ABDOM NAL VE PELV K LENF NODLARINDA TÜBERKÜLOZ LENFADEN T

Transkript

1 Solunum 2005; Vol: 7 Say : 2 Sayfa: ABDOM NAL VE PELV K LENF NODLARINDA TÜBERKÜLOZ LENFADEN T Hilal ERM fi *, Münire GÖKIRMAK *, Ayfle KAFKASLI **, Zehra BOZDA ***, Tamer BAYSAL **** * nönü Üniversitesi Turgut Özal T p Merkezi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, MALATYA ** nönü Üniversitesi Turgut Özal T p Merkezi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal, MALATYA *** nönü Üniversitesi Turgut Özal T p Merkezi T bbi Patoloji Anabilim Dal, MALATYA **** nönü Üniversitesi Turgut Özal T p Merkezi Radyoloji Anabilim Dal, MALATYA ÖZET Tüberküloz lenfadenit, daha çok servikal, daha az oranda da aksiller ve supraklaviküler lenf bezlerinde a r s z büyüme ile kendini gösterir. Genellikle asemptomatiktir; ancak hastan n flifllik yak nmas ile baflvurmas sonucu tan ya gidilir. Bazen de herhangi bir nedenle çekilen radyolojik görüntüleme yöntemleriyle tesadüfen fark edilir. Altm fl yafl nda kad n hasta, idrar inkontinans ve vajen cuff prolapsusu nedeniyle operasyona al nd. Operasyon s ras nda bat nda ve pelvik bölgede yayg n konglomere lenf nodlar tespit edilen hastadan al nan biyopsi sonucu tüberküloz lenfadenit olarak rapor edildi. Sonucun belirlenmesinden sonra yap lan sorgulamada hastan n müphem kar n a r lar ve ifltahs zl oldu u ö renildi. Tüberkülin cilt testinde endurasyon 50 x 35 mm olarak ölçüldü. ki ayl k antitüberküloz tedavi sonras çekilen abdominal bilgisayarl tomografisinde, lenf nodlar nda hafif regresyon saptand. Bu olgu, tesadüfen saptanm fl olmakla beraber, minimal abdominal semptomlar olan ya da görüntüleme yöntemleri ile abdominal lenf bezlerinde büyüme saptanan hastalarda, ay r c tan da tüberküloz lenfadenitin de düflünülmesi gerekti ini göstermektedir. Anahtar kelimeler: abdominal tüberküloz, tüberküloz lenfadenit SUMMARY Tuberculous Lymphadenitis in Abdominal and Pelvic Lymph Nodes Tuberculous lymphadenitis presents with painless enlargement commonly in cervical and to a lesser degree in supraclavicular and axillary lymph nodes. Patients are usually asymptomatic and the disease is diagnosed during physical examination or radiological imaging performed for another reason. Sixty-years old woman presenting with urinary incontinance and vaginal cuff prolapsus was operated. Intraoperatively, multiple conglomerated lymphadenopathies were observed in abdominal and pelvic region. Examination of biopsy specimens obtained from these lymph nodes revealed tuberculous lymphadenitis. When the patient was questioned again, it was learned that she had obscure abdominal pain and anorexia previously. PPD test revealed an induration of 50x35 mm. After two Yaz flma adresi: Dr. Hilal ERM fi. nönü Üniversitesi Turgut Özal T p Merkezi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal / MALATYA hilalermis@yahoo.com Al nd tarih: , kabul tarihi: Bu çal flma, 17th Asia Pacific Congress on Diseases of the Chest de (29 A ustos- 2 Eylül 2003, stanbul, Türkiye) poster olarak sunulmufltur. 80

2 Abdominal ve pelvik tüberküloz lenfadenit months of antituberculous therapy, a slight regression was observed in the size of lymph nodes at abdominal CT. Altough this case was diagnosed coincidentally, it shows that abdominal tuberculous lymphadenitis must also be kept in mind in differential diagnosis, in patients presenting with obscure abdominal symptoms or in whom imaging techniques revealed enlargment of abdominal lymph nodes. Key words: abdominal tuberculosis, tuberculous lymphadenitis G R fi Ülkemizde ve dünyada tüberkülozun akci er d fl tutulumlar na % oran nda rastlanmaktad r (1,2,3). Ça m z n en önemli problemlerinden biri olan AIDS li veya HIV ile enfekte kifliler nedeniyle ekstrapulmoner tüberküloz (EPTB) tüm tüberküloz olgular aras nda giderek