PERİFERAL ORALEKZOFİTİK LEZYONLAR

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ ORAL DİAGNOZ ANABİLİM DALI PERİFERAL ORALEKZOFİTİK LEZYONLAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Tuğçe ÖNER Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Günnur LOMÇALI İZMİR 2012

2 ÖNSÖZ Periferal Oral Ekzofitik Lezyonlar konulu tezimin seçilmesi, yürütülmesi ve oluşturulmasının her aşamasında yol gösterici vedestekleyici yardımlarını esirgemeyen Hocam Sayın Prof. Dr. Günnur LOMÇALI ya ayrıcatezimin hazırlanmasında bana destek olan aileme ve arkadaşlarıma teşekkürü borç bilirim. Saygılarımla, İzmir 2012 Stj. Diş Hekimi Tuğçe ÖNER

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1. Genel Bilgiler 2. Ekzofitik anatomik oluşumlar 2.1. Aksesuar tonsiller doku Bukkal yağ yastıkları Genial tüberküller Sirkumvallat papilla Foliat papilla Lingual tonsiller doku Palatinal tonsiller Dil Ruga palatina Palatinal papilla Retroküspit papilla Retromolar papilla Stenson papilla Caruncula sublinguale Ekzofitik patolojik lezyonlar 3.1. Torus ve ekzostozlar Enflamatuar hiperplaziler Fibroma ( enflamatuar fibröz hiperplazi) Pyojenik granuloma Hormonal tümör Epulis fissuratum... 20

4 Parulis Palatal papiller hiperplazi Periferal dev hücreli granülom Pulpa polibi Epulis granulamatozum Miksofibroma Periferal ossifying fibroma Mukosel ve ranula Hemanjyoma, lenfanjiyoma ve varikosel Santral ekzofitik lezyonlar Papilloma ve verrüka vulgaris Ekzofitik squamoz hücreli karsinoma Verrüköz karsinoma Minör tükürük bezi tümörleri Ülsere minör tükürük bezi tümörleri Periferal bening mezenşimal tümörler Nevus ve melanoma Kaynaklar Özgeçmiş.. 56

5 GİRİŞ ve AMAÇ Oro-dental hastalıkların tanı ve tedavisindeki başarı, doğru anamnez, klinik ve laboratuar bulgularının yeterli değerlendirilmesi ile yakından ilişkilidir. Ağız ve çeneler bölgesini etkileyen birçok hastalık veya lezyon spesifik özellikleri nedeniyle kolaylıkla tanınabilir. Bazen de daha sistematik ve ayrıntılı inceleme gerekebilir. Önemli olan bir konu da dişhekiminin değişik hastalıklarla ilgili bulgu ve belirtiler konusunda yeterli donanıma ve benzer hastalıklar ve lezyonlar arasında ayrım yapabilme becerisine sahip olmasıdır. Oral ekzofitik lezyonlar da klinik görünümleri, bulgu ve belirtileri, tanı yöntemleri ve ayırıcı tanı kriterleri bakımından dişhekimlerince iyi bilinmesi gereken lezyonlardır. Bu nedenle bu çalışmada oral ekzofitik lezyonların klinik tanı yöntemleri, bulgu ve belirtileri, lezyonların hastanın genel sağlığı ile ilişkileri, tedavi şekilleri konusunda, klinik gözlemler ve olgular ışığında bir değerlendirme yapılması amaçlanmıştır.

6 1. GENEL BİLGİLER Ekzofitik lezyonlar terimi oral mukoza üzerindegözlenen yüzeyden kabarıkpatolojik lezyonları tanımlamak için kullanılır. Bunlar hipertrofi, hiperplazi,neoplazi veya sıvı birikmesi şeklinde olabilirler. (1) Hipertrofi dokunun hücre sayısı artmadan hacimsel büyümesidir. Hücre sayısının artmasıyla meydana gelen büyüme ise hiperplazidir. Bu iki oluşumun kombinasyonuda sıklıkla görülür. Neoplazi, neoplastik bir oluşum olarak tanımlanır. Bir tümörden farksızdır ve bening veya malign olabilir. Ekzofitik lezyonların şekilleri papillamatöz, verrüköz, papüller, nodüler, polipoid ve siğil terimleri ile tanımlanmaktadır. Genel bir kural olarak papüllamatöz veya verrüköz lezyonlar (verrüka vulgaris, papilloma, squamoz hücreli karsinoma ve keratoakantoma gibi) yüzey epitelinden köken alırlar; oysa ki torus, lipoma, fibroma ve erken mezenşimal tümörler gibi lezyonlar düzgün yüzeye sahiptirler ve daha derin dokulardan köken alırlar. Papül, yüzeyel dokudan kabarık, çapı 1 cm den daha küçük sert bir lezyon veya yapıdır. Nodül, derinliği olan sert bir doku kütlesidir. Papüller gibi, bu lezyonların çapı da 1 cm den daha küçüktür; ancak nodüller deri içinde daha derin yerleşimlidirler. Palpe edilebilirler. Üzerini örten epiderm genellikle sabit değildir ve lezyon üzerinde kolaylıkla hareket ettirilebilir. Nodüller asemptomatik veya ağrılı olabilirler ve çoğunlukla yavaş büyüme gösterirler. Fibrom,lipom, lipofibrom ve nörom gibi benign mezenkimal tümörler oral nodüller olarak sıklıkla gözlenirler. 2

7 Tümör, çapı 1 cm den daha büyük, derinliği olan sert bir doku kütlesini ifade eden bir terimdir. Terim aynı zamanda bir neoplazmayı - fizyolojik yararı olmayan hücrelerin kontrolsüz ve giderek çoğalmasıyla kendiliğinden yeni bir doku büyümesini- tarif etmek için de kullanılmaktadır. Değişik renklerde olabilirler ve intra oral ve ekstra oral yumuşak ve sert dokular içinde yer alabilirler. Lezyonların yüzeyleri, epitelin farklı şiddetlerdeki travmaya karşı gösterdiği reaksiyona bağlı olarak aşınmış(kırmızı), keratinize(beyaz), nekrotik(beyaz) veya ülsere olabilir.orta şiddetteki travma yüzeyi keratinize veya aşınmış hale getirebileceği gibi şiddetli travma ülsere yüzeye de sebep olabilir. Oral ekzofitik lezyonların köken aldığı dokunun kemik ya da yumuşak doku olduğunun belirlenmesi ayırıcı tanıda yardımcı olur. Eğer lezyon ve çevresindeki yumuşak dokular alttaki kemiğin üzerinden uzaklaştırılabiliyorsa ve radyografide kemikle ilgili değişiklik görülmüyorsa lezyon büyük ihtimalle yumuşak doku kaynaklıdır. Ancak mukozanın kemiğe yapışık olduğu anterior sert damak bölgesi ve yapışık dişetinde böyle bir ayrımı yapabilmek mümkün değildir. Değişikliklerin her iki dokuda da görüldüğü durumlarda da lezyonun köken aldığı dokuyu belirlemek zor olabilir. Oro-dental bölgede karşılaşılan ekzofitik lezyonlar normal anatomik yapılara ait olabildiği gibi daha çok da patolojik kökenli olabilmektedir. Lezyonun doğru değerlendirilebilmesi için öncelikle anatomik yapıların iyi bilinmesi gerekmektedir. Bu nedenle öncelikle ekzofitik anatomik oluşumları gözden geçirmek gerekir. 3

8 2. EKZOFİTİK ANATOMİK OLUŞUMLAR Ekzofitik anatomik oluşumlar patolojik oluşumlarla çok fazla karışmadığı halde boyutsal ve yüzeyel değişiklik gösterdiklerinde patolojik olarak algılanabilirler. Böyle durumlarda anatomik konumlarının değerlendirilmesi ile tanımlanmaları kolaylaşır. 1. Aksesuar tonsiller doku 2. Bukkal yağ yastıkları 3. Genial tüberküller 4. Sirkumvallat papilla 5. Foliat papilla 6. Lingual tonsiller doku 7. Palatinal tonsiller 8. Dil 9. Ruga palatina 10. Palatinal papilla 11. Retroküspit papilla 12. Retromolar papilla 13. Stenson papilla 14. Caruncula sublinguale 2.1. AKSESUAR TONSİLLER DOKU:Oral kavitede; ağız tabanında, dilin ventral yüzeyinde, yumuşak damakta ve sıklıkla posterior faringeal duvarda görülebilmektedir. Bazı hastalar göreceli olarak daha fazla lenf dokusuna sahiptirler. Bu hastalarda küçük, genellikle düz yüzeyli, papüller ve nodüller, oral kavitenin farklı bölgelerinde yer alırlar. Parlak, sarımsı pembe renkteki alanlar sıklıkla tonsiller dokunun küçük kalıntılarının kolay tanınmasını sağlar. 4

