartlarının geliştirilmesi ve sistemsel boyutta iyileştirme sağlamak Raporları analiz ederek ve değerlendirerek istenmeyen olayları önlemeye yönelik ulusal stratejileri ve kurumsal düzeydeki iyileştirme faaliyetlerini belirlemek Tıbbi hatalar ve bildirimi konusunda sağlık profesyonellerinin farkındalığını artırmak Elde edilen raporlar vasıtası ile sağlık tesislerine iyileştirme fırsatları açısından yol gösterici olmak Bilgi merkezi vasıtası ile sağlık tesislerine iç güvenlik raporlama sistemlerini nasıl yapılandırabilecekleri konusunda rehberlik etmek 1.2 GRS Altyapısı ve Sistem Tasarımı Güvenlik Raporlama Sistemi benzeri karmaşık raporlama yeteneklerine sahip ve büyük boyutta veri içerecek bilgi sistemlerinin sağlam bir alt yapı üzerinde kurulması gerekmektedir. 1

4 GRS yazılımı ve MSSQL mimarisine sahip veri tabanı, TC.Sağlık Bakanlığı, Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü'ne ait sunucularında çalışmaktadır. Veri tabanı ve yazılımın düzenli olarak yedekleri alınmakta ve arşivlenmektedir. Bu sayede olası veri kayıp riskleri minimum seviyede tutulabilmektedir. SBSGM sunucuları GRS'nin en yoğun olduğu süreçlerde dahi yeterli bant genişliğini sağlayabilecek kapasitededirler. Ayrıca yazılım kodu, sunucu ve veri tabanı üzerindeki yükü azaltmak amacı ile optimize edilmiştir. Güvenlik Raporlama Sistemi, %1 anonimleştirmeyi sağlamak amacı ile 214 yılında geliştirilen Hata Sınıflandırma Sistemleri 'ni kullanacak şekilde tasarlanmıştır. Hata sınıflandırma sistemi kullanılarak manuel veri giriş ihtiyacı tamamen ortadan kalkmıştır. Bu sayede hata bildirimi sırasında kişi adı, tesis adı veya lokasyon bilgisi gibi hukuki süreç başlatabilecek verilerin girilmesinin önüne geçilmiştir. Ayrıca bildirim sırasında arka planda IP adresi gibi, kişinin kimlik tespitini sağlayabilecek verilerin de kaydedilmesi gibi bir durum söz konusu değildir. Web sitesi üzerinden bildirim sırasında veri tabanına kaydedilen parametreler aşağıda gösterilmiştir: HSS standardına uygun olarak oluşturulan hata kodu Hata Tarihi (İsteğe bağlı) Bildirim Tarihi Laboratuvar Hataları Sınıflandırma Sistemi (LHSS) için toplu bildirim olup olmadığına ilişkin bir parametre Form doldurma süresi (Geçici olarak ERTR nin geliştirilmesi amacı ile kaydedilmektedir.) Web servis entegrasyonu üzerinden bildirim sırasında veri tabanına kaydedilen parametreler aşağıda gösterilmiştir: HSS standardına uygun olarak oluşturulan hata kodu Hata Tarihi Bildirim Tarihi LHSS için toplu bildirim olup olmadığına ilişkin bir parametre Bildirimi gönderen yazılım firmasının erişim anahtarı GRS sisteminde herhangi bir kullanıcı girişi veya sınırlandırma bulunmamaktadır. Bu da sahte veya duplike bildirimlerin olabileceği anlamına gelir. Hata tarihi ve bildirim tarihi, sistemdeki veriler kullanılarak yapılan analizlerin hassasiyetini artırmak ve sahte/tekrarlayan bildirimlerin tespit edilmesi amacı ile alınmaktadır. Sistemde yer alan algoritmalar sayesinde sahte, hatalı veya tekrarlayan bildirimler sistem yöneticisine otomatik olarak gösterilmekte, incelenmekte ve gerekli ise düzeltmeler yapılmaktadır. Bu sayede veri güvenilirliğinin artırılması hedeflenmektedir. Hata tarihinin bildirilmesi kullanıcı isteğine bağlıdır. Kişi, bir hata 2

