KOMPOZİT GREFTLERDE DELAY PROSEDÜRÜ DENEYSEL ÇALIŞMA

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Doç. Dr. Tayfun Aköz KOMPOZİT GREFTLERDE DELAY PROSEDÜRÜ DENEYSEL ÇALIŞMA (UZMANLIK TEZİ) DR. GÜNİZ EKER ULUÇAY TEZ DANIŞMANI: OP.DR. SERKAN YILDIRIM İstanbul, 2005

2 İÇİNDEKİLER Giriş.. 4 Genel Bilgiler. 5 Gereç ve Yöntem.. 10 Bulgular 16 Tartışma.. 29 Sonuç 40 Kaynaklar

3 ÖNSÖZ Beş yıllık plastik cerrahi asistanlık eğitimimin sonuna geldiğim bu günlerde bana bu dönem boyunca bilgi ve tecrübelerini aktaran, bizi bundan sonraki meslek hayatımıza hazırlayan sayın hocam Doç. Dr. Tayfun Aköz e, Sayın uzmanlarımız Doç.Dr. Mithat Akan a, Op. Dr. Serkan Yıldırım a ve Op. Dr. Aykut Mısırlıoğlu na, Birlikte iyi ve kötü günler geçirdiğimiz tüm asistan arkadaşlarıma, klinik ve ameliyathane hemşirelerine ve personeline, Her zaman desteğini ve sevgisini benden esirgemeyen annem Necmiye Küçük e, Şu anda çok uzakta olsa da sevgisini her zaman yanımda hissettiğim eşim Dr. Çağatay Uluçay a sonsuz teşekkürlerimi sunmayı bir borç bilirim. Dr. Güniz Eker Uluçay 3

4 GİRİŞ Tümör rezeksiyonu veya travma sonrası oluşan burun kanadı, kolumella, lateral nasal duvar rekonstrüksiyonu Plastik Cerrahinin uğraştırıcı konularından birisidir. Bu bölgelerin rekonstrüksiyonunda, deri- kıkırdak- mukoza içeren, yeterli incelikte ve renk uyumu iyi olan kompozit dokular gerekmekte ve bu amaçla kullanılan fleplerde çeşitli sorunlarla karşılaşılmaktadır. Kompozit greftler gerekli doku kompozisyonunu sağlamaları sayesinde kullanılabilecek yöntemler arasında yer almakla birlikte, greftin yaşayabilirliği ile ilgili problemler nedeni ile her zaman tercih edilen yöntemler arasında yer almamaktadır. Ayrıca kulak, trakea, dudak ve göz kapağı gibi dokuların rekonstrüksiyonunda da kompozit greftlere ihtiyaç olabilir. Şimdiye kadar yapılan pek çok çalışmada 2,5 cm genişliğine kadar olan greftler ile başarılı sonuçlar alınsa da, en güvenilir yaşayabilirlik oranının 1 cm çapına kadar olan kompozit greftlerde olduğu bilinmektedir. Günümüze kadar baş boyun rekonstrüksiyonunda kompozit greftlerin kullanım alanları ve yaşayabilirliğini artırmaya yönelik pek çok deneysel ve klinik çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda temel amaç greftin güvenli yaşayabilirlik sağlanacak boyutlarının artırılmasını sağlamaktır. Her ne kadar delay (geciktirme) prosedürleri flep cerrahisi için tariflenmiş yöntemler olsa da bu çalışmada kompozit greftlerde aşamalı insizyonlar ile greftin iskemiye duyarlılığın azaltılabileceği ve bunun alıcı alanda uygulanan delay ile kombine edilerek greftin yaşayabilirliği üzerine olacak olası etkileri araştırılması planlanmıştır. 4

5 GENEL BİLGİLER Serbest kompozit doku greftleri yüzyıldan daha uzun süredir baş boyun rekonstrüksiyonunda kullanılmaktadır. En çok kullanıldıkları yerlerin başında kulak, göz kapağı ve burun gelir. Tek seansta rekonstrüksiyon sağlaması en çok tercih edilme sebeplerinin başında gelir. Kozmetik ve fonksiyon açısından da tatminkâr sonuçlar alınır. Konig ilk kez 1887 yılında kompozit greftler ile ilgili prensipleri tanımlamış ve burun kanadı defektleri için kompozit greft kullandığı serisinde % 53 oranında başarı elde etmiştir (1). Ancak 1943 yılında Gillies in kulaktan cilt ile beraber konkal kartilajı alarak oluşturduğu kompozit grefti nasal rekonstrüksiyon için kullanmasına kadar, bu yöntem çok fazla duyulmamıştır (2,3). Walter ın tekrarlayan başarısız rinoplastilerden sonra oluşan nasal strüktürler için kompozit greftleri kullanmaya başlaması ile birlikte kompozit greft kullanımı Plastik Cerrahi uygulamaları içerisinde önemli bir yer almaya başlamıştır (4). Kompozit greft yaşayabilirliğini artırmak için şimdiye kadar pek çok yöntem denenmiştir. Kortikosteroidler, dimetil sulfoksit, dimetiltioüre, melatonin, indometasin, fibroblast büyüme faktörü, anjiojenik büyüme faktörü, klorpromazin hidroklorid ve hiperbarik oksijen bunların bir kısmını oluşturmaktadır. Bu çalışmada kompozit greftin alıcı alana naklinden önce aşamalı olarak uygulanan delay prosedürü ve alıcı alanın delay prosedürünün kompozit greft yaşayabilirliğine olan etkileri araştırılmıştır. 5

6 Kompozit Greftin Tanımı ve Beslenmesi Kompozit greftler en az iki farklı doku içerecek (deri-kartilaj, deri-yağ, mukoza- kartilaj, deri-kartilaj ve yağ vb) şekilde vasküler yatağından tamamen ayrılarak donör alana taşınan dokulardır. Alışılmış deri greftlerine göre yaşayabilirlik oranı daha azdır. Deri greftlerinde alıcı yataktan kanlanma ve tüm yüzeye dağılan damarlanma ile vaskülarizasyon sağlanır. Fakat kompozit greftin vaskülarizasyonu zayıf ve greftin kenarlarındaki sınırlı alana bağlıdır (6). Kanlanma yara kenarlarındaki dermal ve subdermal pleksus ile olur. Inoskulasyon yani greft ile alıcı dokular arasındaki random anostomozlar transplantasyondan sonraki 18 saatte tamamlanır. Yetmişiki saat civarında alıcı yataktan grefte doğru kapiller gelişme başlar (6). Bu dönemde greftin yaşayabilirliği revaskülarizasyon olana kadar alıcı yataktan sıvı, elektrolit ve besleyicilerin imbibisyonu ile olur. Kompozit greftlerde tek doku içeren doku greftlerine göre greft kalınlığı daha fazla olduğu için serum imbibisyon süresi daha uzun olup erken revaskülarizasyon daha önemlidir (5). Doku transferinden sonra başlangıçta eritrosit invazyonuna sekonder pembeleşmeden sonra yaklaşık 6 24 saat süre ile greftte beyazlama görülür. Yirmidört saat sonra venöz konjesyon nedeni ile siyanotik renk alır. Eğer greft yaşayabilirliği devam ederse 3 7 gün içinde alıcı yataktan endotelyal gelişme ile tekrar pembe renk alır ve yeni kalıcı vasküler yapı oluşur (5). 6

