PERİTON DİYALİZİNDE NONENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR FERDA DEMİRKALE AKÜ ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESİ PERİTON DİYALİZ ÜNİTESİ SORUMLUSU

Transkript

1 PERİTON DİYALİZİNDE NONENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR FERDA DEMİRKALE AKÜ ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESİ PERİTON DİYALİZ ÜNİTESİ SORUMLUSU

2 -Kateter ile ilişkili komplikasyonlar Perioperatif Kanama Perferasyon, barsak yaralanması Kateterde tıkanma Keçe ile ilgili sorunlar -Artmış intra-abdominal basınca bağlı komplikasyonlar Sızıntı Herni Hidrotoraks

3 -Ağrı Abdominal Sırt ve omuz Bel -Kanama -Volüm Dengesizliği -Metabolik Komplikasyonlar -Eozinofilik Peritonit -Sklerozan Peritonit -Kaşıntı -Psikolojik Problemler

4 Perioperatif kanama ; Kateter yerleştirilmesinden hemen sonra görülen kanama genellikle küçük damarların travmasına bağlı olarak gelişir. Kanama komplikasyonuyla karşılaşmamak için; Tüm invaziv işlemler öncesi koagülasyon parametreleri tetkik edilmeli ve düzeltilmesi gerekenlere müdahale edilmelidir. Antikuagülan kullanımını en az 24 saat öncesinden kesilmesi önerilmektedir.

5

6 Perferasyon/barsak yaralanması; Kateter yerleştirmesi sırasında perferasyon şeklinde ya da haftalar, aylar sonra erode barsağın perferasyonu olarak karşımıza çıkabilir. Hayatı tehdit eden bir komplikasyon olduğu için tanı ve tedavisi acil yaklaşım gerekmektedir. Risk kateter yerleştirme tekniği ve yöntemiyle ilişkilidir.

7 Tanı; Bulanık ve kanlı diyalizat varlığında,diyalizat verilmesinden sonra ishal varlığında ve gram negatif peritonit geliştiğinde akla gelmelidir. Tedavi; Perferasyondan şüphelenildiği anda periton diyalizi sonlandırmalı,kateter çekilip paranteral antibiyotik başlanarak barsak onarımı hızlıca yapılmalıdır

8

9 Kateterde Tıkanma ; Kateterin, karın içi organların hareketine ve konstipasyona bağlı olarak periton boşluğu içinde sıvı akışını engelleyecek şekilde kıvrılmasıdır. Tanı;Diyaliz sıvısının içe ve belirgin olarak da dışa akışının sağlanamaması ve ADBG de kateterde kingin tespit edilmesi ile teşhis konur.

10 Tedavi; Hastaya, bağırsak hareketlerini arttırmak için sabahları aç karına ılık su içme,lifli ve posalı gıda tüketimini önerilmelidir. Yanıt alınamadığı durumda ise ;oral ve rectal laksatif verilmelidir. Kateter içine basınçlı olarak heparinli sıvı ile flaşlama yapılmalıdır. Bunlarla başarı sağlanamazsa kateter revizyonu yapılmalı veya kateter yeniden takılmalıdır. Hastanın klinik durumuna göre diyaliz tedavisi düzenlenmelidir

11 Omentum Sarması ; Erken veya geç dönemde kateterin ucunun omentum tarafından sarılması sonucu diyaliz solüsyonunun içeri veya dışarı akışının sağlanamaması ve bunun sonucunda periton diyalizi işleminin yapılamamasıdır. Tanı; Değişim sırasında sıvının içeri verilmesinde ve drenajında sorun vardır. Drenaj miktarı çok az olup, rengi hemorajik ve hastada karın ağrısı olabilmektedir.

12 Tedavi; Heparinli diyaliz sıvısı basınçlı verilip tıkanıklık açılmaya çalışılmalı. Trombolitik ajanlar (streptokinaz, ürokinaz ) hekim önerisi ile uygulanabilir. Cerrahi girişimle omentum, kateter üzerinden sıyrılıp aynı anda omentektomi de yapılarak kateterin tekrar tıkanma şansı azaltılmaya çalışılmalıdır.

13 Keçe ile ilgili sorunlar; Keçe yıpranması ve bütünlüğünü kaybetmesidir.genellikle çıkış yeri enfeksiyonlarına bağlı olarak gelişir. Tedavisi; Çıkış yeri enfeksiyonunun durumuna göre belirlenir.keçenin traşlanması veya kateterin çekilmesi gerekmektedir.

