Antibiyotik Stewardship (ASP ) AYP Dünya Örnekleri. Prof. Dr. Ayhan AKBULUT

Transkript

1 Antibiyotik Stewardship (ASP ) AYP Dünya Örnekleri Prof. Dr. Ayhan AKBULUT

2 1956'da Jawetz konuyla ilgili yaptığı derlemede: Yeni antimikrobiklerin hekimi cezbetmesi Farmasötik endüstrisinin abartılı iddiaları İlaç firmalarının muazzam promosyonları ile bir sorun var Jawetz E. Antimicrobial therapy. Ann Rev Microbiol 1956;10:85-1 AYP, 1970'lerden beri tanımlanmış ve yaygın olarak antimikrobiyallerin yönetimi veya kontrol programları olarak anılmıştır yılında kabul edilebilir endikasyonlarda antimikrobiklerin kısıtlanması gerekliliği belirtildi yılında IDSA AYP klavuzları yayınladı Avrupa, Kanada, Avusturalya ve Hindistan kendi AYP lerini oluşturdu

3 AYP nin ortaya çıkış noktası maliyet azaltmak idi Daha sonra klinik sonuçların iyileştirilmesi, direnç oranlarının sabitleştirilmesi ya da azaltılması ve sonuçta hasta bakım kalitesinin artırılması olmuştur.

4

5

6

7

8

9

10

11 Greece

12 Özel reçete formunun doldurulması Üç günde bir prospektif denetim Reçete yazan hekimlere geri bildirimle birlikte özel açıklamalar Reçete yazan hekimler ve eczane departmanı tarafından yavaş yavaş tam bir uyum sağlandığı Belirli antibiyotikler profilakside artık reçete edilmediği Spesifik antibiyotiklerin tüketilmesinde (DDD'lerde) % 11'lik bir düşüş olduğu saptanmıştır.

13 Üçüncü kuşak sefalosporinlerin ve kinolonların kullanımının azaltılması ile kollateral hasarın azaltılmasına ve dirençli suşların azalmasına neden olacaktır.

14

15

16

17

18

19 Son on yılda tüketici davranışlarında değişiklik yaşanmakta ve artan sayıda ürün online satın alınmaktadır.

20

21

22 Dokuz çevrimiçi eczane, satın alınmadan önce bir reçeteye ihtiyaç duymuyor. 16 (% 80) çevrimiçi eczanede, kararlar başlangıçta, antibiyotik seçimi, dozu ve miktarı tüketici tarafından yönlendiriliyor. Uluslararası politika yapıcılar, devlet kolluk kuvvetleri, ilaç şirketleri, bireysel reçete yazanlar ve tüketiciler arasında güçlü bir işbirliği yapılmalıdır. Çevrimiçi antibiyotik tedarikçileri için iyileştirilmiş eğitim, mevzuat düzenleme ve iyi uygulama gözetim rehberlerine acilen ihtiyaç duyulmaktadır.

23 Güçlü Öneri, Orta Kalitede Kanıt (GÖ, OKK) Önceden onay formlarının geliştirilmeli Prospektif denetim ve geri bildirim yapılmalı Aminoglikozidler için PK izleme ve ayarlama programı Tedavi başlangıcında oral antimikrobik kullanımı özendirilmeli IV'den oral antibiyotiklere zamanında geçişi sağlanmalı Hastaya özgü faktörlere dayalı bir tedavi süresi Ön izin veya ön denetim sırasında Geri bildirim sürecinde Antibiyotik siparişi sırasında olabilir Yüksek bir CDİ riski ile ilişkili antimikrobiklerin kullanımını azaltmak için AYP tasarlanmalı

24 Zayıf Öneri, Düşük Kaliteli Kanıt (ZÖ, DKK) Eğitim herhangi bir AYP'nin temel taşı olsa da, bu yaklaşım tek strateji olarak kullanılmamalıdır. Antimikrobiyallerin kısıtlanması ve basamaklandırma Klinisyenlerin antimikrobik rejimlerini sürekli gözden geçirmesini teşvik için strateji geliştirilmeli Zaman aşımı, durdurma emirleri gibi kısıtlayıcı Sonuçlar ve literatürlerle ikna edici Kuruma özgü klinik uygulama klavuzları yaygınlaştırılmalı ve uygulanmalı Antimikrobik rotasyonunun kurum ya da birim yerine hasta bazlı yapılabileceği

25 Zayıf Öneri, Düşük Kaliteli Kanıt (ZÖ, DKK) Reçeteleme zamanında bilgisayarlı klinik karar destekler dahil edilmeli Hastanelerde vankomisin için PK izleme ve ayarlama programlarını uygulaması Geniş spektrumlu β-laktamlar için standart dozlama yerine alternatif dozajlama stratejilerinin kullanılması ß-laktam alerjisi öyküsü olan hastalarda alerji değerlendirmeleri ve Penisilin deri testlerinin yapılması