7 Kondrokutanöz Kompozit Greftin Kullanım Alanları Kompozit greft kullanılarak onarım yapılan bölgelerin başında burun kanadı, lateral nazal duvar, burun içi astar ve kolumella gelir. Kompozit greft ayrıca kulak, trakea ve dudak rekonstrüksiyonunda da kullanılır. Burun, kulak ve göz kapakları iyi vaskülariteleri nedeni ile hem alıcı hem de donör saha için uygundur (12). Kompozit kondrokutanöz greftler hem nasal iskelet, hem de iç nasal astar rekonstrüksiyonunda bir seçenek olabilir (13,14). Kompozit kondrokutanöz auriküler greftler; postauriküler cilt ve helikal rimden, konkanın anterior yüzünden, antiheliksin inferior krusundan ve helikal rimin alt tarafından alınabilir. Heliksten alınan greft genellikle nasal alar rekonstrüksiyonu için uygun iken, konkal kaviteden alınan greftler nasal duvar ve kolumella rekonstrüksiyonu için uygundur (4, 13, 15). Kondrokutanöz Kompozit Greftlerin Yaşayabilirliğini Etkileyen Temel Faktörler Kompozit greftlerin kullanılmasını etkileyen önemli bir faktör ameliyat sonrası erken ve geç dönemde greft kayıp oranlarının yüksek olmasıdır (4,13). Kompozit greft iyileşmesi greftin büyüklüğü, alıcı yatağın kanlanması, sistemik vasküler hastalık ve vasokonstriktör ilaçların kullanımı gibi pek çok faktöre bağlıdır (16, 17, 7

8 57). Fakat parsiyel veya total greft kaybının nedeni henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Converse 2,5 cm genişliğine kadar olan greftlerde başarılı sonuçlar elde etmesine karşın en başarılı sonuçların kompozit greftin kenarlarının alıcı serbest kenardan 1 cm. den daha uzak olmadığı durumlarda alındığını belirtmiştir (18). Kompozit greft yaşamasını anlamak için deri greftlerinde de kullanılan köprüleşme fenomeni terimini anlamak gerekir. Rees ve arkadaşlarının ile Gingras ve arkadaşlarının çalışmalarında deri greftleri avasküler doku üzerine (kartilaj) veya silastik plaklar üzerine yerleştirilmiş, böylece deri greftlerinin revaskülarizasyonu greftin dış kenarından sağlanmıştır. Bu durumlarda greftin kenarlarında yalnızca ortalama 5 10 mm doku yaşaması sağlanmıştır (9, 19). Deri greftlerinde köprüleşme fenomeni için 0,5 1 cm yaşayan doku sınırı Hartman ve Goode nin bulguları ile uyuşmaktadır. Her iki çalışmada 2 cm çapında kompozit greft kullanılmış ve greftin serbest kenardan uzaklığı en fazla 1 cm.e kadar olan kısımlarında yaşayabilirlik sağlanmıştır. Her iki çalışmada da yaşayan alan ve nekroz alanın kontrol grubu ile olan oranı %60 ve %70 ve yaşayan alan oranı %30 40 olarak saptanmıştır (20). Greft yaşayabilirliğini etkileyen diğer faktörler greftin hazırlanışı, alınışı ve alıcı alanın hazırlanışıdır. Yumuşak doku travmasını önlemek için künt aletlerden ve dikkatsiz manüplasyondan kaçınılmalıdır. Bu özellikle kondrokutanöz ve kondromukozal kompozit greftler için geçerlidir. Minimal bir etki iki farklı tabaka arasında ince perikondrial yüzeyin hasarlanmasına neden olabilir (5). Greftlerin hazırlanışı sırasında bu faktörler göz önünde bulundurulmuştur. 8

9 Alıcı yatağın hazırlanması, greft yaşayabilirliğini etkileyen faktörlerdendir. Kompozit greft özellikle başlangıç aşamasında serum imbibisyonunun greft beslenmesini sağladığı dönemde, kanlanması zengin bir dokuya ihtiyaç duyar. Mümkünse alıcı yataktaki tüm skar dokuları iyice temizlenerek iskemik temas noktaları yok edilmelidir (21). Alıcı alana delay uygulanan grupta bu iskemik temas noktalarını yok etmek amacı ile yara kenarları yaklaşık 1 mm olacak şekilde tazelenmiştir. Flep modellerinin survisini artırmaya yönelik klinik ve deneysel çalışmalarda flebe bir takım kimyasal ve cerrahi delay prosedürü pek çok kez uygulansa da grefte delay uygulanması ile ilgili bir çalışma literatür taramasında bulunamamıştır. Kliniğimizde yapılan deneysel çalışmalarda kompozit grefte de cerrahi delay uygulanmış ve bunun etkileri araştırılmıştır. Greftin yerleştirilmesi de greft yaşayabilirliği için önemlidir. Adaptasyondan önce iyi bir hemostaz yapılmalıdır. Postoperatif dönemde kanama, alıcı yatak ile greft arasında iskemik bir alan oluşmasına neden olur. İskemi ayrıca greftin erken dönemde mobilize olması sonucuda oluşur. Büyük greftlerin altına konan gömülü sütürler ölü boşluğu azaltır ve mobilize olmasını önler (7). Vasküler konjesyonu önlemek için greft alıcı alana minimum sayıda sütür ile adapte edilmeli ve en iyi sütür materyali kullanılmalıdır (4, 8, 22). Greftler çalışmamızda 6/0 polipropilen ile ve devamlı sütür tekniği ile defektlere adapte edilmiştir. Katgüt ile damar bağlanmasından ve termokoterizasyondan kaçınılmalıdır (4). Kanama baskı veya dilüe epinefrinli solüsyonlar ile durdurulmalıdır (23). Greftin adaptasyonundan sonra aşırı hareket önlenmelidir, hareket oluşan damarların 9

10 kopmasına ve greft kaybına neden olabilir. Hastalara operasyondan 2 hafta önce ve 2 hafta sonra süre ile sigara içiminden kaçınmaları söylenmelidir (23). GEREÇ VE YÖNTEM: Pendik Tarım ve Köy İşleri Bakanlığı Veterinerlik Araştırma Enstitüsü nde, etik onayı alınarak yapılan çalışmada 40 adet 3 4 kg ağırlığında dişi Yeni Zelanda tavşanı deney için kullanıldı. Hayvanlar 5 ayrı gruba ayrıldı. Grup 1 Kontrol grubu Grup 2 Alıcı Grup 3 Donör Grup 4 Alıcı ve Grup 5 Metil alana delay alana delay donör prednisolon uygulanan uygulanan alana delay grubu grup grup uygulanan grup Tavşanlara 40mg/kg ketamin ve 5 mg/kg ksilazinin anterior uyluk quadriseps kası içine intramuskuler enjeksiyonu ile anestezi sağlandı. Kulaklar tıraşlandı ve ek bölgesel anestezi sağlamak için kulakların nörovasküler demet bölgesine %1 lik 0,5 ml lidokain hidroklorür enjekte edildi. Cerrahi alan Nolvasan sabun ile yıkandı. Hayvanlara preoperatif U/kg penisilin G prokain, intramusküler uygulandı. Çapı 2 cm olan daire şeklinde hazırlanan kalıp ile kulakların orta 1/3 kısmında greftler planlandı (Resim 1). 10