5 tarihi seçmediği zaman, o hatanın bildirim tarihinde gerçekleştiği varsayılmaktadır. Sistemde yer alan veri güvenliği önlemleri aşağıda gösterilmiştir: ICEA (Invalid Code Elimination Algorithm): Yapılan bildirimler, gerçekleşmesi mümkün olmayan hata kombinasyonlarının tanımlı olduğu bir tablo ile karşılaştırılarak bildirimi engelleyen aktif bir algoritmadır. SRDA (Suspicious Reporting Detection Algorithm): İstenilen hassasiyet derecesine göre yapılan bildirim aralarındaki zaman farklarını ve hata kod parçacıklarındaki benzerlikleri karşılaştırarak, şüpheli ve tekrarlayan bildirimleri tespit edebilen bir algoritmadır. İstenilen tarih aralığı için analiz yapabilme kapasitesine sahiptir. ERTR (Expected Response Time Rule): Bildirim formlarının optimal doldurulma sürelerine göre, sahte hata bildirimlerini tespit etmeye yönelik bir sistem kuralıdır. Şu anda geliştirilmekte olan algoritma için, web sitesi üzerinden yapılan form doldurma süreleri ölçülmekte ve bu optimal değerlerin tespitine yönelik çalışmalar devam etmektedir. 1.3 Mevcut Durum ve Hata Bildiriminin Geleceği Ulusal bir sistem olarak tasarlansa da Güvenlik Raporlama Sistemi ve Hata Sınıflandırma Sistemleri, 216 yılı içerisinde birçok sağlık tesisinin, iç güvenlik raporlama sistemlerini nasıl yapılandıracakları konusunda örnek teşkil etmiştir. GRS ye uygun iç yapılanma sonrasında web servis geliştirilerek, özellikle bilgi yönetim sistemi yazılımlarının entegrasyonu mümkün kılınmıştır. Web servis üzerinden gelen bildirimler, site üzerinden yapılan bildirimlere göre çok daha fazla güvenlik ve doğruluk testinden geçirilmektedir. Sisteme yapılan bildirimler, GRS nin raporlama yetenekleri sayesinde anında raporlanabilmektedir. Sağlık tesislerinin hata risklerine karşı önlem alma amacı ile gerçekleştirdiği faaliyetlerde yol gösterici olması, sağlık çalışanlarının yaygın hatalar konusunda daha bilinçli olması adına önemli raporlar, herkesin erişimine açık şekilde paylaşılmaktadır. Ayrıca hatalara ilişkin tüm raporlar, Sağlıkta Kalite Standartları nın geliştirilmesi amacı ile kullanılmakta, böylece sağlık hizmet süreçlerine ilişkin hataların önüne geçilmesi hedeflenmektedir. GRS İstatistik ve Analiz sayfasında tüm kullanıcıların erişebileceği raporlar aşağıda gösterilmiştir: En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 Hata Kodu Zaman Aralıklarına Göre Bildirim Sayı Dağılımları Meslek Gruplarına Göre Bildirim Sayı Dağılımları Hata Yerine Göre Bildirim Sayı Dağılımları Hata Sürecine Göre Bildirim Sayı Dağılımları En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 Hata Yıllık veya dönemsel hata analizleri Ulusal boyuttaki Güvenlik Raporlama sisteminde herhangi bir kullanıcı girişi bulunmadığından, sağlık tesisine özel raporlar oluşturma veya takibi gibi işlemler mümkün olmamaktadır. Hata bildirimleri, tamamen Hata 3

6 Sınıflandırma Sistemleri'nde yer alan ana ve alt parametreler ile sınırlıdır. Mevcut durumda ilaç, laboratuvar, hasta güvenliği ve cerrahi süreç hatalarının bildiriminin yapılabildiği sistem için, son modül olan Çalışan Güvenliği Hata Sınıflandırma Sisteminin geliştirilmesine yönelik çalışmalar devam etmektedir. Kullanılan mevcut hata sınıflandırma sistemleri de düzenli olarak gözden geçirilmekte, yeni hata kategorileri ve hatalar geri bildirimler de dikkate alınarak ihtiyaca göre eklenmektedir. GRS, tamamen gönüllülük esasına dayalıdır ve kurumsal düzeyde her hangi bir bildirim zorunluluğu bulunmamaktadır. 1.4 Sistem Revizyon Notları Sürüm Tarih Değişiklikler/Fonksiyonlar GRS web sitesi açıldı Bazı hatalar düzeltildi. - LHSS kapsamında aynı gün içinde birden fazla gerçekleşen hatalar için toplu bildirim seçeneği eklendi Hasta Güvenliği Hata Sınıflandırma Sistemi ne yönelik bildirim modülü eklendi BYS entegrasyonu/web servis üzerinden bildirim seçeneği eklendi Web servis güncellendi. - Servis üzerinden geçmişe yönelik bildirimlerin kontrol edilebilmesi sağlandı Web servis hizmetinde güvenlik iyileştirmeleri yapıldı. - Bazı hatalar giderildi. 4