9 Yapılan çalışmalarda aksesuar tonsiller dokunun görülme sıklığı sırasıyla; yumuşak damak, ağız tabanı, dilin ventral yüzeyi, olarak belirtilmiştir. Boyutları 1-3 mm sayıları ise 1-25 arasında çeşitlilik gösterir. (1) Oral tonsiller dokunun patolojileri hakkında, ekzofitik, sarı ve kırmızı lezyonların ayırıcı tanısını kolaylaştırmak amacıyla bazı özellikler tanımlanmıştır. Genellikle hiperplaziler pembe, yalancı kistler sarı, hiperemiler kırmızı renkte lezyonlar olarak gözlenmektedir. (1) 2.2. BUKKAL YAĞ YASTIKLARI: Yanağın dolgunluğunu veren m. Masseter in ön kenarı ile m. Buccinator ve deri arasında bulunan yağ kitlesidir(şekil 1). Bu kitleye corpus adiposum buccae veya bichat'ın yağ kitlesi denir. (20) Şekil 1. Bukkal yağ yastıklarının görünümü GENİAL TÜBERKÜLLER: Dişsiz mandibuler alveol kretlere sahip ve aşırı rezorpsiyon gözlenen hastalarda ekzofitik hale gelebilirler. Bazı vakalarda genial tüberküller mandibulanın posteriorundan linguale doğru mukozanın altından ağzın anterior tabanına doğru uzanırlar. Bazen de alveol kretin anterior parçasının üzerinden yukarı doğru uzanırlar. Eğer ekzofitik kitle palpasyonda kemik gibi sert ise 5

10 ve mandibulanın orta hattında lingual yüzeye yapışıksa bu genial tüberkül olarak tanımlanmalıdır. Eğer genial tüberküller protez yapımına engel oluşturuyorsa cerrahi olarak düzeltilmelidirler SİRKUMVALLAT PAPİLLA: Sayıları 5 ile 15 arasında değişen dilin en büyük papillalarıdır. Acıya karşı duyarlıdırlar.papillae vallatae lar vallum denilen bir çukura yerleşiktirler. Bu çukurun dibine von ebner bezleri açılır FOLİATE PAPİLLA: Dilin arka yan kenarlarında, vertikal yönde katlanan yaprak şeklindeki çıkıntılardır. Boyutları değişkendir, bazen hiç fark edilmeyebilir, bazen de, özellikle çocuklarda ve genç erişkinlerde belirgin olabilirler. Travmatize olmadıkları sürece genelde pembe renkte ve dilin diğer kısımlarıyla aynı kıvamdadırlar. Lingual tonsil dilin arka dorsal kökünden bu bölge içine doğru uzanarak bazen yanlışlıkla foliat papilla olarak isimlendirilebilir LİNGUAL TONSİLLER DOKU: Farengeal tonsil, palatinal tonsil ve lingual tonsillerden oluşan waldeyer in lenf halkasından köken alırlar. Bu lenfatik dokular tonsiller nodüllerle birbirlerine bağlanmışlardır ve bu dokular orofarinksin girşini çevrelerler. Lingual tonsiller doku dilin farengeal yüzeyinde sıklıkla posterolateral sınırları boyunca uzanır ya da hemen foliat papillanın posteriorunda konumlanır. Lingual tonsilin foliat papilla alanında bulunan kısmı çok değişik boyutlarda olabilir. Tonsiller dokunun bir kalıntısı olarak sarımısı-pembe, parlak yüzeyli; tek, ayrık, pembe bir papül veya nodül veya daha büyük tonsiller doku birikimleri sıklıkla nodüler veya kaba kubbe şeklinde bir kitle olarak tanınabilir. Bazı 6

11 vakalarda papüllerin arasındaki oluklar derin olabilir ve oluşuma papüllamatöz görünüm kazandırabilir. Lingual tonsiller doku palpasyonda orta derecede hareketsiz PALATİNAL TONSİLLER: Palatin tonsiller, palatoglossal ve palatofaringeal arkus adını alan ön ve arka plikalar arasına yerleşmiştir. Tonsilin alt ucu glossofaringeal sinire ve fasial arterin dallarına komşudur DİL: Çok katlı yassı epitelle döşeli bir kas ve yumuşak doku kitlesidir(şekil 2). Corpus linguae (dil gövdesi) ve radix linguae (dil kökü) olmak üzere 2 ana bölüme ayrılır. (21) Şekil 2. Dil ve papillaları RUGA PALATİNA: Ön dişlerin arkasında sert damaktaki mukozal kabarıklık insisiv papilla olarak adlandırılır. Bu papilladan arkaya doğru orta hat rafesi uzanır ve burada yer alan düzensiz mukoza katlantılarına palatal ruga adı verilir. (22) 7

12 2.10. PALATİNAL PAPİLLA(İNSİZİV PAPİLLA): Damak rafesinin ön ucundaki küçük mukoza kabartısıdır RETROKÜSPİT PAPİLLA: Bazı hastalarda görülen küçük bir papüldür. Lingual gingivada köpek dişi hizasında görülür. Bu normal varyasyon genellikle bilateral, 0.4 cm genişliğinde ve normal mukozal pembe renkte görülür. Genellikle patolojik öneme sahip olmayan gelişimsel bir durum olduğuna inanılır RETROMOLAR PAPİLLA: En son molar dişin distalinde her iki arkın sırtındaki kret tepesinde görülen normal oluşumdur. Maksillada bu oluşumlar tüberkülleri örten kret mukozasıyla ilişkidedir. Mandibular arktaki retromolar papilla en son molar dişin serbest gingival marjininden posteriora uzanarak çift taraflı retromolar yastıklara karışır. Her ekzofitik anatomik oluşum patolojik değişikliğe uğrayabileceği gibi bu nadir görülür STENSON PAPİLLA:Yanakların iç yüzünde üst 2. molar diş hizasında bir kabartı bulunur. papilla parotidei adı da verilen bu kabartıya parotis bezinin boşaltım kanalı olan ductus parotideus açılır CARUNCULA SUBLİNGUALE: Frenulum lingua, altta ağız tabanı boyunca yanlara doğru plica sublingualis adlı mukoza katlantıları ile devam eder. Bu 2 mukoza katlantısının birleştiği yerdeki tümseğe caruncula sublingualis denir. Buraya dikkatle bakıldığında burada 2 adet ostium görülür. Bunlar submandibüler bezlerin kanallarının -Wharton kanalı- açıldığı deliklerdir. 8

13 3. EKZOFİTİK PATOLOJİK LEZYONLAR 1) Torus ve ekzostozlar 2) Enflamatuar hiperplaziler a) Fibroma (enflamatuar fibröz hiperplazi), b) Pyojenik granuloma, c) Hormonal tümör, d) Epulis fissuratum, e) Parulis, f) Enflamatuar papliller hiperplazi (palatinal papillamatozis), g) Periferal dev hücreli granulom, h) Pulpa polipi (kronik hiperplastik pulpitis), i) Epulis granulamatozum, j) Miksofibroma, k) Kalsifiye periferal fibroma. 3) Mukosel ve ranula 4) Hemanjiyoma lenfanjiyoma ve varikosel 5) Santral ekzofitik lezyonlar 6) Oral papilloma ve verrüka vulgaris 7) Ekzofitik squamoz hücreli karsinoma 8) Verrüköz karsinoma 9) Minör tükrük bezi tümörleri 10) Ülsere minör tükrük bezi tümörleri 11) Periferal bening mezenşimal tümörler 12) Nevüs ve melanoma 3.1. TORUS VE EKZOSTOZLAR Torus ve ekzostozlar en sık görülen ekzofitik lezyonlardır. Kolayca tanınabilen, iyi huylu, yavaş büyüyen, çenelerin kemiksel çıkıntılarıdır. Genellikle simetrik, nodüler, yumuşak konturlara sahip, normal mukozayla örtülü lezyonlar olarak görülür. Palpasyonda kemik gibi serttirler. Oluşum sıklıkla hayatın ilk 30yılında görülür. Palatinal torus sert damağın orta çizgisinde konumlanır(şekil 3). Kadınların yaklaşık olarak %42 sinde ve erkeklerin %25 inde görüldüğü bildirilmektedir (1). Mandibular torus yetişkinlerin yaklaşık %12sinde ve mandibulanın lingual yüzünde mylohyoid çıkıntının üzerinde ve sıklıkla premolar bölgesinde bilateral olarak görülür. Sex predileksiyonu göstermez. (1) 9