11 Resim 1: Çapı 2 cm olan greftlerin örnek çizimi Grup 1- Kontrol grubu: Beş tavşanın her iki kulağında, planlanan 2 cm çapında daire şeklinde kompozit greft hazırlandı. Greftler tamamen eleve edildikten sonra 180 derece rotasyon yaptırılıp kendi yerlerine 6/0 polipropilen ile sütüre edildi (Resim 2, 3, 4). Resim 2: Kontrol grubunda greftin alındıktan sonraki görüntüsü 11

12 Resim 3: Kontrol grubunda greftin alınması Resim 4: Kontrol grubunda greftin 180 derece rotasyon yaptırıldıktan sonra sütürasyonu Grup 2- Alıcı delay grubu: On tavşanın sağ kulaklarında 2 cm çaplı daire şeklinde tam kat defekt oluşturuldu. Oluşturulan defektin günlük pansumanı yapıldı ve 10 günlük dönemden sonra, daha önceden hazırlanan defektin yara kenarları tazelenerek, sol kulaktan aynı kalıp daire şeklinde eleve edilen kompozit greft defekte 6/0 polipropilen ile adapte edildi (Resim 5, 6). 12

13 Resim 5: Grup II de alıcı alana delay uygulanması Resim 6: Grup II de delay uygulanan alıcı alana greftin adaptasyonundan önceki görüntü Grup 3- Donör delay grubu: On tavşanın sağ kulağında 2 cm çaplı daire şeklinde çizilen kompozit greftin ilk gün ½ dış sınırı tam kat insize edildi (Resim 7). Yedinci gün ¼ dış sınırı tam kat insize edildi (Resim 8, 9). Onuncu gün kalan ¼ dış sınırı tam kat insize edildi ve greft tamamen eleve edilerek sol kulakta aynı gün hazırlanan 2 santimetrelik tam kat defekte 6/0 polipropilen ile adapte edildi. Resim 7: Grup III de ½ dış sınırı 13 insize edilmiş hali (7. gün.)

14 Resim 8-9: Grup III de ¼ dış sınırı insize edilmesi ( 7. gün) Grup 4- Donör ve alıcı alana delay uygulan grup: On tavşanın sol kulağında 2 cm çaplı daire şeklinde planlanan kompozit greftin ilk gün ½ dış sınırı, 7. gün kalan ¼ kenarı insize edildi, 10. gün kalan ¼ dış sınırı insize edildi ve greft tamamen eleve edildi. Aynı 10 tavşanın sağ kulaklarında da grup 2 de olduğu gibi 1. gün 2 cm çaplı tam kat defekt oluşturuldu, defekte 10 gün süre ile günlük pansuman uygulandı, 10. gün sol kulakta delay prosedürü tamamlanan kompozit greft sağ kulakta delay prosedürü tamamlanan alıcı alana 6/0 polipropilen ile adapte edildi. Bu grupta böylece hem alıcı alana, hem donör alana delay uygulandı. Grup 5- Metil prednisolon grubu: Beş tavşana operasyondan 1 saat önce ve ilk 5 gün 30 mg/kg intramuskuler metil prednisolon uygulandı. Greftler kontrol grubunda olduğu gibi eleve edilip, 180 derece rotasyon yaptırılıp 6/0 polipropilen ile kendi yerlerine sütüre edildi (Resim 10). 14

15 Her operasyondan sonra insizyon bölgelerine polimisin B sulfat-basitrasin merhem sürüldü. Cerrahi prosedürün zamanı ve yapılan tüm uygulamalar kayıt edildi. Herhangi bir pansuman, splint veya boyunluk kullanılmadı. Resim 10: Grup V de greftlerin rotasyon yaptırılarak adapte edilmiş hali BULGULAR: Tüm kontrol ve deney grupları kompozit greftin defekte adaptasyonundan sonra 21 gün takip edildi. Greft uyumu, iyileşme ve nekroz durumu günlük olarak kaydedildi. Kulakların fotodokümentasyonu 21. günde aynı uzaklıktan 35 mm lik Nikon 135-mm makro lens dijital kamera ile yapıldı (Resim 11-15). Yirmibirinci gün ilk olarak manüel olarak milimetrik kâğıt ile yaşayan alan milimetrekare olarak hesaplandı (Tablo I). Fotoğraflar 5 kat büyütülerek nekroz ve yaşayan alan FreeHand MX Dijital Analiz Sistem ile ölçüldü (Resim 16, 17). Manüel ve dijital olarak yapılan yaşayan alan ölçümlerinde en yüksek yaşayan alan donör ve alıcı alana birlikte delay yapılan grupta, ikinci olarak metilprednisolon grubunda, üçüncü olarak tek başına donör alan delay uygulanan grupta, dördüncü olarak tek başına alıcı alana delay uygulanan grupta ve sonuncu olarak kontrol grubunda ölçüldü. 15

16 Nekroze ve yaşayan alan her kompozit greft için veri programı ile analiz edildi. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra, gruplar arası karşılaştırmalarda Kruskal Wallis testi alt grup karşılaştırmalarında Dunn s çoklu karşılaştırma testi kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi (Şekil I-Şekil II). Bu ölçümler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile istatistiksel olarak karşılaştırıldı (Şekil III). Alt grup karşılaştırmalarında kontrol grubu ile prednol grubu (Grup I-V); kontrol grubu ile alıcı ve donör alana delay uygulanan grup (Grup I- IV) ve alıcı alana delay uygulanan grup ile alıcı ve donör alana delay uygulanan grup (Grup II- IV) arasındaki ölçümlerde istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. Genel ölçümlerde manüel ve dijital ölçümlere benzer şekilde viabilite alan oranları en iyiden en kötüye doğru sırası ile; alıcı ve donör alana delay uygulanan grupta (Grup V), prednol grubunda (Grup V), donör alana delay uygulanan grupta (grup III), alıcı alana delay uygulanan grupta (Grup II) ve kontrol grubunda (Grup I) ölçüldü. Resim 11: Grup I e ait bir tavşanda 21. günkü görüntü 16

17 Resim 12: Grup II de 21. günkü görüntü Resim 13: Grup III de 21. güne ait bir görüntü 17

18 Resim 14: Grup IV de 21. günkü bir görüntü Resim 15: Grup V de 21. güne ait bir görüntü TABLO I Grup I- Kontrol Grubu I II III IV V 0 VI VII 67 VIII 89 IX 72 X 87

19 Grup II- Alıcı Delay Grubu I 85 II 325 III 110 IV 83 V 160 VI 62 VII 65 VIII 0 IX 103 X 77 V 0 VI 102 VII 154 VIII 94 IX 172 X 140 VI 223 VII 164 VIII 245 IX 152 X 80 VI 197 VII 302 VIII 142 IX 78 X 212 Grup III- Donör Delay Grubu I 78 II 170 III 330 IV 230 Grup IV- Alıcı ve donör delay grubu I 180 II 79 III 307 IV 210 V 230 Grup V- Metilprednisolon grubu I 60 II 276 III 165 IV 172 V 206 Resim 16: Yaşayan alan ölçümü yapılacak greft görüntüsü 19