7 2. İstatistik ve Analizler 216 yılı içerisinde gerçekleştirilmiş hata bildirimlerine yönelik analizler bu bölümde yer almaktadır. Dikkat edilmesi gereken hususlar ile ilgili açıklamalar ve yorumlar, grafiklerin hemen altında yer almaktadır. Genel olarak, 216 yılı içerisinde GRS ye toplam hata bildirimi gerçekleştirilmiştir. Bu bildirimlerin %93,82 sini (69782) laboratuvar hataları oluşturmaktadır. Bunun sebebinin, hata bildirimi ve takibinin laboratuvar işleyişinin temel süreçlerinin bir parçası olmasından kaynaklanan yaygın hata bildirim kültürü olduğu düşünülmektedir. 2.1 Aylık Bildirim Sayıları 216 Yılı Hata Bildirim Sayılarının Ay Bazında Dağılımı Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık Mart ayında sistemin açılması itibariyle aylık bildirim sayılarında kısmen istikrarlı bir artış bulunmaktadır. 216 yılında en çok bildirim, yılın son çeyreği olan Ekim, Kasım ve Aralık aylarında gerçekleşmiştir. Bunun temel nedeni, ekim ayında yazılım geliştiricilerine sunulan web servis hizmetidir. Bilgi yönetim sistemleri ile entegrasyon sayesinde bildirim sayısı yıl geneline göre büyük miktarda artış göstermiştir. 216 yılında aylık bildirim hızı en düşük olan grup, cerrahi hatalar olmuştur. Cerrahi hataların, diğer hatalara göre sağlık çalışanlarındaki algı açısından malpraktis ile daha fazla ilişkilendirilmesinin, bildirim artışındaki kısmi dirence sebep olduğu düşünülmektedir. 5

8 2.1.1 Cerrahi Hata Bildirimlerinin Ay Bazında Dağılımı Yılı Cerrahi Hata Sayılarının Ay Bazında Dağılımı Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık CHSS İlaç Hata Bildirimlerinin Ay Bazında Dağılımı 216 Yılı İlaç Hata Sayılarının Ay Bazında Dağılımı Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık IHSS

9 2.1.3 Laboratuvar Hata Bildirimlerinin Ay Bazında Dağılımı Yılı Laboratuvar Hata Sayılarının Ay Bazında Dağılımı Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık LHSS Hasta Güvenliği Hata Bildirimlerinin Ay Bazında Dağılımı 216 Yılı Hasta Güvenliği Hata Sayılarının Ay Bazında Dağılımı Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık HGHSS Hasta güvenliği modülü, geliştirme çalışmalarının tamamlanması ile 31 Ağustos 216 tarihinde aktif hale getirilmiştir. HGHSS bildirim hızı CHSS ve IHSS ye göre daha yüksek seyretmektedir. 7