artan oranda görülmeye bafllam flt r (1,4). zole lenf bezi tüberkülozu, EPTB un plevra tüberkülozundan sonra en s k izlenen formudur (4). Lenf bezi drenaj na uygun olarak s kl kla bafl-boyun bölgesi lenf bezleri hastal a yakalan rlar (5,6). Aksiller ya da inguinal nodlar tutan tüberküloz lenfadenit seyrektir, muhteme-len olgular n %10 undan az d r (1). Abdominal tüberküloz tan m na; büyük ölçüde periton, ileoçekal, anorektal tüberkülozla mezenterik lenf bezi enfeksiyonu girmektedir (1). Ba rsak hastal veya peritonit olmaks z n lenf nodlar n n tüberküloz enfeksiyonu nadiren görülür. Bu fliflmifl lenf nodlar, kar n a r s, atefl, ele gelen bir kitle veya k smi ba rsak t kan kl semptomlar na neden olabilir (7). Abdominal ve pelvik lenf nodlar nda tüberküloz lenfadenite literatürde az rastlanmakta olup, olgumuzu; nadir görülmesi ve tan daki güçlükleri nedeniyle sunmay uygun bulduk. OLGU SUNUMU Altm fl yafl ndaki kad n hasta idrar inkontinans ve vajen cuff prolapsusu nedeniyle jinekoloji poliklini ine baflvurdu. Özgeçmiflinde, 4 y l önce lomber disk hernisi operasyonu, 2 y l önce pelvik relaksasyon nedeniyle total abdominal histerektomi ve bilateral salpingooo-ferektomi operasyonu mevcuttu. Sigara kullanmam flt ve diyetle regüle olan diabeti vard. Jinekoloji klini ince de erlendirilen hastaya sarkopeksi operasyonu planland. Operasyon öncesi Gö üs Hastal klar klini ince de erlendirilen hastada akci erle ilgili herhangi bir patolojiye rastlanmad. Operasyon s ras nda sa pelvis taban nda sa üreter trasesi üzerinde 1 adet 5x4 cm, 1 adet 2x3 cm ve 1 adet 2x3 cm lik 3 lobülden oluflan bir kitle mevcuttu. Sa iliak lenf bezi zinciri ile preaortik ve prekaval lenf nodlar büyük, düzgün yüzeyli ve hafif sert k vaml palpe edildi. Ayr ca aort bifurkasyonunda fikse çok say da lenf nodu izlendi. Pelvik kitleden ve aort bifurkasyosundaki lenf nodlar ndan gönderilen frozen yer yer nekrotik alanlar içeren benign granülomatoz reaksiyon olarak de erlendirildi. Frozen kesiti histopatolojik tan ile teyid edilen hasta ameliyattan sonra tüberküloz yönünden yeniden de erlendirildi. Geriye dönük anamnez al nd nda hastan n uzun süredir ifltahs zl n n ve müphem kar n a r lar n n oldu u ö renildi. Çekilen posteroanterior akci er grafileri normal bulundu. Biyokimyasal parametreleri ve hemogram normaldi. Eritrosit sedimentasyon h z : 35 mm/saat idi. Tüberkülin cilt testi büllü olup, endurasyon 50x35 mm olarak ölçüldü. Balgam ARB, idrar ARB ve PCR sonuçlar negatif bulundu. Hastan n takibinin yap labilmesi amac yla tedavi öncesi abdominal bilgisayarl tomografi (BT) çekildi (Resim 1). Bu bulgularla abdominopelvik tüberküloz lenfadenit tan s yla H,R,Z,E ile antitüberküloz tedavi baflland. Tedavinin 2. ay nda sedimentasyonu 11 mm/saat e düfltü ve kontrol abdominal BT de lenf nodlar nda ve pelvik kitlede hafif regresyon saptand (Resim 2). Hastan n tedavisi H, R ile alt aya tamamlanarak sonland r ld. 81

3 H Ermifl ve ark Resim 1: Abdominal BT de hastan n, biyopsi sonucu tüberküloz ile uyumlu gelen pelvik kitlesi. Resim 2: ki ay dörtlü anti-tüberküloz tedavi sonras radyolojik gerileme gösteren kitlenin BT kesiti. TARTIfiMA Tüberküloz basili enfeksiyonlar n n hemen hepsinde primer odaktan bölgesel lenf bezlerine yay l m gerçekleflir. Basiller lenfatik dolafl mla di er lenf bezlerinde ve/veya basillemi s ras nda basilin yerleflti i enfeksiyon odaklar nda meydana gelen endojen reaktivasyonla, daha nadiren komfluluk yoluyla veya ekzojen reinfeksiyonla akci er d fl organlarda enfeksiyona neden olabilirler (1,3,8,9,10). Bu lenfohematojen yay m genellikle s n rland r l r ve %90 dan fazla olguda pozitif tüberkülin reaksiyonu b rakarak iyileflme görülür (9,10). EPTB lere %12-75 oran nda pulmoner tüberküloz efllik etmektedir (1,3,8). Bizim olgumuzda ameliyat öncesi ve sonras yap lan tüm