Nodüler Guatr hastasını nasıl izleyelim? Dr.Fırat Tutal Şişli Kolan Interna4onal Hastanesi Genel cerrahi

Transkript

1 Nodüler Guatr hastasını nasıl izleyelim? Dr.Fırat Tutal Şişli Kolan Interna4onal Hastanesi Genel cerrahi

2 Nodül nedir? Tiroid nodülü, +roid bezinde oluşan ve radyolojik olarak +roid bezinden ayrı bir lezyon olarak tarif edilebilir. Hastanın kendisi veya hekiminin FM si sırasında bazen de yapılan görüntüleme incelemesi sonrası tesadüfen bulunur.

3 Nodüllerde malignite görülme olasılığı %5 6r. Nodül tek ya da çok, solid ya da kis6k veya karışık yapıda olabilir. Tek ya da çok nodüllü guatrda malignite prevelansı benzerdir.

4 Nodül saptanan hastada yapılması gerekli tanısal işlemler : Anamnez ve fizik muayene Tiroid fonksiyon testleri (TSH, st4) Sintigrafi ( TSH baskılı olanlarda ) US İİAB

5 Anamnez, fizik muayene AACE/ACE/AME kılavuzlarında klinik değerlendirmenin tanıda önemli yer tu8uğu vurgulanmaktadır. Bu değerlendirmede yas, kişisel ya da ailede mevcut olan Broid hastalığı ya da kanseri öyküsu, baş-boyuna radyasyon öyküsü, boyunda büyüyen kitle durumu, boyun ön kısımda ağrı varlığı, ses bozukluğu, yutma güçlüğü, nefes almada zorlanma, hipohiperbroidizm semptomlarının varlığı, iyot içeren ilaç kullanımı mutlaka sorgulanmalıdır

6 Laboratuvar TSH st4 Kalsitonin

7 Ultrasonografi Palpasyon normal olsa bile malignite riski olan her bireye uygulanmalı Günümüzde fizik muayenenin bir parçası halinde. BT veya MR da tesadüfen saptananlar yine US ile değerlendirlmelidir.

8 Nodüllerin malign olma ih/malini ar0ran ultrasonografi bulguları: US incelemesinde her ne kadar duyarlılık tek bir özellik için düşük olsa da ;roid kanseri için en yüksek özgüllük olan özellikler mikrokalsifikasyonlar, düzensiz kenarlar ve uzun boylu şekil olarak belir;lmektedir. Ayrıca yapılan ç alış malarda birçok özelliğin ;roid kanseri ile ilişkili olduğu bildirilmektedir ve çoğunluğu papiller ;roid kanseri (PTK) dir.

9 İntranodüler vaskülarite özellikle folliküler 3roid kanserleriyle (FTK) ilişkili olarak saptanmış>r. FTK, PTK'ye kıyasla sonografik özelliklerde bazı farklılıklar gösterir. Bu tümörlerin, hiperekoik, kalsifikasyonsuz, yuvarlak (genişlik anterioposterior boyuian daha büyük) nodüller olup düzenli düzgün kenar boşluklarına sahip olma olasılığı daha yüksek3r.

10

11 Tiroid sin)grafisi ve RAIU tes) Ru#n değerlendirmede yeri yoktur TSH düşük bulunduğu vakalarda ayırıcı tanıda kullanılabilir.

12 MR veya BT Ru#nde kullanılmaz ancak bası veya invazyon bulgusu, retrosternal uzanımın derecesinin değerlendirilmesinde yardımcı olur.

13 PET CT Sonografik olarak doğrulanmış bir 3roid nodülünde fokal FDG-PET tutulumu artmış kanser riskinin göstergesidir ve 1 cm de büyük nodüllerde İİAB önerilir.

14 Tiroid nodülünde malignite riski

15 İİAB İİAB, &roid nodüllerini değerlendirmek için en doğru ve maliyet-etkin yöntemdir. US rehberliğinde yapılan İİAB, palpasyon ile yapılan İİAB ile karşılaşcrıldığında hem tanı ölçütleri hem de yanlış nega&f sitoloji oranlarını daha düşük saptanmışcr. Bu nedenle, tanısal olmayan bir sitoloji (>%25-%50 kis&k bileşene sahip nodüller) veya örnekleme hatası (palpe edilemeyen veya posteriora yerleşmiş nodüller ) ih&mali yüksek nodüller için US rehberliğinḋe İİAB tercih edilmelidir. AACE/ACE/AME kılavuzları ise tüm İİAB lerin US eşliğinde yapılmasını önermektedir ATA kılavuzlarında ise tanı amaçlı US de saptanan solid yapıdaki nodül palpasyonla da saptanıyorsa İİAB nin palpasyon veya US rehberliği kullanılarak yapılabileceğini belirtmektedir.