10 2.2 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 Hata Kodu En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 CHSS Kodu 216 Yılında En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 CHSS Kodu CHSS Kodu B.Sayısı Yer Meslek Grubu Zaman Hatalı Süreç/İşlem CCK.UC.Z3.C1di 95 Klinik (Cerrahi) Uzman Hekim (Cerrahi Branş) 8:1-12: Klinik Cerrahi İşlem Hazırlığı - Ameliyat bölgesinin/tarafının işaretlenmemesi CCK.HM.Z3.C1gd 36 Klinik (Cerrahi) Hemşire 8:1-12: Klinik Cerrahi İşlem Hazırlığı - Makyaj, protez ve değerli eşyalarının çıkarıldığının teyit edilmemesi CCK.UC.Z1.C1di 21 Klinik (Cerrahi) Uzman Hekim (Cerrahi Branş) CDK.UC.Z3.C1di 19 Klinik (Dahili) Uzman Hekim (Cerrahi Branş) CCK.UC.Z4.C1di 19 Klinik (Cerrahi) Uzman Hekim (Cerrahi Branş) CMA.HM.Z3.C2kd 16 Ameliyathane (Merkez) CMA.UC.Z3.C1di 15 Ameliyathane (Merkez) :-4: Klinik Cerrahi İşlem Hazırlığı - Ameliyat bölgesinin/tarafının işaretlenmemesi 8:1-12: Klinik Cerrahi İşlem Hazırlığı - Ameliyat bölgesinin/tarafının işaretlenmemesi 12:1-16: Klinik Cerrahi İşlem Hazırlığı - Ameliyat bölgesinin/tarafının işaretlenmemesi Hemşire 8:1-12: Ameliyathaneye Transfer ve Hasta Kabulü - Hasta kimliği, ameliyat yeri ve cerrahi işlemin doğrulanmaması Uzman Hekim (Cerrahi Branş) 8:1-12: Klinik Cerrahi İşlem Hazırlığı - Ameliyat bölgesinin/tarafının işaretlenmemesi CCK.HM.Z3.C1tr 15 Klinik (Cerrahi) Hemşire 8:1-12: Klinik Cerrahi İşlem Hazırlığı - Ameliyat bölgesinin tıraşının yapılmamış olması CCK.HM.Z3.C2kd 15 Klinik (Cerrahi) Hemşire 8:1-12: Ameliyathaneye Transfer ve Hasta Kabulü - Hasta kimliği, ameliyat yeri ve cerrahi işlemin doğrulanmaması CDK.HM.Z3.C1gd 14 Klinik (Dahili) Hemşire 8:1-12: Klinik Cerrahi İşlem Hazırlığı - Makyaj, protez ve değerli eşyalarının çıkarıldığının teyit edilmemesi 8

11 2.2.2 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 IHSS Kodu 216 Yılında En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 IHSS Kodu IHSS Kodu B.Sayısı Yer Meslek Grubu Zaman Hatalı Süreç/İşlem HKL.AS.Z3.I1g 16 Klinik Asistan 8:1-12: İstem - Hatalı doz istemi HKL.AS.Z4.I1g 5 Klinik Asistan 12:1-16: İstem - Hatalı doz istemi HKL.UH.Z3.I1a 37 Klinik Uzman Hekim 8:1-12: İstem - Yanlış ilaç istemi HKL.HM.Z3.I1a 33 Klinik Hemşire 8:1-12: İstem - Yanlış ilaç istemi HKL.UH.Z3.I1f 3 Klinik Uzman Hekim 8:1-12: İstem - Okunaksız el yazısı HKL.UH.Z3.I1g 3 Klinik Uzman Hekim 8:1-12: İstem - Hatalı doz istemi HKL.UH.Z3.I1e 24 Klinik Uzman Hekim 8:1-12: İstem - İlaç adında kısaltma kullanımı HKL.UH.Z3.I1b 22 Klinik Uzman Hekim 8:1-12: İstem - Elektronik ortamda yanlış ilaç seçimi HKL.AS.Z5.I1g 2 Klinik Asistan 16:1-2: İstem - Hatalı doz istemi HEC.EC.Z3.I2b 17 Eczane Eczacı 8:1-12: İstem - Elektronik ortamda yanlış ilaç seçimi 9

12 2.2.3 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 LHSS Kodu 216 Yılında En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 LHSS Kodu LHSS Kodu B.Sayısı Yer Meslek Grubu Zaman Hatalı Süreç/İşlem PR.AS.HM.Z3.L Acil Servis Hemşire 8:1-12: Preanalitik - Hemolizli numune PR.AS.HM.Z4.L Acil Servis Hemşire 8:1-12: Preanalitik - Hemolizli numune PR.PL.TE.Z3.L3 993 Poliklinik Teknisyen :-4: Preanalitik - Patoloji istek formunun düzenlenmemesi PR.KL.BM.Z3.L1 98 Klinik Bilinmiyor 8:1-12: Preanalitik - Hatalı test istemi PR.PL.TE.Z3.L2 833 Poliklinik Teknisyen 12:1-16: Preanalitik - Test isteminde eksik/yanlış bilgi PR.KL.HM.Z3.L17 82 Klinik Hemşire 8:1-12: Preanalitik - Hemolizli numune PR.PL.HM.Z3.L Poliklinik Hemşire 8:1-12: Preanalitik - Pıhtılı numune PR.KA.HM.Z3.L Kan Alma Ünitesi Hemşire 8:1-12: Preanalitik - Pıhtılı numune PR.AS.HM.BM.L Acil Servis Hemşire 8:1-12: Preanalitik - Hemolizli numune PR.AS.HM.Z5.L Acil Servis Hemşire 8:1-12: Preanalitik - Hemolizli numune 1