de erlendirmelerde pulmoner tüberküloza rastlanmad. Tüberküloz lenfadenit, EPTB olgular içinde %28 lik görülme oran ile s k rastlanan bir formdur (9,11). Asyal larda lenf bezi tüberkülozuna yatk nl k di er rklara göre daha belirgindir ve kad nlarda erkeklere oranla daha s k görülür (5/3). M. tuberculosis le oluflan lenf bezi hastal genellikle yafllar aras nda görülmektedir (1). Olgumuz yafl ve cinsiyeti aç s ndan literatürle uyumlu idi. Yine literatürde, BT ile boyunda, mediastende ve abdomende çok say da lenf nodu tespit edilen ve olgumuz gibi aç k abdominal lenf nodu biyopsisi ile tüberküloz lenfadenit ve karaci er tüberkülozu tan s konan 16 yafl nda bir k z çocu u da bildirilmifltir (12). Yine ülkemizde yap lan bir çal flmada, EPTB olgular n n en fazla oranda (%27.7) yafl grubunda topland ve ortalama görülme yafl n n 35.6 oldu u bildirilmifltir (13). EPTB olgular nda PPD genellikle pozitiftir. Mikrobiyolojik inceleme sonucu kültürde üreme saptanan olgular n %70 inde PPD pozitif iken, bu testin negatif oldu u olgular n %50 sinde kültürde üreme saptanm flt r (5). Lokalize tüberküloz lenfadenitli kiflilerde negatif test olas l %10 dan azd r. Böylece, pozitif test tan y destekleyen, negatif bir test de tüberküloz olas l n belirgin olarak azaltan bir bulgudur (1). Bizim olgumuzda da PPD kuvvetli pozitif bulunmufltu. Altta yatan primer bir hastal k oda olmaks z n izole abdominopelvik lenf bezlerinde tüberküloz lenfadenit nadiren görülmektedir (7). Olgumuzda operasyon s ras nda; tüberküloz peritonit, ileoçekal veya anorektal tüberküloza ait herhangi bir bulgu saptanmad ve bu nedenle abdominal tüberküloz grubuna dahil edilememektedir. Bununla birlikte, pelvisteki kitle d fl nda genitoüriner tüberkülozu destekleyecek gerek klinik ve gerekse laboratuvar veri de mevcut de ildi. Bundan dolay olgumuzu izole abdominopelvik lenf nodu tüberkülozu olarak kabul ettik. Literatürde de, izole inguinal tüberküloz lenfadenit tespit edilen tek vaka bildirilmifltir (14). Klinik manifestasyonlar n n ve laboratuvar çal flmalar n n sonuçlar n n spesifik olmamas nedeniyle abdominal tüberkülozun teflhisi zordur. Hastalarda son derece de iflik bulgular görülmektedir. Çeflitli serilerde en çok rastlanan bulgular; kar n a r s, kar n fliflli i, ifltahs zl k/kilo kayb, atefl, gösterilebilir asit ve abdominal kitlelerdir (1,15). Bizim olgumuza da tesadüfen operasyon s ras nda tan konulmufl olmakla birlikte, müphem flikayetlerinin oldu u, daha sonradan yap lan sorgulama s ras nda ortaya ç km flt r. Ayr ca spesifik semptomlar n olmay fl nedeniyle, EPTB lu olgularda semptomlar n bafllamas ndan tüberküloz tan s konuluncaya kadar geçen süre de oldukça uzundur, bu sürenin iskelet sistemi tüberkülozunda 637 ± 91.1 günü buldu u 82

4 Abdominal ve pelvik tüberküloz lenfadenit gösterilmifltir (13). Pulmoner hiler ve mediastinal lenfadenitler rutin çekilen gö üs grafilerinde genellikle farkedilebilmektedirler. Oysa abdominal lenfadenitlerin bu metodla tespiti zordur (11). Abdominal tüberküloz lenfadenitle ilgili yay nlanan literatürlerin ço u da, daha çok tan ya katk sa layacak radyolojik teknik üzerinedir (16,17). Abdominal lenfadenopatilerin belirlenmesinde ultrasonografi, BT ve manyetik rezonans görüntülemenin önemli yeri vard r (16,18). Son y llarda radyolojik görüntüleme yöntemleri eflli inde yap lan giriflimler sayesinde, hastalar n tan amaçl cerrahi operasyon geçirme olas l klar azalmaktad r. Literatürde, 66 abdominal tüberkülozlu hastadan 37 sinde ultrasonografi ile lenfadenopati tespit edilmifl ve bunlar n 19 una ultrasonografi eflli inde yap lan ince i ne aspirasyon biyopsisiyle tüberküloz tan s konmufltur (19). Peritonitten flüphelenilen vakalarda ise, k lavuzlu biyopsi ile laparoskopik de erlendirme tercih edilen tan yöntemidir. Yine s v n n parasentezi tan ya yard