14 Maksiller torus insidansı ırklar arasında belirgin bir fark göstermez. Fakat maksiller torus kadınlarda 2 kat fazla görülmüştür. Fakat siyahlarda beyazlara göre daha düşük insidans vardır. (1) Çene kemiklerinin diğer lokasyonlarında görülen benzer kemiksi çıkıntılar ise ekzostoz olarak adlandırılır. Şekil 3. Kliniğimize başvuran 53 yaşında erkek hastanın maksillasında asemptomatik torus palatinus lezyonu mevcuttur. Ayırıcı Tanı: Torus ve ekzostozlar ayırt edici özelliklerinin tartışılmasına ihtiyaç duyulmayacak derecede kolay tanınabilirler. Bu kemiksi çıkıntıların üzerini örten mukoza ülsere olduğundadiagnostik bir problem oluşturabilir. Ancak bu ülserlerin tamamına yakını travmatik kökenlidir, klinik muayene ve anamnez ile tanı doğrulanır. Yine de bazı lezyonlar radyolojik ve klinik olarak torus ve ekzostozlara çok benzerler. Bunlar; 1- Sert damakta şişliğe sebep olan ossifying yada sementifying fibroma. 2- Ossifiye subperiostal hematom 3- Osteoma 4- Osteosarkom ve kondrosarkomların erken dönem lezyonları 10

15 Tedavi: Psikolojik, protetik, fonetik, travmatikbir önemi yoksa ve fonksiyonda sorun yaratmadığında tedavi gerektirmez ENFLAMATUAR HİPERPLAZİLER Enflamatuar hiperplaziler değişen şiddette kronik travmaya bağlı olarak gelişen bir seri patolojik lezyonlar şeklinde görülebilmektedir: 1- Fibroma(enflamatuar fibröz hiperplazi), 2- Pyojenik granuloma, 3- Hormonal tümör, 4- Epulis fissuratum, 5- Parulis, 6- Enflamatuar papliller hiperplazi(palatinal papillamatozis), 7- Periferal dev hücreli granulom, 8- Pulpa polipi(kronik hiperplastik pulpitis), 9- Epulis granulamatozum, 10- Miksofibroma, 11- Kalsifiye periferal fibroma. Özellikleri: Türü ne olursa olsun kronik yaralanmalar bir enflamasyon üretir ve granülasyon dokusu oluşumunu uyarır. Bu doku endotelial hücre proliferasyonu, kapiller tabaka, kronik enflamasyon hücreleri ve az miktarda fibroblasttan oluşur. Granulasyon dokusu daha sonra strafiye squamoz epitelle örtülür. Lezyon bu safhada klinik olarak asemptomatik ve yumuşak konturlu veya lobule; zengin vasküler yapısı ve üzerini örten transparan non keratinize epitel nedeniyle çok kırmızı bir görünüme sahiptir. Orta derecede yumuşak ve süngersi yapıda olan lezyonun üzerine dikkatli bir parmak basısı ile beyazlaşır. Bu lezyonlardan bazıları sapsız iken bazıları polipoiddirler. Eğer tekrarlanan travma bu aşamada elimine edilirse, lezyon enflamasyonun hafiflemesi ve damarlanmanın gerilemesiyle belirgin bir şekilde küçülecektir. Eğer alışkanlığın devam etmesine fırsat verilirse, irrite olan alandan 11

16 uzak bölgelerde fibrozis oluşmasına rağmen, granulamatoz lezyon boyut olarak büyümeye devam eder. Bu fibrotik alanlar lezyonun kırmızımsı yüzeyinde daha soluk lekeler olarak görülür. Zamanla bütün lezyonun fibroze olmasıyla yumuşak veya lobule, soluk pembe sıkı kıvamlı lezyon oluşur (fibroma). Sebep olan faktör erken safhada elimine edilirse lezyonun boyutlarındaki küçülme var olan enflamasyonun boyutlarıyla doğru orantılı olacaktır. Başka bir deyişle lezyon çoğunlukla fibröz dokudan oluşursa çok fazla küçülme olmayacaktır, fakat dikkate değer miktarda granülasyon dokusu ve enflamasyon mevcutsa boyutlarda belirgin bir gerileme olacaktır. Ayırıcı tanı: Enflamatuar hiperplazi lezyonları genellikle yaygın ve belirgindirler. Fakat aşağıdaki lezyonlar ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır: Hemanjiyom Kaposi sarkoma Metastatik tümörler Malign mezenşimal tümörler Squamoz hücreli karsinoma Bazen SCC küçük bir yüzeyde subepitelial dokuyu zayıflatarak başlar ve lezyon çoğunlukla pürüzsüz yüzeyli bir ekzofitik lezyon olarak görünür. Bu olağandışı bir görünümdür. Kütle sıkı, ağrısız ve kanamasız, üzerinde muhtemel küçük pürüzlü bir yama ile görülür. 12

17 Bening ve malign mezenşimal tümörler nadirdir fakat özellikle tamamlayıcı vasküler eleman varlığında enflamatuar lezyonları taklit ederler. Eğer bir irritan tanımlanamazsa bu olasılık göz önünde tutulmalıdır. Metastatik tümörlerde özellikle erken safhalarda enflamatuar lezyonları taklit edebilirler. Nadir görülürler ve semptomları veya primer bir lezyon geçmişleri olmadığı sürece ayırıcı tanıda düşük bir sırada yer alırlar. Kaposi sarkomu AİDS de yaygındır ve bazen başka immün yetmezlik durumlarında da görülür ve enflamatuar hiperplazi lezyonlarını taklit ederler. Pozitif AIDS testi ve belirleyici işaretler ve semptomlar kaposi sarkoma için yüksek olasılık oluştururlar. Hemanjiyoma ise enflamatuar hiperplazinin dönüşmüş bir şeklidir. Tedavi:Enflamatuar hiperplazi lezyonlarının tedavisi mikroyapı tarafından yönetilen klinik görünüme göre belirlenir. Temel olarak eğer lezyon kırmızı ve yumuşak ise ve iritan faktör elimine edilmişse boyutlarda belirgin bir küçülme gözlenebilir. Hatta belki de bu noktada eksizyon ihtiyacı ortadan kalkar. Eğer eksizyon gerekliyse, operasyon öncesi lezyonun gerilemesine izin verildiğinde işlem daha kolay ve az kanamalıdır. Eğer lezyon soluk pembe ve sıkı ise, neredeyse hiç gerileme beklenmez. Çünkü kitle baskın olarak fibröz dokudan oluşmuştur. Eksizyon sonrası örneğin incelenmesi gerekir. 13

18 FİBROMA ( ENFLAMATUAR FİBRÖZ HİPERPLAZİ) Fibröz hiperplazi, enflamatuar hiperplazi lezyonunun iyileşmiş son halidir ve gerçek bir neoplazma olarak kabul edilmez. Skar olarak da bilinen irritasyon fibromu genellikle oral müköz membrana gelen kronik travma sonucu oluşur. Bulezyonlar sıklıkla yanak, dilin lateral sınır, alt dudak gibisıklıkla travmatize bölgelerde gözlenir (23) (Şekil 4, 5, 6, 7 ve 8).Fibröz hiperplazi en yaygın ikinci oral ekzofitik lezyondur. (1) Lezyonlar sıklıkla sapsız veya saplı, soluk pembe ve palpasyonda serttir. Gingiva, bukkal mukoza, dil ve damakta görülürler(şekil 4). Tedavide eksizyonel biopsi endikedir. Şekil 4. Kliniğimize başvuran 66 yaşında bayan hastada 35 numara bukkal bölgede fibroma mevcuttur. Ayırıcı tanı: Fibroma; minör tükrük bezi neoplazmları, nörofibroma, nöromyeloma, rhabdomyoma, leiomyoma ve dev hücreli fibroma gibi bening tümörler ile karışabilir. 14