13 2.2.4 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 HGHSS Kodu 216 Yılında En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 HGHSS Kodu HGHSS Kodu B.Sayısı Yer Meslek Grubu Zaman Hatalı Süreç/İşlem HGPL.DP.Z3.TKHg 37 Poliklinik Diğer Personel 8:1-12: Tıbbi Kayıt ve Klinik Değerlendirme Hataları - Hastanın temel bilgilerinin yanlış kaydedilmesi HGKL.HS.Z1.HRHc 36 Klinik Hasta :-4: Hasta/Refakatçi Kaynaklı Hatalar - Hastanın düşmesi HGKL.HS.Z4.HRHc 28 Klinik Hasta 12:1-16: Hasta/Refakatçi Kaynaklı Hatalar - Hastanın düşmesi HGKL.HS.Z3.HRHc 2 Klinik Hasta 8:1-12: Hasta/Refakatçi Kaynaklı Hatalar - Hastanın düşmesi HGKL.HS.Z5.HRHc 19 Klinik Hasta 16:1-2: Hasta/Refakatçi Kaynaklı Hatalar - Hastanın düşmesi HGKL.HS.Z2.HRHc 19 Klinik Hasta 4:1-8: Hasta/Refakatçi Kaynaklı Hatalar - Hastanın düşmesi HGKL.HS.Z6.HRHc 18 Klinik Hasta 2:1-23:59 Hasta/Refakatçi Kaynaklı Hatalar - Hastanın düşmesi HGKL.DP.Z3.TKHa 16 Klinik Diğer Personel 8:1-12: Tıbbi Kayıt ve Klinik Değerlendirme Hataları - Hastanın yanlış kimliklendirilmesi HGKL.HY.Z4.HRHc 13 Klinik Hasta Yakını 12:1-16: Hasta/Refakatçi Kaynaklı Hatalar - Hastanın düşmesi HGKL.HM.Z3.TKHa 12 Klinik Hemşire 8:1-12: Tıbbi Kayıt ve Klinik Değerlendirme Hataları - Hastanın yanlış kimliklendirilmesi 11

14 Zaman Aralığı Zaman Aralığı 2.3 Hataların Zaman Aralıklarına Göre Dağılımları Tıbbi süreç hatalarının zaman aralıklarına göre dağılımında, hataların en çok hasta ve iş yoğunluğu olan mesai saatlerinde gerçekleştiği görülmektedir. Mesai saatleri içindeki hasta yoğunluğunun diğer zaman aralıklarına göre daha fazla olması, bu istatistiğin temel nedeni olarak düşünülmüştür. Mesai dışı hatalar, toplam hataların %36,84 ünü oluşturmaktadır. Hata sınıflandırma sistemi bazında incelendiğinde de, genel istatistik doğrultusunda, zaman dağılımlarının benzer korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir. 216 Yılında Bildirilen Hataların Zaman Aralıklarına Göre Dağılımı 2:1-23:59 6,6% :1-2: 8,55% :1-16: 23,88% :1-12: 39,28% :1-4: 9,21% 6848 :-4: 6,27% 4663 Bilinmiyor 6,76% CHSS Hatalarının Zaman Aralıklarına Göre Dağılımı 216 Yılında CHSS Hatalarının Zaman Aralığına Göre Dağılımı 2:1-23:59 16:1-2: 12:1-16: 8:1-12: 4:1-4: :-4: Bilinmiyor 1,64% 19 2,85% 33 5,7% 66 5,7% 66 12,96% 15 18,41% ,72%