20 Resim 17: FreeHand MX Dijital Analiz Sistemi ile yaşayan alan ölçümü Şekil I Kontrol Gr Prednol Gr Donör Gr Alici Gr Alici Donör Gr KW p Ortalama 79,9±68,3 181,5±55,48 137,4±98,19 107,2±51,01 207,1±57,94 18,24 0,0011 Şekil II Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi Kontrol Gr / Prednol Gr Kontrol Gr / Donör Gr Kontrol Gr / Alıcı Gr Kontrol Gr / Alıcı Donör Gr Prednol Gr / Donör Gr Prednol Gr / Alıcı Gr Prednol Gr / Alıcı Donör Gr Donör Gr / Alıcı Gr Donör Gr / Alıcı Donör Gr Alıcı Gr / Alıcı Donör Gr P< 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P< 0.01 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P<

21 Şekil III Kontrol Gr Prednol Gr Donör Gr Alıcı Gr Alıcı-Donör Gr Anjiografik değerlendirme: Greft yaşayabilirliğinin manüel ve dijital olarak ölçümünden sonra aynı gün kontrol, prednol ve delay prosedürü uygulanmış gruplarda neovaskülarizasyonu değerlendirmek için anjiyografi yapıldı. Tavşanlara 40 mg/kg ketamin hidroklorid ve ksilazin hidroklorid 5mg/kg dozunda intramusküler enjeksiyonu ile tekrar anestezi uygulandı. Her iki kommon karotis arteri disseke edilerek proksimalden ligate edildi ve 22 gauge kateter ile kanule edildi. Kateterden 1 mg/kg heparin uygulanmasından 5 dakika sonra normal salin solüsyonu içinde %30 luk mikroopak solüsyon 140 mmhg sabit basınçta kateterden infüze edildi. Tavşanlar infuzyondan sonra 15 mg/kg fentobarbital sodyum ile sakrifiye edildi. Drene edilen kan beyaz olana kadar mikroopak madde infuzyonuna devam edildi (ortalama 800 ml mikroopak solüsyon). Kulak tabanı klempe edildi ve eksize edilmesinden sonra 48 saat süre ile %10 luk formalin solüsyonunda tespit edildi. 21

22 Kompozit greftler kulaktan ayrıldıktan sonra mamografi tekniği ile greft vaskülaritesini değerlendirmek için anjiyogramları çekildi. Mamografi tekniği 1,7 büyütme ile 20 ma/s de 23 kilo voltaj pikinde çekildi. Yapılan anjiyografi tetkikinde yaşayan greft alanlarında vaskülarizasyon gözlendi (Resim 18-20). Resim 18: Normal bir tavşan kulağının anjiografik görüntüsü 22

23 Resim 19: Total nekroze olan bir kompozit greftin anjiografik görüntüsü Resim 20: Viabilite gözlenen bir kompozit greftin anjiografik görüntüsü Histolojik değerlendirme: Anjiyografi yapılmasından sonra kompozit greftler 1 cm dışından olacak şekilde rezeke edildi ve histopatolojik değerlendirme için hazırlandı (resim 21). Histolojik değerlendirme ile greftlerin yaşayabilirlik oranı teyit edildi. Viabilite değerlendirilmesinde kartilaj dokusunda lakünalar içinde kondrosit nükleuslarının görünmesi esas alındı (resim 22). Yaşayabilirliğin gözlendiği greft kısımlarında canlı hücre sayısı, vaskülarite değerlendirildi ve bazı kesitlerde greft kartilajı ile etrafındaki kartilaj dokusu arasında köprüleşme değerlendirildi (resim 23). 23

24 Nekroze greft dokusunda ise lakünalar içinde kondrosit nükleusları gözlenmedi ve PNL den zengin ilitihabi hücre infiltrasyonu yoğun olarak gözlendi (resim 24). Resim 21: Normal bir kompozit dokunun (kartilaj-deri) histopatolojik görüntüsü (H&E X200) Resim 22: Yaşayabilirliğin gözlendiği bir kompozit doku (H&E X200) 24

25 Resim 23: Normal kompozit doku ile greftin birlikte görüntüsü (H&E X40) Resim 24: Nekroze olan bir kompozit dokunun histopatolojik görüntüsü (H&E X200) 25

26 TARTIŞMA: Tavşan kompozit greft yaşayabilirliğini değerlendirmek için en uygun hayvan modelidir (7,11). Yapılan çalışmalarda 3. haftada herhangi bir ek tedavi uygulanmayan kulak modellerinde yaşayabilirlik %1 13 oranında bulunmuştur (8,10). Kulak kompozit grefti cilt, kartilajdan oluşur. Kulak kompozit greft kullanımı ilk kez 1887 yılında Konig tarafından uygulanmış ve 37 hastada % 53 olarak başarı elde edilmiştir (1). O dönemden günümüze kadar pek çok otör kompozit greftlerin özellikle baş boyun rekonstrüksiyonlarında kullanımı ile ilgili çalışmalar yayınlamışlardır. Kompozit Greft Yaşayabilirliğini Artırmak İçin Kullanılan Farmakolojik ajanlar Greft yaşayabilirliğini artırmak için pek çok farmakolojik ajan kullanılmıştır. Bu ajanlar içinde yalnızca kortikosteroidlerin olumlu etkisi kanıtlanmıştır. Hartman ve Goode sistemik metilprednisolon sodyum süksinatın tavşan modelinde kompozit greft yaşayabilirliğini artırdığını göstermiştir (24). Postoperatif 4 gün boyunca günlük 30mg/kg IM olarak uygulanmış doku yaşaması kontrol grubunda %41 den, deney grubunda %75 e çıkmıştır. Preoperatif ve postoperatif 3 gün metil prednisolon verilmiştir. Bu çalışmada da doku nekrozu kontrol grubuna göre %77 oranında azalmıştır. Bu çalışmada ayrıca metil prednisolon grubunda ödem kontrol grubundan oldukça az bulunmuştur. Metil prednisolonun hücre membran stabilizasyonu, elektrolit imbalansı, glikoneogenez stimulasyonu, iskemik ve anoksik hücrelerde laktik asit seviyelerini 26 azaltarak ödemi engellediği

27 düşünülmektedir. Kliniğimizde yapılan çalışmada da metilprednisolon preoperatif tek doz ve postoperatif 5 gün süre ile 30mg/kg dozunda intramusküler olarak uygulanmış ve alıcı alana ve greftin kendisine delay uygulanan gruptan sonra ikinci en yüksek yaşayabilirlik oranı bu grupta ölçülmüştür. Ayrıca Dunn s çoklu karşılaştırma testinde prednol grubu ile kontrol grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p< 0.05). Henrich de tavşan kulak modelinde distal 2 santimetrelik greft hazırlayıp salinli buzlu solüsyonda 90 dakika bekleterek tekrar sütüre etmiş, 30 mg/kg IM metil prednisolonu hemen cerrahiden sonra ve 5 gün süre ile uygulanmış ve kontrol grubuna göre belirgin oranda olumlu sonuçlar almıştır (%23,2-%15,5). Yapılan diğer çalışmalarda da özellikle preoperatif kortikosteroid uygulanmasının yalnızca postoperatif kortikosteroid uygulanmasına göre çok daha iyi sonuçlar verdiği, ayrıca greft kaybının başlamasından sonra uygulanan kortikosteroidlerin ise grefti kurtarmak için yararı olmadığı anlaşılmıştır (25). Literatür taramasında kompozit greft yaşayabilirliğini artırmak için kullanılan diğer farmakolojik ajanlar olarak dimetil sulfoksit, klorpromazin ve indometazin ile ilgili çalışmalara rastlanmış ve bu ajanların tavşanlarda kompozit greft yaşayabilirliğini belirgin oranda artırdığı bulunmuştur. Fakat bu ajanlar içinde metil prednisolon en etkin olanıdır (7,10). Farmakolojik ajanların karşılaştırılmalı çalışmalarından biri olan Aden ve Biel in çalışmasında metilprednisolon, dimetilsulfoksit, klorpromazin ve indometazin kullanılmıştır. Bu deneysel çalışmada 2 cm çapındaki daire şeklindeki greftler alınmış, 180 derece rotasyon yaptırılıp tekrar yerlerine dikilmiştir. Cerrahiden 1 saat önce ve 7 gün süre ile 27 uygulanan 30mg/kg intramuskuler