26 Zayıf Öneri, Düşük Kaliteli Kanıt (ZÖ, DKK) Kan örneklerinden konvansiyonel kültür ve rutin raporlamaya ek olarak hızlı tanı testleri Solunum patojeni için hızlı viral test kullanımını atibiyotiklerin kullanımını azaltabilir ancak tutarsız sonuçlar dolayısıyla çalışmaya ihtiyaç bulunmakta Yoğun bakım ünitelerinde enfeksiyon şüphesinde seri bir PCT ölçümü Hematolojik maligniteli invaziv mantar hastalığı riski taşıyan hastalarda, kültür bazlı olmayan fungal belirteçlerin çalışılması.

27 Kısıtlama politikaları ve geri bildirimli prospektif denetimler kinolon direncinin azaltılması için etkilidir.

28

29

30 Kasım 1997'de mikrobiyoloji laboratuvarları tarafından izole edilen patojenler Brooklyn, New York'taki 15 hastaneden toplandı. Acinetobacter türleri, gram negatif izolatların % 10 Acinetobacter türlerinin %50 i karbapenemlere dirençli Diğer Acinetobacter duyarlılık oranları şöyleydi: Polimiksin,% 99 Amikasin,% 87 Ampisilin / sulbaktam,% 47 Seftazidim,% 25 Siprofloksasin% 23 Genel olarak % 10'u yaygın kullanılan antibiyotiklere karşı dirençlidir.

31 11 hastanede karbapenemlere dirençli en az 1 Acinetobacter türü vardı. 11 hastaneden alınan antibiyotik kullanımı verileri, üçüncü kuşak sefalosporinlerin karbapeneme dirençli suşların yüzdesiyle anlamlı şekilde ilişkili olduğunu ortaya koymuştur (P =.03). Acinetobacter türleri diğer mikroorganizmalardan genetik materyal almaya ve antibiyotik direnci geliştirmeye özellikle elverişlidir

32 Hastanelerde, huzurevinde ve ayakta tedavi tesislerinde uygulanan AYP programları ve uygulamaları için öneriler sunan çekirdek elemanlar serisine 26 Ekim 2017 de dördüncüsünü ekledi 2015 yılında, 200'den fazla küçük ve kritik erişim hastanesi, AYP için yedi temel öğeyi başarıyla uygulayarak bunun yapılabileceğini gösterdi. Küçük ve kritik erişim hastanelerine, daha iyi antibiyotik kullanımı ile hasta güvenliğini artırmak için yaptıkları önemli gayretlerde yardımcı olmayı amaçlamaktadır.

33 CDC yedi ana alana odaklanarak antibiyotik stewardship çabalarını desteklemek ve genişletmek için tasarlanmış bir çerçeve oluşturmuştur. Liderlik taahhütü Hesap verebilirlik İlaç uzmanlığı Eylem İzleme Raporlama Eğitim Tecrübe, bu temel öğelerin her birinin kritik erişimli hastanelerin benzersiz ihtiyaçlarını karşılamak için uyarlanabileceğini ve uygulanabileceğini gösterdi.

34 Bu konuda deneyim sahibi hastanelerden destek alabileceği Kritik erişimli hastanelerde hemşirelerin sorumluluk rolünün genişletilmesinin yararlı olacağı belirtildi. Hemşireler: Kültür tekniklerini ve sonuçlarını gözden geçirebilir Devam eden antibiyotik tedavisini izleyebilir Antibiyotik ile ilişkili olumsuz olaylar hakkında hasta eğitimi verebilir Antibiyotik zaman aşımlarını başlatabilir

35

36 AYP Tasarım ve Uygulama 1. Programın Amacı tam olarak anlatılmalı Antimikrobiyal maddeleri "kısıtlamak" veya "kontrol etmek" veya yalnızca maliyetleri düşürmekten ziyade, Antimikrobiyal kullanımını veya hasta bakımını "iyileştirmek" için tasarlandığı konusunda ikna edilmeli 2. AYP Stratejisi belirlenmeli Müdahaleler kurumun karakterine göre ayarlanmalıdır. Dört veya daha fazla stratejiyi kullanan yaklaşımlar en etkili A. Onay formu doldurulması (EHU dışı antimikrobiyallerde) B. Prospektif Denetim Eczacı kontrolu (Uygusuz kullanım müdahale için fırsat yaratır. Ancak müdahale öncesi EHU ile görüşme) C. Geri bildirim D. Eğitim MacDougall C. Antimicrobial Stewardship. In Mandell, Douglas, Bennett Princeples and Practice of Infectious Diseases 2015: 605

37 AYP Tasarım ve Uygulama 3. Tüm resmi pozisyonlar ve işletme giderleri için bir bütçe oluşturulmalı. 4. Hastane yöneticilerini tasarım ve uygulama sürecinin başlarında dahil edilmeli ve bütçe konularını netleştirip sık sık bilgilendirilmeli 5. Hastane antibiyotik kullanımının ölçümü: En sık önerilen ölçüm yöntemleri Tanımlanan Günlük Doz: Her 1000 hasta günü için tedavi günlük dozları, (DDD/1000 Hasta günü) Tedavi günü (Tedavi günü/1000 Hasta günü) tanımlanır.