15 Zaman Aralığı Zaman Aralığı IHSS Hatalarının Zaman Aralıklarına Göre Dağılımı 216 Yılında IHSS Hatalarının Zaman Aralığına Göre Dağılımı 2:1-23:59 16:1-2: 12:1-16: 8:1-12: 4:1-4: :-4: Bilinmiyor,% 4,73% 11 7,% 163 5,41% ,18% 33 22,29% ,39% LHSS Hatalarının Zaman Aralıklarına Göre Dağılımı 216 Yılında LHSS Hatalarının Zaman Aralığına Göre Dağılımı 2:1-23:59 16:1-2: 12:1-16: 8:1-12: 4:1-4: :-4: Bilinmiyor 6,17% 439 8,65% 637 9,39% ,72% ,15% ,1% ,81%

16 Zaman Aralığı HGHSS Hatalarının Zaman Aralıklarına Göre Dağılımı 216 Yılında HGHSS Hatalarının Zaman Aralığına Göre Dağılımı 2:1-23:59 16:1-2: 12:1-16: 8:1-12: 4:1-4: :-4: Bilinmiyor,% 6,11% 68 8,27% 92 9,7% 11 17,43% ,41% ,71% Hata Bildirimlerinin Gün İçindeki Zaman Dağılımları Hata bildirimlerinin en çok sabah ve öğle saatlerinde gerçekleştirildiği tespit edilmiştir. Ayrıca, gece 5:- 6: aralığındaki bildirim sayısının diğer mesai dışı saatlere göre yüksek olması dikkat çekicidir Yılı Hata Bildirimlerinin Gün İçindeki Zaman Dağılımları : 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9: 1: 11: 12: 13: 14: 15: 16: 17: 18: 19: 2: 21: 22: 23: Hata Bildirim Saati 14

17 2.5 Hataların Meslek Gruplarına Göre Dağılımı HGHSS hariç, tüm hata sınıflandırma sistemlerinde en sık hata yapan meslek grubunun hemşire olduğu görülmüştür. Bunun sebebi, sağlık çalışanlarının çoğunluğunun hemşirelerden oluşması, sağlık bakım süreçlerinin tamamında aktif olarak rol almaları ve diğer personele göre hata bildirimi konusunda farkındalık düzeylerinin daha yüksek olmasıdır CHSS Hatalarının Meslek Grubuna Göre Dağılımı Yılında CHSS Hatalarının Meslek Grubuna Göre Dağılımı 6,31% 73 2,94% 34 4,93% 57 6,4% 74 29,73% 344,78% 9,35% 4 3,2% 37 1,21% 14,95% 11 39,5% 457 3,72% IHSS Hatalarının Meslek Grubuna Göre Dağılımı 216 Yılında IHSS Hatalarının Meslek Grubuna Göre Dağılımı ,8% ,2% ,46% 29 Eczacı 5,54% 129 Diğer Personel 4,47% 14 Pratisyen Hekim,47% 11 Hasta Yakını Uzman Hekim 1,7% 25 1,93% 45 12,2% 284 7,4% 164 1,72% 4 Hasta Stajyer Asistan Eczane Diş Tabibi Hemşire Teknisyeni 15

18 2.5.3 LHSS Hatalarının Meslek Grubuna Göre Dağılımı Yılında LHSS Hatalarının Meslek Grubuna Göre Dağılımı 33,66% ,37% ,86% 62 Transfer Elemanı 14,4% 9794 Bilinmiyor 2,57% 1794 Tıbbi Sekreter 6,32% 4412 Diğer Personel,13% 91 Hasta Yakını Teknisyen 1,28% 893 Hasta Yakını,84% 585,93% 65 Stajyer Doktor Hemşire HGHSS Hatalarının Meslek Grubuna Göre Dağılımı 216 Yılında HGHSS Hatalarının Meslek Grubuna Göre Dağılımı ,55% ,63% 7 Eczacı Diğer Personel 4,4% 45 Pratisyen Hekim 7,28% 81 Hasta Yakını 12,4% 134 Uzman Hekim 18,33% 24,9% 1 1,8% 12,36% 4 2,79% 31 22,1% 245 Hasta Stajyer Asistan Eczane Diş Tabibi Hemşire Teknisyeni 16