19 Dev hücreli fibroma; gingiva, dil, bukkal mukoza ve damakta görülen küçük, sıkı, papüler veya polipoid 1cm den büyük olmayan lezyonlardır. Bu lezyonlar histolojik olarak büyük, multinuklear, aktif fibroblastlarla karakterizedir. Bazı klinisyenler bu lezyonu enflamatuar hiperplaziler ve fibröz hiperplazi lezyonlarından ayrı sınıflamayı tercih ederler. Ayırıcı tanıda bu dikkate alınmalıdır. Fibroma oral kavitedeki yüksek insidansından dolayı sıralamada tüm bu lezyonların üzerinde yer alır. Şekil 5. Tedavi öncesi. Şekil 6. Tedavi öncesi. Şekil 7. Tedavi sonrası. Şekil 8. Tedavi sonrası. Şekil 5-7 açıklaması: Kliniğimize başvuran 52 yaşında bayan hastanın dilinde 8-10 senedir mevcut olan fibroma; hastanın numaralı dişleri arasındaki diastema sonucu oluşmuştur. Hasta fonksiyon ve estetik açıdan rahatsız olduğundan lezyonun eksizyonuna karar verilmiştir. Hastamızın sistemik bir rahatsızlığı yoktur ve lezyon cerrahi olarak başarılı bir şekilde uzaklaştırılmıştır. 15

20 PYOJENİK GRANULOMA Pyojenik granulom, kapillerler ve immatür fibröz bağ dokusundan zengin bir tür enflamatuar hiperplazidir. Herhangibir iritana karşı aşırı yanıt olarak gelişir. Parlak kırmızı renkte, kanlanması fazla, yumuşak ve saplı görünümdedir(şekil 9). Yüzeyi ülseredir. Genellikle asemptomatik olmakla beraber vasküler dokudan zengin olduğundan ve yüzeyini örten ince epitelin travmatize olmasyla kolaylıkla kanar. Lezyon olgunlaştığında fibrozis artar, vaskülarite azalır ve renk pembeleşir. Pyojenik granulomalar oral hijyeni kötü olan, yada taşkın dolgu ve diş taşları gibi kronik oral iritanların bulunduğu kişilerde daha çok gözlenir. Puberte, hamilelik yada menopoz dönemlerindeki hormonal dengesizlikler nedeniyle kadınlarda daha sık gelişir ve böyle olgulardaki granulomalar hormonal yada hamilelik tümörü olarak isimlendirilir. En sıklıkla lokalize olduğu bölge anterior bölgedeki interdental papillalardır, buradan labial ve lingual yönde büyüyerek birkaç cm boyuta ulaşırlar. Bunu dışında dil, dudaklar, bukkal mukoza ve dişsiz bölgelerde de gelişebilirler. Şekil 9. Kliniğimize başvuran 41 yaşında erkek hastada 1 aydır var olan, son 1 hafta içinde büyüklüğü artan pyojenik granülom lezyonu mevcuttur. Hastada yaygın periodontitis gözlenmektedir ve taşa bağlı irritasyon sonucu pyojenik granülom oluşmuştur. 16

21 Ayırıcı tanı: Ülsere yüzeye sahip diğer herhangi bir enflamatuar hiperplastik tip lezyon pyojenik granüloma örnek olarak düşünülür. Bu travmatize fibromalar, hormonal tümörler, epulis fissuratum ve epulis granülamatozum, parulis, pulpitis aperta, miksofibroma, periferal dev hücreli granuloma ve kalsifiye periferal fibromayı içerebilir. Pyojenik granüloma ekzofitik kapiller hemanjiyoma ve travma sebebiyle ülsere hale gelmiş küçük bening veya malign mezenşimal tümörlerle de karışabilir. Granülomun yüksek insidansı nedeniyle klinisyeni ayırıcı tanıda bu lezyonu 1. Sırada düşünmeye yönlendirmesi gerektiği halde; ülsere yüzeyli küçük bening ve malign mezenşimal tümörler klinik olarak pyojenik granülom ile aynı görülebilirler. Fakat var olan veya geçmişteki kronik irritan varlığını gösteren bir kanıt kesinlikle yoksa bu klinisyeni hiperplazi lezyonlarına daha az önem vermeye yönlendirmelidir. Eğer hastada AIDS şüphesi varsa kaposi sarkoma da düşünülmeli. Özellikle yüzeydeki eski lezyon ülsere olduğunda, ekzofitik kapiller hemanjiyom da klinik ve mikroskobik olarak pyojenik granulomdan ayırt edilemeyebilir. Aslında sonradan kazanılmış (konjenital, travmatik) kapiller hemanjiyom enflamatuar hiperplazinin bir tipi olarak ifade edilebilir. Eğer yüzeyi ülsere ise periferal dev hücreli granulom da klinik olarak gingival pyojenik granulom ile aynı görülebilir. Eğer lezyon daha mavimsi ise periferal dev hücreli granülom olma olasılığı yüksektir. Fakat lezyon kırmızıdan pembeye doğru ise pyojenik granülom tanısı önceliklidir. 17

22 Kalsifiye periferal fibroma karakteristik olarak dental papillada görülür ve gingivada görülen fibröz pyojenik granulomu taklit eder. Radyografide oluşumun üzerinde radyoopak odaklar görülürse lezyon yüksek ihtimalle kalsifiye periferal fibromadır. Tedavi: Neden olan travmanın eliminasyonu, lezyonun uzaklaştırılması ve mikroskobik incelenmesi çoğu vakada gereklidir. Eğer lezyon küçük ve kırmızıysa kronik irritasyon faktörünün ortadan kaldırılması çoğu zaman lezyonun gerilemesi ile sonuçlanır. Bu noktada eksizyon gereksizdir HORMONAL TÜMÖR Periodontolojik bir hastalık olan gingivanınhamilelik tümörü gingivanın selim hiperplastiktümör benzeri lezyonudur (2).Gebelik esnasındaoluşan hormonal değişlikliklerin etkisi ile oluşlmuştur.erkek ve gebe olmayan kadın hastalardaizlenen piyojenik granülom ile histopatolojikdüzeyde bir farklılık gösterilememiştir (3,4).Piyojenikgranülom ile arasındaki en büyük fark,gebelikteki hormonal değişimlere cevap olarakortaya çıkışı ve gebeliğin sona ermesi ile birliktehormonal değişlikliklerin ortadan kalkmasısonucunda bir kaç hafta içinde kendiliğindengerilemesidir (5). Bazı klinisyenler puberte ve hamilelik sırasında görülen enflamatuar hiperplazi lezyonlarını özel bir grup olduğuna inanırlar. Bu dönemlerde insidansta görülen yükselmenin artan sex hormonları seviyeleri ile ilişkili olduğu düşünülür. Diğer araştırmacılar tümörleri enflamatuar hiperplaziler ve pyojenik granulom ile beraber değerlendirirler. 18

23 Gingivanın bu enflamatuar hiperplazi lezyonları karakteristik olarak interdental papili içerirler ve genellikle koyu kırmızıdırlar(şekil 10). Puberte sırasında görülen gingival lezyonları içeren bir çalışmanın sonucuna göre oral hijyen steroid hormon düzeylerine göre daha önemli bir faktördür. Şekil 10. Kliniğimize başvuran bayan hastada pyojenik granülom görünümü. Hamileliğin özellikle 1. ve 2. Trimestrinde bu lezyonlarda kayda değer bir artış vardır. Fizyolojik değişikliklerin indüklenmesinden yükselen östrojen ve progesteron hormonları seviyesi sorumlu olabilir. Bu hormonlar oldukça seyrek olan özel reseptörler üzerinde değil endotelyum üzerinde büyük etkiler gösterebilir. Temel tedavi, profesyonel temizlik ve diş yüzeyi temizliği ve evde bakımın denetlenmesini dikte eder. Bu lezyonda belirgin bir küçülme sağlar. Ortaya çıkan lezyon doğumdan sonra eksize edilebilir. 19