28 metilprednisolonun kontrol grubuna göre greft nekrozunu belirgin oranda azalttığı bulunmuştur (8). Aynı çalışmada preoperatif dimetilsulfoksit (40mg/kg IM), klorpromazin (15 mg/kg IM) ve indometazin (3 mg/kg) ile greft nekrozunun belirgin oranda az olduğu görülmüştür. Lim ve arkadaşlarının çalışmasında çift-kör plasebo kontrollü prospektif hayvan çalışmasında dimetiltioüre, melatonin ve hiperbarik oksijenin etkileri araştırılmıştır. DMTU oksijen serbest radikal temizleyicisinin hayvanlarda deri fleplerinde yaşayabilirliği artırdığı bulunmuştur (30,35). DMTU selektif hidroksil radikal temizleyicisi gibi davranır ve postiskemik dokularda en iyi oksidanlardan biridir (30). Uzamış iskemi tek başına doku ölümü ile sonuçlansa da hasarın çoğu moleküler oksijenin tekrar elde edilebilir olduğu iskemik dokuların reperfüzyonunda olur (31). Bu fenomen dokularda yüksek oranda bulunan ksantin dehidrogenaz enziminin hipoksi periodu sırasında ksantin oksidaza dönüşmesi ile açıklanır. Reperfüzyon sırasında ksantin oksidaz moleküler oksijeni su ve superoksit oluşturmak için kullanılır. Superoksit elektron moleküllerinin oluşturduğu bir serbest radikaldir. Serbest radikaller hücre membranında bulunan doymamış yağ asitlerinin peroksidasyonuna sebep olarak hücre ölümüne yol açar (34). Spesifik olarak yağ asitleri serbest radikaller tarafından dehidrojene edilirler. Peroksit radikaller yağ asitlerini dehidrojene ederek hiperoksit oluştururlar, bu da peroksidasyonun artmasında rol alır ve hücre membranının bozulmasını sağlayarak hücre ölümüne neden olur. Serbest radikal temizleyicilerinin hayvanlarda pek çok çalışma ile cilt fleplerinin yaşayabilirliğini artırdığı bulunmuştur (30, 36, 37). 28

29 Benzer şekilde melatonin potansiyel oksijen radikal temizleyicisidir ve hayvan modellerin deoksidasyona karşı dokuyu korur (38 42). Melatonin hipofiz bezi tarafından oluşturulan nörohormon serbest radikal temizleyicisi olarak keşfedilmiştir. Gerçekte melatonin en fizyolojik hidroksil radikal temizleyicisidir (38,39). Bütün dokularda bulunmasına rağmen melatoninin beyinde önemli bir antioksidan olduğuna inanılır (40). Pierrefiche melatonin uygulanmış maymun hayvan modelinde alloksan uygulanmasına bağlı gelişen pankreas toksisitesinin yol açtığı yüksek plazma glikoz seviyelerini düşürdüğü saptanmıştır (41). Bu Langerhans hücrelerinde insulin üreten beta hücrelerinin destruksiyonu ile olur. Melatonin ayrıca deneysel membran lipoperoksidasyonunu önler ki bunun da hücre ölümüne yol açan serbest radikallerin mekanizması olduğu düşünülmektedir (41,42). Sonuç olarak melatonin buthionin sulfoksimin verilen yeni doğan ratlarda oluşturulan katarakt oluşumunu önleyen bir glutatyon sentez inhibitörüdür. Glutatyon endojen üretilen bir antioksidandır ve katarakt oluşuna yol açan oksidatif hasarı önler. Melatoninin antioksidatif etkileri tavşan modelinde de kompozit greftin yaşayabilirliğini artırır. Parmak replantasyonlarında venöz anostomoza alternatif olarak replant içine subkutan heparin enjeksiyonu daha önceden yayınlanmıştır. Bu ayrıca kompozit greft tipi replantlarda da önerilmektedir. Chen ve arkadaşlarının çalışmasında tavşan kulak modelinde üç ayrı protokol halinde greft içine heparin enjeksiyonu yapılmış, 250 IU/0,1 ml qd 7 gün uygulanan grupta diğer iki gruba ve kontrol grubuna oranla yaşayabilirlik oranı oldukça anlamlı bulunmuştur (62). Ancak subkutan heparin enjeksiyonu klinikte ancak greft altında hematom oluşması 29

30 engellendiğinde ve sistemik kanama parametreleri yakın olarak takip edilebilecek durumda ise uygulanmalıdır. Kompozit Greft Yaşayabilirliğini Artırmak İçin Buz Uygulanması Non vaskülarize kompozit greftlerin başarısı greftin kalınlığı arttıkça azalır, çünkü greft ve alıcı arasında yeni damar oluşumundan önce geri dönüşümsüz değişiklikler olmaya başlar. Eğer bu doku değişiklikleri azaltılırsa kompozit greftlerin başarısı artacaktır. Hirase ın çalışmasında 14 hastada non vaskülarize greft ile burun kanadı, parmak tip ve kulak rekonstrüksiyonu yapılmış ve greft operasyonda sonra 3 gün süre ile buz tatbik edilmiştir. Bu metodun prensibi Conley ve Von Fraenkel tarafından daha önceden greftin adaptasyonundan hemen sonra buz tatbikinin doku metabolizmasını azalttığı yönündeki önemi tanımlanmıştır (16). Soğutma iyileşme sürecini uzatır, ancak vasokonstriksiyon yapmaz. Conley normal bandajın üstüne 2 hafta süre ile buz bandajı önermiştir. Buz uygulanmayan grupta sekonder cerrahi gerektirmeden başarı oranı 23,8% iken, buz grubunda bu oran %85,7 olarak bulunmuştur. Deneysel çalışmalarda neovaskülarizasyon için ortalama 72 saat gerektiği bulunmuştur (26, 27). Bu nedenle yapılan çalışmalarda en az bu kadar süre ile buz tatbik edilmiştir. Bu teknik kalın deri greftlerinde ve ince kutanöz mikro cerrahi fleplerinde de kullanılabilir (28, 29). Çalışmamızda tavşan modelinde operasyon sonrası buz uygulanmasının pratik olarak güçlükleri nedeni ile karşılaştırmalı gruplar içinde buz uygulanması yer almamıştır. Ancak klinik uygulamalarda kullnılabileceği düşüncesindeyiz. 30