38 AYP Tasarım ve Uygulama 6. Fazla yazılan ve en pahalı antimikrobiyal formülleri değerlendirip terapötik eşdeğerler arasında rekabetçi bir ortam yaratmaya çalışılmalı 7. Antimikrobiyal kullanımı ve ampirik antimikrobiyal tedavi için kılavuzlar hazırlayıp yayınlanmalı Öneriler yerel duyarlılık profillerine dayanmalıdır Hastalık durumu ve farmakokinetik ilkelere dayalı uygun doz ve dozaj aralıkları oluşturulmalı Kılavuzları tasarlarken, program için fikir birliği oluşturmak için tüm departmanlardan kilit personel dahil edilmeli Bazı konularda taviz vermeye istekli olunmalı, ancak tüm önerilerin kanıta dayalı olmasını talep edilmeli

39 AYP Tasarım ve Uygulama 8. Anlaşmazlıkların çözümü için mekanizmalar geliştirilmeli Direktörün yeterince zamanı olmalı 9. Yenilikçi eğitim yöntemleri geliştirilmeli İnternet bu konuda faydalı bir araç olabilir. Bilgi sistemleri personeli, hastane bilgisayar ağında hatırlatıcılar, tavsiyeler veya birleştirici kılavuzlar eklenmesi de yardımcı olabilir. 10.Klinik ve kurumsal sonuçları izlemek için bir veri tabanı geliştirip muhafaza edilmeli.

40 AYP Tasarım ve Uygulama 11.Duyarlılık profilleri ve kullanım şekilleri üzerindeki değişikliklere dikkat ederek program sürekli olarak yeniden değerlendirilmeli İlaç kullanımı değerlendirmeleri bu sürecin bir parçası olmalı Sorunlar ortaya çıktıkça gidermek için program belirtilen şekilde yeniden biçimlendirilmeli Bu program; reçete yazanlar ve hastaların ihtiyaçlarına cevap veren dinamik bir süreç olmalı

41 AYP Tasarım ve Uygulama Kaliforniya eyaleti, tüm akut bakım hastanelerinin AYP oluşturmalarını zorunlu hale getirmiştir. ABD Enfeksiyon Hastalıkları Dernekleri ortak bir bildirisinde, sigorta ve geri ödeme kurumlarına katılan hastanelerin antimikrobiyal stewardship programlarını yerleştirilmesinin şart koşulmasını önermektedir. Çünkü, önümüzdeki 5 ila 10 yılda çok ilaca dirençli patojenlere yeni ilaçlar sunulmayacak ve tedavi seçenekleri giderek sınırlı kalacak gibi görünüyor.

42 Hastanelerde AYP Uygulamaları Hastane antibiyotik kullanım rehberi hazırlanması ve düzenli güncellenmesi Antibiyotik tüketiminin takip ve analizinin yapılması Antimikrobiyal direncinin sürveyansı ve yıllık raporu Uyumun denetlenmesi ve geri bildirim Klinisyenlerin antibiyotik kullanımı konusunda eğitimi MacDougall C. Antimicrobial Stewardship. In Mandell, Douglas, Bennett Princeples and Practice of Infectious Diseases 2015: 605

43 Hastanelerde AYP Uygulamaları Sık görülen enfeksiyonlar ve spesifik enfeksiyonlar için algoritmalar oluşturulabilir. Pnömoniler: TKP, SHİP Sistit, Piyelonefrit vs. Klavuz ve algoritmalar Yerel etkenlere yönelik olmalı Yerel direnç kalıplarını içermeli Mesaj odaklı İkna edici Zorlayıcı olmalı Barlam TF ve et all. Implementing an Antibiotic Stewardship Program CID 2016, 62:

44 Hastanelerde AYP Uygulamaları Johns Hopkins Çocuk Hastanesi nde geliştirilen bir İnternet tabanlı AYP'nin raporu: İletişimin geliştirildiğini, Antimikrobiyal uygulamaların zamanında geçirildiğini, Kullanıcı memnuniyetinin arttığını Önemli miktarda tasarruf sağlanıldığını gösterdi Agwu AL, Lee KK, Jain SK, et al. A World Wide Web-based antimicrobial stewardship program improves efficiency, communication, and user satisfaction and reduces cost in a tertiary care pediatric medical center. Clin Infect Dis. 2008; 47:

45