24 3.2.4.EPULİS FİSSURATUM Epulis fissuratum kötü uyumlu protezlerin kenarlarında görülen enflamatuar hiperplastik tip lezyondur. Çoğu durumda dental kenarlar alveol kemik rezorpsiyonu nedeniyle genişlemiştir(şekil 11). Şekil 11. Kliniğmize başvuran 62 yaşındaki bayan hasta 20 yıldır total protez kullanmaktadır. Maksilla kanin bölgesinde bilateral epulis fissüratum lezyonları mevcuttur. Özellikleri: Ekzofitik, sıklıkla ince uzun olan epulis genellikle içine protez kenarının oturduğu ve iki yanında proliferasyon dokusu olan bir yarığa sahiptir. Cutright(1974), bu lezyonlardan büyük bir seri incelendikten sonra, büyük çoğunluğunun asemptomatik olduğunu, maksillada mandibulaya göre daha yüksek insidans olduğunu her iki çenede de anterior bölümün posteriora göre daha sık etkilendiğini rapor etmiştir. (1) Epulis fissuratum çocukluktan yaşlılığa her yaşta görülmüştür. Fakat en sık 40 lı ve 50 li yaşlarda görülür. Budtz-jargensen protez irritasyon hiperplazisi terimini tercih etmiştir. (1) 20

25 Ayırıcı tanı: Epulis fissuratumun protez kenarlarında görülen diğer tüm lezyonlardan daha sık görülmektedir. (1) Epulis fissuratum ile birlikte gelişebilecek malign tümör hafif bir olasılık olarak düşünülmelidir. Fakat çıkarılan dokuda mikroskobik inceleme daima zorunludur. Ek olarak, nadir durumlarda önceden epulis fissuratum gelişmemiş olan protez kenarlarında, scc, verrüköz karsinoma ve malign tükrük bezi tümörleri görülebilir. Bu küçük olasılık daima akla gelmelidir. Tedavi: Lezyon küçükse ve çoğunlukla enflame dokudan oluşuyorsa ve protez knearları yeniden düzenlendiyse hiperplastik büyüme 2-3 hafta içinde ileri tedaviyi gerektirmeksizin iyileşebilir. Daha büyük ve fibröz lezyon varlığında eksizyon ile kombine sulkus derinleştirme operasyonu olasıdır. Her iki durumda da yeni iyi uyumlu bir protez yapılmalı veya mavcut protez ayarlanmalı besleme yapılmalıdır PARULİS Parulis oral mukozada drenaj boşluğunun ucunda oluşan küçük enflamatuar hiperplazi tipinde bir lezyondur(şekil 12). Bu lezyona çocuklarda genellikle drene olan kronik alveole rabse eşlik eder. Maksillolabial ve bukkoalveoler mukoza en sık görülen alanlardır. Fakat mandibuloalveoler mukoza ve damak da etkilenebilir. Parulisin çevresine hafif parmak basısı uygulandığında açık sinüsten irin akışına sebep olabilir. Bu bulgu parulis için tanı koydurucu bulgudur. 21

26 Kronik odontojenik enfeksiyon elimine edildikten sonra lezyon genellikle kendiliğinden geriler. Eğer lezyonun boyutu kabul edilebilir oranlarda ve önemli oranda fibröz doku mevcutsa lezyon bir dereceye kadar küçülür ve fibröz hiperplazi olarak kalır. Nadir olarak drene olan osteomyelit ve enfekte malign tümör benzer görüntü oluşturabilir. Şekil 12. Kiniğimize başvuran 62 yaşında bayan hastada 35 numaralı dişten kaynaklı lateral periodontal apse sonucu parulis saptanmıştır PALATAL PAPİLLER HİPERPLAZİ Palatal papiller hiperplazi veya palatinal papillamatozis olarak bilinen enflamatuar hiperplazi lezyonu neredeyse sadece sert damakta total veya parsiyel hareketli protezin altında görülür. Devamlı maksiller protez kullanan hastaların %10 unda bu durum görülür. (1) 22

27 Nedeni tam olarak anlaşılamamış olsa PPH nin gevşek uyumlu protezlerin sebep olduğu friksiyonel kuvvetler sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Candida albicans etiyolojik faktörlerde rol oynayabilir. Tarak şeklinde PHP vakaları homoseksüel AİDS hastalarında candida albicans ile ilşkili olarak görülmüştür. Özellikleri: Tavandaki küçük bir bölge veya protez altındaki tüm palatinal mukoza, küçük, ağrısız, papüller veya polipoid, sayısız 0.3 cmden küçük kitleler ile örtülüdür. Diğer tüm enflamatuar hiperplazi lezyonları gibi bu kitlelerde enflamatuar safhada kırmızı yumuşak ve kolay kanarlar, fibröz hale geldikten sonra sıkı ve açık pembedir. Ayırıcı tanı: Nikotin stomatiti de keratozis görülmeden önce damakta çok sayıda küçük kırmızımsı nodüller şeklinde görülür. Bu lezyonun enflamatuar hiperplazilerden ayrımı aşağıdaki gözlemler yardımı ile yapılır: 1- Nikotin stomatiti sıklıkla sert damakta neredeyse her zaman pipo içicilerinde maksiller total protez kullanmayan hastalarda görülür. 2- Nikotin stomatitinde desen doğrusal ve açılı, segmentler daha geniş ve düz fakat daha az kabarıktır. 3- Nikotin stomatitisinde segmentlerin neredeyse ortasında kırmızı bir nokta bulunur, bu PHP de görülmez. Darier hastalığı, multiple fibroepitelyal hiperplazi, fokal epitelyal hiperplazi ve kandida proliferasyonu özellikle düşünülmelidir. Tedavi: Dokuların dinlenmesini sağlamak amacıyla protezlerini gece çıkarması konusunda hasta ikna edilmelidir. Eğer lezyon enflamatuar safhadaysa 23

28 proteze yumuşak doku koruyucu bir yastık yapmak enflamatuar cevabı durduracak ve polipoid uzantılarının yayılmasında azalma sağlayarak operasyon gereksinimini giderebilecektir. Fibröz vakalarda cerrahi müdahale genellikle gereklidir. Lezyonu uzaklaştırma metotları genellikle: cerrahi küretaj, elektrocerrahi, kriocerrahi ve mukoabrazyondur. Aşağıdaki yöntem tavsiye edilmiştir; Loop-Knife cerrahi: Modifiye jiletin tutucuya bir yay şeklinde bağlanmasını gerektirir. Kesici kenar arkadan öne doğru sürekli darbelerle çekilerek hiperplastik doku şeritlerini temiz kesilerle uzaklaştırmayı sağlar. Enflamatuar papiller hiperplazi malign eğilim göstermediği halde çıkarılan her doku mikroskobik olarak incelenmelidir. Dokulara iyi uyumlu yeni protezler hazırlanmalıdır. Kriyocerrahi ile tedavisi: Bu vaka raporunda Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi kliniğine başvuran 61 yaşındaki erkek hastada izlenen inflamatuar papiller hiperplazi olgusunun kriyocerrahi yöntemiyle tedavisi anlatılmaktadır (6) (Şekil 13, 14 ve 15). Hastanın üst çenesi yaklaşık 20 yıldır dişsiz olup, bu süre içerisinde total hareketli protez kullanmaktadır. İntraoral muayenesinde sert damakta 2-4 mm derinliğinde kırmızımsıbüyümeler izlenmiştir. 24

29 Şekil 13. Hastaya nitrojen içerikli kriyocerrahi uygulaması ile tedavisine karar verilmiştir. Şekil 14. Post op 5. gün. Şekill Haftanın sonunda epitelizasyonun tamamlandığı görülmüştür. Enflamatuar papiller hiperplazi oluşum insidansınınhastanın protezini kullandığısüreyle ilişkili olduğuyapılan araştırmalar rda bulunmuştur (7).Ayrıca 10 yıldan uzun süredir hareketli protez kullanan hastalarda bu insidans çok daha yüksektir ( 8,9). Hastadan alınann anamnez sonucundaa bu vakada da hastanın 20 yıldırhareketli protez kullandığı öğrenilmiştir. 25