19 2.6 Hataların Gerçekleştiği Yere/Üniteye Göre Dağılımları Hatanın gerçekleştiği yer değerlendirildiğinde, kliniklerin, hataların en sık yapıldığı alan olduğu görülmüştür CHSS Hatalarının Gerçekleştiği Yere Göre Dağılımı 216 Yılında CHSS Hatalarının Gerçekleştiği Yere Göre Dağılımı 5 4,88% ,63% 24 25,67% ,75% 55 2,51% 29 1,73% 2 2,42% 28 3,54% 41,86% IHSS Hatalarının Gerçekleştiği Yere Göre Dağılımı Yılında IHSS Hatalarının Gerçekleştiği Yere Göre Dağılımı 55,97% ,28% ,59% ,18% 33 6,4% 149 2,58% 6 Poliklinik Eczane Acil Servis Diğer Alanlar Ameliyathane Klinik Hatanın Gerçekleştiği Yer 17

20 2.6.1 LHSS Hatalarının Gerçekleştiği Yere Göre Dağılımı Yılında LHSS Hatalarının Gerçekleştiği Yere Göre Dağılımı,11% 78 2,83% ,83% ,55% 857 2,87% 25 23,11% ,2% ,78% ,89% HGHSS Hatalarının Gerçekleştiği Yere Göre Dağılımı 216 Yılında HGHSS Hatalarının Gerçekleştiği Yere Göre Dağılımı ,96% ,26% 14,81% 9 3,32% 37 8,81% 98,63% 7 8,72% 97 2,79% 31 4,22% 47 1,42% 116,99% 11 1,8% 12 18

21 2.7 Hataların Süreç/Ana Kategori Bazında Dağılımları CHSS Hatlarının Süreç/Ana Kategori Bazında Dağılımı 216 Yılı CHSS Hatalarının Süreç/Ana Kategori Dağılımı Anestezi Öncesi Hazırlık ve Kontroller Ameliyathaneye Transfer ve Hasta Kabulü Ameliyathaneden Hastanın Ayrılışı ve Transferi Ameliyat Sürecindeki Takip ve Kontroller Ameliyat Sonu Kontrolleri Ameliyathane Cerrahi İşlem Hazırlığı Klinik Cerrahi İşlem Hazırlığı Ameliyat Kesisi Öncesi Kontroller 2,77% 32 1,64% 19 5,36% 62 5,27% 61 5,27% 61 9,25% 17 11,67% ,77% IHSS Hatlarının Süreç/Ana Kategori Bazında Dağılımı 216 Yılı IHSS Hatalarının Süreç/Ana Kategori Dağılımı Uygulama Sonrası 3,31% 77 Transfer 7,69% 179 Uygulama 15,16% 353 Hazırlama 21,61% 53 İstem 38,83% 94 Muhafaza 13,4%

22 2.7.1 LHSS Hatlarının Süreç/Ana Kategori Bazında Dağılımı 216 Yılı LHSS Hatalarının Süreç/Ana Kategori Dağılımı Post-analitik 5,6% 3533 Pre-analitik 75,79% Analitik 19,15% HGHSS Hatlarının Süreç/Ana Kategori Bazında Dağılımı 216 Yılı HGHSS Hatalarının Süreç/Ana Kategori Dağılımı Bina Yapısı ile İlişkili Hatalar 14,2% 156 Bakım,Teşhis ve Tedavi Sürecine İlişkin Hatalar Hasta/Refakatçi Kaynaklı Hatalar 25,7% ,35% 271 İletişim Hataları 6,56% 73 Cihaz/Ekipman/Sistem Kaynaklı Hatalar 12,4% 138 Tıbbi Kayıt ve Klinik Değerlendirme Hataları 16,98%

23 2.8 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 Hata En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 Cerrahi Süreç Hatası 216 Yılında En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 Cerrahi Süreç Hatası Pre-op açlık gerekliliğinin teyit edilmemesi Ameliyat bölgesinin/tarafının işaretlenmesinin kontrol Hasta rızasının alınmaması Ameliyat bölgesinin/tarafının kontrol edilmemesi Hasta rızasının kontrol edilmemesi Hasta transferine sağlık çalışanının eşlik etmemesi Ameliyat bölgesinin tıraşının yapılmamış olması Makyaj, protez ve değerli eşyalarının çıkarıldığının teyit 14 Hasta kimliği, ameliyat yeri ve cerrahi işlemin doğrulanmaması 13 Ameliyat bölgesinin/tarafının işaretlenmemesi Cerrahi Süreç Hatası Ameliyat bölgesinin/tarafının işaretlenmemesi 346 Hasta kimliği, ameliyat yeri ve cerrahi işlemin doğrulanmaması 13 Makyaj, protez ve değerli eşyalarının çıkarıldığının teyit edilmemesi 14 Ameliyat bölgesinin tıraşının yapılmamış olması 54 Hasta transferine sağlık çalışanının eşlik etmemesi 52 Hasta rızasının kontrol edilmemesi 5 Ameliyat bölgesinin/tarafının kontrol edilmemesi 45 Hasta rızasının alınmaması 38 Ameliyat bölgesinin/tarafının işaretlenmesinin kontrol edilmemesi 32 Pre-op açlık gerekliliğinin teyit edilmemesi 27 21