14

15

16

17

18 Sızıntı; Periton diyaliz sıvısının periton alanı dışına sızmasıdır. Tedavinin erken döneminde kateter implantasyonunu takiben kateter çevresinde ve konjenital anatomik defekte bağlı olarak plevra boşluğunda, Geç dönemde ise intra-abdominal basınç artışına bağlı olarak abdominal bölgedeki cilt altında ve genital bölgede gelişen bir komplikasyondur.

19 Tanı; Karın asimetrisi diyalizatın karın duvarına sızdığını gösterir. Karın duvarı normalden daha soluk ve portakal kabuğu görünümündedir. Elastik giysi bellerinin veya iç çamaşırlarının, karın boyunca uzanan kateterin yaptığı deri izleri normalden daha derin ve belirgindir.

20

21 Sızıntının nedenleri; Kateter yerleştirme sırasında peritonun iyi kapatılmaması Keçenin uygunsuz yerleştirilmesi Kateterde delik olması Karın içi basıncın artması Prosessus vaginalisin açılması SAPD ye erken başlanması Obezite

22 Sızıntı oluşumunu önlemek için; Kateter implantasyonundan 2-3 hafta sonra diyalize başlanmalı. Daha önce kullanılmış bir yerden kateter takılmasından sakınılmalı. Kateter implantasyonu sırasında kateterin derin keçesinin rektus kasının içine ve kılıfına uygun yerleştirildiğinden emin olmak için özen gösterilmeli.

23 Karın içi basınç artışına sebep olabilecek hareketlerden kaçınılmalı. Kateter immobilizasyonu iyi sağlanmalı. Diyalize düşük volümlerle başlanması önerilmelidir.

24 Sızıntı oluşmuş ise; Yatak istirahati önerilmeli. Obez hastalarda esnek korse kullanılabilir Erkeklerde sızıntı genital bölgedeyse scrotum elevasyonu yapılmalı. Düşük volümlerle diyaliz yapılmalı. Mümkünse sadece gece APD programına geçilmeli, gündüz karın boş bırakılmalı. Karın boşken karın kasını kuvvetlendiren egzersizler yapılmalı

25 Diyalize ara verilmeli (Ara verme süresi sızıntının durumuna ve hastaya göre değişebilir). Bu arada hasta gerekirse hemodiyalize transfer edilmeli. Kateter çıkış yeri kontrol edilmeli. Enfeksiyon olasılığı düşünülerek pansuman sık değiştirilmelidir.

26

27 Herni; Bir organ, doku ya da organın bir kısmının bulunduğu yerden dışarı çıkmasıdır. Etyolojisinde zorlayıcı fizik aktivite ile karın içi basıncının artması ve karın duvarının zayıflığı rol oynar.

28 Risk faktörleri; Multipar (sık doğum yapmış) kadınlar Yaşlılar ve obezler Geçirilmiş karın içi operasyonları Önceki herni tamir operasyonları Cerrahi yöntemle kateter yerleştirme

29 Polikistik böbrek hastalığı (kollagen yapı bozukluğu) Yüksek diyalizat volümleri Oturur pozisyon İzometrik egzersiz Valsalva manevrası

30 Herni oluşabilecek yerleşim yerleri; İnguinal Ventral (özellikle cepleşme) Umblikal İnsizyonel Diyafragmatik Sistosel ya da uterus prolapsusu

31

32 Tedavisi; Mevcut hernisi olan hastaya, önce herni tamiri yapılmalı Kateter yerleştirilirken paramedian transrektus insizyonu kullanılmalı Gereken durumlarda antitussif ve laksatif verilmeli Destekleyici karın duvarı yapay ağ takviye operasyonları yapılmalı Cerrahi onarımdan sonra PD ne ara verilmeli ve hemodiyalize geçirilmeli HD e geçilemiyorsa 2-4 hafta düşük volümlü aralıklı PD ya da gece aralıklı PD yapılmalıdır

33

34 Hidrotoraks; Hipervolemi, konjestif kalp yetmezliği,enfeksiyon ya da malignite gibi çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir. Asemptomatik olabileceği gibi ciddi nefes darlığı ile de karşılaşabiliriz. Genellikle sağ hemitoraksda ortaya çıkar ve kadınlarda sıklık daha fazladır. Tanı; Direkt akciğer grafisi ile tespit edilebileceği gibi,effüzyon varlığında torosentez yapılması ile kesin tanı konulur.