30 PERİFERAL DEV HÜCRELİ GRANÜLOM Periferal dev hücreli granülom periostium, periodontal ligament ve gingivadaki reaktif cevaba bağlı enflamatuar hiperplazi tipi lezyondur. Kaynağı henüz belli olmayan multinüklear dev hücrelerin varlığıyla diğer enflamatuar hiperplazi lezyonlarından ayrılır. Mikroskobik inceleme çeşitli derecelerde enflamasyon ve damarlanmayla beraber söz konusu dev hücrelerin saçılmasını gösterir. Ekstravaze eritrositler ve değişen miktarda hemosiderin mevcuttur. Lezyon bu pigment nedeniyle veya periferdeki oksijenden yoksun eritrositler nedeniyle mavimsi görülebildiği gibi; var olan kollajen ve vasküler elemanlara bağlı olarak kırmızıdan soluk pembeye görülebilir. Fakat kırmızı baskın renktir(şekil 16 ve 17). Lezyonlar polipoid veya nodüler olup, gingiva veya dişsiz alveoler sahada yer alırlar. Palpasyonda lastiksi yumuşaklıktadırlar. Baskın olarak beyaz ırkta görülür ve mandibulada daha yaygındır. Mandibulada premolar ve molar sahada daha sık görülür. Tüm yaşlarda görülebileceği gibi yaş arası kadınlarda sık etkilenme vardır. Alttaki kemikte çöküntü tarzında rezorpsiyon görülebilir. (1) Şekil 16 ve 17. Periferal Dev Hücreli Granülom vakaları. 26

31 Ayırıcı tanı: Gingival pyojenik granülomunn ayırıcı tanısında tartışılan t lezyonlar ile aynıdır. Tedavi: Klinik olarak periferal dev hücreli granülom olarakk tanınan her lezyon normal doku sınırı ile eksize edilmeli ve mikroskobik olarak incelenmelidir. Eğer lezyonun oluşumunda kronik bir travmanın rolü olduğundan şüpheleniliyorsa tüm kronik irritanlar elimine edilmelidir PULPA POLİBİ (KRONİK HİPERPLASTİK PULPİTİS, PULPİTİS APERTA) Pulpa dokusunun kronik hiperplastik proliferasyonudur. Çürük pulpa odasını örten kronun bir kısmını ya da tamamını yok ettiğinde görülür(şekil 18). Bu lezyonlar çocukların ve genç yetişkinlerin geçici ve kalıcı 1. Molarlarında görülür. (1) Komşu oral mukozadaki vital eksfoliye epitelyal hücrelerin örtmesi sonucuu lezyon strafiye squamoz örtü kazanır. Histolojik karakteri diğer tip enflamatuar hiperplaziler ile aynıdır. Şekil 18. Premolar ve molar dişlerdeki pulpa p polipleri. 27

32 Ayırıcı tanı: Bazen komşu gingiva büyük bir aproksimal çürük kavitesinin içine doğru genişleyerek kronik hiperplastik pulpitis gibi görünür. Dikkatli bir incelemeyle ekzofitik büyümenin pulpa ile mi gingiva ile mi devamlılığı olduğu belirlenmelidir. Tedavi: Pulpa polipi tedavi etmanin iki yolu vardır. 1- Endodontik prosedürlere uygun konservatif tedaviyi takiben full kron. 2- Dişin ekstraksiyonu EPULİS GRANULAMATOZUM Epulis granülamatozum diş kaybından sonra diş soketinden büyüyen enflamatuar hiperplastik tip lezyondur(şekil 19). Hemen hemen her vakada hızlandırıcı sebep soket içinde keskin kenarlı kemiktir. Oluşum diş kaybını takiben 1-2 hafta içinde görülür ve klinik karakteristiği diğer enflamatuar hiperplazilerle aynıdır. Şekil 19. Kliniğimize başvuran 48 yaşında erkek hasta 1 ay önce 25 numaralı dişini çektirmiş ve çekim yerinde epulis granülamatozum oluşmuştur. 28

33 Ayırıcı tanı: Epulis granülamatozum ile karışabilecek diğer iki lezyon maksiller molar veya premolar soketlerinde oral kaviteye uzanan antral polipler ve yeni çekim yerinde gelişen malign tümörlerdir. Antral polip çıkışına izin veren oroantral fistül sıklıkla antral fistül sıklıkla antral duvardan iyi tanımlanmış bir kemik yıkımının kanıtıdır. Antral polip varlığında hasta tedavi için cerrahi uzmanına yönlendirilerek polipin antral malignite olmadığından emin olunmalıdır. Tedavi: Soketin dikkatli incelenmesi ve kemik çıkıntılarının çekim sırasında uzaklaştırılması epulis granülamatosa oluşumunu engelleyecektir. Epulis granülamatozum tedavisi, lezyonun eksizyonu ve irritasyona sebep olan kemik çıkıntılarının elimine edildiğinden emin olmak için alveolün dikkatli küretajını içerir. Oluşum malign olabileceğinden uzaklaştırılan doku mikroskop altında incelenmelidir MİKSOFİBROMA (MİKSOMATÖZ DEĞİŞİMLİ FİBROMA) Miksofibroma genellikle bazı miksomatöz dokunun geliştiği bir çeşit inflamatuar fibröz hiperplazi veya fibromanın bir kısmının miksomatöz dejenerasyona uğradığı bir lezyon olarak kabul edilir. Mikroskobik olarak dens fibroblastik doku üzerine serpiştirilmiş soluk miksomatöz görünümlü doku şeklinde görülür. 29

34 Özellikleri: Miksofibrom ma oral kavite veyaa dudakların her bölgesinde görülebilir. Daha çok sert damak ve gingivada görülen lezyon sıklıkla fibromadan daha yumuşak hissedilir ve daha soluktur(şekil 20) ). Miksomaa ve miksofibroma klinik görünüm olarak aynıdır. Sadece histolojik incelemeyle ayırtt edilebilir. ( (1) Şekil 20. Miksofibroma lezyonu. Ayırıcı tanı: Miksofibrom ma; lipofibroma, pleksiform nörofibroma veya bazı enflamatuar hiperplastik lezyonlarla karışabilir. Lipofibroma ve pleksiform nörofibroma yumuşak süngerimsi ve fluktuandır. Miksofibroma genellikle bu kadar yumuşak değildir ve lipofibromaa ve fileksiform nörofibromaya göre daha sık olarak oral kavitede görülür. Yani olasıı tanı listesinde daha belirgin bir sırada olmalıdır. Bir istisna von recklinghousen hastalığı olan ve orta derecede yumuşak noldüler veya polipoid ekzofitik oral lezyonuu olan bir hastada söz konusu olduğunda ortaya çıkabilir. Böyle bir durumda pleksiform nörofibrom a( sadece yumuşak, fluktuan, f periferal nöral tümör) ) ayırıcı tanıda 1.sırayaa gelmelidir. Tedavi: Tamamen eksizyon ve mikroskobik inceleme miksofibroma tedavisi için endikedir. 30

35 PERİFERAL OSSİFYİNG FİBROMA Kalsifiye periferal fibroma, birçok patolojistin inflamatuar hiperplastik lezyonların bir çeşidi olarak kabul ettiği gingival dokunun bening bir büyümesidir(şekil 21). Yüzeysel olarak periodontal ligament ve sıklıkla odontojenik epitel hücreleri kadar, fibröz dokuya dağılmış distrofik kalsifikasyonlar ve kemik, sement kalıntıları içerdiğine inanılır. Eğer kalsifiye element önemli ölçüde ise, radyoopak odaklar grafilerde yumuşak doku tümör kitlesi içinde görülecektir. Şekil 21. Periferal ossifying fibroma. Özellikleri: Kalsifiye periferal fibroma yalnızca gingivanın serbest kenarında görülür ve genellikle interdental papili içerir. Lezyon sıklıkla komşu dişin seperasyonuna neden olur ve lezyonun altındaki kemikte minimal kemik rezorpsiyonu görülür. Lezyon en sık 13 yaşlarında görülür. Ek olarak kadınların 31