16 Sitolojik rapor

17

18 AUS/FLUS sitolojili nodüllerde, endişe uyandıran klinik ve sonografik özellikler değerlendirildikten sonra doğrudan cerrahi veya takip kararı vermek yerine ileri incelemeler (örneğin İİAB nin tekrarlanması veya moleküler testler) tercih edilebilir. Klinik karar verme sürecinde hastanın bilgilendirildikten sonraki tercihi ve fizibilite göz önünde bulundurulmalıdır (Zayıf öneri, orta düzeyde kanıt). Eğer İİAB tekrarı veya moleküler testler yapılmazsa veya sonuç vermezse, AUS/FLUS sitolojili bir Proid nodülünde klinik risk faktörleri, sonografik patern ve hasta tercihleri de göz önünde tutularak takip veya tanısal cerrahi eksizyon tercih edilebilir (Güçlü öneri, zayıf düzeyde kanıt).

19 Çoğu vakada İİAB nin tekrarlanması ç ok daha kesin bir sitolojik sonuç vermektedir, ancak nodüllerin %10-30 u tekrar AUS/ FLUS tanısı almaktadır. Kılavuzda, ayrıca kor-iğne biyopsinin İİAB tekrarından daha yararlı olduğunu iddia edenler olmakla beraber bunun morbiditesinin daha yüksek olduğu vurgulanmakta. Dolayısıyla bu uygulamanın rupne girmesi daha detaylı araşrrmalar gerekprmektedir.

20 FN/SFN olan nodüllerin yöne1minde, tanısal cerrahi eksizyon yapılması uzun zamandır standart yaklaşımdır. Klinik ve sonografik özellikler göz önünde bulundurulduktan sonra, doğrudan cerrahi ile devam etmek yerine, moleküler testler malignite riski değerlendirmesinde ek veri olarak kullanılabilir. Klinik karar sürecinde hastanın aydınlaelmış tercihi ve fizibilite de göz önünde bulundurulmalıdır Eğer moleküler testler yapılmaz ya da sonuç vermezse, FN/SFN 1roid nodülünün çıkarılması ve kesin tanısı için cerrahi eksizyon düşünülebilir.

21 Nasıl takip edelim? Yüksek şüpheli US paterni: 12 ay içerisinde US tekrarı ve US al4nda İİAB (Güçlü öneri, orta düzey kanıt). Düşük-orta düzeyde şüpheli US paterni: ayda US tekrarı. Eğer büyümenin sonografik kanıtları mevcutsa (iki boyuka %20 ar4ş, en az 2 mmlik ar4ş ile veya hacimde %50 den fazla değişiklik) veya yeni şüpheli nodül görünümü olursa İİAB tekrar edilmeli (Zayıf öneri, düşük düzey kanıt)

22 Önceki kılavuzlarda, seri US takiplerine büyümeye devam eden nodüllerde İİAB tekrarı Ancak, nodül büyümesinin tanımı görecelidir. Gözlemciler arası yorum farklarından dolayı, Brauer, nodül büyüklüğündeki tekrarlanabilir ve anlamlı en düşük değişikliğin hacimde en az %50 arjş olduğunu Bu değişiklik nodülün üç boyutunun ikisinde %20 lik arjs a denk gelmektedir.

23 Çok düşük şüpheli US paterni (spongioform nodüller dahil): US takibinin yararı ve İİAB tekrarı için nodül büyümesinin bir göstergesi olarak kullanılmasının yararı bilinmemektedir. Eğer US tekrar edilirse en azından 24 aydan fazla ara olmalıdır (Öneri yok, yetersiz kanıt). İki defa US eşliğinde İİAB sitoloji sonucunun benign gelmesi halinde bu nodül için devam eden malignite risk için US izlemi endikasyonu yoktur

24 İİAB Kriterlerini Doldurmayan Nodüllerin Takibi İçin Öneriler Yüksek şüpheli US paterni: 6-12 ay içinde US tekrarı (Zayıf öneri, düşük düzey kanıt). Düşük-orta şüpheli US paterni: ay içinde US tekrarı (Zayıf öneri, düşük düzey kanıt). >1 cm olan çok düşük düzeyde şüpheli US paterni olan nodül ve pür kistler: malignite riski için US takibinin yararı ve zaman aralığı bilinmemektedir. Eğer US tekrarlanacaksa en az 24 ay sonra yapılmalıdır (Öneri yok, yetersiz kanıt). <1 cm olan çok düşük düzeyde şüpheli US paterni olan nodül ve pür kistler: RuLn US takibi gerekmez (Zayıf öneri, düşük düzey kanıt). Yüksek şüpheli olmayan <5 mm nodüllerde ruln sonografik incelemeye gerek yoktur ve US tekrar edilecekse 24 ay ve sonrasında yapılmalıdır (Zayıf öneri, düşük düzey kanıt).

25 Teşekkürler