35 Tedavisi; Periton diyalize ara vermek ve ya düşük volümlü diyalizat ile diyaliz yapmak çoğu hastada hızlı bir gerileme sağlar. Peritonit ve hidrotoraksın birlikte görüldüğü durumlarda birkaç hafta periton diyalize ara vermek mesotelyumun plevraperitoneal defektin iyileşmesinde vakit tanıyabilir.

36 Konvansiyonel yaklaşıma yanıt vermeyen hastalarda VAT eşliğinde plöredezi ya da diyafram onarımı önerilir.vat tekniği olmayan merkezlerde ise kimyasal plörezi uygulanabilir.yanıt alınamayan hastaların bir kısmında torakaotomi gerekebilir.

37 Abdominal ağrı; Hızlı diyalizat akışı Hipertonik solüsyon kullanımı Diyaliz solüsyonlarının asidik PH da olması Kateterin subdiyafragmatik bölgeye göç etmesi Diyalizat ısısının düşük olması Gastroentestinal hastalıklar (peptik ülser, akut apandisit, kolesistit, pankreatit vb.) Böbrek problemleri

38 Tedavisi; Diyaliz sıvısının uygun sıcaklıkta olması İnfüzyon sırasında diyalizatın yavaş verilmesi Drenaj işlemi sonunda peritonda rezidüel diyaliz sıvısı bırakılması Diyalizatın asiditesini azaltmak için sodyum bikarbonat (2-5 meq/l) ilave edilmesi

39 Diyaliz solüsyonuna anestezik ilave edilmesi Başlangıçta hipertonik solüsyonların kullanımından kaçınmalı Pozisyon değişikliği Kateterin yeniden yerleştirilmesi PD ne ara verilmesi

40 Sırt ve Omuz Ağrısı; Nedenleri: Karın içi basınç artışı Kolon vertebrada mekanik değişiklikler Dejeneratif veya metabolik kemik hastalığı

41 Tedavi; Değişim volümünün azaltılması Karın duvarını güçlendirmek için fiziksel egzersizlerin önerilmesi Tedavi rejiminin değiştirilmesi (APD_SAPD)

42 Bel ağrısı; Nedenleri: Nöromüsküler hastalıklar PD ile spinal mekaniğin değişmesi a.ağırlık merkezinin öne kayması b.lomber lordosun artması Abdominal kas zayıflığı, kötü postür, abdominal cerrahi girişimler, ağır egzersiz yapma

43 Tedavisi; Önlemede yüksek riskli hastalar belirlenmeli İyi postür ve doğru vücut mekanikleri hakkında bilgi verilmeli Egzersiz önerilmeli Değişim volümleri azaltılmalı gerekirse gece aralıklı peritondiyalizine geçilmeli

44 Kanama; Jinekolojik: Menstürasyon, ovülasyon, folikül kistlerin kanaması. kateter irritasyonu ve künt travma Neoplastik: Renal hücre karsinomu, kolon adenokarsinomu Polikistik böbrek hastalığı

45 Hematolojik: İdiopatik trombositopenik purpura, antikoagülan tedavisi Periton membran hastalığı: Peritoneal kalsifikasyon, sklerozan peritonit Gastrointestinal: Akut kolesistit, post kolonoskopi, intraperitoneal doku kesecikleri, kateter kaynaklı dalak röptürü, pankreatit

46 Diyalizatta bulunan kan ya da fibrin kateter blokajına yol açabilir. Diyalizatta sık görülen fibrin, peritonit habercisi olabilir. Enfeksiyona dikkat edilmelidir Diyalizat berrak gelene kadar İP Heparin ( U/L) önerilir. Oda ısısında diyalizatla birkaç kez ardarda lavaj kanamayı azaltabilir Kanama yıkama ile düzelmiyorsa hekim işbirliği ile gerekli konsültasyonlar istenir.

47 Volüm dengesizlikleri; Geçmiş yıllarda periton diyalizi yapan hastalarda volüm kontrolünün Hemodiyalize oranla daha kolay olduğu düşünülürdü. Oysa son yıllarda Periton Diyalizi yapan hasta sayısı arttıkça yaşanılan sorunların pek çoğunun volüm kontrolünün yetersiz olmasından kaynaklandığı tesbit edilmiş.