36 erkeklerden daha sık etkilendiğini ve lezyonların %80 inin anteriorda görüldüğünü bildirilmiştir. (1) Lezyon genellikle asemptomatiktir ve sıklıkla hasta tarafından keşfedildiği halde, rutin muayene sırasında profesyonel olarak dikkat edilir. Lezyon sıklıkla irritasyon ile ilişkilidir (hatalı restorasyonların taşkın kenarları, diş taşı birikimi gibi). Büyük olasılıkla pyojenik granüloma veya periodontal ligamentin segmentini içeren hormonal tümör gibi inflamatuar hiperplazilerle klinik olarak aynı aşamalardan geçtiği görülmektedir. Erken lezyonlar yumuşak, vasküler, kırmızı ve kolay kanayan; daha olgun lezyonlar ise sıkı, fibröz ve soluk pembe lezyonlar şeklinde görülürler. (1) Ayırıcı tanı: -Gingivanın diğer inflamatuar hiperplazik lezyonları, - osteojenik sarkoma, - kondrosarkoma. * Kondrosarkoma ve osteojenik sarkoma, beraber düşünülür ve kalsifiye periferal fibromadan daha nadir görülürler.kalsifiye periferal fibromada hafif bir kemik rezorpsiyonu görülebilse de, eğer lezyon malign ise birçok kemik değişkenliği klasik olarak görülmektedir. Lezyona dahil olan dişlerin periodontal ligament aralıklarında bir bant gibi asimetrik genişleme kondrosarkom ve osteojenik sarkomda beklenen bir bulgudur. Ancak kalsifiye periferal fibromada beklenen bir özellik değildir. 32

37 * Gingival inflamatuar hiperplazilerin yaygın görülen çeşitleri (hormonal tümör, pyojenik granüloma), kalsifiye periferal fibromadan daha sık görülür, fakat bunlar birçok ortak klinik özelliğe sahiptir (1).Farklı olarak kalsifiye periferal fibromada komşu dişte separasyon görülmesi, diğer inflamatuar hiperplastik tip lezyonlarda sık görülmez. Tedavi: Lezyon eksize edilmeli, periodontal ligamentten tamamen uzaklaştırılmasına dikkat edilmelidir. Kural olarak komşu diş çekilmek zorunda değildir. Bu lezyonlar tekrarlayabilir fakat tedavileri sorun yaratmaz. Çıkarılan doku mikroskobik olarak incelenmelidir MUKOSEL VE RANULA Mukosel minör tükrük bezlerinin, ranula ise sublingual tükrük bezinin retansiyon olgularıdır. Mukosellerin en sık alt dudak daha sonra retromolar bölge yanak ve palatinalde görüldüğü bildirilmiştir (Şekil 22) (1). Şekil 22. Kliniğimize başvuran 52 yaşındaki erkek hastanın 26 sene önce submandibuler tükürük bezi eksize edilmiş gündür alt çene anterior bukkal mukozada var olan mukosel nedeniyle kliniğe gelmiştir. Lezyon asemptomatiktir. 33

38 Ayırıcı tanı: Mukozal örtü normalden kalın olduğunda lezyon daha pembe, lastik kıvamında, yumuşak ve fluktuan fakat boşaltılabilir değildir. Bu gibi durumlarda lezyon; süperfisial kist, lipoma, plaksiform nörofibroma, nispeten derin kavernöz hemanjiyoma lenfanjiyoma ve mukus üreten tükrük bezi tümörü gibi lezyonlardan ayırt edilmelidir. Eğer aspirasyonda lezyon, yapışkan, visköz, temiz, mukus gibi akışkan ise mukus üreten tükrük bezi tümörü dışında tüm lezyonlar elimine edilir. Retansiyon fenomeninin başlangıçta olası bir mukus üreten malign tükrük bezi tümörü olarak değerlendirilebilmesine rağmen (mukoepidermoid tümör, müköz adenokarsinoma), bu lezyonlar daha çok posterior sert damak, retromolar alan ve posterolateral ağız tabanında görülür. Retansiyon fenomeninin tabanındaki sertleşme sadece fibröz doku olabilir fakat bu klinisyeni malign tümör olasılığına karşı uyarmalıdır. Tedavi: Eğer konservatif yaklaşım marsupializasyon takip edilirse, lezyonun tabanı patoloji açısından dikkatle incelenmeli ve temkinli bir periodik takip sağlanmalıdır. Eğer tamamen eksize edilirse, mikroskopik olarak incelenmelidir HEMANJİYOMA, LENFANJİYOMA VE VARİKOSEL Hemanjiyom: endotelyal hücrelerin bening proliferasyonu sonucu oluşur ve vaskülarizasyon malformasyondan farklı olarak yaşla beraber gerileme eğilimindedir. En sık dilde bulunurlar (10),(11) (Şekil 23). 34

39 Lenfanjiyoma: Lenfatik damarların hamartomatöz labirenti olarak da tarif edilen lenfanjiomalar aslında mezanşimal yarıklardan kaynaklanan lokalize bir sekestrasyon olup deriden iç organlara kadar vücudun her yerinde görülebilir (24). Genellikle semptomsuz olmakla beraber bazen büyüyerek bazen de travmayla fonksiyon bozukluğu veya kanamaya yol açabilir (24) (Şekil 24). Varikosel:Genellikle dil altı veya ağız tabanında lokalize, yaygın, morumsu mavi renkte, hafif kabarık lezyonlardır. aslında normal dilate olmuş venlerdir ve basınç uygulandığında beyaz bir görünüm alırlar. estetik nedenler hariç tedavi gerektirmez (10),(12) (Şekil 25). Eğer lenfanjiyoma, hemanjiyoma ve varikosel normalden daha kalın bir doku ile örtülüyse, mavimsi renkleri maskelenecek ve pembe, pürüzsüz nodüler veya kubbe şeklinde lezyon olarak görülecektir. Bu lezyonların ayırıcı tanısı aspirasyon materyali incelenerek de elde edilebilir. Şekil 23. Hemanjiyom. Şekil 24. Lenfanjiyom. Şekil 25. Varikosel. 35

40 3.5. SANTRAL EKZOFİTİK LEZYONLAR Çene kemiklerinin santral lezyonları ekspansiyon, erozyon ya da invazyon sonucu ekzofitik kitleler üretir. Bu nedenle, oral lezyonların ayırıcı tanısı açısından ekzofitik oluşumun santral orijinli olabileceği her zaman düşünülmelidir. Genellikle anamnez, klinik ve radyografik incelemeyi içeren total bir muayene lezyonun santral orijinli olup olmadığını belirleyecektir. Bu kitleleri üretebilecek durumlar; bening tümörler, kistler, enfeksiyonlar, malign tümörler ve odontojenik tümörlerdir. Bunlar gibi, odontojenik enfeksiyonlar sonucu oluşan yumuşak doku apseleri de santral orijinlidir. Fakat periferal belirtileri nedeniyle genellikle kubbe şeklinde kitlelerdir, periferal lezyonların ayırıcı tanısında sıklıkla düşünülmelidir. Aslında bu lezyonlar lokalizasyonlarına bakılarak ve lastik kıvamında, fluktuan, ağrılı, hiperemik olması ve aspirasyonda pü varlığı ile kolayca fark edilirler PAPİLLOMA VE VERRÜKA VULGARİS Papilloma ve verrüka vulgaris yüzey epitelinin pürüzlü yüzeye sahip bening ekzofitik büyümeleridir(şekil 26 ve 27). Pürüzlü yüzeylerinin nedeni yüzeylerinde kayda değer miktarda keratin birikimi olmasıdır. Fakat bazen keratinizasyon özelliği olmayabilir ve lezyon pembe görünür. Lezyon boyutları 1cm den fazladır. 36