24 2.8.2 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 İlaç Hatası 216 Yılında En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 İlaç Hatası Yanlış ilaç 66 Okunaksız el yazısı 67 İlaçların yanlış paketlenmesi 73 El hijyeni uygulanmaması 85 Eczaneden yanlış ilacın transferi 98 Elektronik ortamda yanlış ilaç seçimi 118 Sıcaklık ve nem uygunsuzluğu 119 Yanlış ilaç hazırlanması 145 Yanlış ilaç istemi 244 Hatalı doz istemi İlaç Hatası Hatalı doz istemi 318 Yanlış ilaç istemi 244 Yanlış ilaç hazırlanması 145 Sıcaklık ve nem uygunsuzluğu 119 Elektronik ortamda yanlış ilaç seçimi 118 Eczaneden yanlış ilacın transferi 98 El hijyeni uygulanmaması 85 İlaçların yanlış paketlenmesi 73 Okunaksız el yazısı 67 Yanlış ilaç 66 22

25 2.8.3 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 Laboratuvar Hatası 216 Yılında En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 Laboratuvar Hatası Zamanında verilmeyen sonuç Hatalı numune kabı/tüpü Uygunsuz alınmış numune Test isteminde eksik/yanlış bilgi Patoloji istek formunun düzenlenmemesi 4845 Yetersiz numune 6342 Hatalı kayıt Hatalı test istemi Pıhtılı numune Hemolizli numune Laboratuvar Hatası Hemolizli numune Pıhtılı numune Hatalı test istemi 9319 Hatalı kayıt 8424 Yetersiz numune 6342 Patoloji istek formunun düzenlenmemesi 4845 Test isteminde eksik/yanlış bilgi 2668 Uygunsuz alınmış numune 2495 Hatalı numune kabı/tüpü 1955 Zamanında verilmeyen sonuç

26 2.8.4 En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 Hasta Güvenliği Hatası 216 Yılında En Sık Bildirimi Yapılan İlk 1 Hasta Güvenliği Hatası Bakım için gerekli asepsi/sterilizasyon/izolasyon koşullarının Bakım, teşhis veya tedavi sürecine ilişkin ekipmanın Hastanın uygulanan bakım, teşhis metodu veya tedavi Bakım/tedavi uygulaması öncesinde hasta kimliğinin Bakım/tedavi gecikmesine bağlı olarak hastada Arızalı ekipmanın zamanında onarılmaması/değiştirilmemesi Hastanın asansör arızası nedeni ile mahsur kalması Hastanın temel bilgilerinin yanlış kaydedilmesi 68 Hastanın yanlış kimliklendirilmesi 82 Hastanın düşmesi Hasta Güvenliği Hatası Hastanın düşmesi 281 Hastanın yanlış kimliklendirilmesi 82 Hastanın temel bilgilerinin yanlış kaydedilmesi 68 Hastanın asansör arızası nedeni ile mahsur kalması 49 Arızalı ekipmanın zamanında onarılmaması/değiştirilmemesi 47 Bakım/tedavi gecikmesine bağlı olarak hastada komplikasyon gelişmesi 45 Bakım/tedavi uygulaması öncesinde hasta kimliğinin doğrulanmaması 33 Hastanın uygulanan bakım, teşhis metodu veya tedavi konusunda bilgilendirilmemesi 32 Bakım, teşhis veya tedavi sürecine ilişkin ekipmanın yetersizliği 31 Bakım için gerekli asepsi/sterilizasyon/izolasyon koşullarının sağlanmaması 29 24

27 Ecz. Ercan KOCA Güvenlik Raporlama Sistemi TC.Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı Bu rapor Ecz. Ercan KOCA tarafından hazırlanmıştır.