mc d r. Ancak az miktarda s v varsa ve laparoskopi kolayca olanakl de ilse s n rl bir laparotomi en güvenli ve tan koydurucu yoldur (20,21). Tedavinin kilit tafl kemoterapidir. Kesinlefltirilmifl ya da kuvvetle düflünülen tüberküloz lenfadenitli olgularda tedaviye hemen bafllanmal d r. Lenf bezi tüberkülozu için günümüzde geçerli olan tedavi, standart k sa süreli kemoterapi rejimleridir (22, 23). Biz de olgumuza dörtlü ilaç tedavisi bafllad k ve alt nc ay n sonunda tedavisini sonland rd k. Sonuç olarak, abdominal tüberküloz lenfadenit tan s, klinik ve laboratuvar bulgular n yetersizli i nedeniyle ancak radyolojik flüphe ve histopatolojik inceleme ile konulabilmektedir. Ülkemiz gibi, tüberkülozun yayg n oldu u bölgelerde, servikal, aksiller ve mediastinal lenfadenopatiler baflta olmak üzere, tüm lenfadenopatilerin ay r c tan s nda tüberküloz da unutulmamal d r. KAYNAKLAR 1. Iseman MD. A Clinician s guide to tuberculosis. Philadelphia: Lippincott and Wilkins, 2000; Kalaç N, Baflay N, Mutluay N ve ark. Ekstrapulmoner tutulum gösteren tüberküloz olgular. Tüberküloz ve Toraks 1999;47: Tavusbay N, Aksel N, Çakan A ve ark. Ekstrapulmoner tüberkülozlu olgular m z. Solunum Hastal klar 2000;11: Metha JB, Dutt A, Harvill L, Mathews KM. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis: A comparative analysis with preaids era. Chest 1999;99: Thompson MM, Underwood MS, Sayers RD, ve ark. Peripheral tuberculous lymphadenopathy: A review of 67 cases. Br J Surg 1992;79: Weir Mr, Thornton GF. Extrapulmonary tuberculosis. Experience of a community hospital and review of the literature. Am J Med 1985;79: Gilinsky NH, Marks IN, Kottler RE, ve ark. Abdominal tuberculosis. Br J Surg 1980;67: Hugosson C, Nyman RS, Brismar J, ve ark. Imaging of tuberculosis. V. Peripheral osteoarticular and soft tissue tuberculosis. Acta Radiologica 1996;37: Powell DA. Tuberculous lymphadenitis. In: Schlossberg D, ed. Tuberculosis. New York: Springer-Verlag, 1994: Sayar A, Güleç H, Ölçmen A, ve ark. Tüberküloz d fl nedenlerle cerrahi uygulananlarda mediastinal ve hiler tüberküloz lenfadenit s kl. Tüberküloz ve Toraks 1999;47: Kato M, Kinoshita T. Tuberculous lymphadenitis. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1997;57: Nakamaru R, Takei S, Wagai F, Watanabe H. A case of tuberculous lymphadenitis diagnosed by the open abdominal lymph node biopsy. Recenti Prog Med 1990;81: Demiralay R. Akci er ve akci er d fl organ tüberkülozunun klinik ve epidemiyolojik özelliklerinin karfl laflt r lmas. Tüberküloz ve Toraks 2002;50: Thami GP, Kaur S, Kanwar AJ, ve ark. Isolated inguinal tuberculous lymphadenitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16: Jain R, Sawhney S, Bhargava DK, Berry M. Diagnosis of abdominal tuberculosis: sonographic findings in patients with early disease. Kekkaku 1991;66: Ghazinoor S, Desser T, Jeffrey RB. Increased through-transmission in abdominal tuberculous lymphadenitis. J Ultrasound Med 2004;23: Ueda T, Murayama T, Hasegawa Y, Bando K. Tuberculous lymphadenitis: a clinical study of 23 cases. Kekkaku 2004; 79: De Gaetano AM, Vecchioli A, Minordi LM ve ark. Role of diagnostic imaging in abdominal lymphadenopathy. Abdom Imaging 2000;25: Malik A, Saxena NC. Ultrasound in abdominal tuberculosis. Abdom Imaging 2003;28: Borhanmanesh F, Hekmat K, Vaeezzadeh K, Rezai HR. Tuberculous peritonitis. Prospective study of 32 case in Iran. Ann Intern Med 1972;76:

5 H Ermifl ve ark 21. Sheldon CD, Probert CSJ, Cock H, ve ark. Incidence of abdominal tuberculosis in Bangladeshi migrants in East London. Tuberc Lung Dis 1993;74: American Thoracic Society. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 1994;149: T.C. Sa l k Bakanl Verem Savafl Daire Baflkanl. Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü için Baflvuru Kitab. Ankara,