41 Verrukalar deri ve mukozaların human papilloma virüsler (HPV) ileinfeksiyonu sonucu gelişen benign lezyonlardır. Genel olarak toplumdakisıklığı %10 oranında olup, erkek ve kadınlarda eşit oranda görülürler.özellikle 0. ve 2. dekadlar arasında daha sık görülen HPV infeksiyonları,immünitesi baskılanmış kişilerde normal topluma göre daha sık orandaizlenir. (1) HPV infeksiyonları latent özellikte olup, lezyonların klinik olarak ortayaçıkma süresi laboratuar çalışmalarında yaklaşık 2 9 ay olarak bulunmuştur.subklinik olan bu dönem özellikle bulaştırma açısından risk taşımaktadır. İmmünkompetan kişilerin HPV için taşıyıcı görevi gördükleri PCR teknikleri ileanlaşılmaktadır. Verrukalar insandan insana doğrudan temas yolu ile bulaşır.infeksiyonun oluşmasında deri bariyerinin sağlamlığı, virüs miktarı, temasınderecesi ve biçimi ile virüse maruz kalan kişinin immunolojik cevabı gibiçeşitli faktörler önem taşır. Virüs epitelyal kök hücreleri infekte eder ve buhücrelerde çoğalır (13). Şekil 26. Verrüka vulgaris. Şekil 27. Papilloma. 37

42 Ayırıcı tanı: Az keratinize papilloma ve verrükanın soliter örnekleri, pyojenik granüloma, papiller skuamoz hücreli karsinoma, kondiloma akuminata, kondiloma lata ve periferal ameloblastomalar gibi ekstansiv pseudoepitelamatöz hiperplazi gösterebilecek lezyonlardan ayırt edilmelidir. Pyojenik granülomanın pürüzsüz yuvarlak konturleri, olası bir ülserasyon alanı haricinde, pyojenik granüloma, papilloma ve verrüka arasındaki ayrıma olanak sağlar. Ayrıca pyojenik granülom, papilloma ve verrükanın aksine kolayca kanar EKZOFİTİK SQUAMOZ HÜCRELİ KARSİNOMA Ekzofitik karsinoma sıklıkla dilin lateral sınırlarında, ağız tabanında ve yumuşak damakta görülür(şekil 28). Lezyon palpasyonda oldukça sıkıdır. Nodüler veya polipoid şekilli olabilirler ve genellikle kırmızı pembedirler. Her zaman yüzeylerinde en az bir ülsere alan bulunur. Bazı vakalarda lezyon yüzeyi tamamen nekrotik ve beyazımsı gri düzensiz görünümde olabilir. Ağrı veya kanamaya eğilim erken belirtiler değildir. Şekil 28. Ekzofitik squamoz hücreli karsinoma. 38

43 Genellikle ekzofitik karsinomların büyük çoğunluğunun ülseratif türden daha az agresif olduğuna inanılır, fakat bütün lezyonlar bireysel olarak değerlendirilmelidir. Servikal lenf tutulumu metastatik yayılma yoludur. Genellikle skuamoz hücreli karsinoma polipoid şekil ve papiller yüzeye sahiptir. Bu tip lezyonlar bazen papiller skuamoz hücreli karsinoma olarak da adlandırılırlar. Bunlar ekzofitik karsinomların türleridir ve papilloma, verrüka, kondiloma akuminatum, kondiloma latum, pseudoepitelyamoz hiperplazi ve verrükoz karsinomadan ayırt edilmelidir. Ayırıcı tanı: Şu lezyonlar ekzofitik karsinoma dan ayırt edilmelidir: Pyojenik granüloma, verrüköz karsinoma, malign tükrük bezi tümörleri, periferal malign mezenşimal tümörler, periferal metastatik tümörler ve amelanotik melanoma. Amelanotik melanoma nadir görülen bir oral tümördür ve ülsere hale geldiğinde ekzofitik karsinomadan klinik olarak ayırt edilemez. Görülme sıklığı düşük olduğundan ayırıcı tanıda düşük sıralardadır. Periferal metastatik tümörler erken safhalarda masum görünümlü olabilirler. Sıkı ve nodüler, kubbe şeklinde veya yumuşak konturlu yüzeye sahip polipoid ve normal görünümlü mukozayla örtülü olabilirler. Daha sonra yüzeyleri ülsere hale geldiğinde, squamoz hücreli karsinomadan ayırt edilemeyebilirler. Yine geçmiş bir tümöre işaret eden muayene hikayesi yoksa ayırıcı tanıda düşük sırada tutulmalıdır. 39

44 Periferal malign mezenşimal tümörler (fibrosarkoma, myosarkoma, nörosarkoma, liposarkoma): Yine nadir oral lezyonlardandır. Erken safhalarda, tüm metastatik lezyonlar gibi sıklıkla sıkı kıvamlı, yumuşak yüzeyli ve nodüler, kubbe şeklinde veya polipoiddirler. Yüzeylerinin yumuşak ve normal görünümlü mukozayla örtülü olması, bu erken lezyonlar ve ülsere yüzeyli squamoz hücreli karsinomanın ayırt edilmesine fırsat verir. Fakat sonra bu lezyonlar ülsere hale geldiğinde ekzofitik squamoz hücreli karsinomaya çok benzer görünürler. Servikal lenf nodlarında metastatik içerik görülmesi çoğu mezenşimal tümörlerde nadirdir ve squamoz hücreli karsinoma tanısına yüksek bir destek olacaktır. Düşük insidansına dayanarak, klinisyen ülsere ekzofitik bir lezyonun periferal malign mezenşimal tümörden çok squamoz hücreli karsinoma olabileceğine karar vermelidir. Malign tükürük bezi tümörleri squamoz hücreli karsinomadan sonra ikinci sık görülen oral malignitelerdir. Burada sıkı kıvamlı tipleri gözden geçirilecektir. Fluktuan mukus üreten çeşitleri (mukoepidermoid tümörler, müköz adenokarsinomalar) retansiyon fenomeni ile ayırıcı tanıda mutlaka gruplanmalıdırlar. Erken sekonder tümörler ve erken periferal mezenşimal tümörler gibi, malign tükrük bezi tümörleri de derin dokudan köken alırlar ve yüzey epitelinden ayrılırlar. Nitekim erken safhalarda nodüler veya kubbe şeklindedirler. Yumuşak konturlu ve normal görünümlü epitel ile örtülüdürler. Daha sonra, biyopsi veya çiğneme kuvvetinin yarattığı travma ya da biriken sıvının patlaması sonucu ülsere hale geldiklerinde malign görünüme sahip olabilirler. Bu safhada malign tükürük bezi tümörleri ekzofitik squamoz hücreli karsinomadan kolayca ayırt edilemeyebilirler. Fakat aşağıdaki ipuçları yardımcı olacaktır: 40

45 1- Squamoz hücreli karsinoma posterior sert damakta malign tükrük bezi tümörleri kadar yaygın değildirler. 2- Tükürük bezi tümörleri kadınlarda daha sık görülür.squamoz hücreli karsinoma erkeklerde 2-4 kat daha sık görülür. Fakat bu iki tümör arasındaki ayrımın önemi modifiye edilmelidir. Çünkü oral malignitelerin yaklaşık %95 i squamoz hücreli karsinoma iken sadece %4 kadarı malign tükürük bezi tümörleridir. (1) 3- Malign tükürük bezi tümörleri sıklıkla kubbe şekillerini yüzeyleri ülsere hale geldikten sonra bile korurlar. Verrüköz karsinoma squamoz hücreli karsinomadan daha yavaş büyüyen bir lezyondur ve sıklıkla uzun süreli tütün çiğneme alışkanlığı ilişkilidir. Etkilenen alanlar sıklıkla vestibül ve bukkal mukozadır. Lezyonun yüzeyi genellikle papillamatöz ve keratin tutulumu nedeniyle beyazdır. Diğer taraftan ekzofitik squamoz hücreli karsinoma sıklıkla dilin lateral kenarı veya ağız tabanında, papillamatöz veya keratotik olmayan ülsere yüzeye sahiptir. Verrüköz karsinoma nadiren metastaz yapar, zıt olarak ekzofitik squamoz hücreli karsinoma yaygın olarak servikal lenf nodlarına sıçrar. Geniş pyojenik granülom ülsere yüzeyli ise şüpheli görünüme sahiptir. Genellikle palpasyonda orta yumuşaklıktadır ve kolayca kanar. Fakat ekzofitik karsinoma oldukça sıkıdır ve kolay kanamaz. 41