31 Kompozit Greft Yaşayabilirliğini Artırmak İçin Hiperbarik Oksijen Uygulanması Hiperbarik oksijen tedavisi ilk kez Brummelkamp ve arkadaşları tarafından 1961 yılında gaz üreten mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyonlarda kullanılmaya başlanmıştır (58). Bu tedavi metodunun dalgıçlarda vurgun hastalığında, karbon monoksit zehirlenmelerinde, klostridial alfa toksisitelerinde, nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonlarında, periferik arteriyel yetersizliklerde, diyabetik ayak ve radyo nekroz gibi durumlarda etkili olduğu bilinmektedir. Hiperbarik oksijenin bunların yanı sıra greft yaşayabilirliğini de artırdığı bulunmuştur (17, 43). Fakat bu yöntem pahalı ve donanım gerektiren bir yöntemdir. Eğer yeni damar oluşumundan önce hücresel destruksiyon geciktirilebilirse başarı oranı artar. Hiperbarik incelenmiştir oksijenin (44, 45). hücresel düzeydeki Fibroblast etkileri proliferasyonu, pek çok kollojen çalışmada üretimi ve neovaskülarizasyonun aralıklı doku oksijenizasyonu ile granulasyon dokusunun oluşumunu artırdığı bilinmektedir (46). Hiperbarik oksijen ile tedavi edilen yaralarda hızlı anjiogenez ve neovaskülarizasyon olduğu gözlemlenmiştir (47). Oksijen difüzyonu 3 kat oranda artar ve iyileşme dönemindeki yaralarda hipoksik alanların oksijen dağılımı artar (48). Ayrıca hücre hasarına neden olan serbest oksijen radikallerinin yara bölgesinden göç etmesini sağlar (49). Lökositlerin yüksek enerji radikallerine dönüşmesi ile oluşan yüksek moleküler oksijen düzeylerinin aynı zamanda bakterisidal fonksiyonu vardır. Rapley ve arkadaşlarının çalışmasında nasal tip/ alar rim avulsiyon yaralanması olan 5 yaşındaki bir çocuk hastada yaklaşık 2 cm çapı olan defektin 31

32 rekonstrüksiyonu için donör alan olarak ipsilateral krus heliks bölgesi seçilmiş, operasyon hemen sonra ortalama 3 gün süre ile günde iki kez 2 atmosfer basınçta 90 ar dakikalık seanslar halinde uygulanmış ve olumlu sonuçlar alınmıştır (59). Edward ve arkadaşlarının tavşan kulaklarındaki deneysel çalışmalarında 0.5, 1, 2 cm çapındaki kompozit greftler hazırlanmış ve aynı yerlerine sütüre edilmiştir. Tavşanların yarısına postoperatif 2.4 atmosfer basınçta 90 ar dakikalık seanslar halinde 5 gün süre ile hiperbarik oksijen uygulanmıştır. 21. günün sonunda yapılan ölçümlerde 2 cm çapındaki greftlerde kontrol grubuna göre tedavi grubunda greft yaşayabilirlik oranı fazla bulunmuştur. Küçük çaplı greftlerde hiperbarik oksijenin etkili olmadığı görülmüştür (60). Deneysel çalışmamızda yeterli sayıda farklı grup bulunması nedeni hiperbarik oksijen uygulanması planlanmamıştır. Kompozit Greft Yaşayabilirliğini Artırmak İçin Temas Yüzeyinin Artırılması Greft kanlanması greftin subdermal pleksusu ile alıcı alanın subdermal pleksusu arasındaki damar anostomozları ile olur (50). Revaskülarizasyon için böyle bir köprüleşme fenomeni söz konusu olduğu için greftin çapının belli bir oranda olması gerekmektedir. Greft çapının 2 santimetreden daha fazla olduğu durumlarda greftte santral nekroz olma olasılığı artar (51). Kompozit greftler tüm tam kalınlıktaki greftler gibi aşırı zedeleyici güçlerden kaçınılmalıdır, çünkü bunlar revaskülarizasyonu önlemektedir (52). Kliniğimizde yapılan deneysel çalışmada da greftin adaptasyonu sırasında dikkatsiz ve künt manüplasyonlardan kaçınılmış, 32

33 greftin alıcı alana sütürasyonu temas yüzeyi tam olacak şekilde ve ince sütür materyalleri kullanılarak yapılmıştır. Greftin stabilitesini ve revaskülarizasyon için temas yüzeyini artırarak greftin yaşayabilirliğini artırmasına yönelik bir takım çalışmalar yapılmıştır yılında Davenport ve Bernard tongue in groove tekniğini bu amaçla kullanmış, alıcı alanı kama şeklinde hazırlamış ve grefti oluk olarak hazırlayarak defekte adapte ederek temas yüzeyini %50 oranında artırmışlardır (61). Ratner ve arkadaşlarının interlocking modelinde ise greft değil alıcı alanı manüple ederek temas yüzeyi artırılmıştır. Bu şekilde greft stabilitesi artarak, alıcı yatakta greftin gerilme güçlerini azaltılmıştır ve revaskülarizasyon için daha geniş bir alan sağlanmıştır (56). Kompozit Greft Yaşayabilirliğini Artırmak İçin Alıcı Yatağın Önceden Hazırlanması 1977 yılında MacCollum ve Grabb deri-kartilaj greftlerinde alıcı yatağın önceden hazırlanması ile ilgili yaptığı enteresan çalışmasında maymun modeli kullanılmış olup, alıcı alanın 10 gün önceden hazırlandığı grupta yaşayabilirlik %88 olarak ölçülürken, kontrol grubunda %22 olarak ölçülmüştür (25). Bu çalışmada metot tam olarak açıklanmamış ve istatistiksel çalışma yapılmamıştır. Fann, Hartman ve Goode un alıcı alanı önceden hazırladığı çalışmada ise sonuçlar bunun yararı olmadığını göstermiş, fakat bu çalışmada MacCollum ve Grabb den farklı olarak 7 gün beklendiğini belirtmişlerdir (5). Fann ve arkadaşları ise alıcı yara kenarlarında 4 5. günlerde oluşan granulasyon dokusunun yeterli olduğunu 33

34 ve daha fazla ertelemenin gerekmediğini savunmuşlardır. Belkide ek olarak beklenen 3 4 günün sonucu etkilediğini belirtmiştir. Ayrıca bazı teknik faktörlerin delay grubunda dezavantaj yarattığı belirtilmiştir. Alıcı alanda bant şeklinde oluşan granulasyon dokusunun greftin adaptasyonundan önce temizlenmesi gerektiği, bununda alıcı alanı daha fazla genişlettiğini ve yara dudaklarının bir araya gelmesini zorlaştırdığını savunmuşlardır. Çalışmamızda ise alıcı alanın önceden hazırlanması II. Grupta tek başına ve IV. grupta greftin kendisine de delay uygulanması ile beraber kullanılmıştır. Her iki grupta da alıcı alan hazırlandıktan sonra 10 gün süre ile beklenmiştir. Onuncu günün sonunda granulasyon dokusu temizlenmiş ve ayrıca delay uygulana alıcı alanın histolojik incelenmesinde vaskülarizasyonun arttığı gözlenmiştir. Dunn s çoklu karşılaştırma testinde tek başına alıcı alanın önceden hazırlanarak delay uygulanan grubun viabilite değerlerinde kontrol grubuna göre fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p< 0.05). Alıcı alan ile ilgili olarak bir diğer çalışma yine tavşan kulak modelinde arteriyel yetersizlik ve venöz konjesyonun etkilerini araştırmak için yapılmıştır. Postoperatif ikinci haftada yaşayabilirlik oranı arteriyel yetersizlik olan grupta venöz konjesyon olan gruba göre belirgin olarak fazla bulunmuştur (%45,8-% 15,9). Üçüncü haftada ise venöz konjesyon, arteriyel yetersizlik ve ligasyon yapılmayan tüm gruplarda farklı sonuçlar bulunmuş, tüm gruplar hiç ligasyon yapılmayan kontrol grubundan farklı bulunmuştur. Venöz konjesyon grubunda belirgin oranda fazla greft ödemi bulunmuştur ve venöz konjesyonunun arteriyel yetersizliğe göre greft yaşayabilirliğini daha fazla etkilediği saptanmıştır (11). 34