48 Periton Diyalizi hastalarında yeterli sıvı dengesi daha güçtür. Periton Diyalizi hastaları daha hipervolemiktir.

49 Çünkü; Kuru ağırlığın belirlenmesindeki güçlükler Sıvı dengesinin belirlenmesindeki güçlükler Tedavinin ev diyalizi olması Hasta uyumsuzluğu Hipertonik diyalizat kullanımındaki tereddütler Zamanla peritonun UF kapasitesinin azalması Rezidüel Renal Fonksiyon kaybı

50 Volüm kontrolünü belirleyen klinik bulgular Hipovolemi; Hipotansiyon Halsizlik,baş dönmesi,bulantı Susuzluk hissi Taşikardi Ayağa kalkınca göz kararması Kilo kaybı

51 Hipervolemi; Hipertansiyon Boyun venöz dolgunluğu Akciğerlerde krepitan raller Periferik ödem Kilo artışı Öksürük

52 Volüm yüklenmesinin nedenleri; Ko-morbid hastalıklar (kalp yetmezliği-hipoalbüminemi) Aşırı tuz ve sıvı alımı (3-4gr/gün tuz toplam uf+500ml.su)

53 Sıvı yüklenmesinin nedenleri; Yetersiz sıvı atılması Rezidüel renal fonksiyon kaybı Yetersiz diyaliz reçetesi Mekanik veya anatomik sorun Peritoneal membran yetersizliği

54 Volüm yükü bulunan hastayı değerlendirirken; Kateter çıkış yerinde ve ciltaltı sızıntı,herni varlığının kontrolü Hızlı dolum-boşaltım yapılarak içe ve dışa akış problemi,pıhtı ve fibrin tıkacı kontrolü Kateter pozisyon kontrolü

55 Drenajda Problem var Drenajda Problem yok GERÇEK UF KAYBI FAZLA TUZ VE SIVI ALIMI PET-PFT YAPILARAK PERİTON GEÇİRGENLİĞİ DEĞERLENDİRMELİ DİYALİZ REÇETESİNE UYUMSUZLUK REZİDÜEL RENAL FONKSİYON KAYBI

56 Volüm kayıplarının nedenleri; Gastroentestinal kayıplar Kusma İshal Gastrik asprisayon Deri yoluyla kayıplar Hipertonik solüsyon kullanımı

57 Volüm kaybı bulunan hastayı değerlendirirken; Hafif ve orta dereceli volüm kayıpları,gastroentestinal kayıplar yoksa Oral alımı artırmak Hipotonik diyalizat kullanmak volüm kaybını karşılar. Gastroentestinal kayıpları olan ve ağır volüm kayıplarında PD ne 1-2 gün ara verilebilir. İV yoldan sıvı takviyesi yapılabilir. Aşırı volüm yüklenmesi ve konjestif kalp yetmezliği açısından dikkat!...

58 Eozinofilik Peritonit; Nedenleri: Silikona karşı allerji Pudra Yerleştirme sırasında karın içine hava kaçması İlaçlar Belirtileri: Diyalizatın bulanıklaşması Enfeksiyona ait lokal ve sistemik bulguların olmaması Diyalizattaki hücrelerin çoğunu eozinifollerin oluşturması

59 Tedavi: Hastaların büyük çoğunluğunda, periton diyalizatı eozinofilisi, diyalize başlandıktan sonra iyi huylu bir olay olarak ortaya çıkar. Bu, diyaliz kateterine veya diyalizatın kendisine allerjik cevap olabilir. Diyalizat her değişimde bulanık kalırsa, periton diyalizatı eozinofilisi enfeksiyöz peritonitin erken bulgularını maskeleyebilir. Genelde steroid tedavisi sıklıkla sayısı artmış olan dolaşan periferik eozinofillerin parçalanmasına neden olur ve bu tedavi periton diyalizatı eozinofilisini azaltır veya iyileştirir.

60 Pruritis: (Kaşıntı); Pruritis genelde üremik sendromda sık rastlanan bir belirtidir. PD hastalarında % oranında üremik pruritis tespit edilmiştir. Pruritis sebepleri arasında üremik sendromun etkileri kesindir ve araştırmalara göre kandaki vit A, kalsiyum, magnezyum, fosfor ve PTH seviyeleri veya periferal nöropati, hücre ağırlığı ve histamin seviyesi allerjenik reaksiyon gösterebilir. Tedavi çok etkili değildir ama bazı vakalarda fototerapi denenebilir.

61