35 Kompozit Greft Yaşayabilirliğini Artırmak İçin Greftin Önceden Hazırlanması Delay, flebin alıcı alana transferinden önce kan akımının bir kısmının cerrahi olarak kesilmesi işlemidir. Delay fenomenide amaç flebin sürvisini uzatmaktır. Delay ile ilgili iki teori mevcuttur. Birinci teoriye göre delay dokuyu iskemiye hazırlar ve daha az kan akımı ile yaşayabilirliğine neden olur. Diğer teoriye göre ise vaskülariteyi artırır. Delay prosedürünün uygulandığı flep modellerinde normalde flebin her yerinde özellikle distal kısımlarda kapiller kan akımında artma olduğu ve bu artmış kan akımının choke anostomotik damarların açılması sayesinde olduğu pek çok klinik ve denysel çalışmada ispatlanmıştır. Delay prosedüründen sonra vaskülarite artışının dokuda sempatektominin indüklediği vasodilatasyon, arteriovenöz shunt hipersensivitesi ve lokal olarak salınan nörohumoral maddelerin etkileri ile olduğu düşünülmektedir (53,54). Flep yerinden kaldırılıp, tekrar sütüre edildiği ve daha sonra transfer edildiği durumlarda yeni damar oluşumu sayesinde değil, mevcut damarların özellikle de choke damarların kalibresinde artış olduğu Dhar ve Taylor un çalışmasında gösterilmiştir (55). Hoopes delay fenomeninin mekanizmasını beş grupta listelemiştir: Sempatektomi Vasküler reorganizasyon Reaktif hiperemi Hipoksiye dayanıklılık Non spesifik inflamatuar reaksiyon 35

36 Seitchik ve Kahn delay fenomeninin yaptığı histolojik değişiklikleri belirlemiş ve German ve arkadaşları ile 1933 de bulguları rapor etmişlerdir (63). Buna göre, Delayden 1 7 gün sonra pediküldeki küçük damarlarda pedikülün uzun aksına paralel olarak longitidunal reoryantasyon Damarların çapında artma Subdermal pleksusta küçük arterlerin sayısında artma Dermal venöz kanalların çapında artma ve longitidunal reoryantasyon meydana gelir. Flep modellerinde delay fenomeninin etkileri konusunda pek çok çalışma olsa da herhangi bir greft modelinde dely uygulanması ile ilgili bir çalışma henüz yapılmamıştır. Kliniğimizde yapılan bu çalışmada kompozit greftin aşamalı olarak kenarlarının kesilerek yapılan cerrahi delay sonunda adapte edilmesi ile greftin yaşayabilirliğinin arttığı gözlemlenmiştir. Yapılan istatistiksel çalışmalarda tek başına grefte delay uygulanmasının viabilite üzerine etkileri anlamlı bulunmasa da, alıcı alanın önceden hazırlandığı ve beraberinde grefte delay uygulanan grup ile kontrol grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.01). Ayrıca yine bu grup ile tek başına alıcı alanın önceden hazırlandığı grup ile aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05). 36

37 SONUÇ Baş boyun rekonstruksiyonlarında kompozit greftlerin kullanılmaya başlamasından itibaren kompozit greftlerin yaşayabilirlik oranını artırmaya yönelik pek çok klinik ve deneysel çalışma yapılmıştır. Deneysel çalışmamızda tavşan kulak modelinde, kompozit greftin aşamalı olarak kenarları kesilip, bu geciktirme prosedürünün sonunda alıcı alana adaptasyonu gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada ayrıca diğer gruplara metilprednisolon, alıcı alan önceden hazırlanması ve son olarak da alıcı alanın önceden hazırlanması ile beraber greftin kendisine geciktirme prosedürleri uygulanmıştır. Sonuçların değerlendirilmesinde alıcı alanın önceden hazırlanması ile birlikte grefte geciktirme uygulanan grupta en çok yaşayabilirlik sağlanmış; bu da dokunun önceden hipoksiye hazırlanması ve enflamasyona bağlı greft kenarlarında anjiogenezisin indüklenmesi ile bağdaştırılmıştır. Deneysel çalışmamızın sonucuna dayanarak klinikte de kompozit greft ile rekonstruksiyon planlanan hastalarda alıcı alanı önceden hazırlayıp, beraberinde greftin de aşamalı olarak kenarlarının kesilmesinin yaşayabilirlik oranlarını artıracağı ve daha geniş çaplı greft kullanmamızı sağlayacağı düşüncesindeyiz. 37

38 KAYNAKLAR: 1) May JW, Chait LA, O Brien BM, Hurley JV. The no-reflow phenomenon in experimental free flaps. Plast Reconstr Surg 1978; 61: ) Gilles H. New free graft (of skin and ear cartilage) applied to reconstruction of the nostril. Br J Surg 1943; 30: ) Converse JM (ed): Reconstructive Plastic Surgery, 2nd Ed. Philadelphia, Saunders, 1977; vol 2, ch 29. 4) Walter C. Survey of the use of composite grafts in the head and neck region. Otolaryngol Clin North Am 1972; 5: ) Fann PC, Hartmann DF, Goode RL. Pharmacologic and surgical enhancement of composite graft survival. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 119: ) Konig F. Zur Deckung von Defekten der Nasenflugel. Klin Wochenschr 1902; 7: ) Hartman DF, Goode RL. Pharmacologic enhancement of composite graft survival. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 113: ) Aden KK, Biel MA. The evaluation of pharmacologic agents on composite graft survival. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 118: ) Gingras P, Graff WC, Gingrass RP. Skin graft survival on a vascular defects. Plast Reconstr Surg 1975; 55: ) Henrich DE, Logan TC, Lewis RS, et al. Composite graft survival: an auricular amputation model. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121: ) Henrich DE, Lewis RS, Logan TC, et al. The influence of arterial insufficiency and venous congestion on composite graft survival. Laryngoscope 1995; 105:

39 12) Epstein E- Epstein E. Skin Surgery, 5th edit. Sprinfield, III, Charles C Thomas, 1982, PP ) Rounds MF, Cheney ML. Bone, cartilage and alloplastic implants. In: Cheney ML, ed. Facial Surgery: Plastic and Reconstructive, 1st ed. Baltimore: Williams Wilkins, 1997; pp ) Zilinsky I, Winkler E, Jacobs DI,Josef H, Jermy T, Orenstein A. Turnover forehead flap combined with composite crus of helix graft for partial nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg 1999; 103: ) Clairmont AA, Conley JJ. The uses and limitations of auricular composite grafts. J Otolaryngol 1978; 7: ) Conley JJ, Von Fraenkel PH. The principle of cooling as applied to the composite graft in the nose. Plast Reconstr Surg 1956; 17: ) Kindwall EP, Gottlieb LJ, Larson DL. Hyperbaric oxygen therapy in plastic surgery: a review article. Plast Reconstr Surg 1991; 88: ) Converse JM. Full-thickness loss of nasal tissue. In: Converse JM, editor. Reconstructive plastic surgery: principles and procedures in correction, reconstruction, and transplantation. 2nd ed. Vol 2. Philadelphia (PA): WB Saunders; pp ) Rees TD., Ballantyne DL, Hawthorne GA, Nathan R. Effects of silastik sheet implants under simultaneous skin autografts. Plast Reconstr Surg 1960; 42: ) Hartmann FDF, Goode RL. Pharmacologic enhancement of composite graft survival. Ann Surg. 1987; 113: ) Nichter LS, Sobieski MW, Edgerton MT. Augmentation of critical skin flap survival following ibuprofen therapy. Ann Plast Surg 1986; 16:

40 22) Synderman RK. Composite grafts. Transplant Bull 1954; 11: ) Maves MD, Yessenow RS. The use of composite auricular grafts in nasal reconstruction. J Derm Surg Oncol 1988; 14: ) Zarem HA, Hayden B, Soderberg R. Effect of corticosteroid administration in ischemia- ischemic injury. Plast Reconstr Surg 1988; 82: ) Mac Collum MS, Grabb WC. Increasing the incidence and the size of successful experimental composite ear grafts by advance preparation of the recipient bed. Plast Reconstr Surg 1977; 60: ) Hirase Y, Valauri FA, Buncke HJ, et al. Customized prefabricated neovascularised free flaps. Microsurg 1987; 8: ) Hirase Y, Valauri FA, Buncke HJ. Prefabricated sensate myocutaneous and osteomyocutaneous free flaps: an experimental model. Preliminary report. Plast Reconstr Surg 1988; 82: ) Tsukada S. Transfer of free skin grafts with a preserved subcutaneous vascular network. Ann Plast Surg 1980; 4: ) Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg 1989; 42: ) Hayden RE, Paniello RC, Yeung CST, et al. The effect of hydroxyl radical scavenging on acute axial- random skin flap survival. Laryngoscope 1988; 98: ) McCord JM. Oxygen-derived free radicals in post ischemic tissue injury. N Engl J Med 1985; 17: ) Granger DN, Rutili G, McCord JM. Super oxide radicals in feline intestinal ischemia. Gastroenterology 1981; 81:

41 33) Manson PN, Anthenelli RM, Im MJ, et al. The role of oxygen- free radicals in ischemic tissue injury in island flaps. Ann Surg 1983; 198: ) Nemiroff PM, Lungu AL. The influence of hyperbaric oxygen and irradiation on vascularity in skin flaps: a controlled study. Surg Forum 1987; 38: ) Wall MP, Hunsaker DD. Free radical scavenger and acute axial random skin flap survival. Sab Diego (CA): Departments of Otolaryngology and Clinical Investigation, Naval Hospital. 36) Jurell G, Kaijser L. The influence of varying pressure and duration of treatment with hyperbaric oxygen on the survival of skin flaps: an experimental study. Scand J Plast Reconstr Surg 1973; 7: ) Mnason PN, Im MJ, Myers RAM, et al. Improved capillaries by hyperbaric oxygen in skin flaps. Surg Forum 1980; 31: ) Poeggeler B, Reiter RJ, Tan DX, et al. Melatonin, hydroxyl radical- medicated oxidative damage and aging: a hypothesis. J Pineal Res 1993; 14: ) Hardeland R, Reiter RJ, Poeggeler B, et al. The significance of the metabolism of neurohormone melatonin: antioxidative protection and formation of bioactive substances. Neurosci Biobehav Rev 1993; 17: ) Reiter R. Oxidative process and antioxidative defense mechanism in the aging brain. Faseb J 1995; 9: ) Pierrefiche G, Topall G, Courboin G, Henriet I, Laborit H. Antioxidant activity of melatonin in mice. Res Commun Chem Pathol Pharmacol. 1993; 80: ) Pierrefiche G, Laborit H. Oxygen free radicals, melatonin, and aging. Exp Gerontol 1995; 30:

42 43) Nichter LS, Morwood DT, Williams GS, et al. Expanding the limits of composite grafting: a case report of successful nose replantation assisted by hyperbaric oxygen therapy. Plast Reconstr Surg 1991; 87: ) Uhl E, et al. Hyperbaric oxygen improves wound healing in normal and ischemic skin tissue. Plast Reconstr Surg 1994; 93: ) Staples J, et al. Effects of hyperbaric oxygen on a human model of injury. Am J Sports Med 1999; 27: ) Hunt T, Pai M. The effect of varying ambient oxygen tensions in wound metabolism and collagen synthesis. Surg Gynecol Obstet 1972; 135: ) Grim P, et al. Lack of measurable oxidative stress during HBO therapy in burn patients. Undersea Biomed Res 1989; 16: ) Gruber R, et al. Skin permeability to oxygen and hyperbaric oxygen. Arch Surg 1970; 101: ) Thom S. Molecular mechanism fort he antagonism of lipid per oxidation by hyperbaric oxygen. Undersea Biomed Res 1990; 17: ) McLaughlin CR. Composite ear grafts and their blood supply. Br J Plast Surg 1954; 7: ) Ruch MK. Utilization of composite free grafts. J Int Coll Surg1958; 30: ) Skopuge JW. Skin Grafting. New York: Churchill Livingstone, 1991: pp ) Callegari, P. R., Taylor, G. I., Caddy, C. M., and Minabe, T. An anatomic review of the delay phenomenon: I. Experimental studies. Plast Reconstr Surg 1992; 89: ) Morris SF, Yang D. Effect of vascular delay on viability, vasculature, and perfusion of muscle flap in the rabbit. Plast Reconstr Surg 1999; 104:

43 55) Dhar SC, Taylor GI. The delay phenomena: The story unfolds. Plast Recontsr Surg 1999; 104: ) Ratner D, Katz A, Grande DJ. An interlocking auricular composite graft. Dermatol Surg 1995; 21: ) Keck T, Lindemannn J, Kühnemann S, Sigg O. Healing of composite chondrocutaneous auricular grafts covered by skin flaps in nasal reconstructive surgery. Laryngoscope 2003; 113: ) Brummelkamp W, Hogendijk J, Boerema I. Treatment of anaerobic infection (clostridial myositis) by observing tissue with oxygen under high pressures. Surgery 1961; 49: ) Rapley JH, Lawrence WT, Witt PD. Composite grafting and hyperbaric oxygen therapy in pediatric nasal tip reconstruction after avulsive dog- bite injury. Ann Plast Surg 2001; 46: ) Li EN, Menon NG, Rodriguez ED, et al. The Effect of Hyperbaric Oxygen Therapy on Composite Graft Survival. Ann Plast Surg 2004; 53: ) Davenport G, Bernard FD. Improving the take of composite grafts. Plast Reconstr Surg 1956; 24: ) Chen IC, Yang RS, Ou lf, et al. The influence of intra-graft heparin injection on the survival of composite grafts. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 1998; 61: ) Seitchık MW, Kahn S. The effects of delay on the circulatory efficiency of pedicled tissues. A review. Plast Reconstr Surg 1964; 33: ) Hoopes JE, Su CT, Im MJ. Enzymatic responses to skin flap elevation following a delay prosedure. Plast Reconstr Surg